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    Paludisme

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    Oumaima El hajjaj
    Le document décrit l'épidémiologie, la physiopathologie, le diagnostic et le traitement du paludisme. Il s'agit d'une maladie parasitaire transmise par les moustiques et endémique dans de nombreuses régions tropicales, causant des centaines de milliers de décès chaque année. Le diagnostic repose sur l'examen du sang et le traitement dépend du type de plasmodium en cause et de la gravité des symptômes.

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    Qst 122 : Paludisme : épidémiologie, physiopathologie, diagnostic,

    traitement et prévention

    I- Epidémiologie :

    • Paludisme : protozoose liée à un hématozoaire du genre plasmodium


    • Maladie endémique mondiale : 219 millions de cas de paludisme dans 87 pays et 92% sont en
    Afrique
    • Mortalité : 435000 décès (2017, OMS) dont 61% sont des enfants < 5 ans et 93% sont en Afrique
    • Maladie à déclaration obligatoire +++
    • Agent responsable : Genre plasmodium
    • 5 espèces pathogènes pour l’homme : p. falciparum, ovale, vivax, malariae, Knowlesi
    • Réservoir du parasite : homme sauf p. Knowlesi
    • Vecteur : anophèle femelle hématophage à activité nocturne

    II- Physiopathologie :

    • Gravité dépend : type de plasmodium, parasitémie et de l’immunité du patient


    • P. falciparum : responsable des formes graves de paludisme car sa schizogonie érythrocytaire est
    réalisée quasi exclusivement dans les capillaires viscéraux
    • Conditions climatiques favorables : T°>17°C, humidité >60%

    III- Diagnostic positif :


    CLINIQUE : type de description : accès palustre non compliqué

    • Interrogatoire : Piqure non douloureuse - Retour d’un voyage en zone d’endémie - Absence de
    prophylaxie antipaludéenne
    • Incubation : 7j p. falciparum, 10-15 j autres espèces
    • Latence clinique : 3 mois à >10 ans selon les espèces
    • Triade classique de l’hémolyse :

    Accès de fièvre :
    • fièvre récurrente tierce (p. falciparum, p. vivax, p. ovale)
    • fièvre récurrente quarte (p. malariae)

    Ictère
    Splénomégalie inconstante

    • Signes digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales


    • Céphalée, myalgies

    Formes cliniques
    1. Forme grave : Accès palustre grave : lié à p. falciparum
    = présence de ≥ 1 critère (cliniques ou paracliniques) de gravité → transfert en REA et traitement en IV
    Signes cliniques de gravité :

    2. Neurologiques : conscience (obnubilation, confusion), syndrome méningé, GCS2<1


    3. Hémodynamiques : Pas2<80 mmHg, drogues vasoactives et lactate>2mmol/l, signes de choc
    4. Respiratoires : SpO2 < 92% en AA, FR > 30/min, PaO2 < 60mmHg
    5. Hématologiques: ictère clinique / hémorragie clinique / hémoglobinurie macroscopique
    Signes biologiques de gravite

    6. Anémie sévère: Hb < 7g/dL ou Hte < 20%


    7. Hyperbilirubinémie: bilirubine totale > 50 μmol/l (30 mg/l)
    8. Hypoglycémie: glycémie < 2.2 mmol/l
    9. Acidose: Bicarbonates < 15 mmol/l ou pH < 7.35
    10. hyperlactatémie: lactates > 2mmol/l a fortiori si > 5mmol/l
    11. Insuffisance rénale: créatinine > 265 μmol/l (30 mg/l), ou urée sanguine > 20 mmol/L (1,2 g/l)
    12. Hyperparasitémie: parasitémie > 4%
    13. Formes selon le terrain : Nourrisson et enfant < 5 ans - Femme enceinte - Sujet âgé avec
    comorbidités – Immunodéprimé
    IV- Diagnostic biologique :

    • Eléments d’orientation
    • NFS : anémie hémolytique et thrombopénie constantes +/-leucopénie
    • Syndrome inflammatoire : CRP>100 mg/l
    • Signes d’hémolyse : haptoglobine effondrée, LDH et bilirubine libre augmentées
    • Cytolyse hépatique : ALAT>ASAT
    • Confirmation du diagnostic URGENCE DIAGNOSTIQUE
    • Goutte épaisse : frottis sanguin : mise en évidence de l’hématozoaire, parasitémie. Test de
    référence+++
    • Tests immunologiques : bandelette antigénique permettant le test rapide. Faux négatif si
    parasitémie faible. Non utilisable pour le diagnostic de rechute (positivité tardive persistante)
    V- Diagnostics différentiels :

    • Fièvre aigue au retour d’un voyage : typhoïde / dengue / arbovirose / leishmaniose / fièvre jaune
    hépatites virales / pneumopathie / VIH
    • Toutes les anémies hémolytiques fébriles ou non
    • Devant un tableau neurologique fébrile: Méningite / méningo-encéphalite / abcès /
    toxoplasmose/endocardite
    VI- TRAITEMENT :

    • Avant le traitement :
    - Bilan pré-transfusionnel: Gp-Rh-RAI si anémie sévère (< 7g/dL)
    - Bilan pré-quinine: glycémie / ECG (!) / hCG plasmatiques si femme
    • Mesures non spécifiques :
    - Lutter contre la fièvre
    - Transfusion
    - Traitement ATB si choc
    - Oxygénation
    - Epuration extra-rénale
    • Critères d’hospitalisation :
    - Tout signe de gravité
    - Pq 17mg/l, parasitémie>2%
    - Décompensation d’une tare
    - Patients à risque
    - Traitement per os impossible
    - Echec d’un 1er traitement
    - Facteurs sociaux

    • Moyens : Médicaments anti paludéens

    • Choix du traitement Il dépend :


    - Espèce
    - Signes de gravité
    - Contre-indications
    - Vomissements
    Accès simple à P. falciparum er P. Knowlesi chez l’adulte
    Primaquine 1 dose : 0,75 mg/kg J0 pour éliminer les gamétocytes mâtures (au milieu d’un repas)
    + Artémether-Luméfantrine (Coartem®)
    Ou en 2ème intention : Atovaquone–Proguanil
    QUININE IV si vomissement : PSE 24mg/kg/j dans du S. glucosé 10% ou perfusion 8 mg/kg/8H >4h dans S.
    glucosé 10%, relais par les dérivés de l’arthémisine pour une durée de ttt de 3j
    Paludisme grave à P. falciparum
    Arthésunate IV (2,4 mg HO H12 H24 puis tous les jours x 3j), relais par les dérivés de l’arthémisine pour une
    durée totale de 3j
    QUININE IV si arthésunate non disponible : dose de charge de 16 mg/kg sur >4h puis 4h après la fin de la
    dose de charge perfusion 8 mg/kg >4h dans S. glucosé. Relai comme précédent. Si relais par quinine
    associer doxycycline et une dose de primaquine
    Surveillance ECG et glycémie
    P. vivax, ovale, malariae chez l’adulte
    CHLOROQUINE (NIVAQUINE®): 10 mg/kg/j de poids le 1er et 2ème jour 5 mg/kg/j de poids le 3ème jour sans
    dépasser 600 mg/jour
    + PRIMAQUINE : 0,25 mg/kg de poids du 1er au 14ème jour (si vivax et ovale)
    Femme enceinte : Coartem ▪ Arthésunate IV ▪ Quinine IV

    • Suivi de l’évolution
    - Clinique: disparition fièvre, signes digestifs
    - Paraclinique: hémato, biochimie, parasitologique (GE J3 J7 J28)
    - NFS contrôle d’une hémolyse retardée (1 mois après arthésunate)

    • Prophylaxie

    - Individuelle : cf cours « Conseils aux voyageurs »


    - Collective: vaccination (RTS,S/AS01 ) en 2019 : Ghana, Kenya, Malawi

    Conclusion :

    • Toute fièvre au retour d’un voyage en zone d’endémie palustre doit faire évoquer un paludisme
    • Toute suspicion de paludisme est une urgence médicale diagnostique et thérapeutique
    • La présence de signes de gravité impose le séjour en réanimation
    • Déclaration obligatoire+++

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