PALUDISME

Signes - Diagnostic -
traitement

DR FALL
IASS MD
 OBJECTIFS
1.Définir le paludisme
2.Décrire la triade symptomatique de l'accès intermittent palustre.
3. Enumérer 8 critères cliniques et 5 critères biologiques de définition du
paludisme grave selon l’OMS en 2015
4.Enumérer les 3 principaux signes cliniques du neuropaludisme de l'enfant.
5. Citer 2 diagnostics différentiels :de l'accès intermittent palustre et du
paludisme grave
6. Citer 2 diagnostics différentiels du paludisme grave
7. Proposer un schéma thérapeutique curatif de première intention du paludisme
grave.
8. Énoncer 3 mesures préventives de lutte contre le paludisme.
 PLAN
1.Généralités 3.Diagnostic

1.1. Définition 3.1. Positif

1.2. Intérêt 3.2. Différentiel

2. Signes 3.3 .Étiologique

2.1. TDD 4.Traitement

2.2. Formes cliniques 4.1.Curatif

4.2.Préventif
5.conclusion
1.GENERALITES
 1.1.Définition
Parasitose sanguine fébrile due à des hématozoaires du genre
Plasmodium,
 Plasmodium falciparum
 P. malariae
 P. ovale
 P. vivax
 P. knowlesi

Transmise par l’anophèle femelle

 1.2.Intérêt
 Épidémiologique
o Mondial ( OMS 2015)
- Parasitose plus répandue dans le monde :3,2 milliards
d’individu exposés
- Nouveaux cas : 214 millions cas
- Décès: 438.000 décès dont 90,4% en Afrique sub
saharienne
o Sénégal

Nombre de cas de paludisme: 265 624 (-27,56%)

Incidence pour 1000 Hbts /: 18,87 (-30,13%)
 1.2.Intérêt
 Urgence médicale
Formes graves: létalité : 10 - 30 %,
SMIT :17% , Thiès(Hôpital régional) :15,8%

 Thérapeutique
 Traitement du paludisme grave par l’Artésunate injectable
Chimiorésistance
- Combinaisons thérapeutiques à base d’ACT

- Stratégies de prévention
2.SIGNES
 2.1.TDD : Accès palustre simple du jeune enfant, à P.
falciparum

 Incubation : 9 à 12 jours après la piqûre infestante

 Début ou phase prodromique : céphalées, anorexie, nausées,

asthénie, arthralgies, herpès labial. (1 à 2 H)

 Phase d’état : trois stades stéréotypés,

- Stade de frissons

- Stade de fièvre

- Stade de sueurs profuses

 2.1.TDD: Accès palustre simple du jeune enfant, à P.
falciparum
 Paraclinique
o Diagnostic d’orientation

 Hémogramme : Thrombopénie, anémie, leucopénie

 VS peu élevée,

 CRP élevée,

 Transaminases élevées
 2.1.TDD: Accès palustre simple du jeune enfant, à P.
falciparum
 Paraclinique

o Diagnostic de certitude

 Goutte épaisse : méthode de référence,

 Frottis sanguin : permet de déterminer l’espèce plasmodiale et

de quantifier la parasitémie

 Autres techniques : tests rapides par immuno-

chromatographie sur bandelette

 2.1.TDD: Accès palustre simple du jeune enfant, à P.
falciparum
 Évolution
o Éléments de surveillance
-Clinique (température, pouls, FR, TA),
-Paraclinique (NFS, GE, FS, parasitémie)
o Modalités évolutives
-Spontanément:
Guérison possible : répétition des accès selon un rythme régulier qualifié de
tierce maligne; la fièvre disparaît après 8 à 12 accès, chez un malade
amaigri, asthénique, anémique..
Complications possibles
- Traitement précoce et adapté: évolution souvent favorable.
 2.2.formes cliniques
 2.2.1.Formes symptomatiques

o Accès de primo-invasion
 Sujet neuf, non immun
 Signes
 Fièvre sans périodicité +++
 Céphalées
 Myalgies
 Troubles digestifs
Herpès labial
 Hépatomégalie
 2.2.2.formes graves
 2.2.Formes cliniques
2.2.2.Formes graves
o Neuropaludisme de l'enfant
 Fièvre,
 Troubles neurologiques (coma stade II et/ou convulsions, troubles
du tonus et des réflexes, signes méningés).
 Abolition des réflexes de mauvais pronostic ( signe de Le Dantec).
 Manifestations psychiatriques
 Anémie (+++), ictère
 Parfois OAP, CCV, hypothermie
 Formes cliniques
2.2.2.Formes graves
o Neuropaludisme de l'enfant

- NFS : hyperleucocytose à PN, anémie, thrombopénie.

- Hypoglycémie 15 à 30% des cas est de fâcheux pronostic.

- GE + ; densité parasitaire parfois > 5% (de mauvais pronostic).

- Évolution dépend de la rapidité et de la qualité du traitement, sans

traitement la mort survient souvent dans les 72h.

- Le taux de létalité reste élevée : 10 à 30%.

 Formes cliniques
2.2.2.Formes graves
o Paludisme viscéral évolutif
 Paludisme subaigu ou chronique
 Infestations massives et répétées.
 Signes :
• syndrome anémique,
• retard de croissance,
• splénomégalie +++,
• état subfébrile
• GE positive par intermittence et Ac antipalustres
très élevés (+++).
 Formes cliniques
2.2.2.Formes graves
o Fièvre bilieuse hémoglobinurique
 Prise irrégulière chimioprophylaxie et/ou des traitements par la
quinine.

 Signes: pâleur, fièvre avec ictère, oligurie et urines rouge Porto.

 Parasitémie nulle voire modérée.

 Formes cliniques
 2.2.3.Formes selon les autres espèces plasmodiales
o Le paludisme à P. malariae : accès de reviviscence, fièvre périodique =
fièvre quarte. Sans traitement, la parasitémie peut persister des années (20-30
ans). Cette parasitémie chronique  néphrite quartane

o Le paludisme à P. vivax : fièvre tierce bénigne Des rechutes sont possibles

plusieurs années après l'épisodes initial (20 ans).

o Le paludisme à P. ovale : proche de P. vivax, avec des rechutes tardives

(plusieurs années), fièvre tierce bénigne.

o Les infections plasmodiales mixtes : paludisme à P. falciparum et P.

malariae, P. falciparum et P. ovale, …
 Formes cliniques
2.2.4.Formes selon le terrain
Paludisme chez la femme enceinte : grave
- au 1er trimestre avec ou sans signes de gravité
- au 2ème ou 3ème trimestre : présence d’une ou plusieurs des
manifestations cliniques et biologiques et les complications
obstétricales:
 Anémie : multifactorielle (grossesse, carences nutritionnelle, autres
parasitoses)
 Hypoglycémie
 Accidents obstétricaux : avortement, accouchement prématuré, mort in utero;
 Hypotrophie;
 Accès pernicieux. (10-15% des cas).
 Formes cliniques
2.2.4.Formes selon le terrain

 Paludisme chez le drépanocytaire

- moins fréquent chez le drépanocytaire homozygote
- tout accès palustre est grave ; il se comporte comme s’il se
trouvait sur terrain splénectomisé

 Paludisme sous chimioprophylaxie

- Inadaptée (niveau de résistance)
- Irrégulière ou arrêt précoce
- Bien conduite, paludisme possible
 Formes cliniques

2.2.5 Formes associées

 Typho-malaria : fièvre typhoïde et paludisme, peut en réserver le

pronostic.

 Paludisme et amibiase pouvant faire errer le diagnostic d’une

amibiase hépatique en zone tropicale.

 Paludisme et méningite

 Paludisme et hépatite virale

3.DIAGNOSTIC
 Diagnostic positif
 Arguments épidémiologiques : zone d’endémicité ou notion
de séjour

 Arguments cliniques : toute fièvre chez un patient vivant en

zone d’endémie ou de retour de cette zone est un paludisme
jusqu’à preuve du contraire.
 Diagnostic positif

 Argument parasitologique : mise en évidence Plasmodium

falciparum dans le sang
 Goutte épaisse (GE) , Frottis sanguin

26
Technique de réalisation de la GE & Frottis sanguin
 Diagnostic positif

 Argument parasitologique

Trophozoïtes Trophozoïtes & Gamétocyte en

« banane » 27
 Diagnostic différentiel
 Accès intermittent :
- bactériémies,
- borréliose,
- angiocholite,
- pyélonéphrite,

 Accès de primo invasion :

- Gastro-entérite aiguë,
- grippe,
- salmonellose,
 Diagnostic différentiel
 Devant neuropaludisme
- Méningo - encéphalites aiguës,
- AVC,
- Comas métaboliques,

 Autres formes graves

- Hépatite virale fulminante,
- Fièvres hémorragiques virales,
- Tétanos
 Diagnostic étiologique
Agents pathogènes = parasites sanguicoles :

-Phylum : Apicomplexa

-Ordre : Eucoccidia

-Sous-ordre : Haemosporina

-famille : Plasmodiidae

-Genre : Plasmodium

-Sous-genre 1 : Plasmodium (Plasmodium) Espèces : P.(P.) vivax, ovale,

malariae

-Sous-genre 2 : Plasmodium (Laverania) Espèce : P.(L.) falciparum

 Diagnostic étiologique
Vecteur

- Moustique culicidé du genre Anopheles (Seule la femelle est hématophage)

- Pique à partir du coucher du soleil avec un maximum d’activité entre 23

heures et 6 heures.

- 3 vecteurs majeurs en Afrique : Anopheles gambiae, Anopheles funestus,

Anopheles arabiensis

Réservoir de parasite

porteurs de gamétocytes (malades, convalescents ou porteurs

asymptomatiques
4.TRAITEMENT
 Traitement curatif
BUTS

- Éliminer le parasite de l’organisme

- Assurer le traitement symptomatique

- Éviter les complications ou les prendre en charge le

cas échéant.
 Traitement curatif

MOYENS
 Moyens étiologiques : antipaludiques

 Moyens symptomatiques (adjuvants)

 Traitement curatif

Schizonticides naturels
Quinine

Dérivés de l’Artémisinine
Artésunate
Artémether
Dihydro-Artémisinine
 Traitement curatif
Schizonticides de synthèse
Amino-4 quinoléines
Chloroquine
Amodiaquine
Pipéraquine

Amino-alcools
Méfloquine
Halofantrine
Luméfantrine
 Traitement curatif

Combinaisons thérapeutiques

“Administration simultanée d’au moins deux

schizonticides sanguins dont les modes

d’action sont indépendants et dont les cibles

biochimiques intraparasitaires sont

différentes.”
 Traitement curatif
Combinaisons thérapeutiques

Artésunate + Amodiaquine (Coarsucam®)

Artéméther + Luméfantrine (Coartem®)

Dihydroartémisinine + Pipéraquine

(Duocotecxin ®)

Artésunate + Méfloquine (Artequin®)

Traitement curatif
 Traitement curatif
Combinaisons thérapeutiques

Chloroquine + proguanil (Savarine®)

Proguanil + Atovaquone (Malarone®)

Pyriméthamine + Disulone (Maloprim®)

Chlorproguanine + Dapsone (Lapdap®)
Lapdap + Artésunate (Lapdap-plus®)
 Traitement curatif
Moyens symptomatiques
 Antipyrétiques :  Sang :
 Paracétamol (Doliprane®, Perfalgan  Sang total : 20 ml/kg
®,…): 15 mg/Kg  Culot globulaire : 10 ml/Kg

 Anticonvulsivants
 Oxygène
 Diazépam (Valuim®,…) :0,5 mg/kg
 Phénobarbital (Gardénal®,…..) : 3
mg/kg en moyenne en intramusculaire
 Épuration extra-rénale
 Solutés
 Glucosé 10% (pour diluer la quinine),
 Diurétiques : Furosémide
 Glucosé 30% en intraveineuse directe
(Lasilix®) :
à raison de 1ml/Kg
 1 mg/kg en IVD chez l’enfant,
 Macromolécules
 Bicarbonate
 20 ou 40 mg en IVD chez
 Traitement curatif
Indications
 Traitement du paludisme simple : accès
intermittent, paludisme de primo-invasion,
femme enceinte 2e et 3e trimestre
 Traitements en monothérapie: si résistances < 10%
Chloroquine ou Amodiaquine ou Sulfadoxine-pyriméthamine

 Traitements par combinaisons à base de dérivés

de l'artémisinine (ACT): si résist.  10% (OMS)
1. Artésunate + Amodiaquine (Rés. amodiaquine < 20%)
2. Artéméther + Luméfantrine
3. Artésunate + Méfloquine
 Traitement curatif
 Traitement du paludisme grave
 Dans une structure sanitaire adaptée
-Hospitalisation
-Artésunate injectable (+++ premiere intention) en IM
ou perfusion IV
 Adulte, et enfant ≥ 20 kg:2,4mg/kg à H0 , H12 et
H24, puis 2,4mg/kg/j ttes les 24H pdt 5-7 j
relai ACT dès voie orale possible.
 Enfants < 20 kg : 3 mg/kg à H0, H12 et H24puis 3
mg/kg/j ttes les 24h relai ACT dès voie orale possible.
 Traitement curatif
 Traitement du paludisme grave
- Quinine en perfusion IV lente

20 mg/kg de sels quinine à l’admission, puis

10 mg /kg toutes les 8 heures diluée dans 10 ml/kg de SSI ou SG

10% à faire passer en 2-4 heures pendant 7 jours ou au minimum
24 h, puis relai ACT dès que voie orale possible

- Artéméther IM (J1 : 3,2mg/kg, j2-j5: 1,6mg/kg

 Traitement curatif

 Traitement du paludisme grave

 Traitement adjuvant + Réanimation

 Relais per os dès que possible

 Pour une évacuation (poste de santé)

 Artesunate (ou quinine) par voie rectale : traitement Pré-
transfert
 Traitement préventif
Mesures prophylactiques générales en zone d’endémie

Traitement préventif intermittent (TPI)

 Femmes enceintes : SP 2 cures espacés d’un mois (2èmeTrim)
 Enfants : As + AQ : TPI saisonnier : aux enfants âgés de 3 à 59 mois à
intervalles réguliers d’un mois, en commençant au début de la saison de
transmission et en donnant au maximum quatre doses pendant la saison

 Protection contre les piqûres de moustiques

Matériaux imprégnés d’insecticides (MILDA)
Insectifuges (AID)

 Assainissement Environnement
 Mesures prophylactiques chez le voyageur
Protection médicamenteuse sauf contre indication
Traitement de réserve
Protection contre les piqûres d’anophèles
- Moustiquaires imprégnés
- Insecticides
- Répulsifs
- Climatisation
 CONCLUSION
 La morbidité et la mortalité liée au Paludisme a
diminué mais …

 Problème de la chimiorésistance
 Parasite
 Vecteurs

 Vigilance
 Surveillance
 Nouvelles stratégies et ou cibles de prévention