Scribd Logo
Importer

Bienvenue sur Scribd !

  • 25 vues

    Declaraction Sante Enfants

    Transféré par

    Best of TikToc
    Le document est une déclaration de santé pour un enfant qui demande une assurance. Il contient des questions sur l'état de santé actuel de l'enfant, ses antécédents médicaux, ceux de sa famille, et les traitements en cours ou prévus.

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

    Declaraction Sante Enfants

    Transféré par

    Best of TikToc
    25 vues1 page
    Le document est une déclaration de santé pour un enfant qui demande une assurance. Il contient des questions sur l'état de santé actuel de l'enfant, ses antécédents médicaux, ceux de sa famille, et les traitements en cours ou prévus.

    Description originale:

    Déclaration de santé pour enfant

    Titre original

    declaraction-sante-enfants

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Formats disponibles

    PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

    Avez-vous trouvé ce document utile ?

    Ce contenu est-il inapproprié ?

    Le document est une déclaration de santé pour un enfant qui demande une assurance. Il contient des questions sur l'état de santé actuel de l'enfant, ses antécédents médicaux, ceux de sa famille, et les traitements en cours ou prévus.

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
    Télécharger au format pdf ou txt
    25 vues1 page

    Declaraction Sante Enfants

    Transféré par

    Best of TikToc
    Le document est une déclaration de santé pour un enfant qui demande une assurance. Il contient des questions sur l'état de santé actuel de l'enfant, ses antécédents médicaux, ceux de sa famille, et les traitements en cours ou prévus.

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
    Télécharger au format pdf ou txt
    Vous êtes sur la page 1sur 1

    DECLARATION DE SANTE "ENFANTS"

    DE LA NAISSANCE JUSQU'A 15 ANS

    Preneur du contrat : Proposition n° :

    Nom, prénom de l'enfant :

    Date de naissance de l'enfant : Nationalité :

    1. L'enfant est-il actuellement en bonne santé ? oui non

    2. Veuillez indiquer la taille et le poids de l'enfant : Taille en cm : Poids :

    3. Existe-t-il des maladies, des anomalies, des infirmités congénitales ou des séquelles suites à un accident ? oui non

    Si oui lesquelles ?

    4. Est-ce qu'une demande à l'AI (assurance invalidité) a eu lieu ? oui non

    5. Est-ce qu'un médecin a été consulté pour des contrôles ou des traitements ? oui non

    Si oui quand ? Lesquels ?

    Résultat :

    Nom et adresse du médecin :

    6. Y-a-t-il dans votre famille ou dans votre parenté des maladies héréditaires ? oui non

    Si oui lesquelles ?

    7. Le développement de l'enfant se déroule-t-il normalement ? oui non

    8. Est-ce que des traitement médicaux ou des écoles spéciales sont prévus ? (par ex. opérations,
    oui non
    thérapies physiques, écoles spéciales, etc.) ?

    Si oui lesquelles ? Pour quelles raisons ?

    Nom et adresse du médecin qui connaît


    le mieux l'état de santé de l'enfant :

    Lieu et date : Signature du preneur d'assurance : Impression et signature originale

    Service médical Médecin conseil Réservé à la CCAP Normal Autre


    date et visa

    F-509v21
    D-Déclaration de santé "enfant" v.2.1 du 26.06.2017
    effacer les champs
    CCAP Page 1/1

    Vous aimerez peut-être aussi