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    Questionnaire de Santé

    Transféré par

    Clément Moutard
    Le document contient les informations d'un questionnaire de santé pour une assurance, incluant la taille, le poids, les antécédents médicaux et les hospitalisations de la personne. Une hospitalisation a eu lieu en 2015 pour une ligamentoplastie du genou droit.

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    Questionnaire de Santé

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    Questionnaire de Santé

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    VOTRE QUESTIONNAIRE DE SANTE

    Informations du postulant à l'assurance

    Numéro de dossier 2150251

    Partenaire MEILLEURTAUX.COM - PARIS 6

    Nom MOUTARD

    Prénom CLEMENT

    Date de naissance 02/06/1987

    Montant emprunté 452000 €

    Synthèse de vos réponses au questionnaire

    I. Taille et poids

    Taille (cm) ? 178

    Poids (kg) ? 77

    II. Pension, allocation et exonération

    Etes-vous titulaire d’une pension, rente ou allocation au titre d’une


    inaptitude au travail ou d’une invalidité, de l’allocation pour adulte Non
    handicapé ?

    Bénéficiez-vous d’une exonération du ticket modérateur ? Non

    III. Affections

    Avez-vous souffert ou souffrez-vous d’une infirmité, d'un traumatisme ou


    d’une maladie de quelque nature que ce soit (hormis les affections Non
    saisonnières : grippe, rhume, gastro−entérite, rhinopharyngite) ?

    IV. Arrêt de travail / Traitements

    Etes-vous ou bien avez-vous été en arrêt de travail pendant plus de 3


    semaines au cours des cinq dernières années (sauf pour congé légal de Non
    maternité), sous traitement ou surveillance médicale ?
    V. Hospitalisations

    Au cours des 10 dernières années, avez-vous été hospitalisé pour maladie


    ou accident ou pour subir une intervention chirurgicale ou un examen
    spécifique (en dehors des végétations, dents de sagesse, déviation de la Oui
    cloison nasale, appendicite aigüe ou IVG) ?

    Est-ce en lien avec une affection déclarée précédemment à l’item III :


    Non
    Affections ?

    ligamentoplastie du genoux
    Pour quel motif ?
    droit (LCA)

    A quelle date ? 10/2015

    Durée ? (en jours) 5

    A votre connaissance devez-vous être hospitalisé ou vous soumettre à des


    Non
    examens complémentaires ? Si oui, précisez la nature, le motif et la date.

    VI. Examens paracliniques

    Avez-vous fait l'objet d'examens paracliniques au cours des 10 dernières


    années (tests en laboratoires, examens spécifiques ou autres investigations) Non
    ayant révélés des anomalies ?

    Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies, portant en particuliers


    sur les virus des hépatites B, C ou sur celui de l'immunodéficience humaine, Non
    dont le résultat a été positif ?
    Déclarations

    Je certifie que les réponses figurant sur le présent document sont sincères et complètes et j'affirme n'avoir rien dissimulé qui
    pourrait induire en erreur l'Assureur sur le risque à assurer. J'ai pleinement conscience que, dans le cas contraire, j'aurais
    commis des réticences et fausses déclarations pouvant entraîner la nullité de l'assurance (article L 113-8 du Code des
    assurances).
    Si ces réponses ont été adressées ou renseignées par un procédé informatique, je déclare les avoir saisies moi-même.
    Dans le cadre des formalités d'adhésion, je m'engage à communiquer au Médecin Conseil de l'assureur, toutes les
    informations d'ordre médical provenant des Médecins que j'ai consultés, dont il pourrait avoir besoin.
    J'autorise l'Assureur à transmettre les données médicales me concernant au service médical de tout tiers dont l'intervention
    est nécessaire pour l'application de l'assurance et notamment les réassureurs.
    Je déclare être pleinement informé que j'ai la possibilité de transmettre le questionnaire de santé sous pli fermé, au Médecin
    conseil du service médical de l'Assureur. Dans le cas où je n'ai pas usé de cette faculté, je certifie l'avoir fait délibérément et
    sans contrainte.
    Je reconnais avoir pris connaissance et reçu le "Document d'information AERAS" ainsi que la "Grille de référence" annexés à
    ce questionnaire et déclare avoir pris connaissance et accepter les termes du paragraphe "Loi informatique et libertés" prévu
    au sein de la notice d'information.
    Ce questionnaire de santé est valable 6 mois à compter de la date de signature du présent document.

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