PARTIE DESTINEE AU LABORATOIRE AGREE

Bon de demande
Estimation du risque de trisomie 21 fœtale
par l’étude des marqueurs sériques maternels - 1er et 2ème trimestre

DIVISION INTERNATIONALE • Tél. : +33 (0)4 72 80 23 85 • Fax : +33 (0)4 72 80 73 56 • E-mail : international@biomnis.com
MÉDECIN PRESCRIPTEUR
N° RPPS : Réservé
Nom : .............................................................. Prénom : .............................................
et
Cach teur Laboratoire Biomnis
crip
Adresse : ...................................................................................................................... Etiquette code-barre
d u pres
CP : Ville : .................................. Pays : ................................................
Tél. : Fax :
ÉCHOGRAPHISTE ATTESTATION DE CONSULTATION
ET CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
N° d’identification :
Information et consentement de la femme
Nom : .............................................................. Prénom : .............................................
uette enceinte à la réalisation d’une analyse por-
Etiq iste
Adresse : ...................................................................................................................... tant sur les marqueurs sériques maternels
c o g raph (en référence à l’article R. 2131-1 du code de
CP : é
Ville : .................................. Pays : ................................................ la santé publique).

Tél. : Fax : Je soussigné(e) ...................................................

4atteste avoir reçu, du médecin ou de la
PATIENTE sage-femme (*) (nom, prénom) :
.............................................................................
Nom : ................................................. Nom de naissance : ........................................ au cours d’une consultation médicale en date du
Prénom :............................................ Date de naissance : des informations
sur l’examen des marqueurs sériques maternels
Adresse : ...................................................................................................................... dont je souhaite bénéficier :
Pays :......................................................................... Tél. : • cet examen permet d’évaluer le risque que
l’enfant à naître soit atteint d’une maladie
DONNÉES NÉCESSAIRES AU CALCUL DU RISQUE DE TRISOMIE 21 d’une particulière gravité, notamment la triso-
mie 21 ;
Date de l’échographie : • une prise de sang est réalisée au cours d’une
période précise de la grossesse ;
CN : , mm LCC : , mm (doit être entre 45 et 84 mm) • un calcul de risque de trisomie 21 est effectué ;
Date de début de grossesse déterminée par l’échographie : il prend notamment en compte les données
de l’échographie prénatale du premier tri-
Ou à défaut : Date d’accouchement prévue : (à 40,3 SA) mestre, lorsque ces résultats sont disponibles
Date des dernières règles : et que les mesures échographiques sont es-
timées fiables ;
Nombre de fœtus Si grossesse gémellaire (uniquement si les 2 fœtus ≥ 14.0 SA) : • le résultat est toujours exprimé en risque pour
l’enfant à naître d’être atteint de la maladie.
monochoriale bichoriale CN (J2) , mm LCC(J2): , mm Ce risque ne permet pas à lui seul d’en établir
le diagnostic ;
Renseignements concernant la patiente et intervenant dans le calcul du risque : • le résultat du calcul de risque me sera rendu
• Poids de la patiente , kg et expliqué par le médecin prescripteur ou un
autre praticien ayant l’expérience du dépis-
• Fumeuse (arrêt depuis plus de 15 jours = non) ? Oui Non tage prénatal :
• Diabète insulino-dépendant ? Oui Non - si le risque est faible, il n’écarte pas complète-
ment la possibilité pour le fœtus d’être atteint
• Grossesse antérieure avec trisomie 21 (libre et homogène) ? Oui Non de trisomie 21 ou d’une autre affection ;
- si le risque est élevé, un prélèvement (de li-

• Origine géographique : Europe/Afrique du Nord quide amniotique, de villosités choriales ou de
Afrique sub-saharienne et Antilles sang fœtal) me sera proposé. Seul le résultat
du caryotype fœtal permettra de confirmer ou
Asie non l’existence de l’affection.
Les risques, les contraintes et les éventuelles
Autres (métisses par ex.) : .................................................. conséquences de chaque technique de prélève-
Jumeau évanescent (perte fœtale à ........ SA) Insuffisance rénale chronique ment me seront expliqués.
4Je consens à la réalisation du dosage des
FIV ICSI Don d’ovocyte - Age de la donneuse : ans marqueurs sériques maternels.
TEC Date de congélation : Nbre d’embryons transférés : Le dosage des marqueurs sériques maternels
sera effectué dans un laboratoire de biologie
Autres : ........................................................................................................................ médicale autorisé par l’agence régionale de
santé à les pratiquer.
Une fois anonymisées, les données recueillies sont transmises à l’Agence de la Biomédecine. Ces données font l’objet d’un traite-
ment informatique destiné à suivre et à évaluer la qualité du dépistage de la trisomie 21. L’original du présent document est conservé
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectifi- dans mon dossier médical.
cation aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à votre médecin. Vous pouvez également, Une copie de ce document m’est remise ainsi
pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. qu’au praticien devant effectuer les dosages bio-
logiques et, le cas échéant, le calcul de risque.
DÉPISTAGE Le laboratoire de biologie médicale dans lequel
exerce le praticien ayant effectué les dosages
1er trimestre : risque combiné (PAPP-A + hCGβ + CN) et, le cas échéant, le calcul de risque conserve
ce document dans les mêmes conditions que le
Prélèvement entre et compte rendu de l’examen.
2ème trimestre : risque séquentiel intégré Date :
Double test (hCGβ + AFP + CN) Triple test (hCGβ + AFP + uE3 + CN) Signature du médecin ou de la sage-femme
2ème trimestre : marqueurs sériques maternels sans CN
B2-INTFR - Juin 2016

Double test (hCGβ + AFP) Triple test (hCGβ + AFP + uE3)

Prélèvement entre et Signature de l’intéressée
LABORATOIRE

Prélèvement réalisé le à h min.

(*) Rayez la mention inutile.
 PARTIE À CONSERVER PAR LE PRESCRIPTEUR

ATTESTATION DE CONSULTATION ET CONSENTEMENT ECLAIRÉ

Information et consentement de la femme enceinte à la réalisation d’une analyse portant sur les marqueurs sériques maternels
(en référence à l’article R. 2131-1 du code de la santé publique).
Je soussignée .........................................................................4atteste avoir reçu, du médecin ou de la sage-femme (*) (nom, prénom) :
......................................................................... au cours d’une consultation médicale en date du des informations sur
l’examen des marqueurs sériques maternels dont je souhaite bénéficier :
• cet examen permet d’évaluer le risque que l’enfant à naître soit atteint d’une maladie d’une particulière gravité, notamment la trisomie 21 ;
• une prise de sang est réalisée au cours d’une période précise de la grossesse ;
• un calcul de risque de trisomie 21 est effectué ; il prend notamment en compte les données de l’échographie prénatale du premier trimestre,
lorsque ces résultats sont disponibles et que les mesures échographiques sont estimées fiables ;
• le résultat est toujours exprimé en risque pour l’enfant à naître d’être atteint de la maladie. Ce risque ne permet pas à lui seul d’en établir le
diagnostic ;
• le résultat du calcul de risque me sera rendu et expliqué par le médecin prescripteur ou un autre praticien ayant l’expérience du dépistage
prénatal :
- si le risque est faible, il n’écarte pas complètement la possibilité pour le fœtus d’être atteint de trisomie 21 ou d’une autre affection ;
- si le risque est élevé, un prélèvement (de liquide amniotique, de villosités choriales ou de sang fœtal) me sera proposé. Seul le résultat du
caryotype fœtal permettra de confirmer ou non l’existence de l’affection.
Les risques, les contraintes et les éventuelles conséquences de chaque technique de prélèvement me seront expliqués.
4Je consens à la réalisation du dosage des marqueurs sériques maternels.
Le dosage des marqueurs sériques maternels sera effectué dans un laboratoire de biologie médicale autorisé par l’agence régionale de santé
à les pratiquer. L’original du présent document est conservé dans mon dossier médical. Une copie de ce document m’est remise ainsi qu’au
praticien devant effectuer les dosages biologiques et, le cas échéant, le calcul de risque.
Le laboratoire de biologie médicale dans lequel exerce le praticien ayant effectué les dosages et, le cas échéant, le calcul de risque conserve
ce document dans les mêmes conditions que le compte rendu de l’examen.

(*) Rayez la mention inutile. Signature du médecin ou de la sage-femme Signature de l’intéressée

Date :

PARTIE À CONSERVER PAR LA PATIENTE

ATTESTATION DE CONSULTATION ET CONSENTEMENT ECLAIRÉ

Information et consentement de la femme enceinte à la réalisation d’une analyse portant sur les marqueurs sériques maternels
(en référence à l’article R. 2131-1 du code de la santé publique).
Je soussignée .........................................................................4atteste avoir reçu, du médecin ou de la sage-femme (*) (nom, prénom) :
......................................................................... au cours d’une consultation médicale en date du des informations sur
l’examen des marqueurs sériques maternels dont je souhaite bénéficier :
• cet examen permet d’évaluer le risque que l’enfant à naître soit atteint d’une maladie d’une particulière gravité, notamment la trisomie 21 ;
• une prise de sang est réalisée au cours d’une période précise de la grossesse ;
• un calcul de risque de trisomie 21 est effectué ; il prend notamment en compte les données de l’échographie prénatale du premier trimestre,
lorsque ces résultats sont disponibles et que les mesures échographiques sont estimées fiables ;
• le résultat est toujours exprimé en risque pour l’enfant à naître d’être atteint de la maladie. Ce risque ne permet pas à lui seul d’en établir le
diagnostic ;
• le résultat du calcul de risque me sera rendu et expliqué par le médecin prescripteur ou un autre praticien ayant l’expérience du dépistage
prénatal :
- si le risque est faible, il n’écarte pas complètement la possibilité pour le fœtus d’être atteint de trisomie 21 ou d’une autre affection ;
- si le risque est élevé, un prélèvement (de liquide amniotique, de villosités choriales ou de sang fœtal) me sera proposé. Seul le résultat du
caryotype fœtal permettra de confirmer ou non l’existence de l’affection.
Les risques, les contraintes et les éventuelles conséquences de chaque technique de prélèvement me seront expliqués.
4Je consens à la réalisation du dosage des marqueurs sériques maternels.
Le dosage des marqueurs sériques maternels sera effectué dans un laboratoire de biologie médicale autorisé par l’agence régionale de santé
à les pratiquer. L’original du présent document est conservé dans mon dossier médical. Une copie de ce document m’est remise ainsi qu’au
praticien devant effectuer les dosages biologiques et, le cas échéant, le calcul de risque.
Le laboratoire de biologie médicale dans lequel exerce le praticien ayant effectué les dosages et, le cas échéant, le calcul de risque conserve
ce document dans les mêmes conditions que le compte rendu de l’examen.
B2INTFR - Juin 2016

(*) Rayez la mention inutile. Signature du médecin ou de la sage-femme Signature de l’intéressée

Date :