L’Association des Médecins Internes d’Oujda présente :

Membre du comité des internes :

Dr Adnane Bouallala : Doyen des internes

Dr Mosaab Maazouzi : vice-doyen

Dr Fakhreddine Amri : responsable des urgences

Dr Amine Kada vice-responsable des urgences

Dr Marwa Bilal : Trésorier

Dr Oussama Lamzouri vice-trésorier

Dr Lamyae Zinoune secrétaire général

Dr Ismail Belefqih : responsable des affaires scientifiques

Dr Manal Msirdi vice-responsable des affaires scientifiques

Dr Imane Ouadi : responsable des affaires internes

Dr Z akaria Bouayed : co-responsable des affaires internes

 2

Remerciements pour la contribution :

Pr Serraj Khalid Andaloussi
Pr El Harroudi Tijani
Dr Jamal Ouachaou
Dr Oulgouh Mohamed
Dr Hicham Meghraoui
Dr Aabdi Mohamed
Dr Asmae Bazzout
Dr Boulazaib Issam
Dr Younes Al-Dohni
Dr Adnane Bouallala
Dr Fakhreddine Amri
Dr Imane Ouadi
Dr Mosaab Maazouzi
Dr Hajar Errahal
Dr Zakaria Bouayed
Dr Oussama Lamzouri
Dr Abir Yahyaoui
Dr Ihssane Merimi
Dr Mehdaoui Chorouq
Dr Hiba El Halouani
Dr Badiaa Aloutmani
Dr Amine Kada
Dr Abdelilah Barzouq
 3

Notice :
Ce livret sert deAvant-propos
guide pratique: pour la gestion
des principales situations
Ce livret constitue rencontrées
un guide pratiquedanspourlela
contextedesdesprincipales
gestion urgences.situations rencontrées dans le
contexte
Toutefoisdeslaurgences.
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toute ne remplacera
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en charge de de
l’interne.
l’interne.
 4

Table des matières

A) Urgences adultes : .........................................................................................................................6
1-Motifs de consultation : ...........................................................................................................7
Céphalées aigues non traumatiques ........................................................................................................ 8
Traumatisme crânien léger ...................................................................................................................... 9
1ère convulsion ...................................................................................................................................... 10
Déficit neurologique .............................................................................................................................. 11
Vertige .................................................................................................................................................... 12
Œil Rouge ................................................................................................................................................ 13
Otalgies .................................................................................................................................................. 14
Epistaxis .................................................................................................................................................. 15
Angines.................................................................................................................................................... 16
Fièvre confirmée .................................................................................................................................... 17
Traumatisme du rachis ........................................................................................................................... 18
Douleur thoracique ................................................................................................................................. 19
Traumatisme thoracique (hors polytraumatisme) ................................................................................. 20
Syncope .................................................................................................................................................. 21
Poussée hypertensive ............................................................................................................................ 22
Douleurs abdominales ............................................................................................................................ 23
Traumatisme abdominal (hors polytraumatisme) ................................................................................. 25
Hémorragie digestive haute ................................................................................................................... 26
Ictère ...................................................................................................................................................... 27
Vomissements isolées ............................................................................................................................. 28
Diarrhées aigües ..................................................................................................................................... 29
Brûlures mictionnelles ........................................................................................................................... 30
Hématurie .............................................................................................................................................. 31
Rétention aigue des urines .................................................................................................................... 32
Lombalgies (1/2) ..................................................................................................................................... 33
Lombalgies (2/2) ..................................................................................................................................... 34
Traumatisme d’un membre (hors-polytraumatisme) ............................................................................ 35
Douleur non traumatique et non articulaire d’un membre ................................................................... 36
Entorse de la cheville ............................................................................................................................. 37
Insuffisance rénale aigue ....................................................................................................................... 38
 5

Décompensation céto-acidosique ......................................................................................................... 39

Hyperkaliémie ........................................................................................................................................ 40
Hypokaliémie ......................................................................................................................................... 41
Hyponatrémie ........................................................................................................................................ 42
Hypernatrémie ....................................................................................................................................... 43
Hypercalcémie ........................................................................................................................................ 44
2-Déchocage : ........................................................................................................................... 45
Chariot d’urgences ................................................................................................................................. 46
Intubation ............................................................................................................................................... 49
Arrêt cardio-respiratoire ......................................................................................................................... 51
Etat de choc (orientation) ....................................................................................................................... 52
Choc hémorragique ................................................................................................................................ 53
Choc anaphylactique .............................................................................................................................. 54
Choc septique ......................................................................................................................................... 55
Hypoglycémie.......................................................................................................................................... 56
Coma non traumatique .......................................................................................................................... 57
Crise convulsive....................................................................................................................................... 58
Polytraumatisé ....................................................................................................................................... 59
SCA ST+ ................................................................................................................................................... 60
Insuffisance respiratoire aigue ............................................................................................................... 61
OAP ......................................................................................................................................................... 62
Asthme aigue grave ................................................................................................................................ 63
Tachyarythmie ........................................................................................................................................ 64
Intoxication aigue ................................................................................................................................... 65
B) Urgences pédiatriques ................................................................................................................. 67
Fièvre aigue chez l’enfant ....................................................................................................................... 68
Eruptions fébriles de l’enfant.................................................................................................................. 69
1ère Crise convulsive chez l’enfant ......................................................................................................... 70
Infection urinaire chez l’enfant ............................................................................................................... 71
Douleur abdominale aigue de l’enfant ................................................................................................... 72
Arrêt cardio-respiratoire chez l’enfant ................................................................................................... 74
Dyspnée aigue chez l’enfant .................................................................................................................. 75
Décompensation céto-acidosique chez l’enfant .................................................................................... 76
Conseils et règles de bonne pratique : .............................................................................................. 77
 6

A) Urgences adultes :
 7

1-Motifs de consultation :
 8

Céphalées aigues non traumatiques :

 Eliminer poussée hypertensive (prise de la TA)
 Eliminer Intoxication au CO (contexte)
 Eliminer hypoglycémie (glycémie capillaire)

 GCS <15/15ème ou
 Fièvre ou
 Raideur méningée ou
 Baisse de l’acuité visuelle ou
 Vomissement ou
 Déficit neurologique ou
 Trouble de la crase/prise d’anticoagulants ou
 Contexte de néoplasie

Non Oui

 Traitement antalgique injectable  Traitement antalgique injectable

 Traitement antalgique ambulatoire :  BB standard
o Paracétamol 1g cp : 1cp x 3/j ou  TDM cérébrale +/- PL
o Paracétamol + codéine ou
o Tramadol 50 mg cp : 1cp x 3/j
 Eduquer le patient à reconsulter en cas d’aggravation

 L’ATCD de céphalées de même description chez le patient est un élément rassurant

 Eviter les AINS dans les céphalées.
 Attention aux douleurs projetées : Otite , Carie ,Glaucome , Sinusite ,Névralgie du trijumeau, Artérite de Horton
(Palpation des pouls temporaux systématique)
 9

Traumatisme crânien léger :

Plaie du scalp
Oui
Non

 Perte de connaissance initiale ou  Lavement par sérum salé +

 Vomissement ou compresses
 Âge ≥ 60 ans ou  Suture (Après avis Neurochir)
 Anticoagulation / Trouble de crase  SAT + VAT
connu  Amoxicilline protégée 1g sachet 1 s x
3/j pdt 7

Non

Oui
 Surveillance de 6 heures puis
GCS Traitement ambulatoire :
15/15ème Paracétamol 1g cp : 1 cp x 3 / j

A revoir si apparition de signes

Non Oui neurologiques ou persistance des céphalées
> 7j

TDM cérébro-cervicale à H+6

TDM cérébro-cervicale du traumatisme
dans l’immédiat

Avis Neurochir si TDM anormale

 Pas d’AINS dans les traumatismes crâniens

 Un traumatisé crânien léger peut présenter un choc hémorragique sur plaie du scalp (Priorité+++)
 Ne pas oublier le rapport d’AVP
 10

1ère convulsion :
Eliminer Hypoglycémie

Bilan biologique standard + bilan

hépatique + Magnésium + CPK

Non  Corriger le trouble

Bilan biologique normal
métabolique
 Avis spécialiste en fonction
Oui

 GCS < 15/15ème ou En cas de crise convulsive :

 Convulsion partielle ou  Acheminer rapidement au
 Fièvre ou déchocage
 Déficit neurologique ou  Position latérale de sécurité
 Céphalées persistantes ou  Midazolam 2-3mg IV (1mg si
 Baisse de l’acuité visuelle ou IRC ou patient âgé)
 Contexte de néoplasie ou  Oxygénothérapie aux lunettes
 Trouble de la crase/prise  Préparer matériel d’intubation
d’anticoagulants  Aviser Réa (risque d’apnée)

Oui
Non

TDM cérébrale +/- PL

Avis Neuro

Avis Neuro/Neurochir en
fonction des résultats

 Tant que le patient se trouve aux urgences, il doit avoir un abord veineux (VVP bien fixée) pour administrer un
traitement anti-convulsivant en cas de crise convulsive.
 La morsure de la langue et la perte des urines ont une grande valeur diagnostic.

 11

Déficit neurologique :

Installation < 5 heures

Oui
Non

Alerte thrombolyse :
Mode d’installation
1. Transfert au déchocage
2. Contacter Radio pour alerte
3. Aviser Neuro immédiatement
Brutal Progressive 4. BBS + INR si patient sous AVK

TDM cérébrale C- en
1ère intention Signe de focalisation Topographie médullaire
(ex : hémiplégie , (ex :Paraplégie ,tétraparésie ,
aphasie etc..)
Sd de la queue de cheval)

 TDM cérébrale C- voire C+ après Bilan  Avis neurochirurgie +/- Avis

biologique complet neurologie pour accord IRM
 PL en fonction des résultats  Diagnostics évoqués :
 Diagnostics évoqués : HSD, HED , Compression médullaire, Guillain
Tumeur , Abcès/empyème cérébrale , barré , SEP , Myélite ,…
Méningo-encéphalite,Thrombophlébite
cérébrale /SEP etc…

4 diagnostics à évoquer devant un déficit

neurologique fébrile :

 Méningo-encéphalite
 Abcès/empyème cérébral
 Thrombophlébite cérébrale
 Endocardite infectieuse
 12

Vertige :
Confirmer le vertige :

Illusion de mouvements du corps ou de

l’environnement ROTATOIRES

Suspicion d’une origine centrale ?

o Installation brutale ou
o Position debout impossible ou Oui Avis ORL
o Signes neurologiques (diplopie,dysarthrie
+/- TDM
,hémiparésie,dysphagie…) ou
o Céphaléees/Douleur nuccale

Vertige positionnelle d’une

durée <1min

Oui Non

Vertige paroxystique positionnel Traitement ambulatoire :

bénin :
 Tanganil 500 mg cp : 2 cp x 2 /j pdt 7j
 Lettre de rééducation  Anti-émétiques
vestibulaire  Aviser ORL si épisodes récurrents ou
 Tanganil 500mg cp : 2 cp x 2/j persistance des vertiges (Ménière ,
pdt 5j (effet placebo) labyrinthite…)

o Toujours éduquer le patient : en cas de persistance  Consultation ORL .

o Un prise de TA et d’une glycémie sont obligatoires.
 13

Œil Rouge
Contexte particulier

Non Oui

 Traumatisme
Baisse de l’acuité visuelle  Corps étranger
 Post-opératoire
Non
Oui

Avis Ophtalmo
Douleur

 Glaucome
 Uvéite Oui Non
 Kératite
 Sclérite Hémorragie Sous
 Episclérite conjonctival

 HTA
 Evolution spontanée
favorable
Avis Ophtalmo
Conjonctivite

Virale : Allergique : Bactérienne :

 Adenovirus +++  Contexte saisonnier  Sécrétion purulentes collant

 Contexte : Contagion  Bilatérales / Prurit les cils le matin
 Sécrétions claires  Sécrétions claires / Chémosis  ADP
 

1. Sophtal – collyre : 1 g x 3 /j 1. Levophta - collyre : 1g x 2 1. Tobrex – collyre : 1 g x 6 /j

2. Serum physiologique – /j pdt 5j pdt 6j
collyre : 1 g x 6/j 2. Naabac – collyre : 1 g x 6 /j 2. Fucithalmic – gel : 1 app x 2
/j pdt 7j
3. Serum physiologique–
collyre : 1 g x 6/j
 14

Otalgies :
 Interrogatoire : Diabète ,description de la douleur , hypoacousie .
 Examen clinique : Température, otoscope, pression du tragus,
adénopathie, cavité buccale, examen des paires crâniennes (VII+++)

Oui Avis ORL :

Fièvre ou Hypoacousie
Suspicion d’une otite
moyenne aigue
Non

 Diabète ou
 Immunodépression ou Oui Avis ORL :
 Paralysie faciale ou
Suspicion d’une otite externe
 Résistance au maligne
traitement

Non

Otalgie réflexe :
 Douleur majorée à la pression
Non
du tragus ou  Angines / pharyngite
 Inflammation du CAE à  Caries dentaires
l’otoscope  Tumeur ORL
 Névralgie
Oui  Zona

Mastoidite
Oui

Non
Avis ORL
Avis ORL : Enduit blanchâtre ou noirâtre
à l’otoscope
Otite mycosique

Otite externe bactérienne:

1. Hygiène auriculaire
2. Paracétamol 1g cp : 1 cp x 3 /j
3. Ofloxacine goutte : 1 instillation x 2 / j pdt
7j-10j
4. Pop-Otowik pdt 48 h
5. Pas de baignades/coton tiges pendant le
traitement
 15

Epistaxis :

Etat de choc

Oui
Non

Transfert au déchocage :
Poussée hypertensive
 Position ½ assise
 Oxygénothérapie aux lunettes
Oui  2 VVP
Non
 2 ampoules d’exacyl dans la
poche de 500cc de SS0.9%
 Demande de transfusion
Méchage par compresses sèches ou Traitement de la poussée  Avis réa + Avis ORL
imbibées d’adrénaline (Voir ch. Choc hémorragique)
(voir ch. Poussée
hypertensive)

Méchage

Arrêt du saignement

Persistance du
Oui Non saignement

Aviser ORL pour RDV de Avis ORL

consultation proche
Ordonnance de Biogaz ou Merocel (en concertation avec le
Méchage à enlever après 48h puis spécialiste)
pommade Hémostatique (H.E.C)

Toujours rechercher la prise d’anticoagulants ou d’anti-aggrégants plaquettaire qui nécessiterait un réajustement

thérapeutique.
 16

Angines (Adulte) :
 Trismus ou  BB standard
 Tuméfaction centrale ou Oui
 TDM C+
 Bombement d’un pilier amygdalien ou  Avis ORL
 Angine unilatérale (Tumeur ++)

Non

Angines erythémateuses ou Angines vésiculeuses : Angines à fausses Angines

érythématopultacées membranes : ulcéronécrotiques :
Herpes / Zona
Mononucléose / Diphtérie Syphilis / VIH / Lymphome
/leucémie

Traitement ambulatoire :

1. Amoxilicilline protégée : 1g s : 1 s x 3 / j pdt 7j

Si Allergie à la Pénicilline : Cefuroxime 250 mg cp : 1cp x 2/j pdt 4j

Avis ORL
Si allergie aux β-lactamines : Azythromycine 500 mg cp :1cp/j pdt 3j

2. Paracétamol 1g : 1 cp x 3 / j pdt 7j

A revoir si pas d’amélioration après 72h ou si aggravation

 Evitez les AINS devant toutes symptomatologies ORL (Sinusite , angines , abcès dentaires etc…) Risque de
suppuration (Cellulite cervicofaciale)
 Eduquer le patient à ne pas s’automédiquer dans ces cas .
 Un patient qui se plaint d’angines peut n’avoir qu’une pharyngite virale (Examen clinique +++)
 En cas de résistance au 1er antibiotique  Aviser ORL
 17

Fièvre confirmée :
Eliminer les urgences

Neutropénie ou suspicion de
neutropénie (Hémopathie ,
Purpura Fulminans Etat de choc
chimiothérapie , Carbimazole…)

Isolement du patient : Transfert au déchocage : Transfert au déchocage :

 BB standard en urgence (Appeler labo  BB standard +  Avis réanimation

pour avoir un résultat rapide en 15min) Hémocultures  PEC choc septique
 Si neutropénie Ceftriaxone 2g + Ceftriaxone 2g IV
(Voir ch choc septique)
Ciprofloxacine 500 mg IV  Remplissage
 Avis médecine interne  Avis Réa

Souffle cardiaque ou Syndrome Zone d’endémie

valvulopathie connue Femme enceinte méningé palustre

 BB standard + Pyélonéphrite aigue,  BB standard Frottis + goutte

Hémocultures Listériose, Chorioamniotite  TDM cérébrale C- épaisse (à titre
 ECBU + Radiothorax  Avis gynéco  PL (en l’absence de CI) externe si non
 ECG disponible au CHU)
 ETT (Avis cardio)

Urgences écartées

 Présence d’un foyer évident ou Oui

 Signes cliniques ou FDR de thrombose ou PEC adéquate
 Médicament

Traitement ambulatoire : Non

Oui Non  Bilan biologique standard
1. Paracétamol 1g cp x 3/j pdt 7j Etat clinique rassurant
 ECBU
2. Vitamine C 1000 mg cp : 1 cp /j pdt 7j
 Radiothorax
A revoir si aggravation ou persistance de la
fièvre ≥ 48h
 18

Traumatisme du rachis :
 Signes neurologiques (Lourdeur , paresthésies , parésie ,
paraplégie ,tétraplégie …) ou
 Bradycardie/Etat de choc ou
 Priapisme

Non Oui

 Transfert au déchocage si
Examen clinique rassurant : tétraplégie ou bradycarde ou
 Mobilité conservée ET état de choc (+ avis réa)
 Diminution de la douleur après antalgiques IV  TDM rachis en urgence (ou
Bodyscanner si polytraumatisé)
 Avis Neurochir en urgence
Oui Non

Radio rachis Face + profil  Radio rachis Face + profil

 Avis neurochirurgie
systématique

Anormale ou doute
Normal

Avis Neurochir Traitement ambulatoire :

Paracétamol 1g cp : 1cp x 3/j

Ketoprofene 100mg cp :1 cp x 2/j

IPP 20mg géllule : 1g /j (si >50 ans ou

gastralgies ou ATCD d’ulcère gastrique)

o En cas de pathologie dégénérative(SPA, PR, ostéoporose….) , un avis Neurochir est systématique .

o En cas de traumatisme cervicale , ajouter une incidence bouche ouverte (Face + Profil + bouche ouverte).

o Veillez à la mobilisation douce du patient (respect de l’axe)

 19

Douleur thoracique :
Non
Patient stable Transfert au déchocage :
Oui
 Mise en condition
 Contrôle de la TA  Sd de Marfan ou d’Ehelr Danlos ou
 BBS + D-dimères Oui
 Anisotension ≥ 30mmHg ou
 Radio thorax  Douleur typique d’une dissection
 Angioscanner thoracique aortique
 ETT
Non

 Interrogatoire : FDR CVx, caractéristiques de la douleur

 Examen clinique : Signes d’insuffisance cardiaque, fièvre ,
auscultation pulmonaire
 ECG 18 dérivations
 Radiothorax

6 urgences : PETMAP
 SCA (sous-décalage , sus-décalage Oui
 Transfert au déchocage si
1. Pneumothorax , onde T négatives …) ou ST+ ou ST- à haut risque
2. Embolie pulmonaire  ATCD de SCA  BB standard + Troponine
3. Tamponnade  Aviser Cardio
4. SCA (Myocardial infarction) Non
5. Dissection Aortique Radiothorax pose le diagnostic :
6. Pneumonie Non
Pneumothorax /Pleurésie /Foyer
infectieux
Oui
Signes cliniques / électriques /
PEC adaptée Non radiologiques en faveur d’une
 BBS + Troponine + D-dimères péricardite

Oui

 Probabilité clinique forte  Aviser cardio

Non
d’une EP ou D-dimères (ETT)
Troponine élevée
positifs  BBS + Troponine
Oui Non Oui

 Angioscanner thoracique
Aviser cardio  Age > 40 ans  +/- Echo doppler des MI
Oui
Non

Cycle de troponine  Recherche d’un autre diagnostic

 Traitement ambulatoire si éléments
cliniques et paracliniques rassurants.
 20

Traumatisme thoracique (hors polytraumatisme) :

Patient stable (GCS , SpO2 , TA)
Non Transfert au déchocage :
Oui
1. Mise en condition
2. Oxygénothérapie selon besoin
Examen clinique:
3. BBS + Troponine (si traumatisme
 Inspection : Ecchymose , volet thoracique , plaie sternale)
soufflante ,emphysème sous-cutanée 4. Avis Réa
 Palpation : Douleurs costales/sternale 5. Avis Chir. thoracique
 Percussion : tympanisme/matité 6. +/- FAST écho (Réa)
 Auscultation : assourdissement des bruits  Plaie soufflante : parage +
 Examen abdominal si traumatisme bas situé obstruction par pansement.
(rate/foie)  PNO suffocant : Exufflation à l’aiguille
 Choc hémorragique : voir ch. Choc
hémorragique
Radio thorax : o Causes d’état de choc : Hémothorax
o Fracture de côte/sternum /rupture aortique ,PNO ,
o Pneumothorax / Emphysème sous-cutanée tamponnade,contusion myocardique.
o Hémothorax
o Epanchement péricardique
o Foyer de condensation (contusion)
o Elargissement médiastinale (aorte)
Radio thorax anormale

Radio thorax normale

PEC adaptée :
 Décélération rapide : chute ≥4m ou AVP à une
 Transfert au déchocage si
vitesse ≥ 60km/h ou
lésion pronostic (PNO ,
 Douleur intense à la palpation des côtes ou
hémothorax …)
 Douleur sternal ou
 Avis Chir. thoracique
 Douleur scapulaire et rachidienne
 +/- TDM thoracique
Oui
Non

Traitement antalgique ambulatoire :  Discuter TDM thoracique

 +/- Avis chir thoracique
 Paracétamol 1g x 3/j pdt 7j
 Ketoprofene 100 mg 1cp x 2 /j pdt 7j
 IPP 20mg 1 géllule/j (si ≥50 ans ou épigastralgies)
 A revoir si aggravation

 Une fracture de côte simple peut être traitée en ambulatoire sauf pour les fractures des dernières côtes (11ème et
12ème) qui nécessiteront une exploration systématique par imagerie (Rate, foie, reins)
 Devant tout traumatisme sternal : ECG + troponine systématique.
 21

Syncope :
Eliminer Hypoglycémie

Syncope à l’effort ou

Syncope sans prodromes

Non
Oui

Pronostic vital en jeu Contexte Syncope de A la position

émotionnel rasage debout
Causes cardiaques

Causes mécaniques : Rao , RM , CMH ,

Myxome

Causes arrythmiques : BAV , TV , ACFA , ….

Syncope Hypersensibilité des Hypotension
vaso-vagal sinus carotidiens orthostatique

ECG + avis Cardio Magnésium Education du Consultation

(Stremag) 300 mg cp : patient Cardio
1c/j pdt 7j

 Devant toute syncope , il faut rechercher la notion de traumatisme crânien

 En cas d’hypotension orthostatique , penser à la prise médicamenteuse (ex : α-bloquants pour l’HBP)
 22

Poussée hypertensive :

PAS ≥ 180 mmHg et/ou PAD ≥110 mmHg

 Trouble de conscience ou
 Déficit neurologique ou
 Convulsion ou
 Baisse de l’acuité visuelle ou
 Douleur thoracique ou
 Dyspnée ou
 Asymétrie tensionnelle ou
 Femme enceinte

Oui

Non

Urgence hypertensive :

 Transfert au déchocage
Repos dans une zone calme (1 heure)  Loxen (Nicardipine) à la SAP : 5 à
10mg/h
Prise du traitement anti-hypertenseur  Lasilix si OAP (40-80mg)
habituel  BBC + Frottis
 ECG + Radiothorax
Nicardipine 1mg IV
 Avis cardio +/- Avis réa
Persistance de  Imagerie en fonction de l’urgence :
Baisse de la TA la poussée TDM cérébrale, Angiothoracique
,ETT….

Consultation Cardio ou Centre de santé Nicardipine à la SAP 5 à

10mg/h
Si HTA inaugurale  Amlodipine 5mg cp :
1cp/j ECG + Avis cardio

Une femme enceinte en poussée est une urgence EXTREME  Avis réanimation dès l’admission.

Des chiffres tensionnels élevées chez un insuffisant rénale chronique oligo-anurique dyspnéique sont en faveur d’un OAP
néphrogénique Avis néphro pour dialyse (HTA réactionnelle à la surcharge).

En cas de signes neurologiques , la TDM doit être réalisée dans l’immédiat , pour adapter les objectifs tensionnels (AVCI≠AVCH)
 23

Douleurs abdominales :
Patient stable (GCS,FC,TA,SpO2) Transfert au déchocage :
Non
Oui  Mise en condition + Avis Réa

Causes d’instabilité: Choc septique,Choc

Interrogatoire : hémorragique (GEU),Pancréatite
 FDR Cvx : Diabète, HTA, Tabac etc… aigue,Infarctus mésentérique, DAC, ISA ,
déshydratation…
 Diabète – Sd polyurie-polydipsie
 Date des dernières règles
 Caractéristique de la douleur : SOCRATES
 Signes associées Drapeaux rouges à rechercher si âge
 Urinaires : Brulures mictionnelles, hématurie . >50ans :
 Gynécologiques : Métrorragies , leucorrhées
 Digestives : Diarrhées , vomissements , rectorragies . IDM : ECG +Troponine systématique

AAA : masse battante pulsatile Avis

Vasculaire.
Examen clinique :
Infarctus mésentérique : Polyartériel ,
1. Général : Pâleur , ictère , déshydratation , fièvre cardiopathie emboligène (ACFA) ,
2. Abdominal : sensibilité/défense localisée / contracture / Bourse +++ rectorragies ,début brutal  Avis
3. Sd occlusif : Cicatrice de chirurgie , Orifices herniaires , Toucher rectal Viscéral + Vasculaire

1er réflexes : DAC ou hypoglycémie

PEC adaptée
 Glycémie capillaire (+/- Bandelette urinaire)
SCA ou péricardite
 ECG : si épigastralgies ou Age > 50 ans

Critères de traitement ambulatoire : Ordonnance de sortie :

 Age < 50 ans Et 1. Paracétamol 1g cp : 1 cp x 3/j pdt 7j
 Etat général rassurant Et 2. Phloroglucinol 160 mg cp : 1 cp X 3
 Abdomen souple Et Oui
/j pdt 7j
 Pas d’ictère ni pâleur Et 3. Anti-émétique si vomissements
 β-HCG négative si femme jeune Et 4. Si épigastralgie  IPP 20 mg
 Amélioration sous antalgiques IV géllule : 1g/j pdt 7j
Non 5. Si gastro-entérite invasif 
Ciprofloxacine 500 mg cp : 1 cp x 2 /j
 Bilan biologique standard + lipasémie + ECBU pdt 5j
 Bilan hépatique : si épigastralgie/HCD ou ictère  A revoir si aggravation
 β-HCG : si femme en âge de procréer  Si colique hépatique : Echo à froid
 Troponine : selon contexte (épigastralgies,âge > 50 ans)  Si épigastralgies : FOGD si
 ASP debout (à défaut de TDM) : Si contracture/Sd occlusif persistance > 1mois
 +/- Radio thorax : Pneumopathie basale.
 Principales situations retrouvées : 24

Abdomen chirurgical : β-HCG positif:

 Défense localisée :  Echographie en urgence

 Echo si localisation pelvienne ou HCD.  Avis Gynéco en urgence
 TDM si autres quadrants .
Si GEU confirmée :
 Contracture généralisée  Avis viscérale en
urgence.  Transfert au déchocage
 Avis Viscérale  Monitorage hémodynamique étroit
 Demande de 2 CG en instance

Occlusion:
Pancréatite aigue : (Lipasémie > 3N)
 Sonde nasogastrique relié à un sac à urine (en
siphonage)  Si défaillance viscérale Transfert au
 Réhydratation : 500 cc SS 0,9% déchocage + avis Réa
 Correction des troubles hydro-électrolytiques  Réhydratation : SS à 0,9% 500cc/6h avec
 ECG surveillance des signes de surcharge +++
 TDM AP (+ scoot thoracique pour préop)  Arrêt de l’alimentation si douleur
 Avis Viscéral.  RDB : SG 5% 500 cc + électrolytes / 8h
 IPP 40 mg /j IV
 Analgésie efficace (Perfalgan/Acupan/Spasfon)
 Echo précoce : origine lithiasique
Hépatite aigue:
 TDM AP C+ si Douleur ≥ 72h
 PAS DE PARACETAMOL
 Doubler de précautions (origine virale )
 Surveillance étroite de la glycémie Syndrome cholestatique :
 SG 10% 500cc/8h
 Lactulose si encéphalopathie hépatique  Echo +/- TDM
 N-acétylcystéine (sachets) Si intoxication au Si Angiocholite confirmée :
 Transfert au déchocage si défaillance
paracétamol
viscérale + Avis Réa
 Avis Gastro +/- Réa
 Ceftriaxone 2g/j + Métronidazole 500
mg/ 8h + Gentamycine 160 mg /j (dose
unique si IR)
 Réhydratation par du SS 0,9%
Autres :  Vit K (Konakion) 10mg/j IVL
Sd urémique , Hypercalcémie , Insuffisance surrénalienne  Avis Gastro +/- Viscérale
aigue etc…

 Une douleur d’installation brutale devra faire évoquer une origine vasculaire : IDM, Infarctus mésentérique
(polyartériel) ,torsion d’un testicule ectopique (jeune++).
 Une appendicite aigue peut se manifester par des épigastralgies
 Eviter les AINS dans le traitement ambulatoire des douleurs abdominales .
 Il n’y a pas de gastro-entérite avec défense abdominale.
 25

Traumatisme abdominal (hors polytraumatisme) :

Etat de choc Oui

Non
Transfert au déchocage :
Plaie abdominale  Avis réanimation
Non
 Avis chirurgie viscérale
Oui  PEC du choc hémorragique
Contusion
(voir ch. Choc hémorragique )
 Eviscération ou
 Mécanisme violent ou  Arme blanche en place ou
 Défense à l’examen clinique  Arme à feu ou
ou  Signes de péritonites
Oui
 Localisation pronostique
Non
(hépatique/splénique) ou
 Anticoagulants / trouble de Transfert au déchocage :
crase  Plaie profonde (ou doute
sur profondeur) ou  Lavement par SS 0,9% et
 Mécanisme violent ou compresses stériles
 Localisation pronostique  Demande de 2CG en
Oui instance
(hépatique/splénique)
 Avis chirurgie viscérale
Non  Avis réanimation
 Avis chirurgie viscérale
 Echo ou TDM Non Oui

Echographie abdominale  Suture si nécessaire  Nettoyage de la plaie ( SS

normale  SAT – VAT 0,9% + compresses +
 Ordonnance soins locaux / 2j bétadine)
Non au centre de santé  SAT + VAT
 Avis chirurgie viscérale

Oui Avis chirurgie

viscérale

Traitement symptomatique :

 Paracétamol 1g cp : 1cp x 3 /j pdt 7j

 A revoir en cas d’aggaravation
 26

Hémorragie digestive haute :

Confirmer le diagnostic et éliminer les diagnostic différentiels
(hémoptysie, épistaxis déglutis , prise de fer , charbon)

Evaluer la gravité

 Etat de choc ou FC>140bpm (pré-choc) ou

 Hémorragie active ou
 Trouble de conscience
 Terrain fragile
Oui
Non

 Garder le patient à jeun Transfert au déchocage :

 Bilan biologique standard + Bilan hépatique  Mise en condition
 Radio thorax + ECG  Si trouble de conscience : SNG + Lactulose (20g x 3
 Arrêt des anticoagulants (en concertation /j) objectif 2 à 3 selles/j
avec le spécialiste prescripteur)  Si état de choc PEC choc hémorragique (voir ch.
 RDB SG 5% 500cc/8h + électrolytes Choc hémorragique)
 Avis Réa si Encéphalopathie ou Etat de choc
 Avis Chirurgie viscérale si état de choc
 Avis Gastro
Hépatopathie connue ou suspectée (ictère,
SMG ,thrombopénie,…) ou VO connues
Oui
Non

 Ceftriaxone 1g/j IV (2g/j si fièvre ou bilan infectieux perturbé)

 IPP 80mg bolus IV (40mg/flacon)
 Lactulose 2 cam x 3 /j
 Puis 40 mg /12 h ou à la SAP 8mg/h
 Traitement vaso-actif : Sandostatine à la SAP 25 ug/h (6
(5 boîtes de 40mg dans un seringue de
ampoules dans une seringue de 50cc 2cc/h)
50cc 2cc/h)
 +/- IPP
 Recherche d’un facteur de décompensation

 Avis Gastro-entérologue après résultats du bilan

 Transfusion si nécessaire
 Surveillance étroite (Etat hémodynamique, glycémie,…)

 La transfusion doit se faire en concertation avec le chef de service des urgences.

 La CPA (consultation pré-anesthésique) relève d’une discussion entre le spécialiste et le réanimateur
 Tout patient qui doit bénéficier d’une FOGD devra être hospitalisé avant le geste.
 27

Ictère :
 Etat de choc ou
 Trouble de conscience
Non Oui

 Bilan biologique standard Transfert au déchocage :

 Bilan hépatique + Lipasémie + Albumine
 Haptoglobine + LDH  Si état de choc : Remplissage + Ceftriaxone 2g IV +
Métronidazole 500mg IV +Gentamycine 160mg IV
(Angiocholite)
 SNG + Lactulose 20g si encéphalopathie hépatique

Ictère à BC ou mixte Cholestase extra-hépatique : Ictère à BNC

Dilatation  TDM AP si obstacle non visible à l’écho

Echographie de la VBP  Avis Gastro + viscérale Anémie hémolytique ?
abdominopelvienne  Si angiocholite (fièvre ou bilan infectieux
perturbé) :
Absence de  Transfert au déchocage si
dilatation Avis médecine interne
défaillance viscérale
Anomalie du parenchyme  Ceftriaxone 2g/j + Metronidazole
hépatique (tumeur, abcès , 500 mg/8h IV
cirrhose…) Oui
Non
Avis Gastro pour PEC adaptée
Cytolyse hépatique importante
Oui
Non
Hépatite aigue :
Avis Gastro
 Mesures de protection individuelle (origine virale+++)
 Arrêt des médicaments hépatotoxiques (PARACETAMOL)
 Surveillance rapprochée de la glycémie
 Avis Réa si hépatite grave (Etat neurologique + TP)
 Avis Gastro

 Par précaution , pas de paracétamol chez un ictérique avant d’éliminer une hépatite aigue (bilan)
 Tout ictère nécessitera à priori une hospitalisation (pas de PEC ambulatoire) .
 En cas de suspicion d’une leptospirose (les 5 syndromes, contact avec les rats) :Hémocultures + Sérologies +
Ceftriaxone + Avis médecine interne
 28

Vomissements isolées :
Glycémie

Oui
DAC ou hypoglycémie Prise en charge adéquate

Non

 Insuffisance rénale chronique ou

 Corticothérapie aux long cours ou Oui BB standard +/- β-HCG
 Insuffisance surrénalienne chronique ou
Avis spécialiste selon
 Femme en âge de procréation ou
résultats
 Vomissements persistants
Non ≥ 7j

Non
 ASP debout (à défaut de TDM) Oui
Syndrome occlusif ou
 SNG en siphonnage
vomissements fécaloïdes
 BB standard + Réhydratation
 Avis chirurgie viscérale Non

Fièvre
Oui
Non

Traitement ambulatoire : Gastro-entérite invasive (fièvre):

 Antiémétiques (suppo++)  Ciprofloxacine 500 mg cp : 1 cp x 2 /j pdt 10j
 +/-IPP 20 mg gélule : 1 gélule/j pdt 10 j  Antiémétique (suppo +++)
 Bonne hydratation si possible  +/- IPP 20 mg gélule : 1 gélule/j pdt 10 j
 A revoir si persistance ou aggravation  Bonne hydratation si possible
 A revoir si persistance ou aggravation


Contextes particuliers nécessitant une observation :

 Signes de déshydratation
 Patient sous traitement chronique (Anticoagulants +++)
 Grossesse du 2ème et 3ème trimestre

 Devant tout vomissement chez un diabétique ou ayant des ATCD cardio-vx  ECG +++
 Toujours rechercher les complications : Mallory-Weiss (hématémèses), Rupture œsophagienne (douleur
thoracique) ,Inhalation (Dyspnée)
 Vomissements ≠ régurgitations
 29

Diarrhées aigües :
Patient stable (GCS ,TA) Transfert au déchocage :
Non
 Mise en condition
Oui  Bilan biologique
 Avis Réa

 Interrogatoire : nombre de selles /j et type , dysentérie ,cas similaires dans l’entourage (TIAC) ,
zone d’endémie ,Prise médicamenteuse (ATB+++) ,Immunodépression
 Examen clinique : Fièvre , signes de déshydratrion

 Signes de déshydratation ou Oui  Bilan biologique systématique

 Immunodépression (retentissement)
 +/- Coproparasitologie des
Non selles

 Absence de fièvre ET  Fièvre ou

 Absence de dysentérie  Dysentérie

Suspicion d’une colite Oui  Patient connu MICI OU

aigue grave
 ≥6 émissions glairo-sanglante /j OU
Avis Gastro en urgence  Critères de Truelove Witt

Non

Traitement symptomatique :
 Copro-parasitologie des selles (à titre externe
 Phologlucinol 160 mg : 1 cp x 3 /j pdt 7j si indisponible au CHU)
 Levure sachet : 1 sachet/j pdt 5j  Antibiothérapie systématique
 Pansement intestinal  Choix d’antibiotique selon le germe
 Lopéramide 2mg cp : 2 cp le matin puis 1 cp après  Si pas de germe  Métronidazole
chaque épisode , sans dépasser 8 cp/j (16mg/j) 500 mg cp : 1 cp x 3 /j pdt 7-10 j
 Bonne hydratation +++  + Traitement symptomatique

 Une défense abdominale ou une douleur abdominale localisée associées sont en faveur d’une origine chirurgicale.
 Attention : Diarrhées chez personne âgée ou polyaartérielle Infarctus entéro-mésentérique.
 Diarrhées post-antibiothérapie penser au Clostridium Difficile .
 30

Brûlures mictionnelles :

Femme Homme

Urétrite :

 Ceftriaxon 500 mg IM dose unique Non Fièvre ou

Fièvre ou  Azythromycine 500 mg cp : 2cp
lombalgies
lombalgies prise unique
 Traitement du partenaire Oui
 Conseiller dépistage VHB , VIH ,
Non Oui Syphilis. (adresser au C. de santé)
 Toucher rectal
 BB standard
Bandelette ECBU
 ECBU
urinaire

+
+
Pyélonéphrite ou prostatite
Pyélonéphrite aigue :
aigues :
Cystite aigue : Compliquée ?
 Avis Uro
 Ciprofloxacine 250 mg cp :  Diabète ou  +/- Echo
1cp x 2 /j pdt 5j  Insuffisance rénale ou rénovésicoprostatique
 Paracétamol 1g cp x 3 / j  Immunodepression ou
 Bonne hydratation  Rein unique

Non Oui

PNA simple :

 Ciprofloxacine 500 mg cp : 1 cp x 2/j pdt 10 j  BB standard

 Paracétamol 1g cp : 1 cp x 3/j pdt 10 j  Avis Uro
 Bonne hydratation  +/- Echo rénovésicale
 A revoir dans 3 j si pas d’amélioration
(Recherche d’obstacle)

 La nitriturie n’est pas essentielle pour poser le diagnostic d’une IU

 Pas de Quinolone chez la femme enceinte ou allaitante
 Une femme enceinte nécessitera un avis Gynéco supplémentaire
 31

Hématurie :
Etat de choc

Non Oui

Fièvre Transfert au déchocage :

 2 VVP
Non Oui  Oxygénothérapie aux lunettes
 Remplissage par 500cc SS 0,9%
 2 ampoules d’exacyl dans la
Caillotante Infection urinaire poche de 500cc
 Demande de transfusion
 Avis réa + Avis uro

(Voir ch. Choc hémorragique)

PEC adéquate :

Voir ch. Brûlures

Oui Non mictionnelles

Origine urologique probable : Origine néphrologique probable :

 Avis urologie pour  BB standard + Albumine

décaillotement par  ECBU
sonde double courant.  Avis néphro

 Toute hématurie nécessitera un avis de spécialiste (Uro/néphro) , sauf dans le cas d’un tableau de
cystite aigue typique chez une femme jeune ou d’un tableau de colique néphrétique apyrétique avec
hématurie modérée.
 32

Rétention aigue des urines :

Fièvre ou
Oui Avis Urologie
Toucher rectal douloureux

Non

Garder le patient dans la salle de consultation :

Apporter :

 Sonde Foley 16 ET 18 si homme

 Sonde Foley 14 si femme
 Sac à urine
Avis Urologie
 Seringue de 20cc + Poche de SS 0,9% Sondage
 Compresses stériles difficile
 Bétadine (PAS D’ALCOOL !)
 Lidocaine gel + seringue 5/10cc stérile (si disponible) Pas plus de 2 tentatives
prudentes !
Appeler infirmier ou interne pour assistance

Sondage avec succès

Surveiller le sac à urine pendant 3 min dans la

salle :

≥500cc?

Oui Non

 Demander au patient de clamper la  Alfuzosine (α-bloquant) 10mg cp : 1cp/j le soir si forte

sonde pendant 10 min et de relâcher suspicion d’HBP (Dysurie ,Age ,Toucher rectal)
après.  Délivrer ordonnance : ECBU + PSA (A DISTANCE)
 Mettre le patient en attente en dehors  Echo réno-vésico-prostatique A FROID
de la salle de consultation.  Lettre de RDV de consultation Uro dans 10j pour
Vérifier le sac après 30min tentative d’ablation.

Non
≥2 litres?

Oui

 Réhydratation par 500cc de SS 0.9% .

 Eduquer la patient a bien s’hydrater les 3 prochains
jours.
 33

Lombalgies (1/2):

Aire rénale

Fièvre

Non Oui

Colique Pyélonéphrite
néphrétique aigue

ECBU SYSTEMATIQUE

Traitement antalgique IV :
Homme ou
 Paracétamol 1g
 Acupan (Nefopam)1 ampoule Diabète ou
 AINS (Diclofenac) 1 ampoule IRC ou rein unique
 Phloroglucinol 2 ampoules
Oui

Hyperalgique ou Oui
 BB Standard
 Echo Non
Anurie
 Avis Uro
Non

 Traitement ambulatoire :
Traitement ambulatoire :
 Paracétamol 1g cp : 1 cp x3/j pdt 7j
 Phloroglucinol 160mg cp : 1 cp : 3 /j pdt 7j  Ciprofloxacine 500mg cp : 1cp x 2/j pdt 10j
 Ketoprofene 100 mg : 1 cp x 2 /j pdt 7j  Paracétamol 1g : 1 cp x 3/j pdt 10j
 IPP 20mg géllule : 1g/j pdt 7j (si >50ans ou  Bonne hydratation
gastralgie ou ATCD d’ulcère gastrique)  A revoir dand 48h si pas d’amélioration
 Echographie rénovésicale à froid (suspicion d’obstacle)
 Cs Uro ou Centre de santé

 Une colique néphrétique peut se manifester par des douleurs de la fosse iliaque, voire des douleurs scrotales
 34

Lombalgies (2/2):

Aire vertébrale

Déficit moteur ou

Hyperalgique ou

Incontinence sphinctérienne ou Oui

Avis Neurochirurgie
Anesthésie en selle ou

Fièvre (spondylodiscite)

Non

Irradiant vers un membre inférieur Après un effort

Sciatalgie Lumbago

Traitement antalgique IV :

Paracétamol 1g + Acupan 1
ampoule + AINS 1 ampoule

Traitement ambulatoire :

 Paracétamol + Myorelaxant 500 mg cp : 2 cp x 2 /j pdt 10 j

 Ketoprofene 100mg cp : 1 cp x 2 /j pdt 10 j
 IPP 20mg géllule : 1g/j pdt 10 j ( Si > 50 ans ou gastralgies ou ATCD
d’ulcères gastrique)
 Repos

 Si Sciatalgie : Eduquer le patient à faire une IRM lombaire si persistance de la douleur > 6 semaines (Consulter au
centre de santé)
 En cas d’AEG importante (suspicion de néoplasie)  Aviser Neurochir pour PEC rapide.
 Un zona peut donner des cruralgies.
 35

Traumatisme d’un membre (hors-polytraumatisme) :

 Etat de choc ou
 Détresse respiratoire/ douleur thoracique (embolie
graisseuse) ou
 Plaie artérielle (saignement en jet)

Non Oui

Examen clinique : Transfert au déchocage :

 Recherche des pouls  Si choc PEC choc hémorragique (voir ch choc

 Recherche d’un déficit sentivo-moteur hémorragique)
 Déformation  Si suspicion d’embolie graisseuse Oxygénothérapie +
 Ouverture cutanée Solumédrol 120 mg IV
 Impotence fonctionnelle  Plaie vasculaireCompression + Avis vasculaire
 Attitude vicieuse

Traumatisme ouvert :
Traumatisme fermé :
 Ablation de corps étranger
 Immobilisation (attelle)  Lavage par du SS + compresses stériles
 Antalgiques IV  Immobilisation (attelle)
 Radiographies standards (au  Si saignement important :
moins 2 incidences)  Pansement compressif
 Avis Traumato  Demande de 2 CG en instance
 Avis spécialiste
 Bilan pré-op (BBS + ECG + Radio thorax)
 Si écrasement (crush syndrome) Dosage CPK + Surveillance
kaliémie et fonction rénale
 Traitement médical :
1. Antalgiques IV
2. Amoxicilline-protégée 2g IV direct
3. Gentamycine 160 mg IM ou IV
4. SAT +/- VAT
5. Si fracture du fémur  Solumédrol 120 mg IV
 Avis Traumato (immédiat si ouverture importante)

 Devant un traumatisme minime sans fracture visible , aviser les Traumatos si doute sur radio , ou examen clinique non
rassurant , ou impotence fonctionnelle .
 36

Douleur non traumatique et non articulaire d’un membre :

Recherche des pouls
Présents Absents ou doute

Signes inflammatoires Ischémie aigue :

Oui  Avis chirurgie vasculaire

Non
immédiat
Fasciite nécrosante  Bilan biologique standard + CPK

Non Oui

Forte suspicion de TVP ?

Erysipèle :
Transfert au déchocage :
Post-op ou Post-partum ou Alitement
 Diabète ou
 Remplissage ou Immobilisation prolongée ou
 Insuffisance rénale Contexte néoplasique
 Ceftriaxone 2g +
chronique ou
Métronidazole 500 mg
 Localisation atypique
+Gentamycine 160 mg
(face,MS) ou
 Avis Réa Oui Non
 Résistance au traitement
 Avis traumato
ambulatoire ou
 Souffrance cutanée
Oui D-dimère
Echo Doppler des MI + (+ BB
Non
 Avis Dermato standard)
 Antibiothérapie IV
Traitement ambulatoire (Aviser
Dermato)  +/- Echo des parties
molle + doppler
TVP Absence de -
 Amoxicilline protégée 1g
TVP
sachet : 1 s x 3/j pdt 15j
 Paracétamol 1g cp : 1 cp x 3/j
pdt 10j
 Traitement du foyer d’entrée :
 Anticoagulation (en l’absence de
-Intertrigo : Kétoconazole crème 1
saignement et trouble de crase
app/j pdt 6 semaines
majeurs) :
-Piqure/Plaie: acide fusidique Paracétamol 1 g cp : 1cp
 Enoxaparine 0,1 cc/10kg/12h
pommade 1app x 2 /j pdt 15 jrs + x 3 /j pdt 7j
(si fonction rénale correcte )
Septispray
 Avis médecine interne si TVP Magnésium 300 mg cp:
inaugurale 1cp/j pdt 7j
 Avis traumato / gynéco selon
A revoir si aggravation
contexte
A revoir dans 3j si pas d’amélioration

 Devant toute lésion dermatologique atypique (doute)  Avis Dermato

 37

Entorse de la cheville :
 Interrogatoire : mécanisme , craquement , 1er épisode ?
 Examen clinique : Recherche d’echymose / oedème , palper les malléoles
à et la base du 5ème métatarse ,et l’os scaphoide métatarsien .
 Examen du tendon d’Achille SYSTEMATIQUE (Manœuvre de Thompson)
 Faire marcher le patient 4 pas.

Examen clinique anormale ou critères d’OTTAWA remplis

Oui

Radio standard :

 Cheville F + P
 Pied ¾ (Base du M5 +++)
Non

Radiographies anormale ou
doute sur fracture

Non
Oui

Entorse bénigne : Avis traumato :

Protocole GREC Suspicion d’entorse grave

 Glace
 Repos
 Elever le membre
 Contention : Orthèse de cheville (Aircast) ou bandage
alcoolisée à défaut de moyen , pendant 7j

Ordonnance de sortie :

1. Paracétamol 1g cp : 1cp x 3 /j pdt 7j

Lettre de réeducation si
2. Ketoprofene 100mg cp : 1 cp x 2 / j pdt 7j
entorse récidivante
3. IPP 20 mg géllule : 1g/j pdt 7j (Si >50 ans ou
épigastralgies )
 38

Insuffisance rénale aigue :

 Acidose métabolique (Polypnée / réserve alcaline effondrée) ou

 Encéphalopathie urémique ou
 Hyperkaliémie menaçante (≥ 7mEq ou signes électriques) ou
 OAP (surcharge)

Non Oui

Transfert au déchocage :
 Mesures hypokaliémiantes si
hyperkaliémie légère (voir ch.  Monitorage : FC , PNI , SpO2 ,Scope
Hyperkaliémie)  Sondage urinaire
 Sondage urinaire et  Si encéphalopathie :
quantification de la diurèse  SNG
 Echo réno-vésicale  Intubation si GCS ≤ 8/15ème
 Réhydratation par SS 0,9% si IR  Si OAP :
d’allure fonctionnelle (signes  Position ½ assise
de déshydratation)  Oxygénothérapie lunettes ou MHC selon besoin
 Avis néphro  Furosémide 80 à 200mg IVL si oligurique (CI si anurie !)
 Si hyperkaliémie menaçante :
 Mesures hypokaliémiantes (voir ch.hyperkaliémie)
 Si acidose métabolique :
 Discuter le sérum bicarbonaté avec les Néphros.
 Avis Néphro pour dialyse urgente
 Avis Réa

Médicaments couramment utilisés aux urgences contre-indiqués ou nécessitant une adaptation de la

dose en cas d’insuffisance rénale :

 Antibiotiques : Amoxicilline , Quinolones (Ciprofloxacine) , Gentamycine

 Anticoagulants : enoxaparine (HBPM)
 AINS
 Midazolam

 L’Insuffisance rénale peut être découverte devant : confusion, asthénie, vomissements, douleurs abdominales,
syncope, dyspnée (OAP/acidose métabolique), Sd œdémateux, déshydratation, Sd anémique.
 39

Décompensation céto-acidosique :
 Glycémie ≥ 2,5 g/l
 Acétonurie ≥ ++ et glycosurie ≥ ++

Attention aux bandelettes urinaires mal conservées (faux négatifs)

 Acidose métabolique (Polypnée) ou

 Trouble de conscience ou
 Hypokaliémie
Non
Oui

Transfert en observation
Transfert au déchocage :

 Monitorage PNI, SpO2, Scope+++

1. VVP
 Si trouble de conscience :
2. BBS + Lipasémie (β-HCG si jeune femme)
 SNG
3. ECG (IDM+++)
 Intubation si GCS ≤ 8/15ème
4. Sondage urinaire
 VVC si hypokaliémie
5. ECBU + Radiothorax
 Aviser Réa
6. Préparer une fiche de surveillance
(Heure/Glycémie/BU/Insuline/Réhydratation)

Insulinothérapie : A temporiser si hypokaliémie

 Si SAP disponible : 50 ui d’insuline à diluer dans une seringue de 50 cc par du SS à 0,9%

 Vitesse : 0,1 UI/Kg/h (1cc/10kg/h)
 Si SAP non disponible : 10 UI/h IV bolus
 Surveillance horaire de la glycémie + BU .
 Dès la négativation de l’acétonurie  passer au schéma insuline sous-cutanée selon dextro/4h OU garder un débit
d’entretien la SAP de 0,02-0,05 UI/kg/h (≈ 1-2 cc/h).

Réhydratation :

 Si Glycémie ≥ 2,5g/l SS 0,9% / Si glycémie <2,5g/l SG5%

 1 litre sur 1h , puis 1 L sur 2 h , puis 3l sur 3h , puis 3l sur 18h .Surveillance des signes de surcharge +++
 Si risque de surcharge (Insuffisance rénale chronique / Insuffisance cardiaque) réhydratation douce en concertation
avec les spécialistes .

Recharge potassique :

 Hyperkaliémie : Pas de supplémentation

 Kaliémie normaleSupplémentation dans la réhydratation : 1 à 2 g /L
 Hypokaliémie : Temporiser l’insulinothérapie + recharge par VVC. (voir ch hypokaliémie)

 Traitement du facteur déclenchant (avis Endocrino): IDM ,Infection , ttt mal-adaptée , pancréatite aigue etc…
 40

Hyperkaliémie :
ECG systématique :

 Onde T amples ou pointues

 Arythmies ( BAV , FA etc..)
Transfert au déchocage :

 Monitorage : FC , PNI , Scope

 Hyperkaliémie menaçante (>7mEq/l) Oui  Mesures hypokaliémiantes
Oui
ou (Calcium +++)
 Signes électriques  Avis Néphro pour dialyse en
urgence
Non
 Avis Réa
Sérum hémolysé
Oui
Non

o Refaire une kaliémie sans garrot .

Mesures hypokaliémiantes : o Acheminer rapidement le
prélèvement au labo (brancardier)
1) Ventoline : 2 à 4 cc (10-20 mg) + 4 cc de SS à nébuliser en
o Appeler le labo Biochimie pour
20 min .
avoir un résultat rapide (30 min).
A éviter si cardiopathie ischémique

A arrêter si mal toléré (Tachycardie/Angor)

2) Insuline :
 Flacon de 500 cc de G10 + 10 UI d’insuline à faire passer en
20-30 min OU
 Flacon de 125 cc de G30 + 10 UI d’insuline à faire passer en
20 min

Contrôle de la glycémie à H+1 et H+2 et si signes d’hypoglycémie

3) Gluconate de calcium : 1 g dans 250 cc de SS à faire passer

en 5 min A répéter après 20 min si persistance de signes
électriques.
PEC étiologique :
A éviter si prise de digitaliques (Digoxine)
 Insuffisance rénale Avis néphro
Contrôle de la kaliémie 1 à 2h après la fin du traitement
 DAC Avis endocrino
Si persistanceRefaire les mesures + Avis néphro pour dialyse.  Crush syndrome / Sd malin des
neuroleptiques Avis Réa

 Si le patient est en DAC, administrez l’insuline sans sérum glucosé , selon le protocole du DAC .
 Les résines échangeuse d’ions n’ont pas de place importante au niveau des urgences vu le long délai d’action.
 Les hyperkaliémies sont à grand risque de présenter un ACR brutal , la rapidité de la PEC est primordiale .
 41

Hypokaliémie :
ECG systématique :

 Arythmie (BAV , TJ ,TV…)

 Sous décalage ST, Aplatissement onde T
 Onde U

 Kaliémie ≤ 2,5 mEq/l ou

 Signes électriques ou
 DAC

Non Oui

Recharge potassique (VVP) : Transfert au déchocage :

 3 ampoules de KCl (3g) dans 500 cc de SS 0,9% à 1. Monitorage : FC , PNI , Scope+++
faire passer en minimum 3h (Débit max : 55 2. Vérifier le défibrillateur
gouttes /min ) 3. Voie veineuse centrale (Avis Réa)
 Réduire le débit si abrasion de la veine 4. Recharge potassique (VVC) :
 1 recharge / 12h avec contrôle quotidien ou  5 ampoules de KCl dans une seringue de
biquotidien de la kaliémie (sans garrot) 50 cc .
 Eduquer le patient à ne pas manipuler le débit.  Vitesse : 10 cc/h (1g/h)
 Surveillance horaire du débit. 5. Kaliémie de contrôle (sans garrot) dès la fin de la
recharge. (avertir Labo pour résultat rapide)
6. Remettre une autre recharge en attendant le
résultat de la kaliémie si hypokaliémie profonde
ou persistance des signes électriques
7. Si DAC : Temporiser l’insulinothérapie selon l’état
clinique (acidose).

PEC étiologique :

 Arrêt d’un traitement (diurétiques)

 Pertes digestives
 Pertes rénales
 Alcalose métabolique

(Avis endocrino/néphro/cardio/gastro)

 En cas d’HTA + hypokaliémie , une enquête étiologique s’impose : adénome de Conn , cushing ,sténose de l’artère
rénale, consommation de réglisse etc…
 Si la kaliémie est supérieure à 3 mEq/l , on peut opter pour une supplémentation orale uniquement (Sirop ou gélules).
 42

Hyponatrémie :
Na+ ≤135 mmol/L = témoigne une hyperhydratation
intracellulaire (œdème)  Pronostic : œdème cérébral

Calcul de l’osmolalité : ( Na x 2 )+ glycémie

 Osmolalité ≤270 : Vraie hyponatrémie.
 270< Osmolalité ≤300 : Fausse hyponatrémie : hyperprotidémie ,
hypertriglycéridémie .
 Osmolarité >300 : pseudo hyponatrémie : hyperglycémie, urée élevée, intoxication
au mannitol, glycérol….

Calculer la natrémie corrigée : Na c = Na mesurée+ 1,6 x (Gly - 1)

Calculer le déficit sodique : Non Oui Correction rapide :

Présence de signes neurologiques
NaCl à la SAP : 2 ampoules (20cc)
Déficit = 0,6 x Poids x (140 – ou natrémie <120 mmol/L
sans dilution
Natrémie corrigée) Vitesse : 0,5g/h (5cc/h) pendant
Correction sur 3 jours :1/3 du les 4 premières heures ou jusqu’à
Apprécier le secteur extra cellulaire disparition des symptômes
déficit par jour en majoration
dans la RDB ou SS 0,9%
(correction douce)

Signes de surcharge =
Signes de DSH extra cellulaire = Volume extra cellulaire normale =
hyponatrémie de dilution hyperhydratation globale
perte hydro sodé (Na+>H20)
 Insuffisance rénale
 Pertes digestives /cutanées  Potomanie
 Sd SIADH  Insuffisance hépatique
 Néphropathie avec perte de
 Insuffisance cardiaque
sel
 Insuffisance surrénalienne
aigue

 Restriction hydrique  Restriction hydrosodée

 Diurétique si  Diurétiques : furosémide 40mg
 Réhydratation par SS 0,9% si
symptomatique IVL à passer sur 10 min
asymptomatique
 +/- Dialyse (Avis néphro)

 Surveillance des signes cliniques et biologiques : refaire bilan après 8h de correction (ou 4h si correction rapide)
 Une correction rapide expose au risque de myélinolyse centro-pontine
 43

Hypernatrémie :

Na+ ≥145 mEq/L

témoigne une DSH intracellulaire
(transfert H20 du SIC vers SEC)

Oui Correction rapide : Eau

Présence de signes neurologiques
Plate par SNG

Non

 Calculer le déficit hydrique : 0,6 x poids x (Na-145)/145

 Correction sur 48h : ½ à passer sur 48h puis ½ à passer sur 36h

Apprécier le secteur extra cellulaire

Signes de DSH extra cellulaire = Signes de surcharge = Volume extra cellulaire normale =
déshydratation globale hyperhydratation extra cellulaire perte hydrique
Pertes digestives /cutanées Apport excessive du SS Défaut d’apport
Polyurie osmotique : coma Noyade en eau de mer Diabète insipide : défaut
hyperosmolaire, Hyperaldostéronisme de sécrétion d’ADH
Sd de levée d’obstacle, (origine centrale) ou
Diurétique insensibilité à l’ADH
Défaut d’apport (origine néphrogénique)

 Réhydratation par SS0,9%  Restriction hydro-sodé

+SG5% : perfusion en Y  Eau Plate  RHD par SG 5% 500cc/8h
 Eau Plate : par SNG si  (Test à la desmopressine)
patient inconscient

 ATTENTION A NE PAS FAIRE PASSER L’EAU PLATE EN INTRAVEINEUX

 Vérifier la glycémie (on peut avoir une hypernatrémie plus profonde en cas d’hyperglycémie)
 Une correction rapide expose au risque d’œdème cérébral (hyperhydratation cellulaire)
 44

Hypercalcémie :
ECG systématique :

 Tachycardie sinusale
 Raccourcissement QT

 Hypercalcémie maligne (≥140mg/dl) ou

 Signes électriques ou
 Trouble de conscience

Non Oui

 Interrogatoire : Signes de néoplasie (Toux chronique, dysurie , Transfert au déchocage :

hématurie , rectorragies , lésion du sein)  Monitorage : FC , PNI , Scope
 Sondage urinaire  Si trouble de conscience :
 Avis Néphro o SNG
1) Hyperhydratation (si pas d’œdème): 6 L / 24h o Intubation si GCS ≤ 8/15ème
 SS 0,9% 500cc /2h  Objectif : diurèse de 100 à 200 cc/h  Avis Néphro pour dialyse en
 Surveillance des signes de surcharge (Œdèmes, OAP) urgence
2) Furosémide 20 mg IVL entre poche  Avis Réa
 Uniquement si Insuffisance rénale ou insuffisance cardiaque
ou âge avancé (risque de surcharge).
3) Corticoïdes (en concertation avec le Néphro):
 Déxaméthasone gélules (se vend à la pharmacie) : 40mg/j pdt
4 j.
4) Bisphosphonates (en concertation avec le Néphro):
 Acide zolédronique (Zometa) Flacon de 4mg
 Disponible au CHU mais peut être prescrit au patient si rupture
de stock (Prix ≈ 1300 dh)
 Dose :
Etiologies des hypercalcémies aux
 4mg IV lente dose unique si fonction rénale normale.
urgences selon leurs fréquences :
 2 mg IVL si 30<Clairance la créatinine<50 mL/min .
 Contre-indiqué si clairance <30 ml/min. 1) Paranéoplasique
(Métastases ++)
ATTENTION : Les bisphosphonates sont dialysables . Si une dialyse est
2) Myélome multiple
prévue , reportez l’administration (médicament couteux).
3) Hyperparathyroidie
4) Autres

 Toujours calculer la calcémie corrigée (Albumine ).

 En cas d’insuffisance cardiaque ou rénale sévères, soyez prudent au remplissage (surveillance étroite +++).
 Rappel : en cas d’indication de dialyse , le patiente doit être hospitalisé (billet de salle) en néphro ,réa , ou en
déchocage.
 45

2-Déchocage :
 46

Chariot d’urgences :
I) Drogues et médicaments :

Hypnotiques :

1) Propofol :
 Présentation : Ampoule de 20 cc , 10mg/cc
 Se remplit dans une seringue de 20 cc .
 A jeter après 6h de l’ouverture de l’ampoule
 Dose d’induction : 3-5 mg/kg
 Effets secondaires : Hypotension (à éviter si état de choc) , apnée .

2) Midazolam :
 Présentation : Ampoule de 5 cc (1mg/cc) ou ampoule de 10 cc (5mg/cc)
 Se remplit dans une seringue de 5 cc
 Dose : Induction 0,3 mg/kg Crise convulsive  2-3 mg
 Effets secondaires : Apnée (à éviter chez les patients âgés et les insuffisants rénaux)

3) Kétamine :
 Présentation : Ampoule de 10 cc (50mg/cc)
 Préparation : Diluer 2 cc de kétamine dans 8 cc de SS  Seringue de 10 cc à 10mg/cc
 Dose d’induction : 1-2 mg/kg .
 Effets secondaires : Hypertension (drogue de choix dans les état de choc) , vasoconstriction (à
éviter en cas de cardiopathie ischémique).

Curares :

1) Esméron (Rocuronium) :
 Présentation : Flacon de 5 cc (10mg/cc) , à conserver de préférence au froid .
 Préparation : se remplit dans une seringue de 5cc
 Dose : Induction en séquence rapide : 1,2mg/kg

2) Nimbex (Cisatracurium) :
 Réservé généralement au milieu de réanimation (indisponible au déchocage).

Morphiniques :

seront fournis par le réanimateur avant l’intubation

1) Fentanyl :
 Présentation : Ampoule de 2cc ou 10 cc (50 gamma/cc) , se remplit dans une seringue de 10 cc.

2) Sufentanil :
 Présentation : 5 gamma cc , se remplit dans une seringue de 10 cc.
 Drogues vaso-actives : 47
1) Adrénaline :
 Présentation : Ampoule de 1cc (1mg/cc) , à remplir dans une seringue de 5cc
 Dose : Choc anaphylactique 0,1mg IV ou 0,5 mg IM / Arrêt cardio-respitaroire1mg/ 3-5 min.
 A jeter après 24h d’ouverture .
 ATTENTION : les ampoules d’adrénalines ressemblent aux ampoules de furosémide !
2) Atropine :
 Présentation : Ampoule de 1cc (1mg/cc).
 Dose : Bradycardie extrême1mg/3-5min.
3) Ephédrine :
 Présentation : Ampoule de 1cc (30mg/cc)
 Préparation : Diluer 1 cc d’éphédrine dans 9cc de SS dans une seringue de 10cc 3mg/cc
 Dose : Etat de choc post-induction 3 à 9 mg IV direct .
4) Noradrénaline :
 Présentation : Ampoule de 8mg (4cc à 2mg/cc ).
 Préparation : Diluer 3 ampoules avec du SS dans une seringue de 48 cc  0,5 mg /cc
 Dose : Choc septique/Hémorragique  En pratique : Vitesse initiale de 2cc/h à la SAP.
5) Dobutamine :
 Présentation : Flacon de 250 mg poudre
 Préparation : 2 flacons à diluer avec du SS dans une seringue de 50cc
 Dose : Choc cardiogénique  5 µg/kg/min (A paramétrer dans la SAP)

Autres :

1) Salbutamol nébulisation :
 Présentation : flacon concentré à 5mg/cc
 Préparation : 1 cc de salbutamol + 3 cc de Sérum salé
 Dose : Une nébulisation chaque 20min.
 Effet indésirables : Tachycardie, Hypokaliémie.
 ATTENTION : La salbutamol en flacon n’est pas injectable !
2) Ipratropium :
 Présentation : Ampoule en plastique de 0,5mg.
 Dose : 1 ampoule à rajouter au salbutamol à chaque nébulisation.
3) Sérum glucosé 30% (G30)
 Présentation : Flacon de 125cc de G30
 Préparation : Fixer et purger tubulure, et garder sur le chariot .
 Dose : Hypoglycémie 50 cc IV , puis contrôle de la glycémie après 10 min . Répéter si
persistance de l’hypoglycémie.

4) Acide tranéxamique (Exacyl) :

 Présentation : Ampoule de 0,5 g .
 Dose : 2 ampoules (1g) diluée dans du Sérum salé à faire passer en 10-15 min.
5) Electrolytes : Gluconate de calcium , chlorure de potassium , chlorure de sodium , sulfate de magnésium.
6) Autres (selon disponibilité) : furosémide , Gardénal (phénobarbital) ,salbutamol injectable , etc…
 48

II) Matériel :

Matériel d’intubation:

1) Laryngoscope : Vérifier le bon fonctionnement de la lumière .

2) Lame du laryngoscope : Taille 3 et 4 .
3) Sondes d’intubation : à classer par taille 7/7,5/8/8,5/9.
4) Seringue vide de 20 cc : pour gonfler le ballonnet de la sonde .
5) Fixation : Bandes de sparadrap de 30 cm de longueur, et 2 cm de largeur.
6) Canule de Guedel + Guide d’Eichmann : Selon disponibilité

Réanimation :

1) Ballonet de réanimation : + tuyau d’alimentation en oxygène

2) Masque de réanima : doit être bien gonflé.
3) Masque de VNI : Doit être nettoyé.
4) Tuyauterie du respirateur

Autres:

1) Sonde d’aspirations
2) Sondes nasogastriques
3) Matériel pour voie veineuse périphérique : Gants propres, compresses/coton , Bétadine /alcool ,fixation
(sparadrap précoupé).
4) Masque à haute concentration
5) Masque de nébulisation

 Tout médicament/drogue préparé dans une seringue doit être étiqueté (nom + concentration +/- date )
 exemple : Ephédrine 3mg/cc .

 La chariot d’urgence doit être vérifié au début de toute garde .Tout manque doit être déclaré au major des
urgences .

 Renouveler toutes les préparations au début de la garde .

 La préparation d’une dilution : Remplir la seringue d’abord par le sérum , puis le médicament/drogue .
 49

Intubation :
Préparer le matériel :

1. Laryngoscope : vérifier la lumière.

2. Lame 4 et 3.
3. Sondes d’intubation , tailles : 7,59
4. Fixation (2 bouts de sparadraps de 30 cm x 2 cm)
5. Guide d’Eichmann
6. Seringue 20 cc vide pour gonfler le ballonnet de la sonde
7. Tuyauterie du respirateur + filtre
8. Ballonnet avec masque bien gonflé branchée au barboteur d’oxygène
9. Vérifier le respirateur (alimentation en oxygène, air et électricité)

Préparation des drogues (Voir ch. chariot d’urgences):

 Induction :
o Hypnotiques :
 Propofol : 3-5 mg/kg
 Midazolam : 0,3 mg/kg
 Kétamine : 1-2 mg/kg
o Curare :
 Rocuronium (Rocuronium) : 1mg/kg (induction rapide)
o Morphinique : Fenta ou Sufenta (seront fournis par le réanimateur)
 Réanimation :
o Ephédrine : 1 ampoule (30mg) + 9cc de SS 0,9 % dans une seirngue de 10cc 3mg/cc .
o Adrénaline : 5 ampoules dans une seringue de 5cc
o Atropine 5 ampoules dans une seringue de 5 cc
o Noradrénaline : 3 ampoules + 38 cc de SS 0,9 dans seringue de 50 cc (0,5mg/cc) + prolongateur
 Utile si hypotension réfractaire à l’éphédrine .

Paramétrage du respirateur :

Nouveau patient Adulte Ventilation invasive Mode VC (contrôlé en volume)Réglages des paramètres :

VT (volume courant) :380-480 (6cc/Kg) FiO2 : 100% FR : 12-14 cpm PEP : 3-5 cmH2O(0 cmH2O si ACR ou AAG ou BPCO)
I/E : 1/2
 50

Déroulement de l’intubation (présence obligatoire du réanimateur ) :

NB 1 : l’intubation en urgence se considère comme à estomac plein, et l’induction se fait en séquence rapide
NB 2 : en cas d’ACR  l’intubation se fait en extrême urgence et se fait à vif (sans induction)

1. Monitorage du patient : SpO2 , PNI , électrodes

2. Vérifier le bon fonctionnement de la VVP , puis brancher un vecteur (SS 0,9% avec perfuseur purgé)
3. Le réanimateur prend la tête
4. Oxygénation du patient : pendant 1 min poser le masque du Réanima en C/E sans ventiler le malade
(risque d’inhalation)
5. Induction : se fait via le robinet du perfuseur (en concertation avec le réanimateur)
6. HypnotiqueCurareIntubationMorphinique (respecter les délais d’action)
7. Intubation (dès l’obtention de l’apnée) :
 Introduction du laryngoscope (attention aux dents !)
 Visualisation des cordes vocales (glotte)
 Introduction de la sonde
 Retrait du laryngoscope
 Gonflement du ballonnet
8. Si intubation difficile: Préparer guide d’Eichmann
9. Brancher au respirateur selon les paramètres préréglés
10. Vérifier le bon placement de la sonde : Surélévation symétrique du thorax (auscultation)
11. Administration d’un morphinique
12. Prise de tension (risque d’hypotention)
13. Si hypotension post-induction :
 Diminuer provisoirement la PEP
 Bolus d’éphédrine : 3 à 9mg (1 à 3 cc), à répeter sans dépasser dose max : 30mg

VNI (Ventilation non invasive) :

Indications : OAP, hypoxémie, BPCO…

CI : état de choc, trouble de conscience, traumatisme facial

 Préparer le masque de VNI

 Allumer respirateur : Nouveau patientAdulteVentilation non-invasive Paramétrages :
FiO2 =100% , PEP= 5-7 cmH20 AI = 8 à 15 cmH20
 Brancher le patient et vérifier l’étanchéité du masque, vérifier les fuites
 Vérifier la courbe et le volume mobilisés par le patient (minimum : 6-8cc/kg du poids idéal théorique)

 La FiO2 devra être baissée progressivement, en fonction des objectifs.

 Si FiO2 délivrée >>FiO2 paramétrée  Défaut d’alimentation en air (tuyau noir).
 Si FiO2 délivrée <<FiO2 paramétrée Défaut d’alimentation en oxygène (tuyau blanc).
 En cas de désaturation chez un intubé : Evoquer DOPE
 Déplacement (de la sonde)
 Obstruction (bouchon)
 Pneumothorax
 Equipement (défectueux ou débranchement)
 51

Arrêt cardio-respiratoire:
 Patient inconscient
 Absence de pouls
 Absence de respiration ou gasp

1er interne : 2ème interne : 3ème interne :

 Massage cardiaque : 30  VVP + vecteur  Masque-ballonnet
compressions, 5 cm de  Glycémie capillaire branchée au barboteur,
profondeur, rythme  Scope le patient libérer les VAS, enlever les
100cp/min (TV/FV/asystolie) CE (dentiers)
 Note l’heure du début  Avise la réanimation  2 insufflations : 30
de la RCP
 125 cc G30 si hypoglycémie compressions.
 Recherche étiologique 
 Préparer le défibrillateur Intubation à vif (par le
 Rapprocher le chariot réanimateur) FiO2 100 PEP
d’urgence (doit être prêt) 0 FR 12 cpm
 Recherche du pouls / 2min

Analyse du rythme

Asystolie ou Dissociation FV ou TV sans pouls

électromécanique

Adrénaline 1mg IV / 3-5min  CEE 4 J/kg (≈260-300J)

 Massage pendant 2 min

6H: 6T: Si persistance de la TV/FV après 3 CEE :

 Hypoglycémie  Thrombose coronarien (SCA) 1. Amiodarone 300mg IVD ou

 Hypothermie  Thrombose pulmonaire (EP) Lidocaine 1,5mg/kg IVL
 Hypoxie  Tamponnade gazeuse (PNO) 2. Adrénaline 1mg IV /3-5 min
3. CEE 4j/kg
 Hypovolémie  Tamponnade cardiaque
 Alterner 123 chaque 2 min
 Acidose (H+ )  Toxique
 Hyper-hypokaliémie  Traumatique NB : Réduire de moitié la 2ème dose
d’amiodarone/Lidocaine
 52

Etat de choc (orientation):

Choc cardiogénique à prédominance

gauche : Oui Crépitants
bilatéraux en
 CI au remplissage marée montante
 ECG + ETT
 Choc électrique si tachyarythmie
 Dobutamine +/- Noradrénaline Non
Choc cardiogénique à prédominance droite :
 Avis Cardio
ETT est l’examen clé
Turgescence des Oui
veines jugulaires 1. Pneumothorax suffocant :
Choc anaphylactique : exsufflation à l’aiguille puis drainage
 Enlever l’allergène 2. Empolie pulmonaire : Thrombolyse
Non 3. Tamponnade : Drainage péricardique
 Remplissage par 500 cc SS 0,9%
 Adrénaline 0,1mg IV , a répéter si 4. IDM droit :Drogues/revascularisation
persistance du choc sans dépasser
Rash cutanée
1 mg en total. Oui
/Œdème de
 Solumédrol : 120mg IV (2mg/kg)
quincke
 Nébulisation ventoline + atrovent
si œdème laryngée (quincke)

(Voir ch. Anaphylaxie) Contexte

Peau sèche, Fièvre, frissons , Pâleur, point

Traumatisé globes oculaire point d’appel d’appel
enfoncés infectieux hémorragique

1. Choc hémorragique Choc septique : Choc hémorragique :

Choc
2. Pneumothorax hypovolémique :  Remplissage : 30  Remplissage +
suffocant cc/kg Transfusion
3. Tamponnade Remplissage
 Antibiothérapie  Contrôle du
4. Contusion saignement
myocardique (Voir ch. choc septique)
5. Choc médullaire (Voir ch. choc
hémorragique)

 Plusieurs causes peuvent coexister.

 Le diagnostic étiologique d’un état de choc peut s’avérer difficile, une réévaluation en continue est nécessaire .
 La réanimation devra être avisée de tout état de choc.
 53

Choc hémorragique :

Transfusion :
Transfert au déchocage :
 Appeler ambulancier pour récupérer la
 Position Trendelenburg demande.
 2 VVP (verte ou grise)  Notifier la secrétaire du déchocage
 Prélèvement 3 tubes mauves + 1 tube rouge + 1 pour faire la demande (4CG + 4PFC +
tube bleu 4CP).
 Réchauffement du patient  Envoyer la demande avec 2 tubes
 Avis Réa + Avis spécialiste mauves.
(ORL/Thoracique/Viscérale/Traumato/Vasculaire)  Notifier le centre de sang de l’urgence
extreme et d’envoyer 2CG O- si
disponible.

Remplissage : Hémostase :
 500cc SS 0,9% en flash (Plasmion si disponible)  Pansement compressif si saignement
o NB : Mettre 1g d’Exacyl dans la poche de 500cc extériorisé
o Ne remplir que si PAS < 90 mmHg  Méchage si épistaxis
o Ne jamais dépasser 1L de remplissage quel que soit  Geste chirurgical si hémorragie interne
la TA.  Acide tranéxamique (Exacyl) 1g (2 ampoules) à
 Préparer noradrénaline : 3 ampoules diluées par du mettre dans la poche de 500cc de remplissage
SS dans une seringue de 50cc (A introduire après (SS ou plasmion) puis entretien à la SAP (6
concertation avec le réanimateur) ampoules de 0,5 dans une seringue de 50cc
Vitesse 2cc/h)

 Le choc hémorragique est une urgence extrême sauvable ,le patient a besoin de toute votre attention . Chaque
minute compte.
 Si le spécialiste déclare qu’un geste chirurgical d’hémostase n’est pas indiqué , exigez un avis écrit (médico-légal)
 54

Choc anaphylactique :

Etat de choc d’installation rapide /Angioedème/dyspnée laryngée

/rash cutanée / prurit

Anaphylaxie

Transfert au déchocage :

 Enlever allergène (Perfusion,Piqure d’abeille…)

 VVP
 Oxygénothérapie au masque 6-8 L/min

Aviser réanimation

 Remplissage 500cc SS 0,9% flash

 Préparer adrénaline : 1cc d’adrénaline (1mg) + 9cc de SS 0,9% dans une
seringue de 10cc (0,1mg/cc)
 Préparer matériel d’intubation
 Solumédrol 120 mg IV

SIMULTANEMENT SIMULTANEMENT

Si état de choc : Si dyspnée laryngée :

 Adrénaline 0,1mg IV (1cc de la préparation)  Nébulisation 1cc de salbutamol (5mg) + 1 ampoule

 Si pas de VVP  0,5 mg IM (cuisse) d’ipratropium (0,5mg) + 3cc de SS à 0,9%.
 Surélévation des jambes
 Répéter l’adrénaline IV chaque 2 min si  Intubation en séquence rapide si nécessaire
persistance du choc sans dépasser 1mg en
dose total .

En cas de choc réfractaire Préparer 10 ampoules d’adrénaline dans une seringue de 50cc (A la SAP après avis du
réanimateur )

 Attention à l’anaphylaxie biphasique : La résolution d’une anaphylaxie nécessite une surveillance hospitalière d’un
minimum de 6 heures , voire 24h (rechute possible).

 Le choc anaphylactique est l’état de choc ayant le meilleur pronostic, toutefois ,la rapidité de la PEC s’impose.
 55

Choc septique :
Trouble de conscience

PAS <100mmHg

FR> 22cpm

Transfert au déchocage :

1. Position Trendelenburg ou en V circonflexe inversé si détresse respiratoire associée

2. Oxygénothérapie selon besoin (min : 2l/min)
3. 2 VVP, Sondage urinaire avec quantification de la diurèse
4. Monitorage PNI, FC, SpO2
5. Remplissage par SS 0,9% (idéalement ringer lactate) : 30cc/kg en Flash
 Objectif : PAM ≥ 65 mmHg , Diurèse ≥ 0,5cc/kg/h
6. Bilan biologique standard + bilan hépatique complet
7. Bilan infectieux : CRP PCT Rx thorax, ECBU , PL si pt d’appel , +/- Echo abdominopelvienne
8. Préparer noradrénaline : 3 ampoules de 8mg dilué dans une seringue de 50cc par du SS
9. Avis Réa
10. Contôle du foyer infectieux (après antibiothérapie) : avis spécialiste (Viscérale , Traumato ,Uro …)

Antibiothérapie initiale Dans la 1ère heure

Foyer évident Pas de foyer évident

 Cutanée : Ceftriaxone 2g/j IVL

 Urinaire : Ceftriaxone 2g/j + Gentamycine 160mg Ceftriaxone 2g/j + Métronidazole
 Pulmonaire : Ceftriaxone 2g/j+ Ciprofloxacine 400mg /12h 500mg/8h + Gentamycine 160 mg/j
 Digestif : Ceftriaxone 2g/j + Métronidazole 500mg/8h +
Gentamycine 160 mg/j
 Neutropénie fébrile : Ceftriaxone 2g/j + Ciprofloxacine 400mg/12h

Réévaluation hémodynamique continue :

 Test de levée de jambe : si augmentation de la PAM ≥ 10mmHg Continuer le

remplissage
 Objectif non atteints : Noradrénaline 2 cc/h (1mg/h) dans une VVC
 Crépitants : Arrêt du remplissage + ETT + NRD +/- Dobutamine
 56

Hypoglycémie:
Glycémie ≤ 0,5 g/L si non diabétique

Glycémie ≤ 0,7 g/l si diabétique

Non Ressucrage par voie orale ou

Trouble de conscience
50 cc de G30 IV à défaut
Oui

Déchocage

1er interne : 2ème interne : 3ème interne :

Prends une voie au niveau de la Prépare G30 avec tubulure Prends une VVP au niveau
main gauche. purgée . de la main droite.

(G10 à défaut de G30)

15-20 g de glucose :

50 cc de G30 ou 200 cc G10 IV

Contrôler la glycémie
après 10-15 min

Résolution de
Non l’hypoglycémie

Oui
Si VVP imprenable
Faire passer le Avis Endocrino :
sérum glucosé par
Adaptation du traitement chez un diabétique
SNG
Recherche étiologique

 La glycémie capillaire se mesure sans désinfection;l’alcool et la Bétadine faussent les résultats (fausses hypoglycémies).
 Tout les patients séjournant aux urgences doivent avoir un contrôle régulier de la glycémie.
 Tout patient qui reçoit de l’insuline (Hyperglycémie , DAC , Hyperkaliémie ) doit bénéficier d’un contrôle rapproché de
la glycémie . Un patient qui décède par une hypoglycémie iatrogène serait une catastrophe.
 Une hypoglycémie sur sulfamides peut nécessiter une surveillance de plus de 24 heures.
 Penser à l’hypoglycémie devant toutes céphalées, signe neurologique , ou trouble de conscience .
 En cas d’arrêt cardio respiratoire, la recherche d’une hypoglycémie est systématique.
 57

Coma non traumatique :

Hypoglycémie ? Oui Ressucrage

Non (Voir ch. hypoglycémie)

Aviser la réanimation Oui
GCS ≤ 8/15ème
Préparer le matériel d’intubation
Non
Examen clinique :
1. Monitorage PNI , FC , FR
 Température
2. Sonde nasogastrique
 Pupilles
3. VVP verte ou grise
 Raideur
4. Prélèvement pour bilan standard +/- CPK , Mg ,Phosphore
méningée
5. Interrogatoire avec l’accompagnant (ATCD , prise
médicamenteuse , toxique ,circonstances)  Purpura
 Déficit
neurologique
 TA

o Anisocorie ou
o Trouble de conscience brutal ou Oui TDM cérébrale C-
o Déficit neurologique ou dans l’immédiat
o Urgence hypertensive ou

Non

 TDM cérébral C- (+/- C+) : après résultats du bilan

 PL : selon les résultats de la TDM (avec glycémie concomitante)

Avis Réa

AVC Méningo-encéphalite : Trouble métabolique :

AVC Thrombophlébite
hémorragique : -Antibiothérapie si
ischémique : cérébrale : Dysnatrémie,Dyscalcémie
bactérienne :
-Avis Neurochir
-Avis Neuro -Anticoagulation Ceftriaxone 3g/12h IVL Syndrome urémique
+ Acyclovir
+/- Avis néphro
10mg/kg/8h si LCR
clair

Autres causes :
Tumeur cérébrale ,Hémorragie méningée ,Déshydratation , DAC , Etat de mal épileptique , Sd malin des neuroleptiques , etc…

 Devant tout état d’agitation chez le patient âgé, recherchez un fécalome et un globe vésicale.
 En cas de purpura fulminans : Hémoculture Ceftriaxone 3g IV  Avis Réa.
 58

Crise convulsive :

Admission au déchocage :

1. Position latérale de sécurité (vérifier dentier) Interrogatoire :

2. Prise d’une VVP rapidement  Connue épileptique ,
3. Midazolam 2-3mg IV + Avis Réa observance du traitement
Si abord vasculaire difficile MDZ 10mg IM  Contexte : fièvre ,
4. Oxygénothérapie aux lunettees 6L/min céphalées , déficit
5. Glycémie capillaire (Ressucrage si Hypoglycémie) neurologique ,intoxication
6. Sonde nasogastrique
7. Monitorage : SpO2 , PNI ,FC
8. Préparer le matériel d’intubation (risque d’apnée)
9. Si reconvulsion Redonner midazolam

 Reconvulsion sans reprise de conscience entre crises ou Arrêt des convulsions

 Convulsion ≥ 5 min ou
 Pas de reprise de conscience ≥30 min

Enquête étiologique si 1ère crise ou recherche

d’un facteur déclenchant si connu épileptique :

Etat de mal convulsif généralisé :  Bilan biologique standard + CPK + Mg

 TDM cérébrale
 Réaviser Réa
 PL selon les résultats
 Gardenal (Phenobarbital) : 15mg/kg IVL dans
500 cc SG5 (30min)
Dose d’entretien 5mg/kg/24h (si réfractaire)
 Calculer la dose (40 mg/boite) .Délivrer
l’ordonnance à l’accompagnant si indisponible
Causes secondaire à rechercher :

 Troubles métaboliques : Dysnatrémie ,

dyscalcémie , hypoglycémie ,Hypomagnésémie
 Anomalies constitutionnelles : AVC , HSD , HED
, Hémorragie méningée , Thrombophlébite
 Bilan biologique standard + CPK + Mg
cérébrale ,abcès cérébral
 TDM cérébrale : en urgence si anisocorie , urgence
 Méningo-encéphalite , PRES syndrome (pic
hypertensive , ou déficit neurologique
HTA)
 PL selon les résultats

 Tant que le patient se trouve aux urgences, il doit avoir un abord veineux (VVP) pour administrer un traitement
anti-convulsivant en cas de crise convulsive.
 59

Polytraumatisé :
1. Monitorage : FC , PNI , SpO2.
2. Position dorsale strict + minerve.
o 1 interne fait un 3. Prise de 2 VVP (verte ou grise) avec prélèvement pour bilan de 3 tubes
interrogatoire rapide avec mauves + 1 tube rouge + 1 tube bleu , pour demande de 2CG en
l’accompagnant ou les instance (voir ch choc hémorragique pour procédure).
sapeurs-pompiers. 4. Déshabiller complètement le malade avec une lame de bistouri.
o Aviser surveillant pour la 5. Prise d’une glycémie capillaire.
gratuité si pas 6. Préparer le matériel d’intubation.
d’accompagnent . 7. PAS de SNG , PAS de sonde urinaire , PAS de sérum glucosé (si pas
d’hypoglycémie)

Examen clinique complet

Patient instable  Aviser réanimation

Déssaturation : GCS ≤11/15ème ou Etat de choc :

agitation :
Pneumothorax ++  Choc hémorragique (Paleur, saignement) voir ch. Choc
-Intubation nécessaire hémorrragique .
 Pneumothorax (asymétrie thoracique
-Contention si nécessaire
/déssaturation)Exufflation ou drainage par le
-Si anisocorie  Mannitol réanimateur (ou chirurgie thoracique)
300 cc IV.  Tamponnade (Turgescence des jugulaires) Aviser ch.
Thoracique pour drainage.
 Choc spinale (Tétraplégie, bradycardie
,priapisme)Noradrénaline

Patient stable ou stabilisé

Lésions évidentes : Body-scanner :

 Plaie du scalp Aviser Neurochir pour suture.  Aviser le radiologue pour accord.
 Plaie artérielle Compression + Aviser  Prendre 2 flacons de produit de contraste. (450 mg)
chirurgie vasculaire.  ATTENTION AU RACHIS LORS DU DEPLACEMENT.
 Fracture ouverte  Nettoyage par du SS et des  + Radio standard de membre si suspicion de fracture.
compresses stériles + Immobilisation +  Le body-scanner ne nécessite pas de bilan rénal.
Amoxicilline protégée 2g IV + (Solumédrol 120
mg IV si fémur) + SAT + Aviser traumato
 Déformation d’un membre Immobilisation +
Avis Traumato Aviser le spécialiste selon le bilan lésionnel
 Objet pénétrant  Ne pas le manipuler avant
avis du spécialiste .
 60

SCA ST+ :
Transfert au déchocage

2ème interne : 3ème interne :

1er interne Avise les cardio
 Scope le malade : SpO2 , PNI ,  VVP verte ou rose au
 Age
ELECTRODES (risque de niveau de la main
 ATCD cardiovasculaires
TV/FV+++) ,glycémie . gauche (garder la main
 Début et type de
 Réalise ECG à 18 dérivations si droite pour angioplastie)
douleur (H+….)
seulement 12 dérivations
 PNI et SpO2
disponibles.  Prélèvement de 1 tube
 Résultat ECG
 Vérifie le bon fonctionnement du bleu + 1 mauve + 2
 Souffre toujours ou non
défibrillateur rouges (BB standard +
troponine)

Administration du BASIC :

1. Aspirine 300mg : 4 sachets de 75mg ou 2 s de

160mg ou 1 s de 300mg)
2. Clopidogrel 300mg : 4 cp de 75 mg
3. Enoxaparine : 0,6 cc en sous cutané (0,1 cc/10kg)

Thrombolyse ou angioplastie :

Le patient devra avoir un billet de salle

(DMH) en USIC/Cardio avant le geste.

 En case de décision du patient d’une angioplastie à titre privé, une feuille de SCAM (Sortie contre avis médical) devra
obligatoirement être signé par le patient dans le cas échéant.
 Le SCA ST + est une urgence extrême, chaque minute compte . Le pronostic du patient dépendra de la rapidité et de
la fluidité de la PEC.
 En cas d’angioplastie, le patient devra recevoir 4 cp de Clopidogrel supplémentaire Total de 600mg.
 61

Insuffisance respiratoire aigue :

Transfert au déchocage :

1. Position ½ assise
2. Monitorage FC, SpO2 , TA
3. Oxygénothérapie selon besoin :
 Lunettes O2 (4-8L/min)
 Masque à haute concentration (MHC) (8-15 L/min)
 VNI
 Intubation si signes d’épuisement (Avis Réa)
4. VVP avec BB standard +/- Troponine, D-dimères , Pro-BNP
5. Examen clinique : Fièvre, OMI, auscultation cardiaque et pulmonaire .
6. Nébulisation Salbutamol + Ipratropium si contexte d’AAG ou Œdème de Quincke.
7. ECG rapide si douleur thoracique ou ATCD cardio-vasculaires
8. Radio-thorax après stabilisation du patient

Non Oui PNO suffocant ?

Etiologie évidente Etat de choc
Bombement d’un hémithorax , turgescence
des jugulaires , tympanisme à la percussion
Oui
Non
Non  Exhufflation à l’intranule Choc anaphylactique
 Avis Réa (pour drainage)
Oui
Non

Oui PEC adaptée

Crépitants bilatéraux
Evaluation supplémentaire (Voir ch. Choc anaphylactique) en marrée montante
selon contexte :

 Angio-TDM Oui
 ETT Choc cardiogénique :
 D-dimères , Pro-BNP Non
 Echo Doppler des MI  Avis Réa + Cardio
(Dobu +/- NRD)
 Pas de remplissage
PEC adaptée :

 OAP : Diurétiques , dialyse (voir ch. OAP) ETT en urgence :

 PNP infectieuse : ATB (C3G + quinolone) + Avis Réa
 Pneumothorax : Drainage (Pneumo/chir. Thoracique)  Embolie pulmonaireThrombolyse
 AAG : Nébulisation + Corticoïdes (voir ch AAG)  TamponnadeRemplissage +Drainage per-cutané
 Pleurésie : Ponction évacuatrice (Pneumo)  Choc septiqueRemplissage + ATB
 IDM inférieurRevascularisation
 62

OAP :
Dyspnée (orthopnée)

Crépitants bilatéraux en marée montante

Transfert au déchocage :

1. Position ½ assise
2. Oxygénothérapie selon besoin :
 Lunettes d’oxygène 4-8 L/min ou
 Masque à haute concentration 8-15L/min ou
 VNI ou
 Intubation : si VNI insuffisante (Aviser Réa)
3. VVP (de préférence à la main gauche)
4. Prélévement de 1 tube bleu + 1 mauves + 2 rouges
BB standard + CRP + Troponine (peu d’intérêt si IR connue)
5. Sondage urinaire
6. Restriction hydrosodée (Pas de remplissage!)

Non Oui
Contexte évident

 Appeler labo biochimie pour accélérer Cardiopathie connue

Néphropathie connue
le résultat du bilan (fonction rénale)
 ECG (18 dérivations si douleur
thoracique)
 Avis Cardio (ETT : mesure des OAP cardiogénique :
OAP néphrogénique :
pressions de remplissage du VG)
 ECG (ACFA , poussée
Avis Néphro pour
ischémique…)
dialyse en urgence.
 Furosémide (Lasilix) SI
PRVG normale PRVG élevées PAS≥90mmHg
 80-120 mg IV Lente puis
40-60mg /4h
OAP lésionnel (SDRA) : OAP hémodynamique :  +/- Trinitrine (Natispray)
 Avis cardio dès les résultats
Pancréatite /sepsis / S’orienter par la
de l’ECG
traumatisme /Pré- clinique, l’ECG , et le
éclampsie etc… bilan (fonction rénale)  Avis Réa si choc
 Rx Thorax (après stabilisation)
Avis Réa

 ATTENTION : Les ampoules de Furosémide ressemblent aux ampoules d’adrénaline.

 Un OAP léger ( SpO2 > 92% et tension normale) peut être géré en observation .
 Le débit de perfusion du furosémide doit être lent (4-8mg/min) Risque d’ototoxicité.
 63

Asthme aigue grave :

Crise d’asthme inhabituelle, ne répondant pas au traitement
habituel, et menaçant le pronostic vital.

Transfert au déchocage :

1. Position ½ assise
2. Nébulisation au masque débit 8-10L/min : 1 cc de salbutamol (5mg) + 3
cc de SS + 1 ampoule d’ipratropium (0,5mg) à répéter chaque 15-20min.
3. Monitorage de la SpO2, FC, PNI
4. Prise d’une VVP
5. Solumédrol 120 mg IV bolus
6. Vérifier le matériel d’intubation

 Epuisement respiratoire ou
Oui Aviser la réanimation
 Bradypnée ou FR normale
ou  Vérifier le respirateur
 Trouble de conscience ou (alimentation en oxygène et
 Etat de choc électrique )
ATTENTION :  Remplissage si état de choc
Salbutamol injectable Non
(ampoules) ≠ Amélioration après 1h de
Salbutamol nébulisation nébulisation (clinique, SpO2)
(flacon)
Non Oui

 Continuer la nébulisation à Intervalle de 15-20 min  Garder en observation

 BB standard (Kaliémie +++)  Radiothorax (PNO , Infection)
 Aviser réanimation  BB standard
 2 g de Sulfate de magnésium (1 ampoule et 1/3) dans 500cc de SS 0,9%  Avis pneumo
à faire passer en 20-30 min .
 Sondage urinaire (surveillance de la diurèse).
 Préparer ventoline injectable : 5 ampoules de 0,5mg dilué par du SS
dans une seringue de 50 cc.

 Vérifier le bon fonctionnement du masque à nébulisation  La vapeur doit être visible.

 Un état de choc dans un AAG peut être due soit à un Pneumothorax suffocant (turgescence des jugulaires) ou à un
choc anaphylactique associée vue le terrain atopique (veines jugulaires plates).
 Des sibiliants chez un patient âgé non connu asthmatique ni BPCO, devront faire évoquer un OAP La radiothorax
posera le diagnostic.
 La radiothorax ne devra jamais retarder la PEC thérapeutique (nébulisation, solumédrol)
 64

Tachyarythmie :
ACR
FV ou TV sans pouls ?
(Voir ch. ACR) OUI
Non

1. Monitorage FC , SpO2 , TA et MEC

2. VVP + BB standard +/- troponine +/- TSH
3. Vérifier et rapprocher le défibrillateur OUI
4. Eliminer une tachycardie sinusale (réactionnelle) : Hypovolémie (état de choc) , fièvre, hypoxie ,anémie profonde
5. ECG 12 dérivations
6. Aviser Cardio
7. Si Tachycardie mal tolérée (Hypotension , dyspnée, trouble de conscience)
 Aviser Réa pour sédation
 Cardioversion électrique : 2J/kg

Analyse du QRS

QRS fin QRS large

Tachycardie Tachycardies à Torsade de

Flutter ACFA : Tachycardie ventriculaire : QRS fin + Bloc pointe :
atrial : Trémulation jonctionnelle : Monomorphe de branche Torsion autour
Aspect en de l’onde P Jeunes++ de la ligne
dents de scie Irrégulière FC = 150-250 isoélectrique
P rétrograde

 Manœuvres vagales inefficaces

 Avis cardio (β-bloquants)  Amiodarone 300 mg IVL 20’
 +/-Anticoagulation (perfusion G5% ou à la SAP) puis
 Traitement étiologique : 1mg/h pdt 6h
o Ischémie myocardique  A défaut lidocaïne 1,5mg/kg IVL
o Thyrotoxicose  Si réfractaire CEE 2J/kg (après
o Hypokaliémie sédation)

 Sulfate de Mg2+ : 3g sur 10 min puis 6 à

 Manœuvres vagales : 12g /24h
Boisson glacée,valsalva ,massage carotidien (si âge<50 ans)  Risque de passage en FV +++
 Avis Cardio (β-bloquants)  Recherche et traitement d’une
 Recherche d’une hypokaliémie hypokaliémie / hypomagnésémie

 Tout traitement anti-arythmique devra être administré en concertation avec les cardiologues
 Toute tachycardie irrégulière à QRS fin est une FA jusqu’à preuve du contraire
 Toute tachycardie régulière à QRS large est une TV jusqu’à preuve du contraire
 Avant toute cardioversion électrique, oxygénation du malade, aviser Réa et préparer matériel d’intubation.
 65

Intoxication aigue :
Patient stable (GCS,
convulsion, TA , SpO2)
Non
Oui

 Interrogatoire : produit, quantité , heure Transfert au déchocage:

d’ingestion , volontaire/accidentelle 1. Monitorage FC, SpO2 , PNI
 Examen clinique : dirigé selon le produit ingéré 2. Oxygénothérapie selon besoin
Hypotonie/hypertonie ,Fièvre , 3. SNG (sauf si ingestion caustique)
myosis/mydriase ,hypersécrétion salivaire 4. Aviser Réa
 Bilan biologique (systématique) : standard + 5. PEC des instabilité :
CPK + bilan hépatique + troponine (INR si AVK)  Intubation si GCS ≤ 8/15ème
 ECG systématique  Anti-convulsivants si convulsion
 Réhydratation systématique (SS 0,9%)  Drogues vaso-actives si collapsus cardio-
vasculaire
 Ventilation si détresse respiratoire

Contacter centre antipoison :

05 37 68 64 64
080 1000 180

Contre-indication au lavage :

 Ingestion > 1 heure ou Antidotes des principales intoxications

 Hydrocarbure /caustique ou (en concertation avec le réanimateur) :
 VAS non protégées (GCS altéré non intubé)  Paracétamol N-acétylcystéine
 Benzodiazépines  Flumazénil
Oui  MorphineNaloxone
Non
 AVK Vitamine K
Lavage gastrique :  Inhibiteurs calciques Insuline + glucose
 Β-bloquants : Glucagon /atropine
 SNG
 ½ litre d’eau plate puis aspiration
 A répéter 3 fois
 Puis charbon active 25 à 100 g par SNG

Traitement spécifique (antidote +/- dialyse)

66
 67

B) Urgences pédiatriques
 68

Fièvre aigue chez l’enfant

- Signes de choc, convulsion, trouble de conscience, déshydratation
- Purpura
- Terrain : Neutropénie, ID, Drépanocytose …

Oui
Non PEC en URG :
- BB standard
Interrogatoire + examen clinique - Antipyrétiques (selon poids)
- ATB probabiliste rapide
(Bandelette urinaire + Otoscope)
- Avis pédiatrie ou Réa

Point d’appel clinique évident (angines, otite …)

Non Oui

Age PEC adaptée

≤ 1 mois ≤ 3 mois > 3 mois

Bilan standard + Début de la fièvre ?

Hospitalisation
ECBU + Radio
+ Bilan standard
thorax + PL (au
+ ECBU + radio
moindre doute)
thorax +/- PL
Avis Pédiatrie ++
≤ 48 h > 48h

- Traitement symptomatique (éviter Bilan

les AINS)
systématique
- Bonne hydratation
- Re-consulter si persistance de la
fièvre ou signes d’appel

- Etiologie souvent virale et bénigne  apyrexie en 72h

- Le traitement symptomatique est primordial (VO/IV)  Risque de crise fébrile chez l’enfant .
 69

Eruptions fébriles de l’enfant

Eliminer les URGENCES

Fièvre > 5j + 4 des 5 critères :

Purpura o Eruption maculo-papuleuse diffuse et
polymorphe  Décollement cutané
+/- Tb hémodynamique
o Chéilite, stomatite  Prise médicamenteuse
+/- Tb de conscience o Conjonctivite
o ADP cervicales unilatérales > 1.5 cm
o Atteinte des extrémités
o

Syndrome de kawasaki:
- Hospitalisation
- Bilan biologique standard + VS / PCT / Sd de Stevens Johnson / Sd de Lyell
Purpura méningococcique:
BNP ou pro BNP / Troponine / GGT/ TG  Craindre 4 complications :
ATB : Ceftriaxone : - TTT en concertation avec le pédiatre : hypovolémie, infection, SDRA,
50 - 100 mg/kg  Aspirine VO : 50-80mg/kg/j Défaillance multiviscéral
 Avis Réa  Ig IV  Avis Réa
 Surveillance cardiaque ( ETT) : Anévrysme
des coronaires

- Interrogatoire : Age, contage virale, voyage récent, Vaccicantion,

début de l’éruption, signes associées (prurit ?) …
- Examen clinique : Aspect des lésions + Localisation + Signes
associées (HMG, SMG, ADP)

Eruptions Erythémateuses :
Eruptions Vésiculeuses :
 Rougeole
 Varicelle ++
 Rubéole
 Zona
 Roséole
 Herpès
 MNI
 Sd main pied bouche …
 Scarlatine..

- Devant toute lésion dermatologique atypique (DOUTE)  demander l’avis d’un spécialiste
- Varicelle : PAS D’AINS !!
 70

1ère Crise convulsive chez l’enfant :

PEC initial:
 Libération des Voies Aérienne + PLS+ Oxygénothérapie +++
 Monitorage (SaO2, FC, FR, TA)
 TTT de la crise :
 Diazépam (Valium®) : 0,5 mg/kg (max: 10 mg) en IR renouvelable 1 fois
 Si non disponible: Midazolam (0.1-0.2 mg/kg)
 VVP + SNG
 Glycémie  Si hypoglycémie : G10% 2-4 ml/kg IVD (ou G30% 1 ml/kg max 30 mL)
 Si fièvre  antipyrétique : paracétamol : 15mg/kg
 Si Etat de mal épileptique: Dose de charge du phénobarbital IVL (Gardenal - amp de 40mg) : 15mg/kg + Avis Réa

Fièvre
NON Oui

Contexte Evident ?  Interrogatoire : Age, ATCD, Signes associées

 Trauma crânien  Examen clinique : Purpura, Syndrome méningé, Fontanelle, DHA ...
 Anoxie
 HTA
 Intoxication
1. Age 1 - 5 ans
NON Oui 2. Pas d’ATCD neurologique
3. Crise tonico-clonique généralisé
4. Durée < 15 min
BB Standard (Ionogramme PEC adapté 5. Absence de signe neurologique postcritique
complet (Mg2+/Ph2+)
Oui NON

Crise fébrile simple - Bilan biologique standard

Anormal Normal TTT symptomatique et - TDM cérébral
 Hypocalcémie étiologique de la fièvre - Ponction lombaire
 Hypoglycémie
 Hyponatrémie TDM cérébral C-
 SHU ….
 Méningite
 Méningo-encéphalite(ME herpétique ++)
Anormal Normal  Abcès cérébral
PEC adapté  Hématome sous durale  Thrombophlébite cérébrale
 Tumeurs
 Hydrocéphalie...
Avis Pédiatrie
RDV (EEG +
consultation)
PEC adapté - Convulsion avec fièvre  redouter la méningite
- Convulsion chez un nourrisson pâle  HSD ou SHU
- La PL est systématique si convulsion avec fièvre <1 an
 71

Infection urinaire chez l’enfant

Grand enfant : idem adulte
Nourrisson :

- Fièvre isolée
- Cris incessants
- Tableau digestif (diarrhée, vomissements)
Pyélonéphrite aigue Cystite
- AEG, prise de poids insuffisante

 BU + ECBU (D’emblée si < 1mois) BU +/- ECBU

 BB (NFS, CRP, Urée-Créat)

Indications d’hospitalisation : TTT ambulatoire:

 Ages < 3 mois Triméthoprime-Sulfaméthoxazole-
sirop:
 Signes de gravité (sepsis, AEG)
 30mg/kg/j
 Uropathie Sous-jacente
 En 2 prises
 Immunodéprimés
 NB: 1 cam = 200 mg
OU
Cefixime :
Oui Non
 Sirop ou cp (200 mg) si > 12 ans
 8 mg/kg/j
 En 2 prises
Hospitalisation : TTT ambulatoire:
OU
Monothérapie IV/ IM (C3G) :
Bithérapie IV (C3G+ aminoside) : Amoxicilline protégée:
1- Ceftriaxone (50mg/kg/j)
1- Ceftriaxone (50mg/kg/j)pdt  Sirop ou Sachet (500mg/1g)
+
3j  80 mg/kg/j
 J1 △  En 3 prises
Gentamicine (3-5 mg/kg/j)
 J2 △ Durée: 5j
ou Amikacine (15-20mg/kg/j)
 J3 △
Puis relais oral en fonction de
Puis relais oral par Cefixime
l’évolution
pendant 7j
2- Paracétamol
2- Paracétamol

- L’échographie vésico-rénale (Mesures de l’arbre urinaire) est systématique (sauf cystite chez la fille)
- Cystographie rétrograde  Si anomalie à l’échographie ou formes récidivantes
- Insister sur les mesures hygiéniques en cas de cystite +++
- NB : Facteurs favorisants : Oxyurose, constipation, phimosis …
 72

Douleur abdominale aigue de l’enfant

Notion de Traumatisme ? - Hémorragie  Monitorage
Oui
Non - Perforation…  Cycle d’HB
 Imagerie (Echo / TDM)
 Interrogatoire : +
- Caractère de la douleur Avis chirurgie pédiatrique
- Signes associées (fièvre, AEG, Troubles de transit, Vomissements,
Rectorragie, BM, toux, signes de lutte, arthralgies …)
- ATCD Torsion du cordon
 Examen clinique complet spermatique: Dlr projetée
 Ne pas oublier BU + l’examen des orifices herniaires et des OGE

Origine médicale suspectée

Suspicion d’une urgence chirurgicale Si :

Douleur aigue Enfant fébrile Enfant apyrétique
Et/ou Caractère continue
Et/ou Localisation fixe de la douleur
Et/ou Défense / contracture
Et/ou Etat de choc  Pneumonie franche lobaire  Acidocétose diabétique (sd
Et/ou Arrêt de matières et de gaz (toux, polypnée, Foyer à la polyuro-polydipsique, AMG,
Et/ou Vomissement bilieux radio) Vomissement Polypnée, BU +)
Et/ou Distension abdominale  Causes ORL (angine, otite)  Insuffisance surrénalienne
Et/ou AEG  Pyélonéphrite aigue (ECBU+)  Parasitoses (oxyures)
 Gastro-entérite aigue  GNA
 Adénite mésentérique  Ulcère/ Gastrite
 Pancréatite  Cystite
 Garder le patient à jeun + RDB  Hépatite virale aigue (Dlr de  Crise drépanocytaire
 Sonde nasogastrique si sd occlusif l’HCD, Sub-ictère, selles  Colique nourrisson (Diagnostic
 Bilan (NFS, CRP, ionogramme, urée-créa décolorées, asthénie) d’élimination)
TP/TCA, ECBU)  Purpura rhumatoïde (Signes  Dysménorrhée
 βHCG systématique chez la fille pubère cutanés et articulaires) …
 ASP Si sd occlusif  Péricardite / Myocardite
 Echographie abdominale ++

+
Avis chirurgie pédiatrique - Bilan en fonction du tableau clinique
- Avis pédiatrie / chirg ped au moindre doute diagnostique

- Aucun examen systématique, la clinique oriente …

- Piège Diagnostique : La présence d’une selle diarrhéique n’élimine pas une cause chirurgicale.
- En cas de fièvre  Pas d’antibiothérapie d’épreuve
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Principales CAUSES CHIRURGICALES :

Invagination intestinale aiguë (IIA):
 Nourrisson (2mois – 2ans)
- Accès douloureux paroxystiques brutale, avec accès de pleurs, de sueurs, de pâleur, de refus à téter +++
- Vomissements Alimentaires puis bilieux
- Rectorragies (signe tardif)
- Contexte apyrétique le + souvent
 Echographie en URGENCE : Aspect en cocarde
 Signes indirects à ASP : Dilatation paradoxale HCG, Vacuité de la FID, occlusion
 Complications possibles : Hémorragie digestive, nécrose ou perforation intestinale, collapsus CV
 Diagnostic différentiel Fréquent : Colique du Nourrisson

Appendicite aigue :
- Douleur aigue de la FID parfois épigastrique initialement
- Nausées, Vomissements, langue Saburrale
- Fébricule parfois apyrexie
- Sensibilité abdominale localisé : point de mc burney
 Attention aux Formes trompeuses !!
 Hyperleucocytose à prédominance PNN, CRP positif  un bilan négatif n’élimine pas le Dc
 Echographie : diamètre de l’appendice > 6mm + Dc des complications

Hernie inguinale étranglée

- Masse inguinale ferme, douloureuse à la palpation, irréductible
- Signes d’occlusion : Vomissement, distension abdominal, AMG
- Pas d’examen paraclinique
 Nb : La hernie ombilicale se complique très rarement

Torsion du cordon spermatique

- Grand enfant ou adolescent, épisodes similaires spontanément résolutifs
- Douleur Scrotale violente, continu et de début brutal (heur à préciser), irradiant le long du cordon spermatique
- EC : Grosse bourse inflammatoire, testicule ascensionné, signe de Prehn Négatif , bourse controlatéral normal
 Extrême URGENCE  Bloc opératoire (délai 6 heures)

- 3 urgences à redouter chez le nourrisson : Invagination intestinale aigüe, hernie étranglé, Volvulus
- Devant toute douleur pelvienne d’apparition brutale chez la fille quel que soit son âge ++  évoquer
systématiquement une torsion d’annexe
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Arrêt cardio-respiratoire chez l’enfant

 Absence de réactivité
 Apnée ou Gasp
 Absence de pouls (Brachial ou fémoral Si < 1an / Carotidien ou fémoral Si > 1an)

 Alerte / Noter l’heure

 Aviser la Réanimation

 Allonger l’enfant en décubitus sur un plan dur, Accès Vasculaire en URG, Glycémie Capillaire
 Règle « ABC » :
 Airway : LVAS (canule de Guedel), Retirer un CE, Hyperextension de la tête après l’âge d’1 an, Aspiration
 Breathing : 5 insufflations initiales par masque adapté branché à l’O2 pure → Intubation dès que possible
 Circulation : Massage Cardiaque externe +++ (15 compressions/2 insufflations→ Continu une fois intubé

Evaluer le rythme ++++

Choc Non indiqué: Choc indiqué :

ASYSTOLIE – Dissociation éléctro-mécanique Fibrillation ou tachycardie Ventriculaire sans pouls

- Adrénaline IV : 0.01 cc/kg à renouveler 1er CEE : 4j/kg

toutes les 3 à 5 min -
RCP 2 min
- Poursuivre la RCP pdt 2 min avant de
Evaluer le rythme
réévaluer le rythme et puis
administration d’adrénaline  Refaire la
même alternance jusqu'à récupération
2eme CEE : 4j/kg
ou décision d’arrêt de RCP
. -
RCP 2 min
Evaluer le rythme

Adrénaline tous les 2 cycles + 3eme CEE

- RCP 2 min
- Pendant la RCP il faut Corriger les causes
Evaluer le rythme
réversibles :
 Hypoxie - Hypovolémie –
Hypo/hyperkaliémie – Hypothermie
Amiodarone (5mg/kg) + 4eme CEE
 PNO – Tamponnade –Toxique –
Thromboembolique
- CI du DAE chez le nourrisson de < 1an Evaluer le rythme
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Dyspnée aigue chez l’enfant :

Signes de gravité :  Libérer les VAS
 Cyanose, sueurs, SaO2 < 92%, apnée, signes de luttes ++ Oui  Position ½ assise + O2
 HTA, TDR > 3sec, bradycardie …  Monitorage Continu / VVP
 Trouble de conscience, agitation, refus de tétés  Bilan standard
 TTT spécifique si cause évidente
Non  Avis Réa / ped

Contexte évident  Intoxication au CO : O2 avec un débit élevé, au masque à

Oui haute concentration, à poursuivre au moins pdt 6h
 Inhalation de CE : Sd de pénétration
Non
Pas de DD  Radio thorax + Avis chir thoracique
 Traumatisme  Volet costal

 Interrogatoire : Début ? ATCD (Asthme, terrain d’atopie, épisodes similaires), TTT reçu ?,
évolution, sd polyuro-polydipsique …
 Examen clinique : T°, Auscultation, HMG ? OMI ? thorax d’hyper-débit ? …

 Souffle cardiaque Auscultation pulmonaire anormal Autres Causes :

 Dyspnée
 Tachycardie inspiratoire DAC, anémie
 Hépatomégalie  laryngée mal tolérée ,
 Turgescence des  Nourrisson  Dyspnée  Toux fébrile  Stridor pleurésie, sd
veines jugulaires  Rhinorrhée expiratoire  R. crépitant  Toux rauque de guillan-
 Toux  R. Sibilants  Foyer sur la  Dysphonie barré,
 R. Ronflants  Wheezing Radio déformation
thoracique …
Origine Cardiaque :
 Insuffisance  <6mois : Laryngomalacie/
BAV : Crise d’asthme Pneumonie
cardiaque angiome/ CE…
Désobstruction Corticothérapie
 Myocardite IV+Nébulisation  >6 mois :
nasale
 Péricardite à la ventoline < 3ans > 3ans - Laryngite aigue  Nébulisation
Nébulisation au
 Cardiopathie (0.06 cc/kg ou horaire par adrénaline +
SS 3 cc/20 min
congénitale 0.03 g/kg) corticothérapie injectable
- Epiglottite : fièvre 39-40°, AEG 
Pneumocoque++ Bactéries Corticothérapie Iv + ATB IV
Fièvre brutal, AEG, atypiques
BB + Radio thorax PNP systématisé Début
Amoxicilline 80- progressif
+ Avis pédiatrie
100 mg/kg/j en 3 sx extra- pul
prises pendant 10j Macrolides

- Toujours respecter la position de l’enfant

- Devant la suspicion d’épiglottite  Pas de DD / pas d’abaisse langue
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Décompensation céto-acidosique chez l’enfant :

 Glycémie ≥ 2,5 g/l
 Acétonurie ≥ ++ et glycosurie ≥ ++  Attention aux bandelettes urinaires mal conservées (FN)

 Etat de choc hypovolémique (Tachycardie...) Oui Avis Réa

 Polypnée ample (Kussmaul)
 Somnolence, TDC

Non

 Monitorage ( Diurèse ++)

 VVP + Bilan biologique standard
 SNG si TDC ou Vomissements incoercibles
 Bilan infectieux : ECBU + Radio thorax
 ECG
 Fiche de surveillance (Heure ,Glycémie, BU,Insuline, réhydratation)
 Garder l’enfant à jeun strict
 Avis Spécialiste

Débuter en URGENCE la Réhydratation :

 En cas de collapsus : SS 0,9% 20 cc/kg en 30 min
 Dans tous les cas :
- 10cc /kg /h de SS 0.9% pendant 2 heures maximum à interrompre si : Glycémie < 2.5g/l
+ Ajouter 1,5 g KCl/L Si Kaliémie initial basse
- Puis Pour les 24 heures suivantes : (3L/ m2/24h) + Electrolytes
 SG 5% si glycémie < 2.5g/L
 SS 0.9% si glycémie ≥ 2.5g/L

 Insulinothérapie (ACTRAPID) : A temporiser si hypokaliémie !

 A débuter 2h après le début de la réhydratation :
 SAP disponible :
– Mettre 50 UI d’insuline dilué par du SS dans une seringue de 50 cc 1 UI/ml
o Si ≤ 5ans : 0.05 UI/Kg/h
o Si > 5ans : 0.1 UI/Kg/h
 SAP non disponible :
o Si ≤ 5 ans : 11UI/ L de Sérum
o Si > 5ans : 22 UI/L de Sérum

- Surveillance de la glycémie : toutes les 30 min pendant les 2 premières heures puis horaire
- Ionogramme toutes les 4 heures
- Attention risque d’œdème cérébral : à évoquer si récidive des vomissements/ Céphalée / TDC / incontinence
urinaire
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Conseils et règles de bonne

pratique :
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 Un accompagnant par malade en consultation

 La consultation se fait à porte fermée
 Tout patient qui reconsulte pour une symptomatologie ne s'améliorant pas après traitement
symptomatique devra systématiquement bénéficier d'un bilan
 Savoir rester à l'écoute au patient et compatissant malgré le stress et la charge du travail, tout en
imposant le respect.
 Le patient a le droit de recevoir des explications au niveau de ses connaissances
 Tout patient que vous avez en consultation devra figurer sur une liste détaillée.
 Tout patient a le droit de recevoir le même degré de soin que vous souhaiteriez pour vous même ou
pour vos proches.
 En cas de doute, mieux vaut un avis par excès que faire sortir un malade potentiellement grave, quel
que soit les reproches que l’on vous fait.
 Avant que le patient se sorte de votre salle, vous devez avoir un arbre décisionnel dans votre tête,
personnalisés au patient.
 Faites régulièrement des visites pour tous vos malades afin de vous assurer de n'avoir rien oublié.
 En cas de prise médication chronique du patient (antihypertenseurs, antidiabétiques, anticoagulants
etc….) toujours vérifier les interactions médicamenteuses avant de prescrire un traitement.
 En cas de retard de PEC en rapport avec un service , bien expliquer au patient que vous avez fait
votre boulot et que le problème réside dans le service en question , et vous lui expliquer de
demander toute ses questions aux spécialistes
 Ne jamais dire du mal de vos confrères (internes ou médecin du secteur privé/public) si vous
remarquez une erreur dans leur prise en charge
 Tout interne est humain, et tout humain est sujet à l’erreur, l'important est de toujours chercher à
s'améliorer et de faire en sorte de ne pas refaire les mêmes erreurs
 Tout accompagnant qui vous manque de respect, même après avertissement, devra être conduit
hors de la salle par un agent de sécurité
 Si vous êtes bloqué sur la CAT devant nouveau patient, donnez-lui un traitement symptomatique en
IV, le temps que vous consultiez un interne, un spécialiste ou vos sources.
 Imposez-vous aux urgences par l'honnêteté de votre travail, et votre relation avec le personnel
paramédical.
 Si le spécialiste insiste sur un examen radiologique que vous jugez non justifié, il relève de sa
responsabilité de prendre l’accord du radiologue.
 La suspicion d'une néoplasie ne constitue pas une urgence en elle-même, toutefois, d'un point de
vue humanitaire, il est préférable de contacter le spécialiste pour avoir accélérer la PEC (RDV proche)
 Avant que le patient se sorte de votre salle, vous devez avoir un arbre décisionnel dans votre tête,
personnalisés au patient.
Bon courage
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