Protocole de soin

APHM

Réanimation polyvalente et traumatologique

Hôpital Nord

Professeur Marc LEONE

[PRISE EN CHARGE
HEMODYNAMIQUE DU CHOC
SEPTIQUE]
Formalisation de la prise en charge hémodynamique des patients en choc
septique et aide à la prescription

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G. Duclos Version 4.0 de novembre 2021
 Phase 1 : Prise en charge initiale
La prise en charge initiale en urgence vise à restituer une pression de perfusion périphérique
et à mettre en place une antibiothérapie probabiliste ou adaptée en fonction des éléments
microbiologiques disponibles.

La restitution d’une pression de perfusion s’appuie sur le remplissage vasculaire par

cristalloïdes balancés à la dose de 15 ml/kg en 1heure puis guidé par les indices de précharge-
dépendance et sur la perfusion précoce de noradrénaline sur VVC (VVP possible dans
l’urgence).
Il est formellement contre indiqué d’administrer des HEA dans ce cadre.
La compensation d’une hypo-albuminémie est à discuter avec le médecin sénior.

La dose initiale de noradrénaline est de 0,1µg/kg/min la posologie est titrée jusqu’à la dose
de 0,3µg/kg/min afin de maintenir un objectif de pression artérielle moyenne (PAM) ≥ à
65mmHg (cf Tableau 1).
La prescription de « baby noradré » n’est pas indiquée dans ce cadre en réanimation.

L’optimisation volémique passe par un moyen de monitorage invasif permettant une

thermodilution (Volum-view ou Picco), la surveillance de la saturation veineuse centrale en
oxygène (SVcO2) intermittente ou continue (Capteur Presep sur VVC 3 lumières), par la
mesure de la lactatémie artérielle et la réalisation d’épreuves de lever de jambe permettant
de guider les thérapeutiques et d’optimiser le débit cardiaque.

Administration d’un traitement antibiotique dans l’heure adaptée à la source et à la

colonisation du patient.

Toutes les prescriptions d’antibiothérapie doivent être associées à :

- Le dosage de la PCT à J1, J3, J5 ;
- La mesure de la clairance urinaire par un ionogramme urinaire à J1, J3, J5 ;
- Le screening et l’éventuelle inclusion dans l’étude STP-ATB-REA.
La prescription de la vitamine C n’est plus indiquée.

Phase 1 en pratique

 Antibiothérapie probabiliste dans l’heure après prélèvements microbiologiques.

 Noradrénaline à la dose de 0,1µg /kg/min à 0,3µg /kg/min pour PAM ≥ 65mmHg (cf tableau
1).
 Remplissage vasculaire 15ml/kg par Ringer-Lactate en 1h puis sur indice de précharge-
dépendance.
 Equipement par VVC cave supérieure et cathéter artériel (VolumView ou Picco).
 Réalisation d’une épreuve de lever de jambe.
 Surveillance lactatémie, SVcO2.
 Dosage de la PCT et Ionogramme urinaire à J1, J3 et J5.
 Inclusion dans STP-ATB-REA.
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Tableau 1 : Vitesse initiale et seuil de noradrénaline

Vitesse de noradrénaline (dilution 16mg/48ml)

Poids
patient Vitesse Introduction en ml/h Vitesse en ml/h
(Kg) pour 0,2µg/kg/min Pour 0,3µg/kg/min

50 0,9 2,7
55 1,0 3
60 1,1 3,2
65 1,1 3,5
70 1,2 3,7
75 1,3 4,0
80 1,4 4,3
85 1,5 4,6
90 1,6 4,8
95 1,7 5,1
100 1,8 5,4
105 1,9 5,7
110 2,0 5,9
115 2,0 6,2

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 Phase 2 : état de choc septique réfractaire
L’état de choc septique réfractaire est défini dans le service par une dose de noradrénaline
supérieure à 0,3µg/kg/min pendant plus d’une heure ne permettant pas d’obtenir les
objectifs de PAM dans contexte d’hyper lactatémie persistante et malgré une optimisation
volémique (delta PP < 12% OU VVE < 13% OU ELJP négative définissant une volémie
adéquate).

Ce seuil de noradrénaline pose l’indication d’une opothérapie substitutive par Hemisuccinate

d’hydrocortisone (50mg en dose de charge puis 200mg / 48mL vitesse 2 IVSE) et de
fludrocortisone (50µg per os 1 fois le matin). Arrêt du traitement 48 heures après le sevrage
des vasopresseurs. Durée maximale de 7 jours.

La mesure de la saturation veineuse centrale en oxygène (SVcO2) sur VVC en territoire cave
supérieure est indispensable à une prise en charge adéquate.

2 cas de figures hémodynamiques peuvent se présenter :

 Cas n°1 avec SVcO2 < 65% : probable cardiopathie septique avec un débit cardiaque
inadapté (malgré normalisation de la saturation artérielle, de l’hémoglobinémie et de
la consommation en oxygène).

 Cas n°2 avec SVcO2 ≥ 65%: probable vasoplégie périphérique réfractaire à la

noradrénaline avec un débit cardiaque adapté.

Options thérapeutiques :

 Cas n°1 :
Correction d’un hypo-débit cardiaque par introduction d’isuprel sur VVC à la dilution de
2mg/48ml (10 ampoules) qui est titré afin d’obtenir la correction de la SVcO2 (Objectif 65% <
SVcO2 < 80%).

/ ! \ Attention aux modifications des conditions de charge hémodynamique, le traitement

inotrope pouvant démasquer une hypovolémie. / ! \

 Cas n°2 :
Correction d’une vasoplégie périphérique par l’introduction de faible dose de vasopressine-
arginine sur voie proximale de la VVC.
Prescription d’une perfusion continue de 0,02 UI/min = soit vitesse 1,5

En cas de décompensation coronaire (mouvement de troponine associé à un trouble de la

cinétique segmentaire ou décalage du segment ST), d’angor instable ou d’insuffisance
cardiaque (FeVG < 30%), de suspicion d’ischémie mésentérique ou d’AOMI ; l’introduction de
d’argipressine n’est pas recommandée.

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 Phase 2 en pratique

 Si PAM < 65mmHg avec noradrénaline à 0,3µg/kg/min et hyperlactatémie persistante.

 Point hémodynamique pour optimisation volémique : SVcO2, Lactate, Débit cardiaque.
 Hydrocortisone (dose de charge de 50mg IVL puis perfusion continue de 200mg / 24H).
 Fludrocortisone (50µg / jour per os le matin).

 Cas n° 1 Si SVcO2 < 70% :

 Introduction d’un traitement par isoprénaline titré pour SVcO2 entre 65 et 80%.

 Cas n° 2 Si SVcO2 ≥ 70% :

 Traitement par Argipressine : Perfusion continue vitesse 1,5 (cf tableau 2) (en l’absence de
coronaropathie instable ou d’insuffisance cardiaque ou d’ischémie mésentérique).

Tableau 2 : Vitesse de perfusion d’argipressine

Argipressine 40 ui / 50mL
(1 ampoule dans 50mL soit 0,8 ui /mL)
Poids réel
du
Vitesse en 3 ml/h
patient Vitesse 1.5 ml/h
pour dose maximale
(Kg) pour dose initiale de
de sauvetage
0,02 ui/min
0,04 ui/min

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 Phase 3 : Réévaluation
Le patient devra être réévalué 30 à 60mins après l’introduction des traitements de la phase 2.

La réévaluation comprend un point hémodynamique complet par thermodilution, un dosage

de la lactatémie, de la SVcO2, de la troponine et la réalisation d’une échographie cardiaque
afin d’évaluer la FEVG.

Si les objectifs de PAM ne sont pas remplis, en l’absence de précharge dépendance et d’une
absence de diminution des lactates alors augmentation de la noradrénaline titrée QSP PAM ≥
65mmHg.

En cas d’atteinte de la dose seuil de 1µg/kg/min de noradrénaline (cf tableau 1) l’utilisation

d’une titration à l’argipressine est possible en sauvetage et laissée à l’appréciation du sénior
en charge jusqu’à une dose de 0,04ui/min soit vitesse 3 (cf tableau 2).

En cas d’apparition d’une SVcO2 < 60% ou d’une diminution de la FEVG < 30% ou d’une
élévation du segment ST au cours de la perfusion d’argipressine, en l’absence d’hypovolémie,
il faudra arrêter la perfusion continue d’argipressine et considérer l’introduction d’isuprel
après ré-évaluation dans les 60 minutes.

En cas d’amélioration hémodynamique du patient (objectifs de PAM atteints, diminution de

la lactatémie) le sevrage se fera en premier sur la noradrénaline puis l’argipressine ou
l’isuprel.

Le sevrage de l’argipressine se fera progressivement sur 6 à 12 heures (paliers de 0,2 ml/

toutes les 15 minutes) en cas de stabilité hémodynamique après arrêt complet de la
noradrénaline pendant plus d’une heure.

Dans tous les cas une réévaluation hémodynamique devra être systématique au moins toutes
les 8H à 12h par thermodilution et bilan gazométrique A-V.

Phase 3 en pratique

 Réévaluation 30 à 60 min après introduction d’argipressine ou d’isuprel.

 Si PAM < objectifs alors augmentation Noradrénaline QSP objectif.
 Augmentation possible de l’Argipressine en sauvetage à la dose de 1µg/kg/min de
noradrénaline.
 Si PAM > objectifs alors sevrage de la Noradrénaline.
 Si Apparition SVcO2 < 60% ou FEVG < 30% sous Argipressine (en l’absence d’hypovolémie)
alors STOP et considérer introduction d’isuprel.
 Sevrage noradrénaline pendant 1 heure puis Argipressine / Isuprel diminuée progressivement
 Réévaluation systématique / 8-12h.

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Figure 1 : Algorithme de prise en charge hémodynamique du choc septique
Choc septique
(Définition sepsis 3) = Point hémodynamique

Optimisation P
volémique ?
H
PAM < 65mmHg
Noradrénaline 0,1µkg/min A
PAM > 65mmHg
S
Sevrage Noradrénaline E
PAM < 65mmHg
Optimisation volémique ? 1
Augmentation
noradrénaline 0,3µg/kg/min
MAX

P
Si PAM > 65mmHg Si PAM < 65mmHg Si PAM < 65mmHg
Sevrage NA FEVG > 30% FEVG < 30%
H
SVcO2 > 60% SVcO2 < 60% A
S
Argipressine
Hydro et Fludrocortisone
Tonicardiaque
E
Isoprenaline
2
Si complications (SVcO2
Si PAM > 65mmHg < 60%, FEVG < 30%,
signes coronaires)
Sevrage Noradrénaline

Si PAM < 65mmHg

STOP perfusion
P
Optimisation volémie
+ H
Augmentation Noradrénaline
QSP objectifs
A
S
Si NA > 1µg/kg/min E
Argipressine RESCUE ?

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