CAT Devant Le Syndrome Méningé - DR ZAOUI

Faculté de médecine d’Oran
Département de médecine
Module d’Infectiologie
4ème année médecine
CAT devant un
syndrome
méningé
DR Zaoui OF
Dr.Merzoug A.
Service d’Infectiologie
CHU.Oran
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PLAN DU TD :
I. Introduction
II. Définitions
1. Syndrome méningé fonctionnel.
2. Syndrome méningé physique.
III. La ponction lombaire
IV. Diagnostic étiologique
V. Conclusion
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But du TD:
 Reconnaître le syndrome méningé.
 Reconnaître les situations d’urgence et
savoir les juguler.
 Connaitre les indications et contre-
indications de la PL.
 Démarche pour le diagnostic étiologique.
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I.Introduction :
- Syndrome = Ensemble de signes cliniques.
- Méningé => Méninges => Dure-mère, Arachnoïde, Pie-mère.
- Méningite = Atteinte des méninges
- Encéphalite = Atteinte de l’encéphale (signes neurologiques).
- Méningo-encéphalite = Atteinte des méninges et de l’encéphale.
II.Définition :
Le syndrome méningé résulte d’une inflammation des méninges, en particulier de la dure-
mère et de l’arachnoïde.
Les causes peuvent être multiples, infectieuses : méningite virale, bactérienne…, ou non
infectieuses: hémorragie méningée...
▪ Tout Syndrome méningé doit être considéré comme urgence médicale.
Il se manifeste par des signes fonctionnels et d’autres physiques.

Il est fébrile quand l’origine est infectieuse, le plus souvent apyrétique dans les autres cas.
1/ Les signes fonctionnels :
➢ Céphalées:
C’est le signe le plus constant d’apparition brutale.
o Topographie : diffuses en casque ou localisées, surtout frontales /occipitales
o Intensité: intenses, majorées par le bruits, lumière ou par l’examen médical. Elles sont
rebelles aux antalgiques.
o Irradiation : vers le rachis cervical.
➢ Vomissements :
inconstants, faciles, en jet , sans rapport avec les
repas, souvent précoces et contemporains des
céphalées, favorisées par les changements de position.
❖ Ces deux symptômes sont le témoin d’une hypertension intracrânienne.
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➢ Constipation
Complète le classique trépied méningitique, mais inconstante et présente une valeur
sémiologique très discutable, peut être remplacée par une diarrhée.
2/ Signes physiques :
➢ Posture méningée : Position en chien de fusil.
Le patient est allongé en décubitus latéral, tête rejetée en arrière imprimant sa marque
sur l’oreiller, bras et jambes demi fléchis, dos tourné vers la lumière.
➢ Raideur de la nuque :
La raideur méningée est une contracture réflexe des muscles spinaux, secondaire à
l'irritation des méninges et plus précisément la dure-mère qui est très sensible.
C’est un signe capital, doit être reconnue au terme d’un examen doux, mettant le
patient à l’aise.
Technique:
La main est glissée avec précaution sous la nuque, la flexion progressive de la nuque sur
le tronc fait apparaître une résistance aboutissant rapidement à un blocage qui a
pour caractère d’être invincible, douloureux et reproductible.
Par contre, les mouvements de rotation et de latéralité de la tête, qu’ils soient limités ou
non, s’avèrent toujours possibles et indolores.
➢ Signe de Kernig :
Recherché par différentes manières :
▪ Le passage en position assise du malade fait apparaître une flexion invincible des
genoux et parfois des coudes.
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▪ Le malade étant couché, le soulèvement progressif passif des membres inférieurs
maintenus en extension entraine une flexion des genoux.
- La manœuvre de Kernig réside dans l’aspect inextensible et constant de la flexion des
genoux et son caractère très douloureux.
➢ Signe de Brudzinski:
comprend deux éléments :
▪ le reflexe controlatéral identique :
Se recherche en décubitus dorsal, la flexion passive d’un membre inférieur entraine la
flexion passive de l’autre.
▪ La flexion passive de la nuque entraine la flexion des jambes sur les cuisses et les
cuisses sur le tronc (triple flexion).
➢ Troubles vaso-moteurs: Raie méningitique de Trousseau:

En appuyant d’une pointe mousse sur la peau, il se dessine une raie blanchâtre qui
rougit ensuite avant de s’effacer.
➢ Exagération de la sensibilité:
Sensibilité sensorielle accrue aux stimuli…On observe une photophobie, une
phonophobie , une hyperesthésie où le moindre contact est ressenti de façon
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douloureuse. L’intensité du trouble explique parfois l’attitude hostile de l’enfant à
l’examen clinique.
Devant un syndrome méningé, une ponction lombaire est indiquée après avoir éliminé
une contre indication.
Fond d’œil ou Scanner?

Fond d’œil: à la recherche d’un œdème papillaire qui témoignerait d’une HIC.
Scanner cérébral si présence de signes neurologiques (Troubles de la conscience avec
un score de Glasgow <11, crise convulsive, strabisme…).
III. La ponction lombaire :

A. Contre-indications de la ponction lombaire :
- Risque d’engagement cérébral.
- Troubles de l’hémostase.
- Infection cutanée localisée au niveau du point de ponction.
B.Technique de la ponction lombaire :
- Le malade est soit assis sur le bord du lit ou de la chaise, soit en décubitus latéral plié en
avant de sorte que la lordose lombaire soit éliminée, les membres inférieurs en flexion
forcée.
- Elle se fait dans des mesures d’asepsie rigoureuse, on procède d’abord à la désinfection
de la région visée.
- Le point de ponction est situé au dessous d’une ligne horizontale joignant les points
les plus élevés des crêtes iliaques, entre les apophyses épineuses de l’espace L4-L5
ou L5-S1.
- L’aiguille doit être enfoncée perpendiculairement à la peau, le mandrin est ensuite
retiré, le liquide céphalo-rachidien s’écoule facilement.
- Les prélèvements sont enveloppé dans du coton et rapidement envoyé au laboratoire.
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On prélève 5 tubes :
- 1 tube pour la cytologie
- 1 tube pour la biochimie: glycorachie et protéinorachie .
- 3 tubes pour la bactériologie :
*rechercher les germes non spécifiques.
* rechercher le bacille de Kock (selon le contexte).
* rechercher du cryptocoque (sujet immunodéprimé).
C. Étude du LCR :
• L’aspect: Clair, trouble, purulent, jaune citrin, hématique…
• Cytologie : Nombre d’éléments et leur type (PNN, lymphocyte), prédominance.
• Biochimie : Glycorachie, Protéinorachie, Chlorurorachie.
• Bactériologie : Examen direct, culture, recherche d’antigène soluble…
• Autres : Selon le contexte, recherche de cellules carcinomateuses, recherche de
levures (terrain immunodéprimé…).
❑ Caractéristiques du LCR normal :

Aspect: « eau de roche »
Cytologie: 0-4 lymphocytes/mm3
Protéines: < 50 mg /dl
Glucose: =/> 2/3 de la glycémie veineuse du patient au moment de la ponction lombaire.
VI.Diagnostic étiologique :
A / méningites purulentes :
Aspect : Liquide trouble ou purulent.
Elements : >100 PNN/ml.
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Biochimie : protéïnorachie > 1 g/l, glycorachie effondrée (<2/3 de la glycémie veineuse au
moment de la ponction lombaire).
Les germes en cause :
◦ Méningocoque ( B en France, A en Afrique, C ).
◦ Pneumocoque
◦ BGN = Haemophilus (enfant), autres BGN (immunodéprimé)
◦ Listeria monocytogenes
B/ Méningites à liquide clair :

Les étiologies d’une méningite à liquide claire seront détaillées lors du cours théorique.
On citera à titre d’exemple :
- Méningite bactérienne décapitée : lorsque le patient a reçu des antibiotiques avant
la ponction lombaire, l'analyse du LCR peut être faussement évocatrice
d'une méningite virale en raison de l'action partielle du traitement initié.
- Méningite virale.
- Méningite mycosique, notamment chez l’immunodéprimé.
- Méningite bactérienne à son début.
Aspect du LCR: Liquide clair.
Éléments : > 10 éléments/ml, à prédominance lymphocytaire, polynucléaire ou mixte
(formule panachée).
La biochimie et la bacteriologie sont en fonction des germes en cause.
C. Traitement :
Cette partie sera détaillée dans le cours théorique.
Méningites purulentes : EN IV
1- A pneumocoque: C3G (Cefotaxime ou Ceftrixone ).
2- A méningocoque : amoxicilline /C3G
3-A Listéria Monocytogenes: amoxicilline+Gentamycine .
4- A haemophilus: C3G
Méningites à liquide clair :
1- Méningites virales : traitement symptomatique et surveillance, sauf pour la méningite
herpétique: Aciclovir en urgence.
2- Méningites décapitées : selon le contexte et l’examen du LCR
3- Méningite tuberculeuse : traitement spécifique antituberculeux.
4- Méningites à Listéria Monocytogenes : amoxicilline+gentamycine.
❑ Antibiothérapie en urgence absolue:

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Syndrome méningé fébrile avec :
✓ Purpura pétéchial ou ecchymotique extensif
✓ Choc hémodynamique
✓ Coma
D. Autres étiologies du syndrome méningé :

 Syndrome méningé apyrétique :
Hémorragie méningée : Début brutal voire foudroyant.
Clinique : Syndrome méningé souvent incomplet avec signes neurologiques, sans fièvre ou
fébricule.
Le diagnostic est posé par le scanner cérébral : inondation hémorragique des méninges.
La prise en charge se fait en milieu spécialisé.
 Le méningisme :
Présence d’un syndrome méningé fonctionnel et /ou physique avec un liquide céphalo-
rachidien normal.
On le retrouve en cas de :
- Infection ORL (angine, otites, sinusite abcès dentaire )
- PFLA …
VI. Conclusion:
Le syndrome méningé reste un motif fréquent de consultation dont il convient de

reconnaitre les situations d’urgence dont le pronostic dépend de la précocité de la
prise en charge adéquate.
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▪ Tout Syndrome méningé doit être considéré comme urgence médicale.

Il se manifeste par des signes fonctionnels et d’autres physiques.

❖ Ces deux symptômes sont le témoin d’une hypertension intracrânienne.

➢ Troubles vaso-moteurs: Raie méningitique de Trousseau:

Fond d’œil ou Scanner?

III. La ponction lombaire :

❑ Caractéristiques du LCR normal :

B/ Méningites à liquide clair :

❑ Antibiothérapie en urgence absolue:

D. Autres étiologies du syndrome méningé :

Le syndrome méningé reste un motif fréquent de consultation dont il convient de

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