Université de Limoges Faculté de Pharmacie: ANNÉE 2014 N°

UNIVERSITÉ DE LIMOGES
Faculté de Pharmacie
____________
ANNÉE 2014 N°
RÔLES ET LIMITES DES TESTS DE DIAGNOSTIC

RAPIDE DU PALUDISME
____________
THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
Présentée et soutenue publiquement
Le 17 décembre 2014,
par
Anne-Claire LANGLOIS
Née le 28 juin 1989 à Meaux (77),
devant le jury composé de :
Professeur DREYFUSS Gilles Président

Professeur DARDE Marie-Laure, PU_PH Juge
Docteur COURTIOUX Bertrand, MCU Juge
Docteur BARALE Jean-Christophe Juge
LANGLOIS Anne-‐Claire| Mémoire de Thèse pour le Diplôme d’Etat de Docteur en Pharmacie | Université de Pharmacie de Limoges | 2
Décembre 2014

UNIVERSITÉ DE LIMOGES
Faculté de Pharmacie
____________
ANNÉE 2014 N°
RÔLES ET LIMITES DES TESTS DE DIAGNOSTIC

RAPIDE DU PALUDISME
____________
THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
Présentée et soutenue publiquement
Le 17 décembre 2014,
par
Anne-Claire LANGLOIS
Née le 28 juin 1989 à Meaux (77),
devant le jury composé de :
Professeur DREYFUSS Gilles Président

Professeur DARDE Marie-Laure, PU_PH Juge
Docteur COURTIOUX Bertrand, MCU Juge
Docteur BARALE Jean-Christophe Juge
Décembre 2014

Décembre 2014

“We cannot take recent successes in fighting malaria for granted. Gains are fragile.
Sustaining them will require our continued commitment, innovative thinking and financial
support … we will need to push even harder to sustain the benefits of prevention, press
further to reduce infections, invest in human capacity and ensure universal access to
diagnostics and treatment, all while aiming to eliminate the disease in as many place as
possible.”
UN Secretary General Ban Ki-Moon
« Nous ne pouvons pas tenir pour acquises les récentes victoires dans le combat
contre le paludisme. Les progrès sont fragiles. Notre engagement prolongé, nos pensées les
plus innovantes et notre appui financier seront nécessaires à les préserver. Nous devrons
même redoubler d’efforts afin de maintenir les bénéfices de la prévention, et les redoubler
encore afin de réduire les infections, d’investir dans les capacités humaines et d’assurer un
accès universel au diagnostic et au traitement, tout en visant à éliminer la maladie dans le
plus de régions possibles. »
Secrétaire général des Nations Unies Ban Ki-Moon
• Droits d’auteurs
Cette création est mise à disposition selon le Contrat : « Attribution-Pas d'Utilisation

Commerciale-Pas de modification 3.0 France » disponible en ligne
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/fr/
Décembre 2014

20.11.2014
DOYEN DE LA FACULTÉ : Monsieur le Professeur Jean-Luc DUROUX

1er VICE-DOYEN : Madame Catherine FAGNÈRE, Maître de Conférences
PROFESSEURS:
BATTU Serge CHIMIE ANALYTIQUE
BOTINEAU Michel BOTANIQUE ET CRYPTOGAMIE
BUXERAUD Jacques CHIMIE ORGANIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
CARDOT Philippe CHIMIE ANALYTIQUE ET
BROMATOLOGIE
DELAGE Christiane CHIMIE GENERALE ET MINERALE
DESMOULIERE Alexis PHYSIOLOGIE
DUROUX Jean-Luc BIOPHYSIQUE, BIOMATHÉMATIQUES ET
INFORMATIQUE
LIAGRE Bertrand BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE
MAMBU Lengo PHARMACOGNOSIE
ROUSSEAU Annick BIOSTATISTIQUE
VIANA Marylène PHARMACOTECHNIE
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS – PRATICIENS HOSPITALIERS DES DISCIPLINES

PHARMACEUTIQUES:
MOESCH Christian HYGIÈNE HYDROLOGIE
ENVIRONNEMENT
ROGEZ Sylvie BACTÉRIOLOGIE ET VIROLOGIE
SAINT-MARCOUX Franck TOXICOLOGIE
MAITRE DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS – PRATICIEN HOSPITALIER DES

DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES:
PICARD Nicolas PHARMACOLOGIE
MAITRES DE CONFÉRENCES:
BASLY Jean-Philippe CHIMIE ANALYTIQUE ET
BROMATOLOGIE
BEAUBRUN-GIRY Karine PHARMACOTECHNIE
BILLET Fabrice PHYSIOLOGIE
CALLISTE Claude BIOPHYSIQUE, BIOMATHÉMATIQUES ET
INFORMATIQUE
CLEDAT Dominique CHIMIE ANALYTIQUE ET
BROMATOLOGIE
COMBY Francis CHIMIE ORGANIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
COURTIOUX Bertrand PHARMACOLOGIE, PARASITOLOGIE
DELEBASSÉE Sylvie MICROBIOLOGIE-PARASITOLOGIE-
IMMUNOLOGIE
Décembre 2014

DEMIOT Claire-Elise PHARMACOLOGIE
FAGNERE Catherine CHIMIE ORGANIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
FROISSARD Didier BOTANIQUE ET CRYPTOGAMIE
JAMBUT Anne-Catherine CHIMIE ORGANIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
LABROUSSE Pascal BOTANIQUE ET CRYPTOGAMIE
LEGER David BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
MARRE-FOURNIER Françoise BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
MERCIER Aurélien PARASITOLOGIE
MILLOT Marion PHARMACOGNOSIE
MOREAU Jeanne MICROBIOLOGIE-PARASITOLOGIE-
IMMUNOLOGIE
PASCAUD Patricia PHARMACIE GALÉNIQUE –
BIOMATÉRIAUX CÉRAMIQUES
POUGET Christelle CHIMIE ORGANIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
SIMON Alain CHIMIE GENERALE ET MINERALE
TROUILLAS Patrick BIOPHYSIQUE, BIOMATHÉMATIQUES ET
INFORMATIQUE
VIGNOLES Philippe BIOPHYSIQUE, BIOMATHÉMATIQUES ET
INFORMATIQUE
PROFESSEUR:
ROUMIEUX Gwenhaël ANGLAIS
ATTACHE TEMPORAIRE D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE:

PARENT Marianne PHARMACOTECHNIE, PHARMACIE
GALÉNIQUE
VEDRENNE Nicolas CHIMIE ANALYTIQUE
MBAKIDI Jean-Pierre CHIMIE ORGANIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
CHEMIN Guillaume BIOCHIMIE ET TOXICOLOGIE
DÉTACHEMENT à compter du 01/09/2014 pour 2 ans

MARION-THORE Sandrine CHIMIE ORGANIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
PROFESSEUR ÉMÉRITE :
DREYFUSS Gilles MICROBIOLOGIE, PARASITOLOGIE
CHULIA Dominique PHARMACIE GALÉNIQUE
OUDART Nicole PHARMACOLOGIE
Décembre 2014

Remerciements
Je tiens à remercier Monsieur Gilles Dreyfuss pour m’avoir fait l’honneur de présider et de codiriger
ma thèse d’exercice. Je tiens à lui exprimer ma profonde reconnaissance pour ses conseils, son aide
lors de mon orientation vers la recherche en parasitologie et sa sympathie.
Je remercie également Monsieur Bertrand Courtioux pour avoir codirigé ma thèse, pour son intérêt,
ses corrections et ses conseils avisés.
Merci à Madame Marie Laure Dardé pour sa participation à mon jury de thèse.
Merci à Jean-Christophe Barale pour son implication dans le projet de doctorat qui promet d’être
passionnant, et son intérêt pour ce travail bibliographique préliminaire.
Merci à Didier Ménard pour les opportunités qu’il m’a offertes et son travail dans la mise en place de
la thèse à venir.
Merci également à l’accueil de l’équipe de l’Institut Pasteur du Cambodge, aux bonnes rencontres que
j’y ai faites et qui resteront longtemps : Maud et Clothilde.
Je remercie l’Institut Pasteur, l’équipe de l’Unité d’Immunologie moléculaire des parasites avec qui
j’ai passé un excellent stage de 5ème année.
Merci en particulier Frédéric Ariey pour avoir cru en moi, m’avoir encouragé à voyager et avoir
contribué à me donner l’ambition qui me porte désormais.
Un grand merci également à Odile M. Puijalon pour ses bons conseils et ses encouragements.
Merci également à Patrice Lepape pour sa sympathie et son implication dans mon orientation dès le
début de mes études.
Je remercie ma famille pour son soutien inconditionnel au cours de ces 7 années d’études, et
particulièrement mes parents pour m’avoir donné le goût et la curiosité du voyage.
Je remercie George Laurens ainsi que tous mes amis proches pour m’avoir si bien entourée pendant
toutes ces années d’études : Nicolas pour ta bonne humeur et tes dons en culture de biofilms, Léna,
Marine, Natacha, Guillaume, Thomas, Bérengère, Cindy, Ariane et tant d’autres.
Merci à la promotion 2014 du Master 2 de Biologie Cellulaire et Moléculaire de l’Université Pierre et

Marie Curie qui avez rempli de cette année de bons moments : Agathe, Lucia, Sacha, Damien DV.,
Damien B., Kristanto …
« Savoir s'étonner à propos est le premier pas fait sur la route de la découverte. »
Louis Pasteur
Décembre 2014

Table des matières
TABLE DES FIGURES ET TABLEAUX ...................................................................................................... 12
ABRÉVIATIONS ................................................................................................................................... 15
I. INTRODUCTION ........................................................................................................................ 16
II. GÉNÉRALITÉS ............................................................................................................................ 18
II.1. EPIDÉMIOLOGIE DU PALUDISME EN 2014 ............................................................................ 18
II.1.1. Dans le monde ......................................................................................................... 18
II.1.2. En Europe ................................................................................................................ 19
II.2. TRANSMISSION ET CYCLE PARASITAIRE .............................................................................. 20
II.2.1. Cycle Parasitaire ...................................................................................................... 20
II.2.2. Prévention de la transmission .................................................................................. 23
II.3. DIAGNOSTIC DU PALUDISME ............................................................................................... 24
II.3.1. Diagnostic clinique .................................................................................................. 24
II.3.2. Diagnostic microscopique ....................................................................................... 25
II.3.3. Diagnostic par QBC Malaria © Quantitative buffy coat ......................................... 27
II.3.4. Diagnostic de biologie moléculaire et sérologie ..................................................... 27
II.3.5. Diagnostic par immunochromatographie ................................................................ 27
II.4. LES TRAITEMENTS CURATIFS ACTUELS ............................................................................... 28
II.4.1 Directives de l’OMS................................................................................................. 28
II.4.1.A. Accès non compliqué à P. falciparum ............................................................. 28
II.4.1.B. Accès sévère à P. falciparum ........................................................................... 30
II.4.1.C. Accès non compliqué à P. vivax, P. ovale, P. malariae et P. knowlesi ........... 30
II.4.2 Les dérivés de l’artémisinine.................................................................................... 31
II.5. EMERGENCE DE NOUVELLES RÉSISTANCES AUX ANTIPALUDÉENS ....................................... 32
Décembre 2014

III. CARACTÉRISTIQUES ET UTILISATION D’UN TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE DU PALUDISME ......... 34
III.1. MÉCANISME MOLÉCULAIRE ............................................................................................... 34
III.2. ANATOMIE D’UN TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE .................................................................. 36
III.2.1 Support du test : exemple de la cassette.................................................................. 36
III.2.2 Anticorps de détection ............................................................................................ 38
III.3 SYSTÈMES DE PRÉLÈVEMENT DU SANG DU PATIENT ............................................................ 40
III.4. AVANTAGES ET APPLICATIONS DES TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE .................................... 40
IV. DIFFÉRENTES PROTÉINES CIBLES DES TDR ................................................................................. 42
IV.1. HRP2 ................................................................................................................................ 42
IV.2. LA LACTACTE DESHYDROGENASE (LDH).......................................................................... 44
IV.3. L’ALDOLASE ..................................................................................................................... 45
IV.4. RESUME DES CARACTERISTIQUES DES TDR ACTUELS ....................................................... 46
IV.5. LIMITES COMMUNES .......................................................................................................... 47
IV.6. COMBINAISONS DE PROTEINES CIBLES ............................................................................... 47
IV.7. NOUVEAUX MARQUEURS MOLECULAIRES ......................................................................... 48
V. EVALUATION DE LA QUALITÉ DES TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE .............................................. 49
V.1. PRINCIPES D’EVALUATION .................................................................................................. 51
V.2. RESUME DES RESULTATS DE LA 5EME SESSION D’EVALUATION DES TDR ............................. 54
V.3. DEFI TECHNIQUE DU DISPOSITIF MEDICAL : STABILITE THERMIQUE .................................... 56
VI. IMPLÉMENTATION DES TDR EN ZONE ENDÉMIQUE .................................................................. 58
VI.1. BENEFICES DE L’IMPLEMENTATION DES TDR ................................................................... 58
VI.2. MISE EN PLACE D’UN PROGRAMME NATIONAL D’IMPLEMENTATION DES TDR .................. 59
VI.3. IMPLEMENTATION AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE .............................................................. 62
Décembre 2014

VII. LES PORTEURS ASYMPTOMATIQUES DU PALUDISME ET LA DÉTECTION PAR TESTS DE
DIAGNOSTIC RAPIDE: UN ENJEU CRUCIAL. ......................................................................................... 64
VII.1. CHANGEMENTS EPIDEMIOLOGIQUES ................................................................................ 64
VII.2. PORTEURS ASYMPTOMATIQUES ....................................................................................... 66
VII.3. GAMETOCYTES ET TRANSMISSION ................................................................................... 67
VII.4. CONCLUSION.................................................................................................................... 69
IX. INNOVATIONS DIAGNOSTIQUES ............................................................................................... 70
IX.1. NOUVELLES FORMES DE TDR : AMPLIFICATION ISOTHERME DE L’ADN INDUITE PAR

BOUCLE (LAMP) ........................................................................................................................ 70
IX.2. AMPLIFICATION DU SIGNAL ET QUANTIFICATION DE LA PARASITEMIE : LES NANO

FIBRES DE CARBONE (NFC) ....................................................................................................... 73
X. CONCLUSION ............................................................................................................................ 75
XI. PERSPECTIVES D’AVENIR DES TDR ............................................................................................. 77
XI.1. TDR ET CONTEXTE MONDIAL DE TRANSMISSION ............................................................... 77
XI.2. EVOLUTION DES BESOINS EN EUROPE ................................................................................ 79
XI.3. PROJET DE THESE .............................................................................................................. 79
XI.4. AUTRES APPLICATIONS POSSIBLES DES TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE .............................. 81
XII. ANNEXE .................................................................................................................................... 82
XIII. BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................ 83
XIV. SERMENT DE GALIEN ................................................................................................................ 89
Décembre 2014

Table des figures et tableaux
• Table des figures
Figure 1 : Evolution du taux de mortalité lié au paludisme entre 2000 et 2012. (World Health
Organization, 2013). ................................................................................................................ 18
Figure 2 : Cycle parasitaire de Plasmodium falciparum chez l’Homme et le moustique

Anophèle (White et al., 2014).................................................................................................. 20
Figure 3 : Vue microscopique (100x) des stades P. falciparum au cours du cycle de la souche
3445. (Stage de Master 2 – 2014 - Institut Pasteur du Cambodge). ........................................ 21
Figure 4 : Femelle Anophèle se gorgeant de sang (Center for Disease Control and
prevention). .............................................................................................................................. 22
Figure 5 : Vue microscopique d’un frottis sanguin (100x) Trophozoïtes de P. falciparum.

(Enseignants de Parasitologie et Mycologie-ANOFEL, 2014)................................................ 25
Figure 6 : Vue Microscopique d’une goutte épaisse (100x) Trophozoïtes de P. falciparum.

(Enseignants de Parasitologie et Mycologie-ANOFEL, 2014)................................................ 26
Figure 7 : A) Artemisia Annua (USDA-NRCS PLANTS Database / Britton, N.L.), B)

Dérivés de l'artémisinine (Delfino et al., 2002) ....................................................................... 31
Figure 8 : Modèle de la structure tridimensionnelle du domaine hélicoïdal de la protéine K13

(PF3D7_1343700) montrant les positions des diverses mutations (indiquées par une sphère)
liées à la résistance à l’artémisinine. Les mutations annotées sont prédominantes au
Cambodge. L’allèle 2 (sphère rouge) est le plus prévalent (Ariey et al., 2014). ..................... 33
Figure 9 : Etape 1 : Un anticorps marqué, spécifique de la protéine cible, est présent à

l’extrémité de la bandelette de test ou dans un tube en plastique fourni avec le kit.
(http://www.wpro.who.int/malaria/sites/rdt/) .......................................................................... 34
Figure 10 : Etape 2 : Le sang du patient est mélangé avec un agent lysant sur la bandelette.
Avec la destruction des globules rouges, davantage de protéines parasitaires sont libérées et
accessibles à la détection. (http://www.wpro.who.int/malaria/sites/rdt/) ................................ 35
Figure 11 : Etape 3 : Si l'antigène est présent, le complexe antigène-anticorps marqué sera

capturé par les anticorps liés à la ligne test. (http://www.wpro.who.int/malaria/sites/rdt/) ..... 35
Décembre 2014

Figure 12 : Différentes formes de TDR : de gauche à droite, une bandelette réactive (à
plonger dans un tube), une cassette, un hybride et une carte (Maltha et al., 2013). ............... 36
Figure 13 : Vue schématique d’un test immunochromatographique à flux latéral typique

(Yetisen et al., 2013).. .............................................................................................................. 36
Figure 14 : Schéma d'un anticorps IgG (Koivunen and Krogsrud, 2006). .............................. 38
Figure 15 : Prélèvement de sang périphérique à l'aide d'une lancette à usage unique. En haut,
dévissage de la partie protectrice de l'aiguille. En bas, piqûre peu douloureuse du doigt du
patient. (3) ................................................................................................................................ 40
Figure 16: Instaurer la confiance : évaluation de la qualité des TDR pour le Paludisme (FIND,
https://www.youtube.com/watch?v=COVXZCeiTW8, Ajoutée le 9 décembre 2013 (5)) ...... 50
Figure 17 : Schéma illustrant l'utilisation d'un puits de contrôle positif (World Health
Organization; Foundation for Innovative New Diagnostics, 2014) ......................................... 53
Figure 18: Formation des agents de santé à l’utilisation des PCW en Ouganda. Ici,
l’étape de prélèvement de l’eau à ajouter à l’antigène sec.
(http ://www.finddiagnostics.org/programs/malaria-afs/malaria/rdt_quality_control/) .......... 54
Figure 19: Transport et stockage des TDR

(http://www.who.int/malaria/publications/atoz/malaria_rdt_central_2009.pdf) ..................... 56
Figure 20: Implémentation des TDR : démarche et résultats (Chiodini et al., 2007; Maltha et
al., 2013; World Health Organization et al., 2014). ................................................................ 58
Figure 21 : Budget d'implémentation des TDR (M&E : Monitoring and evaluation).

(Foundation for Innovative New Diagnostics, 2013) .............................................................. 61
Figure 22 : Comment utiliser les tests de diagnostic rapide du paludisme. ............................. 63
Figure 23 : Progression de l'élimination définie par l'OMS

(http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241596084_eng.pdf) ................................ 64
Figure 24 : La division de zones impaludées en secteurs peut révéler une variation importante
de la prévalence du paludisme (World Health Organization, 2014c). ..................................... 65
Figure 25 : Le réservoir asymptomatique du paludisme (Lin et al., 2014). ............................ 66
Décembre 2014

Figure 26 : Gamétocytémie et probabilité d’infection du moustique (Lin et al., 2014). ......... 68
Figure 27 : Bandelettes réactives à flux latéral Las-LAMP (Rigano et al., 2014). .................. 71
Figure 28 : Vue en microscopie électronique à différents grossissements (a) 10 μm (b) 500

nm, de nanofibres de carbone oxydées, fixées sur une bille de verre. Le diamètre moyen des
fibres est de 50 nm. (Gikunoo et al., 2014) .............................................................................. 73
Figure 29 : Vue en microscopie électronique de réseaux de microbilles fixées sur la zone de

capture d’une lame de verre avec (a) 0,025 ng/mL et (b) 10 ng/mL de PfHRP-2. (Gikunoo et
al., 2014) .................................................................................................................................. 74
Figure 30 : Positionnement des différentes approches diagnostiques par rapport à la

morbidité, à la densité, à la prévalence parasitaire, et aux différents stades d’élimination du
paludisme (Forte prévalence, faible prévalence, pré élimination et élimination) (The malERA
Consultative Group on Diagnoses and Diagnostics, 2011) . ................................................... 77
• Table des tableaux
Tableau 1 : Caractéristiques des TDR actuels (Mouatcho and Goldring, 2013) .......................... 46
Décembre 2014

Abréviations
ACT : Artemisinin-based Combination Therapy
CNF : Carbon NanoFibers
FIND : Foundation for Innovative New Diagnostic
FITC : Fluorescéine isothiocyanate
HPRT : Hypoxanthine phosphoribosyltransferase
HRP2 : Histidine Rich Protein 2
LAMP : Loop Mediated isothermal amplification of DNA
LDH : Lactate deshydrogénase
MGG : May-Grünwald-Giemsa
OMS : Organisation mondiale de la Santé
PCR : Polymerase Chain Reaction
PCW : Positive Control Well
ROS : Reactive oxygen species
SDP : Score de Détection sur le Panel
SNP : Single Nucleotide Polymorphism
TDR : Test de Diagnostic Rapide
WHO : World Health Organisation
Décembre 2014

I. Introduction
Aujourd'hui, environ la moitié de la population mondiale, vivant en zone d'endémie,

est concernée par le risque de paludisme, considéré à ce jour comme la maladie parasitaire la
plus fréquente chez l’Homme. Les deux espèces de parasites Plasmodium falciparum et
Plasmodium vivax sont les principales responsables de la mortalité liée au paludisme, estimée
à 627 000 décès par an, qui touche majoritairement les enfants de moins de 5 ans en Afrique
subsaharienne. Toutefois, grâce aux nombreuses mesures prises par l’OMS dans le cadre des
programmes de contrôle et d’élimination du paludisme, le taux d’incidence de la maladie a
été réduit de 25 % au niveau mondial et de 31 % en Afrique depuis l’an 2000 (World Health
Organization, 2013).
Dans de nombreux pays, où l’endémicité diminue, la transition de la phase de contrôle

à la phase d’élimination du paludisme confère une importance croissante à la prise en charge
des patients symptomatiques et asymptomatiques afin de réduire, puis d’éradiquer totalement
la transmission des parasites (Bousema et al., 2014). Des efforts sont donc encore nécessaires
afin d’atteindre les objectifs de diminution de 75% de l’incidence de paludisme d’ici 2015,
fixés par l’Assemblée Mondiale de la Santé et le partenariat Roll back Malaria (World Health
Organization, 2013).
Les tests de diagnostic rapide (TDR) furent développés dans les années 1990 et
accueillis avec un grand enthousiasme afin d’améliorer le diagnostic du paludisme en zone
d'endémie (Laurent et al., 2010). Ils ont ainsi joué un rôle prépondérant dans les victoires
acquises sur la maladie lors des dernières décennies. Le principal avantage des TDR est leur
rapidité d’utilisation, la facilité d’interprétation des résultats, leur faible coût et le fait que leur
usage ne requiert ni équipement électrique, ni aménagements de laboratoire. Ces TDR
présentent cependant certaines limites, mises en avant par de nombreuses études, en
particulier pour diagnostiquer/dépister les porteurs asymptomatiques qui présentent le plus
souvent de très faibles parasitémies.
Décembre 2014

L’essor important du marché des TDR et leur importance dans la réussite de la
politique d’élimination/éradication du paludisme rend essentiel de posséder des critères de
sélection sévères afin d’évaluer la qualité des produits et ainsi orienter les choix
d’approvisionnement des Programme Nationaux de Contrôle du Paludisme dans le monde
(4). Pour cela, l’OMS et FIND ont mis en place des sessions annuelles d’évaluation des TDR
proposés par les fabricants (World Health Organization et al., 2014). D’autre part,
l’implémentation des TDR sur le terrain implique une planification rigoureuse et une bonne
coordination à tous les niveaux des organisations de santé. La qualité des diagnostics par
TDR dépend alors en grande partie de la formation des agents de santé.
Les tests de diagnostic rapide du paludisme ont un rôle essentiel à jouer afin de
relever le défi posé par le contrôle du paludisme. Ce mémoire est destiné à le préciser en
s’appuyant sur une présentation actualisée des caractéristiques des TDR, du contexte de
transmission et des moyens de les intégrer dans les politiques de santé nationale.
Décembre 2014

II. Généralités
II.1. Épidémiologie du paludisme en 2014
II.1.1. Dans le monde : Rapport (World Health Organization, 2013).
En 2014, le paludisme reste la première endémie parasitaire mondiale. Chaque année,
environ 3,4 milliards de personnes, soit la moitié de la population mondiale, sont exposées au
risque de paludisme (Figure 1). La transmission est actuellement considérée comme
endémique dans 103 pays : les régions intertropicales, la quasi-totalité de l’Afrique, une
grande partie de l’Asie du Sud-est, l’Amérique centrale et l’Amérique du Sud sont
concernées.
Les estimations de l’OMS font état de 207 millions d’épisodes palustres, ainsi que de
627 000 décès dus au paludisme (avec un intervalle d’incertitude entre 473 000 et 789 000)
pour l’année 2012. Dans la région africaine de l’OMS, 90 % de l’ensemble des décès ont été
enregistrés, principalement chez les enfants de moins de 5 ans : on estime que 1 300 enfants
meurent du paludisme chaque jour.
Figure 1 : Évolution du taux de mortalité lié au paludisme entre 2000 et 2012

(World Health Organization, 2013).
Entre 2000 et 2012, le taux de mortalité par paludisme a été réduit de plus de 42 % à
l’échelle mondiale, et de 49 % dans la région africaine de l’OMS, grâce au renforcement de la
prévention et des interventions de lutte anti vectorielle, de l’utilisation de tests diagnostiques
et des thérapies combinées avec un dérivé de l’artémisinine (ACT pour Artemisinin-based
combination therapy).
Décembre 2014

D’après les données soumises, 52 pays sur 103 semblent prêts à atteindre les objectifs
fixés par l’Assemblée mondiale de la santé et par le partenariat Roll Back Malaria (« Faire
reculer le paludisme ») : réduire de 75 % le nombre de cas de paludisme d’ici à 2015 (Figure
1). Il n’est cependant pas possible d’évaluer les tendances dans 41 pays sur 103 étant donné
le manque d’exhaustivité des données soumises dans le temps et les modifications dans les
pratiques diagnostiques ou le recours aux services de santé.
Ce manque d’exhaustivité pose un problème supplémentaire dans la lutte pour

l’élimination de la pathologie menée par l’Organisation mondiale de la Santé.
II.1.2. En Europe
Environ 5000 cas de paludisme d’importation sont recensés chaque année en Europe
par l’OMS. Ils sont définis comme «une infection acquise en zone endémique par un individu
(touriste ou natif) mais diagnostiquée dans un pays non endémique après apparition des
symptômes cliniques ». Mais l’amplitude du problème semble être bien plus importante que
ne l’indiquent les statistiques et ne peut être totalement évaluée sur la base des données
officielles actuellement disponibles (World Health Organization, 2014a).
Le paludisme était endémique en Europe jusqu’au milieu du XXe siècle où la

pathologie a été considérée comme éradiquée dans cette zone. Les programmes d’élimination
des cas autochtones, c’est-à-dire de transmission locale, du paludisme restent cependant
d’actualité : des voyageurs de retour de zones d’endémie infectent des moustiques locaux qui
vont transmettre la pathologie à des habitants de la région. On a ainsi détecté des cas
autochtones isolés à P. vivax en 1997 en Italie, en 2006 en Corse, et en 2010 en Espagne
(Odolini et al., 2012). En 2013, 37 cas de paludisme contractés en Europe ont été rapportés
(en Grèce, Tadjikistan et Turquie). L’expérience de la Grèce met en évidence la menace
constante de réintroduction du paludisme en Europe et le besoin d’une vigilance continue afin
d’assurer la prise en charge rapide des résurgences (World Health Organization, 2014a).
Décembre 2014

II.2. Transmission et cycle parasitaire
Figure 2 : Cycle parasitaire de Plasmodium falciparum chez l’Homme et le moustique

Anophèle (White et al., 2014).
II.2.1. Cycle parasitaire
Le paludisme est transmis à l’Homme par la piqûre d’un moustique culicidé du genre
Anopheles au moment de son repas sanguin. Les espèces hématozoaires transmises par ce
vecteur appartiennent au genre Plasmodium.
Les 5 espèces P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale et P. knowlesi présentent

deux phases de reproduction : une reproduction asexuée chez l’Homme (hôte intermédiaire)
et une reproduction sexuée chez l’Anophèle femelle (hôte définitif) (Figure 2).
• Schizogonie pré-érythrocytaire
Le parasite est inoculé à l’Homme lors du repas sanguin de l’Anophèle femelle sous la
forme de sporozoïtes qui vont rapidement infecter les hépatocytes. Ils s’y développent, puis
se différencient en schizontes fragmentés qui libèrent par la suite des mérozoïtes dans la
circulation sanguine. Cette première phase asymptomatique est unique dans le cycle.
Chez P. vivax et P. ovale, des formes intrahépatiques (hypnozoïtes) peuvent persister
plusieurs mois après la piqûre du moustique sous une forme dormante avant de libérer des
Décembre 2014

mérozoïtes dans le sang et de causer les reviviscences tardives qui caractérisent ces
infections. Les hypnozoïtes n’ont pas été observés dans les infections à P. falciparum.
• Schizogonie érythrocytaire
Durant la phase érythrocytaire, les mérozoïtes envahissent les globules rouges et

forment une vacuole parasitophore à l’intérieur de laquelle ils se différencient en trophozoïtes
(anneau ou « ring ») puis en schizontes, en suivant un développement observé par
microscopie dans la Figure 3 (réalisée en stage de Master 2 par l’auteur).
Figure 3 : Vue microscopique (100x) des stades P. falciparum au cours du cycle de la

souche 3445. Prélèvements effectués toutes les 8 heures pendant 48h après
synchronisation des parasites sous forme de ring 0-3h. Frottis et coloration au Giemsa
8% (Stage de Master 2 – 2014 - Institut Pasteur du Cambodge).
De 0 à 3h, on observe de jeunes « rings » sous forme de bagues à chatons, petits et

fins, dont l’un est en accolé à la paroi de l’hématie qui vient d’être parasitée. À 8h, le globule
rouge observé présente une infection multiple de 3 parasites dans le même globule, ce qui est
commun chez P. falciparum – surtout en culture.
À 16h, les jeunes trophozoïtes présentent un anneau épaissi et complet. Les taches de
Maurer commencent à apparaître. En arrivant à maturité, les trophozoïtes grandissent jusqu’à
occuper 2/3 de la cellule (24h puis 32h). La vacuole digestive disparaît alors et l’hémozoïne
(tache brune) commence à se former à partir du stade trophozoïte.
Décembre 2014

À 40h, le schizonte commence à se fragmenter en noyaux multiples qui deviennent
totalement indépendants à 48h (schizonte segmenté) et donneront les mérozoïtes. La lyse
maitrisée par le parasite des membranes de la vacuole parasitophore et de l’érythrocyte
permet ensuite la libération de 6 à 32 nouveaux mérozoïtes. Ceux-ci pénètrent alors dans de
nouveaux globules rouges et initient un nouveau cycle d’infection permettant la progression
rapide de la parasitémie et ainsi de la pathologie. La synchronisation des cycles parasitaires
au sein de l’hôte infecté entraîne la destruction périodique d’un grand nombre de globules
rouges et la libération d’un pigment responsable de la fièvre palustre : l’hémozoïne. Le cycle
parasitaire érythrocytaire peut durer 24h (P. knowlesi), 48h (P. falciparum, P. vivax, P. ovale)
et 72h (P. malariae). Une petite fraction des mérozoïtes se différencie en précurseurs des
cellules sexuées, les micro- et macro-gamétocytes
• chez l’Anophèle femelle
Figure 4 : Femelle Anophèle se gorgeant de sang.

(Center for Disease Control and prevention ; http://www.cdc.gov/malaria/about/biology/mosquitoes/)
Seule la femelle hématophage transmet la maladie. Le pic d’activité, et donc

l’intensité des piqûres, varie sensiblement au cours de la journée/nuit suivant l’espèce du
moustique (41 espèces vectrices du genre Anopheles). Lors de son repas sanguin sur un hôte
humain infecté (Figure 4), l’Anophèle femelle ingère du sang contenant des gamètes mâles et
femelles, s’infectant par la même occasion. La fécondation se déroule dans le tractus digestif
du moustique vecteur, formant un œuf libre, l’oocinète, qui va aller s’enkyster dans la paroi
externe de l’estomac du moustique après l’avoir traversée pour se transformer en oocyste. Les
cellules se multiplient alors dans l’oocyste, produisant des sporozoïtes infectants qui
rejoindront les glandes salivaires et seront inoculés à un nouvel hôte vertébré durant le repas
sanguin du moustique (Enseignants de Parasitologie et Mycologie-ANOFEL, 2014).
Décembre 2014

Les personnes qui résident à long terme dans des régions où le paludisme est
endémique développent une prémunition (c.-à-d. une immunité acquise) secondaire à
l'exposition naturelle et constante aux parasites. Cette immunité n'est pas stérile, c’est-à-dire
qu'elle protège en général des formes sévères de paludisme mais des infections, avec une
densité parasitaire plus faible, peuvent toujours se produire. L’accès aigu de paludisme à P.
falciparum est une urgence vitale qui peut causer la mort même en présence de traitement
(Day and Dondorp, 2007). Cet aspect met en lumière l’importance d’une prise en charge
rapide des cas de paludisme afin de fournir des traitements efficaces, d’autant plus pour les
cas de parasites résistants.
II.2.2. Prévention de la transmission
Le renforcement de la prévention et des interventions de lutte anti-vectorielle a été

une étape décisive dans le recul de la pathologie depuis l’an 2000. À l’échelle individuelle, la
prévention du paludisme doit associer une protection physique contre les piqûres de
moustiques (via l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticides) à une
chimioprophylaxie médicamenteuse antiparasitaire (pour les sujets non immuns se rendant en
zone impaludée).
À partir du coucher du soleil, la lutte contre les piqûres de moustique comprend :
o le port de vêtements longs, imprégnés d’insecticide si possible,
o l’application de répulsif sur les parties découvertes du corps (DEET 30 à 50%,
IR3535 20 à 35% ou picaridine 20 à 30%),
o la pose de moustiquaires imprégnées d’insecticides aux portes et aux fenêtres,
o ou dormir sous une moustiquaire imprégnée.
La chimioprophylaxie est prescrite suivant la zone impaludée où se rend le voyageur,
classée en trois groupes d’après des données épidémiologiques de résistance aux
médicaments antipaludéens.
Décembre 2014

II.3. Diagnostic du paludisme
La sensibilité d’un diagnostic est définie comme « la probabilité que le test soit positif
si la pathologie est présente». La spécificité d’un diagnostic est « la probabilité que le test
soit négatif si la pathologie est absente».
II.3.1. Diagnostic clinique
Cette méthode de diagnostic est la moins coûteuse et la plus commune. L’accès

palustre sans signe de gravité se déroule suivant la triade « frissons, chaleur, sueurs »
survenant tous les deux à trois jours suivant l’espèce de parasite. Il fait suite à un stade de
primo invasion non traité, qualifié d’«embarras gastrique fébrile». Le premier stade de l’accès
palustre est caractérisé par des frissons violents pendant environ 1 h suivis d’une forte fièvre
à 40°C avec des céphalées et des douleurs abdominales durant 3 à 4 h. La crise se termine par
des sueurs profuses, une émission d’urine foncée et un effondrement brusque de la
température ; ce stade dure entre 2 et 4 heures.
Chez un sujet non prémuni, tout accès palustre peut s’aggraver en quelques heures
sous la forme d’un paludisme potentiellement mortel. L’accès palustre grave peut prendre
plusieurs formes cliniques dont la plus importante est le neuropaludisme. Cette atteinte
cérébrale se caractérise par des troubles de la conscience, une prostration et des convulsions.
Le diagnostic du paludisme est donc une urgence vitale : le malade doit être immédiatement
hospitalisé dès l’observation de tout symptôme neurologique (World Health Organization,
2010).
La pratique du diagnostic clinique était plus compréhensible par le passé lorsque des
antipaludéens peu chers et bien tolérés, comme la chloroquine, étaient encore efficaces
(Wongsrichanalai et al., 2007). Cependant, du fait de la non-spécificité des symptômes, il est
difficile de différencier le paludisme des autres pathologies tropicales à accès fébrile.
L’approche strictement syndromique apparaît donc comme peu fiable. En effet, cette pratique
a entrainé la prescription excessive d’antipaludéens, facteur favorisant l’apparition de la
résistance aux traitements, ainsi que le manque de prise en charge des pathologies non
palustres à symptomatologie identique en zone endémique (Gwer et al., 2007).
En 2014, les directives de l’OMS soulignent qu’il est important de confirmer une
suspicion de cas de paludisme en procédant, si possible, à un diagnostic de certitude en
laboratoire avant de délivrer un traitement antipaludique adapté.
Décembre 2014

Une thérapie dispensée uniquement suite à une suspicion clinique ne doit être
envisagée que lorsque les techniques de diagnostic parasitologique ne sont pas accessibles
(World Health Organization, 2014b).
II.3.2. Diagnostic microscopique
C’est un diagnostic de certitude qui repose sur la mise en évidence des formes
érythrocytaires de Plasmodium grâce à l’observation microscopique d’un prélèvement de
sang périphérique du patient. Il existe deux techniques différentes et complémentaires : le
frottis mince et la goutte épaisse.
• Le frottis mince (Figure 5)

Le frottis mince est effectué en étalant quelques microlitres de sang sur une lame de
microscope. Après séchage, on effectue une coloration avec la méthode May-Grünwald-
Giemsa (MGG) ou par Giemsa après fixation à l’alcool. Les parasites sont alors colorés en
rouge (noyau) et en bleu (cytoplasme) et observés au microscope. Cette méthode est la plus
adaptée à l’identification du stade et de l’espèce du parasite.
Figure 5 : Vue microscopique d’un frottis sanguin (100x).

Trophozoïtes de P. falciparum. Coloration MGG.
(Enseignants de Parasitologie et Mycologie-ANOFEL, 2014)
Décembre 2014

• La goutte épaisse (Figure 6)
Cette technique, considérée comme la technique de référence, est une observation,

après hémolyse et coloration au Giemsa, de quelques microlitres de sang sur une lame de
microscope. Le dénombrement de parasites pour 200 leucocytes doit être effectué par un
manipulateur expérimenté, car la lecture des lames reste assez délicate. Le diagnostic
d’espèce n’est pas toujours possible. Du fait de la superposition de plusieurs couches de
globules rouges, cette méthode permet à l’examinateur d’observer davantage d’érythrocytes
afin de déceler des parasites, ce qui permet d’identifier les faibles parasitémies plus
facilement qu’avec un frottis sanguin.
Figure 6 : Vue microscopique d’une goutte épaisse (100x).

Trophozoïtes de P. falciparum (Coloration Giemsa)
(Enseignants de Parasitologie et Mycologie-ANOFEL, 2014)
En moyenne, la limite de détection d’un examen microscopique par un examinateur

expérimenté est d’environ 10 parasites/ μL (Bejon et al., 2006). Dans les zones à faibles
ressources économiques, le diagnostic microscopique reste peu sensible et peu spécifique dû
au manque de formation des manipulateurs, principalement dans les cas de faibles
parasitémies ou d’infections mixtes. De plus, les parasites peuvent être séquestrés et donc
absents du sang périphérique dans les paludismes à P. falciparum. Enfin, la majorité des cas
de paludisme survient dans les zones rurales où il y a peu ou pas d’accès à des laboratoires de
référence et dans de nombreux endroits, la microscopie n’est pas disponible (Chayani et al.,
2004).
Décembre 2014

II.3.3. Diagnostic par QBC Malaria © Quantitative buffy coat
Cette technique consiste à concentrer les parasites par centrifugation dans un tube
capillaire après les avoir marqués à l’acridine orange, un fluorochrome. Elle est facile à
maitriser et donne une sensibilité semblable à celle de la goutte épaisse (sans diagnostic
d’espèce cependant), mais elle nécessite un matériel spécifique. L’arrêt de sa
commercialisation est annoncé.
II.3.4. Diagnostic de biologie moléculaire et sérologie
La technique PCR (Polymerase Chain Reaction = réaction en chaîne de la

polymérase) repose sur la détection de l’ADN des parasites circulants afin de pouvoir estimer
semi-quantitativement la densité parasitaire sanguine. Cette technique peut être utilisée
comme aide au diagnostic, car elle possède une excellente sensibilité et est discriminative
d’espèce. Elle peut ainsi détecter jusqu’à 0,5 parasite/mL après concentration de
l’échantillon. Cependant, elle nécessite des équipements de pointe (ex. : thermocycleurs,
hotte stérile … ) ainsi que des manipulateurs formés, afin d’éviter les contaminations
induisant de faux positifs. De fait, elle représente un coût certain, ainsi qu’un temps de
réalisation long avant de pouvoir traiter le patient. Cette technique est donc peu adaptée à une
utilisation de terrain dans les zones à faibles ressources économiques. La mise au point et la
démonstration sur le terrain de technologies PCR, à fort rendement, adaptées aux conditions
locales sont nécessaires afin d’améliorer l’utilisation de la PCR en zone endémique (The
malERA Consultative Group on Diagnoses and Diagnostics, 2011).
La sérologie du paludisme n’est indiquée que dans le diagnostic rétrospectif de l’accès

palustre étant donné que la présence d’anticorps (sérologie positive) signe seulement un
contact préalable avec le parasite. Elle peut également être conseillée dans les enquêtes
épidémiologiques, le contrôle des donneurs de sang ou d’organes à risque, le diagnostic de
paludisme viscéral évolutif ou celui d’une splénomégalie palustre (Enseignants de
Parasitologie et Mycologie, 2014).
II.3.5. Diagnostic par immunochromatographie
Ce type de diagnostic est un outil prépondérant dans la lutte contre le paludisme et

constituera donc le sujet principal de ce mémoire :
Le diagnostic par immunochromatographie sera donc détaillé ci-après dans la partie III.
Décembre 2014

II.4. Les traitements curatifs actuels
II.4.1. Directives de l’OMS
D’après les directives 2010 de l’OMS, les cas de paludismes doivent être traités suivant
les recommandations suivantes (World Health Organization, 2010).
II.4.1.A. Accès non compliqué à P. falciparum
¤ Traitement de première intention
Les thérapies combinées avec un dérivé de l’artémisinine (ACT) constituent le

traitement recommandé pour le paludisme non compliqué à P. falciparum. Cette thérapie
doit comporter au minimum 3 jours de traitement. L’artémisinine et ses dérivés ne doivent
pas être utilisés en monothérapie (risque accru d’émergence de résistance).
Les associations suivantes sont recommandées :

§ artémether- luméfantrine, artésunate - amodiaquine, artésunate - méfloquine, artésunate
plus sulfadoxine - pyriméthamine et dihydroartémisinine - pipéraquine.
Le choix de l’ACT dans un pays ou une région sera basé sur le niveau de
résistance à la drogue partenaire de l’association.
¤ Traitement de seconde intention
Les autres ACT connus pour être efficaces dans la région peuvent être utilisés :
§ artésunate plus tétracycline ou doxycycline ou clindamycine; quinine - tétracycline ou
doxycycline ou clindamycine.
Ces associations doivent être administrées pendant 7 jours. Une dose unique de primaquine
(0,75 mg/kg) peut être ajoutée à un traitement ACT pour le paludisme non compliqué à P.
falciparum comme traitement anti-gamétocyte, en particulier dans les zones de stade pré-
élimination ou élimination.
Décembre 2014

¤ Traitement des groupes à risque
Grossesse :
- Au premier trimestre : L’association quinine plus clindamycine pendant 7 jours. (En cas
d’échec du traitement, l’association artésunate - clindamycine pendant 7 jours est conseillée).
Un ACT n’est indiqué que si c’est le seul traitement immédiatement disponible, en cas
d’échec du traitement de référence ou si l’observance n’est pas assurée pour un traitement de
7 jours.
- Second et troisième trimestres : Les ACT reconnus comme étant efficaces dans le pays/la
région où l’association artésunate - clindamycine (ou quinine - clindamycine) doivent être
administrés pendant 7 jours.
Femmes allaitantes:
Un traitement antipaludéen standard est préconisé (y compris les ACT) excepté la dapsone, la
primaquine et les tétracyclines.
Les nourrissons et jeunes enfants :
Les ACT sont recommandés en première intention en prenant garde à l’exactitude des
dosages et en s’assurant que la dose administrée est bien entièrement absorbée.
Les voyageurs de retour de zones endémiques :
Atovaquone – proguanil ; ou artémether – luméfantrine ; ou quinine - doxycycline ou

clindamycine.
Voir Note au chapitre II.5. Émergence de nouvelles résistances aux antipaludéens.
Décembre 2014

II.4.1.B. Accès sévère à P. falciparum
Le paludisme sévère est une urgence vitale : après une évaluation rapide de l’état clinique
et une confirmation du diagnostic, des doses complètes d’antipaludéens par voie parentérale
doivent être administrées sans attendre, quel que soit le traitement disponible.
¤ Chez l’adulte : artésunate Intra Veineux ou Intra Musculaire :

L’artémether ou la quinine sont une alternative acceptable si l’artésunate IV n’est pas
disponible. Celui-ci devrait cependant être utilisé de préférence à la quinine pour le traitement
du paludisme sévère à P. falciparum.
¤ Chez l’enfant : artésunate IV ou IM

L’artémether ou la quinine sont une alternative acceptable si l’artésunate IV n’est pas
disponible. Le traitement doit être administré pendant 24 h au minimum (quelle que soit la
capacité du patient à tolérer une médication orale préalable) et après cela, il doit être
complété par :
■ Un ACT,
■ L’association artésunate - clindamycine ou doxycycline ; quinine - clindamycine ou
doxycycline.
II.4.1.C. Accès non compliqué à P. vivax, P. ovale, P. malariae et P. knowlesi
La chloroquine associée à la primaquine est le traitement de choix pour les infections

à P. vivax sensibles à la chloroquine. Dans les déficiences moyennes à modérées en G6PD, la
primaquine à 0,75 mg /kg de masse corporelle doit être administrée une fois par semaine
pendant 8 semaines (minimum 14 jours). Dans les cas de déficience sévère en G6PD, la
primaquine est contre-indiquée et ne doit pas être utilisée. Dans les zones où P. vivax est
chloroquino-résistant, les thérapies correspondant à des combinaisons à base d’artémisinine
(en particulier celles dont la drogue partenaire présente une longue durée de vie) sont
recommandées.
¤ La chloroquine est également utilisée en traitement de première intention pour les

infections à P. ovale, P. malariae et P. knowlesi.
Décembre 2014

II.4.2 Les dérivés de l’artémisinine
L’association Artéméther/Luméfantrine (AL) a été la première thérapie combinée à

dose fixe à être recommandée par l’OMS en 2001 pour le traitement du paludisme non
compliqué à P. falciparum (World Health Organization, 2010).
L’artémisinine est une lactone sesquiterpénique issue de l’armoise annuelle Artemisia

annua (Figure 7). Elle possède une activité pharmacologique puissante et rapide, à demi-vie
courte (< 1 heure) sur tous les stades parasitaires asexués, augmentant ainsi la clairance
parasitaire et diminuant sa biomasse. Ses mécanismes d’action n’ont cependant pas encore
été totalement élucidés. La majeure partie de son activité repose sur la présence d’un pont
endoperoxide (Moore et al., 2011). La rupture de ce pont, très instable, se fait en présence de
fer (II) lié à l’hème, au cytochrome b de la mitochondrie ou encore libre dans la cellule. Cette
rupture va générer des espèces réactives à l’oxygène (ROS) qui vont augmenter le taux
d’oxydation au sein du parasite, induire le débordement de la voie métabolique antioxydante
(SOD, ALA … ) et engendrer de nombreuses lésions sur la membrane cellulaire et les
organites. De fait, on peut observer une perte du potentiel membranaire de la mitochondrie,
pouvant induire sa fragmentation et l’apoptose cellulaire (Antoine et al., 2014).
A B
Figure 7 : A) Artemisia Annua (USDA-NRCS PLANTS Database / Britton, N.L.),

B) Les dérivés de l’artémisinine (Delfino et al., 2002)
Décembre 2014

II.5. Émergence de nouvelles résistances aux antipaludéens
Détectée pour la première fois dans la région du Grand Mékong, la résistance aux
traitements antipaludiques est un problème récurrent : la résistance de P. falciparum aux
générations précédentes de traitements, comme la chloroquine et l’association sulfadoxine-
pyriméthamine (SP), a émergé à la fin des années 50, puis s’est répandue dans les années 70
et 80, sapant les efforts de contrôle du paludisme et détruisant les progrès dans la survie
infantile (Mita and Kazuyuki Tanabe, 2012).
Ces dernières années, la résistance de P. falciparum à l’artémisinine a été détectée

dans 4 pays de la sous-région du Grand Mékong : Cambodge, Myanmar, Thaïlande et
Viêtnam (Takala-Harrison et al., 2013). Malgré le fait qu’il y ait de nombreux facteurs qui
semblent contribuer à l’émergence de la résistance, l’utilisation d’artémisinine en
monothérapie par voie orale semble être un élément déclencheur important (Dondorp et al.,
2010). Si la résistance à l’artémisinine se développe et se répand à d’autres grandes zones
géographiques, les conséquences pour la santé publique pourraient être dramatiques, dues au
manque d’alternatives thérapeutiques. L’OMS recommande donc un suivi régulier de la
résistance aux traitements antipaludiques.
Dans ce but, des tests permettant de détecter les parasites résistants ont récemment
été mis au point. Un test in vitro, le « Ring stage Survival Assay » ou RSA (Witkowski et al.,
2013) permet de détecter la résistance via la différence du taux de survie des stades anneaux
entre souches résistantes et sensibles de P. falciparum. Un test moléculaire a récemment été
développé grâce à la découverte d’un marqueur moléculaire de résistance, le gène
PF3D7_1343700 appelé K13. L'auteur de ce mémoire de thèse a par ailleurs eu la chance de
participer à cette découverte, en analysant le polymorphisme du gène K13 dans différentes
régions du Cambodge, lors d'un stage à l'Institut Pasteur de Paris aux côtés de Frédéric Ariey.
Le gène K13 présente un domaine hélicoïdal où se concentrent plusieurs mutations

liées au phénotype de résistance in vivo et in vitro (Figure 8). Les deux principales mutations
C580Y (rouge) et R539T (bleu), observées au Cambodge, sont toutes deux localisées au sein
de structures secondaires organisées : dans le feuillet bêta 4, portant probablement atteinte à
l’intégrité de l’hélice, et à la surface du feuillet 4, altérant vraisemblablement l’interaction
avec une éventuelle protéine Nrf2-like (Ariey et al., 2014).
Décembre 2014

En effet, ce gène est un orthologue du gène Keap1 humain dont la protéine interagit
avec la protéine Nrf2 au sein de la voie métabolique antioxydante. La protéine K13 pourrait
donc jouer un rôle semblable chez le parasite. Cependant, la cascade de réactions dans
laquelle la protéine K13 est impliquée demeure, pour l’instant, inconnue.
Figure 8 : Modèle de la structure tridimensionnelle du domaine hélicoïdal de la protéine

K13 (PF3D7_1343700) montrant les positions des diverses mutations (indiquées par une
sphère) liées à la résistance à l’artémisinine. Les mutations annotées sont
prédominantes au Cambodge. L’allèle 2 (sphère rouge) est le plus prévalent (Ariey et
al., 2014).
En conclusion, la nécessité d’une thérapeutique rationnelle et adaptée face à la

menace de résistance aux antipaludiques confère donc une importance croissante à
l’exactitude et la précision des méthodes de diagnostic.
Note : Impact sur la prise en charge du paludisme d'importation en France
L'émergence de la résistance à l'artémisinine implique donc des précautions supplémentaires

lors de la prise en charge de patients fébriles revenant de zone endémique. En effet, il est
nécessaire de prendre connaissance de la provenance géographique du patient : en cas de
voyage en Asie du Sud-Est et d'une infection confirmée à P. falciparum, il sera nécessaire
d'envisager l'hypothèse d'un parasite résistant à l'artémisinine et donc d'administrer un
traitement de seconde intention ne comprenant pas de dérivés de l'artémisinine. Afin de
connaître le statut de résistance, le protocole permettant de détecter une mutation du gène
K13 (via PCR et séquençage) est présent à l'adresse suivante :
http://www.nature.com/protocolexchange/protocols/2927
Décembre 2014

III. Caractéristiques et utilisation d’un test de diagnostic rapide du
paludisme
III.1. Mécanisme moléculaire
Les tests de diagnostic rapide immunochromatographiques à flux latéral reposent sur

la migration d’un liquide à la surface d’une membrane en nitrocellulose.
L’immunochromatographie est caractérisée par la capture d’un antigène présent dans le sang
périphérique à l’aide d’un anticorps conjugué à un liposome contenant des particules d’or ou
un colorant au sélénium. Ce complexe, au sein de la phase mobile, sera ensuite capturé au
niveau de la ligne de test du dispositif par des antigènes liés au support nitrocellulosique,
tenant rôle de phase fixe, et formant ainsi une ligne colorée visible. Une ligne de contrôle
permet de s’assurer de la bonne migration des réactifs grâce à un anticorps fixe dirigé contre
les antigènes mobiles marqués seuls (Moody, 2002) et (1). Le résultat d’un test, quel qu’il
soit, n’est donc valide que si la ligne de contrôle apparaît. Les antigènes du paludisme
détectés par ces tests seront présentés dans le chapitre IV. Le mécanisme moléculaire et ses
conséquences sur le résultat, directement visualisable par l’utilisateur, sont détaillés ci-après
(Figures 9-11).
• Étape 1 :
Niveau moléculaire Ligne test Ligne contrôle

Agent de lyse (Ac liés)* (Ac liés)*
+ Ac marqués
Anticorps lié
(Ac)
Bande de nitrocellulose * Les lignes d’anticorps

Ac libre
ne sont pas visibles en
marqué
temps normal.
TDR

Figure 9 : Étape 1 : Un anticorps marqué, spécifique de la protéine cible, est présent à
l’extrémité de la bandelette de test ou dans un tube en plastique fourni avec le kit. L’autre
anticorps, spécifique de la même protéine, est fixé à la surface de nitrocellulose au niveau de
la ligne de test. Un troisième anticorps, ayant une affinité pour l’anticorps marqué, est lié au
niveau de la ligne de contrôle. (http://www.wpro.who.int/malaria/sites/rdt/)
Décembre 2014

• Étape 2
2) Solution
tampon 1) Sang
parasité
Antigène du

parasite (Ag)
capturé par un
Ac m arqué
Sang et Ac marqués sont entrainés le long de la bandelette
Figure 10 : Étape 2 : Le sang du patient est mélangé avec un agent lysant sur la bandelette.
Avec la destruction des globules rouges, davantage de protéines parasitaires sont libérées et
accessibles à la détection. Les anticorps marqués vont alors se fixer sur la protéine cible. La
solution tampon est ensuite déposée et va entraîner la phase mobile le long de la bandelette,
sur les lignes test et contrôle, grâce à la capillarité des fibres de nitrocellulose.
(http://www.wpro.who.int/malaria/sites/rdt/)
• Étape 3
Complexes Ag-‐Ac
Ac m arqués capturés
marqués capturés
Complexe Ag-‐Ac Ac m arqué

marqué capturé capturé par un
par un Ac lié à la Ac lié à la ligne
ligne test contrôle

Figure 11 : Étape 3 : Si l'antigène est présent, le complexe antigène-anticorps marqué sera
capturé par les anticorps liés à la ligne test. Si un nombre suffisant de ces complexes est
présent, les particules marquées s’accumuleront sur la ligne jusqu’à ce qu’elle devienne
visible. Si l’antigène est absent, cette bande foncée n’apparaîtra pas. Les anticorps
excédentaires (non liés aux antigènes cibles) seront capturés par les anticorps liés de la ligne
de contrôle, montrant ainsi que la phase mobile a bien migré et que les capacités de fixation
de la dose d’anticorps marqués présente ne sont pas saturées.
(http://www.wpro.who.int/malaria/sites/rdt/)
Décembre 2014

III.2. Anatomie d’un test de diagnostic rapide
Les tests de diagnostic rapide se présentent sous différentes formes (figure 12).
Figure 12 : Différentes formes de TDR : de gauche à droite, une bandelette réactive (à

plonger dans un tube), une cassette, un hybride et une carte (Maltha et al., 2013).
III.2.1 Support du test : exemple de la cassette
Figure 13 : Vue schématique d’un test immunochromatographique à flux latéral

typique (Yetisen et al., 2013). « Sample pad » : tampon échantillon; « sample port « : orifice
échantillon; « conjugate pad » : tampon conjugué ; « reaction matrix » : matrice de réaction ;
« absorbent pad » : tampon d’absorption ; « test line » : ligne de test ; « control line » : ligne
de contrôle ; « housing » : boîtier.
Décembre 2014

Les tests de diagnostic rapide (Figure 13) sont généralement constitués des éléments
suivants :
• Tampon échantillon
Il sert à moduler la variabilité chimique d’un échantillon brut en le traitant et le libère

correctement ajusté. Pour cela, il est imprégné d’une solution tampon, de surfactants,
d’agents bloquants, d’additifs (agents lysants) et d’agents desséchants.
• Tampon conjugué
Ce tampon est le support d’anticorps marqués, de surfactants et de polymères. Il va

permettre la fixation des anticorps marqués sur les antigènes présents dans l’échantillon et la
libération de ce complexe qui sera entraîné sur la bandelette par la phase mobile. Il est
constitué de fibres de verre, où seront temporairement fixés les anticorps marqués, et de
polyesters.
• Membrane de réaction
Cette membrane comporte deux lignes (contrôle et test) qui facilitent le mécanisme de
capture du complexe anticorps marqués-antigènes et forment des bandes visibles lorsque
l’analyte est présent/absent. Elle est constituée de nitrocellulose capable de fixer par
absorption irréversible les anticorps de capture grâce à son hydrophobicité, mais également
de nylon, de polyvinylidene fluoride et de surfactants.
• Réservoir de déchets ou tampon absorbant
Il sert de réservoir pour l’excès d’échantillon afin d’éviter que celui-ci ne subisse un
reflux vers la membrane de réaction et ne cause de faux positifs.
• Support et boitier
Le support est situé sous les différents tampons, aide à les maintenir en place et assure la
rigidité du dispositif. Fabriqué en plastique à bas-coût, le boitier préserve la bandelette vis-à-
vis des conditions extérieures, empêche la contamination, permet à l’utilisateur d’accéder au
tampon échantillon et maintient l’alignement des composants en permettant la visualisation
des résultats (Yetisen et al., 2013).
Décembre 2014

III.2.2 Anticorps de détection
i. Rappels sur les anticorps
Les anticorps sont des protéines de la famille des immunoglobulines produites par les
organismes vertébrés afin de se défendre contre un antigène étranger (virus, bactérie, toxine
… ) Ils peuvent être caractérisés par leur capacité à se lier à un antigène d’une part et à une
cellule spécialisée du système immunitaire d’autre part. Pour cela, leur structure de base
présente deux types de domaines (Figure 14) : le domaine Fc constant, où sera fixé le
colorant de marquage et les deux domaines Fab comportant des régions variables qui se
fixeront aux épitopes des antigènes.
Figure 14 : Schéma d'un anticorps IgG

(Koivunen and Krogsrud, 2006).
ii. Production d’anticorps
Le type d’immunoglobulines utilisées pour la capture de l’antigène influence la

sensibilité d’un TDR. Il est possible d’utiliser des IgM ou des IgG mAbs (monoclonaux) au
sein d’un TDR. Les IgM sont la première classe d’anticorps produits lorsqu’une personne ou
un animal est exposé à des virus, bactéries ou toxines. Les IgM ont une durée de vie très
courte et disparaissent quelques jours après l’infection. Ils sont remplacés par des IgG
sécrétés en quantité beaucoup plus importante dans les fluides corporels (le sang, la lymphe
et les exsudats) (Mouatcho and Goldring, 2013). Actuellement, les IgM mAbs sont
majoritairement utilisés.
Décembre 2014

Les anticorps polyclonaux sont isolés de sérum d’animal immunisé, principalement
des lapins. Le sérum contient alors plusieurs sortes d’anticorps présentant chacun une affinité
pour différents épitopes du même antigène, une avidité et une spécificité différente. L’avidité
d’un anticorps représente la stabilité de son complexe avec l’antigène. Celle-ci est déterminée
par son affinité pour l’antigène, le nombre de sites de liaisons possibles à celui-ci et la
configuration géométrique du complexe anticorps-antigène (Koivunen and Krogsrud, 2006).
Les anticorps monoclonaux sont plus homogènes en terme de spécificité et d’affinité.

En effet, leur méthode de production repose sur l’immunisation de souris (ou de rats et plus
rarement d’humains) avec un antigène suivi par l’hybridation de lymphocytes B de la rate
avec des cellules de myélome murin (Koivunen and Krogsrud, 2006). L’hybridome
produisant l’anticorps souhaité sera ensuite sélectionné parmi les différents hybridomes
produits. Il pourra être cultivé indéfiniment et injecté à une souris afin de produire l’anticorps
monoclonal choisi en plus grande quantité. Le choix de l’anticorps monoclonal le plus afin
pour un antigène donné permet donc d’optimiser la sensibilité d’un test de diagnostic rapide.
iii. Marquage
Les anticorps sont marqués au niveau de leurs chaînes lourdes (=fragment Fc). Le
choix de l’or colloïdal comme marqueur s’explique par son fort coefficient d’extinction par
rapport aux autres types de colorants. Il est également de très petite taille et peut donc être
présent en plus grande quantité sur la ligne de test, ce qui garantit, avec la forte intensité
colorimétrique de l’or, une plus grande facilité de discrimination des signaux faiblement
positifs (Yetisen et al., 2013).
Décembre 2014

III.3 Systèmes de prélèvement du sang du patient
De la même façon que pour les gouttes épaisses et les frottis sanguins, il est nécessaire
de prélever du sang périphérique chez le patient afin de pouvoir le déposer sur le test. Pour
cela, le plus simple est de prélever une ou deux gouttes de sang à l’aide d’un capillaire après
avoir piqué le doigt, sur la face latérale de l’annulaire de préférence, avec un dispositif
autopiqueur à usage unique de type lancette (Figure 15) (Enseignants de Parasitologie et
Mycologie-ANOFEL, 2014).
Figure 15 : Prélèvement de sang périphérique à l'aide d'une lancette à usage unique. En

haut, dévissage de la partie protectrice de l'aiguille. En bas, piqûre peu douloureuse du doigt
du patient. (3)
Cette opération doit être effectuée dans les conditions les plus stériles possibles : le
personnel de santé devra porter des gants et désinfecter correctement le patient. Les déchets
devront être jetés dans des dispositifs d’élimination spéciaux (DASRI si possible, une boite
spéciale pour objets coupants sinon). Une notice d’utilisation des tests de diagnostic rapide à
l’intention du personnel de santé élaborée par les organismes de santé mondiaux figure en
Annexe.
III.4. Avantages et applications des tests de diagnostic rapide
Les TDR présentent de nombreux avantages. Ce sont des techniques de diagnostic

très rapides d’une part : le résultat peut être obtenu en 5 – 20 min maximum. D’autre part,
leur utilisation ne demande aucun investissement économique dans des équipements de
laboratoire, ni d’électricité. Sa facilité d’utilisation et d’interprétation permet de former
directement le personnel de santé en zone endémique.
Décembre 2014

Un guide a été rédigé par l’organisme FIND en 2013 afin d’aider à l’implémentation
des tests de diagnostic rapide dans les programmes de contrôle du paludisme (Foundation for
Innovative New Diagnostics, 2013). Ce sujet sera abordé au chapitre VI de ce mémoire. De
par ces avantages et leur facilité de transport, ils sont très adaptés à une utilisation en zone
d’endémie et permettent de tester un nombre important de personnes en un minimum de
temps.
Suivant le contexte dans lequel on souhaite l’utiliser, c’est-à-dire le niveau de

transmission d’une zone d’endémie, les performances requises pour un test varient. Leur plus
grand rôle à jouer pour la santé publique réside dans la gestion des cas au niveau
communautaire ou périphérique, où il est difficile de maintenir des examens microscopiques
de qualité. Dans ce contexte, un diagnostic efficace du paludisme est essentiel :
• afin de confirmer ou d’infirmer une suspicion de paludisme chez les patients

symptomatiques,
• afin d’orienter la prescription des traitements antipaludéens,
• afin de surveiller l’incidence ou la prévalence du paludisme, dans le but de cibler des
actions de prévention et d’évaluer les programmes de santé.
Les TDR du paludisme permettent la prise en charge rapide des patients fébriles, soit en
posant un diagnostic définitif de paludisme (afin de pouvoir administrer un traitement
antipaludéen à temps et de sauver des vies) si le résultat est positif, soit en contribuant à la
mise en place rapide d’un diagnostic alternatif et d’une prise en charge de la fièvre si le
résultat est négatif.
Cependant, l’achat de ces kits au sein de centres de santé doit se faire avec précautions :
ils ne présentent pas tous les mêmes performances et la façon dont la qualité des tests est
contrôlée varie suivant le fabricant. Pour cela, depuis 2008, l’OMS et FIND ont mis en
oeuvre un programme d’évaluation sur plus de 200 tests actuellement sur le marché
(Mouatcho and Goldring, 2013; World Health Organization, 2014b; World Health
Organization et al., 2014).
Le chapitre V de ce mémoire traitera plus en détail du contrôle qualité des TDR.
Décembre 2014

IV. Différentes protéines cibles des TDR
Trois types de protéines spécifiques de Plasmodium, HRP2 (« Histidine Rich

Protein »), la lactate déshydrogénase et l’aldolase, sont actuellement détectées par les tests de
diagnostic rapide commercialisés. De nombreuses études ont permis de mettre en avant les
avantages et les limites de ces protéines qui seront détaillés ici.
IV.1. HRP2
IV1.1.1. Caractéristiques de HRP2
La protéine riche en histidine HRP2 est une protéine soluble dans l’eau, spécifique de
P. falciparum, et produite abondamment par les stades asexués et les gamétocytes. Elle est
caractérisée par une répétition de séquences adjacentes d’acides aminés, riches en histidine
(les motifs AHH et AHHAAD sont les plus courants), ce qui permet la détection par de
nombreux antigènes et augmente la sensibilité des TDR (Wellems and Howard, 1986). Cette
protéine présente trois isoformes : HRP1, HRP2 et HRP3. HRP2 se situe dans la vacuole
parasitophore ainsi que dans le cytoplasme du parasite et contribue à la détoxification de
l’hème (Mouatcho and Goldring, 2013). Elle est retrouvée sous forme circulante dans le sang
du patient après rupture des schizontes (Baker et al., 2010).
Cette caractéristique et la production abondante d’HRP2 ont été les arguments
majeurs de sa sélection en tant que marqueur moléculaire de détection du paludisme. Par
ailleurs, c’est une protéine stable dont la concentration dans le sang est corrélée à la biomasse
parasitaire (Dondorp et al., 2005).
HRP2 possède un seuil de détection d’approximativement 100 parasites/μL. Elle est
donc la protéine permettant la détection la plus sensible de tout l’arsenal de tests de
diagnostic rapide avec 95 % de sensibilité à P. falciparum (Abba et al., 2011; World Health
Organization et al., 2014). Cette sensibilité augmente avec la densité parasitaire (Abeku et
al., 2008). Le test à PfHRP2 est donc présenté comme une alternative fiable à la microscopie
en zone d’endémie à haute transmission et constitue le type de TDR le plus largement utilisé
à l’heure actuelle pour P. falciparum. Il est également indiqué dans le diagnostic du
paludisme placentaire chez la femme enceinte. Lors de la grossesse, le parasite demeure
séquestré dans les tissus placentaires et il est alors difficile de le détecter par microscopie.
Dans ce contexte, une étude en Ouganda a démontré que la sensibilité et la spécificité des
TDR, cependant inférieures à la microscopie, rendaient cet outil intéressant dans la détection
du paludisme chez la femme enceinte (Kyabayinze et al., 2011).
Décembre 2014

IV1.1.1 Limites du TDR spécifique de HRP2
Limites générales de détection
Du fait de son seuil de détection élevé, évalué à 100 parasites/μL, ce test est très
sensible en cas d’infection aiguë par P. falciparum mais présente un intérêt limité pour les
interventions de pré-élimination chez les porteurs asymptomatiques (Tiono et al., 2014).
D’autre part, un effet prozone a été observé lors de l’utilisation de TDR détectant HRP2 : des
effets de faux négatifs ou faibles positifs ont été induits par un excès d’antigènes dû à une
forte parasitémie. Ce phénomène est dû à un défaut de formation du complexe antigène -
anticorps marqué qui ne sera donc pas ou moins capté par l’anticorps fixe et donc moins
détecté (Luchavez et al., 2011).
Limites métaboliques
La protéine HRP2 persiste dans le sang jusqu’à deux semaines après le traitement
antipaludéen. Elle induit alors un taux de faux positifs important chez les patients guéris,
ayant contracté une pathologie aux symptômes fébriles semblables au paludisme. Il n’est
donc pas possible de surveiller la clairance parasitaire et de détecter précocement
l’efficacité du traitement. Cela peut compromettre le rapport coût/efficacité de ces tests
(Abeku et al., 2008).
Limites génétiques
Le polymorphisme observé au sein des séquences répétées du gène Pf HRP2 pourrait

être la cause de la grande variation de sensibilité des TDR entre des isolats provenant du
même pays et entre des isolats de pays différents (Baker et al., 2005). Dans une étude menée
au Sénégal en 2014, 29 polymorphismes d’un seul nucléotide, des insertions et des délétions
ont été détectés au sein des séquences de motifs répétés, utilisées comme épitopes. La
diversité nucléotidique observée est semblable à celle des gènes hautement polymorphiques
comme le gène msp1 (merozoite surface protein 1), impliqué dans la réponse immunitaire
(Deme et al., 2014). Cependant, d’autres études mettent en avant le fait que seule
la sensibilité de détection de faibles parasitémies (< 200 parasites/μL) pourrait être affectée
par ces variations génétiques. En effet, en cas de forte parasitémie, il n’existe pas de
corrélation entre les performances des tests et le polymorphisme de HRP2 (Baker et al.,
2010).
Décembre 2014

D’autre part, la délétion du gène PfHRP2 a récemment été observée au Pérou,
empêchant la détection de P. falciparum par les TDR à HRP2 et induisant de faux négatifs
(Akinyi et al., 2013; Maltha et al., 2013).
Dans les scénarios où la transmission du paludisme diminue rapidement, l’utilisation

exclusive d’un test de diagnostic dont la sensibilité varie avec le nombre d’épitopes HRP2
peut induire une pression évolutive, augmentant ainsi la sélection des souches les moins
détectables, donc avec le moins d’épitopes possible (Burton et al., 2014).
IV.2. La lactacte deshydrogénase (LDH)
IV1.1.1. Caractéristiques de la LDH
La lactate deshydrogénase ou pLDH, est une enzyme retrouvée dans la voie de la

glycolyse chez les stades sexués et asexués de Plasmodium. La séquence du gène pLDH est
hautement conservée entre les souches de parasites : il n’y a donc pas de polymorphismes au
niveau des épitopes antigéniques (Talman et al., 2007). La détection de pLDH est donc, de ce
fait, la plus spécifique à 98,5 % contre 95,2 % pour HRP2 (Abba et al., 2011). Le gène pldh
présente à la fois un motif commun à toutes les espèces de Plasmodium, mais également des
motifs spécifiques d’espèces. De fait, les TDR basés sur la pLDH peuvent détecter
spécifiquement, selon les anticorps mis au point, P. falciparum (pf-pLDH), P. vivax (pv-
pLDH) mais également de façon non spécifique (ou pan spécifique : pan-pLDH) le genre
Plasmodium (Piper et al., 2011). Ces TDR possèdent un seuil de détection
d’approximativement 200 parasites/μL. Des études ont montré que les parasites devaient être
vivants dans le sang du patient afin qu’il y ait une production de pLDH (Makler and Piper,
2009). Ces tests peuvent également être utilisés dans la détection du paludisme placentaire
chez la femme enceinte (Kyabayinze et al., 2011).
Les TDR basés sur pLDH possèdent des avantages sur les TDR à HRP2, comme la
clairance rapide de pLDH après un traitement réussi (environ 10 jours) : elle permet d’évaluer
la réponse au traitement antipaludéen chez un patient et de prédire les échecs thérapeutiques
(Gerstl et al., 2010). D’autre part, les TDR à pLDH ne présentent pas d’effet prozone (faux
négatifs par excès d’anticorps dans le cas de forte parasitémie) (Gillet et al., 2011).
Décembre 2014

IV1.1.1. Limites du TDR spécifique de la LDH
Le seuil de détection des TDR à pLDH (200 parasites/μL) restreint cependant leur
utilisation optimale aux cas de fortes parasitémies avec une sensibilité de 93,2 % pour P.
falciparum (Abba et al., 2011). Ils apparaissent donc moins performants que ceux à HRP2
dans les zones de faible transmission (Makler and Piper, 2009).
Les TDR actuels ciblant P. vivax présentent des anticorps contre Pv-pLDH. Toutefois,
leur seuil de détection reste plus faible que pour P. falciparum (Mengi et al. 2014). De plus, il
n’existe pas de détection spécifique des autres espèces de Plasmodium (P. ovale, P. vivax, P.
knowlesi … )
D’autre part, la pLDH est également produite par les stades gamétocytes du parasite,
qui ne sont pas éliminés par les traitements ACT conventionnels. Cette observation peut faire
craindre une incapacité de ce type de TDR à détecter l’élimination progressive des parasites,
ou clairance parasitaire, et donc à conclure à l’efficacité du traitement (Mueller et al., 2007).
Cependant, les gamétocytes résiduels sont peu nombreux après traitement et leur densité se
situe alors sous le seuil de détection des TDR (Sowunmi et al., 2008).
IV.3. L’aldolase
IV1.1.1. Caractéristiques de l’aldolase
L’aldolase est une enzyme glycolytique retrouvée dans de nombreux tissus de l’hôte
humain, où l’on dénombre trois isoenzymes différentes. Au sein du parasite Plasmodium, il
n’existe qu’une seule sorte d’aldolase de 369 acides aminés chez P. falciparum et P. vivax
(Mouatcho and Goldring, 2013). La séquence du gène codant pour l’aldolase est hautement
conservée entre les souches de parasites mais présente cependant une homologie de séquence
de 61-68 % avec les aldolases des eucaryotes (Lee et al., 2006). Les anticorps de détection de
l’aldolase permettent de détecter spécifiquement P. falciparum et P. vivax mais aussi les deux
espèces ensemble de façon pan-spécifique (Dzakah et al., 2013). La qualité de détection de
l’antigène diminuerait en dessous de 500 parasites/μL (Ashton et al., 2010). L’antigène
persiste moins de 10 jours dans le sang et pourrait donc potentiellement permettre le suivi
thérapeutique de l’infection (Dzakah et al., 2013).
Décembre 2014

IV1.1.1. Limites de l’aldolase
Peu d’études comparatives ont été menées par rapport à HRP2 et à la LDH. La
sensibilité générale des tests reste assez basse par rapport aux autres protéines cibles, entre 48
et 80 % pour P. falciparum et entre 15 et 83 % pour P. vivax (Ashton et al., 2010). Cela peut
être dû au fait que l’aldolase est produite en faible quantité par le parasite et que sa détection
est donc dépendante de la parasitémie du patient.
Cela peut aussi être dû au faible nombre d’épitopes par parasite (non répétés comme
pour HRP2) ou encore à la qualité des TDR (Mouatcho and Goldring, 2013). Enfin, un
événement de polymorphisme sur un seul nucléotide (SNP) a été découvert sur des isolats
coréens de P. vivax mettant en difficulté la spécificité des tests dans ce pays (Abba et al.,
2011).
IV.4. Résumé des caractéristiques des TDR actuels
Caractéristiques HRP2
pLDH Aldolase
P. falciparum, P. vivax,
Espèces détectées P. falciparum seul P.ovale, P. malariae P. falciparum, P. vivax
Persistence après clairance parasitaire (jours) > 28 < 10 < 10
Variations génétiques Oui Aucune à l'heure actuelle Aucune à l'heure actuelle #
Répétition d'épitopes Oui Non Non
Sensibilité pour P. falciparum (%) 95 * 93,2 * 48-80 §
Sensibilité pour P. vivax 2000 parasites/μL (%) Non mentionné 78,9-98,8 § 15-83 §
Spécificité (%) 95,2 ** 98,5 ** //
Surveillance de la clairance parasitaire Non Oui Potentielle
Surveillance de l'efficacité du traitement Non Oui Potentielle
Effet Prozone Oui Non Non
# Kim et al. (2012) ont trouvé une mutation ponctuelle dans des isolats coréens de P. vivax
* Abba et al. (2011)

** Spécificité pLDH > HRP2 ( Abba et al., 2011)
§ Résumé des données de Mouatcho et al. 2013
// Données insuffisantes
Tableau 1 : Caractéristiques des TDR actuels (Kim et al., 2012)
Ce tableau décrit les principales caractéristiques de chaque protéine cible à travers

leurs variations génétiques, le type d’espèce détecté, leur spécificité et sensibilité, ainsi que
les possibilités de surveillance de l’efficacité d’un traitement. Il fait ainsi ressortir les
avantages et limites de chacune.
Décembre 2014

IV.5. Limites communes
Cas de faux positifs

• Faux positifs par réactions croisées avec le facteur rhumatoïde (Lee et al., 2014)
Quatre tests de diagnostic rapide différents, comprenant des anticorps détectant HRP2 et
pLDH, ont été évalués en testant 82 patients sains (contrôles), 89 patients infectés par P.
vivax et 92 patients positifs pour le facteur rhumatoïde mais non infectés par le
paludisme. Le taux de faux positifs a été mesuré entre 2,2 % et 13 % pour les patients
positifs au facteur rhumatoïde. Un taux élevé de facteur rhumatoïde est donc associé avec
des résultats faux positifs lors d’un test de diagnostic rapide du paludisme.
• D’autres cas de faux positifs ont été attribués à des facteurs immunologiques et infectieux
tels que l’hépatite C, la schistosomose, la toxoplasmose, la dengue, la leishmaniose, la
maladie de Chagas et la trypanosomose africaine (Mouatcho and Goldring, 2013)
• Des réactivités croisées entre les espèces de Plasmodium ont été observées (Lee et al.,
2014).
IV.6. Combinaisons de protéines cibles
Les tests de TDR peuvent détecter spécifiquement les différentes espèces de parasites
en assurant la capture d’une ou plusieurs protéines cibles. Ils peuvent détecter :
• P. falciparum (Pf-HRP2 ou Pf-pLDH (rare)) seul.
Exemple : Advanced Quality™ One Step Malaria Pf Test – Intec Product Inc©
• P. vivax (Pv-pLDH) seul (toujours associé à un pan-LDH dans le commerce).

• toutes les espèces de Plasmodium (pan-pLDH ou aldolase) en une seule ligne.
Exemple : CareStart™ Malaria pLDH (PAN) – Access Bio Inc©
Les trois types de détection peuvent être combinés en :
• deux lignes de détection Pv-pLDH ou Pf-pLDH (ou PfHRP2) ou pan-pLDH et un
contrôle. Exemple : SD BIOLINE Malaria Antigen Pf - Standard diagnostic Inc©
• trois lignes de détection pour Pv-pLDH, Pf-pLDH (ou PfHRP2), et un contrôle.

Exemple : Malaria Pf (HRPII) / PV (PLDH) Antigen Detection Test Device - Genomix
Molecular Diagnostics Pvt. Ltd.
• quatre lignes combinant la détection de PfHRP2, pan-pLDH, Pv-pLDH et un contrôle.

Exemple : ICT Diagnostics™ Malaria Pf/Pv - ICT-Amrad©
Décembre 2014

IV.7. Nouveaux marqueurs moléculaires
De nombreuses études ont été menées afin de trouver de nouveaux marqueurs

moléculaires de détection du paludisme destinés à pallier aux limites des biomarqueurs
existants.
L’approche protéomique a permis d’identifier de nouvelles protéines candidates : en
2013, une étude a permis de comparer le protéome plasmique de patients à paludisme moyen,
sévère et de patients guéris. On a ainsi pu mettre en évidence 4 protéines de P. falciparum qui
sont présentes en quantité plus abondante chez les patients infectés par rapport aux patients
sains : l’hypoxanthine phosphoribosyltransferase (pHPRT), la phosphoglycerate mutase
(pPGM), la lactate deshydrogénase (pLDH), et la fructose- bisphosphate aldolase (pFBPA).
À partir de ces recherches, pfHPRT a été introduit comme nouveau biomarqueur du
paludisme aigu à P. falciparum (Maltha et al., 2013). L’utilisation de pfHPRT dans le
diagnostic du paludisme sévère est en cours de validation.
Le protocole novateur utilisé dans cet article ouvre la porte à la découverte de nombreux
marqueurs moléculaires de détection plus pertinents que les anciens.
Décembre 2014

V. Évaluation de la qualité des tests de diagnostic rapide
Devant le nombre croissant de tests de diagnostic rapide apparus sur le marché et

l’augmentation massive de leur utilisation sur le terrain, il est apparu impératif de disposer
d’une méthode standardisée d’évaluation de la qualité des TDR afin de pouvoir aider les
cliniciens des zones endémiques dans le choix de dispositifs diagnostiques adaptés.
Dans ce cadre, les principales caractéristiques de qualité que l’on doit retrouver dans
un test de diagnostic rapide sont :
• La sensibilité : afin de détecter tous les cas de paludisme.
• La spécificité : afin de discriminer précisément les pathologies fébriles non paludiques et
le paludisme, d’assurer une prise en charge correcte des cas et une surveillance précise de
la pathologie.
• La stabilité : pour maintenir l’exactitude des tests après transport et stockage aux
conditions ambiantes.
• La facilité d’utilisation et la sécurité : afin de permettre une analyse sûre des échantillons
et une interprétation exacte des résultats.
Les variations observées dans la qualité des TDR peuvent s’expliquer par leur
technique de fabrication d’une part (qualité de conception/fabrication) ou par leur exposition
à de fortes températures durant le transport et le stockage d’autre part. Garantir la qualité d’un
TDR s’avère essentiel du fait de l’importance vitale de son efficacité dans le diagnostic d’une
pathologie potentiellement mortelle. Cette étape est également indispensable au renforcement
de la confiance des cliniciens et des patients dans les résultats de ces tests, et donc à
l’adhérence de ces derniers au traitement (4).
Depuis 2006, l’Organisation mondiale de la Santé, le Programme spécial de recherche

et de formation concernant les maladies tropicales (TDR) et la Fondation pour l’innovation
en matière de nouveaux produits diagnostiques (FIND) ont lancé un programme d’évaluation
ouvert à tous les fabricants de TDR sous la norme ISO-13485 et publient annuellement les
résultats de ces sessions. Il existe trois étapes de contrôle de la qualité comme le décrit la
vidéo de la Figure 16. Dans un premier temps, le fabricant assure le développement du
produit et donne accès à des standards de référence.
Décembre 2014

Le Contrôle qualité se déroule suivant :
• Étape 1 : Test des produits : Évaluation avant achat de la performance des produits.
• Étape 2 : Confirmation de la qualité des produits à leur arrivée dans le pays avant
distribution sur le terrain.
• Etape 3 : Contrôle de qualité au moment de leur utilisation (puits de contrôle positif) :
Assure que les TDR ont maintenu leur efficacité au cours du transport et du stockage,
avant utilisation.
Utilisateurs : formation appropriée et instructions, prise en charge des résultats positifs et
négatifs, surveillance de la prévalence de la pathologie et de l’approvisionnement des
produits.
Figure 16: Instaurer la confiance : évaluation de la qualité des TDR pour le Paludisme
(FIND, https://www.youtube.com/watch?v=COVXZCeiTW8, Ajoutée le 9 décembre
2013 (5))
Cette vidéo définit le rôle des TDR et l’importance d’évaluer leur qualité afin de
réduire le gaspillage des antipaludéens, les erreurs de traitement des patients, de diminuer le
coût des interventions et d’augmenter la confiance dans le système de santé.
Les recommandations sur les critères de sélection et les principes des tests de
diagnostic rapide sont régulièrement mises à jour par l’OMS lors de réunions de comités
d’experts.
Décembre 2014

V.1. Principes d’évaluation
v Étape 1 : Test des produits avant l’achat.
Les fabricants, sous norme ISO-13485, sont invités à soumettre leurs produits à chaque
session de test de produits. Cette étape d’évaluation est actuellement assurée par le CDC
(Center for disease control and prevention) aux États Unis. Depuis 2006, 210 produits ont pu
être évalués durant 5 sessions de tests du programme. Les échantillons du panel sont issus de
souches adaptées en culture et de prélèvements de patients provenant de 12 sites en Afrique,
Asie et Amérique du Sud.
La performance d’un TDR est mesurée grâce à un Score de Détection sur le Panel
(SDP) qui est le pourcentage d’échantillons sélectionnés dans le panel qui donnent l’un des
deux résultats suivants :
- À faible densité parasitaire (200 parasites/μL), chaque échantillon est testé par deux TDR
provenant de deux lots différents : le TDR doit donc montrer un résultat positif pour
quatre tests afin que l’échantillon soit positif.
- Pour une forte parasitémie (2000 à 5000 parasites/μL), le résultat doit être positif pour
deux tests (un TDR par lot pour deux lots).
Le score de détection sur le panel est donc la mesure combinée d’un taux de positifs,
incorporant des paramètres inter-tests et inter-lots. Par conséquent, ce n’est pas la même
chose que la sensibilité clinique d’un TDR, qui est la mesure de la proportion de patients
connus comme ayant la pathologie dont le test a donné un résultat positif (World Health
Organization et al., 2014).
Les tests de diagnostic rapide doivent être sélectionnés grâce aux critères suivants,
admis par le programme de test des TDR du paludisme (World Health Organization, 2014b):
• Pour la détection de P. falciparum dans toutes les configurations de transmission, le

score de détection sur des échantillons du panel de P. falciparum doit être au moins égal à
75% pour 200 parasites/μL.
• Pour la détection de P. vivax dans toutes les configurations de transmission, le score de
détection des échantillons du panel de P. vivax doit être au moins égal à 75% pour 200
parasites/μL.
• Le taux de faux positifs doit être inférieur à 10 %.
• Le taux de tests non valides doit être inférieur à 5 %.
Seul l’achat de produits validant les 4 critères ci-dessus est recommandé par l’OMS.
Décembre 2014

La stabilité thermique et la facilité d’utilisation des TDR sont également évaluées au
cours de cette première étape de test : ils sont alors testés sur une culture de 200 parasites/μL
dès la réception, puis 60 jours après incubation à 35°C et à 45°C. Les TDR présentant une
haute stabilité thermique sont alors recommandés pour l’utilisation dans les zones de forte
chaleur (World Health Organization, 2014b).
Il est intéressant de noter que l’organisme FIND a mis en place un guide en ligne
destiné à trier les TDR en fonction des besoins d’un programme et des critères de sélection
recommandés. Il est basé sur les performances des tests de produits des sessions 2-5 du
programme et pourra être trouvé sur leur site (en cours de mise à jour pour les données de la
session 5 de test) (World Health Organization, 2014b).
v Étape 2 : Évaluation de la qualité des lots avant la distribution sur le terrain.
La performance des produits pouvant varier entre les lots avec le temps, l’OMS
recommande l’évaluation des lots avant ou après expédition du fabricant à l’acheteur. Cette
évaluation est réalisée dans un centre testeur de lots en collaboration avec le programme
OMS-FIND d’évaluation des produits TDR pour le paludisme, contribuant ainsi aux bonnes
pratiques d’approvisionnement. Deux laboratoires ont actuellement pour mission de contrôler
la qualité des lots de produits : l’Institut Pasteur du Cambodge (IPC) et l’Institut de
Recherche de Médecine Tropicale aux Philippines. Ils sont financés par l’organisme
UNITAID.
Un manuel, rédigé par l’OMS et FIND, fournit des méthodes répétables de production
d’échantillons de référence, de parasitémie connue, ainsi que des méthodes d’évaluation des
TDR pour le paludisme, semblables à celles de la première étape de test de produits (World
Health Organization et al., 2014). Les résultats obtenus en laboratoire ne sont alors
extrapolables au terrain que si les conditions de stockage des TDR, ainsi que les espèces et
souches de parasites analysées sont similaires aux conditions réelles d’utilisation. C’est pour
cela qu’en plus d’un test initial à la réception des TDR, les laboratoires mandatés stockent
certains produits du lot et les soumettent à une réévaluation à intervalles de temps réguliers
afin de s’assurer de leur fonctionnement optimal jusqu’à la date de péremption, fournissant
ainsi des informations précieuses sur leur stabilité. Ces méthodes sont donc adaptées au test
des lots après l’achat, avant et pendant la distribution sur le terrain, afin de s’assurer que le lot
de produits présente les critères nécessaires à son utilisation optimale (4).
Décembre 2014

v Étape 3 : Contrôle de la qualité avant utilisation
Afin d’assurer l’efficacité optimale des TDR dans la prise en charge des patients, il est
important d’évaluer la qualité des dispositifs avant leur utilisation sur le terrain, souvent dans
des cliniques éloignées ou dans les villages par des agents de santé. Ainsi, un protocole basé
sur des puits de contrôle positif (ou PCW : positive control wells) a été développé afin de
s’assurer du bon fonctionnement des TDR après exposition à des conditions de transports et
de stockages variables. Ce nouvel outil constitue une méthode peu coûteuse et simple afin de
tester les TDR sur le terrain et d’assurer le maintien de la qualité du TDR du fabricant jusqu’à
l’utilisateur final (4).
Les PCW sont de petits tubes en plastique recouverts de protéines : HRP2, pLDH et
aldolase (les cibles principales des TDR). Une solution d’antigènes recombinants,
reconstituée dans le tube grâce à un volume d’eau précis, est ainsi déposée sur un TDR afin
de simuler le sang infecté du patient (Figure 17). Si une bande de signal positif apparaît sur
le TDR, avec l’apparition de la bande contrôle, le lot est alors de qualité suffisante pour être
utilisé. Le personnel de santé peut également se servir de la PCW afin d’assurer la qualité des
stocks d’un établissement de santé.
Antigènes secs et Ajout d’eau Contenu placé

substance visqueuse sur le TDR
Figure 17 : Schéma illustrant l'utilisation d'un puits de contrôle positif (World Health
Organization ; Foundation for Innovative New Diagnostics, 2014).
Actuellement, de nombreux tests sont réalisés afin de sélectionner, pour les PCW, des
protéines recombinantes assurant une équivalence de résultats avec de vrais échantillons
sanguins contenant des parasites. Depuis 2008, ces tests ont également été évalués par le
personnel de santé en zone endémique.
Décembre 2014

Les questions ont porté sur leur format, leur utilité, la facilité de formation à leur
utilisation, l’adhésion du personnel à ce dispositif au cours des soins de santé courants ainsi
que leur impact sur l’utilisation des TDR (figure 18).
Figure 18: Formation des agents de santé à l’utilisation des PCW en Ouganda.
Ici, l’étape de prélèvement de l’eau à ajouter à l’antigène sec.
(http ://www.finddiagnostics.org/programs/malaria-afs/malaria/rdt_quality_control/)
Cette enquête de terrain, menée dans trois régions du monde (Ouganda, Laos et
Philippines), est destinée à développer et corriger les méthodes et outils qui peuvent être
utilisés dans l’implémentation des PCW. Les données, collectées jusqu’en avril 2014, sont en
cours de traitement (4).
V.2. Résumé des résultats de la 5ème session d’évaluation des TDR
Depuis 2006, 210 produits ont pu être évalués durant 5 sessions de tests de TDR, dont
45 en 2013 lors de la cinquième session. Treize instituts de recherche ont été impliqués dans
le prélèvement des échantillons ou leur caractérisation afin d’établir le panel d’évaluation.
Entre janvier et décembre 2013, approximativement 58 400 TDR ont été testés par le CDC.
Les résultats sont résumés dans les tableaux 4 et 5 du rapport de l’OMS (World Health
Organization et al., 2014). Les principales conclusions qui en ont été tirées sont les
suivantes :
• Les résultats obtenus avec des échantillons de sang infecté et de sang sain, le score de
détection sur le panel (SDP), le taux de positifs, le taux de faux positifs et la stabilité à la
chaleur étaient similaires à ceux reportés dans les sessions 1-4.
Décembre 2014

• La moyenne de SDP pour des échantillons de P. falciparum à faible parasitémie (200
parasites/μL) était de 81,0 %, en adéquation avec les résultats de la session 4 (81,6 %). Cela
suggère que la performance des tests aurait atteint un plateau après plusieurs sessions
d’améliorations effectuées par les fabricants.
• La SDP de P. vivax à faible parasitémie s’est considérablement améliorée depuis la première

session, les résultats pour les sessions 2, 3, 4 et 5 étant 75,0 %, 51,4 %, 61,8 % et 65,7 %.
• Les performances des produits varient beaucoup pour les faibles densités parasitaires (200
parasites/μL), mais la plupart ont montré un taux de détection important de P. falciparum et
P. vivax à 2000 (ou 5000) parasites/μL.
• Les tests pour P. falciparum ciblant les antigènes HRP2 présentaient le SDP le plus élevé et
les deux produits avec la plus basse performance à 200 parasites/μL ciblaient l’antigène
pLDH spécifique de P. falciparum.
• Les performances des tests variaient indubitablement entre les lots, d’où l’importance des
contrôles de qualité après achat.
Un certain nombre de TDR ayant détecté le paludisme à une parasitémie basse avaient
peu de faux positifs, étaient stables à température tropicale, avaient une utilisation simple et
pouvaient détecter P. falciparum, P. vivax ou les deux infections, augmentant ainsi le nombre
de tests performants disponibles depuis les sessions 1-4. La publication des précédentes
sessions d’évaluation de produits par l’OMS a contribué à influencer les pratiques
d’approvisionnement des programmes nationaux de santé et des ONG, mais elle a également
contribué à pousser le marché des TDR du paludisme vers la production de tests de meilleure
qualité (World Health Organization et al., 2014).
Décembre 2014

V.3. Défi technique du dispositif médical : stabilité thermique
Figure 19: Transport et stockage des TDR

(http://www.who.int/malaria/publications/atoz/malaria_rdt_central_2009.pdf)
Dans les conditions d’utilisation de terrain, les TDR sont généralement transportés et
stockés dans des zones où la température ainsi que l’humidité fluctuent énormément (ex. :
saison des pluies/saison sèche) (figure 19). De plus, tous les bâtiments de stockage ne
disposent pas d’air conditionné afin de diminuer ces variations.
Par exemple, au Cambodge : pour une température moyenne de 28°C, les maximales
atteignent jusqu’à 40°C en avril-mai et l’humidité atmosphérique peut monter jusqu’à 90 %
en saison des pluies. Des études ont montré que ces conditions pouvaient considérablement
endommager les tests et altérer leur sensibilité sur le terrain (World Health Organization et
al., 2014).
Le fabricant indique donc généralement sur l’emballage une gamme acceptable de
températures de transport et stockage ainsi que les températures extrêmes à éviter. La plupart
préconisent une température maximale de 30 à 40 °C. D’autre part, l’emballage individuel
des TDR, conçu pour résister à l’humidité, contient généralement un agent desséchant afin de
ralentir les dommages causés par la présence d’eau en suspension dans l’air (World Health
Organization et al., 2014). En pratique, le stockage dans des bâtiments disposant d’air
conditionné est recommandé. Si cela n’est pas possible, une surveillance régulière de la
température de la pièce de stockage doit être effectuée.
Décembre 2014

Au cours des sessions d’évaluation de l’efficacité des TDR, l’OMS et les organismes
associés testent également la stabilité des produits à la chaleur et à l’humidité, ainsi que la
qualité de leur emballage protecteur. Les TDR sont alors maintenus pendant deux mois à
température ambiante (< 25 °C) et à 35 °C et 45 °C avec une humidité de 75%. Ils sont
ensuite testés avec des échantillons afin d’évaluer leur stabilité à de telles températures
(Chiodini et al., 2007). L’importance de la stabilité thermique dépend des conditions dans
lesquelles le produit sera transporté et stocké : elle constitue donc un paramètre non
négligeable lors de la sélection d’un TDR par chaque programme national de contrôle du
paludisme en fonction du pays et des conditions d’utilisation. Cette caractéristique sera moins
critique dans des zones fraiches de haute altitude que dans des régions où la température peut
atteindre 45°C en saison chaude (World Health Organization et al., 2014).
Les TDR détectant Pf-pLDH ont été décrits comme étant moins résistants aux hautes
températures que les tests à HRP2, bien que certains tests Pf-pLDH présentent actuellement
une bonne stabilité sur une gamme de température étendue (World Health Organization et al.,
2014).
Décembre 2014

VI. Implémentation des TDR en zone endémique
Le contenu de ce chapitre est inspiré du guide d’implémentation des tests de
diagnostic rapide publié par la « Foundation for Innovative New Diagnostics » (2013), ainsi
que du site Internet de l’OMS sur les TDR (1).
VI.1. Bénéfices de l’implémentation des TDR
Au sein des objectifs à atteindre pour 2015, le plan d’action global contre le
paludisme (GMAP) énonce clairement la nécessité d’une prise en charge de 100 % des
patients par des tests diagnostiques de qualité (World Health Organization, 2013). Afin
d’atteindre ce but, de nombreuses étapes sont nécessaires, dont la mise en place de bonnes
pratiques d’approvisionnement et de contrôle qualité, expliqués dans les chapitres précédents
(Figure 20).
Figure 20: Implémentation des TDR : démarche et résultats (Chiodini et al., 2007;
Maltha et al., 2013; World Health Organization et al., 2014).
L’utilisation des TDR à l’échelle d’un pays peut avoir de nombreux avantages (Figure 19) :
- L’usage rationnel des traitements antipaludéens aide à réduire la mortalité en orientant
rapidement la thérapeutique vers un traitement du paludisme ou d’autres maladies mortelles
de symptômes semblables (méningite aiguë, infections respiratoires aiguës des voies
inférieures … )
Décembre 2014

- La détection précoce d’autres pathologies et leur traitement permettent d’épargner des
ressources (les ACT sont onéreux) et d’éviter de créer une pression de sélection sur les
parasites par prescription excessive d’antipaludéens, source d’émergence de la résistance.
- La surveillance épidémiologique de la prévalence de la maladie, en se basant sur des

données de terrain, permet d’évaluer son impact, de mettre en place des stratégies afin
d’éliminer le paludisme.
C’est pour cela que les programmes nationaux de contrôle du paludisme tendent à
introduire progressivement l’utilisation des tests de diagnostic rapide dans les cliniques et au
niveau des villages, grâce à la mise en place de programmes d’implémentation des TDR. De
nombreux défis apparaissent ainsi, aussi bien dans la gestion logistique, que dans la
formation des agents de santé communautaires.
VI.2. Mise en place d’un programme national d’implémentation des TDR
Dans le cadre de programmes de santé publique, les TDR du paludisme ont été utilisés
à grande échelle et avec succès en Amérique du Sud, Afrique du Sud et Asie du Sud Est.
Dans ces zones et certains pays d’Afrique subsaharienne, les TDR ont ainsi été complètement
intégrés aux pratiques de routine lors de la prise en charge des cas de fièvre (p. ex. Sénégal,
Zambie, Thaïlande, Cambodge et Afrique du Sud).
En septembre 2013, un guide a été rédigé par la « Foundation for Innovative New
Diagnostics » (FIND) afin d’aider à l’implémentation de tests de diagnostic rapide dans les
programmes nationaux de contrôle du paludisme.
La clé du succès repose sur la planification préalable de l’implémentation. Elle doit

suivre un calendrier clair, efficace, basé sur les données récoltées sur le terrain, afin que les
différents composants du programme soient en place au bon moment. Dans chaque pays, les
programmes nationaux d’implémentation des TDR installent un groupe central de
coordination. Ce groupe est responsable du choix critique du type de TDR utilisé au niveau
national. Son rôle est de définir et de planifier les stratégies d’implémentation, c’est-à-dire
l’application de directives en terme de prise en charge des patients, de contrôle de la qualité,
du fonctionnement des chaînes d’approvisionnement et de logistique.
Décembre 2014

Enfin, il doit s’assurer que les différents acteurs du projet comprennent le processus et
leur rôle au sein de celui-ci, mais également de l’information du public. Sans la mise en place
de ces éléments clés de direction et de coordination, les fonds dépensés pour les TDR
pourraient être gaspillés et une perte de confiance dans ces méthodes diagnostiques pourrait
mettre un frein à la prise en charge appropriée des patients.
Exemple de plan d’implémentation national :
Planification et gestion du programme

• Identifier les différents acteurs, et sécuriser leur engagement vis-à-vis du projet.
• Mettre en place des groupes de travail et développer les directives de référence.
• Identifier les correspondants responsables de la surveillance journalière du plan
d’implémentation.
Développer un calendrier et un budget pour l’implémentation

• Identifier les ressources humaines et matérielles nécessaires ainsi qu’une stratégie pour se
les procurer.
• Réviser et mettre à jour, si besoin, les algorithmes de prise en charge des cas de
paludisme et des autres pathologies fébriles.
Questions politiques et réglementaires

• Rédiger des documents réglementaires appropriés si besoin.
• Enregistrer les produits TDR.
Approvisionnement en TDR
• Rédiger des exigences en termes de caractéristiques des produits et du conditionnement.
• Mettre au point une liste de produits candidats.
• Estimer les besoins, les quantifier.
• Effectuer l’approvisionnement en TDR.
• S’approvisionner en dispositifs d’élimination des déchets coupants, gants, etc.
Décembre 2014

Dans la figure 21, on peut observer un exemple de la répartition du budget
d’implémentation entre les différents composants d’un programme de contrôle du paludisme.
Figure 21 : Budget d'implémentation des TDR (M&E : Monitoring and

evaluation)(Foundation for Innovative New Diagnostics, 2013)
Sans un financement adéquat de chacun de ces composants, il est probable que la mise
en place d’un programme d’implémentation échouera.
Des échanges bilatéraux sont effectués entre le groupe central de coordination et les
structures provinciales et locales. Les groupes centraux de coordination aident à la formation
sur le terrain en fournissant une planification de l’implémentation, des directives adaptées et
de la documentation. Les acteurs de terrain sont chargés d’apporter des informations pour le
développement et la transposition de ces plans et directives aux différents niveaux du système
de santé - des laboratoires et cliniques jusqu’aux agents de santé des villages- à travers des
outils et des interventions auprès des patients.
Le plan doit être adapté aux besoins de chaque niveau du système de soin et de
chaque zone géographique. Cependant un haut niveau d’uniformité est également
indispensable afin d’assurer le maintien des directives qui permettra le suivi des résultats.
Décembre 2014

VI.3. Implémentation au niveau communautaire
Avant l’introduction des TDR sur le terrain, il est important que les communautés
soient totalement sensibilisées aux raisons d’un diagnostic basé sur le parasite, l’efficacité
attendue des TDR, leur interprétation et l’utilisation des résultats.
Face à la pénurie de travailleurs professionnels de santé à laquelle doivent faire face

de nombreux pays, les agents de santé communautaires s’imposent comme un choix logique
afin d’agir pour l’implémentation de l’usage des TDR. Cependant, les instructions fournies
par les fabricants de TDR apparaissent souvent confuses et inadéquates, et fournissent trop
peu d’informations pour les utilisateurs impliqués sur le terrain. Au sein des politiques de
santé, il est donc essentiel d’inclure une formation sous une forme et dans une langue que les
utilisateurs locaux comprennent ainsi que des supports documentaires adaptés. Ces
compétences pratiques sont indispensables à acquérir pour une implémentation durable des
TDR, afin de garantir la bonne préparation et de la bonne interprétation des tests et donc leur
efficacité.
Des manuels d’instruction (World Health OrganizationFIND, 2008) ainsi que des
modes d’emploi pour réaliser un TDR (P. falciparum seul, test combiné … Cf. Annexe pour
P. falciparum seul) ont été rédigés par FIND, en partenariat avec l’OMS, afin d’améliorer les
techniques de préparation et d’interprétation des tests de diagnostic rapide du paludisme,
mais également de garantir la sécurité de l’utilisateur durant le déroulement du test. Ils sont
destinés aux professionnels de santé qui formeront ensuite, sur le terrain, les agents de santé
communautaires dans les districts et les villages.
Chaque participant doit posséder un mode d’emploi auquel il se réfèrera à chaque

utilisation des TDR. La formation dispensée est à la fois théorique, sur le fonctionnement des
tests, leur importance dans le traitement du paludisme et leurs limites, mais également
pratique avec des notions de contrôle de la qualité et de gestion des stocks afin d’assurer un
diagnostic précis. Une formation de 3 heures est suffisante pour rendre les agents de santé
opérationnels, à condition d’être réalisée avec le mode d’emploi qui l’accompagne.
Toutefois, l’utilisation des TDR devra faire l’objet d’un suivi sur le terrain afin
d’assurer une bonne pratique diagnostique et la sécurité du prélèvement (Foundation for
Innovative New Diagnostics, 2013).
Décembre 2014

L’utilisation correcte des TDR ne représente qu’une partie de la prise en charge du
paludisme. Les agents de santé doivent également connaître les procédures à appliquer en cas
de résultats positifs ou négatifs. La politique nationale de traitement du paludisme différent
suivant les pays ainsi que les causes de la fièvre. Les agents communautaires de santé devront
donc suivre une formation supplémentaire sur la politique de traitements antipaludéens
recommandés par leur pays afin de prendre rapidement le patient en charge, en fonction des
résultats de TDR, avec un traitement du paludisme ou d’autres pathologies de symptômes
semblables, potentiellement mortelles.
Figure 22 : Comment utiliser les tests de diagnostic rapide du paludisme.

Guide pour la formation au niveau des villages et du district (World Health
Organization) Voir Annexe.
Décembre 2014

VII. Les porteurs asymptomatiques du paludisme et la détection
par Tests de Diagnostic Rapide: un enjeu crucial.
VII.1. Changements épidémiologiques
L’OMS a élaboré une schématisation de la progression dans l’élimination du

paludisme afin d’aider les programmes de luttes en pays d’endémie à déterminer leur statut
de transmission, en utilisant les valeurs d’incidence du paludisme (figure 23). Les pays avec
un taux de frottis sanguins positifs pour le paludisme (SPR : blood-slide positivity rate)
parmi les cas de fièvres de > 5 / 1000 habitants à risque sont considérés comme étant au stade
de contrôle de la maladie ; les pays avec un taux de < 5 et > 1 cas/1000 sont en phase de pré-
élimination ; et à des taux < 1 cas / 1 000 sont classés comme étant dans la phase
d'élimination.
Figure 23 : Progression de l'élimination définie par l'OMS

(http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241596084_eng.pdf)
Au cours de la phase de contrôle, la détection passive des cas constitue la pierre

d’angle des politiques nationales de lutte contre le paludisme en permettant le traitement des
patients symptomatiques, se déclarant spontanément auprès des services de santé. Des
données démographiques et épidémiologiques peuvent ainsi être rassemblées, permettant la
surveillance des avancées dans le contrôle du paludisme. Après transition en phase
d’élimination, ce type de détection permet le diagnostic rapide des cas d’importation et de
transmission locale. Dans ce contexte, la détection active des cas devient alors cruciale afin
de dépister les infections lors de campagnes d’intervention dans les groupes à haut risque et
les réservoirs asymptomatiques (Lin et al., 2014).
Décembre 2014

L’extension des interventions d’élimination a réduit l’incidence du paludisme et sa
transmission dans bon nombre de pays depuis l’an 2000. Les programmes nationaux de lutte
contre le paludisme doivent donc s’adapter à une épidémiologie plus complexe et cibler, avec
une précision croissante et des outils de diagnostic et d’élimination adaptés, les réservoirs de
parasites persistants dans des zones géographiques de plus en plus localisées (Figure 24). À
très faible intensité de transmission, l’élimination du paludisme peut impliquer de chercher et
de traiter les infections individuelles (Sturrock et al., 2013).
Figure 24 : La division de zones impaludées en secteurs peut révéler une variation

importante de la prévalence du paludisme (World Health Organization, 2014c).
Différents phénomènes épidémiologiques sont apparus dans les pays en phase

d’élimination, entretenant la persistance de la transmission.
• Les populations à risque sont désormais définies par des facteurs comportementaux
les mettant en contact avec le vecteur infectant (travail en extérieur ...) plutôt que par un
statut immunitaire comme précédemment (jeunes enfants très touchés ...) On observe une
atteinte majoritaire des adultes avec beaucoup d’infections asymptomatiques à faible densité
parasitaire, rapportées comme faisant office de réservoir infectieux, responsable des
épidémies saisonnière.
• D’autre part, les cas d’importation, comme mentionnés en introduction, constituent
une menace importante pour la réussite de l’éradication du paludisme, surtout pour les pays
frontaliers à des zones de fortes endémies. L’intensification du tourisme par voie aérienne est
également en cause (Cotter et al., 2013).
Décembre 2014

• Enfin, des petits groupes de population à risque, souvent des sociétés locales pauvres
vivant dans des zones géographiques difficiles d’accès, constituent des foyers de haute
transmission appelés « hot spots ». Afin de prendre en charge ce problème, il est important
d’assurer un accès équitable aux soins de santé à l’ensemble de la population (Cotter et al.,
2013).
Ces données mettent en avant l’importance de l’utilisation d’outils sensibles de

diagnostic moléculaire, dont les TDR, afin de comprendre l’épidémiologie du paludisme
localement et de pouvoir contrôler la transmission (Bousema et al., 2014).
VII.2. Porteurs asymptomatiques
Avec une parasitémie faible et une absence de symptômes, les patients

asymptomatiques restent peu diagnostiqués et constituent donc un réservoir infectieux
certain. En effet, ils sont porteurs du parasite au stade gamétocyte, responsable de la
transmission du paludisme lors de son ingestion par le moustique.
Pour P. falciparum et P. vivax, la plupart des infections au sein d’une population en

zone d’endémie sont sans doute asymptomatiques (Owusu-Agyei et al., 2002) et Figure 25.
Figure 25 : Le réservoir asymptomatique du paludisme (Lin et al., 2014).

En accord avec ce postulat, des modèles mathématiques suggèrent que l’inclusion des
porteurs asymptomatiques lors d’interventions d’administration massive de traitements à des
communautés aura un impact largement plus important sur la prévention de la transmission
par rapport aux interventions ciblant les cas symptomatiques seuls (Okell et al., 2011).
Décembre 2014

L’interruption de la transmission passe donc par l’identification et le ciblage du
réservoir infectieux constitué par les patients asymptomatiques (Bousema et al., 2014).
Si une campagne de diagnostic était menée auprès de ces patients, une quantité
significative des infections pourrait présenter une densité inférieure à celle du seuil de
détection microscopique (<10 parasites par μl de sang) ou des TDR (< 50-100 parasites/μL).
Elles sont qualifiées de submicroscopiques (Cotter et al., 2013). Le réservoir asymptomatique
est composé de parasitémies microscopiques et submicroscopiques, réparties différemment
suivant le contexte de transmission (Figure 25) (Lin et al., 2014). Les variations importantes
de la parasitémie au sein d’une même zone endémique peuvent paraître surprenantes.
Or, on sait que la densité parasitaire de l’hôte infecté est contrôlée par l’immunité
acquise formée au cours d’expositions répétées au paludisme. En zone de faible transmission,
les individus exposés à des « hotspots » présenteraient donc une plus faible parasitémie que
les individus non exposés de la même zone (Mosha et al., 2013), d’où l’apparition de
parasitémies submicroscopiques.
VII.3. Gamétocytes et transmission
Bien que les infections symptomatiques soient majoritairement responsables de la

transmission du paludisme, 20-50% des épisodes de transmission sont causés par des
infections submicroscopiques en zone de faible endémie (Okell et al., 2012). Cependant, les
gamétocytes, stades sexués assurant la transmission de l’Homme au moustique, ne sont
habituellement pas détectés par microscopie de routine, car, chez P. falciparum, ils
représentent moins de 5% de la biomasse parasitaire. Comment expliquer alors le potentiel
infectieux des infections submicroscopiques ?
Des études sont actuellement menées afin de déterminer à quel seuil la concentration
sanguine en gamétocytes présente un potentiel infectieux. Ces connaissances sont
importantes afin de définir le seuil de détection nécessaire aux outils diagnostics, tout stade
parasitaire confondu, dans le but d’interrompre efficacement la transmission. Elles
permettraient ainsi d’orienter le choix de ces outils ainsi que leur possible optimisation au
cours des travaux de recherche. Bien qu’il y ait certaines évidences que les individus à
paludisme submicroscopique puissent infecter les moustiques, la transmission serait bien
moins susceptible de survenir si les gamétocytes sont à cette faible densité (Lin et al., 2014).
Décembre 2014

Figure 26 : Gamétocytémie et probabilité d’infection du moustique (Lin et al., 2014).
Dans la figure 26 est représenté le potentiel infectieux de l’humain au moustique en
fonction de la densité de gamétocytes circulants à partir d’échantillons d’Afrique de l’Ouest
(bleu) et d’échantillons provenant d’enfants après traitement au Burkina Faso et au Kenya
(bleu). Les deux courbes montrent que les probabilités d’infection sont très basses à faible
parasitémie jusqu’à ce que le parasite asexué soit détectable par microscope.
Dans certains contextes, les densités submicroscopiques de gamétocytes induisent

fréquemment l’infection du moustique, alors que dans d’autres, seules les densités de
gamétocytes détectables par microscopie permettent la transmission (Churcher et al., 2013).
Cette variation dans la probabilité d’infection du moustique dépend de nombreux facteurs
comme la réponse immunitaire individuelle et son influence sur l’efficacité de transmission,
aussi bien que la susceptibilité du vecteur à l’infection (Bousema et al., 2014). Un grand
nombre d’études suggère que la concentration sanguine des gamétocytes peut grandement
varier et a un impact certain sur la taille du réservoir infectieux (Lin et al., 2014).
En dépit du faible taux d’infection des moustiques à partir de porteurs de gamétocytes

à densité submiscrocopique, la forte prévalence de ces individus dans la population
endémique suggère leur importante contribution au réservoir infectieux humain (Churcher et
al., 2013). Il est donc indispensable de comprendre les mécanismes par lesquels ces individus
transmettent l’infection aux moustiques, sachant que cela nécessite l’ingestion d’un
gamétocyte mâle et d’un gamétocyte femelle lors d’un repas sanguin de 2–3 μL.
Décembre 2014

Dans la plupart de ces infections, la gamocytémie est habituellement bien inférieure à
ce seuil. Cela suggère donc une grande hétérogénéité de distribution des gamétocytes dans le
sang humain.
è Cette hétérogénéité pourrait être causée par la formation d’agrégats de

gamétocytes dans les vaisseaux sanguins de l’Homme et donc dans le repas de sang du
moustique (Pichon et al., 2000).
VII.4. Conclusion
Les interventions et stratégies actuelles ne sont pas aptes à répondre aux changements
épidémiologiques observés dans de nombreux pays en transition d’une phase de contrôle à
une phase d’élimination du paludisme (Cotter et al., 2013). En effet, elles devraient cibler les
infections symptomatiques et asymptomatiques afin de réduire et in fine, d’éliminer
totalement la transmission. Connaissant la sensibilité des tests diagnostiques de terrain
disponibles, l’administration massive de traitement devrait être évaluée en tant qu’alternative
ou en complément de détection active dans les contextes de faible transmission (Lin et al.,
2014).
De nouvelles techniques de diagnostic sont donc nécessaires afin de comprendre les

changements épidémiologiques du paludisme et leur dynamique, en détectant toutes formes
d’infections, y compris les parasitémies submicroscopiques, généralement manquées pas les
techniques de détection conventionnelles (Cotter et al., 2013). Leur déploiement dans les
zones d’endémies, sous forme de screening large des populations, permettra la surveillance
épidémiologique et l’identification des foyers d’infections asymptomatiques, qui pourront
ainsi être spécifiquement ciblés (Bousema et al., 2014). Idéalement, ces techniques
diagnostiques devront détecter toutes les espèces de parasites avec un fort rendement, même
en cas de faible densité parasitaire, être peu couteuses et utilisables sur le terrain (Okell et al.,
2009).
Décembre 2014

IX. Innovations diagnostiques
Depuis l’apparition des TDR, les techniques de biologie moléculaire n’ont cessé de
s’améliorer et de nouvelles techniques de détection et d’amplification du signal ont été mises
au point. Deux d’entre elles vont ainsi être présentées dans ce chapitre.
IX.1. Nouvelles formes de TDR : amplification isotherme de l’ADN induite

par boucle (LAMP)
Actuellement au cœur des efforts de recherche, la technique LAMP (Loop mediated

isothermal amplification of DNA) est une méthode de biologie moléculaire destinée à
amplifier une séquence d’ADN cible dans un échantillon à l’aide d’une ADN polymérase Bst
(Bacillus stearothermophilus) et de deux couples d’amorces (internes et externes). Cette
technique présente une efficacité d’amplification et une spécificité très importante grâce à la
reconnaissance de 6 séquences ADN différentes sur le gène cible, sans que son activité soit
affectée par des contaminations ADN ou des inhibiteurs présents dans le sang (contrairement
à la PCR) (Notomi, 2000). La LAMP est simple d’utilisation, une fois que les amorces ont été
correctement dessinées, et s’effectue à température constante : elle ne requiert donc pas de
thermocycleur, juste un bloc chauffant ou un bain-marie. De plus, il est possible d’amplifier
de l’ARN en couplant la technique avec une transcription inverse (World Health
Organization, FIND, 2008).
À partir de quelques copies d’ADN matrice, cette technique permet d’obtenir jusqu’à
109 copies en moins d’une heure, ce qui rend une réaction positive facilement détectable
(World Health OrganizationFIND, 2008). En effet, une quantité importante d’ions
pyrophosphates est produite parallèlement et entraîne l’accumulation d’un précipité blanc.
L’observation de la présence ou de l’absence de ce précipité permet donc facilement de
savoir si l’amplification a eu lieu et donc si le gène est présent dans l’échantillon de départ.
Grâce à ce système de détection simple, purement qualitatif mais spécifique d’espèce, cette
technique pourrait être utilisable comme test de diagnostic rapide du paludisme sur le terrain
en évitant les désavantages de la PCR (cités dans les Généralités). D’autres méthodes de
détection ont également été développées afin d’effectuer des mesures plus fiables et
quantitatives.
Décembre 2014

Par exemple, la libération d’un fluorophore dans le milieu lors de la polymérisation de
l’ADN, ou encore l’augmentation conséquente de la turbidité peuvent également être
mesurées et rapportées à une concentration d’ADN et donc, à une densité parasitaire
(Notomi, 2000).
Récemment, la technique LAMP a été adaptée sous forme de bandelettes

immunochromatographiques à flux latéral (Lateral flow dipstick ou LFD). Le mécanisme de
détection repose sur l’agglutination des amplicons de LAMP par des anticorps anti-FITC
marqués avec des particules d’or : le complexe formé se fixe ensuite directement sur le
support grâce à une protéine fixant la biotine (la biotine est présente sur l’amplicon). Une
ligne rouge apparaît alors sur la ligne de test lorsque la réaction a eu lieu et que le résultat est
positif (Notomi, 2000) et Figure 27.
Figure 27 : Bandelettes réactives à flux latéral Las-LAMP :

A. La réaction LAMP est réalisée en incubant 5 amorces et une amorce FIP biotinylée
pendant 30 min à 65°C. Une amorce spécifique marquée à la fluorescéine isothiocyanate
(FITC) est ensuite ajoutée au mélange lors d’une incubation de 10 min et se fixe à
l’amplicon. Enfin, des anticorps couplés à de l’or colloïdal sont ajoutés. La bandelette
réactive est ensuite insérée dans le tube. Lors d’une réaction positive, les anticorps anti-FITC
se lient aux amplicons et le complexe formé se fixe sur la ligne de test après migration du
mélange le long de la bandelette. Une bande sombre apparaît alors. Une ligne de contrôle
retient les anticorps non liés et devrait toujours être visible afin de garantir la validité du test.
B. Évaluation des résultats sur bandelettes. D’après (Rigano et al., 2014).
Décembre 2014

Cette technique a été évaluée dans le diagnostic du paludisme afin de savoir si elle
constituait une solution intéressante pour un test de diagnostic rapide (Yongkiettrakul et al.,
2014). De nombreux points positifs ont été relevés : l’analyse peut être réalisée en moins de
1,5 h comparé aux 3-4 h conventionnellement requises par la PCR. De plus, elle présente une
grande sensibilité de détection, semblable à celle de la PCR, et une spécificité d’espèce dans
le cas du gène dhfr-ts ici. Enfin, aucune instrumentation de pointe n’est nécessaire à sa
réalisation. La technique LAMP-LFD est donc un candidat compétitif en tant que test
qualitatif de terrain.
Cependant, la préparation des bandelettes et de la détection représentent un coût

temporel et économique important comparé aux TDR classiques. Dans les futures étapes de
développement, il serait nécessaire d’obtenir un produit qui ne nécessite pas l’ouverture du
tube de mélange de réactifs, évitant ainsi tout risque de contamination, et assurant la fiabilité
du TDR (Rigano et al., 2014).
Pour conclure, la LAMP est une technique très sensible qui présente également un
plus faible coût par rapport à la PCR, mais toujours supérieur à celui du TDR (Ordre d’idée
approximatif des coûts : LAMP : 1$ (prévisions) / PCR : 0,88 $ / TDR : 0,70$).
L’association de tests HRP2 et de LAMP pourrait être une solution intéressante à

explorer (Tiono et al., 2014). Cependant, des techniques de mesure efficace de la réaction
sont encore au seuil de leur développement (Zhang et al., 2014). L’incorporation de la LAMP
aux technologies microfluidiques, ou laboratoires sur puce, pourrait permettre dans le futur
l’utilisation d’un outil diagnostique de biologie moléculaire sur le terrain, grâce à la mise au
point de composants miniaturisés de détection (Mori et al., 2001).
Décembre 2014

IX.2. Amplification du signal et quantification de la parasitémie :
Les Nano Fibres de Carbone (NFC)
Afin de pallier les problèmes de faible intensité des signaux des TDR en cas de
parasitémie basse, qui rend leur interprétation difficile, des équipes de recherche ont tenté de
mettre au point des immunosenseurs capables d’amplifier ce signal dans le but d’améliorer
les performances des tests. Ce paragraphe s’inspire de l’article de (Gikunoo et al., 2014).
Dans cette étude, les colorants situés à l’extrémité des anticorps labiles de détection ont été
remplacés par des réseaux de millions de nanofibres de carbone (CNF pour Carbon
Nanofiber) fixées sur des microbilles de verre (NMB). Les microbilles jouent le rôle de
substrat et de transporteurs légers des CNF qui, de leur côté, présentent une grande capacité
de fixation des biomolécules grâce à leur surface très importante et les propriétés liées à leur
composition.
Au cours de la fabrication du TDR, les nanofibres sont déposées directement sur les
billes de verre grâce à un procédé thermique de dépôt chimique en phase vapeur (CVD)
d’acétylène à 570°C.
Figure 28 : Vue en microscopie électronique à différents grossissements (a) 10 μm (b)

500 nm, de nanofibres de carbone oxydées, fixées sur une bille de verre. Le diamètre
moyen des fibres est de 50 nm (Gikunoo et al., 2014).
Les nanofibres forment un réseau (figure 28) ayant une très haute affinité pour les
biomolécules : elles vont ainsi servir de support de liaisons covalentes avec des anticorps. Les
billes sont ensuite recouvertes d’oxyde de polyéthylène afin de saturer les autres sites de
liaison et d’inhiber toute réaction de faux positif. Dans cet article, la technique a été
appliquée à la détection du paludisme sous la forme de TDR. Des nanofibres conjuguées avec
des anticorps polyclonaux de lapin contre PfHRP-2 ont été préparées et utilisées dans la
détection de PfHRP-2 pour des solutions étalons de 0,01 à 10 ng/mL.
Décembre 2014

Le complexe antigène – anticorps fixé à une microbille est ainsi typiquement capturé
au niveau de la ligne test du TDR par un antigène fixe, formant un « sandwich ». On observe
ainsi la formation d’un réseau interconnecté (Figure 29).
Figure 29 : Vue en microscopie électronique de réseaux de microbilles fixées sur la zone

de capture d’une lame de verre avec (a) 0,025 ng/mL et (b) 10 ng/mL de PfHRP-2
(Gikunoo et al., 2014).
La taille des billes et leur agrégation facilitent la détection visuelle de la réaction: la

limite observée ici était de 0,025 ng/mL. La limite de détection à l’œil nu la plus basse pour
PfHPR-2, rapportée dans la littérature à ce jour, est de 0,36 ng/mL, soit 10 fois supérieure. La
grande sensibilité et la bonne visibilité du résultat de la réaction éliminent donc les risques de
mauvais diagnostic de la pathologie. Une relation linéaire a pu être observée entre la surface
recouverte par les NMB et la concentration en PfHRP2 dans l’échantillon, due à leurs
grandes sélectivité et spécificité en environnement aqueux. La détection peut donc être
effectuée avec différents types de mesures quantitatives : résistivité électrique (conductivité
des CNF), colorimétrique, de masse … La méthode est également capable de détecter
sélectivement deux antigènes cibles avec deux lignes de test et les mêmes immunosenseurs,
permettant ainsi hypothétiquement la détection de plusieurs espèces de Plasmodium
simultanément.
Simplicité, vitesse, spécificité et ultra-sensibilité de cette approche en font un outil

puissant de diagnostic rapide du paludisme, qui élimine ainsi les limites propres aux TDR. La
possibilité d’une mesure quantitative est, par ailleurs, l’atout majeur de cette technique.
Décembre 2014

X. Conclusion
De grandes avancées dans la lutte contre le paludisme ont pu être effectuées grâce aux
tests de diagnostic rapide actuels (ou TDR). Leur principal avantage est d'être facile et rapide
à utiliser, de faible coût, avec une interprétation simple des résultats, sans lourde formation
préalable des manipulateurs. Ils constituent donc un outil idéal de diagnostic de terrain
permettant de prendre en charge rapidement un grand nombre de patients en zone d’endémie,
atout indispensable à la poursuite des objectifs d’éradication.
Adaptée à chaque système de santé et à chaque zone géographique, l’implémentation

des TDR doit être méticuleusement planifiée à toutes les échelles, de la coordination centrale
à la formation communautaire, avant toute tentative d’application sur le terrain. Elle doit
suivre un calendrier clair, efficace, basé sur les données récoltées en amont dans la zone
d’endémie concernée. Dans ce cadre, les résultats du programme d’évaluation annuel des
TDR, lancé par l’OMS et FIND, permettent des décisions d’achat raisonnées et stimulent, par
la même occasion, l’amélioration de la qualité de fabrication des TDR (World Health
Organization et al., 2014). Le contrôle de la qualité des dispositifs et de leur utilisation joue
également un rôle majeur dans la garantie de la justesse des résultats, indispensable à une
prise en charge thérapeutique adéquate des patients, ainsi qu’à une surveillance
épidémiologique efficace.
Cependant, les TDR présentent plusieurs limites contraignantes devant les objectifs
actuels de contrôle et d’élimination du paludisme :
i) un seuil de détection médiocre toutes espèces de Plasmodium confondues (50-100
parasites/µL au minimum pour P. falciparum) ne permettant pas le diagnostic des patients à
faibles parasitémies asymptomatiques, réservoirs de la transmission du parasite,
ii) une faible spécificité dans l’identification de P. vivax alors même que les problèmes de
santé publiques posés par ces espèces deviennent prioritaires et une absence de détection des
autres espèces (Mengi et al. 2014).
Ce dernier défaut est une limite rédhibitoire, en particulier dans les zones de pré-
élimination, où la détection de toutes les infections à Plasmodium et leur prise en charge sont
impératives dans la stratégie actuelle d’éradication du paludisme (The malERA Consultative
Group on Diagnoses and Diagnostics, 2011).
Décembre 2014

D’autre part, l’apparition de la résistance à l’artémisinine menace les efforts de
contrôle de la pathologie en Asie du Sud-Est. La technique PCR développée pour la détection
du nouveau marqueur de résistance à l’artémisinine nécessite du matériel de laboratoire de
pointe, ainsi que des opérateurs formés et représente également un coût important (Ariey et
al., 2014). De ce fait, elle est difficilement transposable aux zones d’endémies où le risque
d’émergence de la résistance est pourtant accru. La nécessité d’une thérapeutique rationnelle
face à la menace de résistance aux antipaludiques confère donc une importance croissante à
l’exactitude et la précision des méthodes de diagnostic.
Le traitement des porteurs asymptomatiques identifiés précocement grâce à la

surveillance épidémiologique par des TDR plus sensibles et spécifiques permettrait de réduire
significativement le réservoir parasitaire et ainsi la transmission de Plasmodium au cours
d’une saison des pluies – lorsque les moustiques sont présents - et d’une saison des pluies à
l’autre, diminuant d’autant l’incidence du paludisme (Bousema et al., 2014; Laishram et al.,
2012). En effet, les patients asymptomatiques, présents en large majorité en zone de faible
endémie, constituent le réservoir parasitaire qu’il est nécessaire de prendre en charge afin
d’éradiquer l’épidémie palustre dans ces régions de transmission saisonnière.
En conclusion, il apparaît aujourd’hui nécessaire de développer des outils innovants

afin de contrôler la transmission dans les zones faiblement impaludées (WHO Guidelines,
2010), mais également la propagation de la résistance à l’artémisinine afin d’améliorer la
prise en charge thérapeutique des patients. D’autre part, de nouvelles méthodes de détection
prometteuses ont vu le jour et pourraient être utilisées dans ce but (LAMP ...)
Décembre 2014

XI. Perspectives d’avenir des TDR
XI.1. TDR et contexte mondial de transmission

Progression toward elimination
Figure 30 : Positionnement des différentes approches diagnostiques par rapport à la

morbidité, à la densité, à la prévalence parasitaire, et aux stades d’élimination du
paludisme (forte prévalence, faible prévalence, pré élimination et élimination) (The
malERA Consultative Group on Diagnoses and Diagnostics, 2011).
Alors que la transmission du paludisme diminue, les priorités diagnostiques changent

et l’on distingue désormais deux stades qui se chevauchent entre le traitement des cas
cliniques (faible prévalence) et la surveillance épidémiologique (pré-élimination, cf Figure
30) (The malERA Consultative Group on Diagnoses and Diagnostics, 2011).
D’après la Figure 30 et l’étude bibliographique menée ici, on observe donc que dans
cette zone de chevauchement, la sensibilité des TDR et de la microscopie commencent à être
limitées alors que les techniques de biologie moléculaire restent pertinentes. Cependant,
comme expliqué précédemment, celles-ci engendrent des besoins techniques, humains, et
économiques importants qui ne peuvent être envisagés dans les zones de faibles ressources.
Depuis la création des tests de diagnostic rapide dans les années 1990, les techniques de
biologie moléculaire se sont considérablement développées et les TDR pourraient être révisés
à la lumière des connaissances actuelles afin d’améliorer leurs performances.
La technique LAMP en est un exemple qui sera bientôt adapté à l’utilisation sur le terrain.
Décembre 2014

Ces problèmes ont été abordés au cours de la réunion du Malaria Policy Advisory
Committee (ou commission consultative sur le paludisme de l’OMS) du 10 septembre 2014.
Les impératifs mis en avant, au delà de l’horizon 2015 et des objectifs du Global Malaria
Action Plan, encouragent l’innovation et la recherche de TDR détectant de faibles
parasitémies asymptomatiques, mais aussi de TDR présentant une meilleure spécificité
d’espèce pour les espèces autres que P. falciparum (Cf. Présentation 10/09/14 [2]). De plus,
un screening large des populations en zone de faible transmission doit impérativement être
effectué dans le but d’éliminer les réservoirs parasitaires, comme en fait part l’organisme
Unitaid (Unitaid, 2014).
Les conclusions tirées ici, grâce à la synthèse de nombreux articles scientifiques

traitant de l'utilisation des TDR, mettent bien en évidence les problèmes soulignés par les
organismes internationaux de lutte contre le paludisme. Elles vont également dans le sens
d’une nécessité de mise au point de nouveaux outils de diagnostic rapide. Les futurs TDR
devront être adaptés à la surveillance épidémiologique de la maladie (communauté et
migrants), en étant capables de détection sensible à fort rendement afin de pouvoir
diagnostiquer de larges franges de population. Ils devront également assurer une détection
active des cas de paludisme en tant qu’outil de prise en charge directe du patient. En plus de
leurs sensibilité et spécificité accrues envers les différentes espèces de Plasmodium, ces outils
devront détecter des antigènes non persistants afin de pouvoir surveiller l’efficacité du
traitement, être de bas coûts, faciles à manipuler, et permettre une utilisation durable sur le
terrain (The malERA Consultative Group on Diagnoses and Diagnostics, 2011).
Afin d’augmenter cette sensibilité, certains articles montrent qu’il est possible
d’utiliser une technique de concentration des échantillons, dans le cas d’HRP2, à l’aide de
billes magnétiques présentant une affinité pour l’histidine grâce à des résidus ni-NTA (Davis
et al., 2014). Cette technique ne paraît néanmoins pas applicable au terrain et ne constitue
donc pas une solution fiable aux problèmes de sensibilité des TDR.
Pour mettre en place ces nouveaux outils, il sera indispensable de posséder des
contrôles standards à bas coût (les PCW) afin de garantir qualité des résultats du test.
Il sera également nécessaire de clarifier les exigences d’implémentation afin d’assurer

l’impact voulu sur le terrain (The malERA Consultative Group on Diagnoses and
Diagnostics, 2011).
Décembre 2014

XI.2. Évolution des besoins en Europe
Dans la zone européenne, les tests de diagnostic rapide peuvent présenter un intérêt
certain au sein des structures de santé ne disposant pas de professionnels formés à l’examen
microscopique de la goutte épaisse et à la détection de parasites. Comme il a été énoncé
précédemment, l’utilisation de TDR serait alors un moyen facile et rapide de diagnostiquer
une pathologie peu habituelle à cette zone géographique et donc difficilement identifiée. Elle
concernerait majoritairement le paludisme d’importation, estimé à 5 000 cas par ans en
Europe, et, en cas d’épidémies, les cas autochtones (Grèce, Turquie, Tadjikistan) (2014a).
D’ici à 2100, on estime que la température du globe aura augmenté de 1,0 à 3,5°C. À
plus forte température, on a observé que la mortalité des vecteurs était plus réduite durant
l’hiver et que leur prolifération était alors amplifiée (temps diminué d’incubation des larves
de moustiques …) De nouvelles zones deviennent donc adaptées à la transmission du
paludisme (Githeko et al., 2000). De fait, la présence des vecteurs Anophèles sur le pourtour
méditerranéen, le retour de voyageurs infectés comme sources de parasites et le changement
climatique pourraient induire la réapparition de cas autochtones de paludisme en Europe,
dans des pays où la pathologie avait été éradiquée comme, récemment, la Grèce (Odolini et
al., 2012).
Dans ce cas, un programme de lutte contre le paludisme devra être mis en place, en
assurant la surveillance épidémiologique, la prise en charge clinique, le diagnostic, la
surveillance entomologique, le contrôle des vecteurs et la communication afin d’empêcher la
transmission et de contrôler la pathologie à long terme (Odolini et al., 2012). Les tests de
diagnostic rapide joueront alors un rôle prépondérant dans cette politique de prise en charge
et il convient donc de maintenir les efforts de développement et d’amélioration des
dispositifs.
XI.3. Projet de Thèse
Dans ce contexte, je participe actuellement à l'élaboration d'un projet de doctorat en

collaboration avec l’industriel Bio Rad, leader mondial des techniques de diagnostic, et
l’Institut Pasteur, acteur majeur de la recherche sur le terrain, s'inscrivant dans les objectifs
d'éradication du paludisme définis par l’OMS.
Décembre 2014

Le but de ce projet est de concevoir et de développer un nouveau test de diagnostic
rapide du paludisme très sensible, en mesure de détecter les antigènes les plus pertinents de
P. vivax et P. falciparum, les espèces responsables de la majorité des décès liés. La sélection
de ces antigènes sera fondée sur un choix éclairé d’échantillons, répondant à des critères
pertinents d’inclusion à l’étude, suivi d’analyses protéomiques, métabolomiques et
génétiques. À partir de cette stratégie, notre objectif final est d'améliorer la sensibilité et la
spécificité d'espèce de la détection de P. vivax et P. falciparum par rapport aux TDR
actuellement commercialisés, jusqu’à une détection submicroscopique (<10 parasites / µL).
Ce nouveau TDR sera conçu en collaboration entre les Laboratoires Bio-Rad et les Instituts
Pasteur du Cambodge et de Paris. Les essais cliniques se dérouleront au Cambodge, ainsi que
dans d’autres contextes épidémiologiques, comme Madagascar et la Guyane française. Les
performances du nouveau TDR (en terme de sensibilité, de spécificité d’espèce de
Plasmodium et de valeurs prédictives positives et négatives) seront comparées à d'autres tests
de diagnostic rapide, ainsi qu’à des méthodes de référence telles que l'examen microscopique
et la détection par PCR, référence quant à la sensibilité, à partir d’échantillons de terrain
prélevés chez des patients symptomatiques et asymptomatiques.
À partir de la définition précise des besoins actuels, des limites des TDR
commercialisés, et des données retrouvées dans la bibliographie, nous avons déterminé les
critères idéaux d’une protéine cible de TDR :
o Forte abondance dans les isolats parasitaires : détection sensible même en cas de faible
parasitémie.
o Forte spécificité d’espèce : entre espèces de Plasmodium, et contre les autres pathogènes
afin de minimiser les réactions croisées, et donc les faux positifs.
o Production constante au cours du cycle parasitaire, y compris par les formes gamétocytes
qui sont circulantes et permettent ainsi une détection plus sensible chez les patients
asymptomatiques responsables de la transmission, car de nombreux parasites demeurent
séquestrés.
o Grande conservation de la séquence du gène entre les populations de la même espèce :
pas d’isoformes, afin de garantir une grande affinité des anticorps de détection pour
toutes les populations parasitaires), gène essentiel à la survie du parasite.
o Disparition rapide de l’antigène à la fin du traitement antipaludéen : protéine à clairance
rapide permettant la surveillance de l’efficacité du traitement.
Décembre 2014

XI.4. Autres applications possibles des tests de diagnostic rapide
Dans le futur, d’autres applications, liées au contexte de transmission actuel, pourraient

également être investiguées afin d'améliorer la prise en charge du paludisme…
• Mise au point de tests non invasifs
Des tests non invasifs, basés sur d’autres prélèvements tels que la salive ou l’urine,
permettraient une meilleure acceptation du test diagnostique par les patients mais également
un temps de formation réduit du personnel de santé communautaire et une diminution des
risques d’accident d’exposition au sang (VIH, hépatite C ...) Des études métabolomiques et
protéomiques pourraient être effectuées sur différents milieux afin de rechercher des
protéines ou des fragments parasitaires en concentration abondante. La demi-vie de ce
biomarqueur devra également être brève afin de permettre la surveillance de l’efficacité d’un
traitement.
Des tests ont, par ailleurs, déjà été effectués grâce à la technique LAMP, explicitée dans
le chapitre «Innovations diagnostiques» (Yongkiettrakul et al., 2014).
• Détection de la résistance à l’artémisinine chez P. falciparum
Devant l’émergence de la résistance à l’artémisinine, il apparaît intéressant de pouvoir

mettre au point un test de diagnostic rapide capable de détecter les parasites mutés afin
d’orienter la prise en charge thérapeutique de chaque patient. Une étude des différences de
protéome entre les souches résistantes de terrain et les souches sensibles pourrait être menée
afin de sélectionner une protéine cible, spécifique de la résistance à l’artémisinine.
• Détection du stade gamétocyte de P. falciparum
D’autre part, les gamétocytes de P. falciparum peuvent persister après

l’administration d’un traitement antipaludéen au patient infecté et favoriser la transmission du
paludisme. Il peut donc être utile de détecter ces formes parasitaires afin d’initier un
traitement à la primaquine qui les cible spécifiquement. Il n’existe actuellement aucun test de
diagnostic rapide capable de détecter le gamétocytes. Il pourrait être pertinent de rechercher
de protéines spécifiques du stade gamétocyte, présentes en quantité abondante et permettant
la détection.
Décembre 2014

XII. Annexe
I. Comment effectuer le test de diagnostic rapide du paludisme (FIND 2010)
Décembre 2014

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(3) http://www.sarstedt.com/ - Consulté en octobre 2014
(4) http://www.finddiagnostics.org/programs/malaria-afs/malaria/rdt_quality_control/ Consulté

en octobre 2014
(5) FIND, https://www.youtube.com/watch?v=COVXZCeiTW8, Ajoutée le 9 décembre 2013 –

Consulté en octobre 2014
Décembre 2014

XIV. SERMENT DE GALIEN
Je jure en présence de mes Maîtres de la Faculté et de mes condisciples :
- d’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur
témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement
- d’exercer, dans l’intérêt de la santé publique, ma profession avec conscience et

de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de
l’honneur, de la probité et du désintéressement ;
- de ne jamais oublier ma responsabilité, mes devoirs envers le malade et sa

dignité humaine, de respecter le secret professionnel.
En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état pour

corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels.
Que les Hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères, si j’y manque.
Décembre 2014

Décembre 2014

UNIVERSITÉ DE LIMOGES - FACULTE DE PHARMACIE Année de soutenance 2014
« RÔLES ET LIMITES DES TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE DU PALUDISME »

Par LANGLOIS Anne-Claire, Odette, Marie José
Résumé :
Avec 627 000 décès en 2012, le paludisme est la maladie parasitaire la plus meurtrière chez
l’homme et menace environ la moitié de la population mondiale. Toutefois, de grandes avancées dans
la lutte contre cette pathologie ont pu être effectuées grâce, entre autre, à l’intégration des tests de
diagnostic rapide (TDR) dans les programmes nationaux de contrôle de la pathologie. Ces tests
constituent un outil idéal de diagnostic de terrain permettant de prendre en charge rapidement un
grand nombre de patients en zone d’endémie. Ils présentent cependant des limites, rapportées par de
nombreuses études, en particulier pour diagnostiquer les porteurs asymptomatiques avec une très
faible parasitémie. D’autre part, il est devenu essentiel, dû à l’essor important du marché des TDR,
d’établir des critères de sélection afin d’évaluer la qualité des produits et ainsi d’orienter les choix
d’approvisionnement. Enfin, la transition de la phase de contrôle à la phase d’élimination du
paludisme dans de nombreux pays confère une importance croissante à la prise en charge des
réservoirs de parasites en zone de faible incidence, cela afin d’interrompre totalement la transmission.
L’implémentation des TDR sur le terrain implique alors une planification rigoureuse et une bonne
coordination à tous les niveaux des organisations de santé. Les tests de diagnostic rapide possèdent
donc un rôle essentiel à jouer dans la lutte pour le contrôle du paludisme. Ce mémoire est destiné à
préciser ce rôle en s’appuyant sur une connaissance actualisée du contexte de transmission du
paludisme, des caractéristiques des TDR, et des moyens de les intégrer aux politiques de santé
nationale.
Mots clés : PALUDISME, TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE, TRANSMISSION
_______________________________________
« ROLE AND LIMITS OF MALARIA RAPID DIAGNOSTIC TESTS »
Abstract :
Approximately one-half of the global population is at risk of malaria, currently considered as
the most deadly parasitic disease in humans with 627 000 deaths in 2012. However, great successes
have been achieved in the fight against this disease, partly due to the integration of rapid diagnostic
tests (RDT) into malaria national programs across the world. These tests constitute an ideal tool for
point of care diagnosis and rapid treatment of patients in endemic areas. Several studies nevertheless
show that RDT have certain detection limits, especially to diagnose asymptomatic patients with low
parasitemia. On another hand, due to the significant growth of the RDT market, it has become
essential to implement rigorous selection criteria to assess the quality of the products and guide the
procurement choice. Moreover, the transition from control phase to elimination phase of malaria in
many countries gives increasing importance to the management of parasite reservoirs in low
endemicity areas, in order to interrupt transmission totally. Thus, the field implementation of RDT
implies careful planning and coordination at every level of health care organizations. Rapid diagnostic
tests therefore have a key role to play in the fight to control malaria. This report is designed to specify
this role, based on an updated knowledge on the context of transmission, RDT’s characteristics and
ways to integrate them into national health policies.
Keywords : MALARIA, RAPID DIAGNOSTIC TEST, TRANSMISSION
Université de LIMOGES - Faculté de Pharmacie

2 rue du Docteur Marcland - 87 025 LIMOGES CEDEX
Décembre 2014

Université de Limoges Faculté de Pharmacie: ANNÉE 2014 N°

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UNIVERSITÉ DE LIMOGES

RÔLES ET LIMITES DES TESTS DE DIAGNOSTIC

THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement

devant le jury composé de :

Professeur DREYFUSS Gilles Président

RÔLES ET LIMITES DES TESTS DE DIAGNOSTIC

THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement

devant le jury composé de :

Professeur DREYFUSS Gilles Président

Cette création est mise à disposition selon le Contrat : « Attribution-Pas d'Utilisation

DOYEN DE LA FACULTÉ : Monsieur le Professeur Jean-Luc DUROUX

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS – PRATICIENS HOSPITALIERS DES DISCIPLINES

MAITRE DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS – PRATICIEN HOSPITALIER DES

ATTACHE TEMPORAIRE D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE:

DÉTACHEMENT à compter du 01/09/2014 pour 2 ans

Merci à la promotion 2014 du Master 2 de Biologie Cellulaire et Moléculaire de l’Université Pierre et

TABLE DES FIGURES ET TABLEAUX ...................................................................................................... 12

ABRÉVIATIONS ................................................................................................................................... 15

I. INTRODUCTION ........................................................................................................................ 16

II. GÉNÉRALITÉS ............................................................................................................................ 18

II.1. EPIDÉMIOLOGIE DU PALUDISME EN 2014 ............................................................................ 18

II.1.1. Dans le monde ......................................................................................................... 18

II.1.2. En Europe ................................................................................................................ 19

II.2. TRANSMISSION ET CYCLE PARASITAIRE .............................................................................. 20

II.2.1. Cycle Parasitaire ...................................................................................................... 20

II.2.2. Prévention de la transmission .................................................................................. 23

II.3. DIAGNOSTIC DU PALUDISME ............................................................................................... 24

II.3.1. Diagnostic clinique .................................................................................................. 24

II.3.2. Diagnostic microscopique ....................................................................................... 25

II.3.3. Diagnostic par QBC Malaria © Quantitative buffy coat ......................................... 27

II.3.4. Diagnostic de biologie moléculaire et sérologie ..................................................... 27

II.3.5. Diagnostic par immunochromatographie ................................................................ 27

II.4. LES TRAITEMENTS CURATIFS ACTUELS ............................................................................... 28

II.4.1 Directives de l’OMS................................................................................................. 28

II.4.1.A. Accès non compliqué à P. falciparum ............................................................. 28

II.4.1.B. Accès sévère à P. falciparum ........................................................................... 30

II.4.1.C. Accès non compliqué à P. vivax, P. ovale, P. malariae et P. knowlesi ........... 30

II.4.2 Les dérivés de l’artémisinine.................................................................................... 31

II.5. EMERGENCE DE NOUVELLES RÉSISTANCES AUX ANTIPALUDÉENS ....................................... 32

III.1. MÉCANISME MOLÉCULAIRE ............................................................................................... 34

III.2. ANATOMIE D’UN TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE .................................................................. 36

III.2.1 Support du test : exemple de la cassette.................................................................. 36

III.2.2 Anticorps de détection ............................................................................................ 38

III.3 SYSTÈMES DE PRÉLÈVEMENT DU SANG DU PATIENT ............................................................ 40

III.4. AVANTAGES ET APPLICATIONS DES TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE .................................... 40

IV. DIFFÉRENTES PROTÉINES CIBLES DES TDR ................................................................................. 42

IV.1. HRP2 ................................................................................................................................ 42

IV.2. LA LACTACTE DESHYDROGENASE (LDH).......................................................................... 44

IV.3. L’ALDOLASE ..................................................................................................................... 45

IV.4. RESUME DES CARACTERISTIQUES DES TDR ACTUELS ....................................................... 46

IV.5. LIMITES COMMUNES .......................................................................................................... 47

IV.6. COMBINAISONS DE PROTEINES CIBLES ............................................................................... 47

IV.7. NOUVEAUX MARQUEURS MOLECULAIRES ......................................................................... 48

V.1. PRINCIPES D’EVALUATION .................................................................................................. 51

V.3. DEFI TECHNIQUE DU DISPOSITIF MEDICAL : STABILITE THERMIQUE .................................... 56

VI. IMPLÉMENTATION DES TDR EN ZONE ENDÉMIQUE .................................................................. 58

VI.1. BENEFICES DE L’IMPLEMENTATION DES TDR ................................................................... 58

Présentée et soutenue publiquement

Présentée et soutenue publiquement