Thérapeutiques

de la dent pulpée Evaluation de l’état pulpaire

Estimer l’état pulpaire

F. PALADINO, C. TOLEDANO, R. SERFATY

RÉSUMÉ SUME
L’estimation de l’état pulpaire et de son potentiel réparateur sont des préalables
fondamentaux avant tout traitement restaurateur de l’organe dentaire. Cependant,
l’étroitesse du volume pulpaire enfermé dans une masse minérale rend l’évaluation
directe du système vasculaire pulpaire délicate. Cet article porte sur l’analyse des
critères décisisionnels cliniques et les tests pulpaires disponibles pour déterminer
dans quel cas et comment la vitalité pulpaire peut être conservée ou si l’on doit
procéder à la dépulpation. La prise en compte des processus de cicatrisation den-
tinaire ainsi que les délais et l’adoption de procédures opératoires restauratrices
adaptées permettent d’assurer la préservation durable de la vitalité pulpaire dans
les situations cliniques idoines.

IMPLICATION CLINIQUE
L’estimation de l’état de santé de la pulpe et l’évaluation du pronostic pulpaire
constituent des préalables indispensables à la mise en œuvre des restaurations sur
les dents pulpées.

Francesco Paladino

L’
Chirurgien-dentiste

Charles Toledano
Chirurgien-dentiste abandon des principes méca- de l’organe dentaire à traiter et d’en activer,
Chargé d’Enseignement nistes de Black au profit d’une le cas échéant, les mécanismes d’action.
Universitaire dentisterie a minima basée sur La dépulpation préventive afin d’éviter
Faculté de chirurgie dentaire la préservation tissulaire couplée aux pro- les sensibilités postopératoires, autrefois
de Strasbourg grès des matériaux adhésifs et l’avènement enseignée et pratiquée, est aujourd’hui
Coordinateur du DU d’Esthétique de biomatériaux permettent aujourd’hui assimilable à une mutilation volontaire (1)
du Sourire d’envisager, dans un grand nombre de car les conséquences néfastes sont nom-
situations cliniques, de conserver la dent breuses :
René Serfaty pulpée et d’assurer le succès thérapeutique • la diminution des propriétés bioméca-
MCU-PH de nos restaurations. Encore faut-il procé- niques par l’accès à l’endodonte (2),
Département d’Odontologie der initialement à une évaluation de l’état • un rapport bénéfice/risques (mécaniques,
Conservatrice pulpaire. infectieux et pathogènes) et bénéfice/coût
Faculté de chirurgie dentaire À ce titre, la problématique posée fréquem- très défavorables pour le patient,
de Strasbourg ment avant de restaurer des dents pulpées • une dyschromie éventuelle ultérieure de
Responsable du DU d’Esthétique se résume très souvent à savoir si la dent la dentine,
du Sourire peut être conservée vivante ou si l’on doit • l’altération de la proprioception initiale-
procéder à sa dépulpation. ment présente sur une dent pulpée qui
Les auteurs déclarent ne pas avoir Mais, plus que l’état pulpaire initial, il s’agit affaiblit la protection de celle-ci contre les
de lien d’intérêt. de connaître le potentiel réparateur pulpaire forces masticatrices. Une dent dépulpée
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 Thérapeutiques de la dent pulpée

dent possède, à un temps donné, un pouvoir de cicatri-

sation et de réparation qui lui est propre et limité. Plus le
tissu pulpaire est jeune, plus le potentiel réparateur est
grand (5).
Avec le vieillissement, le potentiel réparateur de la pulpe
diminue (8). De plus, à chaque agression, ce potentiel est
altéré. Les agressions vont ainsi provoquer un vieillisse-
ment prématuré de la pulpe (fibrose et calcification intra-
pulpaires) limitant ainsi les possibilités de cicatrisation
ultérieure (9).
Lorsque la succession d’agressions dépasse la capacité
de réponse du tissu pulpaire, une inflammation pulpaire
1 aiguë ou chronique, voire une nécrose, peut survenir et
s’accompagner de sensibilités douloureuses (10).
Un élément dentaire déjà altéré par des pathologies
Fig. 1 - Le potentiel réparateur de la pulpe diminue à chaque agression,
carieuses ou parodontales, même en présence d’une
l’âge avançant (adapté d’après Bence (12) ).
chambre pulpaire réduite, peut ainsi être incapable de
réagir positivement aux agressions ultérieures (fig. 1) (11,
12).
requiert ainsi 2,5 fois plus de pression pour enregistrer
la même réponse proprioceptive qu’une dent pulpée aux LES CRITÈRES DÉCISIONNELS
forces masticatrices (3).
La pulpe vivante et saine est aussi la plus sûre barrière à
CLINIQUES
l’invasion bactérienne (4). Elle contient, en effet, comme Le diagnostic clinique de la pathologie pulpaire et son
tous les tissus conjonctifs lâches, des cellules immuno- pronostic ne s’établissent que sur une anamnèse circons-
compétentes. Trois types cellulaires y ont été identifiés : tanciée, un examen clinique, des tests pulpaires et des
les cellules dendritiques, les macrophages (qui repré- radiographies.
sentent à eux deux environ 8 % de la population totale
des cellules pulpaires) et les lymphocytes T. Elle garan- L’âge du patient
tit et prévient de ce fait, l’absence de pathologies para- C’est un des critères décisionnels les plus déterminants.
apicales (5). L’état pulpaire et son potentiel de réparation Plus le patient est jeune et plus le potentiel réparateur
sont caractérisables par la réponse sensorielle, la vascu- pulpaire est grand. Il en découle le principe selon lequel
larisation, le nombre d’odontoblastes vivants et leur degré toutes les techniques de conservation de la vitalité pul-
de survie après restauration, le degré d’inflammation et le paire doivent être mises en œuvre chez les sujets jeunes.
type de réparation dentinaire déclenché. Comme la perméabilité dentinaire joue un rôle primordial
dans le maintien de la santé pulpaire en filtrant plus ou
LA PROBLÉMATIQUE POSÉE moins les substances toxiques ou irritantes et en diffusant
plus ou moins celles qui sont stimulantes ou cicatrisantes,
Les pulpites irréversibles et les nécroses pulpaires avan- il faut être précautionneux chez ces sujets. La perméa-
cées qui requièrent respectivement une pulpectomie et bilité dentinaire est en effet inversement proportionnel à
un traitement endodontique systématiques, ne sont pas l’âge du patient.
l’objet de cet article. Chez les jeunes patients, la section des tubuli va entraî-
Excepté ces cas, il n’existe pas de règles de bonne pra- ner l’ouverture de grands vecteurs de diffusion et de filtra-
tique pour décider clairement la limite entre dépulpation et tion vers et depuis le tissu pulpaire. Il faudra donc, chez
conservation de la vitalité pulpaire (6). Le sens clinique et ces sujets, privilégier les restaurations directes a minima
l’expérience du praticien sont encore prédominants dans ou les préparations prothétiques partielles aux prépara-
la décision du maintien de la vitalité pulpaire (7). L’objectif tions périphériques. De plus, en raison d’un gros volume
de cet article est de tenter d’évaluer les critères décision- pulpaire chez les sujets jeunes, l’épaisseur de dentine
nels à notre disposition pour estimer l’état pulpaire et ses subsistante peut être insuffisante pour freiner les atteintes
capacités de défense au niveau des dents traumatisées, pulpaires (10) lors de ces préparations périphériques.
au niveau des cavités profondes juxtapulpaires, et dans Les préparations prothétiques les plus mutilantes doivent
les cas de symptomatologie provoquée au froid. donc être évitées car elles sont les plus traumatisantes
chez les patients jeunes (11).
LE POTENTIEL RÉPARATEUR À l’inverse, en avançant dans l’âge, les dents présentent
une perméabilité diminuée. Elle s’explique par l’accumula-
DE LA PULPE tion de dépôts minéraux à l’intérieur des tubuli dentinaires
Il ne faut pas surestimer ou sous-estimer le potentiel répa- et par la diminution du diamètre de ces derniers, avec
rateur du complexe dentino-pulpaire. En effet, chaque l’âge (13). Il existe aussi une diminution du volume pul-

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 Evaluation de l’état pulpaire

paire par apposition de dentine secondaire. Ces facteurs

sont positifs dans le maintien de la vitalité pulpaire.
Il faut aussi tenir compte du vieillissement physiologique
du complexe dentino-pulpaire avec l’âge. En raison des
réductions du volume pulpaire, du nombre et de l’activité
des éléments cellulaires nobles au profit des fibres et de
calcifications, les réactions de réparation post-trauma-
tiques sont amoindries (8) et les processus de cicatri-
sation pulpaire seront moins actifs. On s’orientera alors
plus aisément vers la dépulpation de ces dents en cas
d’agressions externes (caries profondes) ou en cas de
doute persistant.

Les pathologies générales circulatoires

L’état de santé général du patient nous informe indirec-
tement sur les capacités de défense du complexe denti-
naire. La présence de troubles calciques, de pathologies
circulatoires, ou affectant le système immunitaire (dia- 2
bète, déficiences vitaminiques ou hormonales, maladies
immunodépressives) sont des éléments défavorables Fig. 2 - Fracture de l’amalgame sur 26 laissant apercevoir l’infiltration
pour l’état de santé pulpaire et devront inciter à la pru- de la dentine par les produits de corrosion métallique.
dence lors de la conservation de la vitalité pulpaire (7, 14).

L’historique dentaire de la dent

L’historique dentaire reflète la capacité de réponse que
l’on peut attendre de la pulpe (15). L’historique des agres- fluide dentinaire (19). Il est alors préférable, après dépose
sions subies par la dent est très important et doit être pris des anciennes obturations et éviction carieuse, de procé-
en compte. L’absence d’atteinte carieuse ou de fraisage der à une période d’assainissement (cf. paragraphe : la
antérieur laisse intact le potentiel initial de cicatrisation prévention des lésions pulpaires) afin d’éviter une mau-
pulpaire (16). Il augure ainsi du pronostic de survie de la vaise interprétation clinique initiale.
vitalité le plus favorable.
Des surfaces dentinaires intactes, et des dents ayant La symptomatologie décrite
des restaurations étanches sont à considérer comme un par le patient
signe positif. L’interrogatoire dentaire du patient est un élément majeur
Les parafonctions (bruxisme) sont des signes positifs de du diagnostic de l’état pulpaire.
conservation de la vitalité pulpaire. Elles s’accompagnent L’absence de symptôme signe généralement l’absence
généralement d’une rétraction du plafond de la chambre d’inflammation au sein du tissu pulpaire, bien que cer-
pulpaire. taines complications pulpaires se développent de façon
La présence d’obturation à l’amalgame en raison de la asymptomatique. Une symptomatologie douloureuse est
présence de produits de corrosion contenant du Cu, Sn associée à une inflammation pulpaire. Il faut distinguer les
Ca, Cl, S et Zn à l’intérieur des tubuli (17) est un signe douleurs provoquées, des douleurs spontanées (20).
positif, car il signe la présence de dentine peu perméable On parle de douleurs provoquées lorsqu’elles cessent
(fig. 2). après l’arrêt du stimulus causal (thermique, chimique,
La présence de lésions parodontales avancées est un mécanique, osmotique). Elles sont liées à des processus
facteur défavorable au même titre qu’une occlusion mal inflammatoires pulpaires mineurs et réversibles.
équilibrée (7). Les douleurs spontanées sont constantes ou lancinantes.
Il faut être vigilant aussi en présence de restaurations Elles se produisent en l’absence de stimulus et perdurent
anciennes, perméables ou de caries secondaires. Elles après l’arrêt de celui-ci. Elles sont associées à une inflam-
sont souvent le siège de bactéries dans les couches pro- mation pulpaire majeure étendue et irréversible ou à un
fondes de la dentine. En particulier, sous les restaura- processus dégénératif en cours ou à une nécrose pul-
tions composite, où toutes les conditions requises pour paire.
leur prolifération sont assurées (humidité, température Ces données essentielles restent néanmoins subjectives
et nature du substrat) (18). Dans certains cas, la dent et peuvent être corroborées par les tests pulpaires.
peut présenter un état inflammatoire asymptomatique et
évoluer de l’inflammation pulpaire à la nécrose de façon L’évaluation par les tests pulpaires
insidieuse. Cela s’explique par l’abolition de l’excitabilité Il n’existe aucun test pulpaire qui permette de décrire tous
des fibres nerveuses par les acides organiques conte- les états pulpaires possibles.
nus dans la lésion carieuse, mais aussi par la filtration du On distingue néanmoins :
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 Thérapeutiques de la dent pulpée

L’oximétrie pulsative
Elle est basée sur le principe que l’absorption de la
lumière par un soluté dépend de sa concentration à une
longueur d’onde donnée. La concentration évaluée ici
est la saturation en oxygène du sang artériel. Les deux
diodes de l’oxymètre émettent dans le rouge (640 Nm) et
dans l’infrarouge (940 Nm). La différence d’absorption de
l’oxyhémoglobine et la désoxyhémoglobine calculée par
un détecteur à photons permettent de mesurer la satura-
tion en oxygène. Cette technique est moins onéreuse que
la précédente, mais des résultats plus reproductibles sont
encore attendus.
Tous les tests de vitalité pulpaire sont difficiles à mettre
3 4
en œuvre dans l’exercice quotidien, et les tissus parodon-
taux peuvent contaminer les mesures et fausser les résul-
Fig. 3 et 4 - Tests de sensibilité pulpaire électrique et au froid couramment tats obtenus. Leur fiabilité et leur précision doivent encore
utilisés, appelés à tort tests de vitalité. être améliorées.
Aucun test de vitalité n’a prouvé être supérieur aux tests
de sensibilité pulpaire sur tous les aspects (23).

Les tests de sensibilité pulpaire

Ils se divisent en tests thermique et électrique (fig. 3 et 4).
• les tests mesurant la vascularisation pulpaire : ce sont Les résultats de ces tests permettent d’évaluer la réponse
les tests de vitalité pulpaire, sensorielle pulpaire en activant les fibres nerveuses aδ et
• les tests évaluant la réponse sensorielle : ce sont les d’extrapoler l’état de santé pulpaire (23).
tests de sensibilité pulpaire. Les tests de sensibilités au froid :
Tous ces tests doivent être mis en œuvre sur la dent dont • les sprays réfrigérants à base de Difluorodichloromé-
on veut évaluer l’état pulpaire, mais aussi sur une dent thane (DDM) (à température in vivo de -50 °C) remplacé
controlatérale saine afin de pouvoir établir un comparatif. actuellement par du Tétrafluoroethane (-28 °C)
• les applicateurs à base de neige de dioxyde de carbone
(-56 °C) (Odontotest Fricar A.G, Zurich)
Les tests de vitalité pulpaire Les tests de sensibilités au chaud
La vascularisation du tissu pulpaire est le critère le plus Ils sont réalisés essentiellement à l’aide de gutta-per-
important pour déterminer l’état de santé pulpaire. C’est cha. Celle-ci se ramollissant à 78° C et pouvant chauffer
d’ailleurs l’arrêt de la circulation sanguine intrapulpaire jusqu’à 150 °C, des modifications irréversibles de la pulpe
qui induit la nécrose pulpaire (21). Ces tests utilisent des peuvent être attendues et ce, malgré un refroidissement
techniques non invasives qui ne provoquent aucune alté- immédiat. Ces tests sont donc à éviter car dangereux
ration au sein du tissu pulpaire (22). pour le tissu pulpaire. De plus, ils sont moins fiables que
La spectrophotométrie à double longueur d’onde les tests au froid (24).
Cette technique détermine les changements d’oxygéna- Les tests électriques
tion au niveau des capillaires de la pulpe (22). Ils évaluent la conduction nerveuse par l’application d’un
Elle met en œuvre une double source de lumière (760 et courant électrique au niveau de la dent à tester. Sur celle-
850 Nm). Elle est utile pour déceler la nécrose pulpaire et ci, il faut placer un gel conducteur (dentifrice ou comme
le statut inflammatoire pulpaire (21). celui utilisé lors d’un électrocardiogramme) et non un
La Fluxmétrie Laser Doppler (LDF) liquide, pour éviter la conduction par les tissus parodon-
Cette technique mesure le flux des cellules sanguines taux et la salive (21). Puis l’électrode est placée au plus
pulpaires à partir de l’émission d’un faisceau monochro- proche des cornes pulpaires afin d’éviter la conduction
matique émis par un laser hélium néon (Nm) ou par les électrique par les tissus parodontaux (25). Sur les dents
lasers semi-conducteurs à diode (780 et 810 Nm) (23). antérieures et les prémolaires maxillaires, Jacobson
Le rayon laser est diffusé aux cellules sanguines et aux (26) recommande de placer l’électrode sur les deux tiers
tissus statiques du tissu pulpaire. La fréquence change occlusaux de la surface coronaire vestibulaire. Le circuit
quand le rayon laser passe à travers des cellules san- électrique est fermé par le port d’une électrode labiale par
guines en mouvement mais reste la même quand le rayon le patient. Lorsque le test est positif, le patient perçoit une
passe à travers des tissus statiques. Elle permet de dia- sensation de fourmillement ou de chaleur.
gnostiquer à un stade précoce la nécrose pulpaire (22). Ces tests sont surtout indiqués pour le suivi des dents
Mais, c’est une technique perfectible (20) qui requiert un ayant subi un traumatisme.
long temps d’enregistrement, jusqu’à une heure (21) et au La combinaison des tests au froid et des tests électriques
coût prohibitif. donne les résultats les plus discriminants (27).

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 Evaluation de l’état pulpaire

5 6

Il faut noter toutefois qu’en présence d’obturations ou de Fig. 5 - La patiente a 31 ans, elle consulte pour une dyschromie
prothèses métalliques, les tests de sensibilité peuvent de l’incisive maxillaire gauche. Suite à un traumatisme ancien, on constate
être faussés en raison d’une diffusion des stimuli aux une disparition de la chambre pulpaire sur la 21. Celle-ci explique
dents adjacentes. l’absence de réponse positive aux tests de sensibilité (faux négatif) qui ne
De plus, l’état pulpaire ne pourra pas toujours être estimé doit absolument pas conduire à une dépulpation préventive.
à l’aide de ces tests, sur les dents présentant : Fig. 6 - Après un traumatisme (ici sur 11, 21, 22, 32 et 42), un suivi
• des calcifications : en cas d’apposition de dentine ter- clinique de la vitalité pulpaire et radiographique des dents traumatisées
tiaire suite à une agression externe, la lumière canalaire doit être instauré systématiquement. Les rendez-vous de suivi pour
dans sa portion coronaire peut être oblitérée et la trans- les dents présentant des fractures coronaires sont programmés à 6-8
mission des stimuli thermiques et électriques est alors semaines, puis à 1 an. Pour les dents ayant subi une luxation : le suivi
bloquée (6) (fig. 5) se fera à 2-4 semaines, 6-8 semaines, 4 mois, 6 mois, 1 an et 5 ans (29).
• un apex immature : les dents à racine encore non formée
présentent une immaturité sensorielle liée à leurs apex
ouverts (20). Elles ont des seuils de sensibilité plus élevés résistant aux processus inflammatoires et peut rester
et nécessitent des stimuli plus importants que les dents réactif même s’il existe un processus de nécrose en cours
normales pour provoquer une réponse (28). (21).
• une irritation mécanique : comme lors des manœuvres Ce sont donc les réponses aux tests de sensibilité cou-
orthodontiques, celles-ci peuvent accroître le flux vascu- plées essentiellement aux informations recueillies auprès
laire (8) et entraîner une perte temporaire de la sensibilité du patient qui permettent de distinguer cliniquement (23) :
qui en premier lieu n’est pas liée à la perte de la vitalité • les pulpes dites « normales » asymptomatiques répon-
(22). dant aux divers stimuli, sans réponse prolongée,
• un traumatisme : le paquet vasculo-nerveux est alors • les pulpes supposées nécrosées si aucune réponse à
sidéré et peut ne pas répondre jusqu’à trois mois après le aucun des tests n’est enregistrée,
choc dans les cas de luxation (29) (fig. 6). • les inflammations irréversibles, lorsque la douleur est
En outre, l’interprétation des réponses aux tests est plus sévère et prolongée ou spontanée, synonymes d’une
délicate pour les dents pluriradiculées, car différents pulpe inflammatoire ou pulpite lorsqu’il existe une réaction
statuts pulpaires (nécrose partielle d’une seule racine) douloureuse. Elle requiert une pulpectomie,
peuvent coexister. • la pulpite est dite réversible (hyperémie) si la douleur
Ces tests ne sont ainsi pas complètement fiables. Tous est moyenne et sa durée brève : on parle de sensibilités
les tests conduisent à des faux positifs (dents à pulpe provoquées. Dans les cas de sensibilités provoquées au
nécrosée dont la stimulation provoque une sensation, froid, la vitalité pulpaire peut être préservée (19). Il faut
la nécrose n’est alors pas diagnostiquée et la résorption passer par une phase de temporisation (cf. paragraphe :
tissulaire n’est pas traitée) et des faux négatifs (dents prévention des lésions pulpaires).
à pulpe vivante dont la stimulation ne provoque pas de
sensations et qui pourraient induire un traitement endo- L’examen radiographique
dontique iatrogène). Cet examen nous informe peu sur l’état de santé pulpaire,
10 à 16 % des résultats à ces tests sont ainsi faux. Cela et ne doit donc pas se substituer aux examens cliniques
s’explique aussi par le fait que le tissu nerveux est très évaluant la sensibilité nerveuse, mais les compléter.
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 Thérapeutiques de la dent pulpée

• de détecter sur les dents pluriradiculées des lésions

apicales et de poser en confrontation avec les données
cliniques le diagnostic d’une nécrose pulpaire partielle,
• d’examiner attentivement les tissus péri-radiculaires au
niveau des dents ayant subi un traumatisme et de recher-
cher les signes d’une parodontite apicale (un élargisse-
ment desmodontal, une image radio-claire) ou encore
une résorption inflammatoire (22).

Le type d’évolution de la lésion

carieuse
Les caries à progression lente (de coloration généra-
lement brunâtre) (fig. 7) sont un signe en faveur de la
conservation de la vitalité pulpaire. Elles présentent en
effet une perméabilité dentinaire réduite par deux phéno-
mènes (30) :
• hyperminéralisation de la dentine par augmentation de
7 la minéralisation de la dentine péritubulaire,
• hyperminéralisation de la dentine sous la lésion carieuse.
Il existe aussi une formation de dentine tertiaire réaction-
nelle péripulpaire tubulaire (31).
Les caries à progression rapide doivent inciter à la pru-
dence. Elles sont un facteur défavorable de maintien de
la vitalité pulpaire (fig. 8a et 8b).
Elles s’accompagnent de réactions inflammatoires au
sein du tissu pulpaire, d’une augmentation de la pression
du fluide dentinaire qui entraîne une exsudation de celui-
ci, responsable de l’aspect humide de ces lésions (30).
Elles peuvent induire la formation de dentine tertiaire de
8a b type atubulaire ou fibrodentine. En l’absence de formation
de dentine tertiaire, ces lésions conduisent à la nécrose
pulpaire et à des pathologies para-apicales (31).
Fig. 7 - Carie à progression lente sur une 16 victime d’une MIH. Il existe des caries dont la progression n’est pas carac-
térisable ; elles montrent différentes phases à différents
Fig. 8 - Lésion 3.3 d’évolution rapide sur 44 indiquant une atteinte
temps dans leur développement (30). Et sur une même
avancée du complexe dentino pulpaire confirmée par l’exposition pulpaire
dent, différentes vitesses de progression peuvent coexis-
lors de l’exérèse alors que la dent était asymptomatique.
ter sur les différentes parois cavitaires de la lésion
carieuse (31). Ces lésions s’accompagnent de réactions
tissulaires combinées. Elles sont difficilement interpré-
tables.

Cet examen radiologique, à partir de films rétrocoronaires La surface préparée

préopératoires va servir, particulièrement à : Il faut réaliser une évaluation de la perte de substance et
• évaluer les obturations antérieures et l’étendue des de l’épaisseur résiduelle de dentine supposée.
lésions carieuses, Il existe en effet une corrélation entre l’épaisseur rési-
• apprécier les limites et le volume pulpaires (minéralisa- duelle de dentine et la sévérité de l’inflammation pulpaire.
tions, résorptions), Plus l’épaisseur est faible et plus sévère est la réaction
• rechercher la rétraction d’une corne pulpaire signant la inflammatoire au sein du tissu pulpaire (32) (fig. 9).
formation de dentine réactionnelle péripulpaire face à une Il est admis qu’une épaisseur résiduelle de dentine de
lésion carieuse modérée. Elle constitue un signe favo- plus de 2 mm est jugée nécessaire pour prévenir les
rable de maintien de la vitalité pulpaire car elle résulte réactions pulpaires aux procédures de restaurations
de l’augmentation du dépôt de prédentine par les odonto- lorsqu’elles sont inadaptées (30), en particulier lors d’un
blastes (4), fraisage hypertraumatique, d’une dessiccation dentinaire
• et estimer l’épaisseur résiduelle de dentine après la pré- exacerbée, d’une contamination bactérienne de la cavité
paration (cliché pré et peropératoire). avant restauration ou encore d’un mordançage trop long
De plus, les clichés rétro-alvéloaires vont permettre de : lors d’un collage.
• voir l’aspect des structures périapicales et périradicu- Lorsque les protocoles opératoires sont respectés,
laires (7), l’épaisseur minimale résiduelle de dentine jugée néces-

258 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 253-264

 Evaluation de l’état pulpaire

Fig. 9 - Cavités profondes sur 46,47 :

pour assurer le maintien de la vitalité pulpaire,
il faut bien apprécier la surface préparée
et l’épaisseur résiduelle de dentine supposée.
Fig. 10 - Pour chaque dent dont on voudra
estimer l’état pulpaire, il faudra faire le bilan
des critères décisionnels : historique dentaire,
symptomatologie, radiographie pulpaire, type
d’évolution carieuse, surface préparée et âge
du patient. Une majorité de critères dans le bleu
incite fortement à la conservation de la vitalité
pulpaire. A l’inverse une majorité de critères dans
le rouge doit conduire à la dépulpation de la dent.
Une épaisseur résiduelle de dentine < 0,5 mm
suffit, à elle seule, à justifier les thérapeutiques
9 allant du coiffage direct à la pulpectomie.

Rétraction Carie Épaisseur résiduelle de Sujet Perte tissulaire Aucune Première

pulpaire lente dentine supposée ≥ 2 mm jeune réduite symptomatologie agression

Pas de Carie Épaisseur Sujet Perte Symptomatologie Historique

rétraction rapide < 0,5 mm âgé tissulaire persistante dentaire
pulpaire importante chargé
10

saire afin de prévenir des lésions pulpaires est passée, LA CICATRISATION DENTINAIRE
avec le recul sensible des restaurations métalliques
de 2 mm (33), à 1 mm (34) puis à 0,5 mm. Il existe un En réponse aux processus carieux, à l’attrition, à l’abra-
consensus aujourd’hui sur cette valeur seuil de 0,5 mm sion, à l’érosion, aux traumatismes ou encore aux procé-
(35, 36, 6). En deçà de ce seuil, la pulpe est considérée dures de restauration dentaire, il existe une sécrétion de
comme exposée. dentine tertiaire par les odontoblastes. Un des aspects clé
On estime en effet le nombre de tubuli entre 50000 et du succès des traitements restaurateurs est la capacité
70000 par mm2 de paroi pulpaire (19). d’utiliser la réponse réparatrice naturelle (36).
Cette distance doit être appréciée cliniquement : recherche
visuelle de zones dentinaires transparentes à fond rose, La dentine réactionnelle
mesures à l’aide de sondes graduées et objectivées et On parle de dentine tertiaire réactionnelle, lorsque celle-
rapportées sur les clichés radiographiques rétroalvéo- ci est sécrétée par des odontoblastes préexistants en
laires ou de type bite-wing pré et peropératoires. réponse à une agression modérée.
Il faut en tenir compte en appréciant (37) : La présence de dentine réactionnelle sclérotique est
• la profondeur des murs et du plancher cavitaires, à rechercher sous les anciennes obturations. Elle est
• le volume et la surface cavitaires afin d’estimer la per- d’aspect translucide et est très minéralisée (4). Elle est
méabilité dentinaire engendrée par la préparation (fig. 10). un signe positif de conservation de la vitalité pulpaire, car
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 Thérapeutiques de la dent pulpée

11a b c

vont sécréter une orthodentine où les tubuli, contraire-

ment à la dentine saine, ont un trajet plus tourmenté et
sont orientés de façon divergente : pour un effet de bar-
rière (4).
L’absence de réactions inflammatoires sévères, une den-
sité suffisante de cellules et une vascularisation adéquate
de la pulpe (4) sont les prérequis indispensables pour la
formation de cette barrière.
Chez l’homme, il faut approximativement une vingtaine de
jours pour que des cellules présentes dans la pulpe se
différencient en odontoblastes, et 100 jours de plus en
moyenne pour que celles-ci sécrètent 0,15 mm de dentine
réparatrice (16) soit 1,5 μm/j. Ce chiffre est à comparer à
12 la sécrétion de dentine primaire qui est de 4 μm/j et de
dentine secondaire 0,4 μm/j (6). Cette cicatrisation denti-
naire est considérée comme « lente » (16). Il faut en effet
Fig. 11a, b, c - Clichés radiographiques pré, per et postopératoires 11 mois pour qu’une nouvelle couche de dentine tertiaire
objectivant une carie sous-gingivale récidivante sous un volumineux épaisse de 0,5 mm soit apposée.
amalgame, accompagnée d’une retraction pulpaire en regard. C’est
un signe positif de conservation de la vitalité pulpaire et de diminution
de la perméabilité dentinaire. Le traitement a consisté à réaliser
LA PRÉVENTION DES LÉSIONS
une surélévation de la marche cervicale au CVIMAR (sandwich ouvert) PULPAIRES
avant la réalisation d’un onlay collé (radiographies du Dr Olivier Il est primordial de limiter les agressions du complexe
Etienne). dentino-pulpaire pendant les traitements restaurateurs
Fig. 12 - Dentine réactionnelle sclérotique d’aspect translucide sur 25 et afin de ne pas altérer le potentiel réparateur. Des pro-
26 attestant de la bonne santé de l’état pulpaire. cédures de restauration visant à minimiser la formation
d’une inflammation pulpaire iatrogène doivent être adop-
tées.
En adoptant une dentisterie restauratrice a minima, il faut
elle prouve l’augmentation du processus physiologique viser à diminuer l’étendue des plaies dentino-pulpaires, à
de formation de dentine péritubulaire aux dépens de la savoir, limiter la taille des cavités et le nombre de tubuli
lumière des tubuli (4) (fig.11a, b, c). L’occlusion des tubuli ouverts. Le fraisage des préparations coronaires ou cavi-
va affaiblir la perméabilité dentinaire ce qui va diminuer ou taires doit être réalisé de la façon la plus atraumatique
éliminer les réactions pulpaires à tout traitement restaura- possible. Il faut maintenir une pression légère avec un
teur (30). Elle s’accompagne d’une absence de sensibilité mouvement continu de balayage, et s’interrompre réguliè-
provoquée (19) (fig. 12). rement, en utilisant toujours un refroidissement par spray
d’eau multidirectionnel, avec une vitesse de rotation éle-
La dentine réparatrice vée et des fraises de granulométries moyennes, stériles
La dentine tertiaire est dite réparatrice si une agression et neuves (38).
de plus grande intensité ou prolongée (thermique, méca- La dessiccation excessive de la dentine doit être évitée
nique, bactérienne) a provoqué la nécrose d’odonto- pendant toutes les étapes de restauration de la dent afin
blastes. Elle est ainsi produite par des nouvelles cellules d’éviter les remaniements liquidiens au sein du tissu pul-
odontoblastiques néoformées. Ces odontoblastes de paire, l’aspiration de noyaux odontoblastiques et la forma-
remplacement ou odontoblastes de deuxième génération tion d’un œdème pulpaire (35, 39).

260 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 253-264

 Evaluation de l’état pulpaire

La contamination bactérienne doit être

empêchée tout au long des procédures
de restauration de la dent. Celle-ci est
en effet la cause principale de l’inflam-
mation pulpaire (36).
Il faudra veiller, dès la fin de la prépa-
ration par fraisage, à décontaminer la
boue dentinaire qui est une source de
germes capables de survivre aux pro- 13a b
cédures de restauration, soit à l’aide de
solutions de chlorhexidine à 0,12 % soit
d’hypochlorite de sodium à 2,5 % (39)
ou soit des deux consécutivement (40).
Une hybridation dentinaire immédiate
à l’aide d’un système adhésif peut être
réalisée pour sceller les tubuli denti-
naires ouverts pendant le fraisage (41).
Elle doit être réalisée lors des restau-
rations adhésives indirectes immédia-
tement après la fin de la préparation
dentaire et avant la prise d’empreinte. c d
C’est une procédure universelle appli-
cable aussi bien dans le cadre de res-
taurations coronaires indirectes collées antérieures que Fig. 13a à d - Exemples de cavités dentinaires profondes sur 36 et 37.
postérieures (42). Un CVIMAR en sandwich fermé est inséré en fond de cavité sur 37
Au-delà de 1,5 mm d’épaisseur supposée de dentine rési- avant réalisation d’un composite occlusal direct pour protéger la dentine
duelle, l’utilisation d’un adhésif amélo-dentinaire s’avère et diminuer le volume et la contraction de prise de ce dernier.
suffisante pour protéger le tissu pulpaire (43). Un CVIMAR en sandwich ouvert est inséré en fond de cavité sur 36
afin de protéger la dentine et de remonter la marche cervicale
Les zones dentinaires juxta-pulpaires supposées infé-
avant collage d’un onlay en composite.
rieures à 0,5 mm (d’aspect rose), peuvent être recou-
vertes ponctuellement par du Ca(OH)2 (18, 29). Ce
matériau présente une activité antimicrobienne par son
pH alcalin (11, 5-12). Il dissout la dentine : libérant ainsi adhésion physico-chimique aux structures dentaires par
des facteurs de croissance favorisant la sécrétion de den- échange ionique, une tolérance à l’hydratation précoce,
tine tertiaire (43). une étanchéité dentinaire cervicale efficace, un pouvoir
Lorsque l’épaisseur supposée est comprise entre 0,5 mm cariostatique par libération de fluor et une contraction
et 1,5 mm, il est préférable d’interposer un substitut den- plus faible que les résines composite n’entraînant pas la
tinaire entre la restauration et la base de la cavité (43, 8). formation de hiatus (46, 47).
Dans ces cas, l’emploi des ciments verre ionomère est Ce n’est qu’après cette phase de temporisation et le
envisageable (43). En cas de doute sur la conservation constat d’un état pulpaire normal que peuvent être entre-
de la vitalité, les dents pulpées présentant des cavités prises les procédures d’adhésion et de restauration défi-
profondes associées à une pulpite réversible doivent faire nitive (44, 48).
l’objet d’une période d’assainissement (temporisation) par Dans les lésions de stades 3 et 4, de sites 1 et 2 (clas-
l’insertion d’un pansement dentinaire à base de ciments sification SISTA), ce seront les restaurations indirectes
verre ionomère (44). Les réactions pulpaires sont en effet et les techniques de sandwich avec CVIMAR qui seront
favorables aux CVI, même si, au début de leur prise, leur indiquées pour diminuer les effets dus à la contraction de
pH est acide : inférieur à 3. Cette réaction est tampon- polymérisation des résines composites (fig. 13a, b, c et d).
née lorsqu’il existe une épaisseur suffisante de dentine.
Elle ne se prolonge alors pas au-delà de quelques jours Dans les cas de symptomatologies initiales provoquées
n’entraînant donc pas d’atteinte de la vitalité pulpaire en sur des cavités profondes de type inlay/onlay, d’autres
l’absence de contamination bactérienne (8). auteurs (47) recommandent, après exérèse carieuse, le
Les ciments verre ionomère modifiés par adjonction de passage par une restauration coronaire provisoire avec
résine CVIMAR sont à privilégier. Ils présentent un trai- un pansement pulpaire sédatif constitué d’oxyde de zinc
tement de surface simple, peu sensible au facteur opé- et d’eugénol.
rateur (nettoyage préalable de la cavité à l’aide d’un L’oxyde de zinc-eugenol (ZnO) présente un pH approxi-
conditionneur de surface (acide polyacrylique) (45), afin matif de 7 (49) et, utilisé sur les dents à pulpe vivante ;
d’éliminer la boue dentinaire et de diminuer l’énergie il a un pouvoir de guérison des traumatismes pulpaires
de surface (46). Les CVIMAR ont pour propriétés : une (propriétés dentinogénétiques) (50). La réaction de prise
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 253-264 261
 Thérapeutiques de la dent pulpée

une lyse cellulaire (51). Il ne doit pas non plus être laissé
en place sur une longue période car il présente une faible
étanchéité coronaire en raison de sa contraction lors de
la réaction de prise et de sa grande solubilité (53) (fig. 14).
Le sablage avec des particules d’oxyde d’aluminium pen-
dant une durée de 10 secondes permet d’éliminer les rési-
dus de ZnO (groupe hydroxyl de la molécule d’eugénol)
des tubuli dentinaires, responsables de l’inhibition de la
polymérisation des matériaux à base de résine et d’obte-
nir les valeurs d’adhérence les plus élevées aux tissus
dentaires (52).
Le mordançage total de la dentine et la diffusion de
monomères libres en direction pulpaire peuvent encore
être perçus comme des facteurs d’irritation pulpaire,
mais le respect et la sûreté des protocoles adhésifs ont
14 été démontrés lorsque l’étanchéité marginale et le scel-
lement hermétique des tubuli dentinaires sont réalisés.
Fig. 14 - Sensibilités provoquées au froid dans le secteur maxillaire Les restaurations adhésives sont alors garantes d’un joint
gauche : temporisées par de l’oxyde de zinc eugénol. étanche matérialisé par la couche hybride qui empêche
l’infiltration bactérienne, isole le complexe pulpodenti-
naire des irritations bactériennes et chimiques (54) et est
à l’origine de la disparition de l’inflammation pulpaire et de
l’apparition de la cicatrisation dentinaire (8).
forme, un eugénolate de zinc qui, sous l’effet de la salive
ou du fluide dentinaire, est hydrolysé et libère de l’eugé-
nol (51). Celui-ci diffuse alors à travers la dentine. À de CONCLUSION
faibles concentrations (comprises entre 10-2 et 10-3 mol.
L-1), ce qui est le cas à l’interface dentine/ZnO avec une Les signes positifs de la conservation de la vitalité sont :
épaisseur résiduelle de dentine supérieure à 0,5 mm (52), l’absence de fraisage initial qui augure d’un potentiel
l’eugénol présente : réparateur pulpaire intact, l’absence de symptomatologie
• un effet anti-inflammatoire par inhibition de la fonction douloureuse, la présence de dentine réactionnelle scléro-
neutrophile, des radicaux libres, de la cyclo-oxygénase, tique ou péripulpaire (rétraction d’une corne pulpaire), les
de la formation de prostaglandine et en réduisant la pres- lésions carieuses à évolution lente, un sujet jeune.
sion intrapulpaire, Les signes négatifs regroupent : un historique dentaire
• un effet anesthésique : l’eugénol inhibe l’activité des lourd attestant un potentiel réparateur pulpaire amoindri,
fibres nerveuses de manière réversible à l’instar des la présence de sensibilités provoquées, une épaisseur
anesthésiques locaux, résiduelle de dentine inférieure à 0,5 mm, les lésions
• une activité bactéricide. carieuses à évolution rapide, un âge avancé.
La temporisation à l’aide de ce matériau permet d’attendre Le bilan de ces critères décisionnels va ainsi nous per-
la disparition des douleurs provoquées et la formation de mettre d’appréhender l’état pulpaire de l’organe dentaire
dentine tertiaire (à objectiver sur un cliché radiographique) à traiter. Une majorité de signes positifs doit conduire à la
avant de continuer les traitements restaurateurs (47). conservation de la vitalité pulpaire alors qu’une majorité
Le ZnO ne doit toutefois pas être utilisé à de fortes de signes négatifs à la dépulpation.
concentrations quand l’épaisseur résiduelle de dentine Les tests évaluant l’état pulpaire, utilisés une seule fois,
est trop faible ou en coiffage pulpaire direct car il induit n’ont qu’un intérêt clinique très limité. Il n’existe ainsi
pas d’outil non invasif, fiable, précis et facile à mettre en
œuvre en pratique quotidienne pour déterminer le degré
d’inflammation pulpaire.
Les tests pulpaires utilisables présentent surtout un inté-
rêt pour le suivi de l’évolution pulpaire après un trauma-
Mots clés tisme dentaire ou lors d’une réhabilitation prothétique.
Odontologie conservatrice, vitalité pulpaire, test Mais, après le bilan de l’état pulpaire, il faut accorder une
pulpaire, dentine tertiaire grande importance à la prévention des agressions lors
des traitements restaurateurs pour favoriser les proces-
sus de cicatrisations dentinaires et ne pas amoindrir le
Key words potentiel de réparation pulpaire.
Conservative dentistry, pulp vitality, dental pulp
test, tertiary dentin

262 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 253-264

 Evaluation de l’état pulpaire

AUTO ÉVALUATION ABSTRACT

1. Les critères décisionnels cliniques DIAGNOSIS OF PULPAL STATUS
A. L’excitabilité des fibres nerveuses pulpaires est exa- The diagnosis of pulp condition and its healing potential
cerbée par les acides organiques contenus dans les are fundamental prerequisites before any restorative
dental treatment. The narrow pulp chamber within a
lésions carieuses.
mineral mass makes direct evaluation of the pulp’s
B. Les caries d’évolution lente induisent une augmenta- vascular system difficult. This article focuses on the
tion de la perméabilité dentinaire. analysis of decisive clinical criteria and the pulp tests
C. Une épaisseur résiduelle de dentine de 2 mm est available to determine whether and how pulp vitality
jugée nécessaire pour prévenir les réactions pulpaires can be retained or whether to extirpate the pulp.
Considering the dentinal healing process, the time and
lorsque les procédures de restauration sont inadap- the reconstructive operative surgical procedures involved
tées. can permit pulp vitality to be maintained in certain clinical
2. Les tests pulpaires situations.

A. L’oximétrie pulsative évalue la saturation en oxygène

du sang artériel intrapulpaire.
RESUMEN
B. Les dents présentant un apex immature ont un seuil
de sensibilité plus faible. ESTIMAR EL ESTADO PULPAR
La estimación del estado pulpar y de su potencial repa-
C. Les irritations mécaniques peuvent diminuer le flux rador son los requisitos previos fundamentales antes
vasculaire pulpaire sans entraîner de perte de sensi- de cualquier tratamiento restaurador del órgano dental.
bilité. Sin embargo, la estrechez del volumen pulpar encerrado
en una masa mineral hace que la evaluación directa del
3. La cicatrisation dentinaire sistema vascular pulpar sea delicada. Este artículo se
A. La dentine réactionnelle est sécrétée par les odonto- refiere al análisis de los criterios decisionales clínicos y
a las pruebas disponibles para determinar en qué caso y
blastes néoformés.
cómo puede conservarse la vitalidad pulpar, o si se debe
B. 0,15 mm de dentine réparatrice sont apposés en 120 proceder a la despulpación. La consideración de los pro-
jours. cesos de cicatrización dentinaria, así como sus plazos y
C. La vitesse moyenne de sécrétion de la dentine répara- la adopción de procedimientos operatorios restauradores
trice est de 4 µm/j. adaptados, permiten asegurar la preservación duradera
de la vitalidad pulpar en situaciones clínicas idóneas.
4. La prévention des lésions pulpaires
A. Au-delà de 0,5 mm de dentine résiduelle : l’utilisation
d’un adhésif amélo-dentinaire s’avère suffisante pour
protéger le tissu pulpaire.
B. Il est recommandé d’utiliser un substitut dentinaire
lorsque l’épaisseur supposée de dentine résiduelle
est comprise entre 0,5 et 1,5 mm.
C. La contamination bactérienne des tubuli est une
cause mineure de l’apparition des lésions pulpaires.
Réponses page suivante

RÉFÉRENCES
1. Launois C, ADDA-RCA. Facettes 4. Piette E, Goldberg M. La dent 8. Chazel JC, Esber S, Kouassi M, 11. Perrini N, Francini E. Prévention
ou couronnes partielles ? Que la normale et pathologique. De Pelissier B. Pulpopathies iatro- des lésions pulpaires iatrogènes
situation clinique nous guide ! Boeck Bruxelles, 2001 : 380p. gènes. Étiologies, prévention et au cours de la phase prothétique
Clinic. 2012;33 :146-151. 5. Trope M. Regenerative potential traitements. EMC (Elsevier SAS, initiale. Réalités Cliniques. 1994;
2. Ferrari M, Mason PN, Goracci C, of dental pulp. J Endod. 2008;34(7 Paris), Odontologie ; 2006 : 23- 5(1): 35-41.
Pashley DH, Tay FR. Collagen de- Suppl):S13-7. 008-A-20. 12. Bence R. Handbook of clinical
gradation in endodontically trea- 6. Simon S, Cooper P, Berdal A, 9. Byers MR, Taylor PE, Khayat endodontics, 2nd edition ed. St
ted teeth after clinical function. J Machtou P, Smith AJ. Biologie BG, Kimberly CL. Effects of in- Louis, 1980.
Dent Res. 2004;83(5):414-9. pulpaire : comprendre pour ap- jury and inflammation on pulpal 13. Markowitz K, Pashley DH. Dis-
3. Horsted-Bindslev P, Bergenholtz pliquer au quotidien. Rev Odont and periapical nerves. J Endod. covering new treatments for sen-
G. Vital pulp therapies. In : Ber- Stomat. 2008;37:209-235. 1990;16(2):78-84. sitive teeth : the long path from
genholtz G, Horsted-Bindslev P, 7. Deveaux E, Gambiez A. Le dia- 10. Naveau A, Renault P, Pierris- biology to therapy. J Oral Rehabil.
Erik-Reit C (eds). Textbook of en- gnostic en endodontie II- Les nard L. Pulpe et prothèse fixée à 2008;35(4):300-15.
dodontology. Oxford : Blackwell pathologies. Réalités Cliniques. ancrage périphérique. Cah Proth. 14. Vivier M, Rozencweig D. Inci-
Minksgaard, 2003:66-91. 2006;17(3):291-306. 2007;138:55-64. dences pulpaires des différentes

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 253-264 263

 Thérapeutiques de la dent pulpée

RÉFÉRENCES
étapes de l’élaboration d’une 26. Jacobson JJ. Probe placement 35. Ciucchi B, Bouillaguet S, Holz J. 46. Dupas C, Gaudin A, Perrin D,
prothèse scellée. Cah. Proth. during electric pulp-testing pro- La perméabilité dentinaire et ses Marion D. Étanchéité des obtura-
1980;32:49-68. cedures. Oral Surg Oral Med Oral implications cliniques. Réalités tions coronaires. EMC (Elsevier
15. Abou-Rass M. The stressed pulp Pathol. 1984;58(2):242-7. Cliniques 1995;6(2):145-157. MassonSAS, Paris), Odontologie,
condition: an endodontic-restora- 27. Weisleder R, Yamauchi S, Ca- 36. Murray PE, About I, Lumley PJ, 23-063-F-10, 2008.
tive diagnostic concept. J Prosthet plan DJ, Trope M, Teixeira FB. et al. Postoperative pulpal and re- 47. Koubi S, Aboudharam G,
Dent. 1982;48(3):264-7. The validity of pulp testing: a pair responses. J Am Dent Assoc. Brouillet JL. Inlays/onlays en
16. Farges JC, Roméas A, Magloire clinical study. J Am Dent Assoc. 2000;131(3):321-9. résine composite : évolution des
et al. La cicatrisation pulpaire face 2009;140(8):1013-7. 37. Murray PE, Lumley PJ, Smith concepts. EMC (Elsevier Masson
aux préparations prothétiques : 28. Fulling HJ, Andreasen JO. In- AJ. Preserving the vital pulp in SAS, Paris), Odontologie, 23-136-
données actuelles et perspectives. fluence of maturation status and operative dentistry: 2. Guide- A-10, 2006.
Chir Dent Fr. 2001;1019:125-131. tooth type of permanent teeth lines for successful restoration of 48. Mjör IA, Ferrari M. Pulp-dentin
17. Mount GJ, Hume WR. Préser- upon electrometric and thermal unexposed dentinal lesions. Dent biology in restorative dentistry.
vation et restauration de la struc- pulp testing. Scand J Dent Res. Update. 2002;29(3):127-34. Part 6: Reactions to restorative
ture dentaire. De Boeck Paris, 1976;84(5):286-90. 38. Etienne O, Toledano C, Pala- materials, tooth-restoration inter-
2002 : 272p. 29. Diangelis AJ, Andreasen JO, dino F, Serfaty R. Restaurations faces, and adhesive techniques.
Ebeleseder KA, Kenny DJ, Trope tout-céramique sur dents vitales. Quintessence Int. 2002;33(1):35-
18. El Arrouf N, Sakout M, Abdal- 63.
laoui F. Protection pulpo-denti- M, Sigurdsson A, Andersson L, Prévenir et traiter les sensibilités
naire et adhésion : évolution des Bourguignon C, Flores MT, Hicks postopératoires. Editions CdP 49. Weiner R. Liners, bases, and ce-
concepts biologiques et impli- ML, Lenzi AR, Malmgren B, Paris, 2011 : 128 p. ments : an in-depth review, Part
cations cliniques en pratique Moule AJ, Pohl Y, Tsukiboshi M; 39. Gritsch K, Pourreyron L. Inci- 2. Dent Today. 2008;27(8):48, 50, 52
quotidienne. Rev Odont Stomat. International Association of Den- dences de la réalisation des pro- passim; quiz 55.
2010;39:112-133. tal Traumatology. International thèses fixées sur la pulpe et le pa- 50. Viennot S, Malquarti G, Guiu C,
Association of Dental Traumato- rodonte. 1re partie : préparations Pirel C. Prothèse fixée de tempo-
19. Brännström M. Sensibilité et logy. International Association of
complications pulpaires après dentaires et prothèses transi- risation. EMC (Elsevier Masson
Dental Traumatology guidelines toires. Cah Proth. 2008;142 :21-31. SAS, Paris), Odontologie, 23-272-
scellement : comment en réduire for the management of traumatic
le risque ? Clinic. 1997;18(4):205- 40. Strupp W. Critical factors for B-20, 2007.
dental injuries: 1. Fractures and
210. luxations of permanent teeth. clinical success with all ceramic 51. Markowitz K, Moynihan M,
20. Camp JH. Diagnosis dilemmas Dent Traumatol. 2012;28(1):2-12. restorations. Part 8B : Challenges Liu M, Kim S. Biologic properties
in vital pulp therapy: treatment to cementation of all ceramic res- of eugenol and zinc oxide-euge-
30. Mjör IA, Ferrari M. Pulp-dentin torations. Crown & Bridge Up. nol. A clinically oriented review.
for the toothache is changing, biology in restorative dentistry.
especially in young, imma- 2002;4(7):25. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
Part 6: Reactions to restorative 1992;73(6):729-37.
ture teeth. J Endod. 2008;34(7 materials, tooth-restoration inter- 41. Magne P, Douglas WH. Optimi-
Suppl):S6-12. faces, and adhesive techniques. zation of resilience and stress dis- 52. Fonseca RB, Martins LR, Qua-
21. Abd-Elmeguid A, Yu DC. Den- Quintessence Int. 2002;33(1):35- tribution in porcelain veneers for gliatto PS, Soares CJ. Influence of
tal pulp neurophysiology: Part 2. 63. the treatment of crown-fractured provisional cements on ultimate
Current diagnostic tests to assess incisors. Int J Periodontics Resto- bond strength of indirect com-
31. The caries process and its effect rative Dent. 1999;19(6):543-53. posite restorations to dentin. J
pulp vitality. JCDA. 2009; 75(2): on the pulp: the science is chan-
139-143. 42. Magne P. Immediate dentin sea- Adhes Dent. 2005;7(3):225-30.
ging and so is our understanding
22. Chala S, Abdalloui F. Quand Bjørndal L. J Endod. 2008;34(7 ling : a fundamental procedure 53. Wang X, Chang J, Hu S. A
entamer le traitement endo- Suppl):S2-5. for indirect bonded restorations. J study on the sealing ability and
dontique des dents permanentes Esthet Restor Dent. 2005;17(3):144- antibacterial activity of Ca3SiO5/
32. Viţalariu A, Căruntu ID, Bolinti- 54; discussion 155. CaCl2 composite cement for den-
traumatisées ? Critères cliniques neanu S. Morphological changes
de décision. Rev Odont Stomat. 43. Smith AJ, Murray PE, Lumley tal applications. Dent Mater J.
in dental pulp after the teeth pre- 2012;31(4):617-22.
2007;36:33-44. paration procedure. Rom J Mor- PJ. Preserving the vital pulp in
23. Chen E, Abbott PV. Dental pulp phol Embryol. 2005;46(2):131-6. operative dentistry: I. A biolo- 54. Mjör IA, Sveen OB, Heyeraas
testing: a review. Int J Dent. 2009; gical approach. Dent Update. KJ. Pulp-dentin biology in res-
33. Cohen S, Burns RC. Pathways of 2002;29(2):64-9. torative dentistry. Part 1: normal
2009:365785. the pulp. St. Louis : Mosby, 1984 :
44. Decup F. Procédures cli- structure and physiology. Quin-
24. Gopikrishna V, Pradeep G, 880 p. tessence Int. 2001;32(6):427-46.
Venkateshbabu N. Assessment of niques pour les restaurations
34. Pameijer CH, Stanley HR, composites. Réalités Cliniques.
pulp vitality: a review. Int J Pae- Ecker G. Biocompatibility of a
diatr Dent. 2009;19(1):3-15. 2005;16(4):377-394.
glass ionomer luting agent. 2.
25. Lin J, Chandler NP. Electric Crown cementation. Am J Dent. 45. Dersot JM. Inlays-onlays :
pulp testing: a review. Int Endod 1991;4(3):134-41. céramique ou composite? JSOP.
J. 2008;41(5):365-74. 2008;1:18-23.

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103 route de Spechbach 1. c ; 2. a ; 3. b ; 4. b
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