Grille D'auto-Évaluation Collège

ENQUÊTE
COLLÈGE
Grille d’auto-évaluation
ÉTABLISSEMENT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DATE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CLASSE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SEXE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bonjour, ton collège participe à une enquête nationale. Le questionnaire que tu vas remplir va servir à mieux
comprendre certains problèmes qui peuvent se passer entre collégiens. Il est anonyme. Il ne s’agit ni d’un
examen, ni d’un test et il n’y a pas de bonne ou de mauvaise réponse. Si tu as des difficultés à comprendre
une question, tu peux lever le doigt pour demander de l’aide. Nous te remercions pour ta participation.
Coche le chiffre qui correspond à ta réponse en tenant compte de toute l’année scolaire.
1 = Jamais 2 = Parfois 3 = Souvent 4 = Très souvent
Ton rapport au collège

1 2 3 4 As-tu peur d’aller au collège à cause d’un ou plusieurs élèves ?
1 2 3 4 As-tu peur d’aller en récréation à cause d’un ou plusieurs élèves ?
1 2 3 4 As-tu peur sur le trajet du collège à cause d’un ou plusieurs élèves ?
1 2 3 4 As-tu menti pour rester chez toi à cause de tes relations avec un ou plusieurs élèves ?
1 2 3 4 As-tu séché les cours à cause de tes relations avec un ou plusieurs élèves ?
1 2 3 4 Es-tu exclu(e) des groupes de travail par un ou plusieurs élèves ?
1 2 3 4 Tes notes baissent-elles à cause de ce que tu vis au collège ?
1 2 3 4 Te sens-tu démotivé(e) à cause de ce que tu vis au collège ?
Au collège
1 2 3 4 As-tu été mis(e) à l’écart dans la cour par un ou plusieurs élèves ?

1 2 3 4 Manges-tu seul(e) à la cantine ?
1 2 3 4 Est-ce qu’un ou plusieurs élèves t’empêchent de déjeuner tranquillement à la cantine ?
1 2 3 4 Est-ce qu’un ou plusieurs élèves se moquent de toi ou t’insultent (par exemple, à propos
de ton physique, de tes origines, de tes croyances ou de ton orientation sexuelle) ?
1 2 3 4 Est-ce qu’un ou plusieurs élèves font courir des rumeurs sur toi ?
1 2 3 4 Est-ce qu’un ou plusieurs élèves te rabaissent ou t’humilient ?
1 2 3 4 Est-ce qu’un ou plusieurs élèves t’ont déjà menacé(e) ?
1 2 3 4 T’es-tu bagarré(e) avec un ou plusieurs élèves ?
1 2 3 4 Est-ce qu’un ou plusieurs élèves t’ont bousculé(e) volontairement ?
1 2 3 4 As-tu été agressé(e) physiquement par un ou plusieurs élèves ?
1 2 3 4 Est-ce qu’on t’a déjà menacé(e) de te voler ou t’a-t-on déjà volé des affaires personnelles
ou scolaires ?
1 2 3 4 As-tu participé à un jeu qui te semble dangereux à la demande d’un ou plusieurs élèves ?
1 2 3 4 As-tu été embêté(e) aux toilettes ou dans les vestiaires par un ou plusieurs élèves ?
1 2 3 4 Est-ce qu’un ou plusieurs élèves ont essayé de te retirer tes habits ?
1 2 3 4 As-tu subi des violences à caractère sexuel (attouchements, baisers forcés,
voyeurisme, etc.) de la part d’un ou plusieurs élèves ?
Sur Internet ou sur les écrans (téléphone portable, tablette,

ordinateur, etc.)
1 2 3 4 Reçois-tu ou as-tu vu des messages insultants ou menaçants te concernant
d’un ou plusieurs élèves sur un téléphone portable, sur les réseaux sociaux
ou sur une plateforme de jeux en ligne ?
1 2 3 4 Des photos ou messages circulent-ils sur toi sans ton accord sur un téléphone
portable, sur les réseaux sociaux ou sur une plateforme de jeux en ligne ?
1 2 3 4 Es-tu victime d’insultes à caractère sexuel de la part d’un ou plusieurs élèves
sur un téléphone portable, sur les réseaux sociaux ou sur une plateforme
de jeux en ligne ?
1 2 3 4 Des photos ou des vidéos intimes de toi circulent-elles sans ton accord sur un
téléphone portable, sur les réseaux sociaux ou sur une plateforme de jeux en ligne ?
1 2 3 4 Tes coordonnées circulent-elles sans ton accord sur un téléphone portable,
sur les réseaux sociaux ou sur une plateforme de jeux en ligne ?
Comment te sens-tu ?
1 2 3 4 As-tu du mal à faire tes devoirs à cause de ce que tu vis au collège ?
1 2 3 4 As-tu du mal à t’endormir ou fais-tu des cauchemars
à cause de ce que tu vis au collège ?
1 2 3 4 As-tu mal au ventre ou à la tête à cause de ce que tu vis au collège ?
1 2 3 4 Te mets-tu en colère ou es-tu agressif(ve) sans savoir pourquoi ?
1 2 3 4 Est-ce que tu te sens triste à cause de ce que tu vis au collège ?
1 2 3 4 Est-ce que tu te sens seul(e) au collège ?
À renseigner par l’enseignant(e)
TOTAL DE 1 : TOTAL DE 2 : TOTAL DE 3 : TOTAL DE 4 : / 34
Si tu as l’impression d’être embêté(e) souvent dans ton collège ou sur Internet

oui non Est-ce toujours par le ou les mêmes élèves ?
oui non As-tu déjà demandé de l’aide à un(e) autre élève ?
oui non As-tu déjà demandé de l’aide à tes parents ?
oui non As-tu déjà demandé de l’aide au personnel éducatif ?
Pour en savoir plus

oui non As-tu au moins un(e) ami(e) dans ton collège ?
oui non Connais-tu le numéro de téléphone contre le harcèlement 3018 ?
oui non Si oui, as-tu déjà appelé ou as-tu eu l’intention de le faire ?
oui non As-tu déjà, avec d’autres élèves, embêté un(e) autre élève en te moquant de lui ou d’elle,
en répétant des rumeurs à son sujet, en le ou la bousculant ou en le ou la mettant à l’écart ?
oui non Connais-tu un(e) élève harcelé(e) dans ton collège ?
oui non Connais-tu un(e) élève harcelé(e) dans ta classe ?
Les données recueillies dans le cadre de ce formulaire font l’objet d’un traitement de données à caractère personnel, mis en œuvre sous la
responsabilité du ministre de l’Éducation nationale et de la Jeunesse, pour l’exécution d’une mission d’intérêt public. Elles sont traitées, dans
le respect du règlement général sur la protection des données (RGPD) et de la loi informatique et libertés, pour permettre d’améliorer la
connaissance des situations de harcèlement scolaire au sein de l’école ou de l’établissement, afin de pouvoir prendre les mesures nécessaires
pour y remédier. Peuvent être destinataires de ces données le chef d’établissement, l’équipe ressource harcèlement, les professeurs principaux
et les personnes désignées à cet effet, ainsi que les services statistiques académiques et ministériels. Les données sont conservées jusqu’à
l’issue de l’année scolaire. Dans la mesure où les données ne sont pas nominatives et qu’elles sont conservées dans des conditions permettant
de garantir leur confidentialité, les droits d’accès et d’opposition ne s’appliquent pas au présent traitement.

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Sur Internet ou sur les écrans (téléphone portable, tablette,

TOTAL DE 1 : TOTAL DE 2 : TOTAL DE 3 : TOTAL DE 4 : / 34

Si tu as l’impression d’être embêté(e) souvent dans ton collège ou sur Internet

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