Dissection Ao Thoracique

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Dissection de l’aorte thoracique

R. Roudaut, S. Lafitte, C. Durrieu-Jaïs, P. Réant, A. Mignot, F. Laurent, L. Labrousse
La dissection aortique (DA) est une urgence médicochirurgicale dont le diagnostic a été considérablement
facilité ces dernières années par le développement de méthodes diagnostiques fiables et facilement
disponibles comme l’échocardiographie, l’angioscanner spiralé, voire l’imagerie par résonance
magnétique. Le pronostic reste grave, en particulier lorsque l’aorte ascendante est concernée (DA de type
A), ce qui en fait une urgence chirurgicale et nécessite le transfert le plus rapide possible du patient vers un
centre de chirurgie cardiaque. Le but de l’intervention est de remplacer l’aorte ascendante à haut risque
de rupture et si possible de réséquer la porte d’entrée. Le pronostic des dissections de l’aorte thoracique
descendante (type B) est meilleur ; le traitement est avant tout médical en l’absence de complications.
Quoi qu’il en soit, le traitement étant palliatif, ces patients doivent bénéficier d’un suivi annuel clinique et
par imagerie de coupes, du fait du risque de complications évolutives dominées par le développement
anévrismal de l’aorte non réparée.
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Mots clés : Dissection aortique ; Hématome de paroi ; Ulcère athéromateux pénétrant
Plan 90 % à 1 an, lorsque l’aorte ascendante est concernée. En 1965,

Wheat [2] propose un traitement médical basé sur la physiopa-
thologie. Au cours de ces 30 dernières années, le pronostic en a
¶ Introduction 1
été transformé par des progrès considérables et constants dans
¶ Généralités 1 le diagnostic de plus en plus précoce et la prise en charge
Définition 1 médicochirurgicale « agressive » des DA touchant l’aorte
Anatomopathologie 1 ascendante (type A).
Données épidémiologiques 1
Physiopathologie 2
Étiologie
Classification
2
3
■ Généralités [3-7]
¶ Présentation clinique 3 Définition

Formes typiques 3
Formes atypiques 4 La DA se définit par le clivage longitudinal de la paroi
¶ Examens complémentaires 4
aortique au niveau de la média à partir d’une brèche intimale
Examens complémentaires de débrouillage 5
(porte d’entrée) située à un niveau variable de l’aorte thoracique
Stratégie diagnostique 9
et favorisant l’irruption du sang sous pression dans la partie
clivée et donc son extension en aval.
¶ Diagnostic différentiel 9 Une dissection est dite « aiguë » si elle est détectée dans les
¶ Évolution spontanée en l’absence de traitement 10 14 jours qui suivent les premiers symptômes ; au-delà, il s’agit
¶ Prise en charge thérapeutique 10 d’une DA « chronique ».
Méthodes 10
Indications 11 Anatomopathologie (Fig. 1)
Résultats immédiats et à long terme 13
Stratégie de suivi d’une DA 13 À l’inspection, l’aorte apparaît dilatée. Sur le plan histologi-
Traitements préventifs primaire et secondaire 13 que, la dissection se faisant à la jonction tiers externe, deux tiers
internes de la média, la paroi externe est très fragile, d’où le
¶ Conclusion 14 risque de rupture, en particulier au niveau de l’aorte ascendante
soumise aux « coups de boutoir » du flux aortique.
Données épidémiologiques
■ Introduction
L’incidence exacte de la DA est mal connue car la clinique est
Si la notion de dissection aortique (DA) est connue depuis loin d’être toujours typique ; elle serait responsable de 1 % des
1761, époque où Morgagni en fit la première description morts subites.
anatomique, il faut attendre 1955 pour que De Bakey [1] réalise Les séries nécropsiques des pays industrialisés rapportent une
la première réparation chirurgicale de ce grand drame thoraci- incidence de 5 à 30 par million d’habitants et par an. Mais ce
que au taux de mortalité spontané de 50 % à la 48e heure et de taux sous-estime probablement la fréquence réelle de la DA,
Cardiologie 1
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11-650-A-10 ¶ Dissection de l’aorte thoracique
Tableau 1.
Étiopathogénie de la dissection aortique.
Facteurs d’altération de la résistance de la paroi aortique
Âge
Maladie du tissu élastique (syndrome de Marfan, etc.)
Bicuspidie aortique
Grossesse
Facteurs d’augmentation du stress pariétal
HTA
Dilatation de l’aorte avec amincissement pariétal
Coarctation de l’aorte
Hypoplasie de l’arche aortique
Iatrogène : chirurgie cardiaque (prothèse valvulaire aortique) ;
cathétérisme ; contre-pulsion intra-aortique....
Traumatisme
HTA : hypertension artérielle.
au-dessus des sinus de Valsalva au niveau de la « lésion de jet »

du flux aortique sur la paroi antérodroite de l’aorte ascendante.
Dans 30 % des cas environ, la porte d’entrée est située au
niveau de l’aorte thoracique descendante, en règle au niveau de
l’isthme à la jonction de l’aorte horizontale mobile et de l’aorte
Figure 1. Aspect anatomique d’une dissection aortique de type A.
thoracique descendante fixe. La « porte d’entrée » se présente
comme une fente linéaire à bords nets perpendiculaire à l’axe
pathologie plus fréquemment reconnue de nos jours grâce au de l’aorte. Elle peut être circonférentielle. À partir de la brèche
développement des techniques d’explorations en coupes fia- intimale, la dissection se propage plus ou moins loin circonfé-
bles (scanner spiralé, échocardiographie transœsophagienne rentiellement et longitudinalement, séparant l’aorte en deux
[ETO], imagerie par résonance magnétique [IRM]). chenaux : le chenal externe appelé encore « faux chenal » et le
Classiquement, la DA a une prédominance masculine (trois chenal interne ou « vrai chenal ». L’extension circonférentielle
hommes pour une femme). L’âge moyen de survenue est de touche rarement la totalité de la circonférence, la partie
55 ans pour l’aorte ascendante et de 63 ans pour l’aorte disséquée flotte dans la lumière, l’autre partie reste adhérente à
descendante. la paroi. L’extension longitudinale se fait avant tout dans le sens
Le pronostic spontané est très sombre lorsque l’aorte ascen- antérograde en systole, mais peut se faire également dans le sens
dante est concernée (soit deux tiers des DA), 50 % de survie à rétrograde en diastole « dissection a retro ». Lors de son
la 48e heure, 30 % à l’issue de la première semaine et seulement extension, la dissection peut se propager à différentes collatéra-
10 % à 1 an. les, expliquant le polymorphisme clinique de la dissection
Un registre international « International Registry of Acute (ischémie viscérale). La progression de la DA pourrait être
Aortic Dissection » (IRAD) [8] a débuté en 1996 et a pris en stoppée par les plaques d’athérome.
compte plus de 1 000 DA à partir de 18 centres internationaux. Une ou des « porte(s) de réentrée » est (sont) fréquemment
Dans ce registre, le taux de DA de type A est de l’ordre de 70 %, retrouvée(s) ; elle(s) permet(-tent) au sang de regagner le vrai
celui de DA de type B 30 %, l’âge moyen est de 61,7 ans. La chenal. Ces portes de réentrée siègent souvent au niveau de la
mortalité hospitalière globale est de 25 %. crosse aortique, de l’aorte thoracique descendante ou au niveau
des collatérales. Les portes de réentrée sont souvent multiples et
Physiopathologie ont l’avantage de diminuer la pression dans le faux chenal et de
Pour Wheat [2], deux facteurs favorisent la survenue d’une lever une éventuelle ischémie liée à l’hématome compressif.
DA. Elles peuvent aussi être responsables d’une « pluie embolique »
de la thrombose du faux chenal vers la circulation d’aval
Facteur anatomique (notamment au niveau cérébral).
Il s’agit d’un type de « médianécrose kystique » de la paroi Notons que dans 10 % des cas, aucune porte d’entrée ni de
aortique, non spécifique de la DA mais qui fragilise la paroi. Elle réentrée n’est individualisée ; la pathologie se résume à un
est retrouvée aussi bien dans les maladies du tissu élastique que hématome de paroi aortique qui se constitue à la jonction tiers
dans la bicuspidie aortique et dans le vieillissement de la paroi externe et deux tiers internes de la média du fait de la rupture
artérielle. du vasa vasorum. L’hématome de paroi aortique est une
variante de la dissection ; il peut en être la phase initiale [9].
Facteur hémodynamique
Il est lié d’une part à la pression artérielle (hypertension Étiologie
artérielle [HTA]) et d’autre part à l’inotropisme myocardique.
Selon la loi de Laplace, la contrainte pariétale (C) au niveau L’étiologie de la DA apparaît différente en fonction de l’âge :
de l’aorte est d’autant plus grande que la postcharge est élevée de façon schématique, on peut opposer la DA du sujet d’âge
(P = pression aortique), que l’aorte est dilatée et est inversement mûr provoquée par l’HTA et l’athérome aortique, à la DA du
proportionnelle à l’épaisseur de la paroi aortique (h = épaisseur sujet jeune provoquée par une maladie du tissu élastique, une
de paroi aortique ; r = rayon) : C = P × r/h malformation congénitale de l’aorte, une bicuspidie, la grossesse
Dans les maladies du tissu élastique, la paroi aortique est (Tableau 1). De nombreuses maladies du tissu élastique sont
particulièrement fine si bien que la contrainte pariétale est très associées à la DA : maladie de Marfan, maladie d’Ehlers-
élevée. Danlos... La maladie de Marfan est liée à une mutation chro-
mosomique altérant la synthèse de la fibrilline. De nombreux
Facteurs hémodynamiques locaux génotypes et phénotypes de cette maladie ont été identifiés et
Ils déterminent le site de la « porte d’entrée » de la dissection. incluent un large éventail de formes allant du syndrome de
Dans 60 % des cas, la porte d’entrée est située de 1 à 2 cm Marfan typique à la maladie annuloectasiante isolée.
2 Cardiologie
Dissection de l’aorte thoracique ¶ 11-650-A-10
Classe 1 Classe 2
Type I Type II Type III R Type III
Type A Type B
Figure 2. Classification des dissections aortiques selon De Bakey et
Stanford. R : rétrograde. Classe 3 Classe 4 Classe 5
Figure 3. Classification selon Erbel et Svensson.
Classification
« l’ulcère athéromateux pénétrant ». Toutes ces situations ont
En se référant à la segmentation anatomique, plusieurs pour point commun de donner un tableau « d’aorte doulou-
classifications des DA ont été proposées. Elles ont pour objectif reuse » (Fig. 3) :
une évaluation pronostique et une orientation thérapeutique. • classe 1 : dissection aortique classique, avec une membrane
Les classifications dépendent de l’atteinte ou non de l’aorte intimale séparant le vrai et le faux chenal ;
ascendante, de l’extension de la dissection, du site de la porte • classe 2 : rupture de la média, avec formation d’un hématome
d’entrée. intramural ;
• classe 3 : discrète et minime dissection sans hématome,
Classification de De Bakey [10] (1965) voussure excentrique localisée à la porte d’entrée ;
• classe 4 : rupture de plaque conduisant à un ulcère athéroma-
Elle reconnaît trois types de DA (Fig. 2) :
teux pénétrant, avec un hématome habituellement sous-
• type I : DA qui naît au niveau de l’aorte ascendante et s’étend
adventitiel ;
à l’arche aortique voire à l’aorte thoracique descendante ; il
• classe 5 : dissection traumatique ou iatrogène.
s’agit de la forme la plus fréquente ;
• type II : DA qui reste localisée à l’aorte ascendante ;
• type III : DA qui naît généralement au niveau de l’isthme
aortique en aval de la sous-clavière gauche et qui s’étend plus
■ Présentation clinique [3]
ou moins en distalité : le type IIIa s’arrête au-dessus du La DA représente l’un des plus grands drames cardiologiques
diaphragme, le type IIIb s’étend au-delà du diaphragme. avec l’infarctus du myocarde (IDM) et l’embolie pulmonaire. Il
À noter que certaines DA de type III dont la porte d’entrée s’agit d’une urgence médicochirurgicale.
est au niveau de l’isthme de l’aorte peuvent s’étendre a retro Sur le plan pratique, il faut opposer les formes typiques où la
sur l’aorte ascendante, réalisant alors un équivalent de DA de douleur thoracique est au premier plan, des formes atypiques
type I (type III R « rétrograde »). fréquentes.
Classification de Stanford [11] Formes typiques

Elle a été proposée par Daily et Shumway en 1970 ; elle ne Classiquement, il s’agit d’un homme d’âge mûr aux antécé-
tient pas compte du siège de la porte d’entrée mais se base dents d’HTA, qui présente brutalement une douleur thoracique
avant tout sur ce qui fait le pronostic de l’affection : l’atteinte intense s’intégrant parfois dans la triade : « douleur – insuffi-
ou non de l’aorte ascendante +++. sance aortique – abolition d’un pouls ».
• Type A : toutes les DA qui intéressent l’aorte ascendante La douleur thoracique est le signe révélateur le plus fréquent
(types I, II et III « rétrograde » de la classification de De (90 % des cas environ). Dans sa forme la plus typique, elle a
Bakey) dont le traitement est en règle chirurgical. cinq caractéristiques :
• Type B : toutes les autres variétés (type III de De Bakey) dont • aiguë à début brutal, à type de déchirement, de torsion, de
le traitement est médical, sauf complications. brûlure, voire constrictive ;
Si la classification de Stanford est aujourd’hui la plus utilisée • sévère : d’emblée maximale, insoutenable ;
car calquée sur la gravité de la DA, il n’en reste pas moins vrai • de siège le plus souvent antérieur, rétrosternal, simulant un
qu’il est indispensable de préciser au chirurgien le site exact de IDM (aorte ascendante), parfois dorsal, ou plus exactement
la ou des porte(s) d’entrée car le type de chirurgie en dépend. interscapulaire (aorte isthmique), parfois abdominal ou
lombaire ;
• pulsatile ;
Nouvelle classification
• migratrice, suivant l’extension de la DA le long de l’aorte.
Plus récemment, Erbel [12] à la suite de Svensson [13] a proposé Sa durée est très prolongée, plusieurs heures à plusieurs jours,
une nouvelle classification des DA qui inclut des situations parfois paroxystique ; les signes d’accompagnement éventuels
proches comme « l’hématome de paroi », ou différentes comme sont des manifestations vasovagales : pâleur, sueurs profuses,
Cardiologie 3
Quatre mécanismes peuvent être à l’origine d’une

ischémie [14-16] (Fig. 5) :
• dissection d’une collatérale ;
• compression de la vraie lumière par la fausse lumière sous
tension ;
• obstruction de l’ostium de la collatérale par le flap intimal ;
• désinsertion d’une collatérale.
En pratique, on oppose « l’ischémie statique » : obstruction
par extension de l’hématome disséquant sous pression dans une
collatérale, et « ischémie dynamique » : obstruction intermit-
tente par un voile intimal flottant.
Une poussée tensionnelle est fréquemment observée à la
phase aiguë d’une DA (30 à 50 %). Parfois, il s’agit d’un
collapsus favorisé par une tamponnade liée à la rupture de
l’aorte ascendante dans le péricarde ou à une transsudation de
liquide hématique à travers la paroi disséquée en l’absence de
rupture proprement dite.
Formes atypiques
La clinique peut être trompeuse soit parce que le siège de la
Figure 4. Représentation schématique d’un mécanisme de l’insuffi- douleur est atypique (abdominal), soit parce qu’une complica-
sance aortique dans la dissection aortique de type A : capotage d’une tion est au premier plan :
sigmoïde par dilacération de l’anneau. • accident vasculaire cérébral (avec syncope, hémiplégie, crise
convulsive, voire coma) avec une incidence de 10 % dans la
DA de l’aorte ascendante. Une paraplégie flasque peut être
nausées, vomissements, lipothymie, syncope, parfois plus inaugurale et liée à une atteinte de l’artère d’Adamkiewicz ;
graves : œdème aigu du poumon, collapsus cardiovasculaire. • syndrome coronaire aigu par dissection concomitante d’une
L’insuffisance aortique est présente dans deux tiers des DA de coronaire ;
type A. Il s’agit souvent d’une insuffisance aortique aiguë de • ischémie mésentérique avec tableau de douleurs abdominales,
novo, d’emblée mal tolérée avec œdème aigu du poumon, d’occlusion, d’hématémèse, de méléna, égarant le diagnostic
parfois d’une aggravation d’une pathologie valvulaire préexis- vers une urgence digestive ;
tante (bicuspidie). Le mécanisme en est classiquement l’élargis- • ischémie rénale se traduisant par une douleur lombaire avec
sement de l’anneau aortique par l’hématome disséquant hématurie, voire insuffisance rénale aiguë oligoanurique de
entraînant un capotage d’une ou de plusieurs sigmoïdes aorti- très mauvais pronostic ;
ques au niveau des commissures (Fig. 4). L’insuffisance aortique • ischémie aiguë d’un ou des membre(s) ;
peut également être purement fonctionnelle, liée à un prolapsus • syndrome de compression médiastinale observé plutôt dans
du voile intimal dans la chambre de chasse du ventricule les formes subaiguës chroniques.
gauche. Ces situations peuvent conduire à une prise en charge
L’abolition d’un pouls est observée dans 25 à 50 % des DA. spécifique.
En fonction du territoire considéré, elle entraîne un syndrome
d’ischémie brutale, parfois transitoire du fait de la levée de
l’hématome par création d’un orifice de réentrée. En l’absence ■ Examens complémentaires [17-47]
d’ischémie évidente (de membre, neurologique...), il importe

donc de palper systématiquement les quatre pouls périphéri- En prolongement de l’examen clinique, il est indispensable
ques, de prendre la tension artérielle aux deux bras et de répéter de faire appel aux examens complémentaires dont certains sont
ces mesures régulièrement. d’orientation, d’autres diagnostiques.
A B C D
Figure 5. Représentation schématique des quatre mécanismes d’ischémie des collatérales.
A. Dissection d’une collatérale.
B. Désinsertion d’une collatérale.
C. Obstruction de l’ostium de la collatérale par le flap intimal.
D. Compression de la vraie lumière par la fausse lumière sous tension.
4 Cardiologie
Tableau 2.
Spécificité et sensibilité des différents examens en fonction de l’élément diagnostique recherché et du type de dissection (selon Nienaber à partir d’une série de
110 patients).
ETT ETO TDM IRM
Dissection type A Sensibilité 78,1 % 96,4 % 82,6 % 100 %

Spécificité 86,7 % 85,7 % 100 % 98,6 %
Dissection type B Sensibilité 10,0 % 100,0 % 96,0 % 96,5 %
Spécificité 100,0 % 96,4 % 88,9 % 100,0 %
Site d’entrée Sensibilité 26,2 % 72,7 % 88,0 %
Spécificité 100,0 % 100,0 % 100,0 %
Thrombus Sensibilité 11,8 % 68,4 % 92,0 % 98,2 %
Spécificité 100,0 % 100,0 % 95,6 % 98,5 %
Insuffisance aortique Sensibilité 96,9 % 100,0 % 83,2 %
Spécificité 94,7 % 95,3 % 100,0 %
Épanchement Sensibilité 75,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 %
péricardique Spécificité 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 %
ETT : échographie transthoracique ; ETO : échographie transœsophagienne ; TDM : tomodensitométrie ; IRM : imagerie par résonance magnétique.
Examens complémentaires de débrouillage absolue du taux de C reactive protein (CRP) reflète l’extension
anatomique de la dissection et constitue une valeur pronostique
Électrocardiogramme (ECG) indépendante [20].
L’ECG est indispensable, même si dans 15 à 20 % des cas il Examens complémentaires
est normal. Dans ce cas, l’association douleur thoracique et ECG de certitude [21-23] (Tableaux 2 à 4)
normal doit impérativement faire évoquer une dissection aiguë
de l’aorte. Le diagnostic positif de la DA peut faire appel à plusieurs
Mais souvent, l’ECG est anormal et trompeur : examens complémentaires.
• des troubles de la repolarisation peuvent être mis en évi- L’aortographie est l’examen « classique », considéré long-
dence, liés à une hypertrophie ventriculaire gauche avec temps comme l’« examen de référence ». Elle a l’inconvénient
surcharge systolique (secondaire à une hypertension mal de nécessiter une ponction artérielle car l’angiographie numéri-
contrôlée) ou à un hémopéricarde ; sée par voie veineuse n’apporte pas tous les renseignements
• la présence de signes d’ischémie ou de nécrose (lors de nécessaires à la décision thérapeutique. Elle est en réalité fort
dissection d’une artère coronaire) peut alors prêter à confu- peu utilisée de nos jours en première intention du fait de
sion avec un infarctus du myocarde isolé. développement de techniques non invasives, en imagerie de
coupes.
Radiographie de thorax [18] En effet, trois types d’examens complémentaires, non inva-
sifs, ont connu un développement fulgurant au cours de ces
Idéalement, on réalise une radiographie face-profil, debout ; 10-15 dernières années : l’échocardiographie (transthoracique
en fait, l’état clinique du patient ne permet souvent qu’un [ETT] et surtout transœsophagienne [ETO], le scanner spiralé,
cliché de face au lit, de qualité médiocre. l’IRM.
Elle peut être parfaitement normale (20 % des cas), ce qui
n’élimine pas le diagnostic, mais elle est le plus souvent Échocardiographie [24-35]
pathologique : élargissement du médiastin supérieur avec ETT (Figure 6). L’échocardiographie bidimensionnelle,
dilatation du bouton aortique et refoulement de la trachée à couplée au Doppler couleur, a l’avantage d’être facilement
droite, image de double contour aortique (aspect très rare mais réalisable à toute heure du jour ou de la nuit en unité de soins
très évocateur), épanchement pleural gauche (signe de compli- intensifs cardiologiques (USIC).
cation). Sur un cliché strictement de face, lorsque l’aorte est L’approche de l’aorte est segmentaire et nécessite plusieurs
dilatée, la mise en évidence d’une calcification linéaire située au incidences : parasternale gauche, apicale, suprasternale, sous-
sein de l’aorte à une distance de plus de 1 cm du bord externe xiphoïdienne, ainsi que deux incidences plus spécifiques à
de l’ombre aortique est évocatrice de DA. l’examen de l’aorte que sont l’incidence parasternale droite
(étude de l’aorte ascendante) et l’incidence dorsale (étude de
Biologie l’aorte thoracique descendante).
Elle est peu utile au diagnostic, ne révèle que peu d’anoma- L’examen recherche :
lies, souvent peu significatives. Dans environ 10 % des cas • une dilatation de l’aorte, quasi constante mais aspécifique ;
cependant, on observe des signes de coagulopathie de consom- • un écho anormal intraluminal : il s’agit du maître signe ; il
mation. Le bilan consiste en : numération-formule sanguine et correspond au « voile intimal » qui sépare l’aorte en deux
plaquettes (pouvant révéler une thrombopénie de consomma- chenaux au niveau desquels les flux sont classiquement
tion), bilan d’hémostase (pouvant révéler une chute du taux de différents. Cet écho anormal est typiquement linéaire, long et
fibrinogène), groupe sanguin, Rhésus et recherche d’agglutinines oscillant au sein de l’aorte ;
irrégulières, ionogramme sanguin, bilan rénal et hépatique, • une insuffisance aortique, non spécifique, mais dont il faut
enzymes cardiaques (le plus souvent normales éliminant un tenir compte sur le plan thérapeutique ;
infarctus du myocarde, sauf en cas d’extension aux artères • un épanchement péricardique, signe de gravité, qui témoigne
coronaires [1 à 2 % des cas], faisant errer le diagnostic). en règle d’une fissuration aortique avec hémopéricarde. Une
Quelques travaux récents montrent l’intérêt de dosages plus telle découverte représente un argument en faveur d’une
spécifiques : isoenzymes de la créatine kinase BB, chaîne lourde chirurgie en extrême urgence.
de la myosine du muscle lisse... mais ces dosages ne sont pas Le but de l’examen est par ailleurs de rechercher la porte
faits en routine. Récemment, des auteurs ont montré la grande d’entrée et l’extension, éléments fondamentaux pour le
sensibilité de la positivité du dosage des D-dimères en cas de chirurgien.
DA ; ce dosage pourrait avoir un intérêt pour éliminer le Le bilan échocardiographique recherche également une
diagnostic de DA en cas de négativité [19]. Par ailleurs, la valeur anomalie segmentaire de contraction témoignant d’une lésion
Cardiologie 5
Tableau 3.
Valeur comparée des différentes techniques d’imagerie.
ETT/ETO Aortographie TDM IRM
Disponibilité ++ ++ + -
Coût + ++ ++ ++
Délai 0 + ++ ++
Injection d’iode - + + -
Diagnostic de type ++ ++ ++ ++
Flap intimal ++ ± + +
Flux du chenal ++ ± 0 ±
Porte d’entrée ++ - 0 ±
Branches aortiques ± ++ ± ±
Fonction VG ++ + - -
Insuffisance aortique ++ ++ - -
Coronaires + ++ - -
Hémopéricarde ++ - + +
Hémomédiastin + - ++ ++
ETT : échographie transthoracique ; ETO : échographie transœsophagienne ; TDM : tomodensitométrie ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; VG : ventricule gauche.
Tableau 4.
Principales caractéristiques des examens complémentaires dans la dissection aortique.
Examens Principaux avantages Principales limites
Échographie (ETT et ETO) Rapide, au lit du malade Faux positifs : artefacts

Faux chenaux Atteintes collatérales
Porte d’entrée
Insuffisance aortique
Épanchement péricardique
Angiographie Porte d’entrée Examen « sanglant »
Collatérales Ignore épanchement péricardique
Insuffisance aortique Faux négatifs : hématome paroi
Angioscanner Rapide Nécessite une technique rigoureuse
Collatérales Injection de produit de contraste
Parenchymes Transfert du patient
IRM Faux chenaux Examen long et coûteux
Collatérales Transfert du patient
Hématomes pariétaux Impossible si patient instable
Ignore l’extension aux coronaires
ETT : échographie transthoracique ; ETO : échographie transœsophagienne ; IRM : imagerie par résonance magnétique.
Figure 6. Échographie transthoracique : dissection aortique de type A en écho 2D et TM : voile flottant au sein d’une aorte ascendante dilatée.
6 Cardiologie
Figure 8. Dissection de type 1 de De Bakey en angioscanner. Les deux

chenaux sont visibles et perméables dans l’aorte ascendante et descen-
dante. Le vrai chenal est identifiable car comprimé par le faux chenal quasi
circonférentiel dans l’aorte ascendante. Il est aussi antéro-interne, plus
Figure 7. Échographie transœsophagienne : aspect typique de dissec-
petit et séparé par une interface rectiligne et des angles de raccordement
tion aortique de l’aorte ascendante dont le calibre est de 45 mm, en TM
aigus dans l’aorte descendante.
voile intimal flottant.
Les principales limites de l’ETO sont représentées par :

• les faux positifs : artefacts de réverbération (fréquents au
coronaire, une extension aux autres collatérales (troncs supra- niveau d’une aorte ascendante dilatée mais facilement
aortiques, artères digestives, rénales...), un épanchement pleural. reconnaissables), abcès, faux anévrisme de l’aorte, plaque
athéroscléreuse flottante...
Les sensibilité (55 à 76 %) et spécificité (89 à 98 %) de l’ETT
• les faux négatifs : dissection très localisée, dissection située au
sont honorables, mais les causes de faux négatifs et faux positifs
niveau de la zone aveugle (partie haute de l’aorte ascendante
doivent être bien connues. La principale cause de faux positifs
en regard de la trachée), dissection thrombosée, dissection
est la présence d’échos linéaires de réverbérations au niveau de strictement abdominale...
l’aorte ascendante dont la sémiologie est de nos jours bien Le diagnostic différentiel entre dissection avec thrombose du
précisée. faux chenal et anévrisme associé à un thrombus mural peut être
Dans les DA, les plus typiques, et a fortiori s’il y a grande difficile et repose sur la mise en évidence d’un déplacement
urgence (dissection de type A avec hémopéricarde), une décision centroluminal de calcifications intimales. Enfin, l’hématome de
opératoire peut être prise sur les seules images d’ETT, l’ETO paroi aortique se rencontre dans le même contexte douloureux
étant réalisée au bloc opératoire chez le patient intubé-ventilé. chez des patients âgés, athéroscléreux ; il se caractérise par un
Cependant, dans la majorité des cas, cette imagerie ultrasonore hématome de paroi en « croissant » d’épaisseur supérieure ou
est complétée par la voie transœsophagienne, plus fiable et plus égale à 7 mm, étendu sur quelques centimètres, sans brèche
précise. intimale. En pratique, la conduite à tenir est identique à celle
ETO (Figure 7). L’ETO s’est imposée depuis 1987 comme une de la dissection. Cet hématome de paroi peut être de diagnostic
technique de choix de dépistage de cette affection. L’introduc- difficile quand il est fin et localisé.
tion de la sonde d’échographie dans l’œsophage a l’avantage de Au total, le bilan échocardiographique transthoracique et
rapprocher le capteur de l’aorte et de permettre ainsi l’utilisa- transœsophagien, éventuellement associé à une échographie-
tion de capteurs de haute fréquence (5 à 7 MHz) et de haute Doppler des troncs supra-aortiques, de l’aorte abdominale et des
résolution. Par la suite, la technologie s’est enrichie de sondes membres, a l’avantage de permettre dans la majorité des cas un
multiplans. diagnostic très précis. Dans les dissections de type A, de
Cet examen a également l’avantage de pouvoir être réalisé en nombreux malades ont été opérés sur les seules données
USIC au lit du malade, 24 heures sur 24. Il est impératif dans échographiques. Le gain de temps considérable permet d’amé-
ce contexte que l’ETO soit entreprise chez un patient à jeun liorer le pronostic de cette affection. En cas de doute, il ne faut
bien sédaté, dont la tension artérielle est parfaitement contrôlée pas hésiter à demander d’autres examens complémentaires.
par une association bêtabloquant-antihypertenseurs. La sur- Angioscanner (Fig. 8) [36-41]
veillance est clinique, tensionnelle et électrocardiographique.
Le diagnostic de DA en ETO repose sur la mise en évidence Le scanner a été utilisé avec succès dans l’exploration des DA
dès les années 1980. Il est devenu efficace lorsque les techniques
de l’intima disséquée (voile intimal) séparant l’aorte en deux
d’opacification dynamique se sont développées et que la
chenaux dont les flux sont différents. L’exploration de toute
scanographie spiralée a amélioré ses performances. Aujourd’hui,
l’aorte permet de préciser l’extension exacte de la DA et donc
les scanners de 16 à 64 coupes permettent l’exploration de la
son type. Un second point important à préciser pour le chirur-
totalité de l’aorte en quelques secondes par des coupes submil-
gien est le siège de la ou des porte(s) d’entrée : elle(s) apparaît
limétriques. La synchronisation ECG réduit les artefacts et
(-ssent) en échographie sous forme d’une rupture de l’intima à permet l’exploration des coronaires. Divers procédés de recons-
l’emporte-pièce et en Doppler couleur sous forme d’un jet en truction bi- et tridimensionnels permettent une analyse détaillée
« mosaïque » faisant communiquer vraie et fausse lumières. Le de l’aorte, de ses branches et des parenchymes. C’est une
bilan échocardiographique recherche également une insuffi- technique non invasive mais qui nécessite l’injection de produit
sance aortique, une anomalie segmentaire de contraction, de contraste iodé.
témoignant d’une lésion coronarienne (dissection), une exten- Sur le plan technique, certains impératifs doivent être
sion aux autres collatérales (troncs supra-aortiques), un héma- respectés mais la conduite de l’examen dépend beaucoup du
tome médiastinal, un épanchement péricardique ou pleural scanographe utilisé et des circonstances cliniques. Les coupes
gauche... sans injection sont utiles pour rechercher des calcifications et
La sensibilité de l’ETO est excellente. Dans l’étude multicen- un hématome de paroi spontanément hyperdense. L’angioscan-
trique française [30], elle est de 96 % avec une spécificité de ner permet d’obtenir un rehaussement maximal de l’aorte.
94 %. Le taux de détection de la porte d’entrée est de l’ordre de La sémiologie comporte des signes directs et indirects. Le
60 % avec les sondes monoplans, plus élevé avec les sondes signe direct de la membrane intimale décollée est le seul qui
multiplans. permette d’affirmer le diagnostic de dissection à faux chenal
Cardiologie 7
présentant des troubles du rythme, ou en état hémodynamique

instable. En pratique, cet examen est donc peu réalisé en
urgence compte tenu de l’instabilité hémodynamique des
patients ; en revanche, c’est un excellent examen de suivi.
Sur le plan technique, les séquences morphologiques permet-
tent l’analyse de la paroi aortique et les séquences dynamiques
montrent la membrane intimale et sa cinétique. L’angio-IRM
avec injection de gadolinium est aujourd’hui systématique. Elle
permet d’analyser avec une grande sensibilité la perméabilité
des chenaux et leur sens de circulation. La valve aortique est
analysable sur le plan morphologique (identification d’une
bicuspidie) et fonctionnel (identification et quantification d’une
insuffisance aortique).
Les signes en IRM des dissections aortiques sont également
directs et indirects. Les signes directs, c’est-à-dire la présence de
deux chenaux séparés par une image linéaire représentant le
décollement intimal, sont faciles à identifier sur l’angio-IRM
Figure 9. Imagerie par résonance magnétique. Hématome de paroi dont la sémiologie est superposable à celle décrite en scanner.
aortique de type B : aspect d’hypersignal en T1 localisé au niveau de la La porte d’entrée est souvent visible et se traduit par une
paroi postérieure de l’aorte thoracique descendante. solution de continuité de la membrane intimale.
Les signes indirects de dissection sont l’épaississement de la
paroi aortique, les signes d’insuffisance aortique, les épanche-
ments des séreuses et l’extension de la dissection aux branches
perméable. La mise en évidence de deux chenaux est facilitée de l’aorte.
par leurs différences d’opacification, la vraie lumière étant
Les performances de l’IRM dans l’exploration des dissections
habituellement plus opaque et plus rapidement opacifiée que le
aiguës sont excellentes. La précision diagnostique oscille entre
faux chenal. La contiguïté des coupes et certains signes permet-
83 % et 100 % des cas. Dans la série de Nienaber et al.,
tent d’identifier les vrais et faux chenaux. L’extension de la
ancienne, portant sur 105 patients, la sensibilité et la spécificité
dissection aux branches de l’aorte est identifiable, ainsi qu’un
syndrome de malperfusion au niveau d’un parenchyme et son de l’IRM sont de 98 %.
mécanisme. La compression du vrai chenal par le faux chenal Les avantages de l’IRM tiennent à son caractère non invasif,
est un signe prédictif péjoratif de l’évolution. Les signes à ses grandes performances et à la possibilité d’explorer la valve
indirects de DA sont des calcifications situées en dedans de la aortique. Ses inconvénients tiennent à son coût, à la difficulté
paroi aortique, (cependant elles ne sont pas pathognomoniques de surveillance des patients.
de la dissection puisqu’elles peuvent être présentes à la surface Aortographie [45, 46]
de thrombus plan intra-anévrismal). L’épaississement de la paroi
aortique peut traduire une thrombose du faux chenal dont L’aortographie a longtemps été considérée comme la techni-
l’interface avec la lumière est rectiligne, ou encore la présence que de référence dans le diagnostic des dissections aortiques.
d’un hématome intrapariétal survenu avant toute communica- C’est un examen invasif mais bien toléré, rapide à mettre en
tion avec la lumière aortique. Ce dernier présente, dans la phase œuvre et efficace dans des mains bien entraînées.
aiguë, une hyperdensité caractéristique. Sur le plan technique, la voie artérielle est indispensable. Le
Le scanner peut mettre en évidence certaines complications cathétérisme rétrograde fémoral ou brachial ne comporte pas
de la dissection : épanchement pleural et/ou péricardique, plus de risque chez les patients porteurs d’une DA. L’enregistre-
hématome médiastinal qui font craindre l’imminence d’une ment en radiocinéma ou l’utilisation de l’angiographie numéri-
rupture. La situation et les dimensions de la ou des porte(s) sée permettent de réduire la quantité de produit de contraste
d’entrée sont identifiées. Le syndrome de malperfusion est injectée. L’utilisation de la voie veineuse n’est pas souhaitable
décelé devant les signes d’hypoperfusion des parenchymes et car elle ne permet pas de montrer l’insuffisance aortique et les
son mécanisme par la visualisation précise des rapports anato- superpositions rendent l’analyse de la racine de l’aorte difficile.
miques entre la membrane intimale et la branche vasculaire. L’inconvénient de l’aortographie tient à la nécessité de l’injec-
Les performances du scanner ont été évaluées par de nom- tion du produit de contraste iodé qui comporte un risque chez
breuses études. La sensibilité oscille entre 83 et 100 % et la les sujets insuffisants rénaux et en état hémodynamique
spécificité entre 90 et 100 %. La série de Nienaber et al. instable.
effectuée avec un scanner conventionnel démontre une sensi- Les signes angiographiques sont directs et indirects. Les signes
bilité de 94 % mais une spécificité de seulement 87 %. Les directs permettent seuls d’affirmer le diagnostic. Ce sont
causes d’erreur qui étaient identifiées par cette étude ne sont
l’identification de deux chenaux de vitesse circulatoire asyn-
plus en cause avec les scanners modernes. Les séries récentes
chrone ou d’une image de décollement intimal. Les signes
retrouvent une sensibilité et une spécificité de 100 %.
indirects ne sont que des arguments diagnostiques non spécifi-
Les avantages du scanner tiennent à son caractère non
ques. Ce sont l’épaississement pariétal aortique, l’insuffisance
invasif, à la diffusion de la technique facilement disponible,
aortique, l’image d’addition de type « ulcération » qui traduit le
mais aussi à la possibilité de couvrir un volume important
passage du produit de contraste entre vrai et faux chenal, la
d’acquisition (thoraco-abdomino-pulmonaire) pour une étude
position anormale du cathéter placé dans un faux chenal peu
complète de l’aorte disséquée et des syndromes de malperfusion.
opacifié.
Ses inconvénients tiennent essentiellement à la nécessité
d’injection de produit de contraste. En pratique, c’est l’examen Les performances de l’angiographie basées sur les techniques
le plus fréquemment réalisé, notamment dans le cadre de modernes d’imagerie ont montré que des erreurs diagnostiques
l’exploration d’un syndrome douloureux thoracique, permettant ne sont pas rares. Ainsi l’angiographie ne peut être considérée
parfois un diagnostic « fortuit » non initialement évoqué. totalement comme la méthode de référence. Dans l’étude de
Erbel et al., la sensibilité est de 88 % et la spécificité de 94 %.
IRM (Fig. 9) [42-44] Les faux négatifs sont possibles lorsqu’il y a thrombose ou
L’IRM est très performante dans l’exploration de dissections faible opacification du faux chenal, ou lorsque la vitesse
aortiques. Cependant, elle ne peut être effectuée chez les circulatoire est identique dans les deux chenaux. Une position
patients porteurs d’un corps étranger métallique (pacemaker) ou du cathéter très proche ou au contraire très éloignée de la porte
8 Cardiologie
d’entrée peut aussi expliquer certaines difficultés diagnostiques. Tableau 5.

Le changement de position du cathéter entre deux injections est Diagnostic différentiel d’une dissection aortique.
donc parfois utile. Autres pathologies cardiaques
C’est parfois en per-coronarographie réalisée en urgence, Fissuration d’anévrisme ou de faux anévrisme
devant un tableau douloureux thoracique accompagné d’un sus-
Hématome de paroi
décalage ECG, que le diagnostic de DA compliquée de dissection
Ulcère athéromateux pénétrant
coronaire est porté.
Infarctus du myocarde : à la différence de la douleur de la dissection
Échographie intravasculaire [47] aortique, la douleur de l’infarctus croît plus progressivement en
intensité, diagnostic différentiel important du fait du caractère funeste
L’échographie intravasculaire s’est développée ces dernières d’une fibrinolyse
années parallèlement aux thérapeutiques endovasculaires.
Péricardite
Myocardite
Stratégie diagnostique Pathologies vasculaires
Embolie pulmonaire
En matière de DA aiguë, le diagnostic doit être le plus rapide
possible. Aussi, la stratégie diagnostique doit dépendre du type Ischémie aiguë des membres inférieurs
de prise en charge du patient (urgences polyvalentes ou service Pathologies pulmonaires
de cardiologie) et du plateau technique. En première intention, Pleurésie
la prise en charge est essentiellement scanographique en service Pneumonie franche lobaire aiguë
d’urgences polyvalentes et échographique en soins intensifs de Pneumothorax
cardiologie. Ce premier examen étant fait, il faut, dans les DA Pathologies gastro-intestinales
de type A, rapprocher le patient au plus vite d’un centre Pancréatite aiguë
médicochirurgical spécialisé. La mise en place d’un abord
Infarctus du mésentère (plus rare)
veineux de qualité est indispensable et permet l’institution du
traitement médical. Le monitorage de l’ECG et de la tension Pathologie biliaire
artérielle est également préconisé. Ulcère gastroduodénal
En cas de doute diagnostique, il ne faut pas hésiter à recourir Reflux gastro-œsophagien
à d’autres examens complémentaires. Il n’y a pas à l’heure Pathologies neurologiques
actuelle de règle, l’utilisation de l’un ou de l’autre des examens Accident vasculaire cérébral essentiellement
complémentaires va dépendre en fait de deux facteurs : le
plateau technique local et l’état clinique du patient. L’aortogra-
phie est facile à mettre en œuvre au niveau des plateaux
techniques de cardiologie ; elle est particulièrement indiquée si
le patient présente une ischémie d’un territoire vasculaire dont
on veut préciser le mécanisme que l’on veut éventuellement
traiter. L’IRM est réservée aux cas douteux, difficiles.
Dans l’étude de Moore [21] issue du registre IRAD, l’angio-
scanner est l’examen de première intention dans 63 % des cas,
l’ETT-ETO dans 32 % des cas, l’IRM dans 14 % des cas. Deux
examens, échocardiographie et scanner, sont réalisés dans 76 %
des cas.
■ Diagnostic différentiel
Le tableau clinique de la dissection aiguë de l’aorte thoraci- Figure 10. Ulcère pénétrant de l’aorte en angioscanner. Image d’addi-
que est souvent atypique et rarement complet, responsable des tion implantée sur l’aorte descendante au tiers moyen. Noter la largeur du
errances diagnostiques. Aussi, il convient d’écarter en urgence cratère et la profondeur de l’ulcère dont le fond est thrombosé.
des diagnostics différentiels au pronostic tout aussi grave. Il
s’agit souvent d’éliminer les différentes étiologies d’une douleur
thoracique (Tableau 5).
Devant ce tableau « d’aorte thoracique douloureuse », citons :
• l’anévrisme aortique fissuré : c’est une urgence chirurgicale ;
il est généralement facilement diagnostiqué ;
• l’hématome de paroi aortique [48] (Fig. 9) :
C dans le registre IRAD, Evangelista a individualisé
58 patients sur 1 010 DA (5,7 %) présentant un hématome
de paroi aortique. Ces patients sont significativement plus
âgés que ceux qui présentent une DA (68,7 versus 61,7 ans,
p < 0,001). L’atteinte est avant tout celle de l’aorte thora-
cique descendante (60,3 % versus 34,3 %, p < 0,01). La
mortalité est identique à celle de la DA (20,7 % versus
23,9 %, p = 0,57). Parmi ces patients, huit (16 %) progres-
sent vers une DA ;
C le diagnostic peut être difficile en échocardiographie, Figure 11. Ulcère athéromateux pénétrant en échographie transœso-
surtout si l’hématome est étroit ; en revanche, le scanner et phagienne, bien délimité par un collet, partiellement thrombosé.
l’IRM montrent un hématome de paroi contenant du sang
frais ;
• l’ulcère athéromateux pénétrant (Fig. 10, 11) : extension à la média. Cette anomalie semble correspondre
C il est défini par une perforation cratériforme de la paroi à l’évolution d’une plaque ulcérée intimale ; elle peut
aortique avec rupture de la limitante élastique interne et évoluer vers un faux anévrisme ou une rupture aortique ;
Cardiologie 9
C l’ulcère athéromateux pénétrant est plus fréquent chez le Le deuxième volet du traitement médicamenteux concerne le
sujet âgé athéromateux. Il se traduit par une image de faux contrôle tensionnel.
anévrisme sacciforme localisé, plus facile à mettre en En cas d’hypotension, le traitement est adapté à la situation
évidence en angioscanner et en IRM qu’en ETO. hémodynamique (remplissage si épanchement péricardique...).
En cas d’hypertension, le traitement bêtabloquant est le plus
approprié pour diminuer les contraintes hémodynamiques,
■ Évolution spontanée en l’absence diminuer la vitesse d’éjection ventriculaire gauche et l’impact de
l’onde sanguine systolique sur la paroi artérielle. Les molécules
de traitement à demi-vie courte sont préférées comme l’esmolol (Brévibloc®)
avec un bolus de 0,5 mg/kg en intraveineuse lente suivi d’une
L’évolution naturelle de la dissection de type A est catastro- perfusion d’entretien de 0,1 à 0,3 mg/kg/min.
phique, avec un taux de mortalité de 1 à 2 % par heure après Si le contrôle tensionnel n’est pas suffisant, on associe
l’apparition du premier symptôme. Les risques évolutifs immé- d’autres hypotenseurs injectables, le plus souvent la nicardipine
diats spontanés sont la tamponnade par rupture intrapéricardi- (Loxen ® ), inhibiteur calcique, ou l’urapidil (Eupressyl ® ),
que, l’insuffisance aortique massive par décrochage des alphabloquant, plus rarement le nitroprussiate de sodium
commissures et la dissection des artères coronaires, entraînant (Nipride®).
un IDM étendu. Pour le Loxen®, la posologie en perfusion intraveineuse à la
Dans les types B, le décès peut survenir par rupture du faux seringue électrique est de 2 à 4 mg/h en adaptant les doses par
chenal constituant un hémothorax ou un hémomédiastin. pallier de 0,5 mg/h. L’utilisation de bolus de 1 à 2,5 mg en
Dans les deux types, le décès peut survenir plus tardivement intraveineuse lente, renouvelable après 10 minutes, est aussi
par dysfonction de l’un des organes tributaires de la dissection possible.
(ischémie mésentérique, ischémie rénale...) (cf. supra : Formes Pour l’Eupressyl ® , la posologie d’entretien à la seringue
cliniques atypiques). électrique est de 9 à 180 mg/h, après dilution de 2 ampoules de
Des complications d’ordre respiratoire peuvent aussi survenir : 50 mg dans 50 ml de sérum glucosé, soit des débits de 4,5 à
épanchement pleural exsudatif, voire syndrome de détresse 90 ml/h. Un bolus de 25 mg en intraveineuse lente est aussi
respiratoire aigu avec hypoxie réfractaire dont la survenue paraît possible.
corrélée aux manifestations inflammatoires secondaires. Dans tous les cas, la dose est adaptée de manière à ce que la
Masuda a rapporté une survie à 6 mois, en dehors du traite- baisse de la pression artérielle ne dépasse pas 25 % du niveau
ment chirurgical, à 43 % pour les types A et à 91 % pour les initial dans l’heure suivant l’institution du traitement injectable.
types B [49]. En effet, une chute trop abrupte de la pression peut entraîner
Dans une série plus récente, la mortalité à 3 ans chez les une ischémie myocardique, cérébrale ou rénale. La pression
survivants d’une DA de type B est augmentée d’un rapport de artérielle systolique ciblée se situe entre 100 et 120 mmHg.
2,7 en présence d’un faux chenal partiellement thrombosé en Un relais par des thérapeutiques per os est institué progressi-
comparaison à l’existence d’un faux chenal perméable, les vement dans les jours qui suivent.
portes de réentrée permettant une sorte de décompression
(31,6 % versus 13,7 %, p = 0,002) [50]. Traitement chirurgical
C’est en 1955 que les premiers vrais succès opératoires sont
■ Prise en charge thérapeutique [51-63] réalisés par De Bakey et al. [1]. Le traitement chirurgical associe
trois principes :
• la suppression de la plus grande longueur possible d’aorte
Le traitement a connu des progrès importants dans les
disséquée et la résection des segments dilatés ;
25 dernières années. Il doit être le plus précoce possible, dès
• la suppression de la porte d’entrée principale avec appropria-
l’établissement du diagnostic et du bilan lésionnel. Il est
tion des tuniques disséquées d’aval, ce qui permet ;
fonction du type de dissection, de l’état clinique initial, des
• la restitution d’une perfusion prédominante dans le vrai
tares associées.
chenal et la levée d’ischémies éventuelles.
Il n’est pas systématique et dépend essentiellement de
Méthodes l’extension ou non à l’aorte ascendante, mais aussi d’éventuelles
Nous envisageons successivement les méthodes médicales, complications, de l’âge, de l’état général du patient ainsi que de
chirurgicales et interventionnelles. l’expérience propre du chirurgien.
Les techniques opératoires dépendent de la localisation de la
Traitement médical porte d’entrée et des segments d’aorte concernés.
Il a été introduit pour la première fois en 1965 par Wheat [2]. Chirurgie de l’aorte ascendante
Il doit être conduit en réanimation ou USIC et à proximité d’un Trois types principaux de montages chirurgicaux sont réalisa-
service de chirurgie cardiovasculaire. Il s’adresse à tous les bles :
patients, qu’il s’agisse d’un conditionnement préopératoire ou • tube supracoronaire : l’aorte ascendante (de la jonction sinotu-
d’une stratégie thérapeutique à part entière. bulaire au tronc artériel brachiocéphalique [TABC]) est
Le patient en instabilité hémodynamique sévère doit être remplacée par un tube en Dacron® suturé aux deux extrémi-
intubé et amené en urgence au bloc opératoire s’il y a lieu. tés, renforcé par des points appuyés sur Téflon® et/ou de la
Pour le patient stable, une surveillance rigoureuse clinique colle biologique appliquée entre les deux plans de la dissec-
s’impose : fréquence cardiaque (FC) et tension artérielle (TA) par tion. Cette technique peut être associée à une resuspension
monitorage automatisé, voire par ligne de pression invasive si des commissures aortiques ou à un remplacement isolé de la
le patient est instable (diurèse, douleur, ischémie de membre, valve aortique ;
insuffisance cardiaque, épanchement pleural...). La TA est • technique de Bentall : dans ce cas, la résection du tissu
surveillée du côté où elle est mesurée la plus élevée. pathologique est étendue aux sinus de Valsalva et à la valve
On surveille également la biologie (numération-formule aortique. La réparation associe la mise en place d’un tube
sanguine, fonction rénale). Le recours à une radiographie prothétique valvé (mécanique ou biologique) suturé sur
pulmonaire ou à une échocardiographie doit être facile. l’anneau aortique natif suivie de la réimplantation des ostia
Un traitement antalgique est toujours administré en urgence. des artères coronaires ;
La morphine intraveineuse en titration permet le plus souvent • technique de réimplantation de la valve aortique selon David : la
de contrôler la douleur, éventuellement en association avec du résection du tissu pathologique comprend uniquement les
paracétamol injectable. Parfois, la douleur est tellement intense sinus de Valsalva et l’aorte ascendante. La valve native et ses
que seul le recours à une anesthésie générale avec intubation et commissures sont préservées et réimplantées dans le tube de
ventilation est efficace. Dacron ® qui est suturé sur l’anneau aortique. Les ostia
10 Cardiologie
coronaires sont, comme dans la technique de Bentall, réim- Fenestration du flap intimal
plantés dans le tube prothétique. Cette technique est la plus
Le principe est de créer une communication distale entre le
exigeante du point de vue technique mais la plus logique car
faux chenal et le vrai chenal afin de lever une ischémie distale
elle exclut la totalité du tissu pathologique (l’aorte) et préserve et de rétablir la perfusion des viscères abdominaux ou des
la valve aortique native, ce qui évite les risques secondaires membres inférieurs. Cette fenestration peut se faire par cathété-
liés à l’intervention de Bentall (anticoagulation si tube valvé risme interventionnel par différentes techniques (ballonnet ou
mécanique, réintervention si tube valvé biologique). technique du ciseau). Elle est indiquée dans les situations
Ces trois gestes peuvent être réalisés comme en chirurgie d’ischémie distale, des dissections de type A ou de type B.
conventionnelle avec un clampage simple de l’aorte au ras du
TABC, sous circulation extracorporelle en normothermie ou Endoprothèse aortique couverte
hypothermie modérée (32 °C-37 °C). Ce clampage simple rend L’utilisation de telles endoprothèses est actuellement en cours
cependant difficile l’appropriation des tuniques internes et d’évaluation. Le principe est d’oblitérer la porte d’entrée, de
externes de l’aorte et peut conduire à ne pas fermer une porte rétablir un flux préférentiel dans le vrai chenal et d’obtenir ainsi
d’entrée située en regard des troncs supra-aortiques. En outre, le une oblitération du faux chenal.
clampage par lui-même peut aggraver et même induire une
malperfusion périphérique. Ces éléments expliquent qu’on lui
préfère actuellement la technique de l’« anastomose ouverte » Indications (Fig. 12, 13)
qui permet une exploration complète de l’aorte transverse à la Elles dépendent de la localisation de la dissection.
recherche de réentrées distales et une suture sans clamp soit au
niveau du TABC, soit en aval. Elle oblige cependant à utiliser les Type A
techniques développées pour la chirurgie de l’aorte transverse.
Il est clairement établi que le traitement de choix est la
Chirurgie de l’aorte transverse chirurgie en urgence avec remplacement de l’aorte ascendante et
de la porte d’entrée ; sa mortalité (15-20 %) est en effet
Elle s’est généralisée depuis une quinzaine d’années avec les
nettement inférieure à la poursuite du traitement médical
progrès de la circulation extracorporelle et des techniques de
exclusif (mortalité ≥ 80 % à 15 j).
monitoring peropératoire (hémodynamique, hémostase, activité
La mortalité immédiate des dissections aortiques est principa-
cérébrale...). Elle impose l’utilisation de techniques de protections
lement liée à la tamponnade secondaire à la suffusion hémor-
cérébrales qui associent hypothermie générale plus ou moins ragique (+/- rupture de l’aorte ascendante). Aussi, le but
profonde (18 à 28 °C), perfusion sélective antégrade par les artères principal du geste chirurgical est d’éviter cette complication par
carotidiennes, ou rétrograde par la veine cave supérieure. le remplacement de l’aorte ascendante.
Il faut distinguer ici deux cas qui utilisent ces techniques Le second point important est la nécessité de fermer la porte
particulières de protection cérébrale. d’entrée principale. À l’idéal, la fermeture de la porte d’entrée
• Le premier déjà cité consiste à réaliser l’anastomose distale du de la dissection et la réappropriation des tuniques rend le faux
tube de Dacron® selon la technique dite « de l’anastomose chenal non circulant. Son mode évolutif vers la thrombose
ouverte ». L’anastomose distale du tube Dacron® est réalisée diminue alors le risque d’évolution anévrismal. Il permet en
sans clampage de l’aorte selon une coupe oblique qui passe outre d’améliorer et même de traiter les malperfusions périphé-
au ras du TABC et s’étend obliquement dans la concavité riques liées à une compression des ostia par le faux chenal
aortique. Cette technique permet d’explorer l’aorte transverse, aortique (malperfusion dynamique).
d’exclure une réentrée à ce niveau et de réséquer la totalité Les autres gestes chirurgicaux rendent compte d’éventuelles
de l’aorte ascendante, ce que la technique sous clampage lésions associées et de la volonté du chirurgien de :
simple ne permet pas (l’épaisseur du clamp faisant laisser en • traiter une atteinte éventuelle de la valve aortique et/ou des
place 2 à 3 cm d’aorte en amont du TABC). sinus de Valsalva ;
• Le deuxième consiste en un vrai remplacement de l’aorte • diminuer le risque de dilatation secondaire de la racine
transverse. Elle est alors remplacée par un tube prothétique aortique et/ou de l’aorte transverse en réséquant de principe
en Dacron® qui s’étend jusqu’à l’aorte isthmique. Les troncs ces segments.
sont réimplantés soit sur une collerette unique, soit séparé- En ce qui concerne l’insuffisance aortique, son traitement
ment. Cette technique qui est beaucoup plus lourde peut être associe soit un simple réaccolement des sinus de Valsalva associé
envisagée lorsque la porte d’entrée se trouve distalement sur à une resuspension des commissures (cas le plus fréquent), soit
l’aorte horizontale, voire de principe chez les sujets jeunes ou un remplacement valvulaire aortique en cas de lésions de la
porteurs d’une dysplasie aortique (Marfan). Enfin, il peut y valve proprement dite (bicuspidie remaniée par exemple...) soit,
être associé la mise en place d’une « trompe d’éléphant ». en cas d’atteinte propre des sinus (porte d’entrée dans les sinus
Cette technique consiste à laisser « flotter » dans l’aorte ou dilatation), un remplacement de la racine aortique selon la
thoracique descendante environ 10 cm du tube prothétique technique de Bentall ou de David si l’on souhaite conserver la
en aval de la suture distale (qui est située sur l’aorte isthmi- valve native.
que). Elle poursuit deux buts : aider à l’obturation de portes En pratique, seul le chirurgien est à même pour un patient
d’entrée secondaires situées en regard du tube sur les pre- considéré de choisir le geste optimal qui assure à la fois une
miers centimètres de l’aorte thoracique descendante ; aider à mortalité immédiate la plus faible possible avec la prévention
un éventuel geste secondaire sur l’aorte thoracoabdominale des risques évolutifs à moyen terme.
en évitant la redissection de la région isthmique et en Ainsi les patients les plus jeunes dans des mains expérimen-
simplifiant l’anastomose d’un nouveau tube de Dacron®. tées pourraient bénéficier de principe d’un remplacement de la
Chirurgie isolée de l’aorte thoracique descendante racine aortique et de l’aorte transverse avec si possible la mise
en place d’une « trompe d’éléphant » pour simplifier un
Le remplacement d’un segment d’aorte thoracique descen- éventuel geste sur l’aorte thoracoabdominale à long terme. Chez
dant par un tube prothétique en Dacron® reste dangereux de les patients les plus fragiles et/ou dans des mains moins
par le risque d’ischémie médullaire et de paraplégie postopéra- expérimentées, un geste limité sur l’aorte ascendante est
toire. Cette complication peut être en partie prévenue par souvent suffisant pour assurer une mortalité opératoire correcte
l’utilisation d’une circulation extracorporelle, d’un drainage du mais avec un risque supérieur de réintervention sur la racine
liquide céphalorachidien (LCR) et par le maintien d’une stabilité et/ou l’aorte transverse à distance.
hémodynamique parfaite en peropératoire.
Type B
Traitement endovasculaire [53-57]
L’évolution spontanée des dissections aortiques de type B
Le traitement endovasculaire des DA aiguës est de deux sous traitement médical (hypotension contrôlée) permet
grands types. d’obtenir une survie d’environ 90 % à 1 mois. La chirurgie
Cardiologie 11
Réanimation polyvalente Soins intensifs cardiologiques
Scanner ETT
+ Doute
Abstention Traitement ETO Voile intimal Autres cas

et/ou lRM dans aorte ascendante
Épanchement péricardique
Bloc opératoire ETO

ETO au bloc
+ Doute
Traitement Abstention Scanner

et/ou lRM
Figure 12. Arbre décisionnel. Prise en charge diagnostique d’une suspicion de dissection aortique. ETO : échographie transœsophagienne ; ETT :
échographie transthoracique ; IRM : imagerie par résonance magnétique.
Dissection aortique
Complications aiguës Pas de complications
Malperfusion Rupture Cardiaques Traitement

d’anévrisme préventif
Mécanisme Mécanisme
dynamique statique Dissection Dissection
type A type B
Fenestration Stenting Stent couvert

Traitement
médical
+/-
Si type A : stent couvert
traitement préventif
Chirurgie + traitement médical
Figure 13. Arbre décisionnel. Proposition d’algorithme décisionnel thérapeutique dans les dissections aortiques à la phase aiguë en fonction des symptômes
cliniques, non du type morphologique de la dissection (Beregi et al., J Endovascular Therapy 2003;10:486-93).
(et ses risques associés : paraplégie postopératoire en particulier) • malperfusion viscérale (anurie, ischémie digestive) ;
n’est donc indiquée que dans le cas des DA compliquées.
• extension rétrograde sur l’aorte ascendante ;
Les complications à dépister sont :
• fissuration du faux chenal ; • persistance de la douleur avec hypertension non contrôlée.
12 Cardiologie
chirurgie reste palliative en laissant en place une grande

longueur d’aorte disséquée dont l’évolution anévrismale est la
complication principale. Seules les dissections limitées à l’aorte
ascendante peuvent être considérées comme traitées définitive-
ment par la chirurgie. Cette évolution ectasique secondaire
explique la surmortalité à moyen et long terme des DA opérées
et la nécessité de la dépister pour prévoir une réintervention.
Il faut cependant différencier les réopérations sur le segment
proximal de l’aorte (racine aortique) de celles liées à une
évolutivité de l’aorte distale (aorte transverse et/ou thoracoab-
dominale). En effet, si les premières peuvent être prévenues par
un geste initial plus complet sur la racine aortique (Bentall ou
David à la place d’un simple remplacement de l’aorte ascen-
dante) au prix d’une mortalité immédiate quasi équivalente,
l’extension du remplacement initial à la totalité de l’aorte
transverse n’a pas fait la preuve de son efficacité pour réduire
le risque évolutif de l’aorte thoracoabdominale, du fait de
l’existence de portes d’entrée secondaires plus bas situées qui
maintiennent en charge le faux chenal et du risque opératoire
Figure 14. Suivi d’une dissection de type 3. Angio-imagerie par réso- surajouté par ce geste extensif. Ceci explique que la tendance
nance magnétique temps précoce (A) et tardif (B) après injection de chirurgicale actuelle soit de réaliser initialement un remplace-
gadolinium. Le vrai chenal est identifié au temps précoce. Le faux chenal ment de l’aorte ascendante selon la technique dite « de l’anas-
est opacifié plus tardivement, permettant la mesure des diamètres de tomose ouverte » et d’y associer un geste extensif sur la racine
l’aorte, élément essentiel de l’évolution et du pronostic. aortique (intervention de Bentall ou de David).
Les principaux facteurs de risque de réopération sont le
Le but de la chirurgie est alors de remplacer par thoracotomie mauvais contrôle tensionnel au long cours, la persistance d’un
gauche le segment le plus dilaté de l’aorte thoracique en excluant faux chenal perméable, la non-résection de la porte d’entrée
la porte d’entrée et en réappropriant les tuniques en aval pour principale, la présence d’une dysplasie artérielle (Marfan) et le
diminuer le risque de malperfusion. Cette chirurgie est excep- diamètre de l’aorte restante.
tionnelle de nos jours et tend à être remplacée par les traitements Les réinterventions améliorent le pronostic à long terme.
endovasculaires (endoprothèses aortiques qui couvrent la porte Ainsi, dans la série de Bachet, la survie à 5 ans est de 79,3 %
d’entrée principale et fenestrations +/- stenting périphérique). en cas de réopération, contre 55 % en cas d’évolution sponta-
On doit encore citer la possibilité de réaliser une transsection née. Toutefois, le risque de la réopération (même à froid) reste
chirurgicale (équivalente à la technique endovasculaire de non négligeable, de l’ordre de 5-10 % sur la racine aortique
fenestration) périphérique à l’étage abdominal afin de lever une et/ou l’aorte transverse, mais beaucoup plus élevé (jusqu’à
malperfusion dynamique liée à un flux préférentiel dans le faux 20-30 %) si la totalité de l’aorte thoracoabdominale doit être
chenal. remplacée.
Enfin, le traitement des dissections de type B non compli- La surveillance et le dépistage précoce des complications
quées par la mise en place d’une endoprothèse couverte thora- ectasiques à distance conduisent donc à proposer les séquences
cique dans un but prophylactique n’a pour l’instant fait la chirurgicales suivantes aux patients : aorte ascendante en
preuve ni de son innocuité ni de son efficacité. urgence → crosse → aorte descendante +/- abdominale). Ceci est
particulièrement vrai chez les sujets jeunes atteints de maladie
Résultats immédiats et à long terme du tissu élastique.
La mortalité opératoire initiale (30 premiers jours) dans les Chez les patients plus âgés (> 75 ans) ou à comorbidités
DA de type A est de l’ordre de 20 %. L’existence de complica- importantes, la réalisation d’un geste extensif sur l’aorte thora-
tions à la prise en charge (tamponnade, anurie, paraplégie, coabdominale est associée à une morbimortalité non négligeable
hématome médiastin) aggrave le pronostic. qui en pratique les exclut de cette stratégie chirurgicale.
Les décès précoces peuvent être liés au choc hémorragique, à Toutes ces complications peuvent être insidieuses, mais
la défaillance cardiaque aiguë et/ou aux troubles du rythme mettent en jeu le pronostic vital. D’où l’importance du dépis-
associés, à une défaillance respiratoire ou rénale, à une atteinte tage systématique pour lequel nous disposons d’examens
cérébrale (dans 10 % des cas), à une malperfusion digestive. complémentaires performants : ETT + ETO, scanner spiralé, IRM.
Dans le registre IRAD, selon Trimarchi [59] , les facteurs La stratégie actuellement recommandée est de réaliser une
indépendants prédictifs de mortalité opératoire dans les DA de imagerie en coupes thoracoabdominale annuelle à vie ou au
type A sont : l’antécédent de remplacement valvulaire aortique, moins tant qu’un geste chirurgical peut être envisagé. L’IRM,
la douleur migratrice, l’hypotension, le choc ou la tamponnade, qui évite des irradiations répétées, semble l’examen à privilégier
enfin l’ischémie de membre. dans ce contexte.
Selon Tsai [60], les facteurs de mauvais pronostic à long terme Une fois dépistées, les complications font donc discuter au cas
sont : l’âge supérieur à 70 ans, en particulier chez la femme, les par cas une réintervention préventive dont le risque immédiat
antécédents d’athérosclérose, les antécédents de chirurgie n’est pas nul mais qui améliore le pronostic à moyen terme.
cardiaque.
L’histoire naturelle immédiate des DA de type B est beaucoup
plus favorable que celle des DA de type A. Ainsi, l’étude IRAD Traitements préventifs primaire
(Suzuki [61]) montre une mortalité de 9,6 % du traitement médical, et secondaire [71]
de 32,1 % du traitement chirurgical et de 6,5 % du traitement
interventionnel. Dans cette étude portant sur 384 patients, les Dans tous les cas, un traitement bêtabloquant postopératoire
auteurs soulignent la triade fatale : hypotension-choc, ischémie est indiqué à vie, l’ensemble de l’aorte restante demeurant à
des collatérales, homme d’un âge supérieur à 70 ans. risque de dissection. Le but du traitement est d’obtenir une TA
Pour les patients sortis de l’hôpital, la survie tous types de inférieure à 135, voire 130/80, en association avec d’autres
dissection confondus serait de 75 % à 5 ans. familles d’antihypertenseurs si nécessaire.
Chez les patients porteurs d’un syndrome de Marfan, il
semble souhaitable de prescrire un traitement bêtabloquant dès
Stratégie de suivi d’une DA [64-70] (Fig. 14)
la découverte de la maladie chez le sujet jeune afin de prévenir
La chirurgie précoce a transformé le pronostic immédiat des ou de ralentir l’évolution vers la dilatation anévrismale et le
dissections aortiques, en particulier de type A. Cependant, cette risque de rupture secondaire.
Cardiologie 13
■ Conclusion [15] Williams DM, Lee DY, Hamilton BH, Marx MV, Narasimham DL,
Kazanjian SN, et al. The dissected aorta: percutaneous treatment of
La DA est une affection gravissime qui doit être reconnue ischemic complications; principles and results. J Vasc Interv Radiol
précocement et dont le traitement est une urgence médicochi- 1997;8:605-25.
rurgicale. La prise en charge fait appel à des compétences [16] Gaxotte V, Cocheteux B, Haulon S, Vincentelli A, Lions C, Koussa M,
multidisciplinaires. et al. Relationship of intimal flap position to endovascular treatment of
malperfusion syndromes in aortic dissection. J Endovasc Ther 2003;
Les progrès récents de l’imagerie médicale, de la chirurgie et
10:719-27.
du cathétérisme interventionnel contribuent largement à une
[17] Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Nicolas V, Siglow V, Piepho A,
meilleure prise en charge de ces patients. Cependant, le traite-
Brockhoff C, et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by non
ment n’est que palliatif car il laisse en place un segment plus invasive imaging procedures. N Engl J Med 1993;328:1-9.
ou moins long d’aorte disséquée. Le risque d’évolution ectasique [18] Hartnell GG, Wakeley CJ, Tottle A, Papouchado M, Wilde RP. Limita-
secondaire de cette aorte pathologique rend obligatoire un suivi tions of chest radiography in discriminating between aortic dissection
annuel clinique et par imagerie. Ce suivi permet le diagnostic and myocardial infarction: implications for thrombolysis. J Thorac
précoce des complications secondaires. Une décision chirurgi- Imaging 1993;8:152-5.
cale peut alors être éventuellement posée à froid ; au prix, [19] Sodeck G, Domanovits H, Schillinger M, Ehrlich MP, Endler G,
cependant, d’une morbimortalité parfois élevée. Herkner H, et al. D-Dimer in ruling out acute aortic dissection: a
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• Dissection aortique : le plus grand drame vasculaire.
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• Le pronostic est transformé par une prise en charge acute aortic dissection: International Registry of Acute Aortic Dissec-
précoce diagnostique et thérapeutique, médico- tion (IRAD). Am J Cardiol 2002;89:1235-8.
chirurgicale, voire interventionnelle. [22] Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis
• Ces patients nécessitent un suivi par imagerie de coupe and management. Circulation 2003;108:628-35.
car les lésions peuvent progresser. [23] Shiga T, Wajima Z, Apfel CC, Inoue T, Ohe Y. Diagnostic accuracy of
• La dissection aortique est la cause la plus fréquente des transesophageal echocardiography, helical computed tomography, and
« aortes thoraciques douloureuses ». magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic dissection.
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• C’est une pathologie qui regroupe aussi l’hématome de
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paroi aortique, l’ulcère athéromateux pénétrant. Accuracy of M mode and two dimensional echocardiography in the
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Université Victor Segalen Bordeaux 2, Pôle cardiothoracique, Hôpital cardiologique du Haut-Lévêque, Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, avenue
de Magellan, 33604 Pessac, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Roudaut R., Lafitte S., Durrieu-Jaïs C., Réant P., Mignot A., Laurent F., Labrousse L. Dissection de l’aorte
thoracique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Cardiologie, 11-650-A-10, 2009.
Disponibles sur www.em-consulte.com

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¶ 11-650-A-10

Dissection de l’aorte thoracique

Mots clés : Dissection aortique ; Hématome de paroi ; Ulcère athéromateux pénétrant

Plan 90 % à 1 an, lorsque l’aorte ascendante est concernée. En 1965,

¶ Présentation clinique 3 Définition

au-dessus des sinus de Valsalva au niveau de la « lésion de jet »

Type I Type II Type III R Type III

Classification de Stanford [11] Formes typiques

Quatre mécanismes peuvent être à l’origine d’une

d’ischémie évidente (de membre, neurologique...), il importe

Dissection type A Sensibilité 78,1 % 96,4 % 82,6 % 100 %

Échographie (ETT et ETO) Rapide, au lit du malade Faux positifs : artefacts

Figure 8. Dissection de type 1 de De Bakey en angioscanner. Les deux

Les principales limites de l’ETO sont représentées par :

présentant des troubles du rythme, ou en état hémodynamique

d’entrée peut aussi expliquer certaines difficultés diagnostiques. Tableau 5.

Réanimation polyvalente Soins intensifs cardiologiques

Abstention Traitement ETO Voile intimal Autres cas

Bloc opératoire ETO

Traitement Abstention Scanner

Complications aiguës Pas de complications

Malperfusion Rupture Cardiaques Traitement

Fenestration Stenting Stent couvert

chirurgie reste palliative en laissant en place une grande

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