CEDEF 2017 Révision 22/06/2020

ITEM 114 : PSORIASIS

Psoriasis = dermatose érythémato-squameuse d’évolution chronique : touche 2-3% de la population
= Renouvellement épidermique accéléré, avec hyperprolifération et troubles de la différenciation des kératinocytes
- Interactions complexes sur un terrain génétique particulier, entre le système immunitaire, les cellules épidermiques
(kératinocytes) et les vaisseaux. Origine inconnue.
- La biopsie cutanée peut être utile mais est habituellement non nécessaire : hyperkératose avec parakératose et
acanthose (épaississement de l’épiderme), liée à une prolifération excessive des kératinocytes, avec micro-abcès à
PNN, infiltrat lymphocytaire T CD4 et CD8 du derme et de l’épiderme et grand développement capillaire avec
allongement des papilles dermiques et vaisseaux néoformés dilatés
Stress, traumatismes cutanés (phénomène de Koebner), certains pathogènes ou médicaments :
- Production de peptides antimicrobiens comme la cathélicidine (LL-37) t production d’interféron-α
- Activation du système immunitaire : production de cytokines par les kératinocytes (IL-1β, IL-36 et
Mécanisme
TNFα) t activation des cellules dendritiques dermiques t production d’IL12, IL23 t différenciation
Physiopathologie

lésionnel
lymphocytaire Th1 (t INFγ) et Th17 (t IL-17)
- IL-12, IL-17 et TNFα favorisent localement prolifération kératinocytaire, néo-angiogenèse, production
de chimiokines nécessaires au recrutement des PNN
Gènes de - Gènes du groupe HLA : HLA Cw6 +++,
susceptibilité - Gènes de l’immunité innée : IL-36RN, CARD 14 (activation de voie NF-kB) pour la forme pustuleuse
nombreux - Gènes de l’immunité acquise : IL-12b, IL-23R
- Infections : début par une infection rhinopharyngée chez certains pso de l’enfant et l’ado (virus et
strepto β-hémolytique du groupe A) ; aggravation d’un pso déjà connu à la suite d’épisodes infectieux ;
infection VIH (début ou aggravation)
Facteurs - Médicaments : inducteurs ou aggravant (++ bétabloquants même en collyre, rôle débattu pour les
environne- autres), rebond ou développement de forme grave (érythrodermique, pustuleux généralisé) à l’arrêt
mentaux d’une corticothérapie générale
- Facteurs psychologiques : chocs émotifs, traumatismes affectifs, stress psychologique (sécrétion de
neuromédiateurs à activité pro-inflammatoire) t déclenchement de la maladie ou poussées
- Facteur de gravité/résistance au traitement : alcool/tabac (gravité et résistance), surpoids (résistance)
Diagnostic clinique : biopsie indiquée seulement en cas de doute diagnostique, habituellement non nécessaire
- Papule érythémato-squameuse bien limitée, arrondie, ovalaire ou polycyclique
- Couche squameuse superficielle très épaisse ou partiellement décapée par le
Lésion
traitement, laissant apparaître l’érythème sous-jacent
élémentaire
- Lésions multiples et symétriques, parfois diffuses
- Taille variable : psoriasis en goutte, psoriasis nummulaire ou en plaques
= Exposées aux frottements et traumatismes physiques, respect habituel du visage
Localisations
Forme - Coudes et bord cubital de l’avant-bras - Cuir chevelu
habituelles
commune (zones bastions)
- Genoux, jambes - Ongles
- Région lombosacrée - Paumes et plantes
- Etat général non altéré
- Non contagieux
Points
- Prurit lors des poussées dans 50 % des cas
importants
- Possiblement douloureux (surtout en cas de fissures aux paumes et aux plantes)
Diagnostic

- Régression sans cicatrice

- Plaques circonscrites, de taille variable, arrondies, bien limitées, couvertes de larges squames
traversées par les cheveux, ou véritable carapace recouvrant la totalité du cuir chevelu
Psoriasis - Rarement chute de cheveux, sauf en cas de plaques épaisses engainant les follicules pileux
du cuir
- Localisation occipitale fréquente
chevelu
- En région antérieure, à la lisière du cuir chevelu : lésions souvent très inflammatoires, réalisant
Formes topographiques

une couronne rouge discrètement squameuse

- Dépressions ponctuées cupuliformes (ongles en « dé à coudre »)
Psoriasis - Onycholyse avec décollement distal et zone proximale de couleur cuivrée
unguéal - Autres manifestations : hyperkératose sous-unguéale, paronychie, perte de transparence de
l’ongle, zones leuconychiques, psoriasis de Hallopeau (forme pustuleuse : pseudo-panaris)
- Psoriasis inversé : plis, en particulier inter-fessier/axillaires/sous-mammaires/ombilical/inguinal
- Palmoplantaire : kératodermie en îlots ou diffuse, pouvant rendre la marche ou les activités
Autres manuelles difficiles (fissures douloureuses). Atteinte pustuleuse palmoplantaire possible ± avec
localisations atteinte articulaire sternale ou sterno-claviculaire (syndrome SAPHO)
plus rares - Muqueuses génitales : lésion érythémateuse non squameuse, lors de rapports sexuels
- Visage = sébopsoriasis (rare) : aspect de dermatite séborrhéique. Erythème et fines squames
des sourcils et du pli naso-génien, parfois à la conque de l’oreille et conduit auditif externe

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= Psoriasis généralisé à > 90% de la surface cutanée, avec desquamation abondante

Psoriasis - Souvent provoquée par un rebond après l’arrêt de certains traitements (corticothérapie…)
érythro- - Complication : surinfection, carence vitaminique, trouble de thermorégulation,
dermique déshydratation, troubles hémodynamiques
t Hospitalisation !
= Chez 25% des malades
- Sévérité de l’atteinte cutanée NON corrélée à la présence d’une atteinte articulaire
- 3 localisations particulièrement associées : cuir chevelu, ongles, sillon interfessier
- Parfois associé à une atteinte inflammatoire des insertions tendineuses : enthésopathie
- Trois formes cliniques :
Rhumatisme
Formes graves

. Oligo-/monoarthrite (++++) : atteinte des MCP et IPP (doigts ou orteils boudinés) > hanches,
psoriasique
genoux
. Polyarthrite (++) : atteinte des IPD, peu destructrice, séronégative (FR et anti-CCP-), poussée
Diagnostic

volontiers coïncidentes avec les poussées cutanées

. Rhumatisme axial (+) : atteinte vertébrale et sacro-iliaque (≈ spondylarthrite ankylosante),
association significative à HLA B27, poussée indépendante des poussées cutanées
- D’emblée ou compliquant un psoriasis en plaques, ± déclenché par divers médicaments
Psoriasis
- Lésions pustuleuses spongiformes, non folliculaires et aseptiques (≠ pustules infectieuses)
pustuleux : - Début brutal avec AEG, fièvre élevée, et placards rouge vif avec pustules superficielles non
forme
folliculaires, confluant en nappes, au tronc surtout
généralisée
- Evolution parfois grave, mettant en jeu le pronostic vital
- Psoriasis souvent plus grave, réfractaire aux traitements conventionnels
Au cours de
- Aspect de psoriasis en plaques, pustuleux ou érythrodermique
l’infection VIH
- Parfois difficile à distinguer d’une dermite séborrhéique profuse
- Nourrisson : souvent localisé à la zone du siège (« psoriasis des langes » = napkin psoriasis)
Chez l’enfant - Enfant : début souvent aigu, en gouttes, pouvant succéder à une infection rhino-pharyngée
streptococcique, atteinte du visage plus fréquente que chez l’adulte
= D’origine inconnue, possiblement virale : macules rosées finement squameuses et
médaillons, arrondis ou ovalaires, dont le centre plus clair paraît en voie de guérison
Pityriasis rosé de - Un médaillon isolé précède l’éruption pendant 10-15 jours
Gibert - Généralement limité au tronc, « en branches de sapin » dans le dos, et racine des membres
- Evolution spontanée vers la guérison en 6 à 8 semaines
- Doit faire pratiquer des sérologies VIH et TPHA/VDRL
- Habituellement localisée au visage (plis naso-géniens), au cuir chevelu et à la région médio-
Dermatite
thoracique, parfois de diagnostic plus délicat en cas de forme frontière avec un psoriasis
séborrhéique - La présence de lésions de psoriasis à distance aide au diagnostic
DD

- Erythème et œdème, microvésicules et suintement, peu de squames, limites émiettées

Eczéma chronique - Topographie : visage et plis
- DD surtout avec l’eczéma nummulaire (en médaillons)
Lymphome cutané t Biopsie cutanée en cas de doute
- Psoriasis des plis : intertrigo bactérien ou mycosique
- Psoriasis palmoplantaire (kératodermie palmoplantaire) : eczéma, lichen, dermatophytie
- Erythrodermie psoriasique : toxidermie, lymphome, eczéma
- Psoriasis pustuleux généralisé : toxidermie pustuleuse (pustulose exanthématique aiguë généralisée)
- Rhumatisme psoriasique : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante
- Début le plus souvent chez l’adolescent et le jeune adulte (plus souvent associés aux gènes de susceptibilité et
d’évolution plus sévère), parfois plus tardivement > 50 ans (de meilleur pronostic)
- Evolution chronique de manière continue (surtout en cas de forme sévère) ou par poussées, entrecoupées de
rémissions avec lésions minimes (plus fréquentes en été : effet bénéfique des UV)
- Poussées souvent imprévisibles, parfois déclenchées par des facteurs psychologiques, médicaments ou infections ORL
Traumatisme = Griffure, vaccination, chirurgie, coup de soleil… : aggrave le psoriasis en libérant des
cutané cytokines inflammatoires = phénomène de Koebner
Evolution

Surinfection = Candida albicans (plis ++), plus rarement bactérienne : entretien/aggrave les lésions
= A évoquer devant la survenue d’un suintement et/ou d’un prurit intense
Eczématisation
- Rechercher une sensibilisation ou une irritation due à un topique médicamenteux
- Retentissement psychologique et handicap social : surtout si lésions affichantes ou gênantes
pour un travail manuel. Risque de syndrome dépressif même en dehors des formes graves
- Association significative avec des conduites addictives (OH, tabac)
Autres
- Comorbidités fréquentes : syndrome métabolique : obésité, diabète, dyslipidémie, HTA et
ses complications cardiovasculaires
- Psoriasis sévère : risque accru de mortalité précoce

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- Nécessité d’une bonne relation médecin-malade

- Non curatif : l’intensité des lésions et améliore la qualité de vie, sans guérison définitive
- Arrêt des traitements aggravants
- Soutien psychologique si besoin
- Prise en compte dans le choix thérapeutique :
Règles générales . De la gravité des lésions : score PASI, étendue en surface corporelle (1 paume = 1%)
[score PASI /72 selon érythème, infiltration, desquamation des plaques, surface atteinte]
. Du retentissement sur la qualité de vie : score DLQI 0-30 (Dermatology Quality Life Index)
. Du retentissement psychologique, du désir de rémission du malade
. Des effets indésirables potentiels à court et long terme
t Psoriasis modéré à sévère si surface corporelle > 10% et/ou PASI > 10, sévère si DLQI > 10
= Pommade (lésions sèches, éviter dans les plis car risque de macération), crème
Lotions, mousses et shampoing au propionate de clobétasol pour le cuir chevelu
- Utiliser au dermocorticoïde d’activité au moins forte (classe 3), en dehors des lésions du
visage : propionate de fluticasone (Flixovate®), dipropionate de bétaméthasone (Diprosone®)
Dermo- - 1 seule application/jour (effet « réservoir » de la couche cornée)
corticoïdes - Durée du traitement = traitement d’attaque de 1 à 3 semaines en continu en fonction des
localisations, puis intermittent (2 fois par semaine) en entretien
- Optimisation de l’efficacité : occlusion avec un pansement ou un hydrocolloïde (notamment
sur les paumes et les plantes : couche cornée épaisse) pour une pénétration accrue
Traitements locaux

- Association possible avec tous les autres traitements

= Tacalcitol (Apsor®), calcipotriol (Daivonex®), calcitriol (Skilis®) : activité comparable aux
Analogue dermocorticoïdes, plus lente, sans effet atrophiant, mais avec une irritation cutanée (surtout
de la sur le visage et dans les plis)
vitamine - 2 applications/jour (calcipotriol, calcitriol) ou 1 application/jour (tacalcitol)
D3 - Isolée ou en association possible avec les dermocorticoïdes
- Ne pas dépasser 100 g de topique/semaine
TTT

- Association synergique dermocorticoïde + calcipotriol = pommade ou gel pour le corps

(Daivobet®) ou gel pour le cuir chevelu (Xamiol®) : efficacité supérieure à la monothérapie, 1
application/j pour < 4 semaines ± traitement intermittent en entretien 2 fois par semaine
Autres - Bains et émollients : décapage des lésions, soulagement du prurit
topiques - Préparation à base d’acide salicylique = effet kératolytique dans un excipient gras (vaseline ou
adapté au cuir chevelu) : utile pour décaper les lésions très squameuses avant un traitement
local ou une PUVAthérapie, sans dépasser 10% de concentration (20% si limitée, type
paumes/plantes) pendant 4 à 5 jours, contre-indiqué chez l’enfant (risque d’intox salicylée)
- PUVAthérapie : psoralène photo-sensibilisant (8-méthoxy-psoralène, ou 5-méthoxypsoralène) et
irradiation UVA en 20 séances en moyenne (2 à 3 séances/semaine). Photoprotection dans les heures
qui suivent, port de lunettes noires obligatoire.
- Photothérapie UVB à spectre étroit (TL-01) : effet comparable à la PUVAthérapie, moins cancérigène,
sans photosensibilisateur, en 20 à 30 séances en moyenne (2 à 3 séances/semaine)
- rePUVA = association rétinoïde (acitrétine) et PUVAthérapie, ou possiblement acitrétine + UVB
- Photothérapie localisée aux plantes et paumes
- Balnéo-PUVA-thérapie : psoralène administré par voie cutanée au cours d’un bain avant les UVA
Photo- Précautions Effet indésirable
Contre-indication
thérapie - Antécédent de cancer
- Protection des OGE - A court terme : érythème (++ si
- Tenir compte de la dose médicament photosensibilisant ou
cutané
cumulée délivrée : < 200 séances surdosage), troubles digestifs
- Dermatose photosensible
- Surveillance cutanée (PUVA)
- Médicament photo-
prolongée (risque de carcinome - A long terme : vieillissement
sensibilisant
tardif) prématuré de la peau, risque de
- PUVA : Intoxication
cancer cutané (surtout carcinome)
alcoolique, grossesse

t Rémission dans 70% des cas après 20 à 30 séances, comparable pour les méthodes
t Amélioration importante des lésions en 2-4 mois chez : 30% des patients sous acitrétine
Traitements généraux

50-60% sous méthotrexate et ciclosporine

(hors biothérapies)

= Administration orale de 0,5 mg/kg/j en 1 prise/j, augmentation de posologie progressive

Rétinoïde - CI : grossesse, allaitement, femme sans contraception efficace et projet de grossesse dans
TTT

= les 3 ans après arrêt, anomalie du bilan hépatique, anomalie du bilan lipidique
Acitrétine - EI : tératogène, chéilite, sécheresse cutanéo-muqueuse, desquamation, chute capillaire,
prurit, dyslipidémie, transaminases, interaction avec les tétracyclines (HTIC)
Soriatane® - Risque tératogène chez la femme : - β-hCG avant et pendant traitement
- Contraception efficace jusqu’à 3 ans après arrêt

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t Efficacité surtout dans les formes articulaire, unguéale et pustuleuse de psoriasis

= 5 à 25 mg/semaine SC ou oral, avec acide folique 5 mg/semaine 24h après
- CI : femme et homme sans contraception efficace, grossesse, allaitement, anomalie de la
NFS, anomalie du bilan hépatique, insuffisance rénale, infection évolutive
Traitements généraux (hors biothérapies) Méthotrexate - EI : cytopénie, macrocytose, troubles digestifs, pneumopathie d’hypersensibilité et
fibrose pulmonaire (rare), fibrose hépatique (si alcool, diabète…), ulcérations cutanéo-
Novatrex® muqueuses si surdosage et/ou interactions (aspirine forte dose, triméthoprime)
Imeth® - Bilan pré-thérapeutique : β-hCG, RP, NFS, bilan hépatique, +/- EFR
Metoject® - Surveillance (1/semaine pendant 1 mois puis 1/mois) : NFS, transaminases ± surveillance
de fibrose hépatique selon les autres FdR par FibroScan®, FibroTest® ou dosage
procollagène III
- Contraception : pendant toute la durée du traitement et 1 jour après l’arrêt chez la
femme, 3 mois après l’arrêt chez l’homme (1 cycle de spermatogenèse)
= 2,5 à 5 mg/kg/j oral, sur une durée limitée < 2 ans : prescription initiale hospitalière
Ciclosporine - CI : HTA, insuffisance rénale, antécédent de néoplasie, infection chronique
- EI : néphrotoxique, HTA, hypertrichose, hyperplasie gingivale, lymphome, carcinome
Néoral® (notamment cancers cutanés), nombreuses interactions médicamenteuses
- Surveillance 1/mois : TA, créatininémie
- Inhibiteur de la phosphodiestérase 4
Aprémilast
- Si échec, ou contre-indication ou intolérance aux traitements systémiques dont la
Otezla® Ciclosporine, le Méthotrexate ou la PUVA thérapie
= En cas de psoriasis modéré/sévère avec retentissement important sur la qualité de vie et
intolérance, inefficacité ou contre-indication à ≥ 2 agents systémiques (dont le méthotrexate,
TTT

ciclosporine et la photothérapie)
- Agents anti-TNF : - Etanercept (Enbrel®) : protéine de fusion mimant le récepteur soluble du TNFα
- Infliximab (Remicade®) : Ac anti-TNFα chimérique
- Adalimumab (Humira®) : Ac anti-TNFα humain
- Ac anti-IL12 et IL23 : ustekinumab (Stelara®), anticorps monoclonal humain cible de la sous unité
p40 commune à l’IL-12 et l’IL-23
- Ac anti-IL17 : sécukinumab et ixekizumab
t Prescription initiale hospitalière, réservée aux spécialistes
Contre-indications des biothérapies : Bilan pré-thérapeutique :
- Infection évolutive - Examen clinique complet, mammographies et
Biothérapies - Tuberculose latente FCV comme la population du même âge
- Cancer ou hémopathie évolutifs ou en - Vaccin contre le pneumocoque
rémission depuis moins de 5 ans - Sérologies VHC, VHB, VIH
- Insuffisance cardiaque évoluée - Soins bucco-dentaires
- Maladie démyélinisante - Bio : NFS plaquettes, fonction rénale et
- Grossesse de principe mais ne justifie pas hépatique, quantiféron, EPS, dosage pondéral des
une ITG si grossesse sous biothérapie, discuter Ig, bilan anomalie lipidique
de la poursuite si désir de grossesse et - RP de face, ± scanner thoracique : dépistage de
psoriasis bien contrôlé sous biothérapie en tuberculose
fonction de la gravité - Contraception efficace
- Vaccins vivants atténués < 3 semaines - Sous traitement anti-TNF : examen clinique
régulier (ganglions++), hémogramme et
transaminases tous les trimestres, renouvellement
une fois par an du traitement en milieu hospitalier
= Selon : - Gravité du psoriasis, localisations cutanées, atteinte articulaire
- Retentissement sur la qualité de vie, demande thérapeutique
- Contre-indications éventuelles, antécédents du patient
Stratégie thérapeutique

- Traitement local : dermocorticoïdes, dérivés de la vitamine D, ou associations

Forme légère/modérée
- Généralement suffisant quand atteinte < 10% de la surface corporelle
- Photothérapie avec ou sans rétinoïdes
Forme - Rétinoïdes seuls : acitrétine
modérée/sévère - Méthotrexate ou ciclosporine
- En cas d’échec ou intolérance ou contre-indication : aprémilast puis biothérapie
- Psoriasis pustuleux : acitrétine, méthotrexate ou ciclosporine
Forme particulière - Kératodermie palmoplantaire invalidante : acitrétine ou méthotrexate
- Rhumatisme psoriasique invalidant : méthotrexate, anti-TNFα, anti-IL-12/IL-23, anti-IL-17A
t Aucune indication de corticothérapie systémique (hors rhumatisme psoriasique ou atteinte pulmonaire)

CODEX.:, S-ECN.COM