Demande de prêt pour les études à temps partiel 2019-2020

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Pour remplir ce formulaire, vous devez l’enregistrer sur votre Réservé à l’Aide financière aux études
ordinateur et utiliser Adobe Reader 8 ou plus. Une fois rempli,

(F001124)
vous devez l’imprimer, le signer et le transmettre par la poste.
Les nombres encadrés renvoient à des situations
précisées dans le guide. gr1 ss2

Section 1 – Identité de l’étudiant (guide, page 6)

Nom Langue de correspondance Code permanent attribué par le Ministère

Français Anglais
Prénom

Sexe
Adresse de correspondance
Numéro Rue Masculin Numéro d’assurance sociale Date de naissance

Féminin
Rue (suite) Appartement

Municipalité Titre de citoyenneté IMMIGRANT

Citoyen canadien de naissance Code de catégorie d’immigrant

Prov. Pays

Citoyen canadien naturalisé

Numéro de téléphone (résidence)
Code postal Ind. rég. Poste
Date où vous avez obtenu le
Résident permanent statut de résident permanent, de
Autre numéro de téléphone réfugié ou de personne protégée
Ind. rég. Poste

Réfugié ou personne protégée

Courriel :

Section 2 – Statut de résident du Québec (guide, page 7)

Êtes-vous né au Québec ? OUI Passez à la section 3. NON Passez à la question suivante.

Un de vos parents ou votre répondant

a-t-il sa résidence au Québec ? OUI Passez à la section 3. NON Passez à la question suivante.

Votre situation correspond-elle à une Vous n’êtes pas admissible

de celles énumérées dans le guide ? OUI Passez à la section 3. NON au programme d’aide financière.

Section 3 – Établissement d’enseignement (guide, page 7)

Indiquez, pour les trimestres au cours desquels vous êtes ou serez aux études à temps partiel, le nom de l’établissement d’enseignement, son code
et le nombre d’heures de cours ou d’unités (crédits) auxquelles vous êtes inscrit. Les codes des établissements figurent aux pages 13 à 16 du guide.
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT
Trimestre d’automne 2019 Code de l’établissement Nombre d’heures ou d’unités (crédits)

heures unités
Trimestre d’hiver 2020

heures unités
Trimestre d’été 2020

heures unités
Cochez, s’il y a lieu, la ou les cases correspondant aux trimestres pour lesquels vos frais scolaires
sont payés par un autre ministère ou organisme........................................................................................ Automne 2019 Hiver 2020 Été 2020

Ministère de l’Éducation et de l’Enseignement supérieur 1035, rue De La Chevrotière, 22-1266-19

Aide financière aux études Québec (Québec) G1R 5A5
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Section 4 – Situation de l’étudiant (guide, pages 7 à 9)
Indiquez votre Si vous êtes dans une situation
situation : Célibataire Marié Uni civilement Divorcé Séparé légalement Séparé de fait Veuf autre que célibataire,
précisez depuis quelle date.

Cochez toutes les affirmations qui s’appliquent à vous.

Je suis chef de famille monoparentale : j’ai au moins un enfant à ma charge que je garde avec moi depuis le............

Je vis avec mon conjoint de fait et un enfant (le mien ou celui de mon conjoint) habite avec nous depuis le................

Je suis enceinte d’au moins 20 semaines depuis le........................................................................................................

Je suis un citoyen canadien naturalisé, un résident permanent, un réfugié ou une personne protégée selon la
Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés et mes parents, ma conjointe ou mon conjoint ont toujours
résidé à l’extérieur du Canada.

Je suis dans l’une ou l’autre des situations énumérées dans le guide depuis le............................................................

Si vous êtes célibataire et n’avez coché aucune des situations de la partie « b », faites remplir l’Annexe 2 – Parents ou répondant de l’étudiant
2019-2020 par vos parents ou votre répondant.
Indiquez chez qui vous résidez ou avez résidé en dernier :

Mes deux parents

Mon répondant Nom Prénom

Mon père :

Ma mère :

Si vous êtes marié ou uni civilement ou vivez avec un conjoint de fait et un enfant, faites remplir l’Annexe 1 – Conjoint de l’étudiant 2019-2020
par votre conjoint.

Section 5 – Enfants à la charge de l’étudiant ou de son conjoint (guide, page 9)

Inscrivez les enfants à votre charge.
Prénom de l’enfant Nom de l’enfant Date de naissance

Cochez, s’il y a lieu, la ou les cases correspondant aux trimestres pour lesquels
vos frais de garde sont payés par un autre ministère ou organisme.................................................... Automne 2019 Hiver 2020 Été 2020

Section 6 – Revenu de l’étudiant (guide, pages 9 et 10)

En l’absence de revenu, vous devez inscrire « 0 » (zéro).
Montants arrondis au
Revenu déclaré à Revenu Québec dollar le plus près

Revenu total inscrit à la ligne 199 de votre déclaration de revenus du Québec pour l’année d’imposition 2018............................... ,00 $
Si vous n’avez pas présenté de déclaration de revenus pour 2018, inscrivez le montant total des revenus que vous avez
gagnés au Québec pour cette période................................................................................................................................................ ,00 $
Si vous déclarez des revenus dans une autre province ou un autre pays (revenus qui ne sont pas déclarés à
Revenu Québec), inscrivez le montant total de ces revenus en devises canadiennes........................................................................ ,00 $

Revenu total pour l’année d’imposition 2019

Vous devez inscrire le total des montants reçus et à recevoir tels qu’ils seront déclarés à Revenu Québec pour la
période du 1er janvier au 31 décembre 2019 (ligne 199 de la déclaration de revenus du Québec)..................................................... ,00 $
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Envoi du formulaire
1. Assurez-vous d’avoir rempli les champs nécessaires;
2. Enregistrez, puis imprimez toutes les pages;
3. Signez cette page manuellement;
4. Rassemblez tous les documents requis, le cas échéant, dans une seule enveloppe;
5. Adressez votre envoi à l’adresse apparaissant au bas de cette page.

Section 7 – Signature de l’étudiant (guide, page 10)

Je déclare que tous les renseignements fournis sont exacts et complets. Date
Signature de l’étudiant
Les signatures électroniques ne sont pas acceptées.

Attention! En vertu de la Loi sur l’aide financière aux études, vous avez l’obligation de nous aviser de tout changement qui se produit au cours
d’une année et qui pourrait influer sur le montant d’aide financière qui vous est accordé.
Un dossier comportant des pièces justificatives ou des informations manquantes ou contenant des données inexactes pourrait vous amener
bien des inconvénients, tels que la suspension des versements prévus, l’obligation de rembourser immédiatement une aide versée en trop et la
non admissibilité, pour une période de deux ans, au Programme de prêts et bourses et au Programme de prêts pour les études à temps partiel.

Ministère de l’Éducation et de l’Enseignement supérieur 1035, rue De La Chevrotière, 22-1266-19

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