Nutrition Et Tuberculose: Africa's Health in 2010

Africa’s Health
in 2010
Nutrition et tuberculose
Revue de littérature et considérations pour
les programmes de lutte contre la tuberculose
Juillet 2010
Cette publication a été produite pour examen par l'Agence des États-Unis pour le développement
international. Il a été préparé par Santé pour l'Afrique en 2010 du projet, géré par l'AED.
Crédits photographiques: Couverture, droit—© 2006 Otushabire Tibyangye, l'autorisation de Photoshare.
Couverture, de gauche—Carolyn Watson.
Nutrition et tuberculose: Revue de littérature et considérations pour les
programmes de lutte contre la tuberculose
Cette publication a été produite pour examen par l’Agence des États-Unis pour le développement international.
Elle a été préparée par le Dr Peggy Papathakis, California Polytechnic State University, San Luis Obispo et le Dr
Ellen Piwoz, Academy for Educational Development.
Cette publication est rendue possible grâce au soutien généreux du peuple américain à travers l’Agence des
États-Unis pour le développement international (USAID) aux termes du Contrat n ° C-RLA-00-05-00065-00,
géré par l’Academy for Educational Development (AED). Le contenu est la responsabilité du projet Santé de
l’Afrique en 2010 de l’AED et ne reflète pas nécessairement les opinions de l’USAID ou du Gouvernement des
États-Unis.
Table des matières
Remerciements
Acronymes
Résumé 1
Introduction 5
La tuberculose 5
L’epidémiologie 5
La physiopathologie 6
La présentation clinique 6
Le traitement 7
La tuberculose chez les enfants 9
II. La co-infection VIH-TB 10
L’épidémiologie 10
Le contexte clinique 10
La co-infection au VIH-TB chez les enfants 11
L’insécurité alimentaire, la pauvreté et la vulnérabilité au VIH et à la tuberculose 11
III. La malnutrition généralisée, l’immunité et la tuberculose 15
La malnutrition et l’immunité 15
La malnutrition et la tuberculose 15
Effet de la tuberculose sur l’état nutritionnel 16
Effet de l’état nutritionnel sur la tuberculose 17
Modifications de l’état nutritionnel au cours du traitement 17
L’état nutritionnel et la rechute de la tuberculose 19
Le taux d’albumine sérique et la tuberculose 19
La malnutrition et la co-infection au VIH-TB chez les adultes 19
La malnutrition et la co-infection au VIH-TB chez les enfants 21
Résumé sur la malnutrition généralisée et la TB 22
IV. Les oligo-éléments et la tuberculose 23
Les antioxydants 23
Les études sur le statut en micronutriments et la tuberculose 24
La vitamine A 25
La vitamine C 26
La pyridoxine 27
La vitamine D 28
Les oligo-éléments 28
Fer et anémie 29
Effet de la supplémentation en micronutriments 29
Résumé sur les oligo-éléments et la TB 31
V. Expériences et recommandations - intégrer la nutrition dans
les programmes de lutte antituberculeuse 32
Expérience dans la provision d’aide alimentaire aux patients tuberculeux 32
Le programme alimentaire mondial 33
Le coût du soutien alimentaire 33
Halte à la TB/Banque mondiale 33
C-SAFE 35
Les considérations techniques pour la provision d’aide alimentaire
dans programmes de lutte antituberculeuse 36
Évaluation de l’impact de l’aide alimentaire 38
Priorités de recherche 39
Conclusion 41
Annexes 42
Références 48
REMERCIEMENTS
Nous voudrions remercier chaleureusement les personnes suivantes pour leur examen tech-
nique et leurs commentaires sur les versions antérieures de ce document. Sans leurs contribu-
tions, ce travail n’aurait pas pu être achevé.
Le Projet Santé de l’Afrique en 2010

Doyin Oluwole
Duale Sambe
Justin Opoku
Winston Allen
Stephen Musau
Silvio Waisbord
L’USAID
Connie Davis
Tim Quick
Hope Sukin
Christy Hanson
L’UNICEF
Anirban Chatterjee
L’Organisation mondiale de la santé

Le Département Halte à la tuberculose de l’OMS, Genève
Peter Eriki (Nigeria)
Dermot Maher
Le Programme alimentaire mondial

Anne Strauss
Yago Fanny-Wienne (Burkina Faso)
L’Organisation africaine de la Santé de l’Ouest

Ismail Thiam
D’autres critiques
Jérémie Chakaya (programme sur la tuberculose, Kenya)
Henrik Friis (Département de Nutrition, Université de Copenhague)
Saskia den Boon (Fondation tuberculose KNCV)
Renata Seidel (Academy for Educational Development)
ACRONYMES
AED- - - - - - - - - - - - - Académie pour le développement de l’éducation
ARV - - - - - - - - - - - - - Antirétroviraux
BCG- - - - - - - - - - - - - Bacille Calmette-Guérin
IMC- - - - - - - - - - - - - Indice de masse corporelle
CDC- - - - - - - - - - - - - Centre de contrôle des maladies et prévention
C-SAFE- - - - - - - - - - - Consortium pour la sécurité alimentaire d’urgence en Afrique australe
TDOC - - - - - - - - - - - Traitement directement observé de courte durée
INH- - - - - - - - - - - - - Isoniazide
MDR - - - - - - - - - - - - Multirésistants aux médicaments
CMSB- - - - - - - - - - - - Circonférence mi-supérieure du bras
PLP - - - - - - - - - - - - - Phosphate de pyridoxal
ERO- - - - - - - - - - - - - Espèces réactives à l’oxygène
TB - - - - - - - - - - - - - - La tuberculose
USAID - - - - - - - - - - - Agence américaine pour le développement international
PPA - - - - - - - - - - - - - Poids pour âge
WFP- - - - - - - - - - - - - Programme alimentaire mondial
OMS- - - - - - - - - - - - - Organisation mondiale de la santé
URM - - - - - - - - - - - - Ultrarésistants aux médicaments
RÉSUMÉ
En Afrique, la tuberculose (TB) est la cause tuberculose cause la malnutrition et la
la plus fréquente de mort d’une maladie malnutrition affaiblit l’immunité, ce qui
infectieuse curable. Les conséquences nutri- en conséquent augmente la probabilité
tionnelles de la tuberculose active sont bien que la tuberculose latente se développe en
reconnues par les cliniciens, mais très peu une maladie active. Malheureusement, peu
est connu sur la prise en charge nutrition- d’études ont été faites pour examiner la rela-
nelle efficace, encore moins sur les interac- tion entre la nutrition et l’incidence de la
tions entre le traitement de la tuberculose et tuberculose ou sa gravité. Il est très difficile
le statut nutritionnel. Le but de cet article de déterminer avec précision ce que l’état
est d’examiner la littérature scientifique sur nutritionnel des personnes atteintes de
le rôle de la nutrition dans la maladie, de tuberculose active était avant l’apparition
résumer les principales conclusions et les de la maladie, ce qui rend impossible de
manquements dans les connaissances, et déterminer si la malnutrition a contribué à
d’enquêter sur l’expérience des programmes la progression de la maladie ou si la tubercu-
connexes. L’audience cible de cet exa- lose active a causé la malnutrition. Plusieurs
men est les gestionnaires de programmes études indiquent que les patients atteints de
nutritionnels en Afrique et les conseillers tuberculose active sont plus susceptibles de
techniques dans les programmes de lutte maigrir ou d’avoir un indice de masse corpo-
antituberculeuse. relle bas (IMC = kg/m2) que les témoins en
bonne santé et que la cachexie est associée
Sur la base des informations résumées à une mortalité élevée chez les patients
dans le présent rapport, il est clair que la tuberculeux.
tuberculose affecte l’état nutritionnel. De
nombreux patients atteints de tubercu- La tuberculose touche le métabolisme des
lose active présentent des pertes de poids protéines et l’état nutritionnel par le biais
importantes et certains exhibent des signes de mécanismes multiples. Avec les traite-
de carences en vitamines et en minéraux. ments médicamenteux anti-tuberculeux,
L’état nutritionnel des personnes vivant l’état nutritionnel s’améliore générale-
avec une co-infection VIH/TB est encore ment. Cela peut être du à diverses raisons,
pire. Toutefois, les exemples de meilleures notamment l’amélioration de l’appétit et
pratiques de prise en charge nutritionnelle la consommation de nourriture, la réduc-
sont très limités. Le document se termine tion des exigences en énergie et éléments
par les solutions proposées pour répondre nutritifs, et l’amélioration de l’efficacité
aux besoins nutritionnels des patients métabolique. Cependant, la plupart des
atteints de tuberculose active, sur la base améliorations sont limitées à l’augmenta-
des principes nutritionnels et de l’expé- tion de la masse grasse avec peu d’effets sur
rience. Les priorités de recherche pour les tissus musculaires. Les données indi-
fournir le type de preuves nécessaires pour quent que l’apport nutritionnel adéquat
traduire ces propositions en recommanda- pendant les soins contre la tuberculose et la
tions fondées plus fermes sont également récupération sont nécessaires afin de réta-
répertoriées. blir pleinement l’état nutritionnel pendant
et après le traitement et la guérison micro-
La malnutrition généralisée et la bienne. Il y a peu d’études publiées sur la
tuberculose durée optimale et l’efficacité du soutien
La relation entre la tuberculose et la malnu- nutritionnel pendant et après le traitement
trition est connue depuis longtemps. La de la tuberculose.
REVUE DE LITTÉRATURE ET CONSIDÉRATIONS POUR LES PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE 1

Le VIH est l’un des facteurs importants qui présentent des déficiences, en particulier au
contribuent le plus à l’augmentation des cas cours des premiers mois de traitement anti-
de tuberculose active en Afrique sub-saha- TB. Des recherches supplémentaires sont
rienne. L’infection par le VIH augmente le justifiées par l’impact des suppléments de
risque de progression rapide de la tuberculose. micronutriments multiples sur les consé-
La co-infection avec le VIH et la tuberculose quences de la tuberculose dans les milieux
pose des pressions métaboliques, physiques, où les régimes alimentaires principalement à
et nutritionnelles, engendrant des dépenses base de céréales locaux sont peu susceptibles
énergétiques supplémentaires, une malab- de fournir la teneur en micronutriments
sorption et une carence en micronutriments. adéquate en raison de la faible biodisponibi-
Il est prouvé que les adultes et les enfants lité et de la haute teneur en fibres.
co-infectés par le VIH et la tuberculose sont
les plus à risque de malnutrition, de résul- Expérience du programme
tats de traitements insignifiants, et de mort. Certains programmes de lutte antitubercu-
Les efforts visant à prévenir, gérer et traiter leuse ont fourni de la nourriture aux patients
le VIH et la tuberculose ont été largement tuberculeux et aux agents de santé comme
séparés, en dépit du chevauchement épidé- moyen d’améliorer les performances de
miologique. Une amélioration continue de chacun. Une aide alimentaire est un moyen
la collaboration entre les programmes de potentiellement influent pour augmenter
TB et de VIH/SIDA est nécessaire afin de l’adhésion au traitement de la tuberculose,
contrôler plus efficacement la tuberculose en réduisant les coûts de traitement pour
chez les personnes atteintes de VIH et afin les patients, et pour améliorer l’état nutri-
de réaliser des gains significatifs en santé tionnel. L’aide alimentaire peut influer sur
publique. la détection précoce des cas (encourager
les patients à venir pour le diagnostic et le
Les oligo-éléments et la tuberculose traitement plus tôt dans l'évolution de la
La consommation réduite de micronutri- maladie), et de promouvoir la réalisation du
ments, et particulièrement celle de vita- cours complet du traitement. Les deux sont
mines et de minéraux tels que les vitamines importants pour réduire la transmission de la
A, E et C, le zinc et le sélénium, ont été asso- tuberculose. Bien que la plupart des preuves
ciées à une réponse immunitaire altérée. Il y sur l’impact de l’aide alimentaire sur l’état
a des preuves qu’au moment du diagnostic, nutritionnel des patients tuberculeux, sur la
les patients atteints de tuberculose active qualité de vie, sur l’adhésion au traitement,
présentent des concentrations sanguines et sur le résultat sont anecdotiques, il y a
faibles en plusieurs oligo-éléments, y lieu de croire que ce soutien aura des retom-
compris le rétinol, les vitamines C et E, l’hé- bées directes sur les adultes et les enfants
moglobine, le zinc, le fer et le sélénium par infectés par la tuberculose à la fois pendant
rapport aux témoins sains, en partie due à la et suivant un traitement médicamenteux.
réponse du système immunitaire face à l’in- Cependant, le coût des programmes de
fection. L’anémie est souvent constaté chez soutien alimentaire peut être considérable.
les patients atteints de tuberculose pulmo- D’autres interventions à faible coût tels que
naire et semble être plus fréquente chez les l’évaluation nutritionnelle périodique et les
co-infectés par la tuberculose et le VIH. Les conseils sur l’alimentation, et la prise en
données sur l’impact de la supplémentation charge nutritionnelle des symptômes et des
en micronutriments sur la tuberculose sont effets secondaires des médicaments, peuvent
limitées. Des études suggèrent toutefois que aider les patients atteints de tuberculose à
la supplémentation quotidienne peut avoir maintenir ou à augmenter leur consomma-
un avantage supplémentaire parmi ceux qui tion de nourriture et à se conformer aux
2 REVUE DE LITTÉRATURE ET CONSIDÉRATIONS POUR LES PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE

médicaments antituberculeux. Mais encore global et la masse musculaire des patients
une fois, les données de programme et/ou adultes et enfants atteints de tuberculose et
de recherches sont limitées. ceux co-infectés par la tuberculose et le VIH
sont une priorité, pendant et après le traite-
Les priorités de recherche ment de la tuberculose- en tenant compte
De nombreux domaines exigent une des régimes alimentaires locaux et des dispo-
enquête plus approfondie afin d’améliorer nibilités alimentaires. Des modèles de succès
notre compréhension et notre gestion de divers pour l’intégration des programmes de
la malnutrition chez les patients atteints de supports nutritionnels dans les programmes
tuberculose et ceux co-infectés par le VIH et de lutte antituberculeuse et tuberculose/
la TB. Les études sur les approches les plus VIH, et des données sur le rapport coût-effi-
efficaces pour le traitement de la malnutri- cacité de l’aide nutritionnelle intégrée sont
tion et l’amélioration de l’état nutritionnel également nécessaires.

Introduction
Le but de cet article est d’examiner la litté- dans le monde et elle est la principale
rature scientifique portant sur le rôle de cause de décès d’une maladie infectieuse
la nutrition sur la tuberculose (TB), de curable.4,5 Il est estimé qu’environ un tiers
résumer les principales constatations et les de la population mondiale est infectée
manquements de connaissances, et d’étu- par le Mycobacterium tuberculosis (ci-après
dier l’expérience des programmes connexes. dénommée la tuberculose latente), avec 8,8
Cet examen est destiné à guider les nutri- millions nouveaux cas au cours de la seule
tionnistes et autres personnes travaillant année 2005.6,9 Considérant les tendances
dans les programmes de lutte contre la actuelles, le nombre annuel de nouveaux cas
tuberculose, dans le but d’améliorer la prise de tuberculose active devrait augmenter de
en charge nutritionnelle des personnes 9-10 millions en l’an 2010.4 La tuberculose
atteintes de tuberculose active. Il est impor- à frottis positif, la forme la plus infectieuse
tant de mettre l’accent sur la nutrition là où de la maladie, représente environ 46% des
les programmes de lutte anti-tuberculose nouveaux cas.6,8 Il est prévu qu’à travers
augmentent pour maximiser le diagnostic et le monde, environ 10% des personnes
le traitement de la TB. atteintes de tuberculose latente vont déve-
lopper une tuberculose active.6,9
Des études inclues dans cette revue ont été
identifiées grâce à une stratégie de recherche L’épidémiologie
Medline, en utilisant les mots de recherche Plus de 80% des patients atteints de tuber-
tuberculose et nutrition, tuberculose et culose vivent en Asie et en Afrique sub-
VIH, la tuberculose et l’amaigrissement ou saharienne, considérés par l’OMS comme
la perte de poids, et la tuberculose et les vita- « pays les plus touchés ». L’Afrique sub-
mines, les minéraux, ou les oligo-éléments. saharienne a la plus forte incidence de la
Des recherches supplémentaires incluent la maladie.6,9,10 L’Inde, la Chine, l’Indonésie,
tuberculose et le poids ou la composition le Bangladesh, et le Pakistan, ensemble,
corporelle et la tuberculose et les protéines. représentent plus de la moitié de l’estima-
Les résumés de plus de 2000 citations ont tion globale de cas de tuberculose active,
été examinés, en mettant l’accent sur les comme le montrent les figures 1-3.6,11 Les
études publiées réalisées en Afrique et à augmentations de populations en Asie du
d’autres endroits où la malnutrition est Sud et en Afrique centrale représenteront
endémique. En outre, des recherches sur les à elles seules environ 75% des nouveaux
sites internet de gouvernements et d’orga- cas de tuberculose active dans les dix
nismes internationaux, tels que l’Agence des prochaines années.4 Pour la plupart, les cas
États-Unis pour le développement interna- de tuberculose active ont diminué de façon
tional (USAID), l’Organisation mondiale constante en Europe occidentale et centrale,
de la Santé (OMS), le Programme alimen- en Amérique du Nord et en Amérique du
taire mondial, et les Centres de contrôle des Sud, et au Moyen-Orient, mais sont en
maladies et la prévention (CDC) ont été augmentation en Afrique sub-saharienne
effectuées pour trouver des informations et dans l’ancienne Union soviétique 9,10 Le
sur les recommandations et les programmes VIH/SIDA est responsable de la plupart
nutritionnels. de l’augmentation récente en Afrique sub-
saharienne.6,8 La co-infection avec le VIH
I. La tuberculose augmente considérablement le risque que
La tuberculose est l’une des dix premières la tuberculose latente se développera en
causes de maladie, de décès et d’invalidité maladie active.

Environ 1,6 million de personnes sont médicaments de TB constitue une menace de
mortes de tuberculose en 2005.6 Les décès santé publique majeure, en particulier dans les
de la tuberculose active devraient augmenter pays à forte prévalence du VIH.
à cinq millions de dollars par an d’ici 2050.
Les principales raisons de cette augmenta- La physiopathologie
tion du nombre de décès ont été suggérées:4,10 Le Mycobacterium tuberculosis chez une
personne atteinte de tuberculose active
yy L’accroissement des populations dans les se propage par des gouttelettes dispersées
pays où la tuberculose est très répandue par la toux, les éternuements, le chant, ou
yy L’augmentation de la pauvreté le fait de parler. Ces particules sont très
yy La propagation du VIH/SIDA petites et peuvent rester en suspension
yy Des systèmes de santé liés aux programmes pendant quelques minutes ou des heures.11
de lutte antituberculeuse faibles L’infection se produit lorsque les gouttelettes
yy Le financement incertain, et sont inhalées et sont déposées dans les voies
yy La résistance aux médicaments respiratoires. La bactérie est ensuite reprise
antituberculeux par les macrophages, un type de globules
blancs qui ingère la substance étrangère, à
La relation entre la pauvreté et la tuberculose partir d’une chaîne de réactions ce qui se
active est bien établie aussi bien dans les pays traduit par le confinement de l’infection ou
développés que ceux en développement. La le développement de la maladie active.11 Un
plupart des cas de tuberculose active (5-6 système immunitaire sain est très efficace
millions par an) se produisent au cours des pour contenir la tuberculose, mais il n’est
années économiquement productives de la pas capable de l’éradiquer.13 Ceci parce que
vie des gens (19-49 ans),11 compromettant le bacille tuberculeux continue d’exister
ainsi la capacité de gain. La pauvreté est dans les macrophages.
également un facteur de risque sous-jacent
à la tuberculose. D’autres facteurs incluent Après être exposé à la tuberculose, les
l’infection au VIH, le partage d’une maison personnes en bonne santé développent une
avec quelqu’un qui a la tuberculose active, réponse immunitaire à médiation cellulaire
l’exposition à la fumée des cuisinières et aux impliquant les lymphocytes T, les macro-
cigarettes à usage domestique, un diabète mal phages et les cytokines.13 L’infection est géné-
contrôlé, une carence en vitamine D, une ralement contrôlée et une maladie active ne
malnutrition, une chimiothérapie, et une se développe pas à moins que la fonction
altération de la fonction immunitaire.4,11,14-16 immunitaire ne soit affaiblie.11,14-16 Des tests
Le VIH est actuellement l’unique plus grand positifs de tuberculine cutanés indiquent
facteur de risque pour le développement de la qu’il y a eu exposition à la tuberculose et le
tuberculose active. corps a développé une immunité cellulaire
contre la maladie.11 La tuberculose active
L’effondrement des infrastructures sanitaires peut être causée par une infection récente,
dans les pays en crise économique ou les l’activation de la tuberculose latente, ou une
troubles civils renforcent le problème mondial rechute suite à un traitement antérieur.5,10
de la tuberculose active.10,12 Des programmes
de lutte contre la tuberculose mal financés En plus des facteurs de risque mentionnés
ou mal organisés ne peuvent pas permettre ci-dessus, il y a des preuves qui indiquent
l’offre de traitement complet ce qui peut que les facteurs génétiques peuvent jouer
aboutir au développement d’une résistance un rôle dans la susceptibilité à l’infection et
aux médicaments. L’émergence de multi-résis- au développement de la tuberculose active
tantes (MDR) et ultrarésistantes (XDR) aux contre la résistance à la maladie active.17 Des

recherches en Gambie et en Afrique du Sud l’essoufflement, les crachats tachés de sang, et
effectuées sur les familles comportant deux les douleurs thoraciques.11
ou plusieurs frères et sœurs qui ont développé
une tuberculose active ont permis de trouver La tuberculose extra-pulmonaire est observée
deux régions chromosomiques Y associées chez environ 20% des personnes séronéga-
à la susceptibilité à la tuberculose active, et tives. Elle est plus fréquente chez les indi-
l’autre sur le chromosome X. Cela peut expli- vidus séropositifs, les femmes et les jeunes
quer en partie l’incidence plus élevée de la enfants. Les formes sévères de tuberculose
TB active chez les hommes.18 La variété dans extra-pulmonaire comprennent la tubercu-
les génétiques et autres facteurs de risque lose du système nerveux et la tuberculose
associés au développement de la tuberculose abdominale.11
active soulignent la relation complexe entre
le système immunitaire hôte et le bacille de la À l’époque où il n’y avait pas de traitement
tuberculose dans la détermination du résultat efficace contre la tuberculose (et aussi l’avè-
de l’infection tuberculeuse.19 nement de l’épidémie de VIH), le taux de
fatalité venant de la tuberculose était entre
La présentation clinique 17-29% pendant la première année du
Diagnostic diagnostic, et jusqu’à 42-55% après cinq ans.
La bactériologie demeure la méthode recom- Avec la thérapie anti-tuberculose, les décès
mandée pour le diagnostic de la tuberculose dans les pays industrialisés ont diminué de
active, d’abord par la microscopie à frottis et façon spectaculaire faisant que les décès des
puis les tests de culture.6,10 Les cultures de suites d’une tuberculose active sont devenus
la bactérie de la tuberculose sont chères et un événement inhabituel.21
les résultats ne sont pas disponibles immé-
diatement.6,11 Dans les pays où la culture Le traitement
n’est pas couramment disponible, les frottis Les objectifs du traitement de la tuberculose
d’expectorations sont les principaux outils de comprennent:
diagnostic de la tuberculose pulmonaire. Il y a
beaucoup de limites à s’appuyer sur des frottis yy Guérir la maladie active sans récidive
de crachats pour diagnostiquer la tuberculose. yy Prévenir la transmission
Par exemple, les frottis de tuberculose détec- yy Prévenir la résistance aux médicaments
tent 65-80% des infections confirmées par yy Améliorer le taux de survie
les cultures dans les zones à faible prévalence
du VIH. Les personnes séropositives avec des Une chimiothérapie standardisée de courte
cultures de tuberculose confirmées sont géné- durée de 6-8 mois est utilisée dans les cas
ralement moins susceptibles d’avoir des tests confirmés de tests de frottis positifs.6 Le
de frottis positifs que ceux qui sont séronéga- traitement par une combinaison de médica-
tifs, en particulier pendant les derniers stades ments et une grande adhérence sont néces-
de la maladie du VIH.20 saires pour la guérison. Le traitement se
déroule généralement en deux phases. La
La Tuberculose active phase initiale du traitement, au cours de
La bactérie de la tuberculose peut se déve- laquelle les bacilles actifs et dormants sont
lopper dans presque n’importe quel organe tués en utilisant un traitement médicamen-
mais l’infection survient le plus souvent du teux journalier, cela dure 2-3 mois et réduit
milieu à la partie inférieure du poumon. ainsi la durée de l’infectiosité dans 80-90%
Les symptômes de la tuberculose active des cas. Au moins trois voire quatre médica-
comprennent une toux persistante, une fièvre, ments antibactériens, y compris l’isoniazide
des sueurs nocturnes, une perte de poids, et la rifampicine, sont utilisés dans la phase

initiale. Deux médicaments sont générale- de 77%, avec 74% de réussite dans la région
ment utilisés quotidiennement ou trois fois de l’Afrique.6
par semaine pendant la phase d’entretien
qui dure 4-6 mois.11 La tuberculose chez les enfants
Les enfants sont généralement infectés par
Le traitement directement observé (DOTS la tuberculose à travers un membre de la
ou traitement sous surveillance directe, de famille au frottis positif ou par d’autres
courte durée) est une approche importante contacts étroits. Par conséquent, le moyen
pour s’assurer que tous les médicaments le plus efficace de prévenir la tuberculose
sont pris comme prescrits.10 infantile est l’identification précoce et le
traitement approprié des cas infectieux.12
Un observateur qualifié est présent lorsque Les enfants peuvent également être infectés
le patient prend chaque dose de médica- par le lait de vache non traité contenant
ments. Cette approche a fait ses preuves le Mycobacterium bovis.12 Bien que les
dans l’amélioration des taux d’achèvement enfants puissent développer une tubercu-
du traitement médicamenteux, la réduction lose active à tout âge, l’infection est plus
des multi-résistantes aux médicaments, et la fréquente chez ceux âgés de un à quatre
prévention des rechutes. Le DOTS est l’une ans, le plus dû à une réponse immunitaire
des séries de mesures visant à promouvoir sous-développée.
l’adhésion au traitement. La stratégie est de
faire un examen microscopique du frottis En Afrique, on estime que 10% des nouveaux
des expectorations pour le diagnostic des cas de tuberculose active sont constatés chez
patients infectés, l’utilisation d’un traite- les enfants.5 Cette estimation est susceptible
ment médicamenteux à courte durée avec d’être faible parce que de nombreux enfants
surveillance et soutien aux patients, un malades ne sont pas emmenés aux centres
approvisionnement en médicaments sûrs de santé, et il y a une capacité limitée de
accompagné d’un système de gestion, un diagnostic dans de nombreux centres de
système d’enregistrement et de déclaration, traitement.24 Chez les enfants, la TB active
et un engagement politique.22,6 touche souvent plus d’un organe. Les signes
et les symptômes sont vagues, rendant le
Le Plan mondial d’halte à la tuberculose diagnostic difficile. (Voir l’encadré 1)
a six composantes principales, y compris
l’élargissement et l’amélioration de la stra- On estime que plus de 95% des enfants
tégie DOTS de haute qualité, la lutte contre atteints de tuberculose active auraient un
la co-infection VIH/TB et la multi-résis- frottis négatif. Les études en milieu hospi-
tance aux médicaments, le renforcement des talier ont permis de constater que la tuber-
systèmes de santé engageant tout le corps culose extra-pulmonaire est aussi ou plus
médical, l’autonomisation des personnes fréquente que la tuberculose pulmonaire
atteintes de tuberculose et leurs commu- et le diagnostic manqué est aussi commun
nautés, et la promotion de la recherche.23 que le sur-diagnostic.7,12 Les enfants
de moins de cinq ans courent un risque
Au niveau mondial, la stratégie DOTS est accru de méningite tuberculeuse, qui peut
l’approche standard, avec 187 pays appli- se manifester par des maux de tête, une
quant la stratégie en 2005. Au total 26,5 fièvre et une altération de l’état mental.7
millions de nouveaux cas et de rechutes ont La pauvreté est le facteur de risque le plus
été traités dans les programmes DOTS entre important de l’infection tuberculeuse chez
1995 et 2005.6 En moyenne, le taux de les enfants. La pauvreté est associée à la fois
succès du traitement DOTS en 2004 était à la nutrition pauvre et au surpeuplement

des ménages, résultant au contact étroit la vie, la maladie est plus susceptible de
avec les cas infectieux. progresser que s’ils sont infectés entre l’âge
de cinq à dix ans.
La majorité des enfants atteints de tuber-
culose latente ne développent pas la BCG, ou bacille de Calmette-Guérin, est
tuberculose active. Les facteurs immuno- un vaccin utilisé pour prévenir la méningite
suppresseurs tels que l’infection au VIH, tuberculose de l’enfant et la maladie miliaire
la rougeole et la malnutrition sont des (Petits nodules ou lésions ressemblant à des
facteurs de risque pour le développement grains de mils). L’OMS recommande l’usage
de la maladie active.12 Le risque de tuber- du BCG néonatal en tant que moyen de
culose active est cinq fois plus élevé chez prévention de la méningite tuberculeuse.25
les enfants vivant avec le VIH.7 La progres- Cette vaccination n’empêche pas l’infec-
sion vers la maladie active est également tion de la tuberculose, mais elle empêche
influencée par l’âge. Si l’enfant est infecté la propagation de la bactérie aux emplace-
au cours des deux premières années de ments extra-pulmonaires.7
Encadré 1. Les symptômes de la tuberculose pulmonaire chez les enfants comparés aux adultes7
Caractéristique Adultes Enfants
Toux, fièvre, douleur thoracique, une hémoptysie

Symptômes
(crachats de sang), perte de poids
Apicale, lobes supérieurs des poumons le plus Périphériques, souvent lobes
Lésions
souvent touchés moyen et inférieur du poumon
Peu fréquent, vu pendant la petite
Cavitation * Commun
enfance et l’adolescence
Diffusion (maladie
Rare Commun
extra-pulmonaire)
Les patients ayant un frottis positif de tuberculose
Infectiosité Généralement non infectieux
pulmonaire sont infectieux
* Des cavités se forment sur les tissus pulmonaires où la nécrose implique le mur d’une des voies respiratoires

II. La Co-infection VIH-TB
L’Épidémiologie l’infection à la tuberculose se produit tôt au
Le VIH est responsable de l’augmentation cours de la progression du VIH, avant que
des cas de tuberculose active en Afrique le système immunitaire ait été compromis,
sub-saharienne et augmente le risque de ces caractéristiques sont similaires à ceux
progression rapide de la maladie.8,24 Dans des patients séronégatifs. Toutefois, lorsque
le monde, plus de 13 millions de personnes la tuberculose se produit chez les personnes
sont co-infectés par le VIH et la tubercu- présentant un déficit immunitaire avancé,
lose, soit environ un tiers des 40 millions de la majorité des patients (~ 70%) présentent
personnes vivant actuellement avec le VIH. une maladie pulmonaire atypique et environ
Environ 70% des personnes co-infectées 30% présentent une TB extra-pulmonaire
vivent en Afrique sub-saharienne.9 (ou diffusée).31,32
L’incidence de la tuberculose active est plus Le contexte clinique

de huit fois plus élevée chez les séropositifs Diagnostic
que chez les séronégatifs en Afrique.9,26 En Bien que la plupart des patients séropositifs
Afrique, les pays avec le plus grand nombre atteints de tuberculose pulmonaire ont un
d’adultes co-infectés sont l’Afrique du Sud frottis positif, les frottis négatifs sont plus
(2 millions) et le Nigéria (0,9 million).8 fréquents chez les co-infectés, ce qui rend
Entre 30-50% des personnes infectées par le difficile le diagnostic de la TB dans les zones
VIH développent la tuberculose active, alors aux laboratoires limités. Parmi ceux avec la
que jusqu’à 75% des personnes atteintes de maladie extra-pulmonaire, la maladie peut
tuberculose sont séropositives.21,27 ne pas être diagnostiquée.31 Chez les enfants,
presque tous les cas de tuberculose pulmo-
Chez de nombreuses personnes infectées par naire ont une bacilloscopie négative et le
le VIH, le développement de la tuberculose diagnostic est fait en fonction de critères
active est le premier signe du SIDA, la tuber- cliniques et radiologiques.
culose active se produit souvent avec un
décompte plus élevé de lymphocytes CD4 + La TB à frottis négatif a un résultat pire
qu’avec les autres maladies liées au VIH. La que les frottis positifs chez les séropositifs,
tuberculose est un puissant facteur dans la avec un taux de létalité d’environ 50% en
progression de la maladie.28,29 Chacune des Afrique.26 La mortalité élevée associée à la
maladies accélère la progression de l’autre. co-infection et au frottis négatif est proba-
La tuberculose active diminue souvent le blement due au diagnostic manqué et au
nombre de lymphocytes CD4 +, le VIH retard dans l’initiation du traitement. La
augmente la réplication virale, et raccourcit gestion d’autres possibles infections chez
la vie des personnes séropositives.30,21 Elle les patients co-infectés au TB/VIH est
est une cause majeure de décès chez les indi- difficile dans de nombreuses régions à
vidus séropositifs.29 Le taux de létalité de la cause du manque de moyens pour faire un
tuberculose lié au VIH a été estimé à plus de diagnostic précoce et le manque de médica-
50% dans les pays en développement.8 ments appropriés.10
L’ infection par le VIH altère l’immunité Le nombre de décès par tuberculose dans
créée par les cellules, ce qui augmente les une population est un signe important de la
risques d’infection par la tuberculose et gravité de l’impact du VIH.21 Actuellement,
la réactivation de la tuberculose latente moins de 10% des patients tuberculeux en
chez les adultes et les enfants.31 Lorsque Afrique sont testés pour le VIH. Les tests

de dépistage du VIH ne sont généralement la tuberculose chez les enfants. Les enfants
pas disponibles dans les cliniques de tuber- peuvent contracter les deux infections à
culose.26 Toutefois, la plupart des pays ont partir de leur mère. Les critères cliniques
récemment commencé à mettre en œuvre utilisés pour diagnostiquer la tuberculose
des programmes d’activités VIH/TB. Alors active sont aussi les signes les plus fréquents
que 58% des pays africains ont adopté des et les symptômes associés à l’infection par le
politiques nationales visant à offrir le dépis- VIH (retard de croissance, toux chronique,
tage du VIH chez les patients atteints de la fièvre récurrente, l’adénopathie), rendant
tuberculose, seuls 17% suivent la progression le diagnostic correct encore plus difficile.2
du VIH chez les patients tuberculeux.10 Il y L’OMS fournit des lignes directrices sur
a un besoin urgent d’améliorer l’échelle des le diagnostic et le traitement des enfants
activités collaboratives TB/VIH, y compris atteints de tuberculose et de co-infection au
la coordination entre les programmes VIH et VIH.39 Il y a eu plusieurs études sur l’im-
tuberculose en Afrique. pact de la co-infection VIH/tuberculose
sur la présentation clinique et les résultats
Le Traitement du traitement des enfants en Afrique.2,40,41
La provision de médicaments antirétroviraux Ces études indiquent que la mortalité est
(ARV) peut réduire l’incidence de la tubercu- plus élevée chez les personnes co-infectées
lose chez les personnes séropositives d’environ au VIH/tuberculose, que cette mortalité
70-80%. (Même si, l’incidence de la tubercu- a tendance à être plus élevée chez les plus
lose dans ce groupe reste plus élevée chez les jeunes enfants, que la plupart des décès
personnes séronégatives.)26,33 La tuberculose sont survenus pendant le traitement de la
est une infection opportuniste qui se produit tuberculose, et que la malnutrition était un
à un niveau supérieur de la fonction immu- facteur prédictif notoire de la mort.
nitaire par rapport à la plupart des autres
infections opportunistes. Ainsi, le potentiel L’insécurité alimentaire, la pauvreté et la
d’un traitement ARV pour prévenir la tuber- vulnérabilité au VIH et la tuberculose
culose est plus élevé lorsque la thérapie ARV L’insécurité alimentaire et la faim sont
est commencée dans les premiers stades de la fréquentes chez les populations à travers
déficience immunitaire.26,33 l’Afrique et sont causées par une combi-
naison de facteurs climatiques, la politique
Bien que la plupart des patients séroposi- économique, et les facteurs politiques,
tifs atteints de tuberculose active répon- et sont aggravées par la pandémie du
dent aux anti-tuberculeux, on peut penser VIH/SIDA. Comme la plupart des pays
que l’absorption du médicament peut être à forte prévalence du VIH dépendent de
sous-optimale chez des patients présentant l’agriculture pour la sécurité alimentaire,
des symptômes gastro-intestinaux, condui- les stratégies à long terme pour la sécurité
sant à une efficacité réduite du traitement.21 alimentaire et la réduction de la pauvreté
Cependant, les preuves sont contradictoires sont remises en cause, avec jusqu’à 25% de
et la taille de l’échantillon d’étude est petite la population active infectée dans certains
(encadré 2). Il existe également des inte- pays.42 Comme l’épidémie progresse, le
ractions entre certains médicaments anti- capital humain est épuisé, les ressources
rétroviraux et la tuberculose, ceux-ci sont agricoles peuvent être détournées, et les
abordés dans les directives de traitement de revenus agricoles et non agricoles peuvent
l’OMS.26,34 être perdus, affectant l’ensemble de la
production agricole, ce qui entraîne un
La co-infection au VIH-TB chez les enfants manque de consommation de nourriture et
Le VIH est un facteur de risque majeur dans un manque d’accès à la nourriture.43

Traditionnellement, les victimes de la y compris les capacités d’anticiper, de
famine sont en grande partie les jeunes et résister, de faire face, et de se rétablir de
les personnes âgées. Le VIH/SIDA modifie l’événement ou de maladie.24 Les vulnéra-
cette image pour inclure les adultes bilités individuelles, des ménages et de la
productifs parmi ceux qui sont touchés communauté, et de l’environnement sont
par les pénuries alimentaires. La résur- résumées dans l’encadré 3.
gence de la tuberculose en conjonction
avec l’épidémie de VIH/SIDA en Afrique Pour plus d’informations sur la nutrition et
a eu un impact multiple sur les tissus le VIH, les lecteurs sont référés aux docu-
économiques et sociaux de la société. Afin ments produits par la Consultation sur
d’élaborer des stratégies pour mieux gérer la nutrition et le VIH/SIDA en Afrique:
la tuberculose et le VIH+ il est important Témoignage, leçons et recommandations
de tenir compte des facteurs qui influent pour l’action de l’OMS.45,46
sur la vulnérabilité à l’infection et la
progression de la maladie. La vulnérabilité Comme dans certaines zones de l’Afrique
est définie comme étant les facteurs indi- la stigmatisation de tuberculose et d’autres
viduels et communautaires qui mènent à croyances peuvent retarder l’encours au
la variabilité de l’incidence de la maladie traitement médical ou interférer avec
Encadré 2. Etudes conflictuelles sur l’absorption des médicaments anti-tuberculose

chez les personnes co-infectées par le VIH
Auteur Sujets Résultats
Gurumurthy et al.35 1. 23 sujets séronégatifs atteints L’absorption des médicaments contre la tuberculose
de tuberculose ne diffère pas dans les groupes 1 et 4 mais il y
Inde 2. 40 sujets souffrant de SIDA et de a une réduction de 24-37% de l’absorption des
diarrhée * médicaments contre la tuberculose dans les deux
groupes Sidéens (2 et 3)
3. 26 sujets atteints de SIDA et de
tuberculose *
4. 10 sujets sains
* ne suivant pas un traitement antirétroviral
Gurumurthy et al.36 1. 13 sujets séronégatifs atteints Par rapport au groupe 1, une réduction de 35-48% de
de tuberculose l’absorption de médicaments contre la tuberculose
Inde dans le groupe 2; une réduction de 19-43% de
2. 13 sujets souffrant de diarrhée
et SIDA avancé l’absorption de médicaments contre la tuberculose
dans le groupe 3
3. 15 sujets séropositifs, avec la
tuberculose et la diarrhée
Choudhri et al.37. 1. 14 sujets séropositifs atteints de Aucune relation entre la diarrhée et le VIH et
tuberculose l’absorption de médicaments contre la tuberculose
Kenya
2. 15 sujets séronégatifs atteints
de tuberculose
Taylor et al.38 1. 13 sujets séropositifs atteints de Aucune différence dans l’absorption entre les
tuberculose groupes et aucune preuve que le VIH a réduit les
Afrique du Sud concentrations plasmatiques des médicaments contre
2. 14 sujets séronégatifs atteints
de tuberculose la tuberculose

l’achèvement du traitement,47 il est impor- complémentaire est nécessaire pour que la
tant de tenir compte de ceux-ci—surtout stigmatisation soit mieux comprise et tenue
si l’individu est co-infecté au TB/VIH.48 en compte dans les programmes.49
Malheureusement, il existe peu de preuves
pour documenter les interventions appro- L’encadré 4 compare certaines des condi-
priées pour lutter contre la tuberculose tions individuelles qui influent sur la vulné-
et la stigmatisation du VIH, et une étude rabilité à la tuberculose et au VIH.
Co-infection VIH/TB chez les enfants
Palme et al a fait une étude sur 517 enfants éthiopiens séropositifs et séronégatifs présents à une clinique
de la tuberculose. Aucun des enfants co-infectés VIH/TB n’avaient été diagnostiqué avec le VIH avant
l’étude. En moyenne, les enfants séropositifs ont été portés à des cliniques 5,6 fois avant le diagnostic
de la tuberculose. Parmi les enfants co-infectés au VIH/TB 41% sont morts, comparé à 7% des patients
tuberculeux séronégatifs. Dans les deux groupes, 90% des décès sont survenus dans les deux premiers
mois du traitement antituberculeux. L’age et le faible poids pour âge ont été les seules variables prédisant
la mort dans le groupe co-infecté par le VIH. Le plus bas score de poids-pour-âge était chez les plus
jeunes enfants, qui avaient aussi la plus forte mortalité. Les auteurs concluent que bien que les enfants
co-infectés au VIH/TB aient un risque six fois plus élevé de décès que les enfants séronégatifs atteints de
tuberculose, la majorité des enfants séropositifs—58%—ont terminé leur traitement et ont été considérés
comme guéris.
Profil de la maladie dans la pauvreté—l’Ouganda
Les registres de décharge hospitalière de 1992 à 2002 ont été utilisés pour décrire les caractéristiques des
maladies dans le nord de l’Ouganda, où la population a été affaiblie par la guerre, les conflits internes, et
les épidémies. Environ 70% de la population dans la région ont été déplacées et vivent dans des camps
protégés. Durant cette période, les admissions annuelles ont doublé, avec le service de pédiatrie de comp-
tant pour la plupart des augmentations. Les jeunes enfants<4 ans et les femmes représentaient 79,5% de
toutes les admissions. Les admissions en raison de la malnutrition ont atteint un sommet au milieu de la
guerre civile. Le plus grand nombre d’occupation de lits par jour a été pour les patients atteints de tuber-
culose active (ce qui représente 20,8% de tous les lits occupés journalièrement), mais il y a eu une forte
baisse après le début de la stratégie DOTS en 2001. Le VIH/SIDA et la tuberculose ont été les principales
causes de décès chez les personnes âgées de 15-54 ans. Les auteurs concluent que la guerre à long terme
et les déplacements de population, avec l’effondrement des structures sociales et des systèmes de santé,
entraînent des pénuries alimentaires, les inégalités sociales, et les crises humanitaires. Celles-ci augmen-
tent le risque de VIH, de tuberculose, d’infections émergentes, et de malnutrition, tout en contribuant à
un profil «maladie dans la pauvreté. »

Encadré 3. Les facteurs de vulnérabilité liés à la progression de la maladie (Adapté de 24)
Individuel Ménage/Communauté Environnement/Institution
Âge Le statut socioéconomique Géographie/Terrain physique
Sexe La migration Disponibilité de services de santé
Etat nutritionnel L’accès au traitement Qualité des soins de santé
Immunité Disponibilité d’un traitement approprié
Génétique Emergence de la résistance aux médicaments
Interactions avec d’autres maladies (telles Développement des infrastructures et autres
que le VIH, le diabète) services
Comportement La politique publique
Pauvreté
Éducation
Connaissance
Régime
Moyens d’existence
Encadré 4. Facteurs de vulnérabilités biologiques et autres facteurs liés à la maladie (Adapté de 44)
Facteur de vulnérabilité Tuberculose VIH/SIDA
Âge Affecte les moins de 5 ans et les Touche principalement les jeunes adultes
jeunes adultes
Sexe Enfants: garçons= filles Adolescents/jeunes adultes: les femmes>
Adultes: Hommes> Femmes hommes
Adultes: males=females Adultes:
Hommes=Femmes
Influence de la génétique Caractéristiques ethniques Les récepteurs des chimiokines
Les gènes de la vitamine D VIH sous-type, clades
Interactions de la La co-infection avec le VIH Les maladies sexuellement transmissibles
vulnérabilité aux maladies augmente progression de la augmentent de l’infectiosité
maladie
L’état nutritionnel Peut affecter l’incidence, la Peut affecter l’incidence, la progression et
progression et les résultats du les résultats du traitement
traitement
La tuberculose Augmente le taux de progression de la
maladie VIH

III. La malnutrition, l’immunité, et la tuberculose
La malnutrition et l’immunité Malheureusement, très peu d’études ont été
L’état nutritionnel est l’un des plus impor- conçues pour examiner la relation entre la
tants déterminants de la résistance aux nutrition et l’incidence de la tuberculose ou
infections. Il est bien établi que les carences sa gravité. Il est très difficile de déterminer
nutritionnelles sont associées à une altéra- avec précision ce que l’état nutritionnel des
tion des fonctions immunitaires.30 Bien que personnes atteintes de tuberculose active
la sensibilité limite l’immunité induite par était avant l’apparition de la maladie, ce qui
les cellules et augmente la susceptibilité à rend impossible de déterminer si la malnu-
l’infection, l’infection peut conduire à un trition a conduit au développement de la
stress nutritionnel et une perte de poids, tuberculose active ou si la tuberculose active
affaiblissant ainsi la fonction immunitaire et a conduit à la malnutrition.(1) En outre, les
l’état nutritionnel.50 essais randomisés, l’étalon d’or en médecine
fondée sur les résultats, peut être difficile
La malnutrition généralisée se manifeste à réaliser dans les régions présentant une
par un faible poids par rapport à la taille insécurité alimentaire en raison de considé-
(maigreur), et chez les enfants, elle est rations éthiques.
parfois mesurée par le faible poids-pour-
âge (insuffisance pondérale) ou faible Plusieurs études indiquent que les patients
taille-pour-âge (retard de croissance). Ces atteints de tuberculose active sont plus suscep-
conditions, qui co-existent souvent avec tibles d’être très mince (maigres) ou d’avoir
les carences en micronutriments, sont un faible indice de masse corporelle <IMC =
souvent désignées comme la malnutri- poids (kg)/taille (m2)> de celui des témoins
tion protéino-énergétique (MPE) ou tout sains.51,53,54 Les classifications de l’état
simplement la malnutrition clinique. La nutritionnel de l’Organisation Mondiale
malnutrition généralisée peut entraîner de la Santé sur la base des IMC sont dans
une altération significative de plusieurs l’encadré 5. Pendant le processus de dépé-
mécanismes importants de la protection rissement, il y a habituellement une perte de
immunitaire, y compris l’immunité à gras et de chair (muscle) avec une perte de
médiation cellulaire, la fonction phago- tissus persistant pendant plusieurs mois après
cytaire, la concentration d’anticorps, et la l’initiation du traitement anti-TB.55
production de cytokines.
Par exemple, dans une étude transversale,
La malnutrition et la tuberculose Paton et Ng ont comparé la composition
On sait depuis longtemps qu’il existe une corporelle de tuberculeux diagnostiqués
relation entre la tuberculose et la malnu- récemment à d’autres non atteints de tuber-
trition. La malnutrition favorise le déve- culose. Il a été constaté que, en moyenne,
loppement de la tuberculose active, et la la différence de composition corporelle
tuberculose active rend la malnutrition entre les groupes était à peu près également
pire.51,52 Il a été suggéré que la malnutri- répartie entre compartiments de masse
tion généralisée, en réduisant l’expression grasse et de masse maigre (6,4 kg, 6,0 kg,
de l’interféron gamma, le facteur alpha de respectivement). Fait intéressant, ils ont
nécrose tumorale, et d’autres substances aussi constaté que l’appauvrissement de la
mycobactéricides, peut compromettre de masse maigre a eu lieu principalement au
façon sélective des parties de la réponse à niveau des membres, tandis que la réduc-
médiation cellulaire qui sont importantes tion de la masse grasse a été principalement
pour contenir et limiter la tuberculose.30 trouvé au niveau du tronc.56

L’amaigrissement souvent constaté chez les Malawi, ces mêmes paramètres étaient
patients atteints de tuberculose active est de 20% (IMC), 35% (masse muscu-
probablement le résultat d’une combinaison laire), et 19% (graisse sous-cutanée), de
de facteurs, y compris la perte d’appétit et moins chez les sujets atteints de tuber-
de prise alimentaire et une augmentation culose active, avec une plus grande dimi-
des pertes et une modification du métabo- nution de la masse musculaire parmi les
lisme associés à la réponse inflammatoire et patients du Royaume-Uni.53
immunitaire.54 yy En Indonésie, la moyenne d’IMC des
patients atteints de tuberculose active
Effet de la tuberculose sur l’état récemment admis pour traitement était
nutritionnel de 20% plus faible chez les témoins
Au cours de la tuberculose active, le (IMC de 18,5 ± 3,2 contre 21,9 ± 2,8
processus catabolique qui cause l’amaigrisse- chez les hommes, 17,8 ± 3,1 contre 21,9
ment commence généralement avant que le ± 3,5 chez les femmes contre les contrôles,
patient ne soit diagnostiqué, donc on peut respectivement, p<0,01). Soixante-six
dire qu’on en sait plus sur l’état nutritionnel pour cent des patients avaient un
au moment du diagnostic qu’au moment IMC<18,5 (6 fois plus fréquent que chez
de l’amaigrissement.52 Comme avec l’infec- les témoins). En outre, le poids, l’épais-
tion au VIH, au moment du diagnostic, le seur du pli cutané, la circonférence de
taux métabolique ou de dépenses d’énergies la partie moyenne supérieure du bras
au repos est augmenté, ce qui entraîne des (PMSB), la masse grasse, et la masse non
besoins accrus en énergie pour répondre aux grasse ont tous été significativement plus
exigences de base des fonctions du corps. faible chez ceux atteints de TB active.15
Au même moment, les apports énergétiques yy Dans une étude éthiopienne de 155
sont susceptibles de diminuer en raison de patients atteints de TB active (81 séro-
l’anorexie associée à la maladie.57 Cette négatifs et 74 co-infectés par le VIH)
combinaison de conditions entraîne la perte et 31 contrôles, un IMC<18,5 était
de poids avec amaigrissement éventuel si les
apports énergétiques ne sont pas augmentés Encadré 5. Classification internationale de l’insuffisance
ou les dépenses énergétiques diminuées. pondérale des adultes, le surpoids et l’obésité selon l’IMC
L’utilisation d’acides aminées et la synthèse
Classification IMC (kg/m2)
des protéines peuvent être inhibées par la
présence de cytokines pro-inflammatoires. Principaux points de coupure
L’insuffisance pondérale <18,50
Plusieurs paramètres nutritionnels sont La maigreur sévère <16,00
pires chez les patients atteints de tubercu-
lose nouvellement diagnostiqués comparé La maigreur modérée 16,00 à 16,99
aux témoins en bonne santé: La maigreur légère 17,00 à 18,49
Les valeurs normales 18,50 à 24,99
yy Dans une étude des patients atteints de
Embonpoint ≥25,00
tuberculose active au Royaume-Uni,
l’IMC, la masse musculaire, et les réserves Pré-obèses 25,00 à 29,99
de graisse sous-cutanées étaient de 13%, Obèse ≥30,00
13% et 20%, plus faible respectivement, Obésité, classe I 30.00–34-99
chez les tuberculeux par rapport à la
Obésité, classe II 35,00 à 39,99
santé liée à l’âge et au sexe des contrôles
ethniques appariés.58 Obésité, classe III ≥40,00
yy De même, dans une étude menée au Source: Adapté de l’OMS, 1995, de l’OMS, 2000 et de l’OMS 2004.

commun (65,4% des patients atteints étude menée en Norvège, l’incidence de la
de tuberculose, 71,6% des co-infectés tuberculose à frottis positif et à frottis négatif
par le VIH), et une malnutrition sévère a considérablement diminué avec l’augmen-
(IMC<16) était plus fréquente chez ceux tation de l’IMC dans tous les groupes d’âge.
co-infectés.59 Les nouveaux cas de tuberculose étaient
yy L’émaciation est associée à une mortalité cinq fois plus élevés chez les groupes avec les
accrue chez ceux atteints de tuberculose IMC les plus faibles par rapport aux groupes
active. Dans une étude de 1181 patients aux IMC plus élevés.62
atteints de tuberculose nouvellement
diagnostiqués dans les régions rurales du Modifications de l’état nutritionnel au
Malawi, 57% avaient un poids insuffi- cours du traitement de la tuberculose
sant (IMC<18,5), dont 21% avec un Le poids corporel est constitué de masse
IMC<16. Un IMC<17,0, indiquant non graisseuse (muscle) et de masse grasse.
une malnutrition modérée à sévère, a La masse musculaire adéquate est générale-
été associée à un risque deux fois plus ment liée à la fonction physique. La répar-
élevé de décès précoces.60 Une maladie tition des nutriments est définie comme la
pulmonaire avancée a été associée à un distribution relative de la perte ou du gain
IMC bas et une masse grasse basse dans de poids entre les réserves de masses sans
une autre étude au Malawi.51 et avec grasse (muscle/protéine). Pendant
le traitement de la tuberculose active, sans
L’effet de l’état nutritionnel sur la alimentation complémentaire, l’état nutri-
tuberculose tionnel s’améliore généralement. C’est la
L’immunité à médiation cellulaire est la situation plus probable pour plusieures
défense la plus importante contre la tuber- raisons, notamment l’amélioration de l’ap-
culose. Une personne déjà malnutrie est plus pétit et de l’alimentation, la réduction de
susceptible d’être infectée par la tuberculose l’énergie/des exigences en éléments nutri-
et l’infection latente est plus susceptible de tifs et l’amélioration de l’efficacité méta-
devenir une tuberculose active lorsque la bolique. La plupart des améliorations sont
réponse de l’immunité à médiation cellu- toutefois limitées à une augmentation de la
laire est compromise. En fait, parmi les masse grasse.52
personnes atteintes de tuberculose latente,
l’apparition de la malnutrition peut être un Par exemple, Schwenk et al. ont examiné
déclencheur important du développement les changements de la masse grasse et la
de tuberculose active.1 masse de protéines chez 40 patients atteints
de tuberculose en Angleterre suivant un
La plupart des données sur la relation entre traitement antituberculeux standard. Les
l’état nutritionnel et le développement de patients ont montré une perte de 10,1 ±
la tuberculose active proviennent d’études 6,8% de poids corporel dans les cinq mois
menées dans les années 1950 à 1970 dans précédant le diagnostic. Après six mois
les pays développés. Une étude longitu- de traitement, les patients avaient gagné
dinale de participants à un essai de vaccin 9,5 ± 8,9% de poids corporel, principa-
BCG réalisée aux États-Unis a révélé que lement en raison du gain de masse grasse
l’incidence de la tuberculose active a été sans modification significative de la masse
de 2,2 fois plus élevé chez les enfants avec des protéines. Les auteurs suggèrent que
de faibles réserves de graisse sous-cutanée la guérison clinique de la tuberculose ne
(épaisseur du pli cutané entre 0 et 4 mm) garantit pas la restauration de la masse
par rapport à ceux avec des matières grasses de protéines, même si le gain de poids
sous-cutanées de10 mm.61 Dans une vaste est important.63 Cette constatation peut

soutenir l’idée que le métabolisme des n’était pas statistiquement significative à
protéines continue à être modifié, même 24 semaines (4,4 ± 2,7 contre 2,7 ± 2,5,
pendant le traitement, et que la guérison p=0,07). Toutefois, il est important de
clinique et fonctionnelle de la tuberculose noter que la taille de l’échantillon peut
est en retard sur la guérison microbienne. avoir été trop faible pour détecter une
Sinon, le régime alimentaire pendant le différence statistiquement significative
traitement peut avoir été insuffisant par après que la supplémentation ait cessé et
rapport à l’augmentation des besoins en que la différence de 1,7 kg ne soit d’im-
cours de traitement et de rétablissement, portance clinique. Près de la moitié du
ce qui limite le développement de la masse gain de poids précoce dans le groupe de
maigre. supplément était en tissus maigres, ce
qui suggère que les patients tuberculeux
Bien que le soutien nutritionnel au cours du sont en mesure de produire de la masse
traitement contre la tuberculose est souvent musculaire pendant le rétablissement.
recommandé, il y a peu d’études publiées Les auteurs suggèrent que l’accélération
sur l’efficacité d’un tel soutien. Trois études de la récupération de tissus maigres grâce
sont résumées ci-dessous. Toutefois, seul le au soutien nutritionnel peut aider à réta-
premier était un essai randomisé: blir le fonctionnement physique plus
tôt, le raccourcissement de la période de
yy Paton et al. ont mené une étude sur le convalescence et de permettre le retour au
soutien nutritionnel à Singapour que travail plus productif. Ils suggèrent égale-
36 patients randomisés ont commencé ment que, puisque la mauvaise nutrition
récemment un traitement anti-TB des malades tuberculeux est associée à la
à supplément de protéines de haute mortalité, un renversement plus rapide
énergie (600-900 kcal/j, 25-37,5 de la malnutrition peut contribuer à
protéine GM/j) pendant six semaines par améliorer la survie des patients atteints
rapport à un groupe de contrôle ne rece- de tuberculose.54
vant pas de supplément. Tous les partici- yy Dans une étude nutritionnelle précoce
pants ont reçu des conseils en nutrition de 30 patients tuberculeux en Angleterre
pour remédier aux déséquilibres notés suivis pendant un an après le traitement
dans le signalé d’apport alimentaire. La anti-TB, le traitement médicamenteux
prise d’aliments a été évaluée par le biais a été associé à la récupération nutrition-
de rappel et on a conclus qu’elle n’était nelle progressive de l’IMC, les réserves de
pas différente au niveau des groupes de graisse, et le statut en fer. Cependant à
référence. À six semaines, les sujets du 12 mois, l’albumine sérique de la partie
groupe de complément nutritionnel circonférentielle supérieure du muscle
avait une augmentation significative de du bras est resté faible, ce qui suggère
poids corporel par rapport aux témoins que la réplétion de la masse musculaire
(2,6 ± 1,8 contre 0,8 ± 0,9 kg, p=0,001), peut prendre plus de 12 mois.58 Sinon,
et la masse maigre (1,2 ± 0,9 contre 0,04 le régime alimentaire pendant la conva-
± 1,3 kg, p=0,006). La masse maigre a lescence peut avoir été insuffisant pour
augmenté dans les deux groupes. En soutenir la réplétion.
outre, il y a eu une augmentation signi- yy Dans une étude de 174 patients à frottis
ficative de la force de préhension dans le positif de tuberculose pulmonaire en
groupe de supplément. À 12 semaines, Tanzanie suivis pendant un an, la plupart
le groupe de supplément avait une plus des patients ont perdu du poids après être
grande augmentation du poids corporel sortie de l’hôpital. A 12 mois 32% des
que le groupe témoin, mais la différence hommes et 19% des femmes considérés

comme guéris de leur tuberculose ont peuvent refléter la présence d’une inflamma-
continué à avoir un IMC<18,5, indi- tion plutôt qu’une déficience en protéines.67
quant que la malnutrition a continué Prenant en compte cette limitation impor-
après le traitement de la tuberculose.64 tante, les études des rapports de corrélation
entre taux d’albumine sérique et tuberculose
L’état nutritionnel et la rechute de active sont résumés ci-dessous.
tuberculose
L’état nutritionnel peut avoir un effet sur yy Les chercheurs en Ethiopie ont rapporté
la rechute de la tuberculose active. Pour que l’albumine sérique était significati-
étudier la relation entre les changements de vement plus faible chez les patients TB
poids pendant le traitement médicamen- par rapport aux témoins sains (29,7 ± 7,7
teux anti-TB et la rechute de la maladie contre 42,2 ± 2,9, p<0,001).68
active, Khan et al. ont suivi 857 patients yy De même au Malawi, les chercheurs
séronégatifs atteints de tuberculose active ont constaté que l’albumine sérique était
pendant et deux ans après leur traitement. faible chez les patients nouvellement
Le risque de rechute a augmenté chez ceux diagnostiqués de tuberculose par rapport
qui avaient ≤90% de poids corporel idéal aux témoins sains (31,4 ± 8,1 contre
(19,1% contre 4,8%, p<0,001; 3,99 RR, 39,9 ± 6,3, p<0,001). Après deux mois
IC 95% 2.3-6.76, p<0,001) ou avaient un de traitement anti-tuberculeux, l’albu-
IMC ≤18,5 (19,5% contre 5,8%, p<0,001; mine sérique moyenne a augmenté de
3,92 RR, IC 95% 2.22-6.91, p<0,001) au façon significative à celui du niveau des
moment du diagnostic. L’utilisation de la contrôles sains à 39,6 ± 5,8 (p<0,0001).69
régression logistique multivariée, chez ceux yy En Afrique du Sud, la médiane d’al-
qui avaient un poids insuffisant au moment bumine sérique chez les patients TB
du diagnostic, un gain de poids de moins nouvellement diagnostiqués avant que
de 5% entre le diagnostic et l’achèvement le traitement à l’isoniazide (INH) ne soit
de la phase initiale du traitement était signi- initié était faible (médiane de 30,5 g/L,
ficativement associée à la rechute (OR 2,4, IQR 27.5-33.5). Après sept jours de trai-
p=0,03).65 Une étude supplémentaire est tement INH, les concentrations en albu-
nécessaire pour déterminer si un soutien mine ont augmenté de façon significa-
nutritionnel aux patients ayant un poids tive (32g médian/L, p<0,001).70
insuffisant et une TB active empêchera une
rechute après le traitement anti-TB. La malnutrition et la co-infection VIH/TB:
les adultes
Le taux d’albumine sérique et la Les infections tuberculose et VIH sont
tuberculose chacune indépendamment associées à la
De nombreuses études ont rapporté de malnutrition. La co-infection par la tuber-
faibles concentrations d’albumine sérique culose et le VIH constitue un fardeau
(<35g/L), un indicateur de l’état de la supplémentaire métabolique, physique et
protéine, au moment du diagnostic de la nutritionnel, résultant à une augmentation
tuberculose active.66 Toutefois, les cyto- potentielle des dépenses énergétiques, à la
kines présents lors de la phase aiguë d’une malabsorption, aux carences en micronutri-
infection active régulent la baisse des taux ments, et à la production accrue de cytokines
d’albumine sérique. L’albumine faible chez pro-inflammatoires résultant à la dégrada-
les patients présentant une infection active tion des lipides et des protéines du corps.71,66
est donc difficile à interpréter sans une autre La co-infection peut conduire à un manque
mesure de laboratoire du processus de la d’appétit, avec une diminution de l’apport
phase aiguë. Les niveaux d’albumine faibles en nutriments, ce qui peut interagir sur

le métabolisme modifié associé aux deux le rôle du VIH dans l’émaciation parmi
infections dans le cadre des réponses immu- les 2231 patients atteints de tuberculose
nitaires et inflammatoires.72 La combi- active, et pour identifier les corrélats de
naison co-infection VIH et tuberculose et la l’amaigrissement, y compris les facteurs
malnutrition a été appelé «trouble triple.»66 socio-économiques. La circonférence
Les études sur les différences de l’état nutri- mi-supérieure du bras (CMSB) et la
tionnel (IMC) chez les patients tuberculeux surface musculaire du bras étaient signi-
séropositifs et séronégatives sont résumées ficativement plus faibles chez les patients
en Annexe 1. co-infectés par le VIH par rapport aux
patients tuberculeux séronégatifs, mais
Pour étudier l’impact du VIH sur l’état il n’y avait pas de différence entre les
nutritionnel des patients atteints de groupes de l’IMC.67 Les concentra-
tuberculose active, Niyongabo et al. ont tions moyennes d’albumine sérique
comparé dans une étude transversale étaient significativement plus faibles
l’état nutritionnel des patients séroposi- chez les patients co-infectés au VIH/TB
tifs et séronégatifs tuberculeux hospitalisés (28,0 ± 10 chez les co-infectés contre
au Burundi. Les moyennes de mesures 32,0 ± 11 chez les patients avec seule-
anthropométriques étaient moins élevées ment une tuberculose active, p=0,004).
chez ceux co-infectés par le VIH par Fait intéressant, les patients co-infectés
rapport aux patients tuberculeux séronéga- au VIH/TB en Tanzanie avaient un
tifs (IMC 15,6 ± 3,4 contre 18,5 ± 2,5 kg/ IMC plus élevé que les patients burun-
m2, le coté gras du bras 17,9 ± 2,3 contre dais décrits ci-dessus. L’IMC moyen des
19,7 ± 3,2 cm2, la zone musculaire du bras hommes co-infectés par le VIH dans
29,3 ± 8,5 contre 37,5 ± 10,3 cm2, respec- l’étude de la Tanzanie (19,0 ± 2,4 chez
tivement, p=0,01), indiquant un faible les séropositifs contre 18,9 ± 2,2 chez
poids corporel, une masse grasse, une les séronégatifs) était d’environ de 21%
masse non grasse chez les cas co-infectés plus élevé que dans l’étude du Burundi.
par le VIH. Les indices anthropométriques En outre, l’amaigrissement était positi-
avaient tendance à sous-estimer la gravité vement associé à la gravité de la tuber-
de la malnutrition par rapport aux mesures culose, tandis que l’IMC, le CMSB, et
d’impédance bioélectrique de la compo- l’épaisseur du pli cutané ont été positi-
sition corporelle. Les patients co-infectés vement associés au statut socioécono-
avaient également des moyennes d’albu- mique et au score de Karnofsky (un score
mine sériques significativement plus faibles plus élevé indique une augmentation du
par rapport aux patients tuberculeux séro- fonctionnement physique) et négative-
négatifs (18,9 ± 6,1 contre 28,9 ± 6,9 g/L, ment associé à la densité bacillaire.67
respectivement, p=0,01) et des taux de pré- yy Dans une autre étude effectuée en
albumine plus faibles (0,08 ± 0,05 contre Tanzanie, Venkatesh et al. ont examiné
0,13 ± 0,06 g/L, respectivement, p=0,01). les prédicteurs de l’incident de la tuber-
Les auteurs suggèrent que les malades culose active chez 1078 femmes séro-
co-infectés au VIH/TB peuvent avoir une positives qui suivent des consultations
malnutrition plus sévère ou une inflam- prénatales et ils ont constaté que 8,7%
mation accrue, et que ces protéines pour- ont développé une tuberculose active
raient avoir une valeur pronostique chez les au cours de la période de suivi. La base
patients tuberculeux séropositifs.71 des taux de CD4 + étaient plus faible et
la charge virale plasmatique plus élevée
yy En Tanzanie, Villamor et al. ont mené chez celles qui ont développé la tuber-
une vaste étude transversale pour évaluer culose. Les femmes avec des décomptes

de CD4 +<200 cellules/mm3 ont été nourriture aux patients co-infectés au
les plus à risque de développer la tuber- VIH/TB au cours du traitement.72
culose, ainsi que celles avec des bases
de CMSB<22 cm. Les taux de morta- La malnutrition et la co-infection VIH/TB:
lité étaient plus élevés chez les femmes les enfants
co-infectées (63% chez les co-infectées Plusieurs études ont documenté une
au VIH/TB contre 23% chez les séropo- augmentation du risque de malnutrition
sitives seulement).73 chez les enfants co-infectés au VIH/TB.
yy Pour mieux comprendre le métabo- Aucune étude sur l’impact du soutien nutri-
lisme des protéines chez les patients tionnel chez les enfants co-infectés au
co-infectés au VIH/TB, Paton et coll. VIH/TB n’a été identifiée.
ont mené une petite étude du méta-
bolisme à Singapour sur dix patients yy Dans une étude des enfants éthiopiens,
atteints de VIH seulement, dix patients 60% des enfants co-infectés âgés d’un
atteints de tuberculose active seulement, mois à 14 ans avaient un score-z de poids-
huit patients co-infectés au VIH/TB, et pour-âge (PPA)<-2,00 (c’est-à-dire leurs
les ont comparé à 11 témoins sains. Ils scores-z étaient plus de deux écarts types
ont constaté que les patients atteints de en dessous de la médiane de référence),
tuberculose seulement avaient un IMC comparativement à 46% des séronégatifs
plus faible que les patients avec le VIH et et 19% des enfants en bonne santé.2
les contrôles sains. Dans les deux groupes yy Dans une étude sur les enfants sud-afri-
de tuberculeux, la maigreur était caracté- cains co-infectés par le VIH au moment
risée par une perte globale de la masse du diagnostic de la tuberculose, 25%
grasse et de la masse maigre au niveau des avaient des scores-z PPA<-3,00 et 47%
bras et des jambes, et il y avait des signes avaient des scores-z de PPA<-2,00.41
d’inflammation permanente fondés sur yy Une autre étude en Afrique du Sud
la vitesse de sédimentation élevée des sur 250 enfants de moins de 15 ans
érythrocytes et des concentrations de atteints de tuberculose active a indiqué
protéine C-réactif. Le changement et la que l’insuffisance pondérale (Z-score
dégradation des protéines étaient plus PPA<-2,00) était plus fréquente chez les
faibles chez les groupes atteints de VIH personnes co-infectées par le VIH (77%)
seulement. Le taux de variation des par rapport à ceux atteints de tubercu-
protéines, la synthèse et la dégradation lose seulement (56%) (OR 2,62; IC à
n’étaient pas différentes entre les groupes 95% 1,08-6,43). Les enfants co-infectés
atteints de tuberculose seulement et les au VIH/tuberculose étaient également
groupes de contrôle sains, mais chez le plus susceptibles de développer une
groupe co-infecté au VIH/TB le bilan malnutrition sévère (OR 2,57; IC 95%
protéique net était proche de zéro et 1,02-6,50). L’état nutritionnel de tous
moins que les autres groupes, peut-être les enfants s’est améliorée au cours de
dû aux troubles métaboliques associés l’hospitalisation, mais le PPA est resté
à une infection secondaire et un stade plus faible chez les enfants co-infectés
plus avancé de la maladie. Les auteurs au VIH/TB. À leur sortie de l’hôpital,
concluent que leurs résultats vont dans 47% des co-infectés sont restés maigres
le sens de fournir un supplément de (Z-score PPA<-2,00).40

Malnutrition généralisée, immunité, et résumé de la tuberculose
yy Les études ci-dessus illustrent les relations complexes entre la malnutrition généralisée et la tuberculose
active, mais peu d’études ont été menées afin d’évaluer les avantages directs de la fourniture de soutien
nutritionnel aux patients sous-alimentés atteints de tuberculose.
yy Des essais randomisés sont difficiles à réaliser en raison de considérations éthiques.
yy Cependant, bien que les preuves soient limitées, les données disponibles suggèrent que la malnutrition
affecte l’immunité à médiation cellulaire, qui est essentielle pour contrôler l’infection par la tubercu-
lose, et peut multiplier le risque de développer une tuberculose active par six à dix.(1)
yy Cibler un soutien nutritionnel pour les populations souffrant de malnutrition à risque élevé de tuber-
culose pourrait réduire l’incidence de la tuberculose active chez ces groupes, bien que cela n’ait pas été
directement prouvé.
yy Il est important de noter que la malnutrition légère à modérée affecte généralement des segments plus
larges de la population que la malnutrition sévère, donc les efforts de prévention seront probablement
sans succès si ils ne ciblent que les personnes sévèrement sous-alimentées.
yy Le traitement de la tuberculose améliore l’état nutritionnel, mais le traitement seul n’est probable-
ment pas suffisant pour parvenir à une nutrition adéquate chez les patients vivant dans les zones d’in-
sécurité alimentaire.
yy La tuberculose active affecte le métabolisme des protéines et l’état nutritionnel à travers des méca-
nismes multiples, et quand on les examine ensemble, l’expérience suggère que l’apport nutritionnel
adéquat pendant les soins contre la tuberculose et la rétablissement seront nécessaires pour rétablir plei-
nement l’état nutritionnel pendant et après le traitement de la tuberculose et le traitement microbien.
yy Les adultes et les enfants co-infectés par le VIH et la tuberculose sont les plus à risque de malnutrition,
de mauvais résultats de traitement, et de mort.
yy Les efforts visant à prévenir, gérer et traiter la tuberculose et le VIH ont été pour la plupart des
efforts distincts, en dépit de l’épidémiologie chevauchante. Bien que des progrès aient été réalisés,
une meilleure collaboration entre les programmes de TB et de VIH/SIDA est nécessaire afin de
contrôler plus efficacement la tuberculose parmi les séropositifs et de réaliser d’importants gains en
santé publique.

IV. Les oligo-éléments et tuberculose
Bien que la malnutrition généralisée, comme les radicaux libres et répriment les actions
examinée ci-dessus, ait été souvent décrite des ERO, protégeant l’hôte de l’inflamma-
chez ceux atteints de tuberculose active, on en tion des tissus.
sait moins sur le statut en micronutriments et
le processus de la maladie.66 Les vitamines A, La vitamine A, qui est généralement évaluée
C, E, B6 et l’acide folique et les minéraux de à l’aide de rétinol sérique, joue également
zinc, le cuivre, le sélénium et le fer ont tous des un rôle important dans la prolifération des
rôles clés dans les voies métaboliques, la fonc- lymphocytes, la génération de réponses
tion cellulaire, et la compétence immunitaire.74 en anticorps, et l’entretien des surfaces
La concentration de ceux-ci peut jouer un rôle muqueuses et de la fonction épithéliale.50
dans la défense de l’hôte contre la tuberculose.15 La vitamine E protège les membranes cellu-
La carence en un ou plusieurs éléments nutri- laires contre la peroxydation lipidique et le
tifs peut réduire la résistance d’un individu à stress oxydatif en piégeant les radicaux libres
une infection.50,74-76 À l’époque précédant et en stabilisant les membranes cellulaires.
la gestion médicamenteuse de la tuberculose Chez les animaux, la vitamine E est mobi-
active, l’administration de l’huile de foie de lisé à partir de tissus et détournée vers les
morue (riche en vitamines A et D) était un poumons au cours du stress oxydatif.77 Le
traitement commun pour améliorer la défense zinc est essentiel à la synthèse de l’ADN et la
de l’hôte.66 différenciation cellulaire. La carence en zinc
est associée à des infections récurrentes, la
La vitamine A et les antioxydants diminution de la phagocytose, la diminu-
La réduction de l’apport en micronutri- tion de la production de lymphocytes B et
ments, et en particulier l’apport en vitamine T,78 et la dépression de l’activité des macro-
A et en vitamines et minéraux antioxydants phages.79 Le sélénium est un élément essen-
tels que la pro-vitamine A des caroténoïdes, tiel des enzymes antioxydantes, telles que la
les vitamines E et C, le zinc et le sélénium, peroxydase de glutathion, qui protège les
a été associé à une altération de la réponse cellules contre les dommages oxydatifs.59
immunitaire.50 Les antioxydants neutrali-
sent les radicaux libres en sacrifiant un de Il faut noter que le statut en micronutri-
leurs propres électrons. (Les radicaux libres ments dans le sang est difficile à évaluer, en
sont des électrons non consolidés qui réagis- présence d’une infection, car les indicateurs
sent rapidement pour tenter de capturer un biochimiques de plusieurs oligo-éléments
autre électron non consolidé, et donc gagner sont affectés par la réaction du système immu-
en stabilité.) La TB peut induire des subs- nitaire de la phase aiguë. La ferritine sérique
tances oxydantes telles que les espèces réac- (une mesure du statut en fer) et le cuivre
tives de à l’oxygène (ERO) issues de radicaux sont des réactifs positifs de la phase aiguë qui
libres, qui à leurs tours peuvent favoriser des augmentent lorsque le système immunitaire
lésions tissulaires et une inflammation. Les réagit à une infection, tandis que l’albumine,
ERO sont très toxiques à tous les types de le rétinol, et le zinc sont des réactifs négatifs.
cellules, mais surtout aux lipides (cellules Ainsi, les résultats de certaines études sur la
graisseuses), entraînant la peroxydation, relation entre le statut en micronutriments et
causant des dommages aux membranes la tuberculose peuvent être confondus au taux
cellulaires, et sont également associés à d’augmentation de réponses de la phase aiguë.
la pathogenèse de la fibrose pulmonaire,
un dysfonctionnement de la tuberculose Chez les personnes atteintes d’infections,
pulmonaire.68,77 Les antioxydants libèrent les mesures des réactifs positifs de la phase

aiguë, telles que la ferritine sérique et le patients atteints de tuberculose% avec
cuivre, peuvent sous-estimer une carence en l’hémoglobine<12g/L par rapport aux
éléments nutritifs, alors que les mesures des témoins 22%, p<0,05, 21,1% des
réactifs négatifs, comme l’albumine sérique, patients tuberculeux avec le zinc<10,7
le rétinol, et le zinc, peuvent conduire à une mmol/L contre 5,1% des témoins,
surestimation des déficiences sous-jacentes. p<0,01). Plus de la moitié de tous les
Pour donner un exemple précis, au cours sujets avaient des concentrations de
de la phase aiguë de l’infection, le rétinol α-tocophérol (vitamine E) inférieures à la
est excrétée dans l’urine et la production du normale (11,5 mmol/L), mais il n’y avait
foie de protéines de rétinol nécessaires pour pas de différence par groupe.15 Aucun
mobiliser la vitamine A dans les magasins de marqueur de réacteur de phase aiguë n’a
tissus est également réduite, ce qui entraîne de été utilisé dans l’analyse.
faibles niveaux de rétinol sérique. Ces niveaux yy Dans une étude d’antioxydants circu-
peuvent amener certains à conclure qu’il y a lants et un marqueur du stress oxydatif,
une carence en vitamine A alors que la valeur 125 patients éthiopiens atteints de
sérique basse est avant tout un indicateur de la tuberculose active avant leur commen-
présence ou de la sévérité de la maladie. Ainsi, cement du traitement médicamenteux
les chercheurs devraient également recueillir ont été comparés avec des témoins sains
des marqueurs de réponse de la phase aiguë, norvégiens et éthiopiens. Le score de
bien que souvent ils n’en ont pas. Karnofsky, une simple échelle utilisée
pour classer l’aptitude physique, a égale-
Les études sur le statut en ment été mesuré. Les patients atteints de
micronutriments et la tuberculose tuberculose avaient des concentrations
Comme prévu, il est évident que, au moment sériques significativement plus faibles en
du diagnostic de tuberculose active, les vitamines C et E par rapport aux témoins,
patients ont des concentrations sanguines alors que la concentration de malon-
basses de plusieurs oligo-éléments, y compris dialdéhyde, une mesure de la peroxyda-
le rétinol, les vitamines C et E, l’hémoglobine, tion lipidique et du stress oxydatif, était
le zinc, le fer et le sélénium, comparativement significativement plus élevée chez les
aux témoins sains. Les études sur la relation patients TB.68 Une plus forte concen-
entre le statut en micronutriments et la tuber- tration de malondialdéhyde a également
culose sont résumées en annexe 2. été associée avec un mauvais score de
performance physique Karnofsky, ce qui
yy Le statut en micronutriments de 41 indique une augmentation de la sévé-
patients adultes indonésiens présen- rité clinique.68 Ces résultats indiquent
tant une tuberculose active avant le trai- que les patients atteints de tuberculose
tement antituberculeux a été comparé ont plus de stress oxydatif et de peroxy-
à un nombre égal de témoins appa- dation des lipides, mais peu de capacités
riés en bonne santé. La moyenne de d’antioxydant.
rétinol plasmatique, l’hémoglobine, yy Dans une autre étude de la peroxyda-
et les concentrations de zinc étaient tion lipidique et des antioxydants, 30
significativement plus faibles chez les patients nouvellement diagnostiqués
patients TB. Plus de patients tuber- et non traités atteints de tuberculose
culeux étaient classés comme margi- pulmonaire d’Inde ont été comparés aux
naux ou déficients en micronutriments témoins sains appariés. Les substances
(33 % des patients atteints de tubercu- réactives à l’acide thiobarbiturique
lose avec du rétinol<0.70μmol/L contre (SRATB), un marqueur de la peroxy-
13% des contrôles, p<0,05, 58% des dation lipidique, ont significativement

augmenté chez les patients TB par tuberculose pulmonaire en Inde a été
rapport aux témoins, tandis que les taux comparé à un nombre similaire de
plasmatiques de vitamines C et E ont proches, non malades et des témoins
considérablement diminué.77 sains. Au début du traitement de la
tuberculose, 81% des patients ont été
La vitamine A considérés comme déficients en vita-
Comme prévu, en raison de la réaction mine A (dans cette étude définie comme
de la phase aiguë, les niveaux sériques de une concentration de rétinol<30μg/dl),
rétinol sont généralement plus faibles chez comparé à 24% des proches et 7% des
les patients atteints de tuberculose active, témoins. La moyenne en vitamine A chez
en particulier ceux qui sont co-infectés au les patients atteints de tuberculose (21,2
VIH/TB, et ont tendance à s’améliorer avec mg/dl) était significativement plus faible
un traitement anti-TB. que chez les proches ou les témoins sains
(42,2 et 48,1 mg/dl, p<0,001). Après six
yy Dans une étude sur la carence en vita- mois de traitement anti-TB, 93% des
mine A en Tanzanie, les mesures de patients atteints de tuberculose avaient
sérum ont été obtenues chez des patients des taux de concentrations sériques de
atteints de tuberculose pulmonaire à vitamine A améliorés, mais 32% sont
leur admission à l’hôpital et après deux restés anormalement bas. Les auteurs
mois de traitement et par rapport à des notent que, après six mois de traitement,
témoins pris des donneurs de sang. Au le taux sérique de concentration en vita-
départ, la moyenne sérique de vitamine mine A des malades de la tuberculose
A était significativement plus faible chez était similaire à celui des contacts fami-
les patients tuberculeux que chez les liaux et du groupe de contrôle, probable-
témoins, avec les patients co-infectés ment en raison du contrôle de la réponse
ayant les concentrations les plus faibles aiguë à l’infection plutôt qu’à l’améliora-
(13,1 ± 5,6 mg/dl chez les co-infectés tion du statut en vitamine A.80
vs 26,6 ± 5,4 mg/dl chez les témoins).
Près de 90% des patients atteints de La vitamine C
tuberculose ont été classés comme défi- Dans la première moitié du XXe siècle,
cients en vitamine A (<20 mg/dl), avec avant que le traitement médicamenteux
une proportion plus élevée chez les de la tuberculose active soit disponible, un
co-infectés par le VIH considérés comme faible apport en vitamine C et de plus faibles
déficients en vitamine A par rapport aux concentrations plasmatiques en vitamine
témoins (43% contre 26% respective- C ont été associés à une augmentation de
ment, p<0,001). Après deux mois de l’incidence de tuberculose.81 L’acide ascor-
traitement de la tuberculose, la moyenne bique (vitamine C), avec la vitamine E et le
en vitamine A s’est améliorée chez les glutathion, sont importants pour la défense
séronégatifs tuberculeux avec moins anti-oxydante pulmonaire.82 Comme le
considérés comme déficients en vita- poumon est exposé à de nombreux produits
mine A, mais elle était légèrement moins chimiques oxydants pendant la respiration
bonne chez les patients co-infectés avec normale, une concentration insuffisante
une plus grande proportion déficiente en d’acide ascorbique dans les poumons et le
Vitamine A. L’infection par le VIH était sang peut conduire à un déséquilibre entre
le meilleur prédicteur du faible niveau en les antioxydants et oxydants. En dépit de
vitamine A au départ et à deux mois.69 cette relation établie de longue date, il existe
yy Le statut en vitamine A des patients peu d’études sur l’état de la vitamine C et
nouvellement diagnostiqués de le risque et les conséquences de tuberculose

active. Aucune étude des patients co-infectés La pyridoxine (vitamine B6)
au VIH/TB n’a été identifiée. Peu de temps après que le traitement à
l’isoniazide (INH) de la tuberculose active
yy Les chercheurs en Russie ont fait une avait été introduit en 1952, il a été noté
étude sur 159 patients atteints de tuber- que les patients traités avec le médica-
culose pulmonaire qui fumaient des ciga- ment avaient développé une neuropathie
rettes et 20 fumeurs sans tuberculose périphérique (les symptômes compren-
afin de mesurer les changements méta- nent un engourdissement, des douleurs et
boliques de la vitamine C et de ses méta- une sensation de brûlure aux pieds), un
bolites. Les niveaux de sérum d’acide état de grande ampleur se manifestant par
ascorbique chez les patients atteints de des troubles des nerfs périphériques qui
tuberculose étaient significativement partent de la moelle épinière à toutes les
plus faibles que chez les témoins. Les parties du corps. Le phosphate de pyri-
auteurs suggèrent que la présence d’une doxal (PLP) est une co-enzyme nécessaire à
inflammation pulmonaire de tuberculose la synthèse des neurotransmetteurs. L’INH
conduit à une baisse des taux sériques inhibe la phosphorylation de la pyridoxine,
d’acide ascorbique et que les métabolites ce qui entraîne une excrétion accrue de la
réduits indiquent un ralentissement du vitamine B6.70 Dès lors, les directives de
métabolisme de l’acide ascorbique chez traitement actuelles recommandent que
cette population. Les auteurs soulèvent les patients traités à l’INH avec des symp-
la possibilité que l’utilisation de supplé- tômes de brûlures aux pieds prennent de
ments en vitamine C chez les patients la pyridoxine supplémentaire.12 Il convient
tuberculeux fumant des cigarettes ne de noter que l’INH est l’un des médica-
peut être utile, car elle est mal utilisée, et ments qui peuvent être utilisés dans le trai-
qu’on peut considérer le recours à l’acide tement de la tuberculose. La prophylaxie
déhydroascorbique, une autre forme de INH est donnée si un individu a été récem-
vitamine C, comme supplément.82 ment infecté par la tuberculose et le risque
yy Les chercheurs en Finlande ont étudié de progression vers la maladie active est
si l’apport en vitamine C et en aliments élevé (par exemple, chez les jeunes enfants
riches en vitamine C ont été liés à l’in- et chez les individus séropositifs).
cidence de la tuberculose active chez
les fumeurs dans l’étude de la préven- yy Visser et al. ont mesuré le PLP chez les
tion du cancer Alpha-tocophérol, Bêta- patients nouvellement diagnostiqués de
carotène. La médiane d’apports alimen- tuberculose active avant et une semaine
taires étaient de 90 mg/j de vitamine C, après le début de l’INH à Cape Town,
et 183 g/j de fruits, et de légumes. Il y en Afrique du Sud. Au début de l’étude,
avait 167 cas d’incidence de tuberculose seuls deux des 29 patients avaient un
active entre 1985 et 1993. Des apports plasma normal PLP (> 24,3 nmol/L)
plus élevés en vitamine C n’ont pas été et tous sauf un patient a présenté une
associés à un risque réduit de tuberculose nouvelle réduction significative de la
active lorsque la consommation de fruits concentration de PLP une semaine
et de légumes étaient fixes, ce qui suggère après l’initiation du traitement INH.
que les composés de ces aliments autres Les auteurs concluent que la plupart des
que la vitamine C joue sur la sensibilité patients atteints de tuberculose pulmo-
à la tuberculose active. En fait, l’augmen- naire nouvellement diagnostiqués ont
tation des apports en fruits et légumes à des niveaux sous-optimaux de plasma
faible teneur en vitamines en C a été asso- PLP quand ils sont diagnostiqués, qui
ciée à un risque réduit de la tuberculose.81 s’aggravent avec le traitement INH, et

que la supplémentation de routine de la tuberculose latente est commune,
pyridoxine est justifiée.70 enregistraient une baisse marquée de
leur taux sérique de vitamine D quand
Le statut en vitamine B6 des patients tuber- ils vivaient dans le froid nuageux de
culeux et co-infectés par le VIH n’a pas l’Angleterre, avec beaucoup moins de
encore été décrit. possibilité d’exposition au soleil.19 La
pauvreté n’est pas considérée comme
La vitamine D facteur comme ces communautés
La sensibilité à la tuberculose et la gravité de d’immigrants sont généralement plus
la tuberculose active peuvent être augmen- prospères.14 Pour tester cette hypo-
tées par la carence en vitamine D.83,84 Les thèse chez les immigrants à Londres,
humains ont deux principaux moyens d’ob- les niveaux de la vitamine D3 dans
tenir la vitamine D. La vitamine D peut le plasma de 210 patients atteints de
être consommée en cholécalciférol (ou D3) tuberculose active ont été mesurées
dans le poisson, la viande et la vitamine D régulièrement. Parmi tous les sujets,
trouvée dans les aliments enrichis, et elle 76% étaient déficients en vitamine
peut être formée par l’exposition au soleil, D (<22 nmol/L) et 56% avaient des
qui convertit une forme du cholestérol en concentrations indécelables.85
pré-vitamine D, qui est ensuite activée par yy Une autre étude réalisée chez les
le foie et les reins.84 Indiens goujrâti vivant à Londres, en
Angleterre, a permis de trouver une
Le rôle de la vitamine D dans la résistance forte prévalence de la carence en vita-
à la tuberculose active est connu depuis mine D3, avec des concentrations plus
plus de 100 ans, comme l’huile de foie de faibles chez ceux atteints de tuber-
morue riche en vitamine D et l’exposition culose active. Le taux de tuberculose
aux rayons du soleil faisaient autrefois partie active augmente avec la diminution des
de la thérapie régulière de la tuberculose.19 concentrations en vitamine D3 (OR
La vitamine D est nécessaire à l’activation 2,9, IC 95% 1.3-6.5 chez ceux avec la
des macrophages, ce qui est essentiel pour vitamine D3<10 nmol/L; ou 9,9, IC
maintenir la tuberculose dans la phase de 95% 1.3-76.2 chez ceux avec de la vita-
latence. En outre, la vitamine D régule mine D3 indétectable, p<0,01).14 Les
la diminution de la transcription d’une auteurs concluent que le faible apport
substance qui est nécessaire pour la survie alimentaire en vitamine D associé à
intracellulaire du bacille de la tuberculose l’absence d’exposition au soleil est le
dans les macrophages, contenant en outre facteur principal de carence en vita-
les bacilles.84,85 La carence en vitamine D mine D qui contribue à la susceptibi-
permet à la maladie de progresser vers la lité à la tuberculose active acquise par
forme active. cette population.14
yy Plus récemment, le rôle de la vitamine On suggère que la combinaison d’un géno-

D dans l'évolution de la tuberculose type spécifique avec un déficit en vitamine
est réapparu avec l’augmentation de D prédispose une personne atteinte de
l’incidence de la tuberculose active tuberculose latente à la maladie active.19
pendant les mois d’hiver chez les indi- La résistance à l’infection peut être déter-
vidus du sous-continent indien après minée génétiquement par la capacité de
avoir déménagé au Royaume-Uni. la vitamine D à activer les macrophages à
On a émis l’hypothèse que les immi- consommer et à détruire le bacille tuber-
grants provenant de pays tropicaux, où culeux. Les effets de la vitamine D sont

principalement déterminés par un récepteur été jugée insuffisante (carence en zinc de
de la vitamine D, qui a des polymorphismes 47,1% chez les patients TB contre 25,8%
communs (variations infimes d’un caractère chez les témoins, 14,8 carence en fer %
qui se produisent dans l’ADN de l’homme) chez les patients TB contre 3,2% chez les
qui influencent les récepteurs d’activités de témoins, déficience en sélénium 35,5%
vitamine D. Ces polymorphismes sont les chez les patients TB contre 22,6% chez
moyens potentiels de la susceptibilité géné- les témoins). Après deux mois de traite-
tique à la tuberculose active.86 ment anti-TB, la concentration de zinc
moyenne a augmenté de manière signifi-
yy Dans une étude péruvienne de patients cative chez les patients tuberculeux (87,3
atteints de tuberculose pulmonaire vivant ± 26,8 vs 118,3 ± avant 59,6 mg/dl après
dans une communauté où l’incidence de traitement, p<0,05), mais pas chez les
la tuberculose est élevée, certains poly- sujets co-infectés au VIH, ni pour les
morphismes récepteurs de la vitamine D autres oligo-éléments mesurés. Au départ,
étaient associés à la résolution nettement le faible taux de zinc dans le sérum, était
plus rapide de la tuberculose pulmo- probablement dû à la redistribution du
naire avec un traitement TDOC, tandis zinc à partir du sérum à d’autres tissus
qu’un autre polymorphisme a été associé ou une altération des protéines de trans-
à un processus de maladie plus agressif port, tous deux associés à une réponse de
et une lente réponse au traitement. Les phase aiguë.59 Dès lors que les concentra-
auteurs notent aussi que les traitements tions sériques de fer, de zinc et de cuivre
à la rifampicine et à l’isoniazide peuvent sont modifiées avec une infection et une
modifier le métabolisme de la vitamine réponse en phase aiguë, une limitation
D et aussi influencer les polymorphismes de cette étude est que la présence d’un
au cours du traitement. Ils suggèrent processus de la phase aiguë n’a pas été
que la supplémentation en vitamine D mesurée.
peut être bénéfique et qu’une étude plus
poussée sur cette question est justifiée.83 Fer et anémie
L’anémie est fréquente chez les patients
Le statut en vitamine D chez les malades atteints de tuberculose pulmonaire, et
co-infectés au VIH/TB n’a pas encore été décrit. semble être plus fréquente chez les patients
co-infectés au VIH/TB. Les raisons propo-
Les oligo-éléments sées pour cela incluent une augmentation
Les traces de concentrations d’élément dans de la perte de sang venant de l’hémoptysie
le sang de personnes atteintes de tuberculose (sang dans les crachats des malades de la
active ne sont pas bien documentées. tuberculose), une atteinte de la moelle
osseuse (diminution de la production de
yy Une étude a été menée sur l’examen globules rouges), un apport insuffisant
des concentrations sériques de zinc, de (manque d’appétit et la prise alimentaire)
fer, de cuivre et de sélénium chez 155 résultant d’un statut en micronutriments
patients atteints de tuberculose active pauvre, et une anémie d’inflammation chro-
en Ethiopie avant et après le traitement nique (le fer circulant a diminué alors que le
anti-TB, comparé à 31 sujets témoins fer stocké s’est accru, rendant moins de fer
sains. Au départ, avant le traitement disponible pour les microbes).87,88
médicamenteux, la moyenne de sérum
de zinc, de fer et de sélénium chez les yy Dans une étude sur le statut en micronu-
patients TB était plus faible que chez les triments et l’anémie menée au Malawi
témoins, et une proportion plus élevée a auprès de 500 patients nouvellement

diagnostiqués de tuberculose pulmo- manière significative. Parmi les sujets
naire (dont 370 co-infectés par le VIH), séronégatifs, 20,2% des personnes qui
la prévalence de l’anémie est élevée et n’ont pas augmenté leur consommation
plus fréquente chez ceux co-infectés de fer dans leur alimentation avaient la
par le VIH (76,9% chez les patients tuberculose, tandis que 44,8% de ceux
tuberculeux et 88,4% chez les patients qui ont augmenté leur consommation
co-infectés, p=0,002). Les carences en de fer dans leur alimentation avaient la
micronutriments sont courantes chez tuberculose. Parmi les sujets séroposi-
tous les patients, avec 59% de carence tifs, 84,1% des personnes qui n’avaient
en vitamine A, 12% déficients en vita- pas augmenté leur consommation de fer
mine E, 80% déficients en zinc, et 88% dans leur alimentation avaient la tuber-
de carence en sélénium. La diminution culose tandis que 71,4% de ceux qui
des concentrations de rétinol, les caro- ont augmenté leur consommation de fer
ténoïdes et le sélénium a été associée au dans leur alimentation avaient la tuber-
degré de l’anémie. Les auteurs suggèrent culose. Après ajustement de l’âge, de
que la carence en sélénium peut contri- statut VIH, et de la fonction hépatique,
buer à l’anémie par l’augmentation du l’augmentation de la consommation de
stress oxydatif.87 fer dans l’alimentation est associée à un
risque accru de 3,5 fois de développer
En revanche, la surcharge en fer survient la tuberculose et une augmentation de
chez environ 10% de certaines populations 1,3 fois plus de risques de mortalité. Les
rurales africaines et est attribuée à l’apport auteurs concluent que la concentration
en fer alimentaire élevé dans la consomma- élevée en fer alimentaire peut augmenter
tion de boissons fermentées traditionnelles. le risque de déclencher la maladie.89
La surcharge en fer peut favoriser la crois- D’autres variables confondantes, telles
sance du Mycobacterium tuberculosis par l’al- que la consommation régulière d’al-
tération de la suppression des macrophages cool, doivent également être prises en
de micro-organismes envahisseurs. considération.
yy Dans une étude de 98 patients atteints Effet de la supplémentation en micronu-

de tuberculose pulmonaire et 98 sujets triments sur les conséquences de la TB
témoins au Zimbabwe, les estimations Les données sur l’impact de la supplémen-
ont été faites sur la consommation de tation en micronutriments sur les consé-
bière traditionnelle à vie. L’augmentation quences de la tuberculose sont actuellement
de fer alimentaire est définie comme une limitées. Trois essais randomisés ont été
consommation à vie estimée à> 1000L trouvés dans la littérature et méritent une
de bière traditionnelle. Les indices de attention particulière en raison de la force
fer ont été mesurés jusqu’à neuf mois de leur conception:
après le début du traitement antituber-
culeux. Au début du traitement, le taux yy La vitamine A et le zinc: Pour étudier
d’hémoglobine moyen (9,4 ± 2,1 en TB, l’effet de la vitamine A et la supplémen-
14,3 ± 1,7 chez les témoins, p<0,001) tation en zinc sur le traitement anti-TB,
était plus faible et la ferritine et la satu- Karyadi et al. ont effectué un essai en
ration moyenne de transfert étaient plus double-aveugle contrôlé par placebo chez
élevés chez les patients TB. Dans l’en- les patients nouvellement diagnostiqués
semble avec le temps, la ferritine sérique de tuberculose pulmonaire en Indonésie.
a diminué de manière significative et les Les sujets ont reçu l’équivalent de 1500
taux d’hémoglobine ont augmenté de rétinol (5000 UI) en vitamine A avec

15 mg de zinc par jour ou un placebo de fer ajouté de 25 mg de zinc, 2,5 mg
pendant six mois. Après deux et six mois, de thiamine, riboflavine 1,5 mg, 0,75
les deux groupes ont connu des augmen- mg de pyridoxine, 1,25 cyanocobala-
tations significatives d’hémoglobine et de mine mg, 20 mg d’acide ascorbique et
rétinol plasmatique, mais l’augmentation 0,25 mg d’acide folique. Des augmen-
de rétinol était plus élevée au niveau du tations significatives de l’IMC, du statut
groupe supplémenté. Les proportions de en fer, et d’autres indices hématologiques
patients souffrant d’anémie ou de zinc ont eu lieu dans les trois groupes. La plus
ou de retimol plasmatique bas n’étaient forte augmentation de l’hémoglobine
pas différentes entre les groupes. Dans les et le statut en fer sont survenus à un et
deux groupes il y a eu une augmentation deux mois dans les deux groupes supplé-
significative de l’albumine sérique et du mentés par rapport au groupe placebo.
poids corporel, mais les différences entre Cependant, cette différence a disparu
les groupes n’étaient pas significatives. A après six mois de traitement. Les amélio-
deux semaines et jusqu’à sept semaines, rations radiologiques et cliniques ont été
le nombre de patients aux frottis néga- similaires entre les groupes. Les auteurs
tifs dans le groupe recevant des micro- ont conclu que chez les patients tuber-
nutriments était plus élevé que le groupe culeux présentant une anémie légère à
placebo, comme l’était la moyenne de modérée, la supplémentation en fer a
réduction dans la zone de lésion sur la accéléré l’hématopoïèse normale dans les
radiographie pulmonaire. À six mois, l’in- phases initiales du traitement, peut-être
dice de Karnofsky de bien-être s’est accru parce que l’inflammation a contribué à
dans le groupe supplémenté en oligo- l’anémie, et une nouvelle amélioration
éléments. Les auteurs ont conclu que la dépend de la correction du processus
supplémentation a amélioré l’efficacité inflammatoire. Il convient de noter qu’au
du traitement anti-tuberculeux dans les cours des deux premiers mois de traite-
deux premiers mois de traitement, avec ment anti-tuberculeux et de la supplé-
moins d’amélioration constatée entre mentation, les patients ont consommé
deux et six mois de traitement. Le prin- une alimentation équilibrée pendant leur
cipal avantage est au niveau de la commu- hospitalisation, sans aucune informa-
nauté parce que le patient devient moins tion sur la qualité de l’alimentation à leur
infectieux plus tôt, avec moins de chances retour à la maison. Par conséquent, la
d’infecter les autres.16 contribution de l’apport alimentaire aux
yy Le fer: Afin de déterminer si la supplé- résultats à court et à long terme n’a pu
mentation en fer a un effet délétère lors être évaluée.88
de l’infection de la tuberculose active,90,91 yy Les micronutriments multiples: Un
Devi et al. ont mené une étude pros- essai randomisé en double-aveugle
pective en double-aveugle sur l’effet de contrôlé par le placebo a été menée auprès
la thérapie en fer sur l’anémie modérée de 530 patients nouvellement diagnos-
(taux d’hémoglobine 80-110g/L) chez les tiqués de tuberculose pulmonaire en
patients males adultes atteints de tuber- Tanzanie afin de déterminer si la supplé-
culose pulmonaire en Inde. Les patients mentation en micronutriments réduit le
ont été assignés à l’un des trois groupes temps de conversion de frottis positif à
pour la supplémentation quotidienne et la bacilloscopie négative des résultats des
le suivis pendant six mois de traitement tests de tuberculose.92 Les patients ont
contre la tuberculose: (1) un placebo, (2) été choisis au hasard pour recevoir des
75 mg de fer élémentaire sous forme de suppléments quotidiens de soit: (1) un
fumarate ferreux, ou (3) la même dose placebo, (2) 45 mg de zinc élémentaire

seulement, (3) la même quantité de zinc ou le zinc seulement (95% CI 0,9, 3,8,
avec des doses élevées d’autres micronu- p=0,002). Le gain de poids moyen global
triments (5000 UI de vitamine A, 20 était de 6.88 kg.92 Le groupe recevant
mg chaque de vitamine B1 et B2, 25 mg le zinc et les multi-micronutriments a
de vitamine B6, 50 ug de vitamine B12, également vu une réduction de la morta-
0,8 mg d’acide folique, la niacine 40 mg, lité (RR 0,29; IC 95% 0,10, 0,80). Fait
200 mg de vitamine C, 60 mg de vita- intéressant, dans le groupe de co-infectés
mine E, 200 UI de vitamine D3, 0,2 mg au VIH, le zinc ou les micronutriments
de sélénium, 5 mg de cuivre), ou (4) les seuls ou en collaboration ont été asso-
même micronutriments sans zinc. Les ciés à un risque réduit de 50-70% des
cultures d’expectorations ont été obte- décès, bien que ce n’était pas statistique-
nues à deux, quatre et huit semaines de ment significatif. La principale limita-
traitement standard stratégique utili- tion de cette étude était que le respect des
sant les TDOC contre la tuberculose. suppléments n’a pas été déterminé. Les
Les chercheurs n’ont pas trouvé d’ef- auteurs concluent que la supplémenta-
fets significatifs de la supplémentation tion en dose élevée de micronutriments
en micronutriments ou en zinc sur les multiples peut augmenter la survie des
résultats primaires, de la conversion de patients co-infectés au VIH/TB au cours
la culture, à tout point de temps, mais du traitement de la tuberculose, mais
ils signalent que les patients recevant que des recherches supplémentaires sont
le zinc et les suppléments en micronu- nécessaires parmi ceux atteints de tuber-
triments multiples ont eu une prise de culose seulement, et avec des doses diffé-
poids de 2,4 kg de plus que ceux recevant rentes d’éléments nutritifs en fonction
le placebo, les multi-micronutriments, de l’emplacement.
Les oligo-éléments et la tuberculose—Résumé
yy La relation entre les micronutriments et la tuberculose est complexe.

yy La tuberculose active augmente le stress oxydatif, la création d’exigences plus grandes en nutriments
anti-oxydants.
yy La réduction des taux d’agents nutritifs de réponse de phase aigue circulant peut conduire à une surestimation
du rôle des micronutriments dans la tuberculose.
yy Des études limitées suggèrent que pour ceux qui ont des carences en micronutriments, une supplémentation
en micronutriments journalière peut avoir un avantage supplémentaire au cours des premiers mois du trai-
tement anti-TB pour améliorer l’état nutritionnel, améliorer le traitement clinique, et réduire la mortalité.
yy Avec la tuberculose comme avec d’autres infections, l’apport en fer au-delà de la carence peut avoir des effets
délétères et devrait être évité.
yy La supplémentation en pyridoxine (vitamine B6) devrait être fournie avec l’INH dans les zones où le régime
alimentaire a une faible teneur en cette vitamine.
yy La supplémentation en vitamine D peut également être nécessaire lorsque la lumière du soleil et les régimes
alimentaires sont insuffisants, bien que de nouvelles recherches sur l’impact de la supplémentation en vita-
mine D au cours du traitement antituberculeux soient nécessaires.
yy Des recherches supplémentaires sont justifiées par l'impact des suppléments de micronutriments multiples
sur les résultats de tuberculose associés dans des contextes où les collectivités locales, à une alimentation essen-
tiellement à base de céréales sont peu susceptibles de fournir l'teneur en micronutriments (en raison de la
faible biodisponibilité et de teneur élevée en fibres).

V. L’expérience et les considérations dans l’inté-
gration de la nutrition dans les programmes de
lutte antituberculeuse
L’accès et le traitement avec succès de la yy L’alimentation de soutien pour le traite-
tuberculose sont complexes. Elles compren- ment de la malnutrition chez les patients
nent le diagnostic et le traitement de la co-infectés au TB/VIH.
maladie pour une longue période de temps yy L’alimentation de soutien comme un
(généralement six à huit mois) de personnes filet de sécurité pour augmenter l’adhé-
qui sont souvent pauvres et vivent une sion au traitement.
insécurité alimentaire et ont des obstacles Il y a peu de documentation à jour sur le rôle
face à l’accès aux soins de santé. Une cause du soutien nutritionnel dans les programmes
fréquente d’échec du traitement contre la de lutte antituberculeuse et il n’est donc pas
tuberculose est une mauvaise observation du certain que ces éléments soient mis en œuvre
traitement de longue durée, ce qui entraîne sur le terrain. La plupart des pratiques ont
la résistance aux antituberculeux. La tuber- été la fourniture d’un appui alimentaire aux
culose multi-résistante aux médicaments est patients atteints de tuberculose, et ces leçons
un défi grave et elle est une préoccupation sont résumées ci-dessous.
croissante en Afrique. Le soutien social est
important pour le succès.93 Dans l’idéal, un Expérience dans la fourniture d’aide
programme de lutte contre la tuberculose alimentaire aux tuberculeux
comprend un ensemble de politiques pour Plusieurs programmes de lutte antitubercu-
éduquer, motiver et suivre les patients.94 leuse ont fourni de la nourriture aux patients
tuberculeux et aux agents de santé comme
Notre examen a trouvé que la preuve de un moyen d’améliorer les performances de
programme de soutien nutritionnel pour chacun.95 L’aide alimentaire est un moyen
les patients atteints de tuberculose est trop ciblé potentiellement influent, pour accroître
limitée pour faire des recommandations l’adhésion au traitement de la tuberculose,
fermes pour des programmes spécifiques. en réduisant les coûts de traitement pour
Cependant, il y a lieu de croire que le soutien les patients, et en améliorant leur état nutri-
nutritionnel pourrait être bénéfique pour la tionnel. L’aide alimentaire peut influer sur
gestion des maladies. Prenant en compte la détection précoce des cas (encourager
cette réalité et en se basant sur l’examen les patients à venir pour le diagnostic et le
des preuves, le soutien nutritionnel dans les traitement plus tôt dans le processus de la
programmes de lutte antituberculeuse peut maladie), et de promouvoir la durée totale
inclure les éléments suivants: du traitement. Ces deux éléments sont
importants pour réduire la transmission de la
yy Évaluation nutritionnelle afin de déter- tuberculose.95 Les coûts économiques de ces
miner l’état nutritionnel et les références programmes de traitement contre la tuber-
ou intervention nécessaires. culose comprennent la perte d’emploi, des
yy L’éducation nutritionnelle et les conseils revenus et de la productivité, l’augmentation
sur la gestion des symptômes et l’amélio- du coût du voyage pour arriver aux centres de
ration de l’apport alimentaire pendant et traitement, et d’autres coûts liés à la santé.93
après le traitement de la tuberculose et la Les interventions qui augmentent l’adhésion
guérison microbienne. au traitement complet sont importantes non
yy La cible de suppléments en micronutri- seulement pour le patient, mais aussi pour la
ments (par exemple, la vitamine B6). santé publique.

Le programme alimentaire mondial que 3,8 millions de personnes touchées
Le Programme alimentaire mondial (PAM), par le VIH ont besoin d’un soutien nutri-
le bras de l’aide alimentaire des Nations tionnel en 2006, et que près du double de
Unies, a rédigé un rapport résumant l’aide ce nombre en aura besoin d’ici l’an 2008.
alimentaire dans le contexte des soins de On estime que neuf millions d’africains sont
la tuberculose. Un des objectifs du PAM co-infectés par le VIH et la tuberculose. Ces
est d’améliorer la nutrition, la qualité de personnes sont les plus vulnérables au plan
vie, et l’auto-assistance aux individus et nutritionnel et de nombreuses sont suscep-
aux communautés. Leurs programmes tibles d’avoir besoin d’un soutien nutri-
d’aide alimentaire visent à améliorer le tionnel. Le PAM et l’ONUSIDA estiment
suivi du traitement des patients en vertu que près de $0,66 par jour est nécessaire
de la stratégie TDOC (résultant en une pour soutenir un malade du SIDA et sa
meilleure détection et un meilleur taux de famille, et très probablement le coût serait
guérison), tout en aidant les patients dans le même pour un patient atteint de tuber-
les ménages souffrant d’insécurité alimen- culose. En fonction de la durée du soutien
taire à répondre à leurs besoins nutritionnels nutritionnel au cours du traitement médical,
pendant le traitement. L’aide alimentaire le coût théorique de l’aide alimentaire par
augmente la fréquentation des centres de patient varie d’environ $40 pour deux mois
soins de santé augmentant ainsi la détection à $119 pour six mois. Les coûts estimés
des cas.93 Les commentaires des bureaux de pour traiter une personne atteinte de tuber-
pays du PAM indiquent que l’aide alimen- culose active avec succès varient considéra-
taire incite les patients à suivre le traitement blement d’un pays à l’autre, passant de $140
complet de la tuberculose, d’améliorer en Ouganda à plus de $350 par patient au
leur état nutritionnel, et d’encourager les Mozambique et au Nigeria. Par conséquent,
patients atteints de tuberculose à participer le coût de l’aide alimentaire au cours du trai-
aux programmes de santé tels que les tests tement exige des ressources supplémentaires
de VIH/SIDA. D’autres leçons sont résu- considérables.10
mées dans l’encadré 6.
Halte à la tuberculose/Banque mondiale
Le coût de la provision du soutien Un groupe de Halte à la tuberculose/Banque
alimentaire mondiale et de Management Sciences
La provision d’aliments peut être consi- for Health/Rational Pharmaceutical
dérée comme une intervention ciblée pou Management Plus/USAID a terminé une
surmonter les obstacles associés à la conti- étude de cas pour examiner le programme
nuation du traitement contre la tuberculose d’aide alimentaire au Cambodge, une zone
et aussi une qui s’assure que les services de à forte prévalence de tuberculose et de
santé sont adaptés aux besoins du patient. Si malnutrition. Bien que l’impact direct de
un nombre important de personnes n’a pas l’aide alimentaire sur la détection de cas
suivi un traitement complet, le système de de tuberculose ou de succès du traitement
soins de santé peut être considéré comme dans le programme de la stratégie TDOC
ayant échoué.94 n’a pu être déterminé, dans l’ensemble les
patients et les agents de santé estiment que
Les données sur le nombre estimé de patients les avantages du programme compensent
atteints de tuberculose active qui pourraient les coûts du traitement, les patients sont
bénéficier d’un soutien nutritionnel et le motivés à rechercher un traitement plus
rapport coût-efficacité de l’aide alimentaire tôt, à améliorer leur respect du traitement
pour les patients atteints de tuberculose ne et leur état nutritionnel et à réduire leur
sont pas encore disponibles. Le PAM estime stress. Les patients guéris et les membres de

Encadré 6. Expérience des trois programmes d’aide alimentaire du PAM contre la tuberculose93
Lesotho Soudan Burkina Faso
Situation Faible taux d’achèvement du Mise en œuvre de conflits Taux de détection de la tuberculose faible
traitement contre la TB et la et modeste taux de prévalence du VIH
forte prévalence du VIH
Partenaires Ministère de la Santé du Programme national de lutte Programme national de lutte contre la
Lesotho et des affaires contre la tuberculos tuberculose
sociales Initiative de lutte contre la Fonds mondial de lutte contre le VIH/SIDA,
tuberculose “Corne de l’Afrique” la tuberculose et le paludisme
Les critères L’insécurité alimentaire, le test Vulnérabilité, Aucun
d’admissibilité positif de la TB (crachats ou Conflit dans la région
radiographie pulmonaire),
L’inscription dans la stratégie
TDOC du programme
de traitement contre la
tuberculose
L’évaluation Le VIH alimente l’épidémie de Des personnes déplacées à L’objectif de l’aide alimentaire est
locale tuberculose, l’hygiène pauvre et malnutris. d’augmenter la participation aux centres
Le ratio de cas de tuberculose La plupart des patients atteints de dépistage et de traitement, et de
Homme pour femmes: 2:1 de tuberculose ont une réduire les taux de défaillance.
insécurité alimentaire et un
mauvais état nutritionnel.
Le type de Type mensuel, distribué par Portions de patient seules La nourriture fournie à tous les patients
ration les centres de santé. atteints de tuberculose et les bénévoles
Les portions de patient et les gérant la distribution alimentaire dans les
portions de famille centres de santé.
La provision des rations des patients faite
par mois.
Le contenu de la Famille: 400 g de farine de Patient: 50 g CSB, 450 g de Patient: 1,5 kg CSB, 12 kg de céréales, 1,8
ration maïs, 60 g de légumineuses, céréales, 50 g de légumineuses, kg d’impulsions, 0,75 kg d’huile, 0,15 kg de
20 g d’huile par personne/ 30 g d’huile, 10 g de sel, 25 g de sel, 0,6 kg de sucre par personne/mois
jour sucre/jour (2226 kcal/jour)
Patient: 200 g de maïs soja
(CSB)/jour
Cibles 2.529 patients par mois et 13.452 patients Janvier–août On estime 5875 bénéficiaires pour 2006
18.953 bénéficiaires indirects/ 2005
mois
Commentaires CSB a aidés à prendre du Amélioration du bien-être. L’observation d’une fréquentation accrue
des patients poids rapidement. L’aide alimentaire a augmenté des centres de santé et la diminution du
L’aide alimentaire a augmenté l’adhésion au traitement. nombre de défaillants.
l’adhésion au traitement.
Problèmes Les agents de santé: difficile Les agents de santé: difficile de Évaluation pas encore effectuée.
rencontrés de donner la nourriture cibler les bénéficiaires, puisque
sans recevoir eux-meme les patients ont tendance à nier
d’incitation. la maladie et éviter un traitement
Difficile d’intégrer la à cause de la peur et de la
tuberculose dans le stigmatisation.
programme VIH/SIDA.
Difficulté avec la coordination
en temps voulu entre
les médicaments et la
distribution alimentaire.

leur famille ont communiqué les avantages atteints de VIH/SIDA, y compris ceux
du programme et ont promus le traitement co-infectés par la tuberculose. Ils ont effectué
antituberculeux au sein de leurs commu- une revue de la littérature sur l’impact de
nautés. Les patients ont signalé que la ration l’aide alimentaire ciblée chez les personnes
alimentaire mensuelle dure de deux à neuf vivant avec le VIH/SIDA et des recherches
jours, en fonction de la taille du ménage et sur le terrain au Malawi, en Zambie et au
du revenu. Le groupe a conclu que l’inté- Zimbabwe, mais ils ont conclu qu’il est très
gration du programme d’aide alimentaire au difficile de mesurer l’impact de l’aide alimen-
programme de traitement de la tuberculose taire au sein de ces programmes à cause
usant de la stratégie TDOC s’inscrit parfai- d’une documentation limitée. La mesure de
tement dans les Objectifs du Millénaire succès la plus fréquemment rapportée dans
pour le développement de réduction de la tous les programmes est l’augmentation des
pauvreté, tout en favorisant la collabora- traitements et leur observation. Sur la base
tion et la démonstration de la durabilité et d’anecdotes et de témoignages, les auteurs
l’impact.95 indiquent que les individus et les familles
ont estimé que l’aide alimentaire a augmenté
C-SAFE la ration alimentaire quotidienne de tous
Le Consortium pour la sécurité alimentaire les membres du ménage, l’augmentation
d’urgence de l’Afrique australe (C-SAFE) des fonds disponibles pour d’autres besoins,
fournit une aide alimentaire aux patients et l’amélioration de la sécurité alimentaire
Lignes directrices C-SAFE pour l’utilisation de l’aide alimentaire chez les patients atteints de
tuberculose:
yy Travailler en étroite collaboration avec tous les niveaux du programme national de la lutte contre la Tuberculose
afin de renforcer à la fois les mécanismes d'aiguillage, dépistage et le suivi et l'évaluation.
yy S'assurer que les patients recevant de la nourriture adhérent aux plans de traitement. Vérification des cartes
de la stratégie DOTS et de contrôles sur place des dossiers de la clinique devrait être inclus dans le protocole
de vérification des bénéficiaires.
yy Fournir une aide alimentaire aux patients tuberculeux qualifies qui respectent leur traitement pendant toute
la durée du traitement.
yy Assurer la fourniture d'aliments riches en nutriments, les produits enrichis dans la ration alimentaire pour
au moins les deux premiers mois de traitement contre la tuberculose (ou la période de traitement en entier
si possible).
yy Se décharger des bénéficiaires qui ne respectent pas les plans de traitement.
yy S'assurer que les soignants sont bien informés sur la tuberculose et sont en mesure de fournir aux bénéficiaires
des conseils simples, d'information et d'encouragement.
yy Utiliser tous les moyens possibles pour diffuser l'information sur la tuberculose aux communautés pour
encourager l'identification précoce des cas, l'observance du traitement et le dépistage du VIH.
yy Mettre en contact les patients atteints de tuberculose avec des initiatives de sécurité alimentaire de long terme
une fois qu'ils sont rétablis.
yy Arrêter l'aide alimentaire aux patients à la fin du traitement, à moins qu'ils ne restent malades chroniques
(auquel cas ils devraient être transférés à une autre catégorie).
yy Mettre en place un système d'enregistrement permettant d'identifier les patients tuberculeux, séparément des
autres bénéficiaires souffrant de maladies chroniques afin de suivre le succès de cette initiative.
yy Référer les patients à une autre catégorie de bénéficiaires sur une base de cas par-cas selon les besoins.

des ménages. On associait ces avantages à la temps pour faire une bonne évaluation
prise de poids et à l’amélioration de la santé, nutritionnelle, distribuer la nourriture,
l’augmentation du niveau d’énergie, l’obser- et surveiller l’impact du programme? Y a
vation du traitement médical, la fréquenta- t-il des équipements adéquats de mesure
tion scolaire, l’immunité, la qualité de vie, de l’anthropométrie? Quelle formation
la capacité productive, et la survie- bien que sera nécessaire?
des mesures objectives de ces résultats soient yy Les objectifs: les objectifs de soutien
limitées.96 alimentaire et de nutrition doivent
être clairement définis. Des objectifs
Les considérations techniques pour la possibles comprennent une adhésion
fourniture d’une assistance alimentaire améliorée et l’achèvement de la thérapie
dans les programmes contre la anti-tuberculose, l’amélioration de l’état
tuberculose nutritionnel, ou la proportion réduite
Pour réaliser une intervention efficace dans des patients atteints de tuberculose qui
le traitement et le contrôle d’une maladie ont un IMC<18,5 à la fin du traitement.
mortelle comme la tuberculose, les agents de yy Les besoins en évaluation nutrition-
santé doivent travailler au sein du système nelle: L’aide alimentaire peut être fondée
de santé qui offre des soins appropriés aux sur la vulnérabilité individuelle à l’insé-
besoins des gens.94 Bien que la plupart des curité alimentaire ou des signes cliniques
preuves de l’impact de l’aide alimentaire sur de malnutrition, ou il peut être fondée
l’état nutritionnel des patients atteints de sur la vulnérabilité des ménages ou de
tuberculose, la qualité de vie et le respect et la communauté à l’insécurité alimen-
le résultat du traitement sont anecdotiques, taire. Dans les deux cas, des évaluations
il y a de fortes raisons de croire que ce soutien de référence de l’IMC (poids, taille) ou
aura des retombées directes sur les adultes et du périmètre brachial sont recomman-
les enfants infectés par le la tuberculose ainsi dées. Si l’épaisseur du pli cutané ou une
que leurs familles, pendant et après un trai- analyse d’impédance bioélectrique (AIB)
tement anti-TB (voir chapitre III). est possible alors ces mesures devraient
être prises aussi bien pour évaluer la
Dans cet esprit, il est possible d’esquisser des composition corporelle et le degré
considérations techniques spécifiques pour d’amaigrissement. Comprendre quelque
appuyer la planification, y compris la défini- chose au sujet de l’alimentation locale
tion des objectifs, évaluer les besoins nutri- est nécessaire afin de donner en temps
tionnels (le statut, l’insécurité alimentaire), opportun et approprié des conseils nutri-
les canaux de distribution, et d’autres consi- tionnels aux patients présentant une
dérations d’ordre logistique. Par exemple: perte d’appétit, des nausées ou d’autres
symptômes liés à l’infection et/ou au
yy Questions à poser avant de commencer: traitement. La nécessité d’une supplé-
l’insécurité alimentaire est-elle un mentation en micronutriments peut être
problème pour la population cible? Est-ce établie sur la base des connaissances du
que l’adherence du traitement contre régime alimentaire local ou sur l’évalua-
la tuberculose est un défi? Est-ce que tion des risques alimentaires individuels.
la gestion du programme TB est solide? yy Les canaux de livraison: Les programmes
Qui sera responsable de la conception et doivent décider où la nourriture sera
de la gestion du programme alimentaire? livrée et si l’aide alimentaire sera «direc-
Y a t-il des mécanismes pour procurer la tement observée» (sur le site, cuits) ou
nourriture et contrôler sa distribution? prévue pour la consommation domes-
Y a t-il suffisamment de personnel et de tique (souvent des ingrédients crus). Les

programmes doivent également déter- sur l’individu ou sur le ménage. Souvent,
miner si les rations seront mises à la le patient qui reçoit la ration indivi-
disposition des patients TB uniquement, duelle le partage avec les autres membres
ce qui est plus facile à faire avec l’alimen- de la famille, résultant en une quan-
tation sur place, ou mis à la disposition tité insuffisante de soutien nutritionnel
d’autres membres du ménage, ce qui pour les patients. Les rations de ménage,
est parfois nécessaire pour des rations à par conséquent, peuvent contribuer à
emporter et où l’insécurité alimentaire maintenir la productivité et la capacité
affecte la ensemble du ménage. de générer des revenus pour les autres
yy La durée de l’aide: la plupart des membres du ménage, indirectement, et
programmes offrent une aide alimentaire cela au profit du malade.93
pendant la durée du traitement antitu- yy Le suivi et l’évaluation: Les indicateurs
berculeux comme l’adhésion au traite- utilisés pour surveiller et évaluer l’effica-
ment et son achèvement sont des objec- cité du programme d’aide alimentaire
tifs primordiaux.93 Cependant, dans sont généralement spécifiques contre la
certains cas, des programmes souhaite- tuberculose: le taux de guérison, le taux
raient peut-être étendre l’aide alimen- de mortalité et le taux de défaillance.96,93
taire suffisante pour assurer un réta- D’autres marqueurs sociaux de la qualité
blissement nutritionnel après la fin du de vie, du bien-être, et de la fréquenta-
traitement. tion du centre de santé avant et après
yy La ration alimentaire: La composition le lancement du programme peuvent
d’un programme d’aide alimentaire va aider à évaluer son impact aussi. Les
probablement varier d’un pays à l’autre poids répétés, l’épaisseur du pli de la
car il n’y a pas d’aliments particuliers peau, et les mesures de l’IMC devraient
qui soient spécifiquement recommandés aussi être pris en considération pour la
dans la gestion de la tuberculose. Deux surveillance de routine et d’enregistre-
modèles ont été utilisés: la nourriture par ment.96 Comme l’état nutritionnel est
prescription (c’est-à-dire, une alimenta- lié au traitement contre la tuberculose
tion prescrite comme un médicament ainsi que l’absorption de nourriture, il
pour un individu) et les rations alimen- peut être difficile de distinguer si l’amé-
taires pour le ménage. Le plus important, lioration de l’état nutritionnel est dû
est que la nourriture doit être agréable au contrôle de la maladie ou à l’apport
au goût, en nutriments, culturellement alimentaire amélioré dû au programme
appropriée, abordable et disponible. d’aide alimentaire. (Des renseignements
Il y a, cependant, des considérations supplémentaires sur les indicateurs sont
spéciales pour l’alimentation thérapeu- fournis dans la section suivante.)
tique qui doivent être respectées si tel est yy L’approvisionnement et la distribu-
le principal objectif de l’aide alimentaire. tion: l’approvisionnement et la distri-
La plupart des programmes appuyés bution de rations alimentaires sont des
par le PAM fourniront des rations aux défis majeurs pour les programmes
ménages qui comprennent du maïs, d’aide alimentaire. Les gestionnaires du
des légumineuses, de l’huile végétale, et programme devraient déterminer où
des mélanges maïs-soja. Certains sites ils peuvent obtenir une source fiable de
comprennent des éléments supplémen- nourriture et une option de livraison (s)
taires tels que le sucre, le sel, le riz, les qu’ils mettront en œuvre. Il peut s’agir de:
lentilles, et le poisson. L’état de la sécu- (1) les produits alimentaires et les médi-
rité alimentaire globale permettra de caments sont livrés au patient en même
déterminer si la ration doit être basée temps, avec un traitement directement

observé, (2) les aliments sont livrés à une l’aide alimentaire basée sur l’expérience et
date fixée, différente de la livraison des l’opinion d’experts:
médicaments; ou (3) les produits alimen-
taires sont livrés par semaine ou toutes les yy La nutrition: Les mesures quantita-
deux semaines pour les consommations tives traditionnelles pour évaluer l’état
sur place ou pour les aliments à emporter. nutritionnel au début et au cours du
À certains endroits le personnel fait des programme comprennent des mesures
paquets de nourriture individuelle; à anthropométriques telles que la taille,
d’autres, les patients se répartissent et le poids, l’indice de masse corporelle
distribuent la nourriture selon les direc- (IMC) et du périmètre brachial. On sait
tives. La nourriture peut être adminis- peu sur la sensibilité et la spécificité de
trée au patient dans les établissements ces mesures pour surveiller les change-
de santé, le magasin local, ou le point de ments de l’état nutritionnel des tuber-
livraison. La flexibilité dans la livraison de culeux (et ceux co-infectés par le VIH)
nourriture aux patients aide les agents de recevant une aide alimentaire au cours
santé à s’adapter aux conditions locales.95 du traitement, et une étude plus appro-
Les systèmes de déclaration, la formation fondie est nécessaire pour déterminer
et la supervision sont essentiels en vue de leur utilité. Par conséquent, l’évalua-
limiter les abus et de suivre le nombre de tion anthropométrique peut être plus
participants servis. La délivrance et l’uti- utile dans la mesure de l’impact du
lisation des ordonnances alimentaires ou programme lorsqu’il est utilisé conjoin-
des cartes de rations devraient être néces- tement avec d’autres mesures.96
saires avant que la nourriture ne soit yy La force et l’endurance: La force de
distribuée à des particuliers.95,96 préhension (utilisant un dynamomètre)
yy Autres questions de gestion: un pourrait être utilisée pour mesurer le
programme d’aide alimentaire avec changement dans la force mais, comme
succès peut servir un grand nombre de l’anthropométrie elle n’a pas été testée
patients atteints de tuberculose, et il est chez les patients tuberculeux. La force
faisable et durable dans un programme de préhension est corrélée à l’IMC et au
de lutte antituberculeuse solide, aussi périmètre brachial et est un outil relati-
longtemps que l’attention est accordée vement nouveau à utiliser comme une
aux systèmes de gestion transparente, à mesure de proxy de l’état nutritionnel.96
la communication et à la résolution des yy Le suivi du traitement et l’efficacité:
problèmes de capacités au niveau de c’est le nombre de patients venant pour
toutes les parties prenantes y compris le diagnostic et ayant achever le traite-
les ministères de la santé, les bailleurs de ment avec succès. Le taux de guérison
fonds, les collectivités et les patients.93 de la tuberculose, le taux de mortalité et
L’efficacité du coût devra être mesurée. le taux de défaillance doivent également
être signalés. Le suivi d’autres services,
Evaluation de l’impact de l’aide tels que le dépistage du VIH, peut égale-
alimentaire ment être mesuré.
Des outils pratiques pour évaluer l’impact yy La qualité de vie: L’aide alimentaire
de l’aide alimentaire ne sont pas couram- peut avoir un impact positif sur la
ment disponibles et l’expérience dans l’éva- qualité de la vie, mais il n’existe aucune
luation de l’impact est encore absente dans étude publiée directement sur l’examen
la plupart des programmes d’aide alimen- de l’impact de la supplémentation
taire.96 Cependant, voici quelques indica- alimentaire sur la qualité de vie avec la
teurs proposés pour mesurer l’impact de tuberculose.96 La qualité de la vie peut

être mesurée avec différents outils, tels pendant et après le traitement de la
que le score de Karnofsky. L’impact de tuberculose; (2) les résultats du traite-
l’aide alimentaire peut aussi être évalué ment contre la tuberculose, et (3) la
par rapport aux considérations sociales survie.
et psychologiques. yy La formulation la plus efficace, la durée
yy La sécurité alimentaire dans le ménage: et l’impact des suppléments de micro-
Même si un programme d’aide alimen- nutriments, en plus du traitement anti-
taire peut cibler un individu, il a égale- TB, d’améliorer: (1) l’état nutritionnel;
ment une incidence directe sur tous les (2) les résultats du traitement contre la
membres du ménage. De nombreux tuberculose, et (3) la survie des personnes
programmes fournissent des rations atteintes de tuberculose (y compris ceux
familiales. L’impact au niveau des avec une co-infection VIH/TB).
ménages, cependant, n’est pas néces- yy L’effet de l’éducation nutritionnelle
sairement le même que l’impact sur les en se concentrant sur la culture d’ali-
membres des ménages ciblés, et peut ments riches en éléments nutritifs et la
justifier une surveillance spécifique et consommation, sur l’état nutritionnel
une évaluation. Les indicateurs de sécu- des patients atteints de tuberculose, leur
rité alimentaire des ménages compren- rétablissement, et sur leurs familles.
nent la diversité alimentaire, le nombre yy Les prestations non-nutritionnelles de
de repas consommés par jour, les chan- soutien nutritionnel dans la tubercu-
gements de régime, la fréquence de la lose et la co-infection VIH/tuberculose
faim et le manque de nourriture dans le et des programmes sur la détection des
ménage, la consommation d’aliments de cas de tuberculose a augmenté l’adhésion
«luxe», les dépenses en nourriture, et le au traitement, et les résultats du traite-
maintien des actifs. ment (par exemple, en ce qui concerne
la réémergence de la tuberculose et l’inci-
Les priorités de recherche dence des autres infections, en particulier
Bien que l’interrelation entre l’état nutri- chez les enfants).
tionnel et la tuberculose est bien docu- yy Les autres avantages non-nutritionnels
mentée, de nombreux domaines exigent une du soutien nutritionnel dans la tuber-
enquête plus approfondie pour améliorer la culose et la co-infection VIH/TB\, y
compréhension et la gestion de la malnu- compris sur la qualité de la vie, sur l’acti-
trition chez les tuberculeux. Les priorités vité physique et l’endurance, et sur l’amé-
spécifiques qui ont émergé de cette étude lioration des avantages socio-écono-
comprennent des études sur: miques avec la capacité de retourner au
travail plus tôt.
yy L’effet de la malnutrition généralisée et yy Le dépistage de la carence en vitamine D
les carences en micronutriments sur les chez les patients nouvellement diagnosti-
résultats du traitement antituberculeux. qués de tuberculose afin de déterminer la
yy La formulation la plus efficace (profil prévalence de la condition et ses relations
nutritionnel) et la durée de l’aide alimen- avec la tuberculose.
taire—en tenant compte des régimes yy Les essais de supplémentation en vita-
alimentaires locaux et des disponibilités mine D afin de déterminer le lien entre
alimentaires—pour le traitement de la la carence en vitamine D3 et la suscepti-
malnutrition et à améliorer: (1) l’état bilité à la tuberculose.
nutritionnel global (masse musculaire yy Les modèles de succès de l’intégration du
chez les patients atteints de tubercu- soutien nutritionnel dans les programmes
lose, y compris les adultes et les enfants) antituberculeux et VIH/TB, y compris

la collaboration entre les programmes la malnutrition chez les adultes et les
pour atteindre des objectifs communs de enfants dans les programmes de lutte
réussite du traitement. contre la tuberculose et le TB/VIH.
yy Les meilleures pratiques pour l’évalua- yy L’efficacité du coût du soutien alimen-
tion de la nutrition, l’orientation, et taire et nutritionnel dans les programmes
les protocoles pour le traitement de antituberculeux et anti VIH/tuberculose.

Conclusion
Sur la base des informations résumées dans des programmes de soutien alimentaire peut
le présent rapport, il est clair que la tubercu- être considérable. D’autres moyens d’inter-
lose affecte l’état nutritionnel. Beaucoup de ventions abordables tels que les évaluations
patients avec une tuberculose active ont une nutritionnelles périodiques et les conseils
perte sévère de poids et certains exhibent des diététiques, et la gestion nutritionnelle des
signes de carences en vitamines et minéraux. symptômes et des effets secondaires des
L’état nutritionnel des personnes vivant médicaments, peuvent aider les patients TB
avec une co-infection VIH/TB est encore à maintenir ou à augmenter leur consom-
pire. Toutefois, des exemples de meilleures mation de nourriture et à se conformer aux
pratiques de prise en charge nutritionnelle médicaments antituberculeux. Mais encore
sont très limitées. une fois, le programme et/ou les données de
recherche sont limités.
Certains programmes de lutte antituber-
culeuse ont fourni de la nourriture aux De nombreux domaines exigent une enquête
patients tuberculeux et aux agents de santé plus approfondie afin d’améliorer notre
comme moyen d’améliorer les perfor- compréhension et notre gestion de la malnu-
mances de chacun. L’aide alimentaire est trition dans la tuberculose et la co-infection
un moyen potentiellement influent pour au VIH/TB. Les études sur les approches les
augmenter l’adhésion au traitement de la plus efficaces de traitement de la malnutrition
tuberculose, en réduisant les coûts de trai- et de l’amélioration de l’état nutritionnel en
tement pour les patients, et en améliorant général et de la masse musculaire des adultes
leur état nutritionnel. Bien que la plupart et des enfants tuberculeux et ceux co-infectés
des données sur l’impact de l’aide alimen- au VIH/TB pendant et après le traitement
taire sur le statut nutritionnel des patients sont des priorités particulières- en tenant
atteints de tuberculose, leur qualité de vie, compte des régimes alimentaires locaux et
leur adhésion au traitement, et les résul- des disponibilités. Des modèles efficaces et
tats sont anecdotiques, il y a lieu de croire variés pour l’intégration du soutien nutri-
que ce soutien aura des retombées directes tionnel dans les programmes TB et VIH/TB
sur les adultes et les enfants infectés par la et des données sur le rapport coût-efficacité
tuberculose à la fois pendant et après le trai- de l’aide nutritionnelle intégrée sont égale-
tement médicamenteux. Cependant, le coût ment nécessaires.

ANNEXE 1: Indice de masse corporelle chez les patients séropositifs et séronégatifs atteints de
tuberculose nouvellement diagnostiqués
IMC kg/m2 Moyenne ± SD

Référence, Endroit Hommes Femmes
VIH+ VIH- Valeur p VIH+ VIH- Valeur p
(n) (n) (n) (n)
Van Lettow51 18,3 ± 2,3 18,6 ± 2,4 NS 18,4 ± 2,9 18,7 ± 2,7 NS
Malawi (100) (49) (136) (34)
Van Lettow97 18,5 ± 2,6 18,7 ± 3,1 NS 18,3 ± 2,8 18,6 ± 2,7 NS
Malawi (156) (71) (214) (59)
Villamor67 19,0 ± 2,4 18,9 ± 2,2 NS 19,3 ± 3,7 19,3 ± 3,0 NS
Tanzanie (376) (1169) (344) (342)
Niyongabo71 15,6 ± 3,4 18,5 ± 2,5 0,03
Burundi (50) (15)
M:F 1.63 M:F 0.88
Kennedy64 16,6 ± 1,7 17,6 ± 1,8 <0,01 18,2 ± 2,8 17,6 ± 1,9 NS
Tanzanie (32) (67) (21) (28)
Mugusi69 17,8 ± 2,6 18,6 ± 3,2 NS
Tanzanie (61) (39)
H:F 086 H:F 1.35
Mabedo68 16,5 ± 2,5 16,6± 2,4
Ethiopie (25) (100)
H:F 2,1 H:F 2,5
Kassu59 17,5± 2,5 18,0 ± 2,5 NS
Ethiopie (74) (81)
H:F 0,54 H:F 0,72
Paton56 17,3 ± 2,4 17,1 ± 1,3 NS
Singapour (8) (10)

ANNEXE 2: Résumé des études portant sur le statut en micronutriments des patients atteints de tuberculose
pulmonaire
Nutritiment Sujets et type d’étude Résultats Référence

La vitamine B6 20 patients TB 90% avec du B6 faible au début du traitement, 100% Visser, 200470
(pyridoxine) Longitudinale (une des patients à faible ↓ concentrations de B6 à semaine
Afrique du Sud semaine avant et après
le commencement
du traitement de la
tuberculose)
La vitamine A 94 patient TB /VIH + 29% déficients en vitamine A Rwangabwoba,
Rwanda Transversale Limitation: pas de groupe contrôle en bonne santé, pas 199898
de réponse contrôle en phase aiguë
La vitamine A 47 Tuberculeux 81% des patients tuberculeux ayant le statut marginal Ramachandran,
Inde 46 ménages contrôles en en vitamine A au départ 200480
bonne santé ↓ Moyenne de vitamine A chez les patients tuberculeux
30 contrôles normaux de ou normal par rapport à des contrôles des ménages
santé ↑ Moyenne en vitamine A chez les patients tuberculeux
Longitudinale à six mois
Limitation: pas de réponse contrôle en phase aiguë
La vitamine A, Patients atteints de ↓ Moyenne en vitamine A, l’hémoglobine, l’albumine Mugusi, 200369
l’hémoglobine, tuberculose pulmonaire chez tous les malades de la tuberculose par rapport aux
l’albumine (39 VIH-, 61 VIH +) groupe contrôle; le plus faible chez les patients TB / VIH
Tanzanie 144 donateurs de sang ↑ Carence en vitamine A chez les patients TB / VIH
TB contrôle ↑ Moyenne en vitamine A, hémoglobine, albumine
(99 VIH-, 45 VIH +) chez les patients TB/HIV- à deux mois, aucun
changement chez les patients TB / VIH +
Longitudinale (deux
mois) Limitation: pas de réponse contrôle en phase aiguë
La vitamine Patients atteints de ↓ Moyenne en vitamine A, C et E, hématocrite, Mabedo, 200368

A, vitamine C, tuberculose pulmonaire albumine chez les patients TB par rapport aux
vitamine E, de (100 VIH-, 25 VIH +) contrôles.
l’hématocrite,
de l’albumine 45 contrôles éthiopiens
en bonne santé
Ethiopie Transversales
La vitamine A, 370 patients TB/VIH+ ↓ Moyenne en hémoglobine chez les patients TB / VIH + Lettow Van,
E, la ferritine, 130 patients TB/HIV- ↑ La prévalence de l’anémie par rapport aux patients 200587
l’hémoglobine, TB/HIV-
le zinc, le
sélénium ↑ Moyenne en ferritine chez les patients TB / VIH + par
rapport aux patients TB/VIH-,
Malawi
59% de tous déficients en vitamine A
12% de tous déficients en vitamine E
80% de tous les déficients en zinc
88% de tous les déficients en sélénium

Nutritiment Sujets et type d’étude Résultats Référence
La vitamine 41Tuberculeux ↓ Moyenne en vitamine A, hémoglobine, zinc, Karyadi, 200015
A, de 41 témoins en bonne albumine chez les patients TB par rapport aux témoins
l’hémoglobine, santé ↑ De la prévalence de l’anémie, déficience en vitamine
le zinc, A et zinc chez les patients TB
l’albumine Transversale
Indonésie
Vitamine C, 30 patients TB ↓ Moyenne en vitamine C et E chez les patients TB par Vijayamalini,
vitamine E 30 témoins en bonne rapport aux témoins 200477
Inde santé;
Transversale
Vitamine C 159 patients TB Moyenne de la vitamine C ↓ chez les patients TB par Bakaev, 200482
Russie 20 témoins en bonne rapport aux témoins
santé
tous les participants
fument;
Transversale
Fer 98 patients TB (69 VIH +, ↑ Moyenne de ferritine et le transfert de la saturation Gangaidzo,
Zimbabwe 19 VIH-) chez les patients TB par rapport aux témoins 200189
98 (15 VIH +, 83 VIH-) ↓ Moyenne en hémoglobine chez les patients TB, la
contrôles, appariés par plus faible chez les patients TB / VIH+
âge et sexe ↑ Moyenne en hémoglobine chez tous les patients
Longitudinale (sept à
neuf mois)
Cuivre, zinc, 155 patients TB (74 VIH +, ↑ Moyenne de cuivre chez tous les malades TB par Kassu, 200559
sélénium, fer 81 VIH-) rapport aux témoins
Ethiopie 31 témoins en bonne ↓ Moyenne de zinc chez les patients TB / VIH + par
santé rapport aux contrôles et aux patients TB/VIH-
Longitudinale ↓ Moyenne de sélénium chez les patients TB / VIH + par
rapport aux contrôles et aux patients TB/VIH-
↓ Moyenne de fer chez les patients TB / VIH + par
rapport aux contrôles
Après deux mois de traitement, ↓ moyenne en cuivre,
pas de changement dans le sélénium et le fer, ↑
moyenne de zinc chez les patients TB/HIV- mais aucun
changement chez les VIH +
Vitamine D 126 patients TB 26% de prévalence du déficit en vitamine D Wilkinson, 200014
Angleterre 116 témoins sains Carence en vitamine D associée à une tuberculose
active (OR 2,9, IC 95% 1,3-6,5)
Vitamine D 210 patients TB nés à 76% de prévalence du déficit en vitamine D Ustianowski,
Angleterre l’étranger 200485

FIGURE 1
Estimation du nombre de nouveaux cas de tuberculose en 2005

FIGURE 2
Estimation des taux d'incidence de la tuberculose

FIGURE 3
Estimation du nombre de nouveaux cas de tuberculose en 2005

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8 REVUE DE LITTÉRATURE ET CONSIDÉRATIONS POUR LES PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE

Caractéristique Adultes Enfants

Toux, fièvre, douleur thoracique, une hémoptysie

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L’incidence de la tuberculose active est plus Le contexte clinique

10 REVUE DE LITTÉRATURE ET CONSIDÉRATIONS POUR LES PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE

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Encadré 2. Etudes conflictuelles sur l’absorption des médicaments anti-tuberculose

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Co-infection VIH/TB chez les enfants

Profil de la maladie dans la pauvreté—l’Ouganda

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Facteur de vulnérabilité Tuberculose VIH/SIDA

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26 REVUE DE LITTÉRATURE ET CONSIDÉRATIONS POUR LES PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE

yy Plus récemment, le rôle de la vitamine On suggère que la combinaison d’un géno-

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yy Dans une étude de 98 patients atteints Effet de la supplémentation en micronu-

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Les oligo-éléments et la tuberculose—Résumé

yy La relation entre les micronutriments et la tuberculose est complexe.

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IMC kg/m2 Moyenne ± SD

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