Guide PEC TB Enfant Et Ado Maroc

ROYAUME DU MAROC
MINISTÈRE DE LA SANTÉ
Direction de l’Épidémiologie et de
Lutte contre les Maladies
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE
GUIDE NATIONAL DE PRISE EN CHARGE

DE LA TUBERCULOSE CHEZ L'ENFANT ET L'ADOLESCENT
À L'USAGE DES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ
2020
ROYAUME DU MAROC
MINISTÈRE DE LA SANTÉ
Direction de l’Épidémiologie et de
Lutte contre les Maladies
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE
GUIDE NATIONAL DE PRISE EN CHARGE

DE LA TUBERCULOSE CHEZ L'ENFANT ET L'ADOLESCENT
À L'USAGE DES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ
GUIDE NATIONAL
DE PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT
PRÉFACE
La tuberculose demeure un problème majeur de santé publique

à travers le monde. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé
(OMS), plus de 10 millions de personnes contractent une
tuberculose active et 1,6 million en meurent chaque année.
Les enfants et les adolescents sont plus vulnérables face à la
tuberculose ; ils encourent un risque accru de progression de
l’infection tuberculeuse latente vers la tuberculose maladie.
Ainsi, la proportion de cas de tuberculose de l’enfant varie de
3% à plus de 25%, en fonction de l’endémicité des pays, toujours selon l’OMS, qui
recommande de ce fait des stratégies, des interventions et des soins particuliers à ce
groupe de population.
Au Maroc, le Ministère de la Santé a réalisé des avancées notables en matière de
détection et de prise en charge de la tuberculose, aussi bien de l’enfant que de
l’adolescent. Cela a permis de réduire chez les moins de 15 ans la proportion de
tuberculose active de 17% à 7% et la proportion du complexe primaire cliniquement
patent de 12% à 1%, entre 1980 et 2019.
Néanmoins, il faut reconnaître que la prise en charge de la tuberculose de l’enfant et
de l’adolescent présente encore des insuffisances et qu’aucun guide normatif pour ce
groupe de population n’a été élaboré jusqu’à présent dans notre pays.
Aussi et, en vue de pallier à cette lacune et d’améliorer encore les performances
enregistrées, le Ministère de la Santé a procédé à l’élaboration d’un guide national
de prise en charge de la tuberculose chez l’enfant et l’adolescent, qui constituera le
document consensuel de référence adapté au contexte marocain.
Ce guide est destiné aux professionnels de santé marocains, quels que soient leurs
secteurs d’activité, visant renforcer leurs compétences et standardiser leurs attitudes
en termes de dépistage, de diagnostic et de traitement de la tuberculose chez l’enfant
et l’adolescent.
Tout en espérant que le document corresponde aux attentes de nos professionnels et
qu’il leur soit d’une grande utilité, je tiens à rendre hommage à Professeur Bouskraoui
pour la qualité de son travail, aux membres des comités scientifique et de lecture pour
leur révision et à l’équipe du Programme National de Lutte Antituberculeuse pour son
pilotage et coordination.
Enfin, mes vifs remerciements au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose
et le paludisme et à l’UNICEF, pour leur appui financier.
Dr. Mohammed Youbi

Directeur de l’Epidémiologie
et de Lutte contre les Maladies
4|
GUIDE NATIONAL
REMERCIEMENTS
Ce guide est le fruit d’un travail de collaboration étroite entre les différents intervenants
dans la prise en charge de la tuberculose au Maroc. Nous tenons à remercier toutes les
personnes énumérées ci-dessous pour leur engagement et leur contribution à enrichir
le contenu du document :
Comité de rédaction INSTITUT NATIONAL D’HYGIENE

Pr M. Bouskraoui (CHU - MOHAMMED Dr O. Lahlou
VI Marrakech) Dr N. Bouklata
Dr Y. Piro (DELM) Mme R. Sabouni
Dr Y. Aqachmar (OMS MAROC) DIRECTION REGIONALE DE LA
SANTE RABAT-SALE-KENITRA
Dr B. El Basri
Comité de lecture et de
Dr S. El Hassani
validation
Dr S. Zaid
DIRECTION DE L’EPIDEMIOLOGIE ET DIRECTION REGIONALE DE LA
DE LUTTE CONTRE LES MALADIES SANTE MARRAKECH-SAFI
Division des Maladies Transmissibles Dr N. Moumen
Dr A. Meziane Bellefquih
CHU - IBN SINA RABAT
Service des Maladies Respiratoires
Dr A. Asermouh
Dr L. Bouhamidi
Pr S. Benchekroun
Mme I. Chelloufi
Pr J. Benamor
Dr D. Daoudi
Pr J.E. Bourkadi
Dr A. El Hajli
Pr N. El Hafidi
Dr H. Moumni
Pr C. Mahraoui
Mr A. Lahlou
Mr M. Sghiar CHU - IBN ROCHD CASABLANCA
Unite de Gestion des Medicaments des Pr H. Afif
Programmes de Sante Pr K. Marhoum El Filali
Dr M. Addahbi Pr J. Najib
Unite de Gestion du Programme d’Appui SECTEUR PRIVE
du Fonds mondial Pr A. Bahlaoui
Mme B. El Omari Pr G. Iraqi
Mme A. Choqairi
UNICEF MAROC
Dr M. Boussefiane
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GUIDE NATIONAL
SOMMAIRE
Abréviations 8
Définitions 9
1. Introduction 10
2. Epidémiologie de la tuberculose de l’enfant et de l’adolescent 11
3. Histoire naturelle et physiopathologie 14
4. Facteurs de risque de l’infection tuberculeuse chez l’enfant 17
5. Particularités de la tuberculose de l’enfant et de l’adolescent 18
6. Diagnostic de la tuberculose chez l’enfant et l’adolescent 20
6.1. Critères de présomption 20
6.2. Critères de certitude 26
6.3. Approche diagnostique de la tuberculose chez l’enfant et l’adolescent 28
6.4. Algorithmes de dépistage et de diagnostic de la tuberculose chez
l’enfant et l’adolescent 33
6.5. Particularités de la tuberculose de l’enfant et de l’adolescent en fonction
de l’âge 58
7. Traitement de la tuberculose maladie chez l’enfant et l’adolescent 61
7.1. Objectifs et principes du traitement 61
7.2. Médicaments antituberculeux de première ligne 62
7.3. Posologies journalières 63
7.4. Nombre de comprimés nécessaires par tranche de poids et par jour 63
7.5. Schémas de traitement curatif de la tuberculose pharmacosensible
chez l’enfant et l’adolescent 65
7.6. Particularités du traitement de la tuberculose selon la localisation 67
7.7. Suivi thérapeutique 67
7.8. Observance thérapeutique 68
7.9. Effets indésirables 69
7.10. Traitement adjuvent 70
7.11. Soutien nutritionnel 71
7.12. Lieu du traitement 71
8. Prévention de la tuberculose chez l’enfant et l’adolescent 73
8.1. Vaccination BCG 73
8.2. Identification et prise en charge des sujets contacts 76
8.3. Traitement de l’infection tuberculeuse latente chez l’enfant et l’adolescent 80
8.4. Lutte contre l’infection tuberculeuse à domicile et en milieu de soin 83
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GUIDE NATIONAL
9. Tuberculose pharmacorésistante chez l’enfant et l’adolescent 86

9.1. Identification des cas présumés de tuberculose pharmacorésistante 86
9.2. Diagnostic de la tuberculose pharmacorésistante 86
9.3. Traitement des enfants et adolescents co-inféctés tuberculose/VIH 87
9.4. Prévention de la tuberculose maladie chez l’enfant ayant été en contact
avec un cas de tuberculose pharmaco-résistante 89
10. Tuberculose et VIH 91
10.1. Interaction tuberculose et VIH 91
10.2. Démarche diagnostique de la tuberculose chez l’enfant et l’adolescent
vivant avec le VIH 92
10.3. Traitement des enfants et adolescents co-inféctés tuberculose/VIH 93
11. Une approche intégrée centrée sur la famille pour aborder la tuberculose
chez l’enfant et l’adolescent 101
11.1. tuberculose pendant la grossesse ou au cours de la période
néo-natale et prise en charge du nouveau-né dont la mère
présente une tuberculose active 101
11.2. Intégration des soins maternels et infantiles ciblant l’association
tuberculose/VIH 103
11.3. Soutien au patient et à la famille dans le cas d’un enfant atteint de
tuberculose 103
12. Gestion par le Programme National de Lutte Antituberculeuse chez
l’enfant et l’adolescent 106
12.1. Rôle du PNLAT au niveau central 106
12.2. Déclaration et enregistrement 106
12.3. Soins intégrés 108
Annexe I : Définitions des cas de tuberculose et des résultats thérapeutiques 110
Annexe II : Intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine 115
Annexe III : Procédures d’obtention d’échantillons cliniques pour examen
d’expectorations au microscope 119
Annexe IV : Technique de la vaccination BCG 123
Annexe V : Prise en charge du nouveau-né exposé à la tuberculose 124
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GUIDE NATIONAL
ABRÉVIATIONS
Anti-TNF Médicaments inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale « Tumor Necrosis Factor »

BAAR Bacille acido-alcoolorésistant
BCG Bacille de Calmette et Guérin
BK Bacille de Koch
CDTMR Centre de Diagnostic et de traitement des Maladies Respiratoires
CV Charge virale
E Ethambutol
EVVIH Enfant Vivant avec le VIH
FDR Facteur de risque
IDR Intradermo-réaction
IGRA Test de détection de l’interféron-gamma (Interféron Gamma Release Assay)
IO Infections Opportunistes
IRIS Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire
ITL Infection Tuberculeuse Latente
H Isoniazide
LAT Lutte Antituberculeuse
MBT Mycobacterium Tuberculosis
PCR Polymerase Chain Reaction
PNLAT Programme National de Lutte Antituberculeuse
R Rifampicine
RR Résistance à la rifampicine
S Streptomycine
Sida Syndrome d’immunodéficience acquise
TARV Traitement antirétroviral
TB Tuberculose
TB MR Tuberculose multirésistante
TB PR Tuberculose pharmacorésistante
TB UR Tuberculose ultrarésistante
TEP Tuberculose extra-pulmonaire
TM Tuberculose maladie
TPO Traitement antituberculeux Directement Observé
TP Tuberculose Pulmonaire
TPI Traitement préventif par l’isoniazide
VIH Virus de l’immunodéficience humaine
Z Pyrazinamide
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GUIDE NATIONAL
DÉFINITIONS
Certains termes utilisés dans ce guide répondent aux définitions ci-dessous. Les
définitions des cas de TB et des résultats thérapeutiques sont rapportées dans
l’Annexe I.
Nouveau-né Personne âgée de moins de 28 jours.
Nourrisson Personne âgée de moins d’un an.
Enfant Personne âgée de moins de 10 ans.
Adolescent Personne âgée de 10 à 19 ans.
Adulte Personne âgée de plus de 19 ans.
Cas index ou Premier cas identifié d’un nouvel épisode de tuberculose comportant
avéré un risque de contamination d’autres personnes. Un cas index est un
cas à partir duquel est centrée l’investigation des contacts possibles
(mais il n’est pas nécessairement le cas source ou initial).
Cas source Personne porteuse d’une infection tuberculeuse (présentant en
général une tuberculose pulmonaire bacillifère ou chez laquelle une
culture mycobactérienne est positive), qui transmet l’infection à une
ou plusieurs personnes.
Contact Situation de toute personne ayant été exposée à un cas avéré.
Contact étroit Personne ayant séjourné dans le même espace clos que le cas avéré
pendant une ou plusieurs nuits ou pendant des périodes diurnes
fréquentes ou prolongées (8 heures cumulées ou plus) au cours
des trois mois ayant précédé le début du traitement de l’épisode en
cours chez le cas index.
Infection L’infection par Mycobacterium Tuberculosis peut survenir lors d’un
contact avec une personne atteinte de tuberculose active et signifie
que la bactérie est présente dans l’organisme de la personne
nouvellement contaminée.
Infection Etat caractérisé par une réponse immunitaire persistante aux
Tuberculeuse antigènes du bacille tuberculeux acquis antérieurement, sans
Latente signes cliniques et ni radiologiques manifestes d’une tuberculose
active. L’infection tuberculeuse latente témoigne d’une exposition
au bacille tuberculeux, du développement de l’infection et enfin du
contrôle de la mycobactérie par le système immunitaire, celle-ci
étant réduite à l’état de quiescence.
Tuberculose La TB maladie, ou tuberculose active, se réfère au développement,
maladie chez un sujet infecté par Mycobacterium Tuberculosis, de certains
symptômes et/ou signes cliniques caractéristiques, associés ou non
à des anomalies biologiques et/ou radiologiques et/ou histologiques.
Le diagnostic la maladie est confirmé ou non par des examens
bactériologiques.
|9
GUIDE NATIONAL
1. INTRODUCTION
La tuberculose (TB) est une cause importante de morbi-mortalité chez l’enfant et

l’adolescent, en particulier dans les pays endémiques pour la TB. Les défis spécifiques
qu’elle pose, lorsqu’elle touche cette tranche particulière de la population, suscite une
attention croissante à l’échelle mondiale et nationale.
Au Maroc, en vue de réduire la charge de la TB chez ce groupe de population vulnérable,
le Ministère de la Santé s’est doté du présent guide qui constitue le référentiel national
en matière de prévention, de diagnostic et de prise en charge de la tuberculose chez
l’enfant et l’adolescent. Elaboré sur la base d’une large concertation, il est destiné
à l’ensemble des professionnels de santé impliqués dans la lutte antituberculeuse,
notamment les pneumo-phtisiologues, les médecins pédiatres et les médecins
généralistes et les infirmiers.
Les directives du présent guide sont issues des recommandations de l’OMS et des
données scientifiques récentes d’une part et des spécificités nationales d’autre part.
Elles incluent les aspects suivants :
• L’utilisation de nouveaux moyens de diagnostic tels que le test Xpert MTB/RIF pour
le diagnostic initial de la TB ;
• L’utilisation de l’intradermo-réaction à la tuberculine (IDR) et des tests de détection
de l’interféron gamma (IGRA) pour le diagnostic de l’infection tuberculeuse latente
(ITL) chez l’enfant et l’adolescent ;
• Les posologies révisées des médicaments antituberculeux applicables aux enfants
ainsi que les schémas thérapeutiques de la TB pour l’enfant et l’adolescent ;
• L’intérêt de la vaccination par le BCG ;
• L’investigation épidémiologique auprès des cas contacts et les recommandations
de traitement préventif en ce qui concerne les enfants âgés de moins de 5 ans et
les enfants et les adolescents vivant avec le VIH ;
•
Le traitement des formes multi-résistantes de TB (TB MR) chez l’enfant et
l’adolescent ;
• La prise en charge de la coïnfection tuberculose/VIH chez l’enfant et l’adolescent.
Références :
1. Lignes directrices concernant la prise en charge de la TB chez l’enfant dans le cadre des programmes
nationaux de lutte contre la TB – 2ème éd. Organisation Mondiale de la Santé 2016.
2. Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management.
Organisation Mondiale de la Santé 2018.
3. Marais BJ et al. The natural history of childhood intra-thoracic tuberculosis : a critical review of
literature from the pre-chemotherapy era. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease,
2004, 8:392-402.
4. Rapport 2013 sur la lutte contre la TB dans le monde. Genève, Organisation Mondiale de la Santé.
10 |
GUIDE NATIONAL
2. ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE DE
L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
La TB demeure l’une des grandes causes de morbidité et de mortalité chez les enfants et
les adolescents dans le monde. L’enfant et l’adolescent sont généralement contaminés
à partir d’un adulte qui diffuse le bacille de Koch (BK). Ainsi, toute augmentation de
la fréquence de la TB chez l’adulte a pour conséquence une augmentation de la
fréquence de la TB chez l’enfant et l’adolescent. La fréquence de la TB chez l’enfant
et l’adolescent représente un indicateur sensible de la manière dont la maladie est
contrôlée dans une population.
Au niveau mondial, l’OMS estime que :
• 7,5 millions de personnes âgées de moins de 15 ans sont infectées chaque année
par la TB ;
• 1,12 million de personnes âgées de moins de 15 ans ont développé la TB en 2018,
dont 50% seulement ont été notifiés aux programmes nationaux de lutte contre la
TB ;
• La proportion des cas de TB chez les personnes âgées de moins de 15 ans
représente 11% de l’ensemble des cas en 2018. Cette proportion peut dépasser
les 25% selon les pays et les années.
• 205 000 personnes âgées de moins de 15 ans sont décédées des suites de la TB
en 2018, dont 16% vivaient avec le VIH ;
• 25 000 enfants et adolescents de moins de 15 ans ont contracté une TB multi-
résistante en 2014, dont moins de 10% seulement ont reçu un diagnostic et eu
accès à un traitement.
Au Maroc, la distribution proportionnelle des cas notifiés de TB toutes formes par
tranches d’âge a significativement évolué entre 1980 et 2019. Ainsi, la tranche d’âge
de moins de 15 ans qui comptait 17% des cas notifiés de TB en 1980, ne compte plus
que 7% en 2019, alors que celle des cas âgés de 45 ans et plus a augmenté de 16,6%
en 1980 à 30.2% en 2019 (cf. Figure 1).
5000 18%
4500 16%
4000 14%
3500 12%
3000
10%
2500
8%
2000
1500 6%
1000 4%
500 2%
0 0%
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
2098
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Nombre de cas de TB % de cas de TB
Figure 1. Evolution du nombre et de la proportion des cas incidents de TB toutes

formes chez les personnes âgées de moins de 15 ans au Maroc, 1980-2019.
3500 14%
3000 |12%
11
2500 10%
2000 8%
GUIDE NATIONAL
En 2019, 2081 cas de TB ont été notifiés chez les personnes âgées de moins de 15
ans ; la forme extra-pulmonaire était la plus fréquente et représentait 81% des cas avec
une forte prédominance de la localisation ganglionnaire (45% des cas). (cf. Figure 2).
1%
1% 1%
10% Ganglionnaire Pulmonaire
PIT Autres
12%
45% Pleurale Ostéo-articulaire
Neuro-méningée Miliaire
13%
5000 18%
4500 16%
4000 14%
3500 17% 12%
3000
10%
2500
8%
2000
Figure
1500
2. Distribution proportionnelle des cas incidents de tuberculose selon
6% la
localisation
1000 anatomique chez les personnes âgées de moins de 15 ans au Maroc,4%2019.
500 2%
0 0%
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
2098
1999
2000
2001
2002
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2007
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2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
La proportion des cas notifiés de complexe primaire tuberculeux cliniquement patent
(primo-infection tuberculeuse patente :
Nombre de cas de PIT)
TB parmi
% del’ensemble
cas de TB des cas notifiés a
progressivement diminué de 12% à 1% entre 1980 et 2019 (cf. Figure 3).
3500 14%
3000 12%
2500 10%
2000 8%
1500 6%
1000 4%
500 2%
0 0%
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
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2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Nombre de primo-infection tuberculeuse patente % de primo-infection tuberculeuse patente
Figure 3. Evolution du nombre et de la proportion des cas de primo-infection

tuberculeuse patente au Maroc, 1980-2019.
Malgré la tendance enregistrée, vers la diminution, de la notification de la TB chez

les personnes âgées de moins de 15 ans, cette situation exige toutefois de renforcer
encore plus les activités de dépistage et de lutte contre la TB chez les enfants et
les adolescents afin d’éviter les manifestations graves de la maladie, de prévenir et
12 |
GUIDE NATIONAL
de prendre en charge les cas de coïnfection TB-VIH, et de contrôler l’émergence des

formes multi-résistantes dans ce groupe d’âge.
Références :
1. Feuille de route pour mettre fin à la tuberculose de l’enfant et de l’adolescent, Deuxième édition
2019, Organisation Mondiale de la Santé, WHO/CDS/TB/2018.22
2. Les données du Programme national de Lutte Antituberculeuse au Maroc, 1980 - 2018
| 13
GUIDE NATIONAL
3. HISTOIRE NATURELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE
La TB est une maladie infectieuse à potentiel épidémique due à une mycobactérie

du complexe tuberculosis. Les principaux germes responsables sont Mycobacterium
Tuberculosis (MBT) ou bacille de Koch (BK), Mycobacterium Bovis et Mycobacterium
Africanum.
L’enfance constitue habituellement la période de premier contact de l’hôte
avec le bacille tuberculeux, d’où le terme de « primo-infection tuberculeuse »,
longtemps associé aux formes pédiatriques d’infection tuberculeuse.
La source de contamination est le plus souvent un adulte, même si la transmission
d’enfant à enfant, ou d’adolescent à enfant, et la transmission par consommation de
produits laitiers non pasteurisés, sont possibles.
Le bacille tuberculeux est un pathogène aux facettes multiples, capable d’induire
aussi bien une maladie aiguë qu’un processus d’infection latente. La connaissance
de l’histoire naturelle permet de bien comprendre la grande variation d’expressions
cliniques de l’infection tuberculeuse de l’enfant et de l’adolescent.
Lorsque l’infection tuberculeuse est transmise par voie aérienne, la lésion primaire
(ou nodule primaire) est située dans le parenchyme pulmonaire. Celle-ci va souvent
disparaître, parfois en se calcifiant. Plus rarement, elle va augmenter de taille
et s’étendre au parenchyme et/ou à la plèvre adjacente, expliquant la survenue
d’épanchements pleuraux dans les primo-infections de l’enfant. De ce site initial, les
bacilles sont drainés par les macrophages vers les ganglions régionaux. C’est à ce
stade que le risque de dissémination hématogène est le plus important, entraînant
des lésions soit focales, soit de type miliaire avec atteintes de plusieurs organes. Le
développement de la réponse immunitaire spécifique, en deux à dix semaines, permet
le plus souvent d’empêcher cette évolution, donnant lieu à une infection tuberculeuse
latente (ITL), sans signes cliniques ni radiologiques. Parfois, la multiplication bacillaire
est cependant mal contrôlée et une TM survient (cf. Figure 4). Le risque de passage à
une TM dépend de l’âge de l’enfant ou de l’adolescent atteint. Il est plus élevé durant
les cinq premières années de la vie puis diminue jusqu’à 12 ans et ré-augmente ensuite
à l’adolescence.
L’hypertrophie ganglionnaire caractérise la maladie observée lors de la primo-infection
tuberculeuse patente (PIT). Ces ganglions régionaux peuvent comprimer les voies
aériennes adjacentes, entraînant une atélectasie ou un emphysème obstructif. Ils
peuvent aussi se caséifier et se fistuliser dans les bronches ou dans la trachée, faisant
courir le risque d’un accident asphyxique aigu.
Sur un plan physiopathologique, la différence entre infection latente et TM n’est pas
si simple. Des données concordantes témoignent d’un certain degré de multiplication
bacillaire au cours de ce processus d’infection dite « latente ». Des séries anciennes
témoignaient déjà de la rare possibilité d’isoler quelques bacilles par culture de
prélèvements provenant d’enfants exposés, asymptomatiques. Les méthodes
d’amplification génique ont confirmé cette présence potentielle de rares bacilles dans
14 |
GUIDE NATIONAL
les voies aériennes d’enfants infectés avec radiographie de thorax normale. Par ailleurs,
la tomodensitométrie thoracique a révélé la présence, chez des enfants infectés, de
petites adénopathies hilaires ou médiastinales, invisibles à la radiographie du thorax,
chez des enfants infectés. Ces éléments témoignent à l’évidence d’un réel processus
d’infection. Le caractère « latent » de cette infection est lié au fait que la population
bacillaire reste très faible, car rapidement maîtrisée par les défenses immunitaires
développées par le sujet infecté. Les traitements par mono ou bithérapie ont démontré
leur efficacité dans cette indication.
L’ITL est un syndrome clinique témoignant de trois événements :
•U
ne exposition à une mycobactérie du complexe tuberculosis s’est produite ;
•U
ne infection s’est développée ;
• Le contrôlé du bacille par la réponse immunitaire et sa réduction à un état quiescent.
Sujet contagieux
Sujet contaminé
Primo-infection tuberculeuse
Guérison Infection tuberculeuse latente
Tuberculose maladie
- Soit précoce < 2 ans
- Soit réactivation tardive
Miliaire, Tuberculose Tuberculose

extra-pulmonaire pulmonaire commune
Figure 4. Histoire naturelle simplifiée de la tuberculose humaine.
| 15
GUIDE NATIONAL
Les stades de l’infection tuberculeuse sont résumés dans le tableau 1.

Tableau 1. Les différents stades de l’infection tuberculeuse.
Exposition à la TB Contact avec un patient tuberculeux contagieux
- Symptômes généraux, éventuellement toux épisodique

Primo-infection tuberculeuse traînante
- Eventuellement signes radiologiques avec une adénopathie
hilaire ou médiastinale, avec ou sans chancre d’inoculation
et infiltrat
Infection tuberculeuse - Aucun signe clinique ou radiologique manifeste de maladie.

latente - Tests IDR à la tuberculine ou IGRA positifs
TB pulmonaire - Apparition de la maladie peu après la contamination

primaire (souvent chez les personnes immuno-déficientes et les
Apparition enfants en bas âge), avec signes cliniques : fièvre, toux, ...
de la TB - Signes radiologiques : cavité pulmonaire avec adénopathie
maladie hilaire ou médiastinale, épanchement pleural
Réactivation Atteinte pulmonaire et/ou extra-pulmonaire avec signes

cliniques et/ou radiologiques
Séquelles de Lésions fibreuses, bronchectasies, calcifications, cicatrices…

TB
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4. FACTEURS DE RISQUE DE L’INFECTION

TUBERCULEUSE CHEZ L’ENFANT
Le risque d’infection chez l’enfant exposé dépend de différents facteurs liés à la

contagiosité du cas index, aux conditions d’exposition et à la vulnérabilité de l’enfant
lui-même.
Une fois l’enfant infecté, d’autres facteurs sont susceptibles de favoriser la progression
immédiate vers la maladie, en particulier le jeune âge de l’enfant. Un âge inférieur à
cinq ans est un facteur de risque de développement d’une TB maladie (TM), après un
contact avec mycobactérie du complexe tuberculosis.
En moyenne, 20 à 25% des enfants sont infectés à leur domicile après exposition à un
cas de TB pulmonaire (TP). La proportion des infectés ayant d’emblée des signes de
tuberculose maladie (TM) varie avec l’âge de l’enfant et peut dépasser 40% chez les
moins de cinq ans. Le risque de réactivation ultérieure, tout au long de la vie concerne
habituellement 5 à 10% des infections latentes initiales.
Par ailleurs, les adolescents sont exposés au risque de TB et constituent une
population importante à prendre en compte dans la lutte contre cette maladie. La
tuberculose est fréquente chez les adolescents, qui ont souvent de multiples contacts
dans les environnements collectifs comme les écoles et les autres établissements
d’enseignement.
Tableau 2. Facteurs de risque de l’infection tuberculeuse et de la progression vers la TB

maladie chez des enfants exposés à un cas contagieux de TB.
Facteurs augmentant le risque de
Facteurs augmentant
progression vers la maladie en cas
le risque d’infection
d’infection
Facteurs liés au - Nombre croissant de bacilles au Présence de cavernes à la

cas source niveau des expectorations radiographie du thorax
- Présence de cavernes à la
radiographie du thorax
- Tabagisme actif
Facteurs liés à - Mauvaises conditions socio- - Âge < 5 ans

l’enfant exposé économiques - Immunodépression, VIH
- Adolescence - Insuffisance rénale
- Lien familial de premier degré avec - Malnutrition
le cas source
- Tabagisme actif (adolescent)
- Tabagisme passif
Facteurs liés - Durée d’exposition

aux conditions - Répétition des expositions
d’exposition - Confinement lors de l’exposition
- Proximité nocturne avec le cas
source
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5. PARTICULARITÉS DE LA TB DE L’ENFANT ET DE
L’ADOLESCENT
Plusieurs particularités distinguent la TB de l’enfant de celle de l’adulte :

• La maladie se développe dans les suites immédiates d’une primo-infection avec
comme spécificités :
-- Le caractère pauci-bacillaire et l’importance des atteintes ganglionnaires. Ainsi, la
preuve bactériologique est rare. En effet, l’examen microscopique direct du liquide
de tubage gastrique ne révèle la présence de BAAR que dans moins de 20% des
cas. Les cultures de ces prélèvements n’apportent la confirmation de l’infection que
dans moins de 50% des cas. Par conséquent, le diagnostic de la TB chez l’enfant
repose le plus souvent sur un faisceau d’arguments épidémiologiques, cliniques et
paracliniques non spécifiques. Les tests tuberculiniques, la radiographie thoracique
plus ou moins l’endoscopie trachéo-bronchique peuvent orienter le diagnostic.
-- Le risque de TB pharmacorésistante (TB PR) est moins important.
-- Le risque de passage de la TB-infection à la TM est plus important chez l’enfant
et varie en fonction de l’âge. Selon Smith (1963), ce risque est de 43% avant 1 an,
24% entre 1 et 5 ans, 16% entre 11 et 15 ans et de 10 à 15% chez l’adulte
• Le risque de développer une forme grave de TB (miliaire ou neuro-méningée) est
plus important chez l’enfant, tout particulièrement chez le nourrisson. Le diagnostic
étant parfois porté devant des formes cliniquement patentes très avancées, voire
déjà au stade de complications, il n’est pas rare d’observer des formes sévères avec
des lésions pulmonaires d’emblée graves et étendues, des miliaires, des atteintes
extra-respiratoires notamment neuro-méningées, abdominales, péricardiques,
ostéo-articulaires et ostéo-médullaires.
Par ailleurs, la TB de l’enfant, tout comme la TB de l’adulte, reste une maladie sociale
favorisée par :
• Les conditions socio-économiques défavorables : pauvreté, précarité, faible revenu,
les enfants sans abri ;
• Les mauvaises conditions d’habitat : logement mal ventilé, mal éclairé, surpeuplé ;
• Les mauvaises conditions de vie et d’hygiène ;
• La malnutrition : bien qu’il soit parfois difficile de faire la part entre ce qui revient à
la maladie tuberculeuse et ce qui revient aux troubles nutritionnels préexistants ;
• La consommation de produits laitiers non pasteurisés.
Enfin, le risque de développer une TM chez l’enfant est accru en cas d’immunodépression,
notamment dans le cadre de l’infection par le VIH.
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Chez l’adolescent, la TB est caractérisée par :

• La fréquence de l’atteinte parenchymateuse pulmonaire avec infiltrats au niveau
des sommets et apparition de formes cavitaires très symptomatiques, comme
chez l’adulte ;
• La fréquence des formes extra-pulmonaires, comme chez l’enfant.
Références :
1. Lignes directrices concernant la prise en charge de la TB chez l’enfant dans le cadre des programmes
nationaux de lutte contre la TB – 2ème éd. Organisation mondiale de la Santé 2016
2.
C. Delacourt, Particularités de la tuberculose chez l’enfant, Revue des Maladies Respiratoires,
Volume 28, numéro 4, pages 529-541 (avril 2011)
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6. DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE CHEZ

L’ENFANT ET L’ADOLESCENT
L’approche diagnostique repose sur une évaluation soigneuse et complète de toutes

les preuves obtenues par une anamnèse minutieuse, un examen physique complet et
des investigations paracliniques appropriées.
6.1. Critères de présomption

Le diagnostic de la tuberculose (TB) est évoqué par la présence de signes cliniques,
radiologiques, biologiques et histologiques.
6.1.1. Anamnèse
L’anamnèse doit être méthodique et inclure la recherche d’éventuels contacts avec
des personnes ayant la TB, de symptômes cohérents avec cette maladie ainsi qu’un
antécédent d’un ancien épisode de TB.
6.1.1.1. Identification des contacts
Les enfants de bas âge sont habituellement contaminés par le bacille tuberculeux dans
leur entourage familial. Le contact avec la personne source est en règle générale récent
car les enfants qui développent une tuberculose le font le plus souvent dans l’année qui
suit leur exposition et leur infection.
Le risque de contagion est plus élevé :
• En cas de contact étroit et prolongé ;
• Si le cas source présente une TP à frottis positif.
L’approche du dépistage et de la prise en charge des enfants ayant été en contact avec
des cas de TB est présentée de manière plus détaillée au Chapitre n° 8.2.
6.1.1.2. Recherche des symptômes
Lorsqu’elle est symptomatique, la TB de l’enfant et de l’adolescent se manifeste par
des symptômes chroniques non spécifiques, sans intervalle de rémission, c’est-à-dire
des symptômes qui persistent plus de deux semaines sans amélioration soutenue ni
résolution, notamment après traitement d’autres causes potentielles. Les symptômes
les plus communs sont :
• Les signes généraux :
-- La fièvre ;
-- L’anorexie ;
-- La perte de poids ou le retard de croissance ;
-- La fatigue, l’apathie, la baisse du rendement scolaire et/ou des activités
ludiques ;
-- Les sueurs nocturnes.
•
En cas de TP : une toux persistante de plus de deux semaines, sèche ou
accompagnée d’expectorations ; des hémoptysies chez le grand enfant et
l’adolescent.
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• En cas de TB extra-pulmonaire (TEP) : les manifestations cliniques varient en

fonction du site, persistent et évoluent dans le temps. Devant des signes suspects
de TEP, il faut toujours rechercher une localisation pulmonaire.
6.1.2. Examen clinique
La perte de poids et le retard de croissance constituent des éléments clés du diagnostic
de la TB de l’enfant La vérification de la courbe de croissance de l’enfant est, de ce fait,
un élément incontournable.
Les enfants à qui l’on administre, à des fins thérapeutiques, un traitement nutritionnel
ou une supplémentation nutritionnelle mais qui ne prennent toujours pas de poids, ou
qui continuent à en perdre, doivent être considérés comme étant présumés atteints
d’une maladie chronique, comme la TB.
Au stade de l’examen clinique, il n’existe pas de caractéristiques spécifiques qui
puissent confirmer que l’on est en présence d’une TP.
Pour la TEP, le Tableau 3 rapporte les signes cliniques qu’il convient de rechercher.
Tableau 3. Signes cliniques selon la localisation de la TEP.
Localisation Signes cliniques
Ganglionnaire Adénopathie cervicale avec augmentation de volume souvent non

douloureuse, ferme, évoluant vers le ramollissement puis la fistulisation,
cicatrisant en écrouelles.
Ostéo-articulaire - Raideur et gibbosité surtout si apparition récente (Mal de Pott).

- Gonflement d’une articulation ou d’un os, douleur articulaire à la marche
d’évolution chronique (en l’absence de traumatisme).
- Exemple : Tumeur blanche du genou, gros genou douloureux, unilatéral,
chaud, raide et en flexion.
Méningée Syndrome méningé avec altération de l’état général et signes de localisation

neurologique, à début subaigu ne répondant pas au traitement par
antibiotiques.
Séreuse - Epanchement pleural (pleurésie),

- Epanchement péricardique (péricardite)
- Epanchement péritonéal (ascite).
Cutanée Nodules ulcérés non spécifiques.
6.1.3 Imagerie médicale
6.1.3.1. Radiographie thoracique
Il s’agit de l’examen de référence pour le diagnostic des lésions tuberculeuses
pulmonaires et d’épanchement pleural.
Par définition, la radiographie du thorax doit être normale pour affirmer le diagnostic
d’ITL.
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Au cours de la TM de l’enfant et de l’adolescent, une grande variété d’aspects

radiologiques peut être observée au niveau thoracique :
•
L’atteinte ganglionnaire, médiastinale ou hilaire, représente la lésion
caractéristique de la TM de l’enfant. Elle est plus importante chez le jeune enfant
et le nourrisson. Des calcifications sont possibles, même chez le nourrisson. Des
localisations multiples sont observées dans presque tous les cas. Les localisations
préférentielles sont la localisation sous-carinaire, hilaire (droite et/ou gauche) et
para-trachéale droite. La localisation précarinaire et médiastinale antérieure
peut également être présente. Des adénopathies para-trachéales gauches sont
possibles, mais moins fréquentes.
• Les adénopathies peuvent se compliquer d’une compression des voies aériennes
adjacentes et de troubles de ventilation des segments pulmonaires d’aval.
• Des lésions parenchymateuses sont fréquemment présentes au cours de la TM
de l’enfant. Le plus souvent, il s’agit d’opacités souvent segmentaires ou lobaires,
parfois moins systématisées, pouvant prendre des aspects pseudo-tumoraux.
Ces opacités peuvent contenir des zones d’hypodensité, et même des cavités
formées par la nécrose tissulaire. Des calcifications peuvent également être
présentes au sein de ces opacités.
•
Les infiltrats des sommets et les cavernes peuvent êtres visualisés chez
l’adolescent, témoignant d’une atteinte parenchymateuse de type « adulte », par
réactivation d’une infection ancienne.
•
L’atteinte pleurale est une complication peu fréquente de la primo-infection
tuberculeuse, pouvant être surtout observée chez l’adolescent.
Lorsqu’il s’agit d’une maladie primaire, les lésions parenchymateuses peuvent être
localisées n’importe où. Celles lésions sont, généralement, de localisation apicale
lorsqu’il s’agit d’une TB de réactivation.
Parfois chez les enfants sous traitement, les anomalies radiographiques s’aggravent
à court terme, avant que l’on observe une amélioration. Habituellement, une certaine
réponse au traitement s’observe au bout de 2 mois, mais même à la fin d’un traitement
satisfaisant, l’adénopathie peut ne pas se résorber complètement.
6.1.3.2 Tomodensitométrie du thorax
Elle permet de détecter des lésions fines qui échappent à la résolution de la radiographie
en cas de doute diagnostique, et permet également de diagnostiquer les éventuelles
séquelles ou complications. Cet examen n’est pas recommandé pour le diagnostic
ordinaire de la tuberculose chez l’enfant.
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Encadré 1 : Apport de l’imagerie médicale dans le diagnostic de la tuberculose

• Les manifestations radiologiques de la TB thoracique sont variables et parfois
trompeuses.
• La radiographie du thorax demeure l’examen de première intention montrant un
aspect caractéristique dans la plupart des cas.
• La tomodensitométrie joue un rôle fondamental en cas de discordance radio-clinique,
permettant d’orienter le diagnostic précocement en mettant en évidence des signes
d’activité de la maladie. Son rôle est essentiel dans la prise en charge des complications
qui sont dominées par l’hémoptysie.
6.1.4. Tests diagnostiques de l’infection tuberculeuse

6.1.4.1 Intradermoréaction à la tuberculine (IDR)
En plus de l’anamnèse, d’un examen physique soigneux et de la radiographie du thorax,
la réalisation d’une IDR à la tuberculine chez l’enfant est souvent indispensable.
Le seuil de positivité chez l’enfant et l’adolescent dépend des éléments suivants :
• Le statut vaccinal par le BCG et l’ancienneté de cette vaccination ;
• L’état immunitaire : infection au VIH ou dénutrition grave.
L’interprétation du test IDR à la tuberculine dépend des facteurs suivants :
• Le diamètre de l’induration ;
• Le risque de progression de la maladie chez la personne infectée par la tuberculose ;
• Le délai après la dernière exposition du sujet contact avec le cas index ;
Chez un enfant ou un adolescent exposé, une IDR à la tuberculine positive est
habituellement le témoin d’une :
• ITL, lorsque l’examen clinique et la radiographie thoracique sont normaux ;
•
TM, lorsqu’il existe des manifestations cliniques, radiologiques et/ou
bactériologiques évocatrices de TB maladie (localisation pulmonaire ou extra-
pulmonaire).
Une IDR positive ne permet pas de distinguer une infection tuberculeuse d’une maladie
tuberculeuse active.
Dans les cas douteux, les tests de dosage de la libération de l’interféron-gamma
permettent de distinguer entre ITL et réaction au BCG. Un test IGRA positif est en
faveur d’une ITL.
Les seuils de positivité et l’interprétation des résultats de l’IDR à la tuberculine sont
rapportés dans l’Annexe II.
6.1.4.2. Tests de dosage de la libération de l’interféron-gamma (IGRA)
Les tests IGRA, comme l’IDR, visent à identifier les sujets qui présentent une ITL. Les
tests IGRA sont des tests réalisés sur prélèvement sanguin qui permettent d’identifier
in vitro la présence d’une réponse immunitaire dirigée contre des antigènes peptidiques
spécifiques de MBT. Ces tests mesurent la libération d’interféron gamma par les
lymphocytes T après stimulation par ces antigènes. Un test IGRA positif est en faveur
soit d’une ITL soit d’une TB maladie. Dans ce dernier cas, il s’agit d’un simple élément
d’orientation à confronter avec le reste des arguments cliniques et paracliniques.
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6.1.4.3. Comparaison des tests IGRA et IDR à la tuberculine

Caractéristiques communes des tests IGRA et de l’IDR
• Un test immunologique négatif que ce soit une IDR ou un test IGRA, ne peut
exclure ni une ITL, ni une TM ;
• Aucun de ces tests ne permet de différencier une ITL d’une TM ;
•
Aucun de ces tests ne permet de différencier une infection ancienne d’une
infection récente ;
• Aucun de ces tests, lorsqu’il est positif, ne peut prédire le risque d’évoluer de l’ITL
vers une TM ;
• Ces tests sont dépendants du statut immunitaire du sujet ;
• Les performances diagnostiques de ces tests sont déterminées de façon indirecte
et donc connues de façon peu précise.
Inconvénients de l’IDR
L’IDR est actuellement le test « de référence » pour le diagnostic de l’ITL ; il n’est
néanmoins pas un gold standard car il présente des limites importantes :
• L’IDR doit être réalisée par une personne entraînée ;
• Difficultés techniques lors de la réalisation du test : injection trop profonde, erreur
de dose injectée ;
• Difficultés de lecture, subjectivité du résultat ;
• Nécessité de deux visites pour une lecture à 48-72h ;
• Manque de spécificité avec des résultats faussement positifs ;
• Manque de sensibilité avec des résultats faussement négatifs dans de nombreuses
situations ;
• Absence de possibilité d’éliminer un faux négatif lié à une immunodépression ;
•
Possibilité de l’effet amplificateur, dit également effet « booster » ou
hypersensibilité réactivée. Parfois, l’hypersensibilité retardée nécessite d’être
réactivée pour donner une réaction observable. Cette réactivation se manifeste par
une augmentation du diamètre d’induration d’au moins 6 mm lors de la deuxième
IDR par rapport à la première. Bien qu’il puisse s’observer à tout âge, cet effet est
rarement observé chez l’enfant.
Inconvénients des tests IGRA
•
Tests de réalisation technique plus difficile que l’IDR : ils nécessitent un
laboratoire équipé et du personnel formé. De plus, du fait de leur réalisation sur
des échantillons de sang frais, les étapes pré-analytiques et les délais de transport
sont critiques ;
• Risque théorique de résultats faussement positifs en cas d’infection par d’autres
mycobactéries comme le Mycobacterium kansasii, Mycobacterium szulgai et
Mycobacterium marinum (personnes possédant un aquarium, les vétérinaires ou
les cultivateurs de fleurs) ;
• Risque possible de réaction croisée avec Mycobacterium leprae ;
24 |
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• Phénomènes de « conversions » et de « réversions » liés à des intensités de

production fluctuantes d’interféron gamma, non associés à une infection par MBT,
observables lors de suivis longitudinaux.
Avantages relatifs des tests IGRA en comparaison de l’IDR
• Tests plus spécifiques, permettant de faire la différence entre une infection par
MBT et une vaccination par le BCG ou une infection par Mycobacterium avium.
• Réalisation standardisée, objectivité de la lecture et de l’interprétation.
• Absence d’effet « booster » si les tests IGRA doivent être répétés.
• Présence d’un contrôle positif évaluant la réponse cellulaire T globale qui permet
de discriminer les réponses faussement négatives liées à une anergie ou une
immunodépression déclarée.
Encadré 2
Tenant compte du contexte national, le PNLAT recommande, chez l’enfant, d’utiliser l’IDR
à la tuberculine comme outil diagnostique de première ligne de l’infection tuberculeuse
latente notamment :
- Lors des enquêtes autour des cas ;
- Chez les patients candidats à un traitement par les inhibiteurs du facteur de nécrose
tumorale (Anti-TNF), les hémodialysés et les patients en préparation à la greffe
hématologique ou d’organe.
Chez les enfants ou les adolescents : présentant des manifestations cliniques et/ou
radiologiques évocatrices de TB, l’IDR peut constituer un élément d’orientation dans la
démarche diagnostique de la TM.
6.1.5. Histologie
L’histologie a un grand intérêt dans le diagnostic de la TEP lorsqu’elle arrive à mettre en
évidence un granulome épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse.
Il faut toujours associer un test par Xpert-MTB/RIF ou un examen de culture
bactériologique (à conserver dans de l’eau distillée ou du sérum salé pour les besoins
de la bactériologie) à l’examen anatomo-pathologique des échantillons tissulaires
prélevés (à conserver dans le formol pour les besoins de l’histologie).
6.1.6. Autres examens

6.1.6.1. Adénosine désaminase (ADA)
L’ADA est une enzyme impliquée dans la prolifération et la différenciation des
lymphocytes. Sa concentration est augmentée lors de l’activation des lymphocytes T
en réponse aux antigènes mycobactériens. Elle augmente surtout dans la tuberculose
des séreuses. Sa sensibilité et sa spécificité avoisinent les 90%.
Un taux d’ADA <25 U/l dans les pleurésies lymphocytaires peut éliminer la TB. Les
valeurs de l’ADA dans les pleurésies tuberculeuses ne diffèrent pas selon le statut VIH.
L’ADA peut également être utilisée pour les péricardites et les péritonites tuberculeuses.
Pour les méningites tuberculeuses, il faut préférer l’utilisation du test Xpert-MTB/RIF
sur LCR, mais l’ADA reste utilisable en cas de méningite aseptique.
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6.1.6.2. Endoscopie bronchique

Bien que cet examen ne soit pas recommandé pour le diagnostic ordinaire de la
tuberculose chez l’enfant, il peut montrer :
• Une réduction du calibre bronchique par compression d’une adénopathie
adjacente ;
• Un granulome ;
• Du caséum obstructif ;
• Ou une inflammation muqueuse importante.
6.2. Critères de certitude

Chez un enfant, tout doit être entrepris pour confirmer bactériologiquement un
diagnostic de TB par la réalisation de tous les prélèvements possibles et tous les moyens
de laboratoire accessibles (par mise en évidence du MBT). Il convient d’effectuer
des prélèvements appropriés d’échantillons sur les sites suspectés d’infection pour
pouvoir procéder à des examens bactériologiques (en plus des examens anatomo-
pathologiques pour la TEP, chaque fois que possible).
La confirmation par un examen bactériologique est particulièrement importante en ce
qui concerne les enfants ou les adolescents :
• Présumés être atteints d’une forme de TB pharmacorésistante ;
• Infectés par le VIH ;
• Qui ont développé une forme complexe ou grave de la TM ;
• Présentant un diagnostic incertain ;
• Qui ont été traités précédemment pour TB.
6.2.1. Recueil des échantillons pathologiques

Les échantillons pathologiques appropriés sont :
• Pour la TP : les expectorations (spontanées ou induites) et les produits d’aspiration
gastrique. Les enfants présentent rarement une expectoration de manière
spontanée. L’aspiration gastrique (ou tubage gastrique) constitue le mode
préférentiel de recueil des sécrétions issues des voies aériennes et dégluties.
L’aspiration du contenu gastrique doit être réalisée en milieu hospitalier. L’induction
d’expectorations par inhalation de sérum salé hypertonique (3-5%) a été proposée
comme une alternative à l’aspiration gastrique, même chez les nourrissons. Le
rendement associé à cette technique est au moins équivalent à celui des tubages
gastriques (cf. Annexe III).
• Pour la TEP : les produits de biopsie et/ou de ponction en fonction du site en
question. Chaque fois que possible, il faut associer la recherche bactériologique
(Xpert-MTB/RIF, examen direct ou culture) à l’examen anatomopathologique. En
cas d’hypertrophie des ganglions lymphatiques, les ponctions au moyen d’aiguilles
présentent un rendement bactériologique élevé.
Toutefois, en raison du caractère volontiers pauci-bacillaire de la TB de l’enfant, la
qualité de recueil des prélèvements et leur manipulation doivent être optimales afin
d’augmenter les chances de détection des BAAR. Il convient de noter que la tuberculose
26 |
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chez les adolescents est souvent similaire à celle des adultes (c’est-à-dire qu’il ne s’agit
pas d’une forme pauci-bacillaire).
Dans tous les cas, les échantillons obtenus doivent rapidement être acheminés au
laboratoire pour un Xpert MTB/RIF, un examen direct, et/ou une culture.
6.2.2. Examen direct

L’examen direct (ED) consiste à mettre en évidence le bacille tuberculeux dans les
frottis prélevés chez des patients tuberculeux ou présumés tuberculeux. Il est surtout
positif dans la TP et rarement dans la TEP. Il donne des résultats quantitatifs et son
rendement est augmenté par le nombre d’examens réalisés. Ainsi, comme pour la TP
chez l’adulte, l’ED à la microscopie doit se faire sur deux échantillons d’expectoration
recueillis en 24 heures (un échantillon au premier contact et un échantillon matinal dès
le réveil).
Il existe deux méthodes pour rechercher les BAAR à l’examen microscopique direct :
• La méthode classique : utilise la coloration de Ziehl-Nielsen et nécessite un temps de
lecture qui peut aller jusqu’à 15 minutes par lame, pour 300 champs examinés ;
• La méthode à fluorescence « LED » : utilise la coloration à l’auramine et permet
d’augmenter la sensibilité et de réduire la durée de lecture à 2 ou 3 minutes par lame.
6.2.3. Xpert-MTB/RIF
Le test Xpert-MTB/RIF est une méthode de biologie moléculaire (PCR en temps réel)
qui permet à la fois d’identifier Mycobaterium Tuberculosis (MBT) et de déterminer
son profil de résistance à la rifampicine, en moins de 2 heures. Cette technique, outre
sa rapidité, a une sensibilité nettement plus élevée dans les échantillons négatifs à
l’examen microscopique que les méthodes PCR traditionnelles.
Encadré 3. Directives du PNLAT sur l’utilisation du test Xpert MTB/RIF

Le test Xpert MTB/RIF est le test de diagnostic initial de la TB :
• Chez tout enfant/adolescent présumé atteint de TP, associée ou non à des facteurs de
risques de résistance à la rifampicine ou de multiésistance et associée ou non à une
infection par le VIH. Le test est effectué sur des échantillons d’expectoration.
• Chez tout enfant/adolescent présumé atteint de TB neuro-méningée. Le test est
effectué sur des échantillons de fluide cérébrospinal (LCR).
Les préalables au test Xpert MTB/RIF chez tout enfant/adolescent présumé atteint de TP
sont :
• L’existence d’au moins un des signes évocateurs de TB persistant plus de 15 jours :
-- Toux +/- expectoration
-- Fièvre
-- Perte de poids
-- Prise de poids insuffisante chez l’enfant âgé de moins de 10 ans
-- Sueurs nocturnes
-- Asthénie
• Et/ou existence d’images évocatrices de TB à la radiographie thoracique.
Il est important de noter que des résultats négatifs du test Xpert MTB /RIF ne permettent
pas d’exclure la TB chez l’enfant et que, dans cette situation, la décision thérapeutique doit
être prise sur la base des autres arguments cliniques et paracliniques.
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6.2.4. Culture
La culture des produits pathologiques suspects reste l’examen de référence dans
le diagnostic de la TB. Dans la mesure du possible, il faut demander une culture
avant de démarrer la chimiothérapie antituberculeuse pour une TB non confirmée
bactériologiquement par l’examen Xpert MTB/RIF. C’est notamment le cas pour certaines
formes de TB où les produits pathologiques sont pauci-bacillaires (ex. « expectorations »
pour la TP chez l’enfant et « pus, urines, exsudats et divers fragments biopsiques »
pour la TEP). Pour les besoins de culture, les fragments biopsiques prélevés doivent
être conservés dans du sérum salé et non pas dans du formol.
La culture peut se faire sur milieu solide (Lowenstein Jensen en général) ou sur milieu
liquide (Methode Mycobacterial Growth Indicator Tube : MGIT) et permet de soumettre
la souche isolée à différents tests de sensibilité aux antituberculeux.
Les délais de culture dépendent de la richesse du prélèvement en bacilles et sont en
moyenne :
• Pour le milieu solide : 3 semaines si l’examen microscopique est positif et 4
semaines si l’examen microscopique est négatif.
• Pour le milieu liquide : 1 semaine si l’examen microscopique est positif et 2
semaines si l’examen microscopique est négatif.
6.3. Approche diagnostique de la tuberculose chez l’enfant et l’adolescent

Le clinicien dispose d’un panel d’examens permettant le dépistage et le diagnostic
de la TB. Seuls les moyens bactériologiques peuvent confirmer le diagnostic d’un cas
de TM. L’examen anatomo-pathologique est d’un grand intérêt dans l’orientation du
diagnostic pour la TEP mais ne permet pas pour autant la confirmation bactériologique
du diagnostic de TB. Le dépistage repose plus sur des moyens indirects (anamnèse,
examen clinique, radiographie thoracique et IDR à la tuberculine/IGRA). Il faut, garder à
l’esprit que le diagnostic de TM chez l’enfant est avant tout un diagnostic de présomption
et qu’aucun résultat d’un quelconque test ne permet d’exclure le diagnostic. Aussi, faut-
il savoir débuter le traitement dès lors que les arguments anamnestiques, cliniques,
radiologiques ou biologiques semblent suffisants (cf. Encadré 4).
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Encadré 4 : La démarche diagnostique de la TB chez l’enfant et l’adolescent repose

sur :
• Des données anamnestiques : notion de contage, identification des contacts
(recherche d’un cas index avant tout dans l’entourage immédiat, parfois à l’école).
• Des données cliniques non spécifiques plus ou moins évocatrices de TB : recherche
de symptômes à l’interrogatoire et à l’examen clinique (incluant une évaluation de
croissance) ;
• Des données paracliniques qui sont la clé du diagnostic à condition de les interpréter
dans le contexte :
-- Radiographie thoracique
-- Test d’intradermoréaction à la tuberculine ou IGRA
-- Confirmation par examen bactériologique chaque fois que cela est possible
-- Investigations pertinentes pour la recherche d’une TP ou d’une TB extra
pulmonaire
-- Test de dépistage de l’infection par VIH.
En définitive, où que l’on soit dans le monde, c’est la triade constituée d’un test cutané
tuberculinique positif, d’une radiographie thoracique anormale et d’antécédents de contact
avec un adulte présumé ou réellement atteint de TB, qui reste l’argument diagnostique de
la plus haute valeur prédictive chez l’enfant.
Les critères de diagnostic de la TB chez l’enfant et l’adolescent, selon la localisation

anatomique de la TB, sont présentés dans le Tableau 4.
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Tableau 4. Critères de diagnostic de la TB de l’enfant et l’adolescent.
Catégories Critères de présomption Diagnostic de certitude

Primo- infection - Radiographie du Thorax : Adénopathie Culture d’expectoration
hilaire ou médiastinale avec ou sans positive (rare, se voit
chancre d’inoculation ; seulement en cas de
- IDR positive à la tuberculine. fistulisation de l’adénopathie
dans la bronche).
TP primaire Cavité pulmonaire avec adénopathie hilaire Test Xpert MTB/RIF ou ED

ou médiastinale des frottis positif ou culture
positive.
Tuberculeuse - Syndrome méningé, strabisme, parfois Test Xpert MTB/RIF positif
neuro-méningée images de miliaire et tubercules (test initial) ou culture sur LCR
choroïdiens ; positive.
- Tuberculome, hydrocéphalie, abcès à
l’IRM ou TDM cérébrale ;
- Ponction lombaire : LCR d’aspect clair
avec albuminorachie et lymphocytose.
Miliaire - Altération de l’état général ; Test Xpert MTB/RIF positif ou
- Radiographie du Thorax : Image typique ; culture positive (liquide pleural,
- Signes de dissémination (tubercules LCR…).
choroïdiens, méningite) ;
- Signes histologiques évocateurs (foie,
plèvre …).
TP post-primaire - Radiographie du Thorax : lésions Test Xpert MTB/RIF positif (test
polymorphes avec ou sans cavités ; initial), ED des frottis positif
- IDR positive. ou culture positive (tubage
gastrique).
Autres TEP - Tableau radio-clinique : Radiographie du - Culture positive

avec ou sans Thorax, Radiographie osseuse ; (épanchements séro-
épanchements - Echographie selon la localisation : fibrineux ou pus) ;
abdominale (TB péritonéale), cardiaque - Test Xpert MTB/RIF positif
(TB péricardique) ou culture positive (pour
- IDR positive à la tuberculine une ponction/biopsie d’un
- Examen cyto-chimique des épanchements ganglion périphérique ou
(richesse en albumine et lymphocytose une biopsie des tissus
prédominante) comme la plèvre, synoviale)
- ADA dans la TB des séreuses
- Examen histologique sur tissus biopsiés
Selon que l’enfant ou l’adolescent appartient à l’un des groupes à risque ciblés par le
traitement de l’ITL (cf. Chapitre 8.3), le dépistage est basé respectivement sur :
• Le dépistage clinique à la recherche des signes évocateurs de TB et, simultanément,
le dépistage par radiographie thoracique ;
•
Le dépistage clinique, à la recherche des signes évocateurs de TB, suivi du
dépistage par radiographie thoracique en cas de présence d’un des signes
cliniques évocateurs.
L’IDR à la tuberculine et les tests IGRA constitue un élément d’orientation dans la
démarche diagnostique de la TM chez les enfants présentant des manifestations
30 |
GUIDE NATIONAL
cliniques, radiologiques et/ou anatomo-pathologique évocatrices de TB et en l’absence

de confirmation bactériologique.
Les outils de diagnostic de la TB retenus par le Programme National de Lutte
Antituberculeuse (PNLAT) sont :
• Pour la TP :
- En 1ère intention : test Xpert MTB/RIF sur un échantillon d’expectoration ;
- En 2ème intention : examen direct des frottis sur un échantillon d’expectoration,
si Xpert MTB/RIF non disponible.
• Pour la TB neuro-méningée :
- En 1ère intention : test Xpert MTB/RIF sur le LCR ;
- En 2ème intention : examen de mise en culture de MBT sur le LCR, si Xpert
MTB/RIF non disponible.
• Pour les autres TEP : examen mise en culture de MBT sur les produits pathologiques
(ex. « pus, urines, exsudats et divers fragments biopsiques ».
Les outils de diagnostic de la résistance aux antituberculeux retenus par le PNLAT
sont :
• En 1ère intention : test Xpert MTB/RIF ;
• En 2ème intention : les tests d’hybridation inverse en ligne (LPA) pour la détection
de la résistance aux antituberculeux de 1ère et 2ème ligne, si l’Xpert MTB/RIF détecte
une Résistance à la Rifampicine (RR) ;
• En 2ème intention : le test LPA pour la détection de la résistance aux antituberculeux
de 1ère ligne, si suspicion d’une mono-résistance à l’Isoniazide (H) même en
abscence de RR à l’Xpert MTB/RIF ;
• Les tests de sensibilité phénotypiques en cas de :
- Discordance entre les résultats de l’Xpert MTB/RIF et du LPA ;
Discordance entre
- la clinique et les antécédents de traitement
antituberculeux.
• Les tests de sensibilité phénotypiques en complément des tests de sensibilité
génotypiques pour certains antibiotiques de deuxième ligne.
Ces techniques de diagnostic de la résistance aux antituberculeux sont détaillés dans
le Chapitre 9.2.
Les prestations de dépistage et de diagnostic de la TB offertes par les structures
sanitaires du Ministère de la Santé et des CHU sont rapportées sur le Tableau 5
(cf. la filière de soins du patient tuberculeux est détaillée dans le guide du PNLAT).
| 31
Tableau 5. Paquets de services pour le dépistage et le diagnostic de la TB au niveau des structures sanitaires publiques
32 |
Prestations Dépistage Radiographie IDR Xpert Examen Culture LPA TDS
clinique thoracique MTB/RIF direct phénotypiques
Structures
GUIDE NATIONAL
CS niveau 2 intégrant un laboratoire de bacilloscopie (CSI) X Si disponible X X (1)

CS niveau 2 avec urgences médicales de proximité X X X
ESSP
Autres ESSP X Si disponible X
Préfectures de Fès et Marrakech X X X X X (1) X X
Avec laboratoire de culture à vocation régionale X X X X X (1) X
CDTMR
Autres CDTMR X X X X X (1)
INH (LNR) X X (1) X X X
IPM à Casablanca X (1) X X X
nationaux
Laboratoires
Tous les CHP, CHR et CHU X X Si disponible
Hôpital My Youssef de pneumo-phtisiologie (CHU de X X X X (1) X X Si disponible
Centres
Hospitaliers
Rabat)
(1) Réservé au suivi bactériologique des TP sous traitement ; Peut être utilisé exceptionnellement pour le diagnostic initial de la TP si problème
d’accès à l’Xpert MTB/RIF.
GUIDE NATIONAL
6.4. Algorithmes de dépistage et de diagnostic de la tuberculose chez l’enfant

et l’adolescent
Lors du dépistage de la TP chez l’enfant (âge <10 ans) ou l’adolescent (âge 10-
19 ans), qu’elle soit isolée ou associée à une TEP, il convient de s’interroger si le
patient en question :
• Appartient à l’un des groupes à risque de TB retenus par le PNLAT ;
• Fait partie d’un groupe ciblé par le traitement de l’infection tuberculeuse latente
(ITL) (cf. Figure 5).
Il est à noter que les groupes à risque de TB retenus par le PNLAT et qui nécessitent
un dépistage systématique de la TM (TB active) sont :
• Les cas contacts ;
• Les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) ;
• Les groupes ciblés par le traitement de l’ITL autres que les sujets contacts et les
PVVIH :
-- Les patients candidats à un traitement par anti-facteur de nécrose tumorale (TNF)
ou par toute autre biothérapie qui déprime l’immunité vis-à-vis de la TB ;
-- Les patients en insuffisance rénale traités par l’hémodialyse ou la dialyse
péritonéale ;
-- Les patients en préparation à la greffe hématologique ou d’organe.
• La population carcérale ;
• Les migrants ;
• Les réfugiés ;
• Les diabétiques.
Enfant ou adolescent
Pas de groupe à Groupe à risque de TB

risque de TB
Dépistage systématique à la
Si consultation pour recherche de la TB active
signes cliniques
évocateurs de TB
Groupe ciblé par le Groupe non ciblé par
traitement de l’ITL le traitement de l’ITL
Détenu, migrant,
Sujet PVVIH Autres
contact réfugié ou diabétique
Figure 7 Figure 8 Figures 9 Figure 11 Figure 12

et 10
Figure 5. Dépistage d’une TP, associée ou non à une TEP, chez l’enfant et l’adolescent.
| 33
GUIDE NATIONAL
Devant chaque cas présumé, cliniquement et/ou radiologiquement de TP, chez

l’enfant ou l’adolescent, qu’elle soit isolée ou associée à une TEP, il convient de
s’interroger si le patient en question présente ou non des facteurs de risque de TB
avec résistance à la rifampicine (RR), multirésitante (MR) ou ultrarésistante (UR)
(cf. Figure 6) :
• Les échecs de traitement et de retraitement de la TB ;
• Les contacts des cas de TB-RR/MR ;
• Les cas de TB avec absence de conversion des frottis à la fin de la phase intensive ;
• Les rechutes ;
• Les patients perdus de vue ;
• Les PVVIH.
Si tel est le cas, l’enfant ou l’adolescent en question doit bénéficier de la démarche
diagnostique reportée dans la Figure 14. Il est a noté, que la TB RR/MR constitue une
véritable urgence de santé publique, qu’il convient de détecter précocement et de
traiter de manière appropriée afin de rompre la chaine de transmission et d’éviter les
risques de complications.
Enfant ou adolescent présumé tuberculeux
Pas de FDR de TB RR/MR FDR de TB RR/MR
Figure 13 Figure 14
Figure 6. Démarche diagnostique d’une TP, associée ou non à une TEP, chez l’enfant
et l’adolescent
34 |
GUIDE NATIONAL
Devant un enfant ou adolescent présumé tuberculeux avec :

• MTB détecté et RR détectée à l’Xpert MTB/RIF, il faudra se référer à l’algorithme
de la Figure 15 ;
• MTB détecté « trace » et RR indéterminée à l’Xpert MTB/RIF, il faudra se référer
à l’algorithme de la Figure 16.
Devant un cas présumé de TB neuro-méningée chez l’enfant ou l’adolescent,
il convient aussi de s’interroger si le patient en question présente ou non des
facteurs de risque pour la résistance aux antituberculeux. La présence de contact
avec un cas de TB RR/MR constitue un facteur de haut risque pour la résistance aux
antituberculeux dont il faut absolument tenir compte. En présence des autres facteurs
de risque, il faut décider de la conduite à tenir après décision collégiale avec le comité
technique de TB (cf. Figure 17). Il est à noter que la TB neuro-méningée constitue
une urgence extrême qu’il convient de détecter précocement et de traiter de manière
appropriée en raison de son fort potentiel de létalité et de complications.
| 35
GUIDE NATIONAL
6.4.1 Démarche diagnostique de la TP chez l’enfant ou l’adolescent n’appartenant

à aucun groupe à risque de TB
Doit faire évoquer une TB chez tout enfant ou adolescent (1) qui a recours aux structures de soins
et qui présente pendant une durée de plus de 15 jours, des signes parmi les suivants (2) :
• Toux +/- expectoration • Prise de poids insuffisante chez l’enfant
• Fièvre • Sueurs nocturnes
• Perte de poids • Asthénie
Toujours rechercher un contage tuberculeux connu (3) et des signes de TEP associée (4)
Radiographie thoracique
si suspicion clinique de TB
Anormale Normale
Présence de signes respiratoires persistants évoquant la TB
Oui Non
Traiter par antibiotique si tableau clinique en

faveur d’une IRABC (7)
Pas d’amélioration Amélioration
• Prélever deux échantillons d’expectoration à 2 heures Arrêter les

d’intervalle (5) investigations
• Réaliser un test Xpert MTB/RIF sur un des échantillons
• Si Xpert non disponible, réaliser un examen direct (ED)
des frottis (6)
Suivre la démarche comme indiqué dans la figure 13
Figure 7. Algorithme de diagnostic de la TP chez un enfant ou un adolescent qui ne

présente aucun facteur de risque de TB
36 |
GUIDE NATIONAL
1. Enfant : personne âgée de 0 à 10 ans ; Adolescent : personne âgée de 10 à 19 ans.

2. La présence d’une toux ou d’une fièvre persistante seules doivent faire évoquer une
TB. Pour les autres signes cliniques, ils doivent être associés pour avoir de la valeur
et faire évoquer une TB.
3. Si la notion de contage tuberculeux est retrouvée, se référer directement à la Figure 8.
Un contage tuberculeux implique la présence de :
a. Contact étroit : enfant ayant séjourné dans le même espace clos que le cas index
pendant une ou plusieurs nuits ou pendant des périodes diurnes fréquentes ou
prolongées (8 heures cumulées ou plus) au cours des 3 mois ayant précédé le
démarrage du traitement antituberculeux chez le cas index ;
b. Contact récent : durant les deux années précédentes ;
c. Cas index : l’investigation des sujets contacts doit se faire systématiquement
si le cas index est : i) un cas de TB respiratoire confirmée bactériologiquement
(touchant principalement le poumon mais aussi la trachée ou le larynx), ii) un cas
confirmé de TB RR/MR/UR, iii) une personne vivant avec le VIH ou iv) un enfant
âgé de moins de cinq ans.
4. En présence de signes de TEP, procéder à des investigations complémentaires
appropriées selon la localisation : examen anatomo-pathologique et culture du
fragment biopsique, examens d’imagerie médicale…
5. Le 1er échantillon est prévu pour réaliser le 1er test Xpert MTB/RIF et le 2ème pour
refaire le test Xpert MTB/RIF ou tout autre test complémentaire.
6. Si l’examen direct des frottis est positif (2 ED positifs ou 1 ED positif avec présence
de signes cliniques de TB et/ou d’anomalies à la radiographie thoracique), traiter
pour TB. Si l’ED est négatif, faire un test Xpert MTB/RIF (si possible) ou refaire l’ED
avec un nouvel échantillon (obtenu de préférence par expectoration induite, tubage
gastrique ou aspiration bronchique). Si aucun des deux tests ne permettent pas
confirmer le diagnostic, conduire des investigations complémentaires comme décrit
dans l’encadré bleu ciel de la Figure 13.
7. Faire preuve de jugement clinique pour décider du traitement approprié. En présence
de signes d’installation aiguë en faveur d’une d’infection respiratoire aigüe basse
communautaire (IRABC), prescrire un traitement antibiotique adapté. En cas de
bronchite aiguë, les virus sont en cause dans 50 à 90% des cas et l’antibiothérapie
a peu d’intérêt.
| 37
GUIDE NATIONAL
6.4.2. Démarche diagnostique de la TP chez un enfant ou un adolescent

appartenant à un groupe à risque de tuberculose
6.4.2.1. Groupes à risque de tuberculose ciblés par le traitement de l’ITL
6.4.2.1.1. Sujet contact
Devant la présence d’un contage tuberculeux (1), réaliser systématiquement chez les contacts
étroits :
- Dépistage clinique à la recherche d’au moins un des signes évocateurs de TB persistant plus
de 15 jours (2) :
• Toux +/- expectoration • Sueurs nocturnes
• Fièvre • Prise de poids insuffisante chez l’enfant
• Perte de poids • Asthénie
- Radiographie thoracique
Toujours rechercher des signes de TEP associée (3)
Radiographie anormale et/ou présence d’un Radiographie normale et absence de signes

des signes évocateurs de TB évocateurs de TB
• Test Xpert MTB/RIF (4)

• Si Xpert non disponible, réaliser un ED
des frottis (5)
Diagnostic de la tuberculose retenu (6)
Oui Non
Traiter la TB maladie IDR ou IGRA : uniquement si l’enfant est âgé de > 5 ans et VIH négatif
selon le profil de
résistance (7)
Sujet contact :
• VIH positif quel que soit l’âge
• VIH négatif et âgé < 5 ans } Quel que soit le statut du test
IDR à la tuberculine ou IGRA
• VIH négatif, âgé ≥ 5 ans et qui a un test IDR à la tuberculine ou IGRA positif
Oui Non
Traiter l’ITL en l’absence de
Ne pas traiter de l’ITL
contre-indication (8)
Figure 8. Algorithme de diagnostic de la TP et de l’ITL chez un enfant ou adolescent

contact
38 |
GUIDE NATIONAL
1. Le contage tuberculeux implique la présence de : a) Contact étroit : enfant ou

adolescent ayant séjourné dans le même espace clos que le cas index pendant
une ou plusieurs nuits ou pendant des périodes diurnes fréquentes ou prolongées
(8 heures cumulées ou plus) au cours des 3 mois ayant précédé le démarrage du
traitement antituberculeux chez le cas index ; b) Contact récent : durant les deux
années précédentes ; c) Cas index : l’investigation des sujets contacts doit se
faire systématiquement si le cas index est : i) un cas de TB respiratoire confirmée
bactériologiquement (touchant principalement le poumon mais aussi la trachée ou le
larynx), ii) un cas confirmé de TB RR/MR/UR, iii) une personne vivant avec le VIH ou
iv) un enfant âgé de moins de cinq ans.
2. Si le sujet contact est une PVVIH, le dépistage clinique de la TB consiste à la
recherche de la présence d’au moins un des signes évocateurs suivants :
• Chez l’enfant (âge < 10 ans) : toux actuelle, prise de poids insuffisante, fièvre et/
ou contage tuberculeux connu ;
• Chez l’adolescent (âge 10-19 ans) : toux actuelle, perte de poids, fièvre et/ou
sueurs nocturnes.
3. En présence de signes de TEP, conduire des investigations complémentaires
appropriées selon la localisation : examen anatomo-pathologique et culture du
fragment biopsique, examens d’imagerie médicale…
4. Prélever 2 échantillons d’expectoration à 2 heures d’intervalle. Le 1er échantillon
est prévu pour réaliser le 1er test Xpert MTB/RIF et le 2ème pour refaire le test Xpert
MTB/RIF ou tout autre test complémentaire.
5. Si l’ED des frottis est positif (2 ED positifs ou 1 ED positif avec présence de signes
cliniques de TB et/ou de radiographie thoracique anormale), traiter pour TB. Si l’ED
est négatif, faire un test Xpert MTB/RIF (si possible) ou refaire l’ED avec un nouvel
échantillon (obtenu de préférence par expectoration induite, tubage gastrique
ou aspiration bronchique). Si aucun des deux tests ne permettent pas confirmer
le diagnostic, conduire des investigations complémentaires comme décrit dans
l’encadré bleu ciel des Figures 13 ou 14 (selon la présence ou non de facteurs de
risque de TB RR/MR).
6. Interpréter les résultats du test Xpert MTB/RIF selon la démarche indiquée dans la
Figure 13 pour les patients sans facteurs de risque de TB RR/MR/UR, ou bien dans
la Figure 14 pour les patients avec facteurs de risque de TB RR/MR/UR.
7. En cas de résistance à la rifampicine, le traitement ne peut être prescrit qu’après
avoir suivi la démarche indiquée dans les Figures 13 ou 14, selon la présence ou
non des facteurs de risque de TB RR/MR, puis la Figure 15.
8. En cas de contact avec un cas index de TB RR/MR/UR, la conduite à tenir et les
modalités de surveillance sont à discuter au cas par cas avec le comité technique
national de LAT.
| 39
GUIDE NATIONAL
6.4.2.1.2. PVVIH
6.4.2.1.2.1. Au moment du diagnostic du VIH ou de la mise en route d’un traitement de
l’ITL
Chez tout enfant ou adolescent vivant avec le VIH au moment du diagnostic du VIH ou de la mise
en route d’un traitement de l’ITL, dépister systématiquement une TB active :
• Rechercher un des signes cliniques évocateurs de TB :
- Enfant (< 10 ans) : toux actuelle, prise de poids insuffisante, fièvre et/ ou contage
tuberculeux
- Adolescent (10-19 ans) : toux actuelle, perte de poids, fièvre et/ou sueurs nocturnes
• Radiographie thoracique
Radiographie anormale Radiographie normale
Au moins un des Absence de signes

signes évocateurs
de TB évocateurs de TB
• Test Xpert MTB/RIF (2) • Arrêter les

• Si Xpert non disponible, réaliser un ED des frottis (3) investigations
• Traiter par ARV (5)
• Traiter l’ITL en
Suivre la démarche indiquée dans l’algorithme de la figure 14 l’absence de contre-
indications: à différer
du TARV
Si le diagnostic de TB est retenu :

• Traiter pour TB selon le profil de résistance (4) et relayer par le
traitement de l’ITL, en l’absence de contre-indications
• Si le traitement antituberculeux est démarré sans preuve
bactériologique : évaluer l’évolution sous traitement
Si le diagnostic de TB est écarté, :
• Traiter comme Infection respiratoire aigüe basse communautaire
(IRABC) ou comme pneumocystose si le diagnostic est retenu.
• Démarrer le traitement de l’ITL en absence de contre-indications
Donner un TARV (5)
Traiter par cotrimoxazole en prophylaxie
Figure 9. Algorithme de diagnostic de la TP chez un enfant ou un adolescent VIH positif

au moment du diagnostic du VIH ou de la mise en route d’un traitement de l’ITL
40 |
GUIDE NATIONAL
1.
En présence de signes de TEP, conduire les investigations complémentaires
appropriées selon la localisation : examen anatomo-pathologique, culture du
fragment biopsique et examens d’imagerie médicale…
2. Prélever 2 échantillons d’expectoration à 2 heures d’intervalle. Le 1er échantillon
est prévu pour réaliser le 1er test Xpert MTB/RIF et le 2ème pour refaire le test Xpert
MTB/RIF ou tout autre test complémentaire.
cliniques de TB et/ou d’anomalies à la radiographie thoracique), traiter pour TB. Si
l’ED est négatif, faire un test Xpert MTB/RIF (si possible) ou refaire l’ED avec un
nouvel échantillon (obtenu de préférence par expectoration induite, tubage gastrique
l’encadré bleu ciel de la Figure 14.
4. En cas de résistance à la rifampicine, suivre la démarche indiquée dans la Figure 14
et puis la Figure 15.
5. Si le patient est déjà sous traitement antirétroviral (TARV), évaluer son efficacité.
Dans le cas contraire : a) Si le diagnostic de TB n’est pas retenu, mettre en route
rapidement le TARV en absence de contre-indications ; b) Si le diagnostic de TB est
retenu, démarrer le traitement antituberculeux et différer de 3 semaines le TARV.
| 41
GUIDE NATIONAL
6.4.2.1.2.2
Au moment des consultations de suivi, si le PVVIH a bénéficié d’un
traitement de l’ITL
Chez tout enfant ou adolescent vivant avec le VIH au moment des consultations de suivi, dépister
systématiquement une TB active en recherchant un des signes cliniques évocateurs :
• Enfant (< 10 ans) : toux actuelle, prise de poids insuffisante, fièvre et/ ou contage tuberculeux
• Adolescent (10-19 ans) : toux actuelle, perte de poids, fièvre et/ou sueurs nocturnes
Présence d’au moins un des signes évocateurs de TB
Oui Non
Radiographie thoracique Arrêter les investigations
Radiographie anormale Radiographie normale
Signes en faveur d’une infection respiratoire

aigüe basse communautaire (IRABC)
Traiter comme IRABC
Réaliser un test Xpert MTB/RIF (2) Arrêter les investigations

Si Xpert non disponible, réaliser un examen direct des frottis (3) Traiter par ARV (5)
Suivre la démarche comme indiqué dans la figure°14
Si le diagnostic de TB est retenu :

• Traiter pour TB selon le profil de résistance (4)
• Si le traitement antituberculeux a été démarré sans preuve
bactériologique : évaluer l’évolution sous traitement
Si le diagnostic de TB est écarté : Rechercher une autre étiologie
(IRABC ou pneumocystose …) et traiter si le diagnostic est retenu..
Donner un TARV (5)
Discuter le cotrimoxazole en prophylaxie selon l’état immunitaire du
patient
Figure 10. Algorithme de diagnostic de la TP, au moment des consultations de suivi, devant
un enfant ou un adolescent vivant avec le VIH ayant déjà bénéficié d’un traitement de l’ITL
42 |
GUIDE NATIONAL
1. En présence de signes de TEP, conduire les investigations complémentaires

appropriées selon la localisation : examen anatomo-pathologique, culture du
2. Prélever 2 échantillons d’expectoration à 2 heures d’intervalle. Le 1er échantillon est
prévu pour réaliser le 1er test Xpert MTB/RIF et le 2ème pour refaire le test Xpert MTB/
RIF ou tout autre test complémentaire.
l’encadré bleu ciel de la Figure 14.
4. En cas de résistance à la rifampicine, suivre la démarche indiquée par la Figure 14
et puis 15.
5. Si le patient est déjà sous traitement antirétroviral (TARV), évaluer son efficacité.
Dans le cas contraire : a) Si le diagnostic de TB n’est pas retenu, mettre en route
rapidement le TARV en absence de contre-indications ; b) Si le diagnostic de TB est
retenu, démarrer le traitement antituberculeux et différer de 3 semaines le TARV.
| 43
GUIDE NATIONAL
6.4.2.2. Autres groupes à risque de tuberculose ciblés par le traitement de l’ITL (à

l’exception du sujet contact et de PVVIH)
Chez tout enfant ou adolescent appartenant aux groupes à risque de TB ciblés par le traitement
de l’ITL (1), réaliser systématiquement :
• Dépistage clinique à la recherche d’au moins un des signes évocateurs de TB et persistant
plus de 15 jours :
- Toux +/- expectoration - Sueurs nocturnes
- Fièvre - Prise de poids insuffisante chez l’enfant
- Perte de poids - Asthénie
• Radiographie thoracique
Radiographie anormale et/ou présence d’un Radiographie normale et pas de signes

des signes évocateurs de TB évocateurs de la TB
Test Xpert MTB/RIF (3)

Si Xpert non disponible, réaliser un ED des
frottis (4)
Diagnostic de la tuberculose retenu (5)
Oui Non
Traiter la TB maladie Test IDR ou IGRA

selon le profil de
résistance (6)
Positif Négatif
Traiter l’ITL en l’absence de

Ne pas traiter l’ITL
contre-indications
Figue 11. Algorithme de diagnostic de la TP et de l’ITL chez un enfant ou un adolescent

appartenant à un groupe à risque de TB ciblés par le traitement de l’ITL (à l’exception
des sujets contacts et des PVVIH)
44 |
GUIDE NATIONAL
1. Chez l’enfant et l’adolescent, les groupes à risque ciblés par le traitement

de l’ITL retenus par le PNLAT sont, en plus des PVVIH et des sujets contacts :
les patients candidats à un traitement par anti-facteur de nécrose tumorale (TNF) ou
par toute autre biothérapie qui déprime l’immunité vis-à-vis de la TB, les patients en
insuffisance rénale traités par l’hémodialyse ou la dialyse péritonéale et les patients
en préparation à la greffe hématologique ou d’organe.
appropriées selon la localisation : examen anatomo-pathologique, culture sur
3. Prélever 2 échantillons d’expectoration à 2 heures d’intervalle. Le 1er échantillon est
prévu pour réaliser le 1er test Xpert MTB/RIF et le 2ème pour refaire le test Xpert MTB/
RIF ou tout autre test complémentaire.
risque de TB RR/MR).
5. Interpréter les résultats du test Xpert MTB/RIF selon la démarche indiquée dans les
Figures 13 ou 14 selon la présence ou non de facteurs de risque de TB RR/MR/UR ;
6. En cas de résistance à la rifampicine, le traitement ne peut être prescrit qu’après
avoir suivi la démarche indiquée dans les algorithme de la Figure 13 ou 14 et puis
la Figure 15.
| 45
GUIDE NATIONAL
6.4.2.3. Groupes à risque de tuberculose non ciblés par le traitement de l’ITL
Chez tout diabétique (1), détenu (2), migrant ou réfugié (3) (enfant/adolescent), réaliser
systématiquement :
• Dépistage clinique à la recherche d’au moins un des signes évocateurs de TB persistant plus
de 15 jours :
- Toux +/- expectoration - Sueurs nocturnes
- Fièvre - Prise de poids insuffisante chez l’enfant
- Perte de poids - Asthénie
Toujours rechercher un contage tuberculeux connu (4) et des signes de TEP associée (5)
Radiographie thoracique
Si suspicion clinique de TB
Anormale Normale
Présence de signes respiratoires persistants évoquant la TB
Oui Non
Antibiothérapie si tableau clinique en faveur d’une IRABC (9)
• Prélever deux échantillons d’expectoration à 2 heures Arrêter les investigations

d’intervalle (6)
•
Test Xpert MTB/RIF sur un des échantillons
• Si Xpert non disponible, réaliser un examen direct (ED)
sur frottis (7)
Suivre la démarche comme indiqué dans les figures 13 ou

14 (8)
Figure 12. Algorithme de diagnostic de la TP chez un diabétique, un détenu, un migrant

ou un réfugié (enfant ou adolescent)
46 |
GUIDE NATIONAL
1. Chaque diabétique doit faire l’objet d’un dépistage systématique de la TB active à

chaque fois qu’il a recours aux structures de soins.
2. Certains nourrissons accompagnent leurs mères en période de détention dans
établissements pénitentiaires ou certains adolescents qui sont en détention
dans des établissements spécifiques à cette catégorie de population (centres de
réforme et d’éducation). Chacune de ces personnes doit faire l’objet d’un dépistage
systématique de la TB active : lors de son entrée à l’établissement pénitentiaire,
à chaque fois qu’il a recours aux structures de soins et lors des campagnes de
dépistage actif de la TB.
3. Chaque migrant ou réfugié en situation de vulnérabilité ou de marginalisation doit
faire l’objet d’un dépistage systématique de la TB active à chaque fois qu’il a recours
aux structures de soins et lors des campagnes de dépistage actif de la TB.
4. Si la notion de contage tuberculeux est retrouvée, se référer directement à
l’algorithme de la Figure 8. Le contage tuberculeux implique la présence de :
a. Contact étroit : enfant ayant séjourné dans le même espace clos que le cas index
pendant une ou plusieurs nuits ou pendant des périodes diurnes fréquentes ou
prolongées (8 heures cumulées ou plus) au cours des 3 mois ayant précédé le
démarrage du traitement antituberculeux chez le cas index ;
b. Contact récent : durant les 2 années précédentes ;
c.
Cas index : Une personne de tout âge ayant une TP bactériologiquement
confirmée ou un enfant âgé de moins de 5 ans ayant une TB quel que soit la
forme.
appropriées selon la localisation : examen anatomo-pathologique, culture sur
6. Le 1er échantillon est prévu pour réaliser le 1er test Xpert MTB/RIF et le 2ème pour
refaire le test Xpert MTB/RIF ou tout autre test complémentaire.
risque de TB RR/MR/UR).
8. Suivre la démarche comme indiqué dans les Figures 13 ou 14 selon la présence ou
non de FDR de TB RR/MR.
9. Faire preuve de jugement clinique pour décider du traitement approprié. En présence
de signes d’installation aiguë en faveur d’une d’infection respiratoire aigüe basse
communautaire (IRABC), prescrire un traitement antibiotique adapté. En cas de
bronchite aiguë, les virus sont en cause dans 50 à 90% des cas et l’antibiothérapie
a peu d’intérêt.
| 47
6.4.3. Démarche diagnostique de la TP chez un enfant ou un adolescent présumé tuberculeux
48 |
6.4.3.1. En absence de facteurs de risque de tuberculose RR/MR
Cas présumé de TB sans FDR de TB RR/MR

GUIDE NATIONAL
Prélever deux échantillons d’expectoration (1) et réaliser le test Xpert MTB/RIF
MTB MTB détecté (2), RR détectée ou indéterminée MTB non détecté MTB détecté trace, RR Aucun résultat
détecté indéterminée ou erreur ou test
(2), RR non invalide (5)
détectée Traiter comme IRABC Se référer à la figure 16
Refaire le test Xpert MTB/RIF (1)
(4) (Si déjà fait, Refaire le test
passer à l’encadré Xpert MTB/RIF (1)
en bleu ciel)
RR non RR RR détectée
détectée indéterminée (7)
Amélioration Pas d’amélioration
Traiter la TB par schéma de Culture + TDS Se référer à la Arrêt les Conduire des investigations complémentaires :
1ère ligne Phénotypique figure 15 investigations • Refaire Xpert MTB/RIF (3)
1ère ligne • Si MTB non détecté au 2ème Xpert MTB/RIF: réaliser une
culture, TDM Thoracique (si radiographie anormale non
évocatrice de TB) et test IDR ou IGRA
Démarrer le traitement En absence de confirmation bactériologique, chercher les

de la TB de 1ère ligne puis arguments en faveur d’une TB probable pour démarrer le
adapter selon les résultats traitement de TB (6)
des TDS
• Traiter par schéma de 1ère intention conformément aux Chercher

directives nationales Diagnostic
Oui de TB Non un autre
• Évaluer l’évolution sous antituberculeux afin de les diagnostic
retenu
poursuivre ou de chercher un autre diagnostic et surveiller
Figure 13. Démarche diagnostique de la TP chez un enfant ou un adolescent ne présentant pas de facteurs de risque de TB RR/MR
1. Envisager le prélèvement initial de deux échantillons. Le 1er échantillon pour le 1er Xpert MTB/RIF et le 2ème pour refaire un Xpert MTB/
RIF ou tout autre test nécessaire.
2. Le MTB détecté comprend le MTB détecté comme étant élevé, modéré, faible ou très faible. Le MTB détecté trace est traité dans un
algorithme à part (Figure 14).
3. Refaire le test Xpert MTB/RIF avec un nouvel échantillon obtenu par tubage gastrique ou expectoration induite ou aspiration bronchique.
Interpréter le résultat du test répété comme indiqué dans le présent algorithme. Utiliser le résultat du 2ème test pour toutes décisions
cliniques.
4. IRBAC : infection respiratoire aigüe basse communautaire
5. Si résultat du test Xpert MTB/RIF « Aucun résultat, erreur ou test invalide », le laboratoire doit recommencer le test au même site avec
le 2ème échantillon sans avoir à revenir au médecin prescripteur. Interpréter le résultat du test répété comme indiqué dans le présent
algorithme et l’utiliser pour toutes décisions cliniques.
6. Arguments en faveur d’une TB probable : Signes cliniques évocateurs de TB ; contage tuberculeux connu, terrain prédisposant à la TB
maladie ; absence d’amélioration sous traitement antibiotique pour IRABC ; Présence de signes radiologiques évocateurs de TB ; signes
biologiques : IDR ou IGRA +.
7. Si le résultat du 1er test Xpert MTB/RIF est « MTB détecté, RR indéterminée » et le résultat du 2ème test est « MTB détecté, RR
détectée », refaire un 3ème test. Interpréter le résultat du 3ème test comme indiqué dans le présent algorithme et l’utiliser pour toutes
décisions cliniques.
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GUIDE NATIONAL
6.4.3.2. En présence d’un facteur de risque de tuberculose RR/MR
50 |
Cas présumé de TB avec facteurs de risque de TB RR/MR (1) à évaluer par Xpert MTB/RIF selon les directives du PNLAT
Prélever deux échantillons d’expectoration (2) et réaliser le test Xpert MTB/RIF

GUIDE NATIONAL
MTB MTB non détecté MTB détecté trace, RR Aucun résultat

MTB détecté (3), RR détectée ou indéterminée
détecté indéterminée ou erreur ou test
invalide (5)
(3), RR
détectée Traiter comme Se référer à la figure 16
LPA de 1ère ligne
IRABC (4) (Si déjà fait, Refaire un Xpert
passer à l’encadré en MTB/RIF (2)
bleu ciel)
RR non RR Sensibilité à
détectée indéterminée R et H
Amélioration Pas d’amélioration
LPA de 1ère et LPA de 2ème Arrêt les Conduire des investigations complémentaires :
2ème ligne ligne investigations • Refaire Xpert MTB/RIF (7)
• Si MTB non détecté au 2ème Xpert MTB/RIF, réaliser une
culture, TDM Thoracique (si radiographie normale chez les
PVVIH ou si anormale non évocatrice de TB) et test IDR ou
Se référer à la figure 15 IGRA
pour interprétation des résultats du LPA En absence de confirmation bactériologique, chercher les
arguments en faveur d’une TB probable pour démarrer le
traitement de TB (8)
• Réaliser une culture + TDS phénotypiques (1ère et 2ème ligne) pour confirmer ou exclure la RR ; Chercher
• Traiter par schéma de première intention conformément aux directives nationales à moins que le Diagnostic
Oui Non un autre
patient ne présente un risque élevé de TB-RR/MR (6) ; de TB
diagnostic
retenu
• Évaluer l’évolution sous traitement et adapter le traitement selon les résultats des TDS. et surveiller
Figure 14. Démarche diagnostique de la TP chez un enfant ou un adolescent qui présente un facteur de risque de TB RR/MR
1. Les groupes de patients présentant des FDR de TB RR :MR sont : les échecs de traitement et de retraitement de la TB, les contacts des
cas de TB-RR/MR, les cas de TB avec absence de conversion des frottis à la fin de la phase intensive, les rechutes, les patients perdus
de vue et les PVVIH.
2. Envisager le prélèvement initial de deux échantillons. Le 1er échantillon pour le 1er Xpert MTB/RIF et le 2ème pour refaire un Xpert MTB/
RIF ou tout autre test nécessaire.
3. Le MTB détecté comprend le MTB détecté « élevé », « modéré », « faible » ou « très faible ». Le MTB détecté trace est traité dans un
algorithme à part (Figure 16).
4. IRBAC : infection respiratoire aigüe basse communautaire.
5. En cas de résultat du test Xpert MTB/RIF « Aucun résultat, erreur ou test invalide », le laboratoire doit recommencer le test au même
site avec un nouvel échantillon sans avoir à revenir au médecin prescripteur. Interpréter le résultat du test répété comme indiqué dans
le présent algorithme. Utiliser le résultat du 2ème test pour toute décision clinique.
6. Le patient qui présente un risque élevé de TB-RR/MR (échecs de traitement et de retraitement de TB ; Contacts avec cas de TB-RR/MR ;
Cas de TB avec absence de conversion des frottis à la fin de la phase intensive) doit être traité suite à une décision collégiale pour le choix
d’un schéma thérapeutique antituberculeux individualisé de 2ème ligne.
7. Refaire le test Xpert MTB/RIF avec un nouvel échantillon obtenu par tubage gastrique ou expectoration induite ou aspiration bronchique.
Interpréter le résultat du test répété comme indiqué dans le présent algorithme. Utiliser le résultat du 2ème test pour toute décision
clinique.
8. Arguments en faveur d’une TB probable : Signes cliniques évocateurs de TB, contage tuberculeux connu, terrain prédisposant à la TB
maladie, absence d’amélioration sous antibiotiques non tuberculeux ; signes radiologiques ; signes biologiques : IDR ou IGRA +.
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GUIDE NATIONAL
6.4.3.3. Conduite à tenir chez un enfant ou adolescent avec MTB détecté et RR détectée à l’Xpert MTB/RIF
52 |
MTB détecté et RR détectée à l’Xpert MTB/RIF (1)
GUIDE NATIONAL
Réaliser simultanément les tests LPA de 1ère et 2ème Lignes (2)
LPA de 1ère ligne Résistance à la R (RR) ou MR LPA de 2ème ligne
Mono- Test Sensibilité aux aminosides Résistance aux aminosides

Sensibilité à la Test non
Résistance à H non interprétable injectables 2ème ligne et injectables de 2ème ligne et/
R et H interprétable
fluoroquinolones ou aux fluoroquinolones
LPA de 2ème ligne, culture Culture et TDS Présence des critères

phénotypiques de d’exclusion du traitement
et TDS phénotypiques de 1ère et 2ème lignes
1ère et 2ème lignes court de TB RR/ MR
Non Oui
• T raiter par schéma

• Traiter selon les résultats du Xpert et du LPA 2ème long de TB-RR/MR Traiter par Traiter par
Traitement individualisé de
ligne •P uis adapter le schéma schéma long

court de de TB-RR/ TB Ultra-résistance ou Pré
• Puis adapter le traitement selon les résultats des traitement selon les
MR ultra-résistance
TDS phénotypiques résultats des TDS TB-RR/MR
phénotypiques
Figure 15. Conduite à tenir chez un enfant ou un adolescent avec MTB détecté et RR détectée à l’Xpert MTB/RIF
1. Pour réaliser les tests LPA, il faut avoir :
• Deux résultats « MTB détecté et RR détectée » à l‘Xpert MTB/RIF si le patient ne présente aucun de facteurs de risque de TB RR/MR ;
• Un résultat « MTB détecté et RR détectée » à l’Xpert MTB/RIF si le patient présente un facteur de risque de TB RR/MR.
2. En cas de TP, il faut réaliser un examen direct (ED) des frottis sur les deux échantillons d’expectoration déjà prélevés avant de réaliser les
tests LPA. Si l’un des deux échantillons montre comme résultat « supérieur ou égale à ++ » à l’ED, réaliser directement le test LPA sur
cet échantillon. Dans le cas contraire, réaliser une culture sur milieu liquide de préférence puis le test LPA sur culture.
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GUIDE NATIONAL
6.4.3.4. Conduite à tenir chez un enfant ou adolescent présumé tuberculeux avec « MTB détecté trace et RR indéterminée » à
54 |
l’Xpert MTB/RIF
MTB détecté trace, RR indéterminée

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PVVIH de tout âge ou enfant évalué (âge <10 ans) pour TP et personne de tout âge évaluée
Adolescent VIH négatif évalué pour TP
pour TB neuro-méningée
• Traiter par schéma de 1ère intention à moins que le patient ne présente un risque élevé de
TB-RR/MR (1)
• Refaire le test Xpert MTB/RIF avec le 2ème échantillon initialement prélevé et réaliser une
culture avec TDS phénotypiques pour confirmer ou exclure la RR si présence de facteurs
Refaire le test Xpert MTB/RIF avec le
de risque de TB RR/MR
2ème échantillon initialement prélevé
• Adapter le traitement selon les résultats du TDS
MTB détecté autre que trace MTB détecté trace MTB non détecté
(Quel que soit le résultat pour la rifampicine)
• Conduire des investigations complémentaires : culture
• Traiter par schéma
+ TDS ; TDM Thoracique (si radiographie normale) et
thérapeutique de 1ère
Suivre la démarche comme indiqué test IDR ou IGRA
intention (1) à moins que le
dans : patient ait des antécédents • En absence de confirmation bactériologique, chercher
• La figure 13 pour les cas présumés récents de traitement de TB les arguments en faveur d’une TB probable pour
démarrer le traitement de TB (3)
de TP sans facteurs de risque de TB (période < 2 de ans) (2)

RR/MR • Réaliser une culture et des
• La figure 14 pour les cas présumés TDS phénotypiques pour Si diagnostic de TB retenu :
de TP avec facteurs de risque de TB confirmer ou exclure la RR
• Traiter par un schéma thérapeutique de 1ère intention
RR/MR si présence de facteurs de
à moins que le patient ne présente un risque élevé de
risque de TB RR/MR
TB-RR/MR
• Adapter le traitement selon
• Évaluer l’évolution sous traitement TB et adapter le
les résultats des TDS
traitement selon les résultats des TDS
Figure 16. Conduite à tenir devant un enfant ou adolescent présumé tuberculeux avec « MTB détecté trace et RR indéterminée » à l’Xpert
MTB/RIF
1. Les patients doivent recevoir un traitement de 1ère intention conformément aux directives nationales, à moins que le patient ne présente
un risque élevé de TB-RR/MR : Echec de traitement et de retraitement de TB ; Contact avec cas de TB-RR/MR ; Cas de TB avec absence
de conversion des frottis à la fin de la phase intensive. Ces patients doivent être traités par un traitement de 2ème intention selon les
directives du PNLAT.
2. Pour un adolescent qui a terminé avec succès un traitement au cours des 2 dernières années, un résultat « MTB détecté trace » peut-
être un résultat faussement positif en raison de la présence de bacilles non viables. Il faut chercher la présence d’arguments en faveur
d’une TB probable pour démarrer le traitement de TB.
3. Arguments en faveur d’une TB probable : Signes cliniques évocateurs de TB ; Contage tuberculeux connu, terrain prédisposant à la TB
maladie ; Absence d’amélioration sous antibiotique non spécifique à la TB ; Signes radiologiques ; Signes biologiques (IDR ou IGRA +).
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GUIDE NATIONAL
6.4.4. Démarche diagnostique de la tuberculose neuro-méningée chez un enfant ou un adolescent
56 |
Suspicion clinique de méningite
GUIDE NATIONAL
Ponction lombaire (1)
Caractéristiques du LCR compatibles avec la tuberculose :

• A prédominance lymphocytaire
• Et/ou protéinorachie > 0,6 g/l
• Et/ou rapport glucorachie/glycémie < 0,5
Non Oui
Xpert MTB/RIF sur LCR
MTB détecté, RR détectée MTB détecté, RR MTB détecté trace, RR Aucun résultat ou
détectée indéterminée erreur ou test invalide
Rechercher les arguments en Présence de facteurs de Se référer à Refaire un Xpert MTB/RIF

faveur d’une TB probable pour risque de TB RR/MR (3) la figure 16 sur nouvel échantillon (4)
démarrer le traitement de TB (2) Non
Oui
Oui Refaire Xpert MTB/RIF
Non
Présence de facteurs de haut MTB détecté,
risque de TB RR/MR (3) MTB détecté, RR détecté

RR non détectée
Oui Non • Réaliser un test LPA sur LCR. Si résultat non concluant, réaliser une culture
• Traiter par schéma court de la TB (sur milieu liquide de préférence) puis des tests LPA ou des TDS phénotypiques
Rechercher de 1ère et 2ème lignes
RR/MR (5) si contact avec Traitement de 1ère
et traiter • Traiter immédiatement par schéma long individualisé de 2ème intention sur
TB-RR/MR confirmé intention de la TB
d’autres décision collégiale du comité technique
agents • Si non, traitement sur décision neuro-méningée
collégiale (comité technique) • Puis adapter selon les résultats du LPA ou des TDS
infectieux
Figure 17. Démarche diagnostique de la tuberculose neuro-méningée chez un enfant ou adolescent

1. Prélever 3 tubes de LCR. Devant la suspicion d’une méningo-encéphalite, réaliser une imagerie cérébrale avant la ponction lombaire.
Garder du LCR pour compléter les investigations.
2. Rechercher des signes cliniques (tableau 5) et biologiques (Liquide LCR : aspect clair, à prédominance lymphocytaire et/ou protéinorachie
> 0,6 g/l et/ou rapport glucorachie/glycémie < 0,5 ; test IDR ou IGRA positif) évocateurs de TB neuro-méningée, la présence de contact
étroit avec un tuberculeux contagieux.
3. Les facteurs de risque de TB RR/MR comprennent : les contacts de cas de TB-RR/MR (haut risque), les cas antérieurement traités
(échecs thérapeutiques (haut risque), patients perdus de vue et rechutes), les absences de conversion à la fin de la phase intensive (haut
risque) et les PVVIH.
4. Interpréter le résultat du test répété comme indiqué dans le présent algorithme. Utiliser le résultat du 2ème test pour toutes décisions
cliniques.
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GUIDE NATIONAL
GUIDE NATIONAL
6.5. Particularités de la tuberculose de l’enfant et de l’adolescent en fonction de

l’âge
6.5.1. Tuberculose congénitale

Une bacillémie tuberculeuse pendant la grossesse peut être responsable d’une atteinte
placentaire et/ou du tractus génital maternel. Le fœtus peut être contaminé :
• Soit par voie hématogène à partir du placenta, entrainant une atteinte hépatique,
pulmonaire et éventuellement d’autres sites ;
•
Soit par inhalation et/ou ingestion de liquide amniotique contaminé lors de
l’accouchement entrainant une atteinte pulmonaire ou digestive.
Il convient de noter que la contamination fœtale est rare et que le risque est augmenté
si la mère est séropositive pour le VIH.
La mère peut être asymptomatique, la maladie de l’enfant venant alors révéler la
TB maternelle. Chez le nouveau-né, les signes cliniques ne sont pas spécifiques et
s’expriment au cours du premier mois de la vie ; les signes les plus fréquents sont la
détresse respiratoire, l’hépatomégalie avec ou sans splénomégalie et la fièvre. Cette
forme de TB présente un taux de mortalité élevé.
L’IDR à la tuberculine reste généralement négative pendant les 6 premières semaines
de la vie. Chez le nouveau-né, toute induration est considérée comme un test
positif. La radiographie du thorax peut montrer des infiltrats non spécifiques.
L’examen macroscopique du placenta doit donc être systématique chez toute femme
ayant développé une tuberculose pendant la grossesse. En cas de lésions à l’examen
macroscopique, il faut compléter par un examen histologique dans le cadre d’une TB
uro-génitale chez la mère.
6.5.2. Tuberculose du nouveau-né
Le nouveau-né peut avoir été contaminé par voie aérienne après la naissance à partir
d’un membre de la famille bacillifère, notamment la mère. En pratique, il est souvent
difficile de distinguer une tuberculose congénitale d’une tuberculose néonatale quoique
la prise en charge est identique. Nous évoquerons donc, dans ce qui suit, les deux
types de TB sous le vocable de TB néonatale.
Le nouveau-né exposé à la TB peut être symptomatique ou asymptomatique. Les
symptômes de la TB néonatale sont généralement non spécifiques : ils incluent la
léthargie, la fièvre, le refus de téter, le faible poids à la naissance et la mauvaise prise
pondérale. Les signes cliniques sont eux aussi non spécifiques, pouvant inclure la
détresse respiratoire, la pneumonie persistante, l’hépato-splénomégalie, l’adénopathie
lymphatique, la distension abdominale avec ascite ou un tableau clinique de « sepsis
néonatal » avec TB diffuse.
Le diagnostic de TB néonatale repose principalement sur la présence, chez la mère,
de deux éléments clés : les antécédents d’infection tuberculeuse et/ ou l’infection par
le VIH. Des antécédents familiaux, surtout chez la mère, de pneumonie persistante,
de démarrage récent d’un traitement antituberculeux, de traitement antérieur pour la
TB ou d’exposition à un cas index de TB doivent faire évoquer le diagnostic de TB
néonatale.
58 |
GUIDE NATIONAL
6.5.3. Tuberculose du nourrisson

Le nourrisson est plus souvent symptomatique que l’enfant plus grand. Le risque de
développer une forme grave (forme disséminée ou méningite) est plus important. Les
nourrissons ayant une forme disséminée ont souvent une hépato-splénomégalie.
Dans les formes à localisation pulmonaire, les complications trachéo-bronchiques sont
plus fréquentes. La fistulisation ganglionnaire doit être redoutée en cas de poussée
fébrile, toux, diminution brutale du volume ganglionnaire. Elle peut réaliser un tableau
asphyxique par inondation des voies aériennes en cas de fistulisation d’une adénopathie
latéro-trachéale. Même sous traitement, les adénopathies peuvent augmenter de
volume, provoquer des troubles de la ventilation et se fistuliser.
6.5.4. Tuberculose de l’adolescent
À la puberté, la TB peut prendre une allure évolutive grave : TP quelquefois très
extensive, forme ulcéro-caséeuse avec constitution d’une caverne rendant le sujet très
contagieux.
Références :
1. Lignes directrices concernant la prise en charge de la tuberculose chez l’enfant dans le cadre des
programmes nationaux de lutte contre la tuberculose – 2ème éd, Genève, Organisation mondiale de
la santé, 2016 (who/htm/tb/2014.03)
2. Marais BJ et al. A re ned symptom-based approach to diagnose pulmonary tuberculosis in children.
Pediatrics, 2006, 118:e1350-1359.
3. Schaaf HS, Zumla A, eds. Tuberculosis: a comprehensive clinical reference. London, UK: Saunders
Elsevier, 2009.
4. Perez-Velez CM, Marais BJ. Tuberculosis in children. New England Journal of Medicine, 2012;
367(4):348-361.
5. Graham SM. The use of diagnostic systems for tuberculosis in children. Indian Journal of Pediatrics,
2011, 78(3):334-339.
6. Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and
middle-income countries. Geneva, World Health Organization, 2012 (WHO/HTM/ TB/2012.9).
7. Use of liquid TB culture and drug susceptibility testing (DST) in low and medium income settings.
Summary report of the Expert Group Meeting on the use of liquid culture media, Geneva, 26 March
2007. Geneva, World Health Organization, 2007.
8. Molecular line probe assays for rapid screening of patients at risk of multidrug-resistant tuberculosis
(MDR-TB): policy statement. Geneva, World Health Organization, 2008.
9. Zar HJ et al. Rapid molecular diagnosis of pulmonary tuberculosis in children using nasopharyngeal
specimens. Clinical Infectious Diseases, 2012, 55(8):1088-1095.
10. Bates M et al. Assessment of the Xpert MTB/RIF assay for diagnosis of tuberculosis with gastric
lavage aspirates in children in sub-Saharan Africa: a prospective descriptive study. Lancet Infectious
Diseases, 2013, 13(1):36-42.
11. Nicol MP et al. Accuracy of the Xpert MTB/RIF test for the diagnosis of pulmonary tuberculosis
in children admitted to hospital in Cape Town, South Africa: a descriptive study. Lancet Infectious
Diseases, 2011, 11(11):819-824.
| 59
GUIDE NATIONAL
12. Rachow A et al. Increased and expedited case detection by Xpert MTB/RIF assay in childhood
tuberculosis: a prospective cohort study. Clinical Infectious Diseases, 2012, 54:1388-1396.
13. Automated real-time nucleic acid ampli cation technology for rapid and simultaneous detection of
tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system for the diagnosis of pulmonary and
extrapulmonary TB in adults and children. Policy Update. Geneva, World Health Organization, 2013.
14. Use of tuberculosis interferon-gamma release assays (IGRAs) in low- and middle-income countries:
policy statement. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/HTM/ TB/2011.18).
15. Commercial serodiagnostic tests for diagnosis of tuberculosis: policy statement. Geneva, World
Health Organization, 2011 (WHO/HTM/TB/2011.5).
16. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities. Geneva, World Health
Organization, 2007.
17.
Wright CA, Warren RM, Marais BJ. Fine needle aspiration biopsy: an undervalued diagnostic
modality in paediatric mycobacterial disease. International Journal of Tuberculosis and Lung
Disease, 2009, 13(12):1467-1475.
18. Politique de l’OMS pour les activités conjointes de lutte contre la TB et le VIH. Principes directeurs
à l’intention des programmes nationaux et autres partenaires, Genève, Organisation mondiale de la
santé, 2012 (WHO/HTM/TB/2012.1).
19. Gie R. Diagnostic atlas of intrathoracic tuberculosis in children: a guide for low-income countries.
Union internationale contre la TB et les maladies respiratoires, Paris, 2003.
20. Algorithmes de diagnostic de la tuberculose. Modèle de l’Initiative mondiale pour les laboratoires
(GLI), Initiative mondiale pour les laboratoires, 2017.
21. Tests de détection de production d’interféron gamma pour l’infection tuberculeuse – Argumentaire,
Haute Autorité de santé, 2015.
60 |
GUIDE NATIONAL
7. TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE MALADIE

CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT
7.1. Objectifs et principes du traitement

Les objectifs du traitement sont :
• De rompre le cycle de la transmission du BK dont la source principale est la TP ;
• De guérir le malade quel que soit la localisation de la tuberculose ;
• Et d’éviter les séquelles.
Le traitement de la TB de l’enfant et de l’adolescent repose globalement sur les mêmes
règles de base que pour l’adulte :
• Elimination rapide des mycobactéries pour diminuer la morbidité, la mortalité et la
transmission de la maladie dans les cas contagieux (emploi de bactéricides) ;
• Elimination totale des mycobactéries pour éviter les rechutes (traitement prolongé) ;
• Prévention du développement des résistances (combinaison de médicaments
pour éviter une monothérapie fonctionnelle).
Les principes du traitement antituberculeux sont rapportés dans l’Encadré n°6.
Encadré 6 : Les principes du traitement antituberculeux chez l’enfant et l’adolescent

1. Division du traitement en deux phases :
- Une phase intensive pour éliminer rapidement la majorité des bacilles et pour prévenir
l’émergence de la résistance à l’égard des médicaments. La phase intensive associe au
moins trois antituberculeux ;
- Une phase de continuation permettant d’éradiquer les bacilles dormants. On y utilise en
général moins de médicaments.
2. Administration quotidienne des médicaments.au cours des deux phases du traitement.
3. Posologie adéquate tenant compte du terrain et du poids.
4. Prise unique matinale, à jeun, de tous les antibacillaires, de préférence 1 heure avant le
repas ou bien 3 heures au moins après le dernier repas.
5. Durée suffisante de la chimiothérapie.
6. Administration du traitement antituberculeux directement observé (TDO) :
- Soit quotidiennement au niveau du centre de santé de rattachement du patient
- Soit à son domicile, notamment pour les enfants, avec identification d’un parent ou
un proche responsable de l’administration du TDO et une dotation hebdomadaire
en médicaments.
7. Observance du traitement pendant toute la période fixée par le médecin.
8. Surveillance de l’efficacité du traitement de manière systématique selon le rythme
prédéfini par le PNLAT.
9. Recherche des effets indésirables de manière systématique et active durant toute la
durée du traitement.
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GUIDE NATIONAL
Les parents d’un enfant atteint de TB doivent recevoir une information détaillée sur :
• La nature de la maladie ;
• La nature et la durée du traitement et des contrôles ;
• L’organisation de l’enquête autour du cas et les risques pour les autres membres
de la famille et de l’entourage ;
• L’importance de la recherche d’un cas source doit être également soulignée.
7.2. Médicaments antituberculeux de première ligne

7.2.1. Pharmacologie
Les médicaments de 1ère ligne utilisés dans le traitement de la TB au Maroc sont :
• Isoniazide (H) : Il a une activité bactéricide. Il évite l’apparition de résistance
en inhibant la synthèse de l’acide mycolique et en attaquant la paroi des micro-
organismes sensibles. Il est rapidement absorbé par voie orale et est métabolisé par
le foie par acétylation. La demi-vie plasmatique vraie d’une heure chez l’acétyleur
rapide à 6 heures chez l’acétyleur lent. Il diffuse dans le liquide céphalorachidien
(LCR) et les épanchements séreux, traverse la barrière placentaire et passe dans le
lait maternel. Il est éliminé par voie urinaire.
• Rifampicine (R) : Antibiotique semi synthétique, bactéricide et stérilisant. Elle agit
en inhibant la synthèse de l’acide ribonucléique dans les micro-organismes. Elle
est bien absorbée par voie digestive, le pic plasmatique est atteint en une à deux
heures, la demi-vie plasmatique est de deux à quatre heures. Elle est métabolisée
rapidement par le foie en désacétyl-rifampicine et est excrétée dans la bile et les
urines. Elle diffuse dans le LCR, surtout en cas de méningite, traverse la barrière
fœto-placentaire et passe dans le lait maternel.
• Pyrazinamide (Z) : c’est un dérivé de la nicotinamide, il a une action bactéricide sur
le bacille tuberculeux et est actif à PH acide. Il possède une activité essentielle sur
les bacilles intracellulaires qui se multiplient lentement. La résistance secondaire
se développe rapidement alors que la résistance primaire et croisée avec d’autres
antituberculeux est rare. Il est bien absorbé par voie digestive, le pic sérique est
atteint en deux heures, sa demi-vie plasmatique est de neuf à dix heures (plus
longue en cas d’insuffisance rénale). Il est métabolisé dans le foie en métabolite
actif, l’acide pyrazinoïque, et est éliminé dans les urines sous forme inchangée avec
ses métabolites. Il diffuse rapidement dans les liquides organiques, les secrétions
et le LCR.
• Ethambutol (E) : il a une action bactériostatique sur les mycobactéries. Il agit par
interférence avec l’Acide Ribonucléique (ARN) pendant la multiplication du bacille
tuberculeux. Son absorption est rapide par voie digestive et le pic sérique est atteint
deux à quatre heures après son ingestion. Sa demi-vie plasmatique est de six à huit
heures (plus longue en cas d’insuffisance rénale). L’Ethambutol est métabolisé en
partie par le foie et est éliminé surtout par le rein. Il traverse la barrière fœto-placentaire
et diffuse peu dans le LCR (sauf en cas de méningite) et dans les épanchements. Il
peut être administré en toute sécurité à tous les enfants aux doses recommandées.
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7.2.2. Présentation et dosage des antituberculeux pédiatriques

Les formulations existantes actuellement sont :
• Les formulations combinées à doses fixes sont rapportées dans le tableau. 6.
Tableau 6. Formulations pédiatriques combinées à doses fixes des antituberculeux.
Médicament Nouvelles formulations Anciennes formulations
Rifampicine 75 mg + Isoniazide Rifampicine 60 mg + Isoniazide

Phase intensive
50 mg + Pyrazinamide 150 mg 30 mg + Pyrazinamide 150 mg
Rifampicine 75 mg + Isoniazide Rifampicine 60 mg + Isoniazide

Phase de continuation
50 mg 30 mg
• Les formulations non combinées : Éthambutol (E) 100 mg, Rifampicine (R) 2%,
Isoniazide (H) 100 mg et Isoniazide (H) 50 mg.
7.3. Posologies journalières
Les études pharmacodynamiques récentes des médicaments antituberculeux de
première ligne ont démontré que les doses utilisées chez l’enfant étaient trop faibles
pour atteindre les concentrations sériques considérées efficaces. En s’appuyant sur
ces constatations, de nouvelles recommandations ont été émises par l’OMS. Les
posologies journalières recommandées actuellement pour le traitement de la TB chez
l’enfant et l’adolescent sont rapportées dans le tableau 7.
Tableau 7. Posologies journalières des médicaments antituberculeux de première ligne

chez l’enfant et l’adolescent.
Enfant (poids < 25kg) Enfant (poids ≥ 25kg) et adolescent
Dose journalière Dose maximale Dose journalière Dose maximale

Médicament recommandée journalière recommandée journalière
(Plage de dose) en mg (Plage de dose) en mg
en mg/kg en mg/kg
Isoniazide (H) 10 (7-15 ) 300 5 (4-6) 300
Rifampicine (R) 15 (10-20) 600 10 (8-12) 600
Pyrazinamide (Z) 35 (30-40) 1600 25 (20-30) 2000
Ethambutol (E) 20 (15-25) 1200 15 (15-25) 1200
7.4. Nombre de comprimés nécessaires par tranche de poids et par jour

L’OMS a établi des tables permettant d’utiliser chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte,
les associations des antituberculeux à dose fixe actuellement disponibles. Ces tables
précisent le nombre de comprimés nécessaires par tranche de poids et par jour.
Chez l’enfant avec un poids de moins de 25 kg, il est recommandé d’utiliser les nouvelles
formulations pédiatriques combinées suivantes : RH75/50mg et RHZ 75/50/150mg
(cf. Tableau 8). En cas d’indisponibilité de ces nouvelles formulations, il faut utiliser les
anciennes formulations pédiatriques (RH60/30mg et RHZ 60/30/150mg) sans rajouter
de comprimés supplémentaires d’H ou RH 60/60mg (cf. Tableau 9).
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A partir d’un poids de 25 kg, l’enfant peut être traité en suivant les posologies et les
formulations recommandées pour l’adolescent et l’adulte (cf. Tableau 10).
Tableau 8. Nombre de comprimés nécessaires par tranche de poids et par jour pour
les nouvelles formulations combinées des antituberculeux de 1ère ligne chez l’enfant
(poids < 25 kg).
Nombre de comprimés
Tranche de
Phase intensive Phase de continuation
poids en Kg
RHZ 75/50/150 mg E 100 mg * RH 75/50 mg
[4-7]*** 1 1 1
[8-11] 2 2 2
[12-15] 3 3 3
[16-24] 4 4** 4
≥ 25 Il est recommandé d’utiliser les posologies et les formulations adultes
* E n’est donné que dans les formes graves de TB.
** Donner de préférence un comprimé E 400mg.
les formulations combinées des antituberculeux de 1ère ligne encore utilisées par le
PNLAT chez l’enfant (poids < 25 kg).
Tranche de Phase intensive Phase d’entretien
poids en Kg
RHZ 60/30/150 mg E 100 mg * RH 60/30 mg
[4-6]*** 1 1 1
[7-10] 2 2 2
[11-14] 3 2 3
[15-19] 4 3 4
[20-24] 5 4** 5
≥ 25 Il est recommandé d’utiliser les posologies et les formulations adultes
* E n’est donné que dans les formes graves de TB.

** Donner de préférence un comprimé E 400mg.
*** Le traitement des nourrissons de 0 à 3 mois ou des nourrissons de moins de 4 kg, doit être
effectuée par un clinicien expérimenté en prise en charge de la TB pédiatrique. Si une telle expertise
n’est pas disponible, et le diagnostic de la TB a été définitivement retenu, le traitement avec le schéma
thérapeutique standard peut être démarrer.
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les formulations combinées utilisées chez l’enfant (poids ≥ 25 kg), l’adolescent
Tranche de Phase intensive Phase de continuation
poids en Kg
RHZE 150/75/400/275 mg ou RH 300/150 mg et RH 150/75 mg
RHZ 150/75/400 mg selon le régime
[25 -37] 2 1 0
[38 – 54] 3 1 1
≥ 55 4 2 0
7.5. Schémas de traitement curatif de la tuberculose pharmacosensible chez

l’enfant et l’adolescent
7.5.1 Schémas thérapeutiques préconisés pour traiter les nouveaux cas de
tuberculose
Le protocole et la durée du traitement de la TB pharmacosensible chez l’enfant et
l’adolescent dépend de la localisation anatomique et de la sévérité de la maladie, ainsi
que du statut VIH chez le patient.
Les schémas standardisés recommandés par le PNLAT pour traiter les nouveaux cas
de TB chez l’enfant sont rapportés dans le tableau 11.
Tous les enfants infectés par le VIH doivent recevoir quatre médicaments au cours de
la phase intensive du traitement « RHZE ».
Tableau 11. Schémas thérapeutiques à préconisés pour traiter les nouveaux cas de TB
chez l’enfant
Phase Phase
Catégorie de diagnostic de tuberculose
d’attaque d’entretien
• TP diagnostiquée cliniquement
•
Formes non sévères de TEP : TB ganglionnaire intra- 2 RHZ 4 HR
thoracique et TB ganglionnaire périphérique
• TP confirmée bactériologiquement
• TP avec image cavitaire ou avec atteinte étendue du
parenchyme 2 RHZE 4 HR
• Formes sévères de TEP (à l’exception des formes neuro-
méningée et ostéo-articulaire)
• TB ostéo-articulaire
• TB neuro-méningée 2 RHZE 10 HR
• TB miliaire
Chez l’adolescent, tous les nouveaux cas de TB pharmacosensible doivent bénéficier des
mêmes régimes thérapeutiques préconisés par le PNLAT chez l’adulte (cf. Tableau 12).
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Tableau 12. Schémas thérapeutiques préconisés pour traiter les nouveaux cas de TB
chez l’adolescent.
Phase Phase
Catégorie de diagnostic de tuberculose
d’attaque d’entretien
• TP confirmée bactériologiquement
• TP diagnostiquée cliniquement
• TP avec des cavernes ou atteinte étendue du parenchyme
2 RHZE 4 RH
pulmonaire.
• Toutes les TEP (à l’exception des formes neuro-méningée
et ostéo-articulaire)
• TB ostéo-articulaire
• TB neuro-méningée 2 RHZE 7 RH
• TB miliaire
7.4.2. Schémas thérapeutiques des cas de retraitement de tuberculose chez

l’enfant, l’adolescent
Chez les patients qui nécessitent un retraitement de la TB, il n’est plus recommandé
d’utiliser le schéma thérapeutique empirique de catégorie II « 2S(RHZE)/1RHZE/5(RH) E »
qui avait été remplacé par « 3RHZE/5(RH)E ».
Pour les cas de retraitement, un test de sensibilité aux antituberculeux doit être
conduit avant le choix du schéma de traitement. Sur la base du profil de sensibilité aux
médicaments, un schéma thérapeutique standard de 1ère intention peut être répété, si
aucune résistance n’a été documentée.
En cas de rechute précoce survenant en moins de 2 ans, il faut prescrire le schéma
« 2RHZE/7RH ».
Encadré N°7 : Code standard utiliser pour les régimes de traitement antituberculeux
Il existe un code standard pour les régimes de traitement de la TB qui utilise une abréviation
pour chaque médicament antituberculeux. Un régime est constitué de deux phases. Le
chiffre placé devant chaque phase représente la durée de cette phase en mois. Un chiffre
disposé en indice (par exemple, 3) à la suite d’une lettre (abréviation du médicament)
représente le nombre de doses par semaine de ce médicament. S’il n’y a pas de chiffre
en indice à la suite d’une lettre, le traitement avec ce médicament est quotidien. Un (ou
des) médicament(s) alternatif(s) apparaît (aissent) sous forme d’une (ou plusieurs) lettre(s)
entre parenthèses.
Par exemple, si l’on écrit : 2RHZE/ 4R3H3, cela voudrait dire :
- La phase initiale est 2RHZE. La durée de la phase initiale est de 2 mois. La prise des
médicaments est quotidienne (pas de chiffre en indice à la suite des lettres).
- La phase de continuation est 4 R3H3. La durée de la phase de continuation est de
4 mois et comprend R et H administrés trois fois par semaine (chiffres en indice à la
suite des lettres).
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7.6. Particularités du traitement de la tuberculose selon la localisation

Lors du traitement d’une TB de l’enfant ou de l’adolescent, le praticien doit s’entourer
de certaines précautions, résumées dans le tableau suivant :
Tableau 13. Particularités du traitement de la tuberculose selon la localisation.
Localisation Particularités
Ganglionnaire - Les ganglions peuvent augmenter de taille pendant la durée du traitement

ou à la fin du traitement sans qu’il y ait rechute bactériologique.
- L’exérèse chirurgicale à but thérapeutique est exceptionnelle.
- La majorité des cas d’infection mycobactérienne ganglionnaire (cervicale)
chez l’enfant est due à des mycobactéries atypiques.
Pleurale Un certain nombre d’études dont 2 seulement randomisées en double aveugle

ont évalué le rôle des corticoïdes dans les pleurésies tuberculeuses, montrant
l’absence de réduction de l’épaississement pleural résiduel.
Péricardique Les corticostéroïdes ne réduisent pas le risque de péricardite constrictive,

mais réduisent le recours répété à la ponction-drainage péricardique.
Disséminée et/ Les experts suggèrent que l’adjonction de corticostéroïdes peut être utile pour
ou miliaire avec traiter l’insuffisance respiratoire liée à une TB disséminée.
hypoxie
Génito-urinaire - En cas d’hydronéphrose ou d’insuffisance rénale progressive liée à une

obstruction, un drainage ou une néphrostomie sont recommandés.
- L’utilisation des corticostéroïdes en plus du drainage en cas de sténose
urétérale est discutée dans la littérature.
Abdominale Il y a actuellement des données insuffisantes pour recommander l’adjonction

de corticostéroïdes dans le traitement de la péritonite tuberculeuse.
Méningée L’utilisation de corticoîdes au moment de la phase aiguë améliore le taux de

survie et diminue le risque de séquelles
7.7. Suivi thérapeutique

Le suivi thérapeutique de l’enfant et de l’adolescent constitue un élément fondamental
du traitement antituberculeux. Il nécessite un plan de prise en charge clair et doit se
faire selon les modalités suivantes :
• Au niveau des centres de diagnostic et traitement des maladies respiratoires
(CDTMR) :
- Une fois par mois au cours de la phase intensive, puis tous les 2 mois jusqu’à
l’achèvement du traitement si la personne est non infectée par le VIH ;
- A 2 et à 4 semaines après le début du traitement, puis une fois par mois jusqu’à
l’achèvement du traitement si la personne est infectée par le VIH.
• Au niveau des établissements de soins de santé primaires (ESSP) de rattachement :
à chaque contact avec le patient au moment de la dispensation des médicaments.
• Dans tous les cas, la carte de traitement antituberculeux doit être remise à l’enfant
et l’adolescent.
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L’évaluation doit comprendre au minimum les éléments suivants :

• L’évaluation des symptômes ;
• L’évaluation de l’adhésion au traitement ;
• La mesure du poids du patient : chez l’enfant, la perte de poids ou, phénomène
plus fréquent, l’incapacité de prendre du poids (phénomène plus fréquent), est
particulièrement inquiétante car il s’agit souvent du premier, sinon du seul signe
d’échec du traitement. Un enfant qui ne répond pas à un traitement antituberculeux
doit faire l’objet d’une nouvelle évaluation et d’une nouvelle prise en charge. Il
faudra, en particulier, éliminer une forme pharmacorésistante de TB ou une maladie
pulmonaire imputable à une autre cause, et rechercher un défaut d’adhésion au
traitement.
• Un réajustement éventuel des posologies pour tenir compte de toute prise de poids ;
• La recherche active clinique et éventuellement biologique de tout effet indésirable ;
• Un suivi bactériologique par ED des frottis doit être effectué tous les deux mois
après le commencement du traitement et jusqu’à l’achèvement de celui-ci pour tout
cas de TP confirmée bactériologiquement ou diagnostiquée cliniquement. Tout ED
des frottis positif à ces échéances, doit mener à réaliser un test Xpert MTB/RIF. Si
une RR est détectée par ce dernier, il faut se référer à la démarche décrite dans
l’algorithme de la Figure 15.
Pour les patients atteints de TP diagnostiquée cliniquement ou de TEP, en plus du suivi
clinique, la réponse au traitement est évaluée par un suivi radiologique et/ou biologique.
Des radiographies thoraciques de suivi ne sont pas systématiquement nécessaires
chez les enfants, du fait, notamment, que chez beaucoup d’enfants, l’amélioration sous
traitement des lésions radiologiques s’avère lente.
Pour chaque cas de TB notifié, il faut attribuer une issue de traitement selon les
définitions des résultats thérapeutiques rapportées dans l’Annexe I.
7.8. Observance thérapeutique

Le traitement chez l’enfant et l’adolescent produit généralement de bons résultats
pourvu qu’il soit entrepris rapidement et qu’il soit strictement observé jusqu’à son
terme. Or, l’observance thérapeutique est un problème qui se pose autant chez l’enfant
que chez l’adolescent et l’adulte.
Pour assurer une meilleure adhésion au traitement, il convient de prodiguer à l’enfant
ou à l’adolescent, ainsi qu’à ses parents et à son entourage proche des séances de
conseil et d’éducation pour la santé concernant les éléments suivant :
• Information concernant la maladie, le régime thérapeutique et les effets indésirables
des médicaments utilisés ;
• Sensibilisation à propos de l’importance d’observer scrupuleusement le traitement
prescrit.
L’utilisation des associations à dose fixe est la règle et permet de simplifier
l’administration des antituberculeux.
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Dans tous les cas, le prestataire de soins doit toujours s’assurer, par tout moyen
approprié et acceptable en sa possession, de l’adhésion de l’enfant ou de l’adolescent
au régime thérapeutique en question. La carte de traitement du patient constitue
le principal instrument documentaire de contrôle de l’observance thérapeutique.
L’éventualité d’une interruption du traitement doit être suspectée lorsque l’enfant
soumis à un traitement antituberculeux :
• Ne manifeste pas de régression des symptômes voire même accuse une aggravation
de ceux-ci ;
• Accuse une perte continuelle du poids ou, phénomène plus fréquent, l’incapacité de
prendre du poids normalement ;
• Présente un frottis d’expectorations positif.
Une observance déficiente du traitement est une cause courante d’échec de celui-ci.
7.9. Effets indésirables

Les antituberculeux peuvent provoquer un certain nombre d’effets indésirables.
L’adaptation des posologies et/ou du régime thérapeutique en fonction du terrain et
des données de l’examen clinique, éventuellement complété par un bilan biologique,
constitue un moyen efficace pour prévenir et limiter ces effets indésirables.
Les effets indésirables du traitement antituberculeux étant beaucoup plus rares chez
l’enfant que chez l’adulte, le bilan biologique n’est pas forcément nécessaire en dehors
de la présence de certaines comorbidités, notamment en cas d’antécédents hépatiques,
d’hépatite virale, d’infection par le HIV ou de malades sous traitement hépatotoxique.
Chez ces patients, il faut commencer le traitement par des posologies minimales
efficaces de l’isoniazide et du PZA. Un bilan biologique de la fonction hépatique
doit être pratiqué de manière systématique avant et 15 jours après le démarrage du
traitement antituberculeux. Par la suite, un contrôle régulier et rapproché de la fonction
hépatique est indiqué, étant donné le risque potentiel d’hépatotoxicité que présentent
les antituberculeux majeurs. Un dosage sanguin des antituberculeux est fortement
souhaitable.
L’hépatite constitue l’effet indésirable le plus important des antituberculeux. Une
ascension asymptomatique des transaminases jusqu’à 5 fois la valeur normale peut
être tolérée. Par contre, si des symptômes hépatiques apparaissent (ictère, nausées,
vomissements, douleurs abdominales, augmentation du volume du foie sensible à la
palpation), un bilan hépatique doit être demandé systématiquement et les médicaments
doivent être interrompus. Après disparition des symptômes et normalisation des tests
hépatiques, il convient d’orienter le patient vers une consultation spécialisée.
L’isoniazide est métabolisé beaucoup plus rapidement chez l’enfant que chez l’adulte,
surtout chez les acétyleurs rapides. Par conséquent, chez l’enfant, une dose plus élevée
est nécessaire pour obtenir des concentrations sériques comparables. Chez certains
enfants, une concentration sérique efficace ne peut être atteinte sous traitement
antituberculeux standard, ce qui peut avoir des conséquences si les mycobactéries sont
partiellement résistantes. Chez le petit enfant (poids < 25 kg), la dose recommandée
est plus élevée (10 mg/kg) que chez enfant (poids ≥ 25 kg), l’adolescent et l’adulte (5
mg/kg).
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GUIDE NATIONAL
Des nouvelles données ont montré qu’en raison de la rareté des effets indésirables
ophtalmologiques (névrite optique avec perturbation de la vision colorée), l’éthambutol
peut être administré sans crainte à toutes les classes d’âge notamment chez l’enfant,
pour autant que l’indication ait été correctement posée.
L’hyperuricémie du Z étant généralement sans répercussion clinique, la surveillance de
l’uricémie n’a pas d’intérêt.
L’information de la famille et de l’enfant/adolescent sur les effets indésirables des
antituberculeux est obligatoire car elle permet, d’une part, de prévenir et de limiter les
risques liés à leur utilisation et, d’autre part, de renforcer l’adhésion au traitement.
(cf. Le chapitre des effets indésirables des antibacillaires au niveau du guide national de
la lutte antituberculeuse à l’usage des professionnels de santé).
7.10. Traitement adjuvent

7.10.1. Corticothérapie
Une corticothérapie est le plus souvent recommandée en cas d’obstruction endo-
bronchique significative (>50%) constatée lors de la fibroscopie, que cette obstruction
entraîne ou non des anomalies visibles sur le cliché radiologique. Leur posologie est
de 1 à 2 mg/kg par jour pendant six à huit semaines avec une baisse progressive à
partir de la 4ème semaine, en se méfiant des rebonds. L’existence chez le nourrisson
d’une adénopathie latéro-trachéale compressive avec une muqueuse trachéale fragile
reste une contre-indication classique, en raison du risque d’asphyxie par fistulisation.
En l’absence d’amélioration des atteintes endo-bronchiques sous corticothérapie,
une endoscopie thérapeutique est nécessaire, pour aspirer le caséum, réséquer un
granulome organisé ou dilater une sténose localisée. Le traitement endoscopique
permettrait d’éviter dans la majorité des cas une résection chirurgicale des ganglions
responsables.
Les corticoïdes sont également indiqués en cas de :
• Méningo-encéphalite (obligatoire) ;
• Manifestations neurologiques du syndrome IRIS (obligatoire) ;
• Miliaire retentissant sévèrement sur la fonction respiratoire (recommandé) ;
• Péricardite (recommandé).
7.10.2. Supplémentation en pyridoxine
L’isoniazide peut générer une déficience symptomatique en pyridoxine qui se manifeste
comme une neuropathie, en particulier chez les enfants gravement dénutris et chez les
enfants séropositifs au VIH qui sont soumis à un traitement anti-rétroviral (TARV). Une
supplémentation en pyridoxine à raison de 1 mg/kg par jour (dose maximale journalière :
25 mg) est recommandée chez les enfants ou les adolescents tuberculeux et qui sont
séropositifs au VIH, dénutris, diabétiques ou en insuffisance rénale.
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7.11. Soutien nutritionnel

Une dénutrition prononcée est associée à une aggravation de la mortalité chez les enfants
et adolescents atteints de TB, si bien qu’au cours d’un traitement antituberculeux, la
situation nutritionnelle de l’enfant doit être régulièrement évaluée. Il est à noter que
tous les enfants et adolescents chez qui une TB a été diagnostiquée doivent bénéficier
d’un soutien nutritionnel même s’ils ne nécessitent pas de traitement pour un état de
dénutrition aigu. Ce traitement consiste notamment à :
• Maintenir l’allaitement au sein (jusqu’à 24 mois si possible) avec une diversification
alimentaire à partir du 6ème mois ;
• Assurer un apport nutritionnel adéquat à partir d’aliments disponibles localement
à un prix acceptable ;
•
Assurer une supplémentation énergétique, sous forme de menus variés et
équilibrés, en particulier pendant la phase d’attaque du traitement.
Les nourrissons de moins de six mois qui suscitent des inquiétudes en termes de
malnutrition ou de déficit de croissance justifient une prise en charge thérapeutique
sur le plan nutritionnel. Si cela n’est pas possible, il faut assurer un soutien aux mères
allaitantes, de manière à optimiser l’allaitement.
7.12. Lieu du traitement
Le traitement de la tuberculose est principalement ambulatoire et se déroule pour la
plupart des enfants et adolescents dans les établissements de soins de santé primaires
(centre de santé, dispensaire) en coordination avec le Centre de Diagnostic et de
Traitement des Maladies Respiratoires. L’administration du traitement antituberculeux
directement observé (TDO) chez l’enfant ou l’adolescent peut se faire :
• Soit au niveau du centre de santé de rattachement ;
• Ou à son domicile après identification d’un parent ou d’un proche responsable de
l’administration du TDO avec une dotation hebdomadaire.
L’hospitalisation reste indiquée dans les cas suivants :
• Formes graves de TB comme la méningite ou la miliaire tuberculeuse ;
• Toxicité médicamenteuse sévère ;
• Forme associée à une maladie chronique décompensée ;
• Phase d’attaque du traitement de TB ultrarésistante ;
• Problèmes d’accessibilité entravent la supervision du traitement, particulièrement
durant la phase initiale.
En cas d’hospitalisation, les enfants et les adolescents contagieux doivent être isolés
jusqu’à ce que l’examen direct des frottis devienne négatif. La durée de l’isolement
doit prendre en compte la durée du traitement antituberculeux, la régression des
signes cliniques, la négativation des examens directs ainsi que l’environnement familial
et social permettant la poursuite du traitement. D’habitude, la charge bacillaire diminue
très rapidement, une fois le traitement débuté. L’isolement pourra ainsi être totalement
levé après une période minimale de 2 semaines de traitement antituberculeux.
| 71
GUIDE NATIONAL
Références
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years of age with tuberculosis: evidence for implementation of revised World Health Organization
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in relation to the dosage recommended for children. Tuberculosis, 2011, 91:196-207.
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tuberculosis: implications for international pediatric dosing guidelines. Clinical infectious diseases,
2009, 48(11):1547-1553.
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dosage in children. Geneva, World Health Organization, 2006 (who/htm/ tb/2006.365).
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3(2):e16.
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Geneva, World Health Organization , 2006 (who/htm/tb/2006.371).
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Organization , 2010 (who/htm/tb/2009.420).
9. Frydenberg AR, Graham SM. Toxicity of first-line drugs for treatment of tuberculosis in children:
review. Tropical medicine & international health, 2009, 14:1329-1337.
10. Schoeman JF et al. Effect of corticosteroids on intracranial pressure, computed tomographic
findings, and clinical outcome in young children with tuberculous meningitis. Pediatrics, 1997,
99:226-231.
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years): handbook. Preliminary version for country introduction. Geneva, World Health Organization,
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12. WHO, UNICEF, WFP and UNHCR consultation on the programmatic aspects of the management of
moderate acute malnutrition in children under five years of age, 24-26 February 2010, WHO, Geneva.
Technical note. Supplementary foods for the management of moderate acute malnutrition in infants
and children 6-59 months of age. Geneva, World Health Organization, 2012.
13. WHO child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and
children. A joint statement by the World Health Organization and the United Nations Children’s
Fund. Geneva, World Health Organization and United Nations Children’s Fund, 2009.
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www.who.int/childgrowth/standards/en/.
15. Growth reference 5-19 years. Geneva, World Health Organization, 2012; available at: http:// www.
who.int/growthref/en/.
16. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers.
Geneva, World Health Organization, 1999.
72 |
GUIDE NATIONAL
8. PRÉVENTION DE LA TUBERCULOSE CHEZ

La prévention de la TB chez l’enfant et l’adolescent repose sur :
• La vaccination par le BCG chez l’enfant ;
• La lutte contre la transmission de l’infection tuberculeuse ;
• Le dépistage systématique et la prise en charge précoce de la TB active chez les
groupes à haut risque de TB, notamment chez les groupes cibles du traitement
de l’ITL (surtout chez les cas contacts d’une TP, puisque la TB de l’enfant est
pratiquement toujours due à une contamination à partir d’un adulte bacillifère) ;
• Le traitement de l’ITL chez les groupes à risque de passer de l’infection à la
maladie tuberculeuse.
8.1. Vaccination BCG

Le Bacille de Calmette et Guérin (BCG) est un vaccin vivant atténué obtenu à partir de
Mycobacterium bovis.
8.1.1. Evaluation du rapport bénéfices/risques du BCG
Le BCG est efficace chez l’enfant. En effet, il protège dans 70 à 80% des cas vis-à-vis
des formes graves (méningites, miliaires) et dans au moins 50% des cas vis-à-vis de
l’ensemble des formes (essentiellement les formes pulmonaires) pendant les 10 à 15
ans qui suivent la vaccination.
La protection par le BCG est avant tout individuelle et n’agit pas sur la chaîne de
transmission de la maladie. Cependant, même si elle est incomplète et limitée dans le
temps, cette protection n’est pas négligeable et elle est même d’autant plus importante
que le risque d’être exposé au BK est élevé, notamment dans les pays d’endémicité
élevée de TB.
Encadré 8. Indications de la vaccination par le BCG

- Au Maroc où la TB sévit de manière fortement endémique, la vaccination par le BCG
(dose unique) doit être systématiquement administrée à tous les nouveaux nés,
selon le calendrier vaccinal du Programme National d’Immunisation, et sauf contre-
indication.
- Chez les sujets vaccinés par le BCG, la revaccination n’est pas recommandée en
cas de réaction cutanée négative à la tuberculine, car aucun résultat scientifique ne
confirme l’utilité de cette pratique.
- Il n’est pas recommandé de faire un test d’IDR à la tuberculine chez l’enfant avant la
vaccination par le BCG.
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8.1.2. Contre-indications
• Déficit immunitaire cellulaire congénital ou acquis ;
• Infection à VIH déclarée ;
• Enfants nés de mère séropositive pour le VIH tant que l’on n’a pas la certitude
qu’ils ne sont pas infectés ;
• Dermatose en évolution ;
• Allergie à l’un des composants.
8.1.3. Technique de la vaccination par le BCG
La technique de vaccination par le BCG est décrite dans l’Annexe IV.
La vaccination doit être effectuée le plus tôt possible après la naissance. Il est à noter
qu’un nouveau-né ayant été exposé à une source de contamination connue de TB (sa
mère en général) peut être récemment infecté. Si la TM est exclue chez ce nouveau-
né, non encore vacciné par le BCG, il doit recevoir une chimioprophylaxie pendant six
mois, puis au terme de cette période se faire vacciné par le BCG (cf. Chapitre 11.1.2).
8.1.4. Complications vaccinales
Les complications locales ou régionales sont les plus fréquentes et peuvent se
présenter sous forme de :
• Suintement ou suppuration au niveau du site d’injection ;
• Ulcération ou abcès au niveau du site d’injection avec ou sans écoulement ;
• Adénopathie satellite dans le territoire de drainage, voire adénite, évoluant parfois
vers la caséification et la fistulisation.
Ces complications peuvent être prolongées ou même persistantes. Elles sont d’autant
plus fréquentes que l’enfant est jeune, la dilution de la préparation vaccinale insuffisante,
l’injection trop profonde (au-delà de l’épiderme), la quantité injectée trop importante.
Parfois, il est possible que la souche elle-même soit impliquée.
Des complications systémiques sous forme d’ostéomyélite ou d’infection disséminée
par BCG sont également possibles mais rarissimes. Elles sont généralement observées
lorsque l’enfant présente un syndrome d’immunodéficience congénitale ou acquise.
Les BCGites généralisées sont exceptionnelles (0,5 à 2 par million de doses) mais
gravissimes ; elles révèlent un déficit immunitaire dont le diagnostic n’est pas établi
avant 6 mois.
Aucun des traitements proposés dans le cadre de ces complications n’a été validé. Si
besoin est, une intervention chirurgicale (drainage d’abcès, ablation ganglionnaire) ou
une chimiothérapie antituberculeuse (en cas d’ostéomyélite ou de BCGite disséminée)
peuvent être indiquées.
En cas de recours aux antibacillaires pour traiter une infection tuberculeuse par le BCG,
il est important de savoir que le bacille de Calmette-Guérin (tout comme Mycobacterium
bovis dont il dérive) a une résistance intrinsèque au pyrazinamide, si bien que toutes les
formes d’infection par le BCG doivent être traitées au moyen de doses plus élevées
d’autres médicaments antituberculeux de première intention. Par exemple, certains
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spécialistes préconisent l’administration d’une dose journalière d’isoniazide pouvant

aller jusqu’à 20 mg/kg (maximum 300 mg) et d’une dose journalière de rifampicine
pouvant aller jusqu’à 20 mg/kg (maximum 600 mg) pendant au moins neuf mois,
assortie d’une surveillance continuelle de la toxicité éventuelle de ces médicaments et
de la réponse à la thérapie. Dans toutes ces situations, il est recommandé de consulter
un spécialiste en infectiologie.
Cependant, le rapport bénéfice/risque est très en faveur du vaccin BCG dans le contexte
Marocain caractérisé par une forte endémicité de la tuberculose.
Tableau 14. Autres manifestations cliniques observées à la suite d’une vaccination par
le BCG
Fréquence Réactions locales Réactions systémiques
Souvent Douleur ou irritation - Fièvre

(1 à 9%) - Conjonctivite
- Érythème multiforme
Moins de 1 cas pour 1 million - Lymphadénite multiple
- Hépatomégalie
- Splénomégalie
8.1.5. BCG et HIV
La vaccination par le BCG ne doit pas être pratiquée chez les enfants séropositifs au VIH
en raison du risque accru de contracter une forme grave et souvent fatale d’infection
disséminée par le BCG.
Les enfants et les adolescents vivant avec le VIH chez qui on suspecte une infection
tuberculeuse par le BCG doivent être examinés par un spécialiste compétent pour leur
prise en charge.
Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire associé au BCG (BCG-IRIS)
est signalé de plus en plus souvent chez des nourrissons vivant avec le VIH qui ont été
soumis très tôt à un TARV. Le BCG-IRIS peut être une cause de morbidité considérable
quoi que, à la différence des infections disséminées par le BCG, il soit rarement mortel.
Toutefois au Maroc, le BCG est administré de manière systématique aux nouveau-nés,
parce qu’il est difficile de déterminer le statut de chacun d’eux par rapport à l’infection
par VIH avant l’administration du vaccin, mais aussi parce qu’en cas d’exposition au VIH
sans signes d’infection, ils seront plus vulnérables à une infection par TB disséminée
en absence de vaccination par le BCG.
Les directives du PNLAT concernant la vaccination par le BCG chez les nourrissons
risquant d’avoir été infectés par VIH sont décrit dans l’encadré ci-dessous.
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Encadré 9. Spécificités de la vaccination par le BCG chez l’enfant infecté par le VIH
- La vaccination par le BCG ne doit pas être administrée à des enfants dont l’infection
par le VIH est confirmée.
- La vaccination par le BCG ne doit être administrée qu’après exclusion de l’infection
par le VIH (au moyen des tests virologiques recommandés par le Programme National
de Lutte contre le SIDA) chez les nourrissons nés de mères séropositives et dont le
statut par rapport à l’infection par le VIH n’est pas connu, qu’ils présentent ou non des
signes ou des symptômes avérés suggérant une infection par VIH.
- La vaccination par le BCG doit être administrée aux nouveaux nés de femmes
dont le statut par rapport au VIH est négatif ou inconnu. Il est cependant fortement
recommandé de rechercher systématiquement une infection par le VIH chez toute
femme enceinte dans le cadre de la stratégie nationale d’élimination de la transmission
mère-enfant.
8.2. Identification et prise en charge des sujets contacts
Les sujets contacts constituent un groupe à haut risque pour la TB. La prévalence de
la TM, sous toutes ses formes, peut atteindre plus de 5% et celle de la TB confirmée
bactériologiquement plus de 2%. La prévalence de l’ITL chez ce groupe peut atteindre
50%.
Le dépistage et la prise en charge de la TB chez sujets contacts est un élément clé de
la politique du PNLAT dont la finalité essentielle est double :
• Identifier et traiter précocement parmi les personnes ayant été en contact avec
le cas index, les sujets contacts atteints de TM, en particulier chez les enfants
qui peuvent développer des formes aiguës de la maladie telles que la miliaire ou
la méningite tuberculeuse ;
• Dispenser, selon les directives du PNLAT, un traitement de l’ITL aux sujets
contacts qui sont indemnes d’une TM et qui ont des facteurs de vulnérabilité
d’évoluer immédiatement de l’infection vers la TB maladie.
8.2.1. Qui est le cas index de TB ?

Un cas index est le 1er cas identifié d’un nouvel épisode de TB comportant un risque de
contaminer d’autres personnes et autour duquel une investigation des sujets contacts
doit être rapidement entreprise (mais il n’est pas nécessairement le cas source ou
initial).
Dans notre contexte national, l’investigation des sujets contacts doit se faire
systématiquement si le cas index est :
•
Un cas de TB respiratoire confirmée bactériologiquement (touchant
principalement le poumon mais aussi la trachée ou le larynx) ;
• Un cas confirmé de TB RR/MR/UR ;
• Une personne vivant avec le VIH ;
• Agé de moins de cinq ans pour chercher le cas source dans l’entourage proche.
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8.2.2. Qui sont les sujets contacts à dépistés systématiquement pour la

tuberculose
Un sujet contact est toute personne ayant été exposée à un cas index de TB.
8.2.2.1. Appréciation du risque d’infection
Le risque d’infection chez la personne exposée est modulé par différents facteurs,
liés à la contagiosité du cas index, aux conditions d’exposition, et à la vulnérabilité du
sujet contact lui-même. La bonne connaissance de ces facteurs est importante lors
du dépistage, car elle permet d’évaluer le niveau de risque et de guider les indications
thérapeutiques.
Les données indispensables à recueillir sont les suivantes :
• Existence d’un lien familial entre le cas index et les sujet contact : Il s’agit d’un
élément essentiel pour évaluer le niveau du risque, les contacts extra- familiaux
étant associés à un risque d’infection nettement inférieur ;
• Le degré de proximité entre le cas index et le cas contact : les deux personnes,
vivent-elles sous le même toit ? utilisent-elles la même chambre ? dorment-elles
dans le même lit ? La proximité nocturne influence beaucoup plus fortement le
risque d’infection que la proximité dans la journée ;
• La durée moyenne de contact entre le cas index et le cas contact : une durée
cumulée de 8 heures ou plus pendant la période de contagiosité (3 derniers
mois qui précèdent le démarrage du traitement antituberculeux de l’épisode en
cours chez le cas index et deux à trois semaines après jusqu’à la conversion des
frottis).
• La présence d’une forme de TB bacillifère et/ou avec des images de cavernes
sur sa radiographie de thoracique : ces deux éléments s’accompagnent d’une
augmentation du risque d’infection chez l’enfant et l’adolescent, mais également
d’une augmentation du risque de progression immédiate vers la maladie en cas
d’infection. Plus le nombre de
• L’âge du sujet contact : Jusqu’à 5 ans, le risque de progression vers la maladie
en cas d’infection est très augmenté ;
• La présence d’un état de déficit immunitaire congénital ou acquis qui constitue
un facteur de vulnérabilité de l’évolution immédiate de l’infection vers la TB
maladie. C’est le cas des personnes : vivant avec le VIH, traités par anti-TNF
ou immunosuppresseurs (pour greffe hématologique ou d’organe, traités par
hémodialyse pour insuffisance rénale, diabétiques.
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Encadré 10. Détermination des niveaux de priorités chez les sujets contacts à
dépister
D’abord, il faut trouver les réponses à 3 questions :
• Quelle est la période de contact ? : Un cas index de TB respiratoire est considéré
comme contagieux durant les trois mois qui précèdent le démarrage du traitement
antituberculeux de l’épisode en cours et deux à trois semaines après (jusqu’à la
conversion des frottis). Si le cas index présentait une toux avant cette période de trois
mois, il est considéré comme ayant été contagieux à partir de la date du début de la
toux ; Aussi, il faut que ce contage tuberculeux soit récent (durant les deux années
précédentes). Car le risque pour le sujet contact infecté par le MTB de faire une TM
est plus important durant les deux premières années.
Quelle est la proximité du contact ? : Personnes ayant été à distance de
•
conversation (2 à 3 mètres), pendant la période de contagiosité. Pour une
proximité moins grande : tenir compte de la contagiosité du cas-index et aussi des
caractéristiques du sujet- contact (enfant, personne fragilisée) ;
• Quelle est la durée du contact ? : Personnes ayant eu un temps de contact cumulé de
8 heures ou plus pendant la période de contagiosité. Pour un temps de contact cumulé
inférieur à 8 heures : discussion au cas par cas, prise en compte des caractéristiques
du sujet-contact (enfant, personne fragilisée…).
La combinaison de ces trois éléments permet de classer les contacts en 3 catégories :
• Contact étroit (1er cercle) : personne qui partage le même espace clos que le cas
index pendant une ou plusieurs nuits ou pendant des périodes diurnes fréquentes
ou prolongées (8 heures cumulées ou plus) au cours des trois mois ayant précédé
le début du traitement de l’épisode en cours chez le cas index : personnes habitant
sous le même toit, partageant un même bureau ou la même salle de classe, co-
hospitalisées dans la même chambre, les codétenus partageant la même cellule…).
• Contact régulier (2ème cercle) : personnes partageant régulièrement le même espace
clos avec le cas index mais moins longtemps et de manière moins rapprochée : amis
ou famille ne vivant pas sous le même toit, les collègues du même atelier ou cantine,
les camarades de salle sport.
• Contact occasionnel (3ème cercle) : personnes partageant occasionnellement le
même espace clos avec le cas index.
Par la suite, il faut chercher la présence d’un ou plusieurs facteurs de vulnérabilité de
passage de l’infection à la TM :
• Etat de déficit immunitaire congénital ou acquis : les personnes vivant avec le
VIH, traités par anti-TNFa ou immunosuppresseurs (pour greffe hématologique ou
d’organe, traités par hémodialyse pour insuffisance rénale, diabétiques ;
• Age de moins de 5 ans.
8.2.2.2. Sujets contacts prioritaires pour le dépistage

Dans notre contexte national, l’attention de dépistage chez les sujets contacts doit se
porter en priorité sur :
• Tous les contacts étroits (1er cercle), quel que soit leur âge, qui partagent le
même espace clos que le cas index pendant une ou plusieurs nuits (c’est-à-
dire toutes les personnes de la famille ou autres habitants au même ménage),
doivent bénéficier systématiquement d’un dépistage actif et ciblé de la TM ;
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GUIDE NATIONAL
• Tous les contacts étroits (1er cercle), quel que soit leur âge, qui partagent le
même espace clos que le cas index pendant des périodes diurnes fréquentes
ou prolongées (8 heures cumulées ou plus) et qui présentent au moins un des
facteurs de vulnérabilité de passage de l’infection à la TM, doivent bénéficier
systématiquement d’un dépistage actif et ciblé de la TM ;
• Tous les contacts avec des signes ou symptômes évocateurs de TM doivent
bénéficier des investigations nécessaires pour confirmer le diagnostic.
8.2.3. Comment entreprendre une enquête autour du cas index de TB ?

De manière générale, le diagnostic d’un cas contagieux de TB implique le lancement
d’une enquête autour de ce cas index. La standardisation du recueil des données est
un élément très important pour l’amélioration de l’efficacité du dépistage. En effet, cela
permet de parfaitement chiffrer le niveau de risque chez le sujet exposé, avec comme
conséquences d’une part de mieux définir le cercle des contacts à dépister, et d’autre
part de guider l’interprétation des tests diagnostiques.
Les étapes nécessaires pour toute investigation efficace sont les suivantes :
8.2.3.1. Identification du cas index
La première étape consiste à identifier le cas index de TB selon les critères précisés
ci-dessus et autour duquel le dépistage chez sujets contacts sera effectué. Il doit être
identifiée par l’infirmier du CDTMR ou du CSI au moment de son inscription dans le
registre notification des cas de TB. Ensuite, un formulaire d’enquête autour du cas
index de TB doit être établi et rempli de manière appropriée pour chaque cas index de
TB identifié
8.2.3.2. Identification des sujets-contacts à dépister systématiquement
Le personnel de santé du CDTMR ou du CSI doit :
• Préciser les noms de tous les contacts prioritaires identifiés suite à un entretien
avec le cas index ou sa famille.
• Recueillir de manière standardisée les informations nécessaires au dépistage,
permettant l’évaluation du niveau de risque individuel d’infection tuberculeuse
et de progression immédiate vers une TM ;
•
Expliquer au cas index et à ses accompagnants : i) l’intérêt du dépistage
systématique de la TB chez les contacts, ii) le processus d’investigation des
contacts TB qui doit être entrepris et iii) que ce processus est gratuit.
8.2.3.3. Procéder au dépistage systématique de la tuberculose parmi les sujets
contacts
Tout enfant ou adolescent exposé à un cas de TB respiratoire et identifiés comme
sujet contact prioritaire doit bénéficier d’un dépistage systématique. Ce dépistage doit
démarrer dès que le diagnostic de TB est porté chez le cas index et doit être effectuée
conformément aux directives du PNLAT comme suit (cf. Figure 8) :
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• Rechercher à l’anamnèse des symptômes évocateurs de TB et persistant (≥15

jours) tels que la toux avec +/- expectorations, fièvre, sueur nocturne, perte de
poids, prise de poids insuffisante chez l’enfant ou à l’examen physique l’existence
d’une lymphadénopathie et/ou d’autres signes en rapport avec une TEP.
• Réaliser systématiquement une radiographie thoracique.
Le sujet contact sera géré comme suit :
•
En présence de manifestations cliniques et/ou radiologiques évocatrices de
TM, il faut autant que possible confirmer bactériologiquement le diagnostic
par test Xpert ou examen direct des frottis des expectorations. Un test
intradermique à la tuberculine peut être demandé pour orienter le diagnostic
la TM, surtout chez l’enfant qui présente des manifestations cliniques et/ou
radiologiques évocatrices de TM, sans confirmation bactériologique. A défaut
d’une confirmation bactériologique de la TB, le contexte clinique, biologique,
radiologique et/ou histopathologique peut orienter le diagnostic. Les sujets
contacts chez qui le diagnostic de la TM a été retenu doivent bénéficier d’un
traitement antituberculeux adapté au profil de sensibilité aux antituberculeux.
• En absence de manifestations cliniques et radiologiques évocatrices de TM :
- Si le contact est âgé de moins de 5 ans, quel que soit son statut du test d’IDR
à la tuberculine ou d’IGRA, un traitement de l’ITL doit être administré ;
- Si le contact est infecté par le VIH, quel que soit son âge ou son statut du test
d’IDR à la tuberculine ou d’IGRA, un traitement de l’ITL doit être administré ;
- Si le contact est âgé de 5 ans et plus et n’est pas infecté par le VIH, il doit
bénéficier d’un test d’IDR à la tuberculine ou d’IGRA. Tenant compte de notre
contexte national, le PNLAT recommande d’utiliser l’IDR à la tuberculine
comme outil diagnostique de première ligne de l’ITL. Si le résultat de ce test
est positif, un traitement de l’ITL doit être administré. Dans le cas contraire, le
personnel de santé doit lui fournir des messages d’éducation et d’information
sur la TB et lui rappeler que si un des signes évocateurs de TM apparaît, il doit
consulter dans l’établissement de soins de santé le plus proche.
-
Si le contact présente plus tard des manifestations cliniques persistantes
évocatrices de TM, celui-ci doit être référer au CDTMR pour mener les
investigations complémentaires nécessaires.
Le détail du traitement de l’ITL est présenté dans le Chapitre 8.3.
8.3. Traitement de l’infection tuberculeuse latente chez l’enfant et l’adolescent

Le traitement de l’ITL permet de réduire la mortalité et l’incidence de la TB, en diminuant
le risque de développement d’une TM chez certains groupes à risque. Bien que ce
traitement soit dit « préventif » ou « prophylactique », il s’agit en fait du traitement
de l’infection tuberculeuse latente. Le traitement de l’ITL, lorsqu’il est administré à de
jeunes enfants (âge < 5ans) infectés par la TB mais n’ayant pas encore développé la
forme active de la maladie, atténuera considérablement la probabilité qu’ils développent
cette dernière au cours de leur enfance.
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8.3.1. Préalables au traitement de l’ITL

8.3.1.1. Éliminer une tuberculose maladie
L’institution d’un traitement de l’ITL ne peut être envisagée qu’après avoir complètement
éliminé une TM par les examens cliniques, radiologiques et éventuellement
bactériologiques adéquats. En l’absence de cette précaution, il y a risque de sélection de
mutants résistants car la prophylaxie se base sur une monothérapie (ou une bithérapie)
qui n’est pas compatible avec le traitement d’une TM où le nombre de bacilles est
élevé. La persistance d’un doute sur l’existence d’une TM conduira toujours à utiliser
un traitement antituberculeux complet.
8.3.1.2. Évaluer les effets indésirables possibles
Le risque d’effets indésirables sera évalué dans tous les cas et conduira à choisir,
éventuellement, le meilleur schéma thérapeutique possible, voire à renoncer à
entreprendre le traitement de l’ITL si le rapport bénéfice/risque est défavorable. En
cas de traitement prophylactique à l’isoniazide, le bilan de la fonction hépatique n’est
pas nécessaire en dehors de la présence d’antécédents hépatiques, d’hépatite virale,
d’infection par le HIV ou de malades sous traitement hépatotoxique. Dans le cas où des
anomalies sont révélées par ce bilan, on peut renoncer à entreprendre le traitement de
l’ITL si le rapport bénéfice/risque est défavorable.
De même, si un effet indésirable survient en cours de traitement, on reconduira
cette analyse bénéfice/risque avant de décider de la poursuite du traitement, de sa
modification ou de son arrêt.
8.3.1.3. Évaluer les risques de mauvaise observance
L’observance est la clef du succès d’un traitement de l‘ITL. De nombreux échecs sont
rapportés dans la littérature quand la compliance est basse. La chimioprophylaxie
n’apporte un bénéfice que si le taux d’observance du traitement est suffisamment
élevé. Toute initiation de chimioprophylaxie sera donc associée à une organisation du
suivi pour assurer cette bonne observance.
8.3.2. Groupes cibles et schémas du traitement de l’ITL
Le traitement de l’ITL est indiqué chez les groupes qui sont susceptibles de développer
la TM suite à une infection et qui ne présentent pas de signes cliniques et/ou
radiologiques de TM.
L’efficacité protectrice de l’isoniazide atteindrait 90% dans les études mais elle est
susceptible d’être affaiblie par la mauvaise compliance des enfants/adolescents. La
durée minimale de traitement nécessaire pour obtenir cette efficacité étant de 6 mois.
Plusieurs schémas thérapeutiques, à efficacité plus ou moins comparable, sont
utilisés à l’échelle internationale. Le schéma thérapeutique préconisé au Maroc,
appelé traitement prophylactique à l’isoniazide (TPI), est basé sur l’administration
quotidienne d’isoniazide pendant 6 mois chez l’enfant ou 9 mois chez l’adolescent. Il
s’agit du traitement prophylactique le plus efficace et le plus largement recommandé.
Les groupes cibles et les schémas du traitement de l’ITL retenus par le PNLAT sont
rapportés dans le tableau 12.
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Tableau 15. Groupes cibles et schémas du traitement de l’ITL

Catégorie de groupe Schéma du traitement
Sujets contacts *
- Les enfants âgés de moins de 5 ans i) qui sont des contacts étroits
avec un cas de TB respiratoire bactériologiquement confirmée, ii)
chez qui une TB active a été écartée, iii) et ce quel que soit le H quotidiennement
statut du test d’IDR à la tuberculine/IGRA ; pendant 6 mois chez
- Les enfants ou adolescents infectés par le VIH i) qui sont des l’enfant
contacts étroits avec un cas de TB respiratoire bactériologiquement
confirmée, ii) chez qui une TB active a été écartée, iii) et ce quel
que soit le statut du test d’IDR à la tuberculine/IGRA ; H quotidiennement
pendant 9 mois chez
- Les enfants (âgés de 5 ans ou plus) ou adolescents i) qui
l’adolescent
sont des contacts étroits avec un cas de TB respiratoire
bactériologiquement confirmée, ii) chez qui une TB active a été
écartée, iii) et qui présentent un test d’IDR à la tuberculine/IGRA
positif.
PVVIH H quotidiennement
- Les enfants ou adolescents vivant avec le VIH i) n’ayant jamais pendant 6 mois chez
été en contact avec une personne infectée par la TB, ii) chez qui l’enfant
une TB active a été écartée, iii) et ce quel que soit le statut du test
d’IDR à la tuberculine/IGRA (cf. Chapitre 10.4.1). H quotidiennement
pendant 9 mois chez
l’adolescent
Autres patients candidats à un traitement de l’ITL à l’exception des
sujets contacts et des PVVIH :
H quotidiennement
Les enfants, adolescents qui ont un test IDR à la tuberculine ou IGRA
pendant 6 mois chez
positif, chez qui une TB active a été écartée, et il s’agit de :
l’enfant
- Patients candidats à un traitement par anti-facteurs de nécrose
tumorale (TNF) ou par toute autre biothérapie qui déprime
H quotidiennement
l’immunité cellulaire ;
pendant 9 mois chez
- Patients insuffisants rénaux traités par hémodialyse ou par dialyse l’adolescent et l’adulte
péritonéale ;
- Patients en préparation à la greffe hématologique ou d’organe.
* Le traitement de l’ITL chez les sujets contacts est indiqué si le cas index a une TB respiratoire
pharmaco-sensible bactériologiquement confirmée. Si le cas index a une TB avec RR/MR/UR, il faut :
- Evaluer le risque de TB chez le sujet contact ;
- Discuter au cas par cas avec le comité national technique de TB, du traitement éventuel de l’ITL
et de sa surveillance.
8.3.3 Posologies journalières du traitement de l’ITL

Les posologies de l’isoniazide recommandées pour le traitement préventif de la
TB chez l’enfant et l’adolescent sont les mêmes que celles du traitement curatif
(cf. Tableau 6). Le nombre de comprimés par tranche de poids est présenté dans les
Tableaux 13 et 14.
82 |
GUIDE NATIONAL
Tableau 16. Nombre de comprimés par jour et par tranches de poids de l’Isoniazide 50
mg ou 100 mg à administrer dans le cadre de l’ITL chez l’enfant (poids < 25 kg)
Tranche de poids Nombre de comprimés
en Kg H 50 mg ou H 100 mg
[4-7] 1 1/2
[8-11] 2 1
[12-15] 3 1 et 1/2
[16-24] 4 2
≥ 25 Il est recommandé d’utiliser les formulations adultes : un comprimé H 150
Tableau 17. Nombre de comprimés par jour et par tranches de poids de l’Isoniazide 150 mg et 100
mg à administrer dans le cadre de l’ITL chez l’enfant (poids ≥ 25 kg) et l’adolescent
Tranche de poids Nombre de comprimés

en Kg H 150 mg et H 100 mg
[25 - 37] 1 0
[38 - 54] 1 1
≥ 55 2 0
8.3.4. Contre-indications
Les contre-indications du traitement de l’ITL à l’isoniazide comprennent l’insuffisance
hépatique sévère, la psychose maniaco-dépressive. En cas de contre-indications
transitoires, différer le traitement de l’ITL jusqu’à la résolution du problème. La
neuropathie périphérique ne constitue pas une contre-indication mais nécessite
l’association d’un traitement à la pyridoxine (vitamine B6).
8.3.5. Surveillance
La surveillance portera sur la promotion de l’observance, la vérification de la survenue
d’effets indésirables décelables cliniquement (en rapport à hépato-toxicité par H :
prurit, vomissements ou douleurs abdominales…) ou des signes évoquant une TM.
Le rythme de surveillance sera : le 1er, le 3ème et le 6ème mois du traitement. Prévoir une
consultation de suivi au 9ème mois pour le régime de 9 mois de traitement.
| 83
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Encadré 11. Recommandations du PNLAT concernant le traitement de l’ITL

• La confirmation du diagnostic de l’ITL par un test IDR à la tuberculine ou IGRA n’est
pas un préalable au traitement de l’ITL chez les enfants contacts âgés de moins de 5
ans et les enfants/adolescents vivants avec le VIH.
• La confirmation du diagnostic de l’ITL par un test IDR à la tuberculine ou IGRA est
nécessaire avant de démarrer un traitement de l’ITL chez :
- Les enfants (âgés de 5 ans ou plus) ou adolescents qui sont des contacts étroits ;
- Les autres enfants ou adolescents candidats à un traitement de l’ITL à l’exception
des sujets contacts et des PVVIH
• Le schéma thérapeutique préconisé au Maroc pour traiter l’ITL, est basé sur
l’administration quotidienne d’isoniazide pendant 6 mois chez l’enfant ou 9 mois
chez l’adolescent.
La posologie journalière d’H nécessaire pour le traitement de l’ITL est de 10 mg/ kg par
jour en moyenne, pour l’enfant (poids < 25hg) et de 5 mg/kg par jour en moyenne pour
l’enfant (poids ≥ 25 kg) et l’adolescent avec une dose maximale de 300 mg/jour.
8.4. Lutte contre l’infection tuberculeuse à domicile et en milieu de soin

La mise en place de mesures de lutte contre la transmission de l’infection tuberculeuse
dans les foyers et les établissements de santé est un élément important de la lutte
contre la TB et de sa prise en charge chez l’enfant et l’adolescent. Dans les milieux
où la TB sévit de manière endémique, en plus du risque d’être exposé à un cas index
dans son entourage familial ou scolaire, l’enfant ou l’adolescent risque de contracter
une TB dans n’importe quel établissement de santé, notamment ceux offrant des
prestations de soins pour les maladies respiratoires. Le risque de développer la TB
après avoir été infecté est particulièrement élevé chez les enfants en bas âge et les
enfants ou adolescents qui vivent avec le VIH. Les personnes chez qui une tuberculose
est suspectée ne devraient jamais côtoyer, dans un lieu d’attente, des enfants
immunodéprimés (par exemple des nourrissons en attente de vaccination ou de
consultation médicale ou des enfants fréquentant des centres référents pour le VIH).
Les procédures citées ci-dessous permettent de lutter de manière simple et efficace
contre l’infection tuberculeuse à domicile et dans les formations sanitaires :
• Diagnostic et traitement précoces des adultes tuberculeux dans le foyer ;
• Au niveau des établissements de santé, identifier rapidement les cas potentiels
ou connus de TB contagieuse (TP bacillifère ou avec cavernes à la radiographie
du thorax), les séparer du reste des patients et les traiter au plus vite grâce à un
circuit de patient spécifique ;
• Fournir des séances d’éducation sanitaire, au profit des patients tuberculeux et
leurs familles, à propos de la transmission de la TB. Au cours de ces séances, il
faut éviter de stigmatiser l’enfant/adolescent atteint de TB.
• Promouvoir une bonne hygiène de vie et communiquer clairement sur les moyens
de se protéger et de protéger l’entourage contre les sécrétions respiratoires
responsables de la transmission de l’infection tuberculeuse, que ce soit à la
maison, à l’école ou au sein des établissements de santé. La dissémination
des bactéries survient en effet lorsqu’un patient atteint de TP bacillifère tousse,
éternue, parle.
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GUIDE NATIONAL
• Ventilation naturelle et lumière du soleil :

-- Conseiller aux patients et leur famille d’ouvrir fréquemment les portes et les
fenêtres chez eux afin d’aérer et d’ensoleiller leur domicile ;
-- Respecter les règles de ventilation, de renouvellement d’air et de contrôle de
l’infection en milieu de soins, selon les normes et les standards en vigueur ;
Il y a lieu d’être plus particulièrement vigilant à l’égard :
• Des services de néonatologie où de nombreuses épidémies de TB chez des
nouveau-nés ont été signalées, à l’échelle internationale, et dont la source de
contamination était l’une des mères ou un membre du personnel. Les nouveau-nés
sont particulièrement vulnérables aux formes graves et diffuses de cette maladie.
Si la mère est atteinte de TB, elle peut allaiter son nouveau-né à condition qu’elle
reçoive un traitement antituberculeux et qu’elle utilise un masque pour limiter
la transmission du germe. Le nouveau-né doit quant à lui recevoir un traitement
préventif s’il n’a aucun signe de TB. Dans ce cas, on reporte l’administration du
BCG à la fin du traitement préventif.
•
Des établissements de santé qui assurent des prestations de soins aux
adultes, enfants et adolescents atteints de TB et qui sont souvent des milieux
contaminants.
• Des établissements de santé qui assurent des prestations de soins prénataux et
de Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH ;
• Des centres référents des PVVIH ;
• Des établissements de santé qui assurent des prestations de soins pour enfants
gravement dénutris ;
• Des autres lieux de rassemblement tels que les établissements de santé qui
assurent des prestations de soins au profit des enfants, les orphelinats, les
établissements pénitentiaires, les établissements scolaires. Pour les enfants et
les adolescents d’un certain âge, cela inclut les pensionnats. Les enfants en âge
d’être scolarisés présentant une TP bactériologiquement confirmée ne doivent
pas fréquenter leur établissement tant qu’ils ne sont pas considérés comme ne
présentant qu’un risque très faible de contamination ;
•
Des enfants appartenant à des populations mobiles ou à des populations
déplacées, notamment dans les camps de migrants, les camps improvisés de
réfugiés, les lieux d’hébergement temporaire, etc.
Références
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programmes nationaux de lutte contre la tuberculose – 2ème éd, Genève, Organisation mondiale de
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23. Manuel pratique sur la vaccination, Ministère de la Santé Maroc, p.29, éd 2015
86 |
GUIDE NATIONAL
9. TUBERCULOSE PHARMACORÉSISTANTE CHEZ

La fréquence de la TB multirésistante (MR) chez les enfants est aussi méconnue
et souvent non déclarée. Cela s’explique par le fait que les enfants ont des formes
paucibacillaire et que les jeunes enfants (âgés de moins de 5 ans) n’arrivent pas à
expectorer correctement, rendant ainsi le diagnostic bactériologique plus difficile. La
co-infection VIH constitue un facteur de risque important de MR.
La TB MR survient dans la majorité des cas chez des enfants indemnes d’épisode
tuberculeux antérieurs, suggérant une contamination par un bacille résistant.
Les résultats du traitement seraient bien meilleurs chez l’enfant que chez l’adulte.
La durée de traitement ainsi que le nombre de médicaments nécessaires pourraient
être réduits chez l’enfant. Des essais cliniques sont cependant indispensables afin de
mieux préciser les schémas et dosages pédiatriques.
9.1. Identification des cas présumés de tuberculose pharmacorésistante

L’identification des personnes à risque de résistance aux antituberculeux aide à
focaliser les efforts de dépistage. Les groupes à risque de TB pharmacorésistante,
parmi lesquels il faut rechercher systématiquement la TB RR/MR sont :
• Les enfants/adolescents qui ont été en contact avec un cas avéré de TB RR/MR ;
• Les enfants/adolescents qui ont été en contact avec un cas présumé de TB RR/
MR ou MR (échec thérapeutique, cas de retraitement, décès récent dû à la TB) ;
•
Les enfants ou adolescents atteints de TP ne répondant pas au traitement
antituberculeux de 1ère intention malgré leur adhésion au traitement (absence de
conversion de l’ED des frottis au 2ème mois de traitement) ;
• Les enfants ou adolescents traités précédemment pour la TB et qui présentent un
échec, une rechute ou une reprise de traitement après avoir été perdus de vue ;
Certaines conditions particulières semblent rendre les patients tuberculeux plus
vulnérables à la résistance : l’infection au VIH, malabsorption intestinale.
9.2. Diagnostic de la tuberculose pharmacorésistante

Les symptômes sont les mêmes que ceux de la TB pharmacosensible (toux persistante
ou dyspnée, troubles de la croissance et fièvre persistante). Le diagnostic est orienté
par la présence d’anomalies radiologiques évocatrices de TP, la notion de facteurs de
risque de TB PR, notamment le contact étroit avec des cas confirmés de TB RR/MR, et
une IDR à la tuberculine franchement positive.
La confirmation bactériologique pouvant être difficile à obtenir (incapacité des enfants
à produire des échantillons d’expectorations, nature pauci-bacillaire des tuberculoses
pédiatriques et plus forte probabilité d’apparition d’une TEP), des explorations plus
poussées, comme l’aspiration gastrique, l’expectoration induite et le lavage broncho-
alvéolaire, peuvent être envisagées.
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GUIDE NATIONAL
Lorsque l’on soupçonne une TB PR chez l’enfant, tout doit être mis en œuvre pour
confirmer le diagnostic en recueillant des échantillons pour les tests Xpert-MTB/
RIF et les tests de sensibilité (TDS) aux antituberculeux, qu’ils soient phénotypiques
classiques (avec culture) ou génotypiques (LPA).
9.2.1. Tests génotypiques
Le diagnostic de la résistance repose actuellement sur les méthodes génotypiques
(biologie moléculaire) permettant ainsi un diagnostic rapide de la résistance aux
antituberculeux. Deux tests sont actuellement approuvés par l’OMS :
- Technique d’amplification automatisée de l’acide nucléique en temps réel (Xpert
MTB/RIF) : détecte l’ADN du MBT et les mutations responsables de la résistance à
la R (rpoB) dans un délai de deux heures ;
- Technique d’hybridation moléculaire inverse sur bandelettes (LPA) : très utile pour le
diagnostic de la résistance dans un délai de 24 heures :
• Genotype MTBDRplus : Résistance à la R (rpoB) et H (KatG, inhA) ;
• Genotype MTBDRsl : Résistance aux antibacillaires 2ème ligne notamment les
fluoroquinolones et les aminosides injectables : kanamycine, amikacine et
capréomycine.
9.2.2. Tests phénotypiques
Ils consistent à rechercher des mutants résistants par la méthode de proportions. Il
faut d’abord réaliser une mise en culture des produits pathologiques suspects soit
sur milieu solide (résultat en 3 à 6 semaines) soit sur milieu liquide comme MGIT
(résultat en 1 à 2 semaines). Puis on procède aux tests de sensibilité au antituberculeux
de 1ère (R, H, E, Z, S) et 2ème lignes (fluoroquinolones, aminosides injectables autres)
Les tests de sensibilité aux médicaments phénotypiques, à l’inverse, peuvent
nécessiter d’un à trois mois pour produire des résultats.
9.2.3. Stratégie nationale de diagnostic de la tuberculose pharmacorésistante
Le diagnostic de la résistance repose actuellement sur les méthodes génotypiques
(biologie moléculaire) dans la plupart des cas permettant ainsi, un diagnostic rapide.
Cependant, les TDS phénotypiques restent d’actualité afin de détecter des résistances
non relevées par les tests rapides en cas de :
- Discordance entre les résultats des tests ’Xpert MTB/RIF et LPA ;
- Discordance, d’une part, entre la clinique et les antécédents de traitement
antituberculeux et, d’autre part, les résultats des méthodes génotypiques.
La démarche diagnostique de la TB PR est présentée au niveau des Figures 13, 14 et
15 pour la TP et la Figure 17 pour la TB neuro-méningée au Chapitre 6.4.
9.3. Traitement de la tuberculose pharmacorésistante

Le traitement d’une TB RR/MR ou d’une TB ultrarésistante (TB UR) chez l’enfant obéit
aux mêmes principes et requiert les mêmes médicaments de deuxième intention que le
traitement chez l’adulte ; cependant, les durées optimales des schémas thérapeutiques
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GUIDE NATIONAL
ne sont pas connues. La surveillance étroite du poids est importante car l’absence de
prise de poids ou la perte de poids représente le plus souvent l’un des premiers signes
(ou le seul) de l’échec thérapeutique.
9.3.1. Principes généraux
• En cas de TB PR, le traitement administré représente souvent la dernière chance
pour le patient.
• La décision thérapeutique est établie par un médecin pneumo-phtisiologue formé
au niveau du CDTMR pour les cas ayant un schéma standardisé de TB PR. Dans le
cas contraire (échecs de traitement de TB RR/MR, intolérance aux médicaments
de 2ème ligne…), la décision thérapeutique sera toujours collégiale établie par un
staff expérimenté (comité national technique de TB).
• Pour choisir le régime thérapeutique le mieux adapté, pour chaque patient, on
doit préparer un schéma qui tient compte :
-- Des antibacillaires déjà reçus ;
-- Du terrain du patient (tolérance aux médicaments, âge, comorbidité) ;
-- Des résultats des tests de sensibilité génotypiques et/ou phénotypiques pour les
antituberculeux de 1ère et 2ème lignes ;
-- De l’analyse critique des discordances entre la clinique, les antécédents
thérapeutiques et les tests de sensibilité ;
-- Des résultats du bilan pré-thérapeutique.
• Une règle d’or est de ne jamais ajouter un seul antituberculeux à un régime
thérapeutique en échec. En effet, il faut procéder à un changement global du
schéma thérapeutique.
•
L’hospitalisation est indiquée pour les cas de TB ultrarésistante, les cas de
tuberculose pré ultrarésistante, les formes compliquées de TB MR, les effets
indésirables graves, les cas associés à une comorbidité, et chaque fois que le
pronostic fonctionnel ou vital est engagé.
• Assurer une pharmacovigilance active par un bilan initial et une collaboration
interdisciplinaire pour la gestion des effets indésirables et des interactions
médicamenteuses.
• Considérer la chirurgie en cas de lésions localisées ou de doute sur l’efficacité du
traitement médical.
• La prise en charge doit avoir lieu dans un CDTMR ayant l’expérience de la prise
en charge des TB PR et ce, en concertation avec le pédiatre.
9.3.2. Médicaments
Aucun médicament de deuxième ligne n’est absolument contre-indiqué chez les
enfants. Les bénéfices des fluoroquinolones pour le traitement de la TB RR/MR chez
les enfants sont supérieurs aux risques. L’éthionamide, le PAS et la cyclosérine ont été
utilisés avec succès et sont bien tolérés.
| 89
GUIDE NATIONAL
9.3.3. Schémas thérapeutiques

Les schémas thérapeutiques préconisés par le PNLAT dans les cas de TB avec
monorésistance à l’H, polyrésistance, RR, MR ou UR sont détaillés dans le guide
national de prise en charge de la TB PR.
9.3.4. Effets indésirables
Les effets indésirables surviennent moins fréquemment chez l’enfant que chez
l’adolescent ou l’adulte.
Lorsque le schéma thérapeutique est élaboré, les risques et les avantages de chaque
médicament doivent être soigneusement pesés. Le personnel soignant doit être
conscient des effets indésirables potentiels et les signaler immédiatement. Aucun
médicament antituberculeux de 2ème ligne n’est absolument contre-indiqué pour
l’enfant à moins qu’une hypersensibilité ou une réaction indésirable insoluble n’ait été
constatée.
La surveillance régulière du poids du patient est importante : les doses de médicaments
doivent être périodiquement réajustées en fonction du gain de poids.
Des tests audiométriques élémentaires doivent être pratiqués tous les mois si l’enfant
est traité avec des aminoglycosides sur une période prolongée, puisqu’il existe un
risque d’ototoxicité. Cette précaution est particulièrement importante pour les patients
diabétiques, vivant avec le VIH ou présentant une insuffisance rénale.
Les effets indésirables associés aux médicaments de 1ère et 2ème lignes utilisés pour le
traitement des enfants atteints de TB RR/MR ou TB UR sont détaillés dans détaillés
dans le guide du PNLAT et le guide national de prise en charge de la tuberculose
pharmacorésistante.
9.4. Prévention de la tuberculose maladie chez l’enfant ayant été en contact

avec un cas de tuberculose pharmaco-résistante
L’OMS a émis en 2019 de nouvelles recommandations sur le traitement de l’ITL chez
les enfants qui ont été en contact avec des patients atteints de TB RR/MR dans leur
entourage familial, et qui sont à haut risque de faire une TB maladie, sur la base d’une
évaluation des risques individualisée et d’une justification clinique valable.
Le traitement de l’ITL ne doit être administré qu’après consultation du comité national
technique de TB, aux contacts familiaux à haut risque, notamment les enfants âgés
de moins de 5 ans, les enfants sous traitement immunosuppresseur et les enfants
infectés par le VIH.
Le traitement préventif doit être individualisé après une évaluation minutieuse
de l’intensité de l’exposition, de la certitude du cas source, du profil de pharmaco-
résistance du cas source et du risque potentiel de survenue d’événements indésirables.
La confirmation de l’infection par IDR/IGRA est requise.
Une observation clinique stricte et une surveillance étroite de l’apparition d’une
tuberculose active pendant au moins 2 ans sont nécessaires, indépendamment de
l’administration ou non d’un traitement de l’ITL.
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GUIDE NATIONAL
Encadré 12. Recommandations nationales du traitement préventif de la tuberculose

maladie chez l’enfant en contact avec un cas de tuberculose pharmacorésistante
Actuellement, le traitement de l’ITL chez les contacts familiaux de patients atteints de TB
RR/MR ne peut être prescrit qu’après consultation du comité national technique de TB.
La décision de traiter ou non, le choix du schéma thérapeutique et les modalités de
surveillance sont à discuter au cas par cas en tenant compte des éléments suivants :
• L’élimination d’une TM ;
• La confirmation de l’infection tuberculeuse par IDR/IGRA ;
• La présence d’un risque élevé de faire une TM (enfant/adolescent : âgés de
moins de 5 ans, sous traitement immunosuppresseur ou infectés par le VIH) ;
• Le profil de pharmacorésistance du cas index ;
• Le risque potentiel de survenue d’événements indésirables.
Références
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15. Swanson DS, Starke JR. Drug-resistant tuberculosis in pediatrics. Pediatric Clinics of North America,
1995, 42:553–581.
| 91
GUIDE NATIONAL
10. TUBERCULOSE ET VIH

Les enfants et adolescents vivant avec le VIH courent des risques plus élevés par
rapport à la contamination par la TB, au développement de la maladie et, d’une manière
générale, à la morbidité et à la mortalité qui y sont associées. Ces risques sont fonction
du degré de l’immunodéficience chez la PVVIH.
Les formes asymptomatiques ou infracliniques de la TP sont fréquentes chez les
enfants vivant avec le VIH (EVVIH). Ces formes peuvent atteindre 10% des cas dans
les zones où la TB est endémique, tandis que près de 25% des EVVIH ont une TP
non diagnostiquée. Par conséquent, le dépistage de la TB, par évaluation clinique et
radiologique, est fortement recommandé pour tous les enfants et adolescents infectés
par le VIH.
De même, il est recommandé que les tests de dépistage de l’infection par le VIH
soient proposés systématiquement pour tous les enfants et adolescents chez qui un
diagnostic de TB a été retenu.
10.1. Interaction tuberculose et VIH

De manière générale, chez les patients atteints de TB, la recherche d’une co-infection
par le VIH est systématique. De même, le diagnostic d’une infection par le VIH implique
la recherche d’une co-infection par la TB.
Le risque de TB augmente inversement au taux de lymphocytes CD4+ (TCD4) et
parallèlement à la charge virale (CV). Le diagnostic de la TB chez l’EVVIH est plus
difficile à cause des similitudes entre, d’une part, les symptômes dus à l’infection par
le VIH, aux comorbidités et aux autres infections et, d’autre part, les symptômes de la
TB. De plus, la TB constitue l’une des causes de maladie pulmonaire chronique chez
les EVVIH par la formation de bronchectasies.
L’apport des tests immunologiques est réduit. Bien que le seuil conseillé de positivité
soit abaissé à 5 mm, l’IDR est peu sensible. De même, la sensibilité des IGRA par
quantification de l’IFN est diminuée, alors que la production de l’IP10 serait maintenue.
La co-infection par le VIH peut s’accompagner également d’une modification de
l’aspect des anomalies radiologiques. Les images pulmonaires sont souvent bilatérales
et les cavernes présentes chez un enfant sur deux. En revanche, la sévérité de
l’obstruction des voies aériennes par les ganglions n’est pas influencée par l’infection
VIH. L’association d’atteintes intra et extra-thoraciques est plus fréquente.
L’aggravation rapide de la maladie tuberculeuse et de l’infection par le VIH chez les
enfants co-infectés implique la réalisation rapide d’explorations poussées. Le recours à
la TDM doit être plus large à la recherche de lésions infra-radiologiques. La confirmation
bactériologique est plus difficile à obtenir, la sensibilité de l’Xpert MTB/RIF étant
diminuée chez les EVVIH. La mise sous traitement antirétroviral (TARV) comporte le
risque de développement d’un syndrome inflammatoire : le syndrome de reconstitution
immunitaire (IRIS). La TB en est la première cause (29% de risque) et l’IRIS peut en
être un mode de révélation (cf. Chapitre 10.3.3.5).
92 |
GUIDE NATIONAL
10.2. Démarche diagnostique de la tuberculose chez l’enfant et l’adolescent

vivant avec le VIH
La démarche diagnostique de la TP chez l’enfant et l’adolescent vivant avec le VIH est
détaillée au niveau des algorithmes des Figures 9 et 10.
Cette démarche peut poser des difficultés en ce qui concerne les enfants et les
adolescents vivant avec le VIH pour les raisons suivantes :
•
Les manifestations cliniques évocatrices d’une TP chez les enfants et les
adolescents vivant avec le VIH peuvent être imputables à l’infection VIH ou à
d’autres infections opportunistes (IO).
• La plupart des EVVIH a été contaminée par le VIH par transmission mère-enfant.
Par conséquent, l’âge de prévalence maximum pour le VIH correspond à celui des
nourrissons et jeunes enfants (<5 ans), lesquels constituent la classe d’âge chez
laquelle il est le plus difficile de confirmer la cause d’une maladie pulmonaire aiguë
ou chronique, y compris la TB.
• L’IDR à la tuberculine est moins sensible chez les enfants et les adolescents vivant
avec le VIH que chez ceux qui sont séronégatifs au VIH. Une induration > 5 mm
sera considérée comme positive.
• L’incidence des maladies pulmonaires aiguës et chroniques autres que la TB est
particulièrement élevée chez les enfants et les adolescents vivant avec le VIH.
• Les enfants et les adolescents vivant avec le VIH peuvent avoir contracté une
maladie pulmonaire imputable à plus d’une cause (co-infection), ce qui peut
masquer la réponse au traitement.
• À l’examen radiographique, les éléments en rapport avec la TB se superposent à
ceux qui sont en rapport avec une maladie pulmonaire liée au VIH ou une IO.
Tous les enfants et adolescents vivant avec le VIH doivent être suivis régulièrement
et bénéficier d’un dépistage systématique de la TB par une évaluation rigoureuse.
Cette évaluation a pour but d’identifier parmi eux ceux qui sont susceptibles d’avoir
développé une TM, et qui doivent être mis sous traitement antituberculeux, et ceux qui
doivent commencer un traitement prophylactique à l’isoniazide (TPI).
Tout enfant ou adolescent vivant avec le VIH nouvellement diagnostiqué doit
systématiquement bénéficier d’une évaluation clinique et d’une radiographie
thoracique dans le cadre du dépistage de la TB. Cette radiographie doit être redemandée,
durant les consultations de suivi, devant toute symptomatologie évocatrice de
TB. Toutefois, certains EVVIH peuvent développer des formes de TP ou de miliaire
tuberculeuse caractérisées par une radiographie normale et un examen bactériologique
positif.
La confirmation de la TB par un examen bactériologique est particulièrement importante
en ce qui concerne les enfants et les adolescents vivant avec le VIH. Toutefois, la
confirmation bactériologique est difficile à obtenir en raison :
• Du jeune âge au moment du diagnostic de l’infection par le VIH (âge <5 ans,
classe d’âge chez laquelle la TB est en règle générale pauci-bacillaire) ;
• D’une plus faible sensibilité des tests de confirmation bactériologiques, notamment
| 93
GUIDE NATIONAL
le test Xpert-MTB/RIF qui est recommandé en première intention, plutôt qu’un

examen microscopique des frottis ou une culture, en cas de suspicion de TP ou
de méningite tuberculeuse.
Enfin, la multiplicité des formes cliniques et la fréquence des atteintes extra-
pulmonaires, notamment ganglionnaire, justifient la réalisation de prélèvements
biopsiques à soumettre à la fois à un examen histologique et bactériologique.
Encadré 13. Dépistage systématique de la TB chez l’enfant et l’adolescent vivant
avec le VIH
Chaque enfant ou adolescent vivant avec le VIH doit systématiquement bénéficier du

dépistage de la TB active :
• Au moment du diagnostic du VIH ou de la mise en route d’un traitement de l’ITL : un
dépistage clinique à la recherche des signes évocateurs de TB et, simultanément, un
dépistage par radiographie thoracique ;
• Au cours des consultations de suivi du VIH, ou à l’occasion de n’importe quel contact
avec un agent de santé : un dépistage clinique, à la recherche des signes évocateurs
de TB, suivi d’un dépistage par radiographie thoracique en cas de présence d’un des
signes cliniques évocateurs.
Le dépistage clinique chez les PVVIH consiste à rechercher la présence d’au moins un
des signes évocateurs de TB active suivants :
• Chez les enfants vivant avec le VIH (âge < 10 ans) : prise de poids insuffisante, fièvre,
toux persistante ou antécédents de contact avec un cas de TB ;
• Chez les adolescents vivant avec le VIH (10 - 19 ans) : toux persistante, fièvre, perte
de poids ou sueurs nocturnes.
10.3. Traitement des enfants et adolescents co-inféctés TB/VIH

10.3.1. Traitement de la tuberculose
Tous les enfants et adolescents vivant avec le VIH, nouveaux cas de TB pharmaco-
sensible doivent être traités par quadrithérapie RHZE pendant deux mois puis par une
bithérapie RH pendant quatre mois (ou 10 mois s’il s’agit d’une TB ostéo-articulaire,
neuro-méningée ou miliaire) selon les posologies spécifiées dans le chapitre du
traitement de la TB. Les schémas thérapeutiques sont donnés de manière continue
sept jours sur sept.
Tout enfant ou adolescent doit faire l’objet d’une évaluation deux semaines après le
début du traitement antituberculeux puis être revu chaque mois dans le cadre d’un
suivi clinique qui doit inclure une évaluation des symptômes, une mesure du poids, une
évaluation de l’adhésion au traitement et un interrogatoire sur tout incident rencontré.
La posologie des médicaments antituberculeux doit être réajustée pour tenir compte
de tout gain de poids. La plupart des enfants et adolescents vivant avec le VIH qui
ont une TB sensible aux médicaments et qui observent correctement leur traitement
présentent une bonne réponse aux schémas thérapeutiques au bout de six mois.
Les causes d’un échec éventuel du traitement peuvent être un défaut d’observation
du régime thérapeutique, une TB pharmacorésistante ou des faux diagnostics de TB.
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GUIDE NATIONAL
Du point de vue médical, les facteurs de risque concourant à une mauvaise réponse
au traitement antituberculeux et à la mortalité sont la dénutrition, les co-infections,
l’immunodépression sévère et une charge virale élevée.
Les autres thérapies recommandées chez les enfants et les adolescents vivant avec
le VIH atteints de TB recouvrent le traitement préventif au cotrimoxazole, l’instauration
précoce d’un TARV et une supplémentation par pyridoxine accompagnée d’un soutien
nutritionnel. Ces thérapies sont susceptibles d’améliorer les résultats du traitement
antituberculeux chez les enfants et les adolescents vivant avec le VIH.
10.3.2. Traitement préventif au cotrimoxazole chez l’enfant co-infecté TB/VIH
Le cotrimoxazole est un agent antimicrobien à large spectre agissant contre un
large éventail d’infections bactériennes et parasitaires. Le traitement préventif au
cotrimoxazole chez l’enfant ou l’adolescent co-infecté TB/VIH améliore la survie et
réduit l’incidence des comorbidités, notamment les infections opportunistes telles
la toxoplasmose et l’infection à Pneumocystis Jiroveci. Sauf contre-indication, cette
prophylaxie doit être mise en œuvre de manière systématique chez tout enfant ou
adolescent co-infecté TB/VIH.
Le cotrimoxazole est donné une fois par jour selon les posologies rapportées dans le
tableau15.
Tableau 18. Formulations et posologie du cotrimoxazole selon l’âge et le poids chez
l’enfant et l’adolescent
Cotrimoxazole (quantité / jour en 1 prise)

Suspension
Tranche de poids (Kg) Comprimé simple Comprimé fort
(5 ml=200 mg OU OU
ou âge (400 mg SMX (800 mg SMX
SMX
+ 80 mg TMP) + 160 mg TMP)
+ 40 mg TMP)
<5 kg ou <6 mois 2.5 ml
[5-14[ kg ou [6 mois-5ans] 5 ml ½ cp
[15-29 kg ou [6-14 ans] 10 ml 1 cp ½ cp
≥30 kg ou ≥ 15 ans 2 cp 1 cp
* Sulfaméthoxazole ** Triméthoprime
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GUIDE NATIONAL
Encadré 14. Indication du traitement préventif au cotrimoxazole chez l’enfant et

l’adolescent co-infectés TB/VIH
• Le traitement préventif systématique au cotrimoxazole doit être administré

quotidiennement à tous les enfants tuberculeux infectés par le VIH indépendamment
de leur taux de CD4.
• Ce traitement sera administré pendant toute la durée du traitement antituberculeux,
une fois par jour selon les posologies préconisées et jusqu’à amélioration de
l’immunité du patient avec un taux de CD4 satisfaisant qui reste stable pendant au
moins 6 mois (CD4 ≥ 200/mm3 ou >15%).
• Ce traitement doit être délivré au niveau des centres référents du VIH ou des CDTMR
dès le premier jour du traitement antituberculeux.
10.3.3. Thérapie antirétrovirale

10.3.3.1. Objectifs et indications
La thérapie antirétrovirale (TARV) chez l’enfant et l’adolescent co-infecté TB/VIH
vise plusieurs objectifs dont le principal est une obtention d’une charge virale (CV)
indétectable amenant à une restauration immunitaire, et par conséquent :
• Un abaissement de l’incidence des infections opportunistes (dont la tuberculose) ;
• Un recul de la morbidité et de la mortalité liées au VIH ;
• Une croissance et un développement normaux.
De même, le TARV améliore les résultats du traitement antituberculeux en cas de
coïnfection TB/VIH.
Le TARV est recommandé pour tout enfant et adolescent co-infecté TB/VIH sans
considération ni de l’âge ni du degré de l’immunodépression.
10.3.3.2. Choix du TARV
Choisir des schémas de TARV qui soient compatibles avec un traitement antituberculeux
est essentiel.
Les interactions entre rifampicine et lopinavir/ritonavir (LPV/r) ou nevirapine (NVP)
compliquent le choix du régime thérapeutique chez les EVVIH de moins de trois ans
co-infectés par le VIH/TB.
Un traitement nucléosidique triple offre une option adaptée pour les enfants qui
nécessitent un traitement antituberculeux alors qu’ils ont déjà commencé une TARV et
a prouvé une certaine efficacité.
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GUIDE NATIONAL
Tableau 19. Synthèse des schémas thérapeutiques ARV (1) recommandés pour les
enfants nécessitant un traitement antituberculeux.
Schémas thérapeutiques recommandés pour les enfants et les nourrissons commençant une
T- ARV alors qu’ils sont déjà sous traitement antituberculeux (2 et 3)
Moins de 3 ans 2 INTIs + NVP en veillant à ce que la dose soit de 200 mg/m2
3 ans ou plus 2 INTIs + EFV
Schéma thérapeutique recommandé pour les enfants et les nourrissons qui commencent un
traitement antituberculeux (2) alors qu’ils sont déjà sous thérapie ARV
Moins de 3 ans Poursuivre NVP en veillant à ce que la dose soit de
Enfants sous 200 mg/m2
traitement 3 ans et plus
standard basé sur Si sous EFV, poursuivre le même schéma
INNTI Si pas sous NVP, passer à EFV
(2 INTIs + EFV ou
NVP)
Moins de 3 ans Passer à NVP en veillant à ce que la dose soit de 200 mg/m2
ou
Continuer LPV/r et envisager d’ajouter RTV pour atteindre
la dose thérapeutique complète (4)
Enfant sous
traitement 3 ans et plus Si pas d’antécédent d’échec de traitement basé sur INNTI :
standard Passer à EFV (5)
à base ou
d’inhibiteurs Continuer LPV/r envisager d’ajouter RTV pour atteindre la
de protéase (IP) dose thérapeutique complète (4)
(2 INTIs+ LPV/r) Si antécédent d’échec de traitement basé sur INNTI:
Continuer LPV/r et envisager d’ajouter RTV pour atteindre
la dose thérapeutique complète (4)
Envisager la consultation de spécialistes pour la mise en
place d’un traitement de deuxième intention
(1) Abréviations utilisées : ABC abacavir ; AZT zidovudine ; EFV Efavirenz ; LPV/r lopinavir/ritonavir ; INNTI
inhibiteur non nucléosidique de transcriptase inverse ; INTI inhibiteur nucléosidique de transcriptase
inverse; RTV ritonavir ; 3TC lamivudine.
(2) Assurer un dosage optimisé de rifampicine sur la base des nouvelles directives de dosage (15 mg/kg (de
10 à 20 mg/kg); dose maximale 600 mg/jour).
(3) passer à un régime de traitement par antirétroviraux adapté à l’âge sur la base du traitement national ART de
première ligne à la fin du traitement pour la tuberculose.
(4) Augmenter RTV jusqu’à atteindre le même dosage en mg que pour LPV, pour un ratio de 1 à 1.
(5) Passer à EFV doit être considéré comme l’option préférentielle (16) et l’EFV doit être poursuivi jusqu’à la fin du
traitement contre la tuberculose pour permettre la simplification et l’harmonisation avec les régimes ARV pratiqués
chez les enfants plus âgés.
10.3.3.3. Chronologie d’introduction du TARV et du traitement antituberculeux
Pour les enfants et les adolescents co-infectés TB/VIH qui ne sont pas encore sous
TARV et chez qui le diagnostic de TB est retenu, le traitement antituberculeux doit être
engagé en premier, suivi d’une TARV aussitôt que possible (généralement dans les huit
semaines qui suivent le début du traitement antituberculeux).
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GUIDE NATIONAL
Pour les patients dont le taux de CD4 est inférieur à 50 cellules/mm3, le TARV doit être
introduit dans les deux semaines qui suivent le début du traitement antituberculeux.
En effet, il faut mettre en balance le risque de décès chez le patient co-infecté par la
TB lorsqu’on retarde le TARV et le risque de survenue de l’IRIS lorsque le TARV est
commencé rapidement.
10.3.3.4. Adhésion au traitement ARV
Chez les enfants et les adolescents co-infectés TB/VIH , l’adhésion au traitement pose
des difficultés particulières l’exposant au risque d’échec par le développement de
résistances. Le choix limité des formulations pédiatriques, la forte charge en pilules
pour le VIH et pour la TB ou en volume de liquide, la grosseur des pilules et la difficulté
de les avaler, la survenue d’effets indésirables, les modifications fréquentes de dose,
les restrictions alimentaires, l’absence du principal proche, sont autant d’éléments qui
rendent difficile l’adhésion au traitement.
Le succès thérapeutique nécessite de l’engagement de la part du soignant et du proche
responsable. Les parents et autres membres de la famille de l’enfant ou de l’adolescent
co-infecté TB/VIH peuvent être eux-mêmes des PVVIH. Une prise en charge déficiente
de l’infection par le VIH chez les membres de la famille peut entraîner une prise en
charge déficiente de l’enfant, d’où l’importance d’une éducation thérapeutique de
qualité.
10.3.3.5. Complication du traitement : syndrome inflammatoire de reconstitution
immunitaire
Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS), connu également
sous l’appellation de réaction paradoxale, est une détérioration clinique après une
amélioration initiale, observée chez les patients sous traitement antituberculeux qui
ont commencé un TARV. Il regroupe l’ensemble des manifestations pathologiques
attribuées à une reconstitution excessive et/ou insuffisamment régulée vis-à-vis
d’antigènes infectieux ou non infectieux après l’initiation du traitement antirétroviral.
Les mycobactéries et les mycoses sont les étiologies les plus fréquentes mais de très
nombreux agents infectieux et des pathologies auto-immunes ou inflammatoires sont
également à l’origine d’IRIS. L’IRIS peut également survenir avec l’amélioration de la
situation nutritionnelle au cours du traitement antituberculeux. L’IRIS pose donc souvent
des difficultés quant à son diagnostic et sa prise en charge. Il nécessite, notamment,
d’éliminer un échec (résistance, défaut d’observance) ou un effet indésirable du
traitement antituberculeux.
Mycobacterium Tuberculosis reste l’agent infectieux le plus fréquemment à l’origine
d’IRIS. La fréquence d’IRIS varie de 8% à 43% selon les études. Les réactions
surviennent en médiane trois semaines et jusqu’à six mois après l’introduction du TARV
chez des patients traités efficacement pour une TB. Elles se limitent généralement
d’elles-mêmes et durent de 10 à 40 jours. Les principales manifestations cliniques
sont l’apparition ou l’augmentation de taille d’adénopathies (67%), la réapparition d’une
fièvre (42%), l’apparition ou l’aggravation d’infiltrats pulmonaires, d’une miliaire ou
d’épanchement pleuraux (23%). Des complications graves (tuberculome intracrânien
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GUIDE NATIONAL
expansif, détresse respiratoire, adénopathie compressive…) sont rapportées dans

10% des cas. Les examens microbiologiques retrouvent parfois la présence de BAAR
à l’examen direct mais les cultures restent négatives.
La survenue d’IRIS infectieux révélant des tuberculoses pauci-symptomatiques et non
diagnostiquées lors de l’introduction du TARV a été estimé à 2% chez des patients
originaires de zones de forte endémie tuberculeuse.
Les facteurs de risques favorisant l’IRIS sont notamment :
• Un taux très bas de CD4 ;
• Une tuberculose étendue ;
• Le démarrage trop précoce d’un TARV.
Bien que constituant une cause de morbidité importante, ni l’IRIS lié à la tuberculose ni
l’IRIS lié au BCG ne sont associés à un risque accru de mortalité.
Dans le contexte de la TB de l’enfant, il y a principalement deux formes d’apparition :
•
Une exacerbation de la tuberculose connue chez l’EVVIH ayant débuté un
traitement antituberculeux et un TARV ;
• Ou bien le développement d’une TB active chez un enfant ayant débuté un
TARV sans antécédents connus de TB (généralement moins de 6 mois après le
démarrage du TARV).
Dans tous les cas, le traitement antituberculeux doit être poursuivi ; l’adjonction de
corticostéroïdes peut parfois s’avérer utile. En cas de doute, l’enfant doit être transféré
pour prise en charge dans un milieu spécialisé.
10.3.4. Prévention de la tuberculose chez l’enfant vivant avec VIH
10.3.4.1. Traitement de l’ITL chez l’enfant ou l’adolescent vivant avec le VIH
Le traitement préventif par isoniazide (TPI) est obligatoire chez les nourrissons,
jeunes enfants et adolescents vivant avec le VIH qui, d’après un dépistage clinique et
radiologique, sont peu susceptibles d’avoir contracté la TB maladie et qui n’ont pas été
en contact avec un cas index de TB pharmacorésistante. La confirmation de l’ITL par
un test IDR ou IGRA positif n’est pas nécessaire pour débuter le TPI chez l’enfant ou
l’adolescent vivant avec le VIH (cf. Chapitre 8.3 relatif au traitement de l’ITL).
La meilleure efficacité est obtenue en associant un TARV au TPI. Celui-ci n’accroit
pas le risque de développer une forme de tuberculose résistante à l’isoniazide et les
inquiétudes à ce sujet ne doivent pas faire obstacle à l’administration d’un TPI.
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GUIDE NATIONAL
Encadré 15. Indications du traitement préventif par isoniazide chez l’enfant et

l’adolescent vivant avec le VIH au Maroc
• Les enfants ou adolescents vivants avec le VIH i) qui sont des contacts étroits avec
un cas de TB pulmonaire bactériologiquement confirmée, ii) chez qui une TB active a
été écartée, iii) et ce quel que soit le statut du test d’IDR à la tuberculine/IGRA.
• Les enfants ou adolescents vivant avec le VIH i) n’ayant jamais été en contact avec
une personne infectée par la TB, ii) chez qui une TB active a été écartée, iii) et ce quel
que soit le statut du test d’IDR à la tuberculine/IGRA.
• Le schéma de traitement de l’ITL retenu au Maroc consiste à administrer de l’isoniazide
quotidiennement pendant six mois chez l’enfant ou neuf mois chez l’adolescent.
• La posologie recommandée de l’isoniazide est de 10 mg/kg par jour (pour une
dose maximale de 300 mg/jour) chez l’enfant (poids < 25 kg) et 5 mg/kg par jour
chez l’enfant (poids ≥ 25 kg) et l’adolescent.
• Pour un enfant et l’adolescent vivant avec le VIH qui a été traité pour une TB maladie
pharmacosensible et qui est parvenu avec succès au terme de son traitement
antituberculeux, il doit être proposé une thérapie préventive par isoniazide pendant
six ou neuf mois supplémentaires.
10.3.4.2. Vaccination par le BCG

La vaccination par le BCG ne doit pas être pratiquée chez les enfants dont la
séropositivité par rapport au VIH est confirmée en raison du risque accru, signalé pour
certains milieux, de contracter une forme grave et souvent fatale d’infection disséminée
par le BCG. Cet aspect est traité de manière plus détaillée au Chapitre 8.1.
10.3.4.3. Dépistage axé sur les sujets contacts
Le dépistage et la prise en charge des enfants et des adolescents ayant été en contact
avec un cas de TB et qui vivent avec le VIH sont examinés dans le Chapitre 8.2.
Un enfant ou adolescent vivant avec le VIH qui a été en contact avec un cas contagieux
de tuberculose est particulièrement exposé au risque de développer lui-même une
tuberculose active, et doit bénéficier d’un dépistage de la TB axé sur la recherche des
symptômes et une radiographie thoracique.
Références :
1. Politique de l’OMS pour les activités conjointes de lutte contre la TB et le VIH. Principes directeurs
à l’intention des programmes nationaux et autres partenaires, Genève, Organisation Mondiale de la
santé, 2012 (WHO/HTM/TB/2012.1).
2. Graham SM et al. Pulmonary disease in HIV-infected African children. Int J Tuberc Lung Dis, 2001;
5: 12-23.
Record, 2007, 82:193-196.
middle-income countries. Geneva, World Health Organization, 2012 (WHO/HTM/TB/2012.9).
Geneva, World Health Organization, 2006 (WHO/HTM/TB/2006.371).
6. Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and isoniazid preventive therapy for people living
with HIV in resource-constrained settings. Geneva, World Health Organization, 2011.
7. Frigati LJ et al. The impact of isoniazid preventive therapy and antiretroviral therapy on tuberculosis
in children infected with HIV in a high tuberculosis incidence setting. Thorax, 2011, 66(6):496-501.
100 |
GUIDE NATIONAL
8. Balcells ME et al. Isoniazid preventive therapy and risk for resistant tuberculosis. Emerging
Infectious Diseases, 2006, 12:744-751.
9. Van Halsema CL et al. Tuberculosis outcomes and drug susceptibility in individuals exposed to
isoniazid preventive therapy in a high HIV prevalence setting. AIDS, 2010, 24:1051-1055.
10. Madhi SA et al. Primary isoniazid prophylaxis against tuberculosis in HIV-exposed children. New
England Journal of Medicine, 2011, 365(1):21-31.
11. Zar H Jetal. Effect of isoniazid prophylaxis on mortality and incidence of tuberculosis in children with
HIV: randomised controlled trial. British Medical Journal, 2006, 334:136.
12. Rapid advice: treatment of tuberculosis in children. Geneva, World Health Organization, 2010
(WHO/HTM/TB/2010.13).
13. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection:
recommendations for a public health approach. Geneva, World Health Organization, 2013.
14. Guidelines on co-trimoxazole prophylaxis for HIV - related infections among children,adolescents
and adults: recommendations for a public health approach. Geneva, World Health Organization,
2006.
15. ARROW Trial Team. Routine versus clinically driven laboratory monitoring and first-line antiretroviral
therapy strategies in African children with HIV (ARROW): a 5-year open-label randomized factorial
trial. Lancet, 2013, 381:1391-1403.
16. Van Dijk J Hetal. Effectiveness of efavirenz-based regimens in young HIV - infected children treated
for tuberculosis: a treatment option for resource-limited settings. PloS One, 2013, 8:e55111.
| 101
GUIDE NATIONAL
11. UNE APPROCHE INTÉGRÉE CENTRÉE SUR LA

FAMILLE POUR ABORDER LA TUBERCULOSE CHEZ
11.1 Tuberculose pendant la grossesse ou au cours de la période néo-natale et

prise en charge du nouveau-né dont la mère présente une tuberculose active
Pour une parturiente ayant été infectée précédemment, la grossesse, notamment au
cours du troisième trimestre ou au début de la période du post-partum, est associée à
un risque accru de développement d’une TB maladie. La charge que représente la TB
chez la mère et la TB chez la femme enceinte s’est considérablement accrue depuis
le début de la pandémie du VIH : une TB est diagnostiquée chez près de 2% des
femmes enceintes séropositives au VIH, et cette maladie est l’une des principales
causes de mortalité maternelle dans les environnements où la TB associée au VIH sévit
de manière endémique.
Le nouveau-né dont la mère est atteinte de TB, seule ou en association avec le VIH,
encourt un risque accru, notamment :
- De contracter lui-même l’infection tuberculeuse et de faire une TB maladie ;
- De transmission du VIH de la mère à l’enfant ;
- De prématurité et d’insuffisance pondérale à la naissance ;
- De mortalité périnatale et infantile ;
- D’être orphelin avec toutes les conséquences sociales.
Les modalités recommandées de prise en charge des nouveau-nés exposés à la TB
sont détaillées dans l’Annexe IV.
11.1.1. Prise en charge de la tuberculose pendant la grossesse
Les symptômes de la TB maladie sont similaires chez la femme enceinte et chez celle
qui ne l’est pas, la forme prédominante de la TB maladie étant alors la TP, même
si la TEP reste relativement fréquente dans le contexte national. Dans 5 à 10% des
cas, chez une femme enceinte, la TB qui se déclare est une TB à forme diffuse qui
comporte un risque spécifique de TB congénitale.
L’apparition de la TB chez la mère accroît le risque de transmission du VIH de la mère
à l’enfant. Si l’on a diagnostiqué une TB, le traitement de celle-ci doit être commencé
rapidement, tant pour prévenir le risque de transmission que pour avoir de meilleures
chances de réussite du traitement.
Le traitement de la TB chez la femme enceinte est identique à ce qu’il serait chez
la femme non enceinte à l’exception, éventuellement, de la streptomycine, qui n’est
pas recommandé en cas de grossesse. Une femme enceinte séropositive au VIH qui
est atteinte de TB doit recevoir un TARV conformément aux directives nationales.
102 |
GUIDE NATIONAL
11.1.2. Prise en charge du nouveau-né asymptomatique ayant été exposé à la

tuberculose chez la mère
La contagiosité de la mère (TB respiratoire bactériologiquement confirmée), sa réponse
au traitement et son profil de sensibilité aux antituberculeux doivent être déterminés. La
TM doit être exclue chez le nouveau-né issu d’une mère chez qui une TB est suspectée
ou a été confirmée. Dans le cadre du dépistage de la TM ou de l’ITL, le vaccin par
BCG ne doit pas être administré à des nouveau-nés ayant été exposés à la TB. La
principale raison à cela étant que le BCG interfère avec l’interprétation du test ITDR à
la tuberculine, ce qui diminue l’efficacité de ce test pour le diagnostic de l’infection. En
outre, la vaccination par BCG ne doit pas être pratiquée si le nouveau-né ou le jeune
enfant présente une séropositivité au VIH confirmée.
Il n’est pas nécessaire d’isoler le nouveau-né de la mère si celle-ci n’a pas une TB
pharmacorésistante. De même, il n’y a pas lieu d’arrêter l’allaitement. Par contre,
les mesures de prévention de l’infection, comme le port d’un masque si la mère est
porteuse d’une TB respiratoires bactériologiquement confirmée, sont de rigueur pour
éviter les risques de transmission de la mère à l’enfant.
Le nouveau-né asymptomatique né d’une mère pouvant être, ou étant effectivement,
atteinte d’une TB pharmacosensible doit faire l’objet d’un traitement quotidien de l’ITL
par H (10 mg/kg) pendant 6 mois ainsi que d’un suivi régulier pour vérifier que la TM ne
se développe pas.
Si, au bout de six mois, le nourrisson s’avère toujours asymptomatique et le traitement
par H est arrêté, la pratique habituelle veut que la vaccination par BCG soit administrée
deux semaines plus tard, si le nourrisson est séronégatif par rapport au VIH.
Si la mère n’est pas contagieuse, il convient de vérifier que le nourrisson n’a pas été
infecté par la TB. Dans le cas où le diagnostic de TM n’a pas été retenu, le nourrisson
doit continuer de faire l’objet d’un suivi régulier pour s’assurer qu’il ne la développe pas,
et un traitement de l’ITL par isoniazide doit être envisagé.
Les cas de nouveau-nés issus de mères atteintes de TB RR, MR ou UR doivent être
discuter, au cas par cas avec le comité national technique de TB, du traitement éventuel
de l’ITL et de sa surveillance.
Si le diagnostic de TB est confirmé chez le nourrisson, ou si ce dernier développe des
signes cliniques suggérant une TB, un traitement antituberculeux doit être commencé.
11.1.3. Prise en charge du nouveau-né atteint de la tuberculose maladie
Les particularités de diagnostic de la TB congénitale ou d’une TB néonatale sont
détaillées dans le Chapitre 6.5
La mère comme le nouveau-né doivent faire l’objet d’une investigation complète. Des
radiographies du thorax doivent être réalisées, des échantillons doivent être prélevés
et le traitement doit être commencé dès qu’il y a suspicion de TB, alors même que l’on
est en attente d’une confirmation bactériologique, car la TB progresse rapidement chez
le nouveau-né.
Qu’il s’agisse d’une TB congénitale ou d’une TB néonatale, le traitement est le même,
et celui-ci doit être administré par un clinicien expérimenté dans la prise en charge de
la TB chez l’enfant.
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GUIDE NATIONAL
Le choix du schéma thérapeutique doit tenir compte de la réponse au traitement ainsi

du profil de sensibilité aux antituberculeux (si le cas est confirmé) chez la mère. Les
schémas thérapeutiques sont décrits dans le Chapitre 7.4.
Les posologies doivent tenir compte du poids corporel du nourrisson et de son gain
de poids, lequel peut être rapide. Les données pharmacocinétiques permettant de
déterminer les dosages appropriés des médicaments antituberculeux à administrer à des
nouveau-nés, en particulier des bébés nés avant terme, sont encore à l’heure actuelle
très limitées. Le cas échéant, il faut toujours s’appuyer sur un avis spécialisé, à travers
notamment la consultation du comité technique national de lutte antituberculeuse.
La réponse favorable au traitement se traduit par le rétablissement de l’appétit, un gain
de poids et une amélioration des images radiologiques.
L’allaitement est recommandé, sans considération du statut de la mère par rapport au
VIH, le risque de transmission de la TB par le lait lors de l’allaitement étant négligeable, et
sans considération du passage des médicaments antituberculeux les plus couramment
utilisés dans le lait de la mère.
Il n’est pas conseillé d’isoler le bébé de sa mère, surtout dans les contextes à ressources
limitées, où le maintien de l’alimentation du bébé par l’allaitement peut être critique
pour sa survie.
Une fois le traitement antituberculeux achevé avec succès chez le nourrisson, le vaccin
de BCG doit être administré.
11.2. Intégration des soins maternels et infantiles ciblant l’association TB/VIH

La prévention, le diagnostic et le traitement de la TB doivent être systématiquement
intégrés dans toute stratégie de soins maternels, infantiles et de la petite enfance,
surtout dans les contextes à forte charge de TB et de VIH.
11.3. Soutien au patient et à la famille dans le cas d’un enfant atteint de

tuberculose
Dans de nombreux contextes, un diagnostic de TB et/ou de VIH peut se traduire par
une stigmatisation et une discrimination. L’impact d’une telle attitude vis-à-vis du cercle
familial se surajoute à la charge que représentent pour celui-ci les besoins de l’enfant
en prestations de soins pendant la durée de sa maladie.
Le modèle de soins centré sur la famille - une approche qui privilégie le continuum
de soins pour toute la famille plutôt que pour l’individu - présuppose une approche
multidisciplinaire cherchant à répondre à tous les besoins de la famille.
11.3.1. Soutien à la famille
L’agent de santé doit être en mesure de déterminer jusqu’à quel point il peut s’appuyer
sur la famille pour assurer les soins nécessaires, et ce qui doit, a contrario, être obtenu
d’autres sources. Pour cela, il lui faut évaluer :
• Ce que la famille sait elle-même sur la TB ;
• Si la famille a reconnu que l’enfant a la TB (et éventuellement le VIH) ;
104 |
GUIDE NATIONAL
• L’état de santé des parents et leur état psychologique ;

• Si les parents sont capables de fournir des soins médicaux à l’enfant ;
• Quelles sont les personnes qui peuvent fournir un soutien à la famille, leur âge et
leur état de santé ;
• Si des personnes déterminées sont disposées à aider à soigner l’enfant et si elles
sont capables de le faire ;
• Quels sont les services sociaux accessibles à la famille dans son milieu de vie.
Sur le plan pratique, le soutien à la famille d’un enfant ayant la TB doit inclure :
• Le soutien psychologique aux membres de la famille lorsqu’ils ont connaissance
des résultats des tests montrant que leur enfant a une TB. Il faut pour cela laisser
à la famille le temps de poser toutes les questions qu’elle peut avoir à propos du
diagnostic et de la prise en charge ;
• Une information appropriée s’appuyant sur des éléments pédagogiques en ce qui
concerne le traitement, afin d’aider la famille à comprendre la situation de leur
enfant ;
• Le soutien par rapport aux problèmes posés par les enfants plus âgés ou les
adolescents ayant la TB ou la TB associée au VIH ;
•
La sensibilisation des autres membres de la famille aux fins du dépistage
systématique de la tuberculose chez les cas contacts, notamment les autres
enfants du cercle familial et les autres personnes de l’entourage immédiat ;
• La mise en œuvre, au besoin, d’une thérapie préventive par isoniazide (TPI) ;
• L’orientation, au besoin, vers un traitement préventif au cotrimoxazole ou vers un
TARV ;
• Des conseils concernant les besoins nutritionnels du petit enfant ou du jeune
enfant et les autres membres concernés de la famille ;
• L’orientation de la famille, par les établissements de santé, vers les services
compétents, y compris en organisant les rendez-vous auprès de ces services,
avant que la famille ne quitte les lieux.
11.3.2. Soutien à la population
La conception habituelle de la prise en charge de la TB chez l’enfant est celle de soins
spécialisés dispensés dans une structure de soins. Or, ce ne sont pas tous les patients
atteints de TB qui ont besoin d’être orientés vers un hôpital pour les investigations et
les soins.
La décentralisation et, en l’occurrence, la dispensation des soins dans le milieu habituel
de vie, lorsque cela est approprié et faisable, présente les avantages suivants :
• Tous les membres de la famille qui ont besoin d’être soignés pour la tuberculose
peuvent recevoir ces soins en même temps et dans la même structure ;
• En dispensant les soins au plus près du domicile, on économise du temps et de
l’argent ;
• Il y a continuité de soins entre le domicile du patient, le milieu de vie habituel et
l’établissement de soins de santé primaires de rattachement ;
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GUIDE NATIONAL
• Le soutien de la part du milieu de vie habituel se trouve accru, ce qui peut
constituer une incitation à une meilleure adhésion au traitement.
Références
1. Adhikari M. Tuberculosis and tuberculosis/HIV co-infection in pregnancy. Seminars in Fetal &
Neonatal Medicine, 2009, 14:234-240.
2. Fact sheets on HIV/AIDS for nurses and midwives. Fact sheet 13: Continuum of Care. Geneva,
World Health Organization, 2000 (http://data.unaids.org/publications/External-Documents/who
factsheets_nurses-midwives_en.pdf, accessed 15 October 2013).
3. Scale up of HIV-related prevention, diagnosis, care and treatment for infants and children: a
programming framework. Geneva, World Health Organization and UNICEF, 2008.
106 |
GUIDE NATIONAL
12. GESTION PAR LE PNLAT DE LA LUTTE CONTRE LA

TUBERCULOSE CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT
La plupart des questions en rapport avec la qualité et l’efficacité de la lutte contre la TB
chez l’enfant et l’adolescent concernent aussi bien les adultes. Un dépistage précoce
et une prise en charge efficace des cas de TB dans la communauté permettront de
diminuer le fardeau lié à la TB chez l’enfant.
12.1. Rôle du PNLAT au niveau central

Le PNLAT dispose d’un point focal de la TB de l’enfant et de l’adolescent au niveau
central. En collaboration avec un groupe d’experts nationaux, il veille à l’élaboration des
directives nationales, au suivi et à l’évaluation des questions liées à la TB de l’enfant
et de l’adolescent, ainsi qu’au développement de plans nationaux spécifiques de
formation continue.
12.2. Déclaration et enregistrement

L’exactitude dans la déclaration et l’enregistrement des cas de TB (et de coïnfection
TB/VIH) chez l’enfant et l’adolescent est d’une importance critique pour :
• L’amélioration de la surveillance épidémiologique et de la veille sanitaire ;
• La mesure de l’impact des interventions ;
• La planification et l’organisation des services de pédiatrie ;
• La définition des besoins en médicaments et en moyens de dépistage et de
diagnostic ;
• La détermination des ressources humaines et financières nécessaires.
En conséquence, tous les cas de TB diagnostiqués chez un enfant ou un adolescent
(qu’il ait ou non commencé son traitement) doivent être enregistrés dans le registre
de notification de la TB au niveau provincial/préfectoral et déclarés selon la procédure
systématique en vigueur. Ils doivent en outre être intégrés dans les analyses de cohortes
et les rapports périodiques (cf. Manuel de référence du système d’information
sanitaire du PNLAT).
Les cas de TB chez les enfants et les adolescents sont notifiés de la même façon que
chez les adultes, soit par :
• Age ;
• Sexe ;
•
Catégorie de la maladie (Cas confirmé bactériologiquement ou diagnostiqué
cliniquement) ;
• Site anatomique de la maladie tuberculeuse ;
• Antécédents de traitement antituberculeux antérieur ;
• Profil de pharmaco-résistance ;
• Statut sérologique vis-à-vis du VIH.
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GUIDE NATIONAL
Il est très important que les résultats du traitement soient déclarés au PNLAT pour tous
les enfants et adolescents, conformément aux catégories standard :
• Traitement achevé ;
• Guérison ;
• Perdu de vue ;
• Décès ;
• Echec de traitement ;
• Non évalué.
Les définitions des cas et des issues de traitement sont décrites dans l’Annexe I.
De même, il est important de tenir à jour les dossiers médicaux intéressant les enfants
et les adolescents atteints, ou susceptibles d’être atteints, de TB ou de coïnfection TB/
VIH, en veillant à y consigner les informations utiles d’ordre clinique, paraclinique et
thérapeutique ainsi que celles relatives au dépistage de la TB et aux enquêtes autour
des cas. Une telle façon de procéder améliore la continuité des soins ainsi que la
communication entre services de santé.
Il convient également d’inclure :
• Les enfants et les adolescents dans l’action de prise en charge intégrée de la TB
et du VIH ;
• La détection et la prise en charge de la TB et de la coïnfection TB/VIH dans l’action
de prise en charge intégrée de la mère et de l’enfant.
Il est important de créer et entretenir des liens entre l’une et l’autre spécialité au niveau
du dépistage, des soins, de l’enregistrement et de la déclaration. Quant aux bases
de données relatives aux TARV, elles doivent inclure les informations concernant le
dépistage de la TB, le traitement préventif à l’isoniazide et le traitement préventif au
cotrimoxazole.
En ce qui concerne le dépistage systématique des sujets contacts dans l’entourage
d’un cas index, les indicateurs les plus importants sont :
• Ratio nombre d’enquêtes de dépistage des sujets-contacts/nombre de cas index
de TB ;
• Proportion des enfants et des adolescents évalués pour TB, parmi l’ensemble
des sujets-contacts identifiés à travers les enquêtes de dépistage des sujets-
contacts ;
• Proportion des cas de TB chez les enfants et les adolescents, identifiés à travers
les enquêtes de dépistage des sujets-contacts, parmi l’ensemble des cas notifiés ;
• Proportion des sujets-contacts âgés de moins de 5 ans indemnes de toute TB
active qui ont bénéficié d’un traitement préventif contre la TB ;
• Proportion des sujets-contacts âgés de moins de 5 ans ayant bénéficié d’un
traitement préventif contre la TB qui ont terminé ce traitement.
Les effets secondaires associés au BCG doivent également être signalés.
Le tableau 17 fournit des exemples d’indicateurs de suivi de la TB infantile retenus
par le PNLAT et leur importance dans le cadre de l’évaluation des performances du
programme.
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GUIDE NATIONAL
Tableau 20. Exemples d’indicateurs de suivi de la TB infantile

Indicateurs Portée
Proportion d’enfants sur l’ensemble des cas de Peut révéler une sur- ou une sous- déclaration
TB des cas de TB chez l’enfant
Proportion d’enfants de 0 à 4 ans sur l’ensemble Peut révéler une tendance au sous-diagnostic
des cas de TB ou à la sous-déclaration des cas de TB chez les
enfants
Proportions d’enfants atteints respectivement Peut révéler une sur- ou une sous- déclaration
de TP et de TEP des cas de TP ou de TEP
Proportion d’enfants guéris ou ayant poursuivi Montre la qualité de la prise en charge des
leur traitement jusqu’à son terme enfants atteints de TB dans le cadre du PNLAT
Proportion d’enfants atteints de TB miliaire ou Cette proportion devrait être faible lorsque la
de méningite tuberculeuse couverture vaccinale par BCG est élevée
Proportion d’enfants atteints de TB bénéficient Indice de la qualité des soins
d’un dépistage du VIH
Proportion de sujets contacts enfants ayant fait Déploiement des investigations des sujets
l’objet d’une évaluation contacts
Proportion de contacts enfants de moins de 5 Prescription du TPI chez les contacts enfants
ans ayant poursuivi un TPI jusqu’à son terme de moins de 5 ans
12.3. Soins intégrés

Les enfants et adolescents présentant une TB sont pris en charge dans le cadre d’un
réseau coordonné de soins qui intègre plusieurs niveaux d’intervention notamment :
• Les ESSP qui ont vocation à offrir des prestations de soins maternels et infantiles et
à assurer les activités de prévention, de soins et de lutte contre la TB à un niveau
de proximité ;
•
Les CDTMR qui sont des structures d’appui spécialisées prévues afin de
coordonner la mise en œuvre de la stratégie nationale de LAT au niveau provincial/
préfectoral. Ces structures ont également la vocation de s’occuper spécifiquement
du diagnostic et du traitement des maladies respiratoires chroniques en général
et de la TB en particulier ;
• Un réseau spécifique de laboratoires dédié aux activités de diagnostic de la TB et
de la résistance aux antituberculeux ;
•
Le Centre Hospitalier de référence à travers les services de phtisiologie, de
pédiatrie et d’infectiologie ;
• Les centres de prise en charge des PVVIH ;
• Les structures du secteur libéral qui contribuent aux activités de prévention, de
soins et de lutte contre la TB.
L’introduction du concept de soins intégrés permet d’améliorer la prévention et la prise
en charge de la TB chez l’enfant et l’adolescent.
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GUIDE NATIONAL
Quel que soit leur niveau d’intervention, tous les professionnels de la santé ont un rôle
à jouer et des responsabilités à exercer pour :
•
Garantir à tout enfant ou adolescent présentant une TB ou ayant été en contact
avec un cas de TB, des soins de santé de qualité, accessibles, acceptables,
continus, globaux et coordonnés ;
• Mobiliser la communauté et les organisations de la société civile autour de
l’intensification de la détection des cas et des questions liées à l’adhésion au
traitement et à l’appui social et alimentaire.
Références
1. Définitions et cadre de notification pour la TB - Révision 2013. Genève. Organisation Mondiale de
la Santé (WHO/HTM/TB/2013.2).
2. 10. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children.
Geneva, World Health Organization, 2006 (WHO/HTM/ TB/2006.371).
3. Scale up of HIV-related prevention, diagnosis, care and treatment for infants and children: a
programming framework. Geneva, World Health Organization and UNICEF, 2008.
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GUIDE NATIONAL
ANNEXE I : DÉFINITIONS DES CAS DE TUBERCULOSE

ET DES RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES
1. Définitions de cas
Un cas confirmé bactériologiquement : la positivité de l’échantillon biologique a été
établie par examen microscopique de frottis, mise en culture ou test de diagnostic
rapide (TDR) approuvé par l’OMS (ex. le Xpert MTB/RIF). Ces cas devraient à chaque
fois être notifiés, que le traitement ait ou non commencé.
Un cas diagnostiqué cliniquement (diagnostic sans preuve bactériologique) : un sujet
qui ne remplit pas les critères de confirmation bactériologique, mais chez qui la forme
évolutive a été diagnostiquée par un clinicien ou un autre praticien médical, lequel
a décidé de mettre en place un traitement antituberculeux complet. Cette définition
englobe les cas diagnostiqués sur la base d’anomalies radiographiques ou d’une
histologie évocatrice et les cas de TEP non confirmés en laboratoire.
Les cas confirmés bactériologiquement ou diagnostiqués cliniquement sont classés en
fonction de plusieurs critères :
1.1. Classification fondée sur le siège anatomique de la maladie
On désigne par TB pulmonaire tout cas de TB bactériologiquement confirmé ou
cliniquement diagnostiqué impliquant le parenchyme pulmonaire ou l’arbre trachéo-
bronchique. La TB milliaire est classée comme TP parce qu’elle s’accompagne de
lésions dans les poumons. L’adénopathie tuberculeuse intra-thoracique (médiastinale
ou hilaire) ou l’épanchement pleural tuberculeux, sans anomalie des poumons à
la radiographie, constituent des cas de TEP. Un patient présentant une TB à la fois
pulmonaire et extra pulmonaire doit être classé comme cas de TP.
On désigne par TEP tout cas de TB bactériologiquement confirmé ou cliniquement
diagnostiqué impliquant des organes autres que les poumons, par exemple la plèvre, les
ganglions lymphatiques, l’abdomen, le tractus génito-urinaire, la peau, les articulations
et les os, les méninges.
1.2. Classification basée sur les antécédents de traitement antérieur de la
tuberculose
Les nouveaux patients sont ceux qui n’ont jamais reçu de traitement antituberculeux
ou qui suivent un tel traitement depuis moins d’un mois.
Les patients déjà traités sont des patients qui ont reçu dans le passé un traitement
antituberculeux pendant un mois ou plus. Ils sont classés, selon le résultat thérapeutique
de leur dernière cure, comme suit :
- Les patients en rechute ont déjà reçu un traitement antituberculeux, ont été, à la
fin de leur dernière cure, classés dans la catégorie guérison ou traitement terminé,
et sont aujourd’hui diagnostiqués comme présentant un épisode récurrent de
tuberculose (rechute proprement dite ou nouvel épisode dû à une réinfection).
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GUIDE NATIONAL
- Les patients traités après un échec thérapeutique sont ceux qui ont déjà été
traités pour la tuberculose et chez qui la dernière cure n’a pas fonctionné (échec
thérapeutique).
- Les patients traités après avoir été perdus de vue ont déjà reçu un traitement
antituberculeux et ont été déclarés perdus de vue à l’issue de leur dernière cure. On
parlait auparavant de « patients traités après interruption ».
- Les autres patients déjà traités sont ceux qui ont déjà reçu un traitement
antituberculeux, mais chez qui les résultats de la dernière cure sont soit inconnus
soit non documentés.
Les patients sans antécédents connus de traitement antituberculeux sont ceux
qui ne rentrent dans aucune des catégories ci-dessus.
Les nouveaux cas de TB et les cas de rechute sont considérés comme des cas incidents
de TB.
1.3. Classification basée sur le statut VIH
On entend par patient tuberculeux VIH-positif tout cas de tuberculose confirmé
bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement qui présente un résultat positif au
dépistage du VIH réalisé lors du diagnostic de la tuberculose, ou qui a commencé un
traitement contre le VIH attesté par des données probantes.
On entend par patient tuberculeux VIH-négatif tout cas de tuberculose confirmé
bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement qui présente un résultat négatif au
dépistage du VIH réalisé au moment du diagnostic de la tuberculose. Tout malade de
cette catégorie dont on découvre postérieurement la séropositivité doit être reclassé
en conséquence.
Le terme patient tuberculeux à statut inconnu pour le VIH désigne tout cas de
tuberculose confirmé bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement pour lequel on
ne possède pas de résultat de dépistage du VIH et pas non plus de données probantes
indiquant qu’il suit des soins contre le VIH. Si le statut de ce patient par rapport au VIH
est déterminé par la suite, il convient de le reclasser en conséquence.
1.4. Classification basée sur la résistance aux médicaments
Les cas sont classés dans différentes catégories en fonction de tests de sensibilité
aux médicaments menés sur des isolements cliniques confirmés de M. tuberculosis :
- Monorésistance : résistance à un seul antituberculeux de 1ère intention.
- Polyrésistance : résistance à plus d’un antituberculeux de 1ère intention autre que
l’isoniazide et la rifampicine.
- Multirésistance : résistance à au moins l’isoniazide et la rifampicine.
- Ultrarésistance : multirésistance à laquelle s’ajoute une résistance à une
fluoroquinolone et à au moins un des trois antituberculeux injectables de deuxième
intention (capréomycine, kanamycine et amikacine).
- Résistance à la rifampicine : résistance à la rifampicine détectée au moyen de
méthodes phénotypiques ou génotypiques, avec ou sans résistance aux autres
antituberculeux. Cette notion inclut toutes les formes de résistance à la rifampicine
(Monorésistance, Polyrésistance, Multirésistance ou Ultrarésistance).
112 |
GUIDE NATIONAL
Ces catégories ne sont pas toutes entièrement distinctes. Par exemple, la tuberculose
avec résistance à la rifampicine (RR) peut être multirésistante (MR) ou encore
ultrarésistante (UR). Même si l’on a généralement restreint jusqu’à aujourd’hui les
définitions de la monorésistance et de la polyrésistance aux seuls médicaments de
1ère intention, les futurs schémas thérapeutiques imposeront peut-être de classer les
patients en fonction des schémas de résistance des souches aux fluoroquinolones, aux
agents injectables de 2ème intention et à tout autre antituberculeux pour lequel des tests
de sensibilité aux médicaments fiables deviendront disponibles.
2. Définitions des résultats thérapeutiques

La réponse aux traitements chez l’enfant atteint de TP diagnostiquée cliniquement
ou de TEP est évaluée en procédant à des évaluations mensuelles régulières et en
enregistrant tout gain de poids et tout autre symptôme d’amélioration. Chez l’enfant
atteint de TP bactériologiquement confirmée, un examen direct des frottis doit être
effectué sur des prélèvements d’échantillons à deux et cinq mois.
Les nouvelles définitions des différentes issues du traitement établissent une distinction
claire entre deux types de patients :
- Les patients soignés pour une TB sensible aux médicaments antituberculeux ;
- Les patients soignés pour une TB résistante aux médicaments antituberculeux, au
moyen d’un traitement de 2ème intention.
Ces deux groupes sont strictement distincts. Tout patient chez qui on décèle une
tuberculose résistante aux médicaments et qui est placé en traitement de 2ème intention
est retiré de la cohorte des patients atteints de tuberculose pharmacosensible.
Cela signifie qu’il faut coordonner la gestion du registre standard et du registre du
traitement de seconde intention si l’on veut rendre correctement compte des résultats
thérapeutiques
2.1. Résultats thérapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des
patients suivant un traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose
MR)
Un résultat thérapeutique issu de cette liste doit être associé à chaque cas de TB confirmé
bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement, sauf aux cas de tuberculose RR ou
de tuberculose MR, qui sont placés sous traitement de 2ème intention.
Les patients chez qui l’on a trouvé, à un moment quelconque, une souche de tuberculose
RR ou de tuberculose MR, devraient entamer un schéma thérapeutique de 2ème intention
adapté. Aux fins de l’établissement des résultats thérapeutiques, ces cas sont exclus
de la cohorte principale des cas de tuberculose, et ils sont uniquement intégrés à la
cohorte concernée par le traitement antituberculeux de deuxième intention. S’il ne
peut suivre un schéma thérapeutique de 2ème intention, le patient reste dans la cohorte
principale et un des résultats thérapeutiques du tableau ci-dessous lui est assigné. Les
résultats thérapeutiques chez les patients traités pour la TB (étant exclus ceux traités
pour une TB RR ou une TB MR) sont rapportés dans le tableau ci-dessous.
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Tableau 1. Les résultats thérapeutiques chez les patients traités pour la TB (étant exclus
ceux traités pour une TB RR ou une TB MR)
Issue Définition
Guérison Un patient atteint de TP chez qui l’affection a été confirmée
bactériologiquement en début de traitement présente des résultats négatifs
(selon l’examen des frottis ou la mise en culture) au cours du dernier mois de
traitement et au moins une fois auparavant.
Traitement achevé Le patient tuberculeux a terminé le traitement sans signe d’échec, mais
on ne dispose pas de données indiquant que les résultats de l’examen des
frottis ou de la mise en culture ont été négatifs au cours du dernier mois de
traitement et au moins une fois auparavant, soit parce que les tests n’ont pas
été réalisés soit parce que les résultats ne sont pas disponibles
Echec du Le patient tuberculeux continue de présenter des résultats positifs (selon
traitement l’examen des frottis ou la mise en culture) après cinq mois de traitement ou
plus
Décès Le patient tuberculeux meurt pour une raison quelconque au cours du
traitement ou avant de l’avoir commencé
Perdu de vue en Le patient tuberculeux n’a pas entamé de traitement ou celui-ci a été
cours de suivi interrompu pendant deux mois consécutifs ou plus
Non évalué Patient tuberculeux à qui aucun résultat thérapeutique n’a été attribué.
Cette catégorie inclut les cas transférés à une autre unité de traitement
(« transferts sortants ») et ceux dont les résultats sont inconnus de l’unité
chargée de la notification
Réussite du Somme des patients guéris et des patients ayant terminé leur traitement
traitement
2.2. Résultats thérapeutiques pour les patients atteints de tuberculose RR, de

tuberculose MR ou de tuberculose UR et suivant un traitement de deuxième
intention
Les résultats thérapeutiques chez les patients chez les patients atteints d’une TB-RR,
TB-MR ou TB-UR et traités par traitement de deuxième intention sont rapportés dans
le tableau ci-dessous.
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GUIDE NATIONAL
Tableau 2 : Les résultats thérapeutiques chez les patients atteints d’une TB-RR, TB-MR
ou TB-UR et traités par traitement long de deuxième intention
Issue Définition
Guérison Le traitement a été mené à bien conformément aux recommandations
nationales, sans signe d’échec, ET, après la phase intensive, trois cultures
ou plus ont été réalisées à au moins 30 jours d’intervalle et elles ont produit
des résultats négatifs
Traitement terminé Le traitement a été mené à bien conformément aux recommandations
nationales, sans signe d’échec, MAIS rien n’indique qu’après la phase
intensive trois cultures ou plus aient été réalisées à au moins 30 jours
d’intervalle et qu’elles aient produit des résultats négatifs
Echec du Il a été mis fin au traitement ou le schéma doit être modifié pour deux
traitement antituberculeux au moins, en raison :
- D’une absence de conversion (1) avant la fin de la phase intensive, ou
- D’une réversion (1) bactériologique survenant durant la phase
d’entretien qui suit la conversion au statut négatif, ou
- De signes d’acquisition d’une résistance supplémentaire aux
fluoroquinolones ou aux médicaments injectables de deuxième
intention, ou
- De réactions indésirables.
Décès Le patient meurt pour une raison quelconque au cours du traitement
Perdu de vue Patient dont le traitement a été interrompu pendant deux mois consécutifs
ou plus
Non évalué Patient à qui aucun résultat thérapeutique n’a été assigné (y compris les
cas transférés vers une autre unité de traitement et ceux dont les résultats
thérapeutiques ne sont pas connus).
Succès Somme des patients guéris et des patients ayant terminé leur traitement
thérapeutique
(1) les termes « conversion » et « réversion » sont définis comme suit en rapport avec les cultures :
- Conversion (au statut négatif) : deux cultures consécutives, réalisées à au moins 30 jours d’intervalle,
ont produit des résultats négatifs. On considère alors comme date de conversion la date à laquelle
l’échantillon de la première culture négative a été collecté.
- Réversion (vers un statut positif) : après une conversion initiale, deux cultures consécutives, réalisées
à au moins 30 jours d’intervalle, ont produit des résultats positifs. Lorsqu’il s’agit de définir l’échec
thérapeutique, la réversion n’est prise en compte que si elle survient au cours de la phase d’entretien.
Références
1. Définitions et cadre de notification pour la TB - Révision 2013. Genève. Organisation mondiale de la
Santé (WHO/HTM/TB/2013.2)
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GUIDE NATIONAL
ANNEXE II : INTRADERMO-RÉACTION (IDR) À LA

TUBERCULINE
Le test tuberculinique standardisé recommandé par l’OMS est fondé sur l’injection
intradermique d’une quantité de tuberculine purifiée. C’est la méthode de choix pour
explorer la réaction d’un individu à la tuberculine.
1. Bases immunologiques de la réaction à la tuberculine :

La réaction aux antigènes mycobactériens correspond à des phénomènes immunitaires
cellulaires et fonctionnels liés à l’expansion de clones de lymphocytes T spécifiques et
à leurs effets cytokiniques et cytotoxiques.
Dans les heures suivant l’injection, il se produit un afflux de monocytes-macrophages, la
formation de cellules de Langhans et surtout l’afflux d’un grand nombre de lymphocytes
T CD4+. Parallèlement, les kératinocytes prolifèrent dans la basale de l’épiderme et se
chargent à leur surface en protéines HLA-II. Cette réaction cutanée est caractérisée par
l’aspect typique de papule indurée érythémateuse.
2. Matériel nécessaire
• Une aiguille intradermique courte (1 cm) et fine, à biseau court ;
• Une seringue spécialement graduée en centièmes de millilitre, avec un piston
dont l’étanchéité est assurée par une bague, en caoutchouc ou en plastique,
disposée à son extrémité.
3. Tuberculines utilisées
Pour réaliser un test tuberculinique, on utilise le plus souvent :
• La tuberculine PPD-RT 23 additionnée de Tween 80 et présentée en solution à
conserver au froid, dont l’injection intradermique de 0.1 ml correspond à 2 unités
internationales de tuberculine RT 23.
• La tuberculine de l’Institut Pasteur IP48, livrée en boites contenant des flacons de
tuberculine purifiée lyophilisée et des ampoules de 1 ml de solvant. La tuberculine
lyophilisée est une poudre blanche qui doit être reconstituée juste avant l’emploi.
L’injection intradermique de 0.1 ml de la solution reconstituée correspond à 10
unités de la tuberculine IP 48 et a la même valeur que l’injection de 2 unités
internationales de tuberculine RT 23.
Pour obtenir une réaction à la tuberculine, on ne doit pas dépasser une concentration
supérieure à 2 unités de tuberculine PPD RT 23 (0,1 ml).
4. Contre-indications à la tuberculine
La seule contre-indication est un antécédent de réaction allergique connu à l’un des
composants du produit ou lors d’une administration précédente.
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GUIDE NATIONAL
5. Technique de l’intradermo-réaction
La réaction cutanée à la tuberculine est explorée par l’IDR. Cette IDR est réalisée par
une injection dans le derme à la face antérieure de l’avant-bras d’un volume exact
de 0,1 ml de la solution liquide de tuberculine. La validité d’interprétation du test
tuberculinique nécessite une technique parfaite.
L’injection doit être strictement intradermique et exsangue. La réalisation de l’injection
intradermique fait apparaître immédiatement une papule par soulèvement du derme
prenant un aspect de peau d’orange, témoin d’une bonne réalisation technique. La
tuberculine provoque localement la libération de plusieurs lymphokines qui, dans les
24 à 72 heures suivantes, donnent une infiltration localisée de la peau, provoquée par
l’œdème et l’accumulation de lymphocytes sensibilisés.
Il est possible de réaliser une IDR après application de lidocaïne en patch, sans risque
d’interaction ni de modification de la réaction.
Le respect rigoureux des modalités techniques de réalisation est primordial pour une
interprétation correcte de la réaction.
La lecture de la réaction cutanée s’effectue idéalement à la 72ème heure. Elle peut être
différée jusqu’au 5ème jour chez les sujets âgés pour lesquels la réactivation peut se
développer plus lentement.
On doit toujours mesurer le diamètre transversal (par rapport au sens de l’injection)
de l’induration de la papule qui s’est développée autour du point d’injection et non
son diamètre vertical, ni celui de la réaction érythémateuse qui l’entoure. Les limites
de l’induration sont déterminées par la palpation et mesurées en millimètres (mm) à
l’aide d’une règle graduée. Le diamètre de l’induration peut varier de 0 à 30 mm. Une
réaction fortement positive avec présence d’une vésicule est dite phlycténulaire. Le
caractère phlycténulaire correspond à une réaction exacerbée locale qui n’a pas de
signification particulière, bien qu’elle soit habituellement rapportée à un antécédent de
contact direct avec M. tuberculosis.
L’IDR à la tuberculine est le seul test mesurable validé témoignant d’une réponse
immunitaire au BK (immunité à médiation cellulaire).
La notification du résultat du test doit préciser la technique utilisée, la date de réalisation
et le diamètre de l’induration ainsi que toute réaction associée.
6. Seuil de positivité
Le seuil de positivité chez l’enfant et de l’adolescent dépend des éléments suivants :
• Le statut vaccinal par le BCG et le l’ancienneté de cette vaccination ;
• L’état immunitaire : infection au VIH ou dénutrition grave.
Une induration ≥ 5 mm de diamètre est considérée comme positive :
• Chez un enfant ou un adolescent vivant avec le VIH ;
• Chez un enfant ou un adolescent gravement dénutri.
Chez tous les autres enfants/adolescents, les seuils de positivité sont rapportés dans
le tableau ci-dessous.
| 117
GUIDE NATIONAL
Chez une personne âgée de moins de 15 ans

Quel que soit le statut vaccinal IDR négative (induration 0 - 4 mm ) : ITL peu probable
BCG
Si aucune vaccination BCG IDR positive (induration ≥ 5 mm) : ITL probable
Si BCG datant de 10 ans ou IDR positive (induration ≥ 10 mm) : ITL probable
plus IDR positive (de 5 à 9 mm) : réaction due au BCG ou à une ITL
Si BCG datant de moins de 10 IDR positive (induration ≥ 15 mm) : ITL probable
ans IDR positive (induration de 10 à 14 mm) : réaction due à une
vaccination BCG ancienne ou à une ITL
IDR positive (induration de 5 à 9 mm): réaction due au vaccin.
Chez une personne âgée de 15 ans et plus
Diamètre 0-4 mm IDR négative : ITL peu probable
IDR positive : réaction due à une vaccination BCG ancienne ou
Diamètre 5-9 mm
à une ITL, mais non en faveur d’une infection récente
IDR positive : ITL probable, le contexte aide à définir
Diamètre 10-14 mm
l’ancienneté
Diamètre ≥ 15 mm IDR positive : ITL probablement récente
7. Interprétation du résultat
L’interprétation du test IDR dépend des facteurs suivants :
• Le diamètre de l’induration ;
• Le risque de progression de la maladie chez la personne infectée par la tuberculose ;
• Le délai après la dernière exposition du sujet contact au cas index.
Une IDR à la tuberculine positive est habituellement le témoin d’une infection
tuberculeuse soit sous forme de :
• ITL, lorsque l’examen clinique et la radiographie thoracique sont normaux ;
• TB maladie, en cas d’existence de manifestations cliniques et/ou radiologiques
évocatrices de TB maladie (localisation pulmonaire ou extra-pulmonaire) et/ou de
confirmation bactériologique.
8. Causes de résultats faux-négatifs ou faux-positifs au test d’intradermoréaction

à la tuberculine
Une IDR à la tuberculine négative s’observe chez les individus qui n’ont jamais été
en contact avec le BK. Cependant, une IDR à la tuberculine négative ne permet pas
d’exclure une infection tuberculeuse. Une IDR positive ne permet pas de distinguer
une infection tuberculeuse d’une maladie tuberculeuse active
Les causes de résultats faux-négatifs au test d’IDR à la tuberculine peuvent être :
• La réalisation du test pendant la phase pré-allergique d’une infection tuberculeuse
latente ou d’une vaccination (moins de 2 mois après contamination ou
administration du BCG) ;
• La réalisation du test pendant l’évolution d’une maladie ou d’un état entraînant
une anergie tuberculinique : infections virales (VIH, rougeole, varicelle, oreillons,
mononucléose infectieuse, grippe) ;
118 |
GUIDE NATIONAL
• L’administration ou interprétation incorrecte du test (tuberculine altérée, injection

trop profonde, lecture trop tardive, diamètre d’induration sous-estimé) ;
• Le stockage inapproprié de la tuberculine ;
• Les infections bactériennes (p. ex. typhoïde, lèpre, coqueluche) ;
• Les médications immunosuppressives (corticostéroïdes au long cours, traitement
immunosuppresseur, chimiothérapie anti-cancéreuse…) ;
• L’administration d’un vaccin à virus vivant (au cours des 6 semaines précédentes) ;
• La malnutrition ;
• Le nouveau-né ;
• Un déficit immunitaire primaire ;
• Les maladies des tissus lymphatiques (p. ex. maladie de Hodgkin, lymphome,
leucémie, sarcoïdose) ;
• Une protidémie basse ;
• Une forme grave de TB.
Les causes de résultats faux-positifs au test d’IDR à la tuberculine sont :
• Une interprétation incorrecte du test ;
• L’infection par des mycobactéries non tuberculeuses (atypiques). Le diamètre
de l’induration dans ce cas est généralement inférieur à celui observé avec
M. tuberculosis ;
• La vaccination par le BCG. Dans les cas douteux, les tests de dosage de la
libération de l’interféron-gamma permettent de distinguer entre ITL et réaction au
BCG. Un test IGRA positif dans ce cas est en faveur d’une ITL.
9. L’effet amplificateur (effet « booster ») ou l’hypersensibilité réactivée :

Parfois, l’hypersensibilité retardée nécessite d’être réactivée pour donner une réaction
observable (effet « booster »). Cette réactivation se manifeste par une augmentation
du diamètre d’induration d’au moins 6 mm lors de la deuxième IDR par rapport à la
première faisant croire à un virage de l’IDR. Cet effet de réactivation peut s’observer
de quelques jours à plus d’un an après la réalisation du premier test.
Retenons qu’une IDR négative à la tuberculine n’exclut jamais une TB évolutive !
Figure 1 : Technique de réalisation et de lecture de l’IDR à la tuberculine
| 119
GUIDE NATIONAL
ANNEXE III : PROCÉDURES D’OBTENTION

D’ÉCHANTILLONS CLINIQUES D’EXPECTORATIONS
POUR EXAMENS BACTERIOLOGIQUES
Cette annexe passe en revue les procédés les plus courants permettant de recueillir
chez l’enfant des échantillons cliniques pour examen au microscope : l’expectoration,
l’aspiration gastrique et l’expectoration induite.
1. Expectoration
1.1. Arrière-plan
Tous les échantillons d’expectoration produits par l’enfant doivent être envoyés
au laboratoire pour test Xpert-MTB/RIF ou éventuellement examen au microscope
ou culture mycobactérienne. Les enfants capables de produire un échantillon
d’expectorations peuvent être contagieux, si bien que, comme avec les adultes, il
doit leur être demandé de le faire à l’extérieur et non dans un lieu clos (comme les
toilettes), à moins que l’on ne dispose d’un local spécialement équipé à cette fin. Pour
l’examen microscopique, deux échantillons d’expectorations doivent être obtenus : un
échantillon initial est prélevé immédiatement lors du premier entretien et un deuxième
échantillon est prélevé le matin au réveil, au domicile du patient. Pour le test Xpert-
MTB/RIF, les deux échantillons sont prélevés à deux heures d’intervalle.
1.2. Procédure :
•
Établir la confiance chez l’enfant en lui expliquant (ainsi qu’aux membres de la
famille) la finalité de la collecte d’expectorations.
• Demander à l’enfant de se rincer la bouche à l’eau avant de produire l’échantillon.
Cette précaution permet de débarrasser la cavité buccale de tout résidu d’aliments
ou de bactéries contaminantes.
• Demander à l’enfant de prendre deux inspirations profondes, en retenant son
souffle quelques secondes après chaque inspiration, puis d’expirer lentement.
Lui demander d’inspirer une troisième fois puis d’expirer avec autant de force que
possible. Lui demander d’inspirer à nouveau puis de tousser. Cette manœuvre
devrait produire des expectorations provenant d’assez loin dans les poumons.
Demander à l’enfant de maintenir devant sa bouche le récipient destiné à recueillir
l’échantillon et de cracher celui-ci dedans après une quinte de toux productive.
• Si la quantité d’expectoration est insuffisante, inciter le patient à recommencer à
tousser jusqu’à obtenir un échantillon satisfaisant. Ne pas oublier que bon nombre
de patients sont incapables de produire en quelques instants seulement des
expectorations provenant d’assez loin dans les voies respiratoires. Il faut donner
à l’enfant assez de temps pour produire des expectorations en toussant d’une
manière qu’il ressentira lui-même comme profonde.
• S’il n’a pas été recueilli d’expectorations, considérer le récipient comme ayant été
utilisé et l’éliminer de manière appropriée.
120 |
GUIDE NATIONAL
2. Aspiration gastrique
2.1. Arrière-plan
L’aspiration gastrique est une technique utilisée pour recueillir des sécrétions de
l’estomac chez le jeune enfant lorsqu’il n’est pas possible de prélever chez celui-ci
des échantillons par expectoration volontaire ou par expectoration induite au moyen
d’une solution saline hypertonique. Elle est particulièrement utile chez le jeune enfant
hospitalisé.
Pendant le sommeil, le processus muco-ciliaire renvoie du mucus dans la gorge. Ce
mucus est dégluti et il reste dans l’estomac jusqu’à ce que celui-ci se vide. C’est
pourquoi les échantillons offrant les plus hauts rendements sont ceux qui sont obtenus
le matin au réveil. Le rendement maximum de positivité est obtenu en procédant chez
le patient à des prélèvements par aspiration gastrique deux jours consécutifs.
Chez les enfants atteints de TB, l’aspiration gastrique est utilisée pour la collecte
d’échantillons destinés à l’examen bactériologique afin de tenter de retrouver les bacilles
tuberculeux par test Xpert-MTB/RIF ou, éventuellement, par examen au microscope
ou culture mycobactérienne. Comme ce procédé est particulièrement pénible pour
l’enfant et qu’il ne donne en règle générale qu’un rendement médiocre (le rendement
diagnostique (culture positive) d’une série de trois aspirations gastriques n’est que de
25 à 50% chez l’enfant atteint de TB, si bien qu’un résultat négatif ne permet pas
d’exclure la TB chez l’enfant), il ne doit être utilisé que lorsque l’on a accès à la fois au
test Xpert-MTB/RIF et à la culture, éventuellement à l’examen au microscope.
Pour effectuer ce test convenablement, il faut en règle générale deux personnes
(une qui effectue le test et un assistant). L’enfant doit être à jeun depuis au moins
quatre heures (trois heures pour les nourrissons). Les enfants présentant une faible
numération de plaquettes ou une hémorragie ne doivent pas être soumis à ce test.
L’équipement nécessaire le suivant :
• Des gants ;
• Une sonde naso-gastrique (en général de calibre 10 ou plus) ;
• Une seringue, d’une capacité de 5, 10, 20 ou 30 ml, pourvue d’une connexion
appropriée à la sonde naso-gastrique ;
• Du papier de tournesol ;
• Un récipient à échantillons ;
• Un stylo (pour marquer les échantillons) ;
• Des formulaires de demande d’examens de laboratoire ;
• De l’eau stérile ou une solution saline normale (0.9% Na Cl) ;
• Une solution de bicarbonate de sodium (8%) ;
• Alcool / chlorhexidine.
2.1. Mode opératoire
L’aspiration gastrique peut être pratiquée en hospitalisation le matin lorsque l’enfant se
réveille, que ce soit à son chevet ou dans une chambre de prélèvement (si l’on dispose
d’une telle chambre). Elle peut également être pratiquée en ambulatoire (pourvu que
| 121
GUIDE NATIONAL
la structure soit équipée convenablement). L’enfant doit être à jeun depuis au moins 4
heures (3 heures pour les nourrissons) avant de procéder à l’aspiration.
• S’assurer le concours d’un assistant.
• Préparer tous les équipements nécessaires avant de commencer.
• Placer l’enfant sur le dos ou sur le côté. L’assistant aidera à maintenir l’enfant, au
besoin.
• Mesurer la distance entre le nez et l’estomac afin d’estimer la profondeur à
laquelle le tube devra être introduit pour atteindre l’estomac.
• Connecter une seringue à la sonde naso-gastrique.
• Introduire doucement la sonde naso-gastrique par le nez et progresser jusqu’à
l’estomac.
• Extraire (par aspiration) du contenu de l’estomac (2 à 5 ml) au moyen de la seringue
connectée à la sonde.
• Si aucun liquide n’est aspiré, injecter 5 à 10 ml d’eau stérile ou de solution saline
et faire une nouvelle tentative. Si cela ne produit par le résultat escompté, répéter
la procédure. (Même si la sonde naso-gastrique ne se trouvait pas placée dans
la bonne position et que de l’eau ou de la solution saline était introduite dans les
voies respiratoires, le risque d’incident serait encore très faible). Ne pas tenter
l’opération plus de trois fois.
• Extraire le contenu gastrique (dans l’idéal, au moins 5 à 10 ml).
• Transférer le liquide gastrique de la seringue dans un récipient stérile (récipient de
collecte d’expectorations).
• Ajouter à l’échantillon un volume égal de solution de bicarbonate de sodium (afin
de neutraliser l’acidité du contenu gastrique et prévenir ainsi la destruction des
bacilles).
2.2. Après l’opération
•
Essuyer le récipient à échantillons au moyen d’alcool /de chlorhexidine pour
prévenir toute contamination croisée, puis étiqueter le récipient.
• Remplir le formulaire de laboratoire.
• Porter l’échantillon (dans une boîte isotherme) au laboratoire pour traitement dès
que possible (dans les 4 heures).
• Dans le cas où il faudra probablement attendre plus de 4 heures avant que
les échantillons ne soient apportés au laboratoire, les placer au réfrigérateur
(température de 4 à 8 °C) où ils doivent rester jusqu’à leur acheminement.
• Servir à l’enfant son repas habituel.
2.3. Mesures de sécurité
L’aspiration gastrique doit être considérée comme une opération présentant peu de
risque de transmission de la TB et elle peut s’effectuer en toute sécurité au chevet du
patient ou dans une salle de soins ordinaires.
122 |
GUIDE NATIONAL
3. Induction d’expectorations
3.1. Arrière-plan
Il convient de noter que, à la différence de l’aspiration gastrique, l’induction
d’expectorations est une procédure génératrice d’aérosols. Autant que possible, par
conséquent, cette opération doit s’accomplir dans une salle d’isolement présentant
un dispositif adéquat de contrôle de l’infection en milieu de soins (pression négative,
lumière ultraviolette, extracteur d’air).
L’induction d’expectorations est considérée comme une procédure présentant peu de
risques pour l’enfant examiné. Les rares effets indésirables qui ont été signalés sont
les quintes de toux, une respiration légèrement sifflante et des épistaxis bénignes. Des
études récentes ont montré que cette procédure peut être pratiquée en sécurité chez
de jeunes enfants, encore que, pour cela, il faut que le personnel ait reçu une formation
spéciale et qu’il dispose également d’un équipement spécial.
L’enfant doit être examiné préalablement pour s’assurer qu’il se porte assez bien pour
bénéficier de l’induction.
Les enfants présentant les contre-indications suivantes ne doivent pas être soumis à
une expectoration induite :
• Jeun insuffisant : si l’enfant n’est pas à jeun depuis au moins trois heures, reporter
l’opération jusqu’à l’heure appropriée ;
• Détresse respiratoire marquée (notamment respiration rapide, respiration sifflante,
hypoxie) ;
• Intubation ;
•
Faible taux de plaquettes sanguines (<50.000/mm3 de sang), tendance aux
saignements, épistaxis sévères ;
• Altération de l’état de conscience ;
• Antécédents d’asthme significatifs (diagnostiqués et traités par un clinicien).
3.2. Procédure
• Administrer un bronchodilatateur (salbutamol p. ex.) pour réduire le risque de
respiration sifflante.
• Administrer par nébulisation une solution saline (3% NaCl) pendant 15 minutes ou
jusqu’à absorption intégrale de 5 ml de solution.
• Prévoir une kinésithérapie respiratoire si nécessaire, cela peut être utile pour
mobiliser les sécrétions.
• Pour les enfants plus âgés qui sont capables d’expectorer, suivre la procédure
décrite plus haut sous “Expectoration” afin de collecter des échantillons.
• Pour les enfants qui ne sont pas capables d’expectorer (p. ex. les jeunes enfants),
procéder par :
- Aspiration des conduits nasaux pour extraire les sécrétions nasales ; ou
- Aspiration nasopharyngée pour recueillir un échantillon convenable.
Tout équipement destiné à être réutilisé doit être désinfecté puis stérilisé avant
l’utilisation sur le patient suivant.
| 123
GUIDE NATIONAL
ANNEXE IV : TECHNIQUE DE LA VACCINATION BCG
• Il convient de suivre systématiquement les instructions données par le fabricant

sur la notice d’emballage (mise en solution du vaccin, protection contre la lumière,
type de seringue et d’aiguille, conditions de stockage et de conservation et chaîne
de froid).
• Le vaccin utilisé par le Programme National d’Immunisation se présente sous
forme lyophilisée et doit toujours être reconstitué avec son diluant spécifique. Il
est sensible à la lumière et à la chaleur et doit être conservé entre +2 et +8 °C.
Une fois reconstitué, il doit être utilisé dans les 6 heures qui suivent.
• L’injection doit être strictement intradermique au niveau de la face externe du
bras gauche, à la jonction du 1/3 moyen et supérieur.
• Selon le fabricant, la dose à administrer peut varier selon l’âge (se reporter à
la notice d’emballage). La dose recommandée par le Programme National
d’Immunisation est de 0.05 ml chez l’enfant de moins d’un an, et de 0.1 ml chez
l’enfant de plus d’un an.
• La vaccination doit être effectuée le plus tôt possible après la naissance.
• Une lésion suintante est couramment observée au niveau du site d’injection dans
un délai de deux à quatre semaines après la vaccination. Il suffit de la couvrir avec
un pansement sec.
•
La revaccination par le BCG n’a aucune utilité démontrée et ne devrait par
conséquent jamais être pratiquée. Même en l’absence de documentation écrite,
la revaccination par BCG n’est pas indiquée si une cicatrice de vaccination
antérieure est observée.
• L’absence de corrélation entre l’effet protecteur du BCG et le résultat du test
tuberculinique post-vaccinal rend le résultat de ce test illusoire. Par conséquent,
effectuer un test tuberculinique pour contrôler le succès de la vaccination n’a
aucun sens, car il est inutile dans ces circonstances.
• L’administration du BCG en même temps que d’autres vaccinations : aucune
interaction n’est connue entre l’administration simultanée de la vaccination au
BCG et d’autres vaccins. La vaccination au BCG et une vaccination avec un vaccin
vivant peuvent être effectuées simultanément ou avec un intervalle minimal d’un
mois. Par rapport au BCG, les vaccins inactivés peuvent être administrés à tout
moment. Par contre, le BCG doit toujours être administré seul, jamais sous forme
combinée dans la même seringue.
124 |
GUIDE NATIONAL
ANNEXE V : PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NÉ

EXPOSÉ À LA TUBERCULOSE
Évaluation du nouveau-né ou
Situation 1 Évaluation de la mère
nourrisson
Mère ou contact familial - Recherche de TB active Recherche de TB congénitale ou
présentant des signes cliniques - Dépistage du VIH. néonatale
ou radiographiques de TB au - Examen histologique, frottis et
moment ou à l’approche de culture du placenta.
l’accouchement
Séparation de la mère et du Traitement du nouveau-né ou
Allaitement
nouveau-né ou nourrisson nourrisson
- Séparer la mère de l’enfant - Si une TB congénitale est Les femmes atteintes de
jusqu’à ce que la mère et diagnostiquée, amorcer un TB active peuvent allaiter
le nourrisson reçoivent un traitement adéquat directement au sein si le
traitement adéquat qu’ils tolèrent. - Si la TB congénitale est exclue, nouveau-né ou le nourrisson
- Si la souche isolée chez la le TPI à raison de 10mg/kg/j d’H reçoit un TPI. Par contre, les
source est sensible à l’H et à pendant 6 mois est recommandé. mesures de prévention de
la R et si le nouveau-né ou le l’infection, comme le port d’un
nourrisson reçoit un TPI, la masque par la mère s’elle est
séparation n’est plus nécessaire. jugée toujours contagieuse (TB
- Si la mère souffre de TB RR/ respiratoire bactériologiquement
MR/UR ou n’observe pas le confirmée) sont de rigueur
traitement, le nourrisson doit être pour éviter les risques de
séparé de la mère transmission.
nourrisson
Mère traitée pour une TB active - Des frottis de suivi devraient Recherche de TB congénitale
pendant la grossesse être effectués chez la mère
pour confirmer qu’elle n’est plus
contagieuse.
- Dépistage du VIH.
- Examen histologique, frottis et
culture du placenta.
Allaitement
- Si le traitement s’est traduit par - Si une TB congénitale est - Les femmes atteintes de TB
une amélioration clinique et si diagnostiquée, amorcer un active qui ont reçu un traitement
la mère n’est plus contagieuse, traitement adéquat adéquat pendant au moins 2
la séparation n’est pas - Si la TB congénitale est semaines et qui ne sont pas
recommandée. exclue et s’il est confirmé que la jugées contagieuses peuvent
- En cas de doute, agir comme mère n’est pas contagieuse et allaiter.
dans la 1ère situation. qu’aucun autre contact familial - Les femmes atteintes de TB
ne souffre de TB active, l’H n’est active pharmacosensible et jugée
pas nécessaire. toujours contagieuse peuvent
- En cas de doute, agir comme allaiter directement au sein si
dans la 1ère situation. le nouveau-né ou le nourrisson
reçoit un TPI. Par contre, les
mesures de prévention de
l’infection, comme le port d’un
masque par la mère sont de
rigueur.
| 125
nourrisson
Mère présentant une anomalie à - Si l’anomalie à la radiographie - Le nourrisson doit bénéficier
la radiographie thoracique sans pulmonaire est jugée consécutive d’un examen clinique et d’une
aucun signe de TB active à une ancienne TB guérie ou si radiographie à la naissance.
la mère n’a jamais été traitée, - Envisager une recherche de TB
elle devrait subir une évaluation, congénitale
y compris une analyse - Envisager une répétition de
d’expectorations l’IDR à l’âge de 3 mois et de 6
- Dépistage du VIH. mois.
- La mère doit être traitée si le
diagnostic de TB est retenu.
Allaitement
- Si la mère n’est plus En cas de doute au sujet de l’état La mère peut allaiter.
contagieuse, la séparation n’est de la mère, le nourrisson doit
pas recommandée. recevoir un traitement préventif
- En cas de doute, agir comme (voir la 1ère situation).
dans la 1ère situation.
71, AVENUE IBN SINA - AGDAL - RABAT
TÉL. : (+212) 5 37 67 12 71 - FAX : (+212) 5 37 67 12 98

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ROYAUME DU MAROC

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE

GUIDE NATIONAL DE PRISE EN CHARGE

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE

GUIDE NATIONAL DE PRISE EN CHARGE

La tuberculose demeure un problème majeur de santé publique

Dr. Mohammed Youbi

Comité de rédaction INSTITUT NATIONAL D’HYGIENE

9. Tuberculose pharmacorésistante chez l’enfant et l’adolescent 86

Anti-TNF Médicaments inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale « Tumor Necrosis Factor »

La tuberculose (TB) est une cause importante de morbi-mortalité chez l’enfant et

Nombre de cas de TB % de cas de TB

Figure 1. Evolution du nombre et de la proportion des cas incidents de TB toutes

10% Ganglionnaire Pulmonaire

Nombre de primo-infection tuberculeuse patente % de primo-infection tuberculeuse patente

Figure 3. Evolution du nombre et de la proportion des cas de primo-infection

Malgré la tendance enregistrée, vers la diminution, de la notification de la TB chez

de prendre en charge les cas de coïnfection TB-VIH, et de contrôler l’émergence des

3. HISTOIRE NATURELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE

La TB est une maladie infectieuse à potentiel épidémique due à une mycobactérie

Guérison Infection tuberculeuse latente

Miliaire, Tuberculose Tuberculose

Figure 4. Histoire naturelle simplifiée de la tuberculose humaine.

Les stades de l’infection tuberculeuse sont résumés dans le tableau 1.

Exposition à la TB Contact avec un patient tuberculeux contagieux

- Symptômes généraux, éventuellement toux épisodique

Infection tuberculeuse - Aucun signe clinique ou radiologique manifeste de maladie.

TB pulmonaire - Apparition de la maladie peu après la contamination

Réactivation Atteinte pulmonaire et/ou extra-pulmonaire avec signes

Séquelles de Lésions fibreuses, bronchectasies, calcifications, cicatrices…

4. FACTEURS DE RISQUE DE L’INFECTION

Le risque d’infection chez l’enfant exposé dépend de différents facteurs liés à la

Tableau 2. Facteurs de risque de l’infection tuberculeuse et de la progression vers la TB

Facteurs liés au - Nombre croissant de bacilles au Présence de cavernes à la

Facteurs liés à - Mauvaises conditions socio- - Âge < 5 ans

Facteurs liés - Durée d’exposition

Plusieurs particularités distinguent la TB de l’enfant de celle de l’adulte :

Chez l’adolescent, la TB est caractérisée par :

6. DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE CHEZ

L’approche diagnostique repose sur une évaluation soigneuse et complète de toutes

6.1. Critères de présomption

• En cas de TB extra-pulmonaire (TEP) : les manifestations cliniques varient en

Tableau 3. Signes cliniques selon la localisation de la TEP.

Localisation Signes cliniques

Ganglionnaire Adénopathie cervicale avec augmentation de volume souvent non

Ostéo-articulaire - Raideur et gibbosité surtout si apparition récente (Mal de Pott).

Méningée Syndrome méningé avec altération de l’état général et signes de localisation

Séreuse - Epanchement pleural (pleurésie),

Cutanée Nodules ulcérés non spécifiques.

Au cours de la TM de l’enfant et de l’adolescent, une grande variété d’aspects

Encadré 1 : Apport de l’imagerie médicale dans le diagnostic de la tuberculose

6.1.4. Tests diagnostiques de l’infection tuberculeuse

6.1.4.3. Comparaison des tests IGRA et IDR à la tuberculine

• Phénomènes de « conversions » et de « réversions » liés à des intensités de

6.1.6. Autres examens

6.1.6.2. Endoscopie bronchique

6.2. Critères de certitude

6.2.1. Recueil des échantillons pathologiques

6.2.2. Examen direct

Encadré 3. Directives du PNLAT sur l’utilisation du test Xpert MTB/RIF

• En cas de TB extra-pulmonaire (TEP) : les manifestations cliniques varient en

• Phénomènes de « conversions » et de « réversions » liés à des intensités de

• Prélever deux échantillons d’expectoration à 2 heures Arrêter les

6.4.2.2. Autres groupes à risque de tuberculose ciblés par le traitement de l’ITL (à

• Prélever deux échantillons d’expectoration à 2 heures Arrêter les investigations

• Traiter par schéma de 1ère intention conformément aux Chercher