Amygdalectomie Chez Lenfant 1

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.
com
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) 200–201

http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/
Éditorial
Anesthésie pour amygdalectomie chez l’enfant
Anaesthesia for amygdalectomy in children
En France, l’anesthésie pour chirurgie ORL représente 12 % Le choix des questions posées aux experts a été orienté par le
du total des actes d’anesthésie réalisés, et occupe ainsi la souci de répondre aux interrogations les plus fréquentes
troisième place, après l’anesthésie en orthopédie et en chirurgie relatives à la prise en charge anesthésique d’un enfant
digestive [1]. Sur environ 670 000 anesthésies annuelles en programmé pour une amygdalectomie.
ORL, 17 % le sont pour amygdalectomies, avec (43 %) ou sans Les textes de la conférence d’experts sont accessibles en
(57 %) adénoı̈dectomie. Sa fréquence en France en 1996 était ligne :
de 19/10 000 habitants [2]. Ses indications ont fait l’objet de
recommandations par l’Anaes en 1997 [3]. Par ailleurs, évaluation préopératoire et préparation à la chirurgie –
l’anesthésie en ORL représente 25 % des actes réalisés chez doi:10.1016/j.annfar.2008.01.007 ;
les enfants de moins d’un an, 64 % chez les uns à quatre ans, et gestion de l’infection des voies aériennes – doi:10.1016/
28 % chez les cinq à 14 ans [1]. Bien que les indications aient j.annfar.2008.01.008 ;
diminué, l’amygdalectomie reste largement pratiquée chez syndrome d’apnées obstructive du sommeil chez l’enfant –
l’enfant. Elle se caractérise par le fait qu’elle est réalisée chez doi:10.1016/j.annfar.2008.01.009 ;
des sujets sains (99 % de patients ASA 1 et 2) et dure anesthésie pour amygdalectomie – doi:10.1016/j.annfar.
habituellement moins de 30 minutes [1]. Les autres caracté- 2008.01.010 ;
ristiques principales de l’anesthésie pour amygdalectomie ( contrôle des voies aériennes lors de l’amygdalectomie –
adénoı̈dectomie) chez l’enfant d’un à quatre ans sont présentées doi:10.1016/j.annfar.2008.01.014 ;
sur les Tableaux 1 et 2. Malgré les progrès réalisés en termes de les soins postopératoires – doi:10.1016/j.annfar.2008.01.013 ;
prise en charge périopératoire, plusieurs décès [4] d’enfants complications après amygdalectomie chez l’enfant –
sont encore survenus durant les dix dernières années. doi:10.1016/j.annfar.2008.01. . . 023
Cette conférence d’experts s’adresse à tous les médecins analgésie après amygdalectomie – doi:10.1016/j.annfar.
anesthésistes réanimateurs, que leur mode d’exercice soit 2008.01. . . 020
libéral ou public, et qui sont amenés à prendre en charge en quelles sont les conditions requises pour la pratique de
période pré-, per- ou postopératoire des enfants opérés pour l’amygdalectomie en ambulatoire ?– doi:10.1016/j.annfar.
amygdalectomie. 2008.01. . . 021
Tableau 1
Anesthésies pour amygdalectomie adénoı̈dectomie pour les enfants d’un à quatre ans selon le type d’établissement
Amygdalectomie adénoı̈dectomie chez l’enfant d’un à quatre ans
Établissement (% des amygdalectomies) CHU (13) CHG (15) PSPH (5) Cliniques (67)
*
Ambulatoire (%) 18 23 55
*
ASA : % ASA 1–2 /total 98 100 100
*
Durée : min 50 (25–70) 30 (10–55) 15 (8–40)
médiane (10e–90e percentiles)
Caractéristiques des patients et techniques anesthésiques. D’après [1].
*
Effectifs trop petits pour permettre une analyse.
0750-7658/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.annfar.2008.01.024
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Tableau 2
Anesthésies pour amygdalectomies adénoı̈dectomie pour les enfants d’un à quatre ans selon le type d’établissement
Amygdalectomie adénoı̈dectomie chez l’enfant d’un à quatre ans
Établissement CHU CHG PSPH Cliniques
*
Intubation (% des AG) 85 65 49
*
Masque laryngé (% des AG) 0 2 3
*
Curares (% des AG) 32 11 10
*
Halogénés (% des AG) 93 93 99
Techniques des anesthésies générales. D’après [1].
*
Effectifs trop petits pour permettre une analyse.
Références [4] Randall DA, Hoffer ME. Complications of tonsillectomy and

adenoidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118:61–8.
[1] Auroy Y, Clergue F, Laxenaire MC, Lienhart A, Pequignot F, [Niveau III].
Jougla E. Anesthésie en chirurgie. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17: G. Orliaguet
1324–41 [Niveau II].
[2] Laxenaire MC, Auroy Y, Clergue F, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A.
Service d’anesthésie-réanimation,
Anesthésies des patients ambulatoires. Ann Fr Anesth Reanim hôpital Necker–Enfants-Malades, 149,
1998;17:1363–73 [Niveau II]. rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France
[3] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Indications de
l’adénoı̈dectomie et/ou de l’amygdalectomie chez l’enfant. Recommanda- Adresse e-mail : gilles.orliaguet@nck.aphp.fr
tions et références médicales, 1997. [Niveau IV].
Disponible sur Internet le 21 février 2008
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e1–e6

Conférence d’experts - Texte long

Évaluation préopératoire et préparation à la chirurgie
Preoperative evaluation and preparation for intervention
in amygdalectomy
P. Courrèges
Service d’anesthésie pédiatrique, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 51, boulevard de Belfort, B.P. 387, 59020 Lille cedex, France
Disponible sur Internet le 18 mars 2008
1. Consultation préanesthésique et information sur le regroupant 24 établissements a inclus 1706 enfants amygda-
risque lectomisés [1]. Sur l’ensemble, 7 % avaient saigné anorma-
lement en peropératoire et 3 % en postopératoire alors que les
La consultation préanesthésique est une obligation légale tests d’hémostase n’étaient anormaux que chez 4 % d’entre eux
(loi du 5 décembre 1994). En pédiatrie, elle a deux buts seulement et que des antécédents hémorragiques n’avaient été
essentiels : retrouvés que chez 0,7 % et n’avaient pas été prédictifs d’une
anomalie biologique de l’hémostase. Les auteurs concluaient
évaluer les risques inhérents à l’acte envisagé par l’inter- que l’interrogatoire et l’examen clinique étaient peu prédictifs
rogatoire des parents et l’examen clinique de l’enfant ; du saignement postamygdalectomie [1]. Une seconde étude
informer l’enfant et ses parents de manière adaptée au niveau prospective de 96 patients [2], ainsi que deux études
de compréhension de chacun. rétrospectives regroupant respectivement 266 enfants [3] et
6996 patients enfants et adultes [4], concluaient également que
L’ensemble des renseignements recueillis doit être consigné l’interrogatoire et l’examen clinique identifiaient mal les
dans le dossier d’anesthésie et signé par le médecin anesthésiste patients à risque hémorragique accru lors d’une amygdalecto-
qui a examiné l’enfant. mie.
A contrario, d’autres travaux ont montré la fiabilité de
2. Quelles sont les particularités d’une consultation certains signes cliniques. C’est ainsi qu’une étude, comparant
d’anesthésie pour amygdalectomie chez l’enfant ? les antécédents d’ecchymoses banales et d’épistaxis de deux
groupes d’enfants, en retrouvait respectivement 24 et 39 %
En dehors des très rares indications d’amygdalectomie en dans le premier groupe (n = 228) dont le bilan d’hémostase
urgence, la consultation préanesthésique doit idéalement être était normal ; ce pourcentage augmentait significativement
programmée au moins une semaine avant l’intervention. Elle doit pour atteindre respectivement 67 et 69 % dans le second
relever les données communes à toute consultation d’anesthésie groupe (n = 31) au bilan d’hémostase perturbé (allongement
pédiatrique. Sans négliger les risques habituels tels que l’allergie du temps de Quick [TQ] et/ou du temps de céphaline plus
ou l’intubation difficile, elle doit plus spécifiquement évaluer le kaolin, thrombopénie). De plus, la survenue fréquente
risque respiratoire et détecter les enfants chez qui le risque soit d’ecchymoses multiples, soit d’ecchymoses étendues,
hémorragique est susceptible d’être majoré. soit d’hématomes était largement plus fréquente dans le
second groupe (respectivement 38,5, 29,6 et 21,7 % versus
2.1. Quels éléments cliniques permettent d’évaluer le 4,9, 3,5 et 2,7 % dans le premier groupe). Les auteurs
risque hémorragique ? concluaient que la découverte d’hématomes, d’ecchymoses
(surtout lorsqu’elles étaient étendues) et d’antécédents
La littérature apporte des informations contrastées. Une d’épistaxis renforçait la probabilité de perturbations du bilan
enquête prospective menée en 1996 sous l’égide de l’Adarpef et d’hémostase [5]. Il en va de même avec les épistaxis
récurrentes : un tiers environ des enfants chez qui on en
Adresse e-mail : courreges.philippe@ghicl.net. retrouve présentent des anomalies de l’hémostase [6,7].
0750-7658/$ – see front matter # 2008 Publié par Elsevier Masson SAS.
doi:10.1016/j.annfar.2008.01.007
e2 P. Courrèges / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e1–e6
Tableau 1
Éléments de l’interrogatoire pour dépister les patients à risque hémorragique accru
A-t-on déjà signalé une tendance anormale au saignement de l’enfant ?
Y a-t-il des gingivorragies au brossage ou à la perte des dents de lait ?
Une extraction dentaire a-t-elle été suivie d’un saignement prolongé ou d’une récidive hémorragique après 24 heures ?
L’enfant présente-t-il des épistaxis récurrentes ?
Une épistaxis a-t-elle nécessité un tamponnement pour assurer l’hémostase ?
Y a-t-il des ecchymoses multiples sans cause apparente ?
Après un choc, l’enfant présente-t-il des ecchymoses étendues ou des hématomes ?
Y a-t-il des antécédents d’hématurie inexpliquée ?
Si l’enfant a déjà subi des ponctions veineuses, les sites de ponction ont-ils saigné plus de 15 minutes après pansement ?
L’enfant a-t-il saigné plus de 24 heures ou a-t-il nécessité une transfusion sanguine à la suite d’un acte chirurgical ?
Y a-t-il eu dans les deux semaines précédentes consommation de médicaments contenant salicylés ou AINS ?
Les incidents précédents se sont-ils produits chez des membres de la famille ? Si oui : homme ou femme ? Degré de parenté ?
Enfin, les autres antécédents personnels et familiaux doivent général le médecin ORL qui le diagnostique et en évalue la
également être pris en compte. gravité en fonction de la fréquence et de l’intensité des apnées.
Au total, un interrogatoire très précis [8] comportant au Lorsque le SAOS est considéré comme sévère, il faut
minimum les éléments figurant dans le Tableau 1 doit rechercher les signes d’éventuelles conséquences cardiaques
permettre de suspecter, sinon d’identifier un patient à risque essentiellement à type d’insuffisance droite et d’hypertension
hémorragique accru. Les questions doivent avoir été artérielle pulmonaire [10–13]. Ces conséquences sont très
parfaitement comprises et les réponses doivent être sans souvent majorées en cas d’obésité [14]. Malgré la levée de
ambiguı̈té. l’obstacle, la présence d’un SAOS expose à un risque accru de
Cet interrogatoire n’est pas fiable chez l’enfant en deçà complications respiratoires postamygdalectomie [13–17],
de l’âge de la marche, généralement fixé à trois ans. Au-delà, d’apnées postopératoires [18] et de complications cardiaques
une réponse positive à l’une de ces questions devra faire [19–23].
considérer l’enfant comme étant à risque hémorragique L’examen peut enfin retrouver une l’infection réelle des
accru, et notamment faire pratiquer un bilan biologique voies aériennes supérieures dont le diagnostic et la gestion
d’hémostase. seront traités plus loin.
L’interrogatoire sera complété par un examen clinique à la
recherche d’ecchymoses anormales, d’hématomes, de pété- 2.3. Quelle information doit être donnée à l’enfant et à ses
chies, de pâleur, de signes de malnutrition ou de malabsorption, parents ?
de signes évoquant soit un processus tumoral (douleur,
déformation osseuse. . .), soit une atteinte hépatique (ictère) Recevoir une information claire et loyale est un droit pour le
ou hématologique (hépato-splénomégalie, adénopathie). La patient, la donner est un devoir pour le médecin [24].
découverte de l’un de ces signes devra faire considérer l’enfant L’information permet d’obtenir un consentement libre et
comme étant à risque hémorragique accru, et notamment faire éclairé de l’enfant (si possible) et des ses parents. Elle diminue
pratiquer un bilan biologique d’hémostase. l’anxiété préopératoire [25], le bénéfice psychologique
dépendant de l’attitude de l’enfant au moins autant que de
2.2. Quels éléments cliniques permettent d’évaluer le celle du consultant [26]. D’une manière générale, les
risque respiratoire ? interrogations les plus fréquemment formulées portent sur la
crainte de ne pas se réveiller, les nausées, la douleur et les
L’examen clinique doit porter tout particulièrement sur les principales complications [27].
voies aériennes supérieures. Les enfants programmés pour une Dans le cadre d’une consultation préanesthésique pour
amygdalectomie sont fréquemment « enrhumés », sans amygdalectomie, l’information doit porter plus spécifiquement
véritable syndrome infectieux. sur les points suivants :
Le plus souvent réalisé en consultation ORL, l’examen de la
gorge apprécie le volume des amygdales, qui occupent parfois l’organisation de l’anesthésie ambulatoire après confirmation
plus de 50 % du pharynx. Cette hypertrophie se traduit des critères de sélection admis lors de la consultation d’ORL ;
cliniquement par une respiration bouche ouverte et des les recommandations préalables à la réalisation de l’acte et
ronflements lors du sommeil. Cette hypertrophie expose au notamment l’éviction des AINS ou de l’aspirine dans les dix
risque d’obstruction pharyngée lors de l’induction anesthé- jours précédant l’intervention ;
sique. Une altération de l’état général avec anorexie et retard les consignes de jeûne : elles sont sans particularité en cas
staturopondéral, traduit un retentissement important de la d’amygdalectomie. La prise de 10 ml/kg d’eau sucrée ou non,
pathologie amygdalienne et conduit à approfondir le bilan, ou de jus de fruit sans pulpe deux à trois heures avant
notamment sur le plan cardiologique [9]. l’anesthésie est autorisée [28] ;
L’hypertrophie amygdalienne peut être responsable d’un la possibilité de report de l’intervention en cas de symptôme
syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS). C’est en de dernière heure (fièvre > 38 8C, bronchite, angine. . .) ;
P. Courrèges / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e1–e6 e3
le déroulement de la prise en charge anesthésique, depuis la par une revue systématique de la littérature, qui conclut sans
prémédication jusqu’à la reprise des boissons. Des pro- réserve à l’inutilité des bilans de routine pour prédire un risque
grammes « multimédias » proposés aux parents peuvent hémorragique et recommande d’orienter chaque bilan par un
diminuer leur angoisse et, de ce fait, celle de leurs enfants interrogatoire et un examen clinique [37].
face à l’anesthésie [29–31] ; La réglementation ne rend pas obligatoire le recours à un
l’utilisation d’un livret explicatif est recommandée afin de bilan systématique [38] : « le fait d’avoir procédé à un examen
faciliter la compréhension de l’enfant [32]. La visualisation systématique prescrit par un texte réglementaire n’écartera pas
de séquences de films adaptés à l’âge de l’enfant et un contact à lui seul la responsabilité, puisque c’est l’ensemble des
préalable avec le personnel soignant peuvent également éléments ayant conduit à un accident qui sera examiné par les
s’avérer bénéfiques [33] ; juges. Ces derniers vérifieront si l’attitude du ou des médecins a
les risques de complications hémorragiques ou respiratoires ; été pertinente eu égard à ce que nécessitait l’état du patient.
la douleur, les nausées ou vomissements et leur prise en C’est donc la notion de cas clinique qu’il faut privilégier. Le
charge. recours à l’examen systématique ne constitue pour les médecins
qu’une protection illusoire » [39]. Le jugement de responsa-
3. Quelle est la place du bilan préopératoire ? bilité analysera l’activité humaine incriminée à la lumière des
« données acquises de la science » : ça n’est pas parce qu’un
3.1. Bilan d’hémostase examen n’a pas été prescrit que le médecin sera déclaré
responsable [39].
Il n’y a consensus ni sur son caractère systématique ni sur
son abstention. Les recommandations de l’Agence nationale 3.1.1. Un bilan d’hémostase systématique est-il utile pour
pour le développement de l’évaluation médicale (Andem) évaluer le risque d’hémorragie après amygdalectomie ?
indiquent que ce type d’examen est indiqué lorsque l’examen De nombreux travaux ont étudié la corrélation entre la
clinique et l’interrogatoire évoquent un trouble de l’hémostase fréquence des hémorragies postamygdalectomie et les résultats
ou lorsque ces derniers sont impossibles (enfants avant la de bilans préopératoires systématiques. Les résultats sont
marche, sujets non interrogeables, circonstances thérapeutiques contradictoires. Certains concluent à l’utilité du bilan
particulières). La découverte d’anomalies de l’hémostase par systématique. C’est ainsi qu’en 1994 une étude prospective
un examen systématique est rare (2,6 pour 1000 sujets enrôlait 1061 enfants ayant systématiquement bénéficié de la
anesthésiés en France), ce qui n’empêche pas ce bilan d’être réalisation d’un temps de saignement (TS), d’un temps de
prescrit chez 83 % des patients. De plus, ces anomalies ne Quick, d’un temps de céphaline plus activateur (TCA) et d’une
coexistent pas toujours avec une coagulopathie [34]. En 1992, numération plaquettaire avant adénoı̈dectomie/amygdalecto-
la prévalence des troubles de coagulation, où dominent les mie. Vingt-sept bilans étaient anormaux. Toutes les anomalies
troubles acquis liés à des prises médicamenteuses (donc portaient sur le TS ou sur le TCA. Deux enfants présentant des
détectés par l’interrogatoire), était estimée en France à 2,6 pour valeurs frontières n’étaient pas contrôlés. Chez les autres, un
10 000 patients, tous âges confondus [35]. La prévalence des bilan de contrôle redevenait normal dans 17 cas et restait
déficits congénitaux en plaquettes ou en facteur de coagulation anormal dans huit cas. Le taux d’hémorragies postopératoires
était chiffrée à moins de 1/10 000 avec une prédominance de était de 5,7 % chez les 1034 enfants au bilan initial normal, de
l’hémophilie A (facteur VIIIc) et de la maladie de von 23,5 % chez les 17 enfants dont le bilan était redevenu normal
Willebrand (facteur VIIIw). Les déficits majeurs à conséquence après contrôle mais sans qu’aucune réintervention ne soit
hémorragique grave ont une prévalence estimée à 0,2 pour nécessaire, et de 12,5 % chez les huit enfants, dont le bilan était
10 000 chez l’enfant, tandis que la prévalence de l’hémophilie resté anormal sans autre précision. Ces différences significa-
toutes formes confondues était chiffrée à 1 pour 40 000 chez les tives amenaient les auteurs à conclure qu’en dépit de la faible
sujets de sexe masculin sans histoire clinique positive. En 2004, fréquence (0,57 %) du dépistage de troubles de la coagulation,
la prévalence des déficits en facteurs de coagulation autres que la réalisation systématique d’un TS et d’un TCA avant
les facteurs VIII et IX était estimée à 1 pour 500 000 dans la amygdalectomie pouvait s’avérer utile [40]. Une autre étude,
population générale et à 1 pour 1 000 000, en ce qui concerne rétrospective celle-là, portait sur 1445 enfants amygdalecto-
les formes homozygotes [36]. Ces faibles prévalences alliées au misés dans un seul établissement. Elle concluait sans
fait que, d’une part, le risque hémorragique est réduit ou absent argumentation que le faible taux (2,62 %) d’hémorragies
lorsque le taux des facteurs d’hémostase est supérieur à 30 % et postopératoires observées était lié autant à la réalisation
celui des plaquettes supérieur à 50 000 par millilitre que, systématique d’un bilan de coagulation préopératoire qu’à
d’autre part, le déficit en facteur XII, certains déficits en facteur l’attention des opérateurs et à la technique chirurgicale
VII et la présence d’anticoagulants circulants ne majorent pas employée [41]. Deux autres études rétrospectives, dont l’une
obligatoirement le risque hémorragique [35], et enfin qu’une ne concernait que 91 patients, concluaient également que
fraction significative des troubles de coagulation les plus l’histoire clinique seule n’était pas suffisante pour évaluer
importants a déjà parlé cliniquement ou a déjà été diag- correctement le risque hémorragique, et recommandaient la
nostiquée avant toute intervention, font que la marge de sécurité réalisation systématique d’un bilan de coagulation préopéra-
reste importante lorsque l’on ne prescrit un bilan de coagulation toire [42,43]. D’autres travaux, plus nombreux et enrôlant des
qu’en fonction de l’histoire clinique. Cette opinion est étayée cohortes souvent plus importantes, avaient une conclusion
inverse. Une méta-analyse portant sur 3384 patients, ayant trique ayant répondu à une enquête postale comportant 1200
systématiquement bénéficié d’un bilan de coagulation avant envois [54].
amygdalectomie, ne relevait aucune différence de saignement La réalisation d’un bilan d’hémostase non orienté par une
postopératoire entre ceux présentant un bilan normal et ceux histoire clinique fiable ne peut donc pas être recommandée
présentant un bilan anormal [44]. L’enquête Adarpef, déjà avant une amygdalectomie.
citée, concluait après analyses uni- et multivariées que les
examens de laboratoire n’étaient pas prédictifs du saignement 3.1.2. En cas de nécessité, quel bilan faut-il demander ?
postamygdalectomie [1]. Ces résultats concordaient avec ceux Le TCA explore la voie endogène de la coagulation (facteurs
de deux autres études, elles aussi prospectives et portant VII, IX, XI, XII). Sa sensibilité est de l’ordre de 98 % [35] et ses
respectivement sur 1603 et 1616 enfants [45,46]. Un travail limites ont été évoquées ci-dessus [2,47–49]. Il permet de
prospectif regroupant 96 patients concluait que la réalisation dépister les déficits en facteurs contact XI et XII ainsi que
systématique d’un TQ et d’un TCA chez des sujets l’hémophilie (facteurs VII et IX). Il est cependant trop sensible
asymptomatiques n’était pas prédictive du saignement pos- en cas de déficit modéré en facteur XII qui n’entraı̂ne pas de
tamygdalectomie [2]. Des études rétrospectives aboutissaient à risque hémorragique particulier. Il explore aussi la voie finale
des conclusions similaires : l’une portait sur 266 enfants et commune au TQ (facteurs I, II, V, X), dépistant ainsi les déficits
affirmait que la réalisation systématique d’un bilan de en facteurs V et X. Il est également peu spécifique. Ainsi, dans
coagulation avant amygdalectomie n’apportait aucun bénéfice un travail rétrospectif analysant 265 patients, en majorité
au patient, aucune information nouvelle au chirurgien et adultes, qui présentaient un allongement isolé du TCA, seuls 20
retardait l’intervention [3] ; l’autre concernait 6996 patients d’entre eux avaient une réelle coagulopathie. Chez 110 autres,
enfants et adultes, et montrait qu’un bilan normal ne préjugeait l’anomalie responsable n’impliquait aucune tendance aux
pas de l’absence de troubles de coagulation, même en l’absence saignements anormaux. De plus, l’allongement isolé du TCA
de signes cliniques d’appel [4]. Dans une série de 4373 cas, est rare, et le même travail ne l’a retrouvé que 134 fois chez
l’incidence du saignement postamygdalectomie était plus 10 229 patients en majorité adultes étudiés de façon
élevée chez les enfants testés de façon systématique (2,3 %) prospective. Cette faible rentabilité incitait les auteurs à
que lorsque le bilan était orienté (0,66 %) [47]. Des séries recommander de déterminer pour chaque patient la nécessité et
respectivement de 382 [48], 416 [49] et 994 [50] enfants l’étendue du bilan de coagulation en fonction du type de
concluaient toutes à la faible prédictibilité des bilans (en chirurgie envisagée, du statut physique du patient et d’éventuels
particulier du TQ et du TCA) réalisés avant amygdalectomie en signes cliniques d’appel, plutôt que de recourir à des mesures
l’absence d’histoire clinique significative. systématiques [55].
La majorité des travaux montre donc qu’un bilan de Le TS ne doit plus faire partie du bilan initial. Sa réalisation
coagulation réalisé avant amygdalectomie chez l’enfant, sans par la méthode d’Ivy est délicate chez l’enfant et sa valeur
être orienté par l’histoire clinique est peu ou pas prédictif de prédictive négative très faible compte tenu de la difficulté à
l’accroissement du risque hémorragique. Concluant dans ce assurer la reproductibilité du test [56,57]. Pour l’American
sens, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en Society of Clinical Pathologists, il n’est pas un bon test prédictif
santé (Anaes) insiste sur l’importance de l’examen clinique en l’absence d’histoire clinique positive. Il ne permet pas
ORL, anesthésique et général préopératoire par rapport aux d’identifier les patients traités par aspirine ou AINS et sa
considérations paracliniques ou biologiques [51].Les recom- normalité n’exclue pas la possibilité d’une hémorragie
mandations pour la pratique clinique de cette même Anaes secondaire [57]. On peut y recourir en collaboration avec un
précisent que, sous réserve que l’interrogatoire et l’examen spécialiste en cas d’histoire clinique positive et de TCA normal,
clinique aient permis de s’assurer de l’absence d’anomalie, il pour rechercher une thrombopathie ou une maladie de von
n’apparaı̂t pas utile de prévoir des examens d’hémostase, sauf Willebrand frustre, mais il tend à être remplacé par le Platelet
condition chirurgicale à risque hémorragique particulier [52]. Function Analyzer, plus sensible, surtout dans la maladie de
Elles excluent les enfants de moins de trois ans « car leur von Willebrand [58].
anesthésie est spécifique, non pratiquée par tous les centres ; Le TQ, peu contributif, n’a pas d’emblée sa place dans le
cette limite arbitraire permet d’inclure les enfants en âge de bilan. Comme le TCA, il explore les voies exogène et
marcher et ceux qui subissent fréquemment des interventions commune. Son seul avantage sur le TCA est qu’il peut détecter
ORL ». Se fondant sur une étude comparative non contrôlée un déficit en facteur VII, dont la fréquence est de 2 à 3 pour
qui ne relevait aucune différence significative d’hémorragie 1 000 000 [51].
périopératoire entre un groupe d’enfants qui avaient En cas d’histoire clinique positive, le bilan initial peut donc
systématiquement eu des examens d’hémostase et un autre être réduit au taux de plaquettes et au TCA, sous réserve que les
groupe d’enfants qui n’avaient d’examens qu’en fonction de résultats des examens d’hémostase soient fournis à distance de
l’histoire clinique, elles ne considèrent pas l’enfant comme l’intervention de façon à permettre des ajustements diag-
une population à risque particulier [53]. La société nostiques ou thérapeutiques [52].
américaine de chirurgie ne recommande pas de bilan
biologique avant une amygdalectomie en l’absence de signe 3.1.3. Autres examens paracliniques
d’appel, mais elle n’était suivie en 1997 que par 55 % des La détermination systématique du groupe sanguin et la
685 membres de la Société américaine d’anesthésie pédia- recherche des agglutinines irrégulières ne se justifient que pour
P. Courrèges / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e1–e6 e5
les interventions chez des patients susceptibles d’être trans- [15] den Herder C, Schmeck J, Appelboom DJ, de Vries N. Risks of general
anaesthesia in people with obstructive sleep apnoea. BMJ 2004;23:955–9
fusés. Le pourcentage de patients nécessitant une transfusion
[Niveau IV].
après amygdalectomie est faible. Il varie selon les études de 0 à [16] Strauss SG, Lynn AM, Bratton SL, Nespeca MK. Ventilatory response to
0,35 %, tous facteurs de risque confondus [1,59,60]. Ces CO2 in children with obstructive sleep apnea from adenotonsillar hyper-
examens ne sont donc pas indispensables en routine, mais trophy. Anesth Analg 1999;89:328–32 [Niveau III].
doivent pouvoir être obtenus très rapidement en cas de besoin. [17] Brown KA, Morin I, Hickey C, Manoukian JJ, et al. Urgent adenoton-
La mesure du taux d’hémoglobine ou de l’hématocrite n’est sillectomy: an analysis of risk factors associated with postoperative
respiratory morbidity. Anesthesiology 2003;99:586–95 [Niveau III].
pas justifiée avant une amygdalectomie [52,60–63], car il n’est [18] Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW, Goding GS, Ullevig C. Post-
pas démontré que la correction d’une anémie isolée modifie la operative respiratory compromise in children with obstructive sleep
morbidité, et parce que la détection d’une anémie est rare en apnea syndrome: can it be anticipated? Pediatrics 1994;93:784–8
pédiatrie [64,65]. [Niveau IV].
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En cas de SAOS, les examens diagnostiques éventuellement
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nécessaires (polysomnographie. . .) ainsi que ceux appréciant la [20] Feinberg AN, Shabino CL. Acute pulmonary edema complicating ton-
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la SpO2. . .) sont en général prescrits et interprétés par le [21] Grijalba Uche M, Arruti Gonzalez I. Acute pulmonary edema as com-
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Gestion de l’infection des voies aériennes
Management of airways’ infection
P. Grison
Clinique Saint-Charles, 11, boulevard René-Levesque, 85000 La Roche-sur-Yon, France
1. Introduction acte portant sur les voies aériennes supérieures. Chez l’enfant
enrhumé, le recours à l’intubation est un facteur de risque de
La conduite à tenir face à une infection des voies aériennes survenue d’événements respiratoires tels que laryngospasme,
(IVA) est un sujet de discussion fréquent entre chirurgiens, bronchospasme et blocage respiratoire [2].
anesthésistes et parents avant la réalisation d’une amygdalec-
tomie. La possibilité du report de l’intervention doit être 2.2. Effet de la coexistence de facteurs de risque
envisagée dès la consultation d’anesthésie. Les informations
sur les risques anesthésiques liés à l’IVA et la conduite à tenir Assez naturellement, l’association de facteurs de risque
doivent être données aux parents. majore le risque d’incidents anesthésiques. Un âge inférieur à
cinq ans, si l’enfant est intubé, est retenu par une équipe [2],
mais une autre étude donne l’âge inférieur à un an comme un
2. Quelles sont les conséquences anesthésiques de
facteur de risque indépendant [3]. Il existe une forte association
l’IVA ?
entre un tabagisme passif familial et la survenue de
complications respiratoires lors d’une anesthésie générale chez
2.1. Risques induits
l’enfant [2,4,5]. Le terrain associé joue un rôle important. Ainsi,
un antécédent de syndrome de réactivité bronchique, un statut
Ils sont essentiellement d’ordre respiratoire. Cohen et
ASA supérieur à un, une prématurité inférieur à 27 semaines
Cameron [1] comparent 1283 enfants présentant une IVAS avec
sont des facteurs de risque reconnus [2].
20 836 enfants sains et montrent que l’existence d’une IVAS
multiplie par neuf le risque de survenue d’évènements
respiratoires dans la période périopératoire. Dans cette étude, 2.3. Effet de l’expérience du médecin anesthésiste
ces évènements (désaturation, pause respiratoire) sont pour la
plupart dénués de réelle gravité [1]. De même, Tait et al. [2] L’expérience du médecin anesthésiste conditionne la
dans une population de 1078 enfants retrouvent chez les enfants technique utilisée [2,6]. Un enfant anesthésié par un
enrhumés, une augmentation des épisodes de désaturation et de anesthésiste peu habitué à l’anesthésie pédiatrique à 1,7 fois
blocage respiratoire, sans majoration de l’incidence des plus de risques de présenter une complication respiratoire
laryngospasmes ou des bronchospasmes. Une autre équipe périopératoire [6]. L’induction de l’anesthésie à l’isoflurane est
met en évidence l’importance de l’interrogatoire des parents à plus à risque que si on utilise le sévoflurane ou le propofol [4].
la recherche de signes d’infection des voies aériennes
supérieures puisque le risque de survenue d’un laryngospasme 3. Quels sont les critères de report d’intervention ?
est deux fois plus important lorsque l’infection a été définie par
les parents plutôt que par le praticien [3]. Les enfants ayant fait 3.1. Présence de signes cliniques faisant suspecter une IVA
un laryngospasme avaient en majorité subit une anesthésie
générale menée par un anesthésiste peu expérimenté pour un Chez l’enfant qui présente des signes cliniques permettant
de suspecter l’existence d’une IVA, l’intervention doit être
reportée [7–9]. C’est le cas si l’enfant est fébrile avec une
Adresse e-mail : pgrison.csc@sa3h.fr. température isolée supérieure à 38,5 8C. De même une
doi:10.1016/j.annfar.2008.01.008
e8 P. Grison / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e7–e8
température supérieure ou égale à 38 8C associée à des signes [2] Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T, Munro HM, Siewert M, Pandit UA.
Risk factors for perioperative adverse respiratory events in children with
cliniques de pneumopathie, à des sécrétions nasales mucopu-
upper respiratory tract infections. Anesthesiology 2001;95:299–306
rulentes, une laryngite ou à des signes spastiques bronchiques [Niveau II].
doit faire différer l’acte opératoire [10]. Des sécrétions nasales [3] Schreiner MS, O’Hara I, Markakis MD, Politis GD. Do children who
profuses constituent, en dehors de tout syndrome infectieux, un experience laryngospasm have an increased risk of upper respiratory tract
facteur de risque à part entière [11] ; cependant, ce facteur ne infection? Anesthesiology 1996;85:745–80 [Niveau III].
justifie pas le report systématique. [4] Parnis SJ, Barker DS, Van der Walt JH. Clinical predictors of anaesthetic
complications in children with respiratory tract infections. Paediatr
Le délai de programmation préconisé par Cohen et Cameron Anaesth 2001;11:29–40 [Niveau III].
[1] est de deux à six semaines, en pratique le délai de quatre [5] Skolnick ET, Vomvolakis MA, Buck KA, Mannino SF, Sun LS. Exposure
semaines est habituellement respecté [2,9,11]. to environmental tobacco smoke and the risk of adverse respiratory events
in children receiving general anesthesia. Anesthesiology 1998;88:1144–
53 [Niveau I].
3.2. État intermédiaire
[6] Mamie C, Habre W, Delhumeau C, Barazzone C, Morabia A. Incidence
and risk factors of perioperative respiratory adverse events in children
Parfois, le tableau clinique est moins évident et l’enfant undergoing elective surgery. Pediatr Anaesth 2004;14:218–24.
présente un état intermédiaire associant asthénie et température [Niveau IV].
entre 37 et 38 8C. L’examen clinique retrouve des douleurs [7] Ecoffey C. Anesthésie ambulatoire chez l’enfant. In: Sfar, editor. Con-
pharyngées ou des éternuements et une rhinorrhée avec férences d’actualisation. 37e Congrès national d’anesthésie et de reanima-
tion. Paris: Elsevier; 1996. p. 131–40 [Niveau V].
congestion nasale. L’interrogatoire des parents permet de [8] Mercier C, Gouchet A, Laffon M. Anesthésie pour adénoı̈dectomie et
confirmer la présence éventuelle de ces signes les jours amygdalectomie chez l’enfant. In: Sfar, editor. Conférence d’actualisa-
précédents l’intervention. La décision doit être prise après une tion. 40e Congrès national d’anesthésie et de réanimation. Paris: Elsevier;
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Syndrome d’apnée obstructive du sommeil chez l’enfant
Obstructive sleep apnoea syndrome in children
G. Orliaguet a,*, I. Constant b
a
Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France
b
Département d’anesthésie, hôpital Trousseau, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France
1. Définition une augmentation de résistance des VAS, due à l’hyper-

trophie des amygdales pharyngées et palatines, est souvent
On définit les apnées du sommeil comme un arrêt associé à une respiration difficile, buccale, avec dépression
respiratoire de plus de dix secondes survenant au cours du paradoxale à l’inspiration de la partie supérieure du thorax.
sommeil. Guilleminault et al. [1] étudient dès 1976 l’associa- L’existence d’apnées est souvent signalée par les parents.
tion syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) et Le sommeil est agité avec des sueurs et des réveils
symptômes cliniques. L’hypertrophie du tissu lymphoı̈de de fréquents.
l’anneau de Waldeyer est la cause principale du syndrome La symptomatologie diurne se caractérise par une altération
obstructif, cependant, les signes cliniques d’obstruction de la qualité de vie. La respiration buccale est quasi constante.
peuvent être retrouvés chez des enfants ne présentant aucune La somnolence diurne est rare chez l’enfant, contrairement à
hypertrophie lymphoı̈de (par exemple dysmorphie faciale) l’adulte. On observe le plus souvent des troubles du
[1,2]. comportement, une apathie, une hyperexcitabilité et des
Le développement du tissu lymphoı̈de est maximal jusqu’à troubles de l’attention. Les méthodes d’évaluation du
l’âge de sept ans, cependant, le retentissement du syndrome retentissement du SOAS sont discutées. Certains auteurs
obstructif est d’autant plus marqué que l’enfant est jeune [3]. proposent de quantifier la gravité de l’obstruction à partir
D’autres facteurs peuvent majorer ces troubles obstructifs : d’un questionnaire détaillé [4–6]. La fiabilité de ce question-
les dysmorphies du pharynx, maxillaire, mandibulaire, naire est néanmoins remise en cause et il est peu utilisé en
linguale [2], des facteurs héréditaires, raciaux (plus fréquent pratique.
chez les enfants de race noire), l’obésité, les infections Actuellement, seule la polysomnographie permet d’affirmer
rhinopharyngées à répétition, etc. Chez l’enfant la sex-ratio de façon certaine le diagnostic de SAOS. Cependant, compte
est de 1 [2]. tenu de la lourdeur de l’examen, elle est peu réalisée en pratique
courante.
2. Évaluation préopératoire
3. Retentissement sur l’état général
2.1. Signes fonctionnels
Il existe souvent un retard staturopondéral, plus souvent une
L’interrogatoire de l’entourage est essentiel, à la recherche
hypotrophie qu’une obésité, accompagnée de troubles de
des symptômes nocturnes, mais également des symptômes
l’alimentation [7]. L’hypertension artérielle systémique est
diurnes et des facteurs aggravants.
retrouvée dans 25 % des cas [8] et la pression diastolique est
Les troubles du sommeil sont constants : un interrogatoire
élevée la nuit et au réveil [9]. Au maximum, on peut constater
ciblé et précis est primordial. On recherchera les signes
une insuffisance respiratoire et ventriculaire droite nécessitant
d’obstruction respiratoire. Le ronflement, qui correspond à
un bilan complet : ECG, échographie cardiaque et oxymétrie
préopératoire. Le score oxymétrique préopératoire de Mac Gill
* Auteur correspondant. donnerait une bonne appréciation de la gravité du SAOS et du
Adresse e-mail : gilles.orliaguet@nck.aphp.fr (G. Orliaguet). risque de complications respiratoire [10]. En cas de syndrome
doi:10.1016/j.annfar.2008.01.009
e10 G. Orliaguet, I. Constant / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e9–e10
sévère, on pourra s’aider d’une échocardiographie afin [2] Guilleminault C, Winkle R, Korobkin R, Simmons B. Children and
nocturnal snoring: evaluation of the effects of sleep related respiratory
d’évaluer le retentissement cardiaque.
resistive load and daytime functioning. Eur J Pediatr 1982;139:165–71.
En ce qui concerne l’examen ORL, on appréciera : l’aspect [3] Guilleminault C, Khramtsov A. Upper airway resistance syndrome in
de la langue, le volume des amygdales proportionnellement à children: a clinical review. Semin Pediatr Neurol 2001;8:207–15.
l’oropharynx : obstruction sévère si supérieure à 50 % [7,11– [4] Brouillette RT, Fernbach SK, Hunt CE. Obstructive sleep apnea in infants
13], l’aspect du voile et de la luette. On recherchera également and children. J Pediatr 1982;100:31–40.
une hypertrophie des végétations adénoı̈des, des anomalies [5] Chervin RD, Hedger K, Dillon JE, Pituch KJ. Pediatric sleep question-
naire (PSQ): validity and reliability of scales for sleep-disordered breath-
maxillo-faciales [6]. L’examen clinique pourra être complété ing, snoring, sleepiness and behavioral problems. Sleep Med 2000;1:
par un examen fibroscopique nasopharyngolaryngé [14]. 21–32.
En ce qui concerne l’exploration polysomnographique, qui [6] Guilleminault C, Pelayo R, Leger D, Clerk A, Bocian RC. Recognition of
permet théoriquement d’évaluer le degré de sévérité du SAOS sleep-disordered breathing in children. Pediatrics 1996;98:871–82.
[7] Flanary VA. Long-term effect of adenotonsillectomy on quality of life in
grâce à l’index d’apnées–hypopnées, les études peu nom-
pediatric patients. Laryngoscope 2003;113:1639–44.
breuses n’ont pas démontré son utilité systématique, car il s’agit [8] Warwick JP, Mason DG. Obstructive sleep apnoea syndrome in children.
d’un examen coûteux et difficile à mettre en œuvre. De plus, il Anaesthesia 1998;53:571–9.
n’existe pas de valeur normative fiable actuellement. [9] Marcus CL, Greene MG, Carroll JL. Blood pressure in children with
obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1098–103.
[10] Nixon GM, Brouillette RT. Sleep and breathing in Prader–Willi syndrome.
4. Conclusion
Pediatr Pulmonol 2002;34:209–17.
[11] Goldstein NA, Fatima M, Campbell TF, Rosenfeld RM. Child behavior
En présence d’un syndrome évalué sévère, l’hospitalisation and quality of life before and after tonsillectomy and adenoidectomy. Arch
conventionnelle doit être discutée [15]. En effet, chez certains Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:770–5.
de ces patients une surveillance postopératoire en soins [12] Mitchell RB, Kelly J. Quality of life after adenotonsillectomy for SDB in
children. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133:569–72.
intensifs, voire une ventilation non invasive peuvent être
[13] Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW, Goding GS, Ullevig C. Post-
nécessaires [16]. Les formes sévères sont suspectées devant une operative respiratory compromise in children with obstructive sleep apnea
cassure de la courbe staturopondérale, devant le caractère syndrome: can it be anticipated? Pediatrics 1994;93:784–8.
précoce et systématique de la survenue des apnées et devant des [14] Carr MM, Nagy ML, Pizzuto MP, Poje CP, Brodsky LS. Correlation of
modifications thoraciques liées au tirage chronique. findings at direct laryngoscopy and bronchoscopy with gastroesophageal
reflux disease in children: a prospective study. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2001;127:369–74.
Références [15] Attal P, Bobin S, Lepajolec C, Harboun-Cohen E. Syndrome of obstructive
sleep apnea in children. Ann Pediatr (Paris) 1992;39:513–7.
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Anesthésie pour amygdalectomie
Anaesthesia for amygdalectomy
C. Ecoffey
Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale 2, hôpital Ponchaillou, 2, rue Henri-Le-Guillou, 35033 Rennes cedex 9, France
1. Jeûne les enfants avec un syndrome obstructif sévère, car la

prémédication sédative doit être évitée dans ce cas. En effet,
Actuellement, les règles de jeûne préopératoire avant une les amygdales hypertrophiées obstructives peuvent être respon-
induction anesthésique sont bien définies chez l’enfant. sables d’hypoventilation et donc d’hypoxémie et d’hypercapnie
L’importance et la durée du jeûne préopératoire sont expliquées [13,14]. Enfin, si une induction intraveineuse est prévue, il est
aux parents en consultation d’anesthésie, ce d’autant que également utile de poser un patch de crème Emla1.
l’enfant est hospitalisé le matin de l’intervention. La vacuité
gastrique préanesthésique constitue un facteur important dans 3. Anesthésie
la prévention des complications d’inhalation bronchopulmo-
naire. Le volume gastrique résiduel de l’enfant est proportion- Il y a plusieurs possibilités pour anesthésier un enfant pour
nellement supérieur à celui de l’adulte avec un pH inférieur [1]. amygdalectomie. L’induction par inhalation est la modalité la
Cependant, l’enfant tolère moins bien un jeûne prolongé, plus fréquente [15]. Le sévoflurane est devenu l’agent de choix.
source d’agitation, voire d’anxiété. Au cours de ces dernières Habituellement, l’induction se fait à 6 % avec un mélange O2/
années, plusieurs travaux ont mis en évidence que la prise de N2O. Après la perte du réflexe ciliaire, on observe une agitation
liquides clairs deux à trois heures avant l’intervention ne transitoire associée à une obstruction des voies aériennes
modifiait pas le volume et le pH gastrique [2–5]. C’est pourquoi supérieures, qui justifie la mise en place d’une canule
le jeûne solide six heures avant l’induction anesthésique et oropharyngée. Après la mise en place d’un abord veineux,
l’apport de liquides clairs (eau, jus de fruit sans pulpe. . .) deux à l’intubation se fera dès la visualisation des pupilles centrées
trois heures avant l’anesthésie est devenu une règle. Le lait reste [16,17] ; comme chez l’adulte l’administration d’un morphi-
considérer comme un solide car il est particulaire nique avant l’intubation permet de réduire la réponse
[6]. cardiovasculaire. L’induction intraveineuse reste l’indication
de choix pour les enfants avec un syndrome obstructif sévère
2. Prémédication après une phase de préoxygénation de durée adaptée à l’âge de
l’enfant [18]. Dans ce cadre, le propofol est l’agent le plus
Une prémédication anxiolytique est habituellement prescrite utilisé, les conditions d’intubation sont améliorées par
dans la tranche d’âge de l’amygdalectomie. Le midazolam par l’administration d’alfentanil [19,20] ou de rémifentanil
voie orale, sublinguale ou intrarectale reste l’agent de choix [21,22] et/ou d’un myorelaxant. Dans le contexte de l’obs-
[7,8] ; la dose est de 0,3 à 0,5 mg/kg au moins 30 minutes avant truction sévère, on peut souligner l’intérêt de la luxation du
l’induction anesthésique. La prémédication permet de prévenir maxillaire inférieur associée à l’application d’une pression
en partie les troubles du comportement postopératoires [9]. positive précoce [23,24]. L’utilisation d’un curare n’est pas
L’utilisation de clonidine orale 4 mg/kg administrée au moins indispensable pour l’intubation [25]. Dans ce cas, la seule
60 minutes avant l’induction a été proposée pour réduire indication formelle de curarisation à l’induction est la reprise
l’agitation de l’induction et du réveil [10–12]. La préparation pour hémorragie où la séquence rapide avec utilisation de
psychologique préconisée pour tous les enfants, s’impose pour succinylcholine et manœuvre de Sellick reste la technique de
référence [26]. En urgence, plus de 70 % des anesthésistes
britanniques choisissent l’induction intraveineuse comme la
Adresse e-mail : cEcoffey.rennes@invivo.edu. montré une enquête au Royaume-Uni en 1999 [27].
doi:10.1016/j.annfar.2008.01.010
e12 C. Ecoffey / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e11–e13
L’amygdalectomie est une intervention qui nécessite une [2] Schreiner MS, Triebwasser A, Keon TP. Ingestion of liquids compared
with preoperative fasting in pediatric outpatients. Anesthesiology
anesthésie balancée suffisamment profonde pour éviter la
1990;72:593–7 [Niveau II].
réponse cardiovasculaire et la réactivité des voies aériennes [3] Splinter WM, Schaefer JD, Zunder IH. Clear fluids three hours before
supérieures lors de la stimulation douloureuse. L’analgésie surgery do not affect the gastric fluid consents of children. Can J Anaesth
peropératoire doit être assurée par un morphinique administrée 1990;37:498–501 [Niveau I].
par voie intraveineuse. Néanmoins, l’enquête Sfar « trois jours [4] Splinter WM, Schaefer JD. Unlimited clear fluid ingestion two hours
d’anesthésie en France », réalisée en 1996, avait montré que les before surgery in children does not affect volume or pH of stomach
contents. Anaesth Intensive Care 1990;37:36–9 [Niveau III].
morphiniques étaient peu utilises : 19 % chez les enfants d’un à [5] Splinter WM, Stewart JA, Muir JG. Large volumes of apple juice pre-
quatre ans, 37 % chez les enfants de cinq à 14 ans [28]. operatively do not affect gastric pH and volume in children. Can J Anaesth
L’administration en prémédication de fentanyl per os par rapport 1990;37:36–9 [Niveau II].
à une administration intraveineuse peropératoire n’a pas d’intérêt [6] Litman RS, Wu CL, Quinlivan JK. Gastric volume and pH in infants fed
clear liquids and breast milk prior to surgery. Anesth Analg 1994;79:
[29]. La comparaison rémifentanil versus fentanyl ne montre pas
482–5 [Niveau II].
de différence en termes de réduction des nausées et vomissements [7] Kogan A, Katz J, Efrat R, Eidelman LA. Premedication with midazolam in
postopératoires [30]. L’entretien de la composante hypnotique de young children: a comparison of four routes of administration. Paediatr
l’anesthésie est le plus souvent assuré par un halogéné. Anaesth 2002;12:685–9 [Niveau II].
La surveillance peropératoire repose sur un monitorage [8] Brosius KK, Bannister F. Midazolam premedication in children: a com-
standard ; l’utilisation systématique du monitorage de la parison of two oral dosage formulations on sedation score and plasma
midazolam levels. Anesth Analg 2003;96:392–5 [Niveau II].
profondeur d’anesthésie par le BIS peut raccourcir le délai de [9] Kain ZN, Mayes LC, Wang SM, Hofstadter MB. Postoperative behavioral
réveil [31]. La ventilation assistée peropératoire reste la outcomes in children: effects of sedative premedication. Anesthesiology
technique de choix pour cette chirurgie [32]. La surveillance de 1999;90:758–65 [Niveau I].
l’ETCO2 et des paramètres ventilatoires est particulièrement [10] Fazi L, Jantzen EC, Rose JB, Kurth CD, Watcha MF. A comparison of oral
importante dans ce contexte chirurgical où les manipulations de clonidine and oral midazolam as preanesthetic medications in the pediatric
tonsillectomy patient. Anesth Analg 2001;92:56–61 [Niveau I].
l’ouvre-bouche pour optimiser l’exposition pharyngée expo- [11] Bergendahl HT, Lonnqvist PA, Eksborg S, Ruthstrom E, Nordenberg L,
sent à l’extubation accidentelle. Zetterqvist H, et al. Clonidine vs. midazolam as premedication in
Pour l’enfant, ayant eu récemment une infection des voies children undergoing adenotonsillectomy: a prospective, randomized,
aériennes supérieures, l’utilisation d’atropine de manière controlled clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:1292–300
[Niveau II].
systématique permet de réduire les sécrétions et de diminuer
[12] Constant I, Leport Y, Richard P, Moutard ML, Murat I. Agitation and
l’hyperréactivité bronchique cholinergique [33]. La prémédi- changes of Bispectral Index and electroencephalographic-derived vari-
cation avec un ß-mimétique n’a pas montré d’effet sur ables during sevoflurane induction in children: clonidine premedication
l’incidence des complications respiratoires chez l’enfant sans reduces agitation compared with midazolam. Br J Anaesth 2004;92:504–
facteurs d’hyperréactivité bronchique [34]. En ce qui concerne 11 [Niveau II].
l’anesthésie en urgence devant une obstruction aiguë par des [13] Litman RS, Kottra JA, Berkowitz RJ, Ward DS. Upper airway obstruction
during midazolam/nitrous oxide sedation in children with enlarged tonsils.
amygdales inflammatoires, l’induction sera intraveineuse avec Pediatr Dent 1998;20:318–20 [Niveau III].
l’utilisation fréquente d’un curare [35]. [14] Helfaer MA, McColley SA, Pyzik PL, Tunkel DE, Nichols DG, Baroody
FM, et al. Polysomnography after adenotonsillectomy in mild pediatric
obstructive sleep apnea. Crit Care Med 1996;24:1323–7 [Niveau II].
4. Divers [15] Hatcher IS, Stack CG. Postal survey of the anaesthetic techniques used
for paediatric tonsillectomy surgery. Paediatr Anaesth 1999;9:311–5
[Niveau IV].
Les apports hydroélectrolytiques peropératoires reposent sur
[16] O’Brien K, Kumar R, Morton NS. Sevoflurane compared with halothane
l’utilisation d’un soluté isotonique en sel faiblement glucosé : le for tracheal intubation in children. Br J Anaesth 1998;80:452–5 [Niveau
mélange Ringer Lactate1 associé à du glucose 1 % est le plus II].
utilisé [36]. Le volume perfusé tient compte des règles de Berry, [17] Dubois MC, Piat V, Constant I, Lamblin O, Murat I. Comparison of three
soit 25 ml/kg pour la première heure si l’enfant a moins de trois techniques for induction of anaesthesia with sevoflurane in children.
Paediatr Anaesth 1999;9:19–23 [Niveau II].
ans, 15 ml/kg pour la première heure chez les enfants de plus de
[18] Morrison Jr JE, Collier E. Preoxygenation before laryngoscopy in chil-
trois ans [37]. Si l’indication est une reprise hémorragique, une dren: how long is enough? Paediatr Anaesth 1998;8:293–8 [Niveau IV].
expansion volémique préalable de 20 ml/kg peut être requise, [19] Pellegrini M, Lysakowski C, Dumont L, Borgeat A, Tassonyi E. Propofol
voire une transfusion si nécessaire. 1% versus propofol 2% in children undergoing minor ENT surgery. Br J
L’administration d’une antibiothérapie prophylactique per- Anaesth 2003;90:375–7 [Niveau II].
[20] Robinson DN, O’Brien K, Kumar R, Morton NS. Tracheal intubation
opératoire n’a pas démontré son intérêt [38] ; néanmoins
without neuromuscular blockade in children: a comparison of propofol
l’administration postopératoire d’une antibiothérapie pendant combined either with alfentanil or remifentanil. Paediatr Anaesth
cinq jours semble associer à une meilleure réhabilitation [39]. 1998;8:467–71 [Niveau II].
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Contrôle des voies aériennes lors de l’amygdalectomie
Difficult airway and management for amygdalectomy
I. Constant
Département d’anesthésie, hôpital Trousseau, 26, avenue du Docteur Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France
1. État des lieux En 2002 également, une enquête postale ciblée par
téléphone, est réalisée par la société française d’ORL afin
Bien que restant une des trois interventions les plus d’évaluer la pratique de l’amygdalectomie. Trente trois pour
fréquentes chez l’enfant, le taux de réalisation d’amygdalecto- cents des ORL, réalisant environ 43 000 interventions (soit
mies en France décroı̂t depuis une dizaine d’années. Il était 60 % du nombre total d’amygdalectomies), répondent au
d’environ 15 pour 10 000 habitants en 2001 et de 12,8 en 2003 questionnaire; cette enquête retrouve dans cette population,
(données : recensement 1999, et PMSI 2001 et 2003) [1,2]; à 18 % d’amygdalectomies réalisées sans protection des voies
titre comparatif ce taux était en 2001 de huit pour 10 000 en aériennes [10].
Grande Bretagne, de 10,6 pour 10 000 en Italie, et de 23 pour La pratique française se distingue donc encore, en partie, de
10 000 habitants en Belgique [3,4]. celle des autres pays occidentaux, qui ont depuis longtemps
En 1996, l’enquête « trois jours d’anesthésie en France » remis en cause [11] et abandonné la réalisation de l’amygda-
révélait que 34 % des amygdalectomies étaient réalisées sans lectomie sous « anesthésie générale légère » sans protection des
contrôle des voies aériennes [5]. À la même époque, une voies aériennes.
enquête postale britannique basée sur l’analyse de 88
questionnaires d’anesthésistes ORL, montrait une protection 2. Accidents
des voies aériennes dans 100 % des cas (84 % par sonde
d’intubation trachéale, et 16 % par masque laryngé) [6]. Entre 1976 et 1986, 15 accidents mortels après amygda-
En 1999 lors du congrès annuel de la Sfar, les principes de lectomie ont été déclarés en France, dans les trois compagnies
sécurité anesthésique à respecter lors de l’amygdalectomie, d’assurance spécialisées dans la responsabilité civile médicale
dont le contrôle des voies aériennes et l’hémostase peropéra- dans la pratique libérale privée (exclusion de la pratique
toire, ont été clairement énoncés [7]. hospitalière). Sur ces 15 décès, dix concernaient des enfants.
En 2000, l’évaluation par l’Anaes de l’amygdalectomie à Les protocoles opératoires ne sont malheureusement précisés
l’amygdalotome (Sluder) restreint sa réalisation aux enfants de que chez six enfants sur dix et concernent dans ces six cas la
moins de sept ans, à l’exclusion du syndrome d’apnée technique du Sluder sans protection des VAS, technique quasi-
obstructive du sommeil, et avec intubation trachéale systéma- exclusive en pratique libérale à cette époque. Un cas d’arrêt
tique. Ces précisions sont depuis, indiquées dans l’intitulé de la cardiaque chez un enfant opéré au Sluder sans contrôle des VAS
classification CCAM, concernant l’amygdalectomie à l’amyg- et responsable de véritables séquelles hypoxiques majeures est
dalotome [8,9]. également rapporté dans cette étude. Schématiquement on peut
En 2002, l’analyse des données PMSI, révèle que sur 83 555 distinguer deux causes majeures et non exclusives de décès, soit
amygdalectomies, dont 73 % sont réalisées dans le secteur l’hypoxie par absence de contrôle des voies aériennes, soit
privé, 4,2 % sont réalisées au Sluder sans contrôle des VAS l’hypovolémie par défaut de contrôle du saignement [12].
(dont 64 % en secteur libéral), et 52 % sont associées à une
adénoı̈dectomie sans précision de technique. 3. Gestion anesthésique
Par définition, l’anesthésie générale d’un patient lors d’une

Adresse e-mail : isabelle.constant@trs.ap-hop-paris.fr. intervention chirurgicale, a pour but d’assurer l’inconscience,
doi:10.1016/j.annfar.2008.01.014
I. Constant / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e14–e16 e15
l’analgésie et l’absence de mémorisation durant le geste trachéobronchique par la flore nasopharyngée [18]. L’utilisa-
opératoire, le tout dans des conditions de sécurité maximales. tion de sonde armée est possible, mais implique une diminution
L’amygdalectomie est une intervention chirurgicale dou- du diamètre interne de la sonde utilisée et conduit à un surcoût
loureuse. Chez l’enfant, sa réalisation en l’absence d’anesthésie financier difficilement justifiable dans ce contexte [18].
générale ou lors d’une anesthésie générale trop légère a Chez l’enfant, comme chez l’adulte, le masque laryngé est
longtemps été associée à des souvenirs angoissants, parfois une alternative à l’intubation trachéale. Par rapport à la sonde
responsables de véritables séquelles psychologiques persistant d’intubation, la mise en place de ce dispositif non invasif requiert
jusqu’à l’âge adulte [13]. Actuellement, à l’heure des une profondeur d’anesthésie moindre et induit une réponse au
conférences de consensus sur la prise en charge de la douleur stress moins importante [19]. Néanmoins, l’incidence des
chez l’enfant [14], et de la mise en évidence des phénomènes de complications lors de son utilisation chez l’enfant augmente
mémorisation peropératoire [15], la réalisation de l’amygda- dans le contexte de la chirurgie ORL et lorsque l’anesthésiste n’a
lectomie chez l’enfant ne se conçoit que sous anesthésie pas l’expérience de cette technique de contrôle des VAS [20].
générale, avec des composantes hypnotiques et analgésiques Son utilisation lors de l’amygdalectomie, bien que possible,
suffisantes pour éviter respectivement la mémorisation et la expose aux risques d’obstruction des voies aériennes avec
douleur peropératoire. Il est à noter que ces impératifs éthiques, nécessité de recourir à l’intubation trachéale dans environ un cas
qui sont évidents pour des actes chirurgicaux mineurs chez sur 10 [21,22] ou au risque de dégonflage accidentel [23,24].
l’enfant (tels que l’ablation de nævus ou la réduction de Comparé à la sonde d’intubation trachéale, l’utilisation d’un
fractures), ont longtemps été négligés en France dans le masque laryngé réduit l’abord chirurgical, et est associé à une
contexte de l’amygdalectomie. diminution du poids des amygdales réséquées, qui peut traduire
L’anesthésie générale balancée, c’est-à-dire à double une exérèse de moins bonne qualité liée à la difficulté
composante hypnotique et analgésique, induit une dépression d’exposition du champ opératoire [25]. Par ailleurs, la
respiratoire marquée associée à une inhibition des réflexes conférence de consensus sur le contrôle des voies aériennes
protecteurs des VAS (toux). chez l’adulte juge que la protection des voies aériennes par le
L’exérèse des amygdales, organe lymphoı̈de richement masque laryngé dans les situations à risque d’inhalation est
vascularisé, implique quelle que soit la technique chirurgicale, moins efficace que celle procurée par la sonde d’intubation
un saignement au niveau des loges amygdaliennes. Sous trachéale à ballonnet [26]. Enfin, le risque de compression lors de
anesthésie générale ce saignement, même contrôlé par le la mise en place de l’ouvre bouche impose l’utilisation de
chirurgien, diffuse dans l’espace pharyngé et expose à masque laryngé renforcé à usage unique (onéreux et disponible à
l’inhalation de sang en cas d’absence de protection de la partir de la taille 2,5 soit 20 kg de poids) [21]. Compte tenu de ces
filière laryngotrachéale. réserves, l’utilisation de ce dispositif ne peut être recommandée
Par ailleurs, la stimulation pharyngée lors de l’amygdalecto- dans le contexte de l’amygdalectomie chez l’enfant [4].
mie, la douleur et la présence de sang à proximité des cordes Au total, la protection optimale des voies aériennes lors de
vocales sont des facteurs favorisant la survenue de laryngos- l’amygdalectomie est obtenue grâce à la mise en place d’une
pame, ce d’autant que la profondeur d’anesthésie est insuffisante. sonde d’intubation trachéale à ballonnet.
Au total, et afin de respecter les principes de sécurité
anesthésique, la nécessité d’une anesthésie générale associée 3.2. Extubation trachéale
aux risques peropératoires d’inhalation de sang et de
laryngospame, imposent la protection des voies aériennes lors Réalisée après aspiration minutieuse de la cavité pharyngée,
de l’amygdalectomie chez l’enfant. et vérification de l’absence de saignement actif, l’extubation est
une période relativement délicate, et l’étude de la littérature
3.1. Dispositif de protection des voies aériennes montre un taux de complications respiratoires particulièrement
important (de l’ordre de 25 %) dans ce contexte [27–31]. En
La mise en évidence des avantages liés à l’utilisation des effet, l’extubation correspond à la levée de la protection des
sondes d’intubation trachéales à ballonnet en anesthésie voies aériennes dans des circonstances où persiste une source
pédiatrique [16], associée à la commercialisation de matériels de saignement potentielle au niveau pharyngé. Ce saignement
adaptés ont largement contribué au développement de leur potentiel expose, d’une part au risque d’inhalation de sang,
indications chez l’enfant. Dans le contexte de l’amygdalecto- majoré par la non récupération des réflexes de protection des
mie, les sondes à ballonnet permettent de réduire les risques VAS, et d’autre part au risque de laryngospasme, majoré par la
d’inhalation et leur utilisation est largement préconisée [17]. récupération incomplète de ces mêmes réflexes.
Les sondes préformées orales de type RAE présentent une Dans le contexte de l’amygdalectomie, l’extubation dite
configuration adaptée à l’utilisation de l’ouvre bouche de endormie, réalisée en théorie entre 1,5 et 2 CAM, n’est pas
Boyle-Davis, évitant ainsi l’élévation des résistances aux flux recommandable compte tenu des risques de saignement
gazeux liée à la compression de la sonde d’intubation [18]. particulièrement délétère dans ces conditions d’inhibition
L’intubation nasale n’est pas justifiée dans le contexte de totale ou partielle des réflexes de protection des VAS. Par
l’amygdalectomie, car elle expose aux risques de saignement, ailleurs, l’analyse de la littérature démontre que l’extubation
ce d’autant que l’enfant présente une hypertrophie adénoı̈- réalisée en conditions intermédiaires, c’est-à-dire déterminée
dienne, ainsi qu’aux risques de contamination infectieuse par des signes trop précoces de réveil tels que la réapparition du
e16 I. Constant / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e14–e16
réflexe de déglutition ou la reprise de la ventilation spontanée in young children during general anesthesia. Anesthesiology 1997;86:
627–31 [Niveau I].
est associée à un taux de laryngospasmes anormalement élevé
[17] Constant I. Prise en charge des voies aériennes en pédiatrie. In: Sfar,
de l’ordre de 20 à 25 % [27,30,31]. A contrario, l’extubation editor. Conférences d’actualisation. 44e Congrès national d’anesthésie et
réalisée sur un critère de réveil plus tardif, tel que l’ouverture de réanimation. Paris: Elsveier; 2002. p. 479–500 [Niveau V].
spontanée des yeux est clairement mieux toléré [32]. [18] Constant I. Critères de choix du matériel d’intubation chez l’enfant. Ann
Au total, l’extubation trachéale après amygdalectomie est au Fr Anesth Réanim 2003;22:890–5 [Niveau V].
mieux réalisée lors de la réapparition de signes de réveil avérés, [19] Taguchi M, Watanabe S, Asakura N, Inomata S. End-tidal sevoflurane
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tels que l’ouverture des yeux, spontanée ou à la demande. intubation in children. Anesthesiology 1994;81:628–31 [Niveau II].
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Soins postopératoires après amygdalectomie chez l’enfant
Postoperative care after tronsillectomy in children
O. Paut
Service d’anesthésie pédiatrique, hôpital de la Timone Enfants, 2, avenue de l’armée d’Afrique, 13385 Marseille cedex 5, France
1. Introduction scores de réveil (Steward ou Aldrete) permettent une évaluation

clinique globale du réveil, et la sortie de l’enfant de la SSPI est
Après amygdalectomie, la surveillance de l’enfant s’effec- possible quand le score est au maximum. L’absence de
tue en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) dans la saignement au niveau des loges amygdaliennes doit être
plupart des cas, et parfois dans une unité de surveillance contrôlée, à titre systématique. Le chirurgien ORL vérifie
continue. l’absence de saignement au niveau des loges amygdaliennes
avant la sortie de SSPI.
2. SSPI et règles de surveillance
2.2. Hospitalisation en unité de soins continus
La SSPI est un lieu de passage obligatoire après
amygdalectomie, avant le retour en unité d’hospitalisation, On ne dispose pas de critères prédéfinis d’hospitalisation en
comme pour toute anesthésie [1]. La surveillance post- unité de surveillance continue (USC). Dans une étude
interventionnelle a pour but de contrôler les effets résiduels prospective randomisée, des enfants présentant un SAOS
des anesthésiques et leur élimination, la détection et le modéré, bénéficiaient, lors de la première nuit postopératoire
traitement des complications éventuelles chirurgicales ou dans une unité de soins intensifs, d’un enregistrement
anesthésiques. La surveillance en SSPI permet de vérifier polysomnographique qui était comparé à un enregistrement
l’efficacité ventilatoire (fréquence respiratoire, dyspnée, SpO2), préopératoire [3]. L’amygdalectomie s’accompagnait d’une
la stabilité hémodynamique (fréquence cardiaque, pression réduction du nombre d’apnée et de la sévérité des épisodes
artérielle), la normalité de la conscience (éveil, orientation, d’hypoxie en postopératoire immédiat [3]. Dans un travail
mouvements adaptés), l’absence de saignement pharyngé. récent, les auteurs ont analysé une cohorte de 559 enfants ayant
L’évaluation et le traitement de la douleur, ainsi que le été opérés d’une amygdalectomie et adénoı̈dectomie entre
dépistage et le traitement des nausées et vomissements sont 1997 et 2002. Onze pour cent d’entre eux (n = 42) ayant un
également initiés en SSPI. Les différentes complications après SAOS sévère (Respiratory Disturbance Index, RDI > 20 par
amygdalectomie sont traitées plus loin. heure) étaient suivis en période postopératoire dans une unité
de soins intensifs. Seuls sept enfants sur 42 (17 %) ont nécessité
2.1. Critères de sortie de salle de réveil une intervention médicale [4]. Les critères d’hospitalisation en
USC décrits par ces deux études sont rapportés dans le Tableau
Il n’existe pas actuellement de durée minimale de séjour en 1. L’hospitalisation en USC peut permettre d’entreprendre ou
SSPI ni de critère de sortie établi, qui restent à l’appréciation de de poursuivre une ventilation non invasive (VNI). Dans un
l’anesthésiste. L’enfant doit être calme, éveillé, son état travail rétrospectif, neuf enfants admis en USC après
hémodynamique doit être stable et sa ventilation efficace, avec amygdalectomie, ont bénéficié d’une VNI du type biPAP,
une oxygénation satisfaisante. Un contrôle raisonnable des pour le traitement d’une détresse respiratoire [5]. Un seul de
nausées et vomissements et de la douleur est nécessaire [2]. Des ces enfants, âgé de moins de deux ans, était indemne de
pathologie sous-jacente. Deux enfants ont nécessité la pour-
suite de la VNI à leur domicile, dont un qui bénéficiait d’une
Adresse e-mail : opaut@ap-hm.fr. VNI préopératoire [5].
doi:10.1016/j.annfar.2008.01.013
e18 O. Paut / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e17–e20
Tableau 1 morphine peuvent contribuer à la sécrétion inappropriée

Critères prédictifs d’admission postopératoire en unité de soins continus
d’ADH (SIADH) et interagir avec les mécanismes de dilution
Auteur [Réf] Critère prédictif d’hospitalisation en des urines [15]. En plus d’une sécrétion réactionnelle à
unité de surveillance continue l’agression, la libération d’ADH peut être en rapport avec
Helfaer et al. [3] < 2 ans l’hypovolémie liée à la pathologie et/ou au jeûne préopératoire
SAOS sévère prolongé de l’enfant. Après amygdalectomie, la sécrétion
Pathologie associée d’ADH est significativement plus élevée chez l’enfant
Trisomie 21
hypovolémique par rapport à un groupe témoin non hypo-
Anomalie craniofaciale
Maladie neuromusculaire volémique [16].
Ancien prématuré
Complications per- ou postopératoires 3.3. Solutés hypotoniques
Intubation difficile
Hypoxie
La perfusion d’un soluté hypotonique expose à l’hypona-
Hémorragie
trémie postopératoire, par dépassement des capacités d’élimi-
Walker et al. [4] SAOS sévère (RDI > 40) nation rénale de l’eau libre, et ce phénomène est accentué en
RDI > 20 et SpO2 < 70 %
< 3 ans
présence d’ADH [15]. La totalité des cas d’hyponatrémies
Poids < 3e percentile sévères acquises à l’hôpital et qui ont été répertoriées dans la
Pathologie associée avec obstruction littérature est survenue dans un contexte de prescription de
(mucopolysaccharidose, syndrome de liquide hypotonique [17]. Dans une étude, après chirurgie pour
Pierre-Robin, achondroplasie, pathologie scoliose idiopathique, la baisse de la natrémie était significa-
neuromusculaire, apnées centrales)
Risque hémorragique significatif
tivement plus importante dans un groupe d’enfants recevant une
Cardiopathie congénitale complexe ou cyanogène perfusion postopératoire à base de liquides hypotoniques
( 6,2 2,9 mmol/l) par rapport à un groupe d’enfants recevant
RDI : Respiratory Disturbance Index : somme des réveils et des évènements
obstructifs au cours du sommeil. du Ringer lactate ( 3 0,8 mmol/l) [18]. Dans un travail
canadien, 17 enfants présentant une hyponatrémie aiguë ont été
étudiés. Tous les enfants avaient reçu une perfusion de solutés
En résumé, la chirurgie améliore la symptomatologie hypotoniques, la majorité d’entre eux en période postopératoire
respiratoire dans la période postopératoire immédiate, mais [19]. La prescription de liquides hypotoniques pendant cette
la normalisation des fonctions respiratoire et cardiaque est un période est une pratique encore trop répandue. Une enquête
processus beaucoup plus lent. Certains enfants qui présentent récente réalisée auprès de 477 anesthésistes britanniques a
des facteurs de risque (pathologie associée, SAOS sévère, jeune révélé que 60 % des anesthésistes prescrivaient des solutés
âge) ou des complications, doivent bénéficier d’une surveil- hypotoniques pendant l’intervention et les trois quarts en
lance dans une unité de surveillance continue (salle de réveil, prescrivaient pendant la période postopératoire. Les anes-
réanimation pédiatrique), dont la durée est difficile à anticiper. thésistes qui travaillaient dans un hôpital d’enfants prescri-
vaient significativement plus de solutés isotoniques en sel que
3. Règles de perfusion les autres [20].
3.1. La perfusion postopératoire n’est pas une prescription 3.4. Le respect des indications d’une perfusion est essentiel
anodine
3.4.1. Existe-t-il un bénéfice à réaliser une perfusion
La perfusion postopératoire expose à diverses complications systématique postopératoire ?
au premier rang desquelles se trouve l’hyponatrémie Dans une étude prospective, randomisée, 50 enfants opérés
(Na < 136 mmo/l) [6]. Ce trouble ionique peut aboutir à un des amygdales recevaient soit une perfusion, soit rien. Aucune
décès ou à des séquelles neurologiques graves [7]. L’hypona- différence significative, sur une échelle de confort et sur la perte
trémie iatrogène est fréquente, méconnue, et dangereuse [8]. de poids au cours de l’hospitalisation, n’était mise en évidence.
Plusieurs cas d’hyponatrémies sévères (dont plusieurs décès) La présence d’une perfusion avait tendance à allonger la durée
ont été décrites dans les suites d’amygdalectomie–adénoı̈dec- d’hospitalisation (sur des critères mal définis, 24 14 heures
tomie [7,9–13]. Dernièrement, l’enquête mortalité Sfar-Inserm versus 19 5 heures), sans que cette différence soit signifi-
a rapporté un cas de décès par hyponatrémie chez un enfant cative [21]. Dans une étude pilote, comparative, deux groupes
après amygdalectomie [11]. d’enfants étaient constitués selon qu’ils recevaient ou non une
hydratation intraveineuse, sous forme d’une perfusion quoti-
3.2. La sécrétion d’hormone antidiurétique dienne de 25 ml/kg de Ringer Lactate sur deux heures pendant
trois jours. Il n’existait aucune différence entre les groupes
La période périopératoire chez l’enfant favorise la sécrétion concernant la douleur, la reprise d’une alimentation normale, la
d’hormone antidiurétique (ADH), qu’elle soit appropriée ou durée de la dysphagie ou le retour à une activité normale [22].
non [14]. La douleur, le stress, l’anxiété, les nausées et Dans une étude prospective randomisée contrôlée récente, les
vomissements, mais aussi certains médicaments tels que la auteurs ont comparé deux groupes d’enfants qui recevaient soit
O. Paut / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e17–e20 e19
une perfusion de Ringer lactate glucosé (groupe hydratation) ainsi que des ionogrammes sanguins et urinaires doivent être
pendant 24 heures, soit rien (groupe contrôle) après amygda- effectués. La pérennisation d’une perfusion pour des nausées et
lectomie. Tous les enfants avaient accès à une alimentation libre vomissements doit attirer l’attention du prescripteur afin
dès la quatrième heure postopératoire et recevaient du d’éliminer une encéphalopathie hyponatrémique. L’ensemble
paracétamol comme analgésique. Il n’existait aucune diffé- de ces mesures est susceptible de diminuer la morbidité de la
rence entre les groupes pour les paramètres principaux étudiés : perfusion chez l’enfant [30].
nausées, vomissements, fièvre, fétidité de l’haleine, saigne-
ment, hémorragie ou otalgie. Le score de douleur utilisé 3.6. Reprise des boissons et alimentation
(échelle des visages de McGrath) mettait en évidence une
douleur plus élevée de la cinquième heure au premier jour L’alimentation peut être perturbée dans les suites d’amyg-
postopératoire dans le groupe hydratation et du troisième jour dalectomie pour de multiples raisons. Initialement, l’alimenta-
au sixième jour dans le groupe témoin [23]. Les auteurs tion est gênée par la douleur, les nausées et vomissements (voir
concluaient néanmoins à une réduction de la douleur post- chapitre). Au cours de la première semaine, voire des dix
opératoire tardive par la perfusion postopératoire initiale [23]. premiers jours, l’alimentation est gênée par la douleur, qui est
exacerbée par la déglutition et certains aliments acides (citron,
3.4.2. En pratique vinaigre), secs ou potentiellement vulnérants, ou encore épicés
Si les règles de jeûne ont été respectées et que les apports (frites). Chez le très jeune enfant, la déshydratation est une
hydroélectrolytiques peropératoires ont été suffisants, et en complication possible de l’amygdalectomie [31]. Dans une
l’absence de complications du type intolérance aux boissons, la série rétrospective de Shapiro et al. [32], sur un collectif de 307
perfusion postopératoire systématique n’est pas indispensable. enfants opérés pour amygdalectomie, l’incidence de la
De nombreux centres préconisent une perfusion limitée à déshydratation était de 3 à 4 %. Pour faciliter la prise
quelques heures, jusqu’à la tolérance des boissons par l’enfant. alimentaire dans les suites d’amygdalectomie, en plus des
En revanche, il est recommandé de conserver l’abord veineux analgésiques, une alimentation spécifique est souvent recom-
pendant les six premières heures postopératoires. En cas mandée. Cependant, le bénéfice de celui-ci n’est pas clair.
d’intolérance liquidienne manifeste et prolongée, une perfusion
postopératoire est nécessaire. Elle doit se faire selon les règles 3.6.1. Quel régime alimentaire ?
de bonne pratique clinique. Dans un autre travail prospectif, randomisé, les enfants qui
étaient alloués à un régime libéral au cours des 12 premières
3.5. Règles de perfusion heures postopératoires n’avaient pas plus de douleurs, de nausées
ou de vomissements que les enfants alloués à un régime restrictif
Depuis les années 1950, les besoins hydroélectrolytiques de (liquides + aliments sucrés) [33]. Brodsky et al. [34] ont réalisé
base sont évalués selon la règle classique des 4/2/1 (soit 4 ml/kg une étude prospective, randomisée, comparant les effets d’une
par heure de < 10 kg, 2 ml/kg par heure entre 10 et 20 kg et 1 ml/ restriction d’activité (rester à la maison, activité limitée)
kg par heure au-delà de 20 kg). Ces besoins ont été calculés avec, et alimentaire (aliments liquides et mixés) à une activité et
comme postulat de départ, une diurèse de 2,7 ml/kg par heure. En une alimentation libres au cours de la première semaine
transposant à la perfusion intraveineuse, les apports de sodium postopératoire. Il n’existait aucune différence significative sur
générés avec du lait maternel par l’application de cette règle, la l’évaluation parentale du niveau d’activité de l’enfant, de
perfusion de solutés hypotoniques (à base de NaCl 0,2 %) devrait l’alimentation, la douleur ou le nombre de doses de paracétamol
convenir à la couverture des besoins hydroélectrolytiques de administrées. Il est notable que les études sur l’alimentation
l’enfant [24]. Si cette règle est applicable chez l’enfant sain, il en postopératoire ont une méthodologie assez faible ou un manque
va différemment chez l’enfant malade. Des publications récentes de puissance. Dans une enquête récente, effectuée chez des ORL
ont remis en question la pertinence de cette règle et sa sécurité généralistes ou pédiatriques de l’état de New York, un régime
[19,25–27]. En effet, puisque dans la période postopératoire il alimentaire spécifique, à base d’aliments mixés ou liquides, était
existe une diminution des capacités d’élimination de l’eau libre, plus fréquemment préconisé qu’une alimentation normale. Les
l’administration de soluté hypotonique à un volume « habituel » ORL pédiatres avaient significativement plus l’habitude de ne
expose à l’hyponatrémie. Il existe deux façons de réduire ce pas modifier le régime alimentaire des enfants opérés
risque. L’utilisation de solutés salés isotoniques en sodium d’amygdalectomie–adénoı̈dectomie par rapport aux ORL
(sérum salé 0,9 %, Ringer lactate) faiblement glucosés afin généralistes [35]. Au vu de la littérature, il est donc impossible
d’éviter une hyponatrémie est préconisée par de nombreux de dégager un consensus quant au bénéfice d’un régime
auteurs [6,17,19,26,27]. Pour d’autres auteurs, le volume de alimentaire dans les suites d’amygdalectomie. Une bonne
perfusion optimal est à évaluer en fonction du patient, mais couverture analgésique et la prescription de corticoı̈de en
comme la diurèse est diminuée le plus souvent par la présence peropératoire pour diminuer l’incidence des nausées et
d’ADH, un volume liquidien limité entre 50 et 75 % des apports vomissements sont des éléments importants pour améliorer la
de base (calculés avec la règle de Segar et holliday) semble prise alimentaire et diminuer l’incidence de la déshydratation.
approprié, si la volémie est normale [26–29]. En cas de Quand un régime alimentaire est prescrit, il encourage la prise de
prolongation de la durée de la perfusion au delà de 24 heures, une liquides froids, d’aliments mixés, les sucreries et décourage les
surveillance clinique, la réalisation d’une balance liquidienne aliments acides et secs, le lait [33]. Dans de nombreux centres, les
e20 O. Paut / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e17–e20
enfants sont autorisés à boire des liquides frais trois heures après [17] Moritz M, Ayus J. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: a case
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Complications après amygdalectomie chez l’enfant
Complication after amygdalectomy in children
G. Orliaguet
Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France
1. Quelles sont les principales complications à la prépondérance de l’hémorragie secondaire [14,18,30,32].

postopératoires après amygdalectomie chez l’enfant ? Des cas d’hémorragie secondaires très retardés, aussi tardive-
ment que le dix-huitième jour postopératoire, ont été observés
Après amygdalectomie chez l’enfant, on distingue les [8,27]. En revanche, en cas d’hémorragie primaire, celle-ci
complications postopératoires primaires ou immédiates, sur- survient dans 80 % des cas avant la sixième heure post-
venant au cours des 24 premières heures et les complications opératoire [2,8].
postopératoires secondaires ou retardées, survenant au-delà du Parmi les facteurs de risque d’hémorragie postamygdalec-
premier jour [1]. tomie on retrouve la prise d’anti-inflammatoire non stéroı̈diens
Les principales complications primaires sont l’hémorragie, (AINS) en postopératoire (fin de la chirurgie, arrivée en SSPI ou
les complications respiratoires, les nausées et les vomissements à la sortie de l’hôpital) [26,33], y compris d’aspirine [34]. Dans
(NVPO) et les complications cardiovasculaires. la méta-analyse de Moiniche et al. [26] et dans celle de Marret
Les principales complications postopératoires secondaires et al. [33], on retrouve essentiellement une augmentation du
sont l’hémorragie retardée, l’infection, la subluxation atlanto- risque de saignement postopératoire nécessitant une chirurgie
axiale, la déshydratation, l’insuffisance vélopalatine et la d’hémostase. Cependant, ces résultats ont donné lieu à des
sténose nasopharyngée. contestations dans la littérature [35,36]. Par ailleurs, les
résultats d’une méta-analyse récente du groupe Cochrane ne
1.1. Hémorragie confirme pas l’association entre prise d’AINS et augmentation
du saignement nécessitant une hémostase chirurgicale [37] ;
L’hémorragie est la complication postopératoire primaire la l’âge des patients, l’hémorragie semble plus fréquente chez les
plus fréquente [2], avec une prévalence cependant très variable enfants les plus âgés (plus de six ans et surtout plus de 11 ans) ;
dans la littérature et des chiffres allant de 0,1 à plus de 20 % [1– des antécédents d’amygdalite chronique ; un saignement
peropératoire estimé supérieur à 50 cm3 ou une pression
25]. Ces disparités de fréquence d’une étude à l’autre
artérielle postopératoire élevée [14,28,30,32,38].
s’expliquent très probablement par des différences de définition
de l’hémorragie, notamment selon que l’on considère les Bien qu’une méta-analyse récente du groupe Cochrane ait
hémorragies per- et postopératoires ou uniquement les post- conclu à une insuffisance de données pour montrer la
opératoires et des différences de gravité de saignement [26]. Si supériorité d’une technique chirurgicale sur une autre en terme
l’on prend en compte uniquement les études plus récentes, en de morbidité [31] ; il semble malgré tout que l’utilisation de
ne gardant que les méta-analyses ou les études prospectives, on l’amygdalotome (Sluder) ou d’une coagulation bipolaire soit
trouve en fait une prévalence d’hémorragie postopératoire susceptible d’augmenter le saignement.
En revanche, la fréquence de l’hémorragie postamygdalec-
d’environ 3,5 % [27–31].
tomie ne semble pas modifiée par le sexe du patient,
De même, des résultats contradictoires ont pu être observés
concernant la répartition entre hémorragie primaire et l’indication de la chirurgie (ex : chirurgie en urgence pour
secondaire. Cependant, la majorité des travaux récents conclut abcès) ou l’existence d’une anomalie préopératoire du bilan
d’hémostase [28,29,39].
L’incidence globale des hémorragies postopératoires néces-
Adresse e-mail : gilles.orliaguet@nck.aphp.fr. sitant un traitement chirurgical ou médicochirurgical est
doi:10.1016/j.annfar.2008.01.023
e22 G. Orliaguet / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e21–e29
également variable, avec des chiffres moyens respectivement une infirmité cérébrale ;
autour de 2,6 et 7,3 % [33]. une épilepsie ;
De fait, le taux de reprise pour chirurgie d’hémostase varie un âge inférieur ou égal à trois ans ;
également dans la littérature, avec des chiffres moyens autour une cardiopathie congénitale ;
de 1 à 3 % sur la population globale des amygdalectomies une prématurité, qui représente un facteur de risque
[6,16,18,26,33] et d’environ 10 à 50 % sur l’ensemble des indépendant de complications respiratoires après amygda-
hémorragies postamygdalectomies [16,28]. Cependant, des lectomie pour apnée obstructive et devrait entraı̂ner une
valeurs extrêmes variant de 0,1 à 100 % des hémorragies ont surveillance prolongée en SSPI [47].
déjà été rapportées, en fonction de la définition de
l’hémorragie utilisée [8,32]. Par ailleurs, le pourcentage de Un travail rétrospectif plus ancien de Rosen et al. [48] avait
patients nécessitant une transfusion pourrait se situer autour déjà recherché des facteurs de risque de complications
de 0,2 % de l’ensemble des amygdalectomies [2,16,32], respiratoires postamygdalectomies chez les enfants atteints
avec des extrêmes allant de 0 à 0,35 % [7,14,28]. Si l’on de SAOS. Dans cette étude, l’existence d’un âge inférieur à
considère plus spécifiquement les patients présentant une deux ans et/ou une dysmorphie craniofaciale (notamment
hémorragie, le taux de transfusion varie alors de 0 à 21 % hypoplasie médiofaciale ou micro/rétrognathie) et/ou une
[2,6,16,28]. hypotonie et/ou une obésité morbide et/ou un retard de
Enfin, le taux de mortalité en rapport avec ces complications développement et/ou un cœur pulmonaire et/ou un antécédent
hémorragiques reste relativement bas, de l’ordre de 0,002 % de traumatisme des voies aériennes, s’associaient à une
dans des études déjà assez anciennes [7,40,41]. fréquence accrue de complications respiratoires postamygda-
lectomie. Ces éléments représentaient pour l’auteur une
1.2. Complications respiratoires indication de poursuite de la surveillance en SSPI pendant la
première nuit postopératoire [48].
Les complications respiratoires incluent des épisodes de
désaturation artérielle en oxygène, d’obstruction des voies 1.3. Complications cardiovasculaires
aériennes et d’apnée. Dans un travail rétrospectif déjà ancien
portant sur 200 enfants de moins de trois ans, des épisodes de Celles-ci surviennent en général dans un contexte de cœur
désaturation et d’apnée étaient observés chez 7 % des patients pulmonaire (œdème pulmonaire, hypertension artérielle
opérés d’amygdalectomie plus ou moins adénoı̈dectomie, sans pulmonaire, insuffisance cardiaque droite aiguë) consécutif
que l’âge des patients n’influence la fréquence de survenue à une obstruction chronique des voies aériennes [1,49]. Il a
[15]. Sur ces 14 patients, quatre ont nécessité une réintubation ainsi été décrit la survenue d’œdème pulmonaire postobstruc-
avec ventilation mécanique pour une durée moyenne de deux tion, apparaissant en postopératoire après la levée d’une
jours. obstruction chronique, mais compensée des voies aériennes
La réalisation de l’amygdalectomie en urgence pour supérieures. Tout se passe comme si l’obstruction chronique
syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) sévère des voies aériennes supérieures maintenait une PEP intrin-
représente un facteur de risque spécifique de complications sèque, dont la chirurgie entraı̂ne un sevrage brutal pour le
respiratoires, avec une incidence de complications respiratoires patient. Dans ce cas, la levée de l’obstruction ajoutée à une
nécessitant un traitement médical de 60 %, dont 20 % augmentation des pressions intrathoraciques à l’état basal peut
d’interventions majeures (réintubation, ventilation, adminis- conduire à une augmentation rapide de la pression hydro-
tration de ventoline ou d’adrénaline) [42]. Le taux de statique pulmonaire, à l’origine d’une transsudation de liquide
réintubation peut même dépasser les 10 % et celui de dans l’interstitium et les alvéoles pulmonaires [1,7]. De plus, la
pneumonie postopératoire atteindre les 9 % [42]. levée brutale de la PEP intrinsèque est susceptible de générer
Les principaux facteurs de risques de complications une augmentation brutale du retour veineux au ventricule droit,
respiratoires spécifiques postamygdalectomie sont les participant ainsi à la création d’un œdème pulmonaire. La
suivants : fréquence de cette complication semble rare, avec seulement
une dizaine de cas décrits dans la littérature [1,50–55]. Par
l’existence d’une obstruction des voies aériennes ailleurs, cet œdème pulmonaire peut survenir dans les minutes
préopératoire ; ou les heures suivant la chirurgie [51]. L’évolution est
la gravité d’un SAOS ; habituellement spontanément résolutive en 12 à 24 heures,
l’importance de la désaturation artérielle préopératoire en cas sous oxygénothérapie éventuellement associée à une PEP.
de SAOS (SpO2 inférieur à 80 %) ; L’injection de diurétique est rarement nécessaire [51].
la réalisation de l’amygdalectomie pour SAOS en urgence et Cependant, ces patients relèvent souvent d’une admission
dans l’après midi [42–45]. en réanimation pédiatrique [56].
De façon plus anecdotique, un cas d’œdème pulmonaire
Pour certains, ce dernier élément serait un argument en consécutif à une infiltration locale du site opératoire par une
faveur d’une surveillance prolongée de l’enfant en SSPI, où il solution adrénalinée a été rapporté. Dans cette observation,
pourrait passer la nuit [46]. De même, pour un autre auteur, l’œdème pulmonaire était associé à une hémorragie intracéré-
c’est la présence d’au moins l’un des signes suivants : brale [57].
G. Orliaguet / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e21–e29 e23
1.4. Complications secondaires à 1983, dont 221 hémorragies. Ces complications post-
opératoires ont entraı̂né 19 décès, dont cinq par hémorragie.
Les principales complications postopératoires secondaires Parmi les autres complications potentiellement à l’origine de
sont les suivantes : décès, il faut inclure les cas d’encéphalopathie par hypona-
trémie profonde, liés notamment à la perfusion d’un soluté
l’hémorragie retardée (entre j5 et j18 postopératoire par chute hypotonique [67].
d’escarre) [8,27] ;
l’infection (pulmonaire, trachéale ou pharyngée) [58,59] ; 2. Quelle doit être la stratégie de prise en charge
la subluxation atlanto-axiale (syndrome de Grisel) souvent anesthésique en cas de reprise chirurgicale pour
révélé par un torticolis réfractaire [60,61] ; hémorragie ?
la déshydratation ;
l’insuffisance vélopalatine ; Les patients nécessitant une reprise après amygdalectomie
la sténose nasopharyngée [1,7]. pour une chirurgie d’hémostase doivent tous être considérés
comme ayant l’estomac plein, avec notamment la possibilité que
Ces complications à distance concernent moins le médecin l’estomac soit rempli de sang [7,22,23,68]. Tout patient repris
anesthésiste que l’ORL, hormis l’hémorragie qui pose des pour une chirurgie d’hémostase doit donc bénéficier d’une
problèmes similaires à ceux de l’hémorragie primaire. induction en séquence rapide [69]. Les principes de l’anesthésie
d’un patient à l’estomac plein ont été rappelés dans une
1.5. Complications gazeuses rares conférence d’actualisation récente de la Sfar [70] et ne seront pas
détaillés ici. Il est toutefois utile de rappeler les conclusions de la
Parmi les complications rares, mais cependant déjà conférence de consensus sur les « Indications de la curarisation
rapportées dans la littérature il faut noter l’emphysème sous- en anesthésie », en particulier les aspects concernant les patients
cutané cervical [62] et le pneumopéritoine [63], dont les à l’estomac plein [71]. Ainsi, le protocole recommandé est la
mécanismes physiopathologiques sont assez proches. crush induction (induction en séquence rapide), qui associe un
L’emphysème sous-cutané cervical est lié habituellement à hypnotique d’action rapide et la succinylcholine [71]. Concer-
une lésion de la muqueuse pharyngée et peut même entraı̂ner un nant plus spécifiquement l’enfant à l’estomac plein, les auteurs
pneumomédiastin [62]. L’évolution se fait généralement vers la avaient tenu à préciser que « la succinylcholine est recommandée
disparition progressive en deux à cinq jours. Le traitement de comme curare de choix, éventuellement précédée d’une injection
cet emphysème, qui permet également de limiter son extension, d’atropine » [71].
repose sur l’administration de 100 % d’oxygène, de pansement
froid et sur une suture primaire de la lésion muqueuse si 3. Quelles sont la fréquence, les conséquences et la prise
possible [62]. en charge des nausées et vomissements
Le pneumopéritoine est secondaire à une plaie de la loge postopératoires après amygdalectomie chez l’enfant ?
amygdalienne, par où l’air va entrer pour suivre ensuite les
vaisseaux jugulaires vers le médiastin [63]. Les cris de l’enfant 3.1. Fréquence des nausées–vomissements postopératoires
au réveil peuvent majorer l’entrée d’air dans les tissus. Le
phénomène à l’origine de l’entrée de l’air depuis le médiastin Les nausées et vomissements postopératoires sont des
vers le péritoine est mal compris. Il peut cependant conduire à complications fréquentes après amygdalectomie chez l’enfant.
un pneumopéritoine compressif nécessitant une évacuation à Leur incidence est variable et l’on observe des NVPO chez
l’aiguille, en raison des conséquences hémodynamiques liées à environ 50 % (40–70 %) des patients [72–92].
la baisse du retour veineux secondaire à l’importante
augmentation de pression intra-abdominale [63]. Hormis ces 3.2. Facteurs favorisants
cas rares, le pneumopéritoine est le plus souvent spontanément
résolutif. L’origine des NVPO est plurifactorielle après amygdalec-
tomie chez l’enfant. Sont notamment impliqués, les consé-
1.6. Mortalité quences de l’acte chirurgical (irritation pharyngée, sang
dégluti) et des facteurs anesthésiques. Ainsi, les médicaments
Elle est rare lors d’une amygdalectomie. Une autre série anesthésiques peuvent influencer la survenue des NVPO après
rapporte une mortalité par amygdalectomie comprise entre un amygdalectomie chez l’enfant. Les NVPO semblent plus
pour 8400 et un sur 35 000 selon les estimations [64]. Pour fréquentes en cas d’utilisation peropératoire d’halothane et de
Randall et al. [65] ce risque varie d’un sur 14 000 à un sur morphine [82]. Les NVPO sont moins fréquentes après
35 000, incluant le risque anesthésique. Une étude japonaise a administration peropératoire de propofol qu’après halothane
rapporté 20 décès survenus en période périopératoire de 1948 à [82]. En revanche, l’administration de protoxyde d’azote ne
1974 [66]. Les principales causes étaient l’hémorragie ou la modifie pas l’incidence des NVPO [91]. La survenue des
complication anesthésique, cependant le nombre total d’inter- NVPO n’est pas non plus influencée par la réalisation d’une
ventions réalisé pendant la même période n’était pas précisé. aspiration gastrique [74] ou l’utilisation du masque laryngé
L’auteur note également 270 accidents postopératoires de 1974 [93].
De nombreux auteurs ont travaillé sur la détermination d’un Tableau 1

Options thérapeutiques disponibles pour traiter les NVPO
score de risque de NVPO, afin d’identifier des populations à
risque, chez lesquelles la mise en œuvre d’un traitement Méthodes pharmacologiques
prophylactique serait indiquée. Cependant, l’essentiel des Monothérapie
Antiémétiques d’ancienne génération
travaux a été réalisé chez l’adulte et il est très probable que les
Phénothiazines : aliphatiques (prométhazine, chlorpromazine),
scores proposés ne soient pas applicables à l’enfant [94]. Une hétérocyclique (perphénazine, prochlorpérazine)
étude pédiatrique récente, toute population chirurgicale Butérophénones : dropéridol, halopéridol
confondue, a proposé l’utilisation d’un score de risque pour Benzamides : métoclopramide, dompéridone
prédire la survenue de NVPO [94]. Les résultats ont permis de Anticholinergiques : scopolamine
Antihistaminiques : éthanolamines, pipérazines (ex : hydroxyzine)
retenir quatre facteurs de risque indépendants de NVPO :
Antiémétiques de nouvelle génération
une chirurgie du strabisme ; Antagonistes des récepteurs 5-HT3 : ondansétron, granisétron,
dolasétron, tropisétron
une durée de chirurgie supérieure ou égale à 30 minutes ; Antagonistes des récepteurs NK-1
un âge supérieur ou égal à trois ans ; Antiémétiques non traditionnels : propofol, dexaméthasone
des antécédents personnels ou familiaux (père, mère, fratrie)
Combinaison 2 antiémétiques sus cités
de NVPO. Antagonistes des récepteurs 5-HT3 + dropéridol
Antagonistes des récepteurs 5-HT3 + dexaméthasone
Le risque de NPVO augmente proportionnellement avec le Autres associations
nombre de facteurs de risque, il est respectivement de neuf, dix, Méthodes non pharmacologiques
30, 55 et 70 en présence de zéro, un, deux, trois et quatre Acupuncture, acupressure, stimulation laser du point d’acupuncture P6,
facteurs de risque. De façon étonnante, on note que la chirurgie stimulation électrique transcutané, hypnose
ORL, en particulier la chirurgie pour amygdalectomie Autres méthodes potentiellement efficaces
n’apparaı̂t pas comme facteur indépendant de NVPO dans Éphédrine
cette étude, cependant, la population étudiée n’incluait Oxygénothérapie
Benzodiazépines
probablement pas assez de patients opérés de cette chirurgie
Hydratation adéquate
[94]. Analgésie optimale
Agoniste a2-adrénergique
3.3. Conséquences Approche multimodale
D’après [95].
Les NVPO entraı̂nent un inconfort et favorisent la douleur
pharyngée. Ils peuvent faire renoncer à la sortie du patient
prévue en hospitalisation de jour. Ils représentent ainsi une des
principales causes (avec la douleur) de prolongation de la durée la posologie de 0,10 mg/kg pour les enfants de moins de 40 kg
de séjour des patients opérés d’amygdalectomie en chirurgie [107]. D’autres molécules sont disponibles, comme le
ambulatoire. dolasétron (Anzemet1) [100], le tropisétron (Navoban1)
[22,80,108,109] et le granisétron (Kytril1) [75,76,86–
3.4. Prise en charge 89,110–113] et ont été très largement étudiées dans ce
contexte, avec des résultats en faveur de leur efficacité. Les
De nombreux travaux ont évalué l’efficacité d’antiémétiques résultats d’une méta-analyse récente suggèrent l’absence de
de différentes classes pharmacologiques comparés à des différence d’efficacité entre les différents sétrons [95],
placebos ou en comparant les différentes familles et molécules confirmant les propositions d’une conférence de consensus
entre elles. Les principales options thérapeutiques existantes anglo-saxonne [114]. Les conclusions de l’analyse des
ont d’ailleurs été résumées dans une revue de la littérature nombreuses études spécifiques à l’amygdalectomie chez
récente (Tableau 1) [95]. Cependant, ce travail de synthèse l’enfant, indiquent que l’administration prophylactique per-
dépassait largement le cadre de l’amygdalectomie chez opératoire intraveineuse de sétron (ondansétron, Zophren1 :
l’enfant, de sorte que les conclusions n’en sont pas directement 0,1 à 0,15 mg/kg ; tropisétron, Navoban1 : 0,1 à 0,2 mg/kg)
applicables. réduit significativement l’incidence des NVPO après amygda-
lectomie chez l’enfant.
3.4.1. Antagonistes spécifiques des récepteurs 5-HT3 Si les effets secondaires sont rares, ils peuvent cependant
Parmi les antiémétiques, les antagonistes spécifiques de la être graves comme en atteste l’observation d’un choc
sérotonine (5-HT3) semblent les plus efficaces dans cette anaphylactique après ondansétron chez l’enfant [115]. Par
chirurgie, sans entraı̂ner d’effets secondaires trop fréquents ou ailleurs, certains ont rapporté que l’utilisation de ce type de
trop importants [68,75,76,80,81,83–86,88,89,96–99]. médicaments pourrait masquer un éventuel saignement retardé
Ces médicaments (appelés sétron) bloquent les récepteurs et à bas bruit [22,23,68]. Cela ne doit pas faire contre-indiquer
sérotoninergiques, de manière sélective, au niveau central et ces molécules, mais au contraire renforcer les arguments en
périphérique. L’ondansétron (Zophren1) est le plus utilisé faveur de leur efficacité antiémétique et encourager la
[68,81,83–85,96–106], et l’Anaes le recommande d’ailleurs à recherche systématique d’un saignement dégluti occulte.
3.4.2. Neuroleptiques préconiser l’utilisation de la dose efficace la plus faible :

Les neuroleptiques on été largement utilisés pour prévenir et dexaméthasone 0,15 mg/kg en injection intraveineuse peropé-
traiter les NVPO après amygdalectomie chez l’enfant, qu’il ratoire unique. Enfin, la dexaméthasone améliore significati-
s’agisse de la prochlorpérazine [83], de la perphénazine vement l’efficacité antiémétique des sétrons, ce qui pourrait
[75,76,99,101,103], du dropéridol [95] ou encore du métoclo- militer en faveur d’une association systématique (action
pramide [84,88,105,106,110,116]. Les résultats tendent habi- multimodale), notamment dans les groupes à risque (ex :
tuellement à montrer que les neuroleptiques sont moins enfants plus de trois ans, chirurgie supérieure à 30 minutes,
efficaces que les sétrons tout en pouvant s’associer à un antécédents de mal des transports) [95,136,137].
nombre plus élevé de complications [117].
3.4.4. Autres traitements
3.4.3. Corticoı̈des D’autres traitements non pharmacologiques, comme par
Les corticoı̈des et la dexaméthasone en particulier ont été exemple l’acupuncture, ont été proposés pour la prévention des
très largement étudiés lors de l’amygdalectomie chez l’enfant NVPO après amygdalectomie chez l’enfant. Des résultats
[21,78,89,97,100,108,118–134]. Les intérêts de cette molécule contrastés ont été rapportés, certains suggérant une efficacité
dans cette chirurgie sont multiples, elle aurait en particulier un comparable aux méthodes pharmacologiques [138], d’autres ne
effet antalgique et antiémétique [135], permettant ainsi une retrouvant aucune efficacité [139]. Ces résultats incertains,
reprise plus précoce de l’alimentation orale [130]. Les résultats associés à une nécessité d’apprentissage spécifique de la
d’une méta-analyse récente du groupe Cochrane confirme que technique rendent probablement compte de l’utilisation assez
l’injection intraveineuse peropératoire unique de dexamétha- peu répandue de la méthode.
sone (0,15 à 1 mg/kg, sans dépasser 25 mg) est deux fois plus
efficace que le placebo pour réduire les NVPO et pour 3.5. Stratégie de prise en charge
raccourcir le délai avant la reprise alimentaire après
amygdalectomie chez l’enfant [123]. Une étude effet–dose Il a longtemps été préconisé d’éviter l’usage systématique
encore plus récente ayant montré l’absence de supériorité des d’un antiémétique à titre préventif au cours d’une amygda-
posologies les plus élevées [119], il semble légitime de lectomie [69]. Cependant, l’Anaes recommandait déjà en 1997
Fig. 1. Algorithme de prise en charge prophylactique des NVPO.

l’utilisation d’un sétron pour les enfants de moins de 40 kg [13] Foley PJ, Beste DJ, Farber NE. Massive blood loss during tonsillectomy
in a child with congenital venous malformation. Paediatr Anaesth
[107]. Par ailleurs, si l’on considère la morbidité propre aux
1997;7:243–6 [Niveau IV].
NVPO et la possibilité d’une prophylaxie efficace, il semble [14] Myssiorek D, Alvi A. Post-tonsillectomy hemorrhage: an assessment of
raisonnable de proposer des mesures préventives, au minimum risk factors. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996;37:35–43 [Niveau III].
chez les enfants à haut risque et en fonction du nombre de [15] Wiatrak BJ, Myer 3rd CM, Andrews TM. Complications of adenoton-
facteurs de risque présents. On peut ainsi envisager d’appliquer sillectomy in children under three years of age. Am J Otolaryngol
un protocole dérivé de celui proposé par Habib et al. (Fig. 1) 1991;12:170–2 [Niveau III].
[16] Capper JW, Randall C. Postoperative haemorrhage in tonsillectomy and
[95]. En l’absence de tout facteur de risque, aucun traitement ne adenoidectomy in children. J Laryngol Otol 1984;98:363–5 [Niveau III].
serait proposé, puis selon la classe de risque, on utiliserait une [17] Windfuhr JP. Lethal posttonsillectomy hemorrhage. Auris Nasus Larynx
monothérapie, une bithérapie, voire une approche multimodale. 2003;30:391–6 [Niveau III].
Dans tous les cas, il ne semble pas utile d’administrer plus [18] Ranjit S, Brett RH, Lu PK, Aw CY. The incidence and management of
posttonsillectomy haemorrhage: a Singaporean experience. Singapore
qu’une dose unique. En cas d’utilisation des sétrons, la dose
Med J 1999;40:622–6 [Niveau IV].
minimale efficace sera administrée (ondansétron, Zophren1 : [19] Schroeder WA. Post tonsillectomy hemorrhage: a ten-year retrospective
0,1 à 0,15 mg/kg ou tropisétron, Navoban1 : 0,1 à 0,2 mg/kg), study. Mo Med 1995;92:592–5 [Niveau IV].
de même pour la dexaméthasone (0,15 mg/kg par voie [20] Kuo M, Hegarty D, Johnson A, Stevenson S. Early post-tonsillectomy
intraveineuse). morbidity following hospital discharge: do patients and GPs know what
Dans tous les cas, un protocole de prise en charge des NPVO to expect? Health Trends 1995;27:98–100 [Niveau III].
[21] Splinter WM, Rhine EJ, Roberts DW, Reid CW, MacNeill HB. Pre-
doit exister et être immédiatement applicable en SSPI, en operative ketorolac increases bleeding after tonsillectomy in children.
particulier en cas de survenue de NVPO suite à un échec ou une Can J Anaesth 1996;43:560–3 [Niveau II].
absence de prophylaxie antiémétique. En fait, le traitement des [22] Herreen PG, Wiese MC. Concealed post-tonsillectomy haemorrhage
NVPO avérées repose sur les mêmes molécules que la associated with the use of the antiemetic tropisetron. Anaesth Intensive
prévention. Il semblerait cependant que l’échec de prophylaxie Care 2001;29:421–2 [Niveau III].
[23] Courtman SP, Rawlings E, Carr AS. Masked bleeding posttonsillectomy
avec un médicament d’une classe pharmacologique indique le with ondansetron. Paediatr Anaesth 1999;9:467 [Niveau IV].
recours à un médicament d’une autre classe, lorsque cela est [24] Panarese A, Clarke RW, Yardley MP. Early postoperative morbidity
possible [95]. Dans la mesure ou les différents antiémétiques following tonsillectomy in children: implications for day surgery. J
agissent indépendamment les uns des autres, mais avec une Laryngol Otol 1999;113:1089–91 [Niveau III].
[25] Carithers JS, Gebhart DE, Williams JA. Postoperative risks of pediatric
efficacité comparable, certains auteurs ont suggéré de débuter
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le traitement par les molécules les moins chères [140]. [26] Moiniche S, Romsing J, Dahl JB, Tramer MR. Nonsteroidal antiinflam-
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Analgésie après amygdalectomie
Analgesia for amygdalectomy
F. Vergnes
Département d’anesthésie-réanimation IV, hôpital Pellegrin–Enfants, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France
1. Introduction 2.2. Caractéristiques
Malgré une abondante littérature sur le sujet, la prise en charge La douleur de l’amygdalectomie est classée parmi les
de la douleur après amygdalectomie chez l’enfant demeure douleurs postopératoires fortes et durant plus de 48 heures [8].
insuffisante, notamment après retour à domicile [1–5]. Elle est Dans la plupart des études, cette douleur est évaluée par une
ainsi source d’un inconfort et d’une morbidité non négligeables. échelle visuelle analogique (EVA) comme étant supérieure à
La principale raison est une sous-estimation de l’intensité et de la 65 mm les premières 24 heures et d’environ 50 mm jusqu’au
durée du phénomène douloureux. Les parents sont ainsi souvent quatrième jour [1–5,9]. Ensuite, la douleur a tendance à
insuffisamment prévenus de la nécessité d’une analgésie diminuer, mais l’EVA reste tout de même supérieure ou égale à
systématique, du moins les premiers jours. À cela s’ajoutent 30 mm jusqu’au septième jour chez l’enfant, et au-delà chez
les idées reçues sur les risques d’accoutumance [1]. À terme, d’un l’adulte (dix jours en moyenne) [8]. Une otalgie est présente
point de vue de santé publique, deux conséquences se profilent : dans les deux tiers des cas.
un retentissement sur le comportement et l’activité scolaire,
d’une part, [3–6] et, d’autre part, un recours accru aux 2.3. Conséquences
professionnels de santé (médecin traitant, pédiatre, réhospita-
lisation) augmentant d’autant les dépenses de santé [3]. La douleur après amygdalectomie est responsable d’une
dysphagie qui peut être à l’origine de réhospitalisation pour
déshydratation chez le jeune enfant [3]. De plus, du fait de son
2. Douleur après amygdalectomie
intensité et de sa durée, cette douleur est source de troubles du
comportement à type de terreurs nocturnes, de cauchemars et de
2.1. Physiopathologie
troubles du sommeil que l’on peut observer pendant plusieurs
semaines suivant l’intervention [4,5].
La douleur après amygdalectomie est liée, d’une part, au
traumatisme direct des terminaisons nerveuses et des piliers
amygdaliens entraı̂nant un spasme douloureux des muscles 2.4. Évaluation
pharyngés et des piliers du voile et, d’autre part, à la réaction
inflammatoire particulièrement importante et précoce, faite Si les moyens d’évaluation et de prise en charge de la
d’œdème et de myosite. La sollicitation fréquente du carrefour douleur après l’amygdalectomie ne manquent pas en milieu
aérodigestif par les mouvements de déglutition et de phonation hospitalier, la situation est loin d’être satisfaisante après le
explique les paroxysmes ressentis sur un fond de douleur retour au domicile. En effet, de nombreuses enquêtes concluent
permanente et pourrait être responsable de phénomènes à l’insuffisance des instructions données aux parents à l’hôpital
d’hyperalgésie et d’allodynie [7]. Une otalgie référée y est pour le traitement de la douleur à domicile. Par manque
fréquemment associée ; elle est due à l’atteinte de la branche d’informations précises sur la douleur et son traitement, les
tympanique du IX. parents ont tendance à sous évaluer et à sous doser les
antalgiques par peur de toxicité ou d’accoutumance [8]. Cela
est encore plus vrai pour l’enfant de moins de cinq ans chez qui
Adresse e-mail : faverel@wanadoo.fr. l’expression et donc l’évaluation de la douleur sont plus
doi:10.1016/j.annfar.2008.01.020
F. Vergnes / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e30–e36 e31
difficiles [10,11]. Cette situation conduit les parents à consulter le cétamol, aucun bénéfice en terme d’analgésie n’a été observé
médecin traitant en raison d’une analgésie insuffisante dans un avec une administration précoce d’AINS soit en prémédication,
tiers des cas [3]. Pour pallier ces insuffisances, certaines mesures soit à l’induction de l’anesthésie avant incision, par rapport à
sont nécessaires, comme la mise en place de protocoles écrits une première dose postopératoire [30,31].
d’analgésie à domicile, expliqués et remis aux parents dès la Cependant, les AINS sont considérés par plusieurs auteurs
consultation anesthésique. Des questionnaires d’évaluation de la comme responsables d’une augmentation significative du
douleur à l’usage des parents existent et peuvent être utiles pour saignement postopératoire en rapport avec leur effet anti-
objectiver l’intensité du phénomène douloureux et l’efficacité du agrégant plaquettaire [25,26,32,33]. Deux méta-analyses
traitement administré [6,12,13] (voir Annexe). La prescription récentes s’intéressent au risque hémorragique lié à l’utilisa-
d’association d’antalgiques (analgésie multimodale) administrés tion des AINS pour l’analgésie après amygdalectomie. Ainsi,
de façon systématique et non à la demande, doit être mentionnée Moiniche et al. [32], sur 25 études randomisées contrôlées et
de façon claire et sans ambiguı̈té [14]. 1853 patients dont la moitié environ ont reçu des AINS,
concluent que sur 100 amygdalectomies, deux reprises
3. Médicaments chirurgicales sont dues aux AINS, indépendamment du mode
et de la fréquence de leur administration. Ils notent aussi que
3.1. Analgésiques non morphiniques 11 patients sur 100 auront évité les NVPO grâce à l’épargne
morphinique due aux mêmes AINS et mettent ainsi en balance
3.1.1. Paracétamol le bénéfice attendu et le risque encouru [32]. Marret et al. [33]
Le paracétamol (antalgique de palier I) est l’agent dans une méta-analyse de sept études regroupant 505 patients,
analgésique le plus utilisé en France, du fait de la quasi- retrouvent un risque de reprise chirurgicale nettement plus
absence de contre-indications et d’effets indésirables aux doses élevé dans le groupe ayant reçu des AINS (4,2 % versus 0,8 %)
préconisées. Utilisé en association avec d’autres antalgiques et concluent à la non indication des AINS dans cette
systémiques, il a fait la preuve de son efficacité, permettant une indication.
épargne morphinique d’environ 30 % dans la majorité des Paradoxalement, deux autres méta-analyses, reprenant
études, réduisant d’autant les effets indésirables de ces derniers sensiblement les mêmes études, en tirent des conclusion
[15–17]. En monothérapie, le paracétamol ne suffit pas pour différentes [34,35]. Pour Krishna et al. [34], seule l’utilisation
soulager la douleur après amygdalectomie [18]. L’administra- d’aspirine après amygdalectomie est associée à une augmenta-
tion de paracétamol en prémédication ou à l’induction avant tion significative du risque hémorragique, à l’exclusion des
incision n’a pas montré sa supériorité [16]. autres AINS. La méta-analyse de Cardwell et al. [35], ne
Plusieurs études se sont attachées à évaluer la pharmaco- retrouve pas d’augmentation significative du saignement sous
cinétique du paracétamol en fonction de la voie d’administra- AINS, du moins dans la population pédiatrique, puisque son
tion. La voie intraveineuse à la dose de 15 mg/kg préopératoire analyse s’est limitée aux études ayant inclus des enfants
est la plus pratique. Le délai entre le pic plasmatique et l’effet exclusivement. Cela explique peut-être la disparité des
analgésique (en raison d’un passage hématoencéphalique lent) résultats, et ne permet pas de recommandation formelle à ce
implique une administration intraveineuse anticipée d’au moins sujet [35].
30 minutes. En pratique, en cas d’injection intraveineuse, celle- Les coxibs, de par leur absence d’action anti-cyclooxygé-
ci doit être faite dès l’induction. nase 1, sont supposés ne pas favoriser le saignement
La biodisponibilité de la voie orale est comparable à la voie postopératoire. Comparés aux AINS non sélectifs dans
intraveineuse aux mêmes posologies (60 mg/kg par jour), le pic l’analgésie après amygdalectomie, leur action est moins
plasmatique étant atteint en une heure environ [16,18]. efficace [36,37], mais reste supérieure au paracétamol seul et
La voie rectale nécessite une dose de charge d’au moins le au placebo [38,39]. L’effet sur le saignement existe mais n’est
double (30 à 45 mg/kg) pour obtenir un pic plasmatique pas retrouvé par tous les auteurs [36–39].
comparable [16,18–23]. Celui-ci ne survient que deux à trois Les récents déboires des coxibs et l’absence d’AMM en
heures après administration [21]. La dose habituellement pédiatrie en France n’autorisent pas leur utilisation dans cette
préconisée par voie rectale (15 à 20 mg/kg) est insuffisante pour indication chez l’enfant.
une analgésie efficace [24]. De ce fait, la voie rectale n’est pas
indiquée pour le soulagement rapide de la douleur post- 3.1.3. Tramadol
opératoire. Le tramadol est un antalgique opiacé (palier II) possédant une
double action synergique : agoniste des récepteurs m et
3.1.2. Anti-inflammatoires non stéroı̈diens inhibitrice de la récapture neuronale de la sérotonine et de la
Les anti-inflammatoires non stéroı̈diens (AINS) non noradrénaline. La biodisponibilité de la voie orale est excellente
sélectifs ont largement prouvé leur efficacité analgésique après (70 à 100 %) avec un délai d’action rapide : 15 à 30 minutes.
amygdalectomie. Les AINS seuls ou en association avec le L’efficacité analgésique du tramadol à la dose de 1 à 2 mg/kg est
paracétamol procurent une analgésie supérieure au paracétamol équivalente à celle de 0,1 mg/kg de morphine avec une fréquence
seul, comparable à celle de la morphine avec une diminution moindre de NVPO (40 % versus 75 %) [40–43]. Comparé à la
importante de la fréquence des nausées vomissements post- morphine, le tramadol n’entraı̂ne pas de dépression respiratoire
opératoires (NVPO) [24–29]. De même que pour le para- aux doses thérapeutiques et ne retarde pas le réveil, ce qui le rend
e32 F. Vergnes / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e30–e36
intéressant pour la chirurgie en ambulatoire [41,44]. L’associa- peropératoire de 0,05 à 0,1 mg/kg, suivi au besoin d’une
tion tramadol–morphine est synergique, entraı̂nant une épargne titration en SSPI par bolus de 0,02 mg/kg, a démontré son
morphinique de 30 % sans majoration des effets indésirables. Le efficacité en analgésie après amygdalectomie [7,10]. La voie
paracétamol potentialise l’effet anti-nociceptif du tramadol. intraveineuse est la plus largement utilisée, bien que certaines
L’action de la forme orale sur la douleur après amygdalectomie équipes aient décrit une biodisponibilité équivalente par voie
chez l’enfant reste à évaluer. intramusculaire ou sublinguale [56,57].
Cependant, la morphine reste encore un produit qui inspire
3.2. Morphiniques des réticences en raison de ses effets secondaires. Le risque de
dépression respiratoire est en effet réel, et peut théoriquement
3.2.1. Codéine majorer le risque obstructif lié à l’amygdalectomie, mais cela
C’est un analgésique morphinique intermédiaire (palier II), n’a pas été confirmé par tous les auteurs [58,59]. Néanmoins,
dont l’action antalgique résulte de sa transformation en une surveillance dans une structure adaptée au moins six heures
morphine, par le foie sous l’action du cytochrome P450. Dans après la dernière injection s’impose pour tous. Il faut aussi
une étude, ce métabolisme était absent ou considéré insuffisant envisager la possibilité d’une nuit postopératoire en unité de
chez près de 50 % d’enfants étudiés [45]. Chez ces enfants, la surveillance continue (ou SSPI) pour les syndromes obstructifs
consommation d’autres analgésiques était plus importante, bien sévères, étant donnée la fréquence d’incidents respiratoires,
que les scores de douleur n’aient pas présenté de différence indépendamment de la dose de morphiniques consommée.
significative et aient été sans corrélation avec le profil génétique L’incidence de NVPO est également plus importante que pour
des enfants [45]. Selon une autre étude, 7 à 10 % de la tous les autres analgésiques, de l’ordre de 20 à 75 %
population générale seraient génétiquement déficitaires [46]. [25,40,41,60,61].
L’obtention de l’AMM pédiatrique en 1999 a été l’occasion de
son évaluation dans la douleur après amygdalectomie en 4. Traitements adjuvants
chirurgie ambulatoire [47]. L’association paracétamol codéine
procure une analgésie satisfaisante, compatible avec la 4.1. Corticoı̈des
chirurgie ambulatoire [47–49]. Une autre étude randomisée
en double insu ne retrouve pas de supériorité de l’association Les corticoı̈des ont été utilisés dans plusieurs études avec
paracétamol–codéine comparée au paracétamol seul. Mais dans succès pour diminuer la douleur et les NVPO après
le groupe codéine le paracétamol était administré à la dose de amygdalectomie. Ils agissent en limitant la réaction inflam-
9,6 mg/kg par prise versus 15 mg/kg par prise dans le groupe matoire et l’œdème local, favorisant une reprise alimentaire
paracétamol seul [50]. Administrée seule, la codéine ne procure précoce [62–65]. Du fait de son faible coût et d’une demi-vie
pas d’analgésie suffisante [51,52]. assez longue (36 à 72 heures) permettant une injection
unique, la dexaméthasone est le corticoı̈de le plus souvent
3.2.2. Nalbuphine utilisé dans cette indication. Deux études randomisées en
La nalbuphine (palier II) est un agoniste–antagoniste de la double insu ont conclu à l’efficacité sur la douleur et les
morphine. Les effets dépresseur respiratoire et sédatif sont vomissements d’une dose unique peropératoire de dexamé-
également équivalents à ceux de la morphine avec cependant thasone (0,5 et 1 mg/kg, maximales 8 à 10 mg), permettant
un « effet plafond » analgésique et respiratoire en ce qui une reprise précoce de l’alimentation orale [62,65–67].
concerne la nalbuphine [44,53,54]. Chez 90 enfants de deux à D’autres études ne retrouvent que l’effet antiémétique et la
12 ans, souffrant de SAOS et opérés d’amygdalectomie, Habre reprise alimentaire plus précoce [63,65,68,69]. Deux méta-
et McLeod [53] ne retrouvent pas plus d’épisodes de analyses retrouvent effectivement cet effet bénéfique sur la
désaturation ou d’hypercapnie dans le groupe traité par morbidité postopératoire concernant les NVPO et la reprise
nalbuphine que dans celui ayant reçu un autre morphinique orale mais ne retiennent pas l’effet analgésique par
(péthidine) ; mais la nalbuphine était utilisée à la dose de insuffisance de données [70,71].
0,1 mg/kg. Krishnan et al. [55] Les doses de dexaméthasone utilisées dans toutes ces études
retrouvent la même équivalence de résultats entre la varient de 0,15 mg/kg à 1mg/kg avec des doses totales
nalbuphine (0,3 mg/kg) et la morphine (0,2 mg/kg). Tous les maximales allant de 8 à 25 mg.
auteurs s’accordent sur le fait que la nalbuphine possède une
action au moins aussi sédative que la morphine. 4.2. Kétamine
De ce fait, son utilisation en cas de syndrome obstructif doit
rester prudente et obéir aux mêmes règles de sécurité que pour En limitant les phénomènes d’hyperalgésie et d’allodynie, la
la morphine. Enfin, son utilisation reste exclusivement kétamine, antagoniste des récepteurs NMDA, peut améliorer la
hospitalière puisqu’il n’existe pas de forme compatible avec qualité de l’analgésie et diminuer la consommation de
une prescription à domicile. morphiniques [72]. Cependant, l’efficacité de la kétamine
comme adjuvant thérapeutique permettant une épargne
3.2.3. Morphine morphinique reste controversée. Ainsi, certains auteurs
La morphine (antalgique de palier III) est le médicament de décrivent une diminution des scores de douleur et une épargne
référence en analgésie postopératoire. Chez l’enfant, un bolus morphinique significative après une dose unique à l’induction
de 0,1 à 0,5 mg/kg de kétamine par voie intraveineuse doses et le nombre de prises systématiques. Il est utile d’y
ou intramusculaire [73–75]. Deux études en font même une adjoindre un antiémétique « de secours » afin de pallier les
alternative pour l’analgésie peropératoire de l’amygdalectomie effets indésirables fréquemment observés avec la codéine et le
chez l’enfant et ne retrouvent pas de différence significative tramadol, et de briser le cercle vicieux « vomissement –
avec 0,1 mg/kg de morphine [73–75]. Mais d’autres équipes ne absence de prise médicamenteuse – douleur ». Une telle
retrouvent pas l’intérêt, en termes d’analgésie et de consomma- attitude a l’avantage de permettre aux parents d’être mieux
tion de morphiniques, d’un bolus de kétamine suivi ou non de préparés au retour à domicile, et d’éviter le stress du retard
perfusion continue [61,76–78]. d’analgésie.
Dans une méta-analyse incluant 37 études et 2385 patients,
Subramanian et al. [79] concluent à l’utilité de faibles doses de 5.2. Protocole hospitalier
kétamine soit en injection unique (0,15 à 1 mg/kg), soit en
perfusion continue (0,125 à 0,25 mg/kg par heure), surtout dans Toute équipe qui pratique l’amygdalectomie chez l’enfant
le cas de douleur intense et prolongée pouvant aboutir à des doit disposer de protocoles écrits, disponibles en SSPI et en
phénomènes de tolérance aux morphiniques. Peu d’effets salle d’hospitalisation, comportant des échelles d’évaluation de
indésirables à type de troubles psychodysleptiques ont été la douleur adaptées à l’âge de l’enfant, et la prescription
rapportés avec les doses préconisées. d’antalgiques en association, administrés de façon systéma-
Cependant, la courte durée d’action de ce produit nécessite tique. Le recours à la morphine et aux agents morphiniques en
un relais en perfusion continue qui n’est pas réalisable dans la est le pivot avec passage à la forme orale dès que possible.
chirurgie de l’amygdale où la durée de l’hospitalisation est L’adjonction de paracétamol aux antalgiques de palier II et à la
courte [74–77]. morphine permet une épargne de ces derniers, diminuant
d’autant les effets indésirables. La forme rectale de para-
4.3. Anesthésie locale cétamol, malgré ses avantages pratiques en cas de dysphagie et
de vomissements, n’est pas appropriée pour l’analgésie après
L’infiltration peropératoire des loges amygdaliennes avec un amygdalectomie, en raison du caractère aléatoire de sa
anesthésique local (AL) procure une analgésie postopératoire biodisponibilité. L’injection unique de dexaméthasone, dès
de courte durée qui peut être intéressante en période de réveil l’induction, diminue significativement la morbidité postopéra-
[80–83]. L’infiltration peropératoire d’une solution d’AL toire. En revanche, les AINS ont peu de place dans cette
adrénaliné permet de réduire le saignement peropératoire et indication en raison de l’augmentation du risque de reprise
facilite le dissection [82]. Cependant, l’effet antalgique des AL chirurgicale pour hémostase qui leur est associée. L’adminis-
n’est observé que durant une courte période après le réveil, quel tration des antalgiques, quels qu’ils soient, en prémédication ou
que soit le moment de l’infiltration par rapport à la chirurgie de façon préventive à l’induction de l’anesthésie et avant
[81]. De plus, c’est une technique qui expose à des l’incision ( preemptive analgesia) ne présente aucun bénéfice
complications dont certaines peuvent être graves. Ainsi on pour la douleur postopératoire par rapport à une administration
retrouve dans la littérature des cas de paralysie des cordes après incision [88].
vocales par infiltration accidentelle du nerf récurrent, des
troubles de la déglutition (nerf grand hypoglosse) après 5.3. Protocole à domicile, information
infiltration des loges amygdaliennes chez l’enfant [84,85].
Des accidents plus graves d’injection intravasculaire avec Avant de quitter l’hôpital, les parents doivent être instruits
ischémie du tronc cérébral et coma, ou d’abcès cervical profond sur la douleur de l’amygdalectomie et les moyens de l’évaluer
sont également rapportés [86,87]. L’infiltration locale n’est et de l’atténuer. Certaines mesures pratiques, telles que la
donc pas une technique recommandée chez l’enfant devant nature des aliments qui doivent être froids, lisses et non épicés
subir une amygdalectomie. et des boissons froides et non acides, permettent d’éviter les
stimulations douloureuses inutiles. Il faut insister sur la
5. Stratégie thérapeutique nécessité de prise systématique aux heures prescrites du
paracétamol et des antalgiques de palier II, et ce, pendant au
5.1. Consultation préanesthésique moins plusieurs jours. La prescription d’opiacés per os :
tramadol et codéine doit tenir compte du risque élevé de
C’est un temps essentiel qu’il faut mettre à profit pour nausées et vomissements qui leur est associé. La prescription
expliquer aux parents et, si possible, à l’enfant les caracté- d’antiémétiques de secours est un adjuvant précieux, car les
ristiques de la douleur après amygdalectomie et les moyens de vomissements sont responsables de douleur, de retard de prise
l’évaluer et de la prendre en charge. Une ordonnance orale des antalgiques, voire de saignement secondaire. En cas
comportant au moins une association paracétamol – antalgique de vomissements prolongés, la réhospitalisation peut s’avérer
de palier II peut être remise, avec des consignes claires sur les nécessaire pour réhydratation.
Appendix A. Annexe
Échelle postoperative pain pleasure for parents (PPMP) pour l’évaluation de la douleur par les parents d’enfants de deux à 12 ans
pour chaque item, score 0 (signe absent) à 1 (signe présent) total sur 15, d’après [12,13,89].
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Quelles sont les conditions requises pour la pratique de
l’amygdalectomie en ambulatoire ?
What are the conditions required for the practice of the
amygdalectomy in ambulatory?
C. Hayem
Service d’anesthésie, hôpital Lenval, 57, avenue de la Californie, 06200 Nice, France
1. Introduction Cependant, aucun avantage en termes de traumatisme

psychique lié à la séparation, et de troubles du comportement
La pratique de l’amygdalectomie en ambulatoire reste postopératoire n’a été démontré en cas de prise en charge
controversée en France et une durée de séjour de 24 heures reste ambulatoire par rapport à l’hospitalisation conventionnelle
la règle [1]. L’enquête de la Sfar, « Trois jours d’anesthésie en [16].
France », menée en 1996 a montré que 28 % des
L’hospitalisation de jour peut être réalisée en toute sécurité
amygdalectomies étaient réalisées en hôpital de jour, dont
pour l’amygdalectomie à condition de limiter les différents
17,5 % en CHU, 32 % en secteur libéral et 14 % en CHG [2].
risques par une sélection rigoureuse des patients [17–22] :
Malgré une augmentation récente et importante de la pratique
de l’amygdalectomie en ambulatoire, la fréquence reste bien
enfants de plus de trois ans ;
inférieure à celle des pays anglo-saxons.
classe ASA 1 ou 2 ;
absence d’anomalie de l’hémostase ;
2. Quels sont les critères de sélection des patients ? absence d’apnée du sommeil sévère ;
milieu social adapté et proximité géographique.
Les risques inhérents à l’amygdalectomie ne doivent pas être
majorés par la prise en charge ambulatoire. Les critères d’exclusion à la fois médicaux et environne-
Le risque hémorragique primaire dont la prévalence est de mentaux sont les suivants :
3,5 % et qui survient dans 80 % des cas avant la sixième heure
autorisant la sortie au-delà de cette limite [3,4]. en cas de syndrome d’apnée obstructive du sommeil grave
Le risque respiratoire spécifique lié à l’existence d’un [9,10], il existe un risque accru de survenue d’épisodes de
syndrome d’apnée obstructive du sommeil grave (SAOS) désaturation et d’apnées, qui justifie une surveillance
sévère, majoré par des facteurs associés, notamment l’âge prolongée en SSPI. Ce risque est majoré en cas d’association
inférieur à trois ans [5–7], et/ou certaines comorbidités [8–11]. à d’autres facteurs tels qu’un âge inférieur à trois ans, une
L’inconfort lié aux vomissements et à la douleur post- infirmité motrice cérébrale, une épilepsie, une pathologie
opératoire ne devra pas être majoré par ce mode d’hospitalisa- neuromusculaire, des malformations orofaciales, une cardio-
tion [12]. pathie congénitale, une obésité, ou encore une infection des
La pratique de l’amygdalectomie en ambulatoire se justifie voies aériennes [9,10,22] ;
par des avantages à la fois financiers et organisationnels [13], les enfants présentant des pathologies associées sévères (ASA
mais également par la satisfaction des parents et des enfants qui 3 ou 4), des maladies systémiques mal équilibrées (asthme,
en bénéficient [14,15]. épilepsie, diabète), ou encore des anomalies de l’hémostase,
qu’elles soient acquises ou constitutionnelles [23] ;
un contexte social défavorable, avec notamment des
Adresse e-mail : catherine.hayem@lenval.com. difficultés à comprendre les consignes préopératoires, à
doi:10.1016/j.annfar.2008.01.021
e38 C. Hayem / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e37–e39
prendre en charge l’enfant après son retour à la maison, Anderson et al. suggèrent d’utiliser des posologies de morphine
l’impossibilité de disposer d’un véhicule, ainsi que d’une ne dépassant pas 0,1 mg/kg [41]. Le relais antalgique oral doit
ligne téléphonique et enfin un éloignement géographique débuter dans l’unité ambulatoire, avec la reprise alimentaire à la
important (trajet domicile–hôpital supérieur à trente minutes) sixième heure, il associe du paracétamol pendant sept jours et
[23,24]. un antalgique du palier II pendant trois à cinq jours, en prises
systématiques et à horaires réguliers [29,42].
La décision sera finalement prise en accord avec les parents,
La sortie de l’enfant est autorisée seulement :
qui préfèrent parfois une hospitalisation conventionnelle
[25,26], et sous réserve d’un consensus entre les équipes
après une surveillance de six heures au minimum dans l’unité
chirurgicale et anesthésique.
d’ambulatoire ;
en l’absence de saignement, vérifié par un examen ORL ;
3. Quelles sont les modalités organisationnelles ?
en cas de douleur contrôlée par des antalgiques oraux ;
en l’absence de vomissements itératifs ;
La consultation préanesthésique est essentielle pour évaluer
si la température est inférieure à 38 8C ;
le risque, valider la sélection des patients retenus par
après avoir délivré les instructions postopératoires et s’être
l’opérateur grâce à une fiche de liaison, informer l’enfant et
assuré qu’elles sont comprises par les parents ;
ses parents, anticiper la prise en charge périopératoire, en
après l’accord signé du chirurgien et de l’anesthésiste
particulier l’analgésie postopératoire.
[15,22,39].
L’information a une importance considérable pour assurer
un suivi postopératoire de qualité après le retour à domicile Si tous ces critères ne sont pas réunis, le patient est
[16] : elle détermine les conditions d’accompagnement ainsi hospitalisé en secteur conventionnel.
que les contraintes (respect des consignes de jeûne ; suivi des Un suivi téléphonique systématique à la vingt-quatrième
traitements antalgiques systématiques [27,29,30] ; surveillance heure permet de rassurer la famille, de s’assurer de
et évaluation de la douleur [28]). l’observance des traitements et des instructions, et de l’absence
Une enquête prospective, portant sur 551 enfants, réalisée en de complications et ainsi améliore la qualité de la prise en
1997 a montré que le défaut d’instructions conduisait à un sous charge [42].
dosage des antalgiques à domicile [29]. Une bonne prise en charge en termes de qualité des soins de
Un document écrit comportant toutes ces recommandations, l’opéré ambulatoire se traduit par l’application de protocoles
et expliquant les différentes complications ainsi que l’inconfort périopératoires préétablis, et permet de diminuer le nombre de
potentiel, doit être remis aux parents avec les coordonnées de la réadmissions, comme l’a montré le travail de Church dans
personne à contacter en cas de difficultés. Afin de faciliter la lequel une telle démarche fait passer le taux de réadmission de
disponibilité des antalgiques à domicile, il est souhaitable de 65 % en 1995 à 8,3 % dans l’étude [43].
remettre l’ordonnance de sortie dès la consultation d’anes-
thésie. Références
L’hémorragie postopératoire immédiate survenant dans la
plupart des cas avant la sixième heure [31–34], l’intervention [1] Cros AM, Chopin F, Sztark F. L’opéré ambulatoire en ORL. Perspectives
sera obligatoirement réalisée le matin, afin de permettre une et techniques d’anesthésie. In: JEPU, editor. 2001. p. 355–65. (Niveau V).
surveillance continue durant cette période de six heures. [2] Société française d’anesthésie et de réanimation. La pratique de l’anesthé-
La gestion anesthésique devrait permettre un réveil rapide, sie en France en 1996. Ann Fr Anesth Reanim 1998;11:1299–391.
[3] Bennett AM, Clark AB, Bath AP, Montgomery PQ. Méta-analyse of the
une douleur résiduelle modérée et une faible incidence de timing of haemorrhage after tonsillectomy: an important factor indeter-
vomissements. Le protocole d’anesthésie est cependant sans mining the safety of performing tonsillectomy as a day case procedure.
particularité, privilégiant les agents d’élimination rapide. Ainsi, Clin Otolaryngol 2005;30:418–23 (Niveau I).
une méta-analyse récente (58 études en chirurgie ambulatoire) a [4] Rakover Y, Almog R, Rosen G. The risk of postoperative haemorrhage in
tonsillectomy as an outpatient procedure in children. Int J Pediatr Otor-
montré une différence en termes de délai de réveil en faveur du
hinolaryngol 1997;41:29–36 (Niveau IV).
desflurane et du sevoflurane comparés au propofol et à [5] Tom LWC, De Dio RM, Cohen DE, et al. Is outpatient tonsillectomy appro-
l’isoflurane [35] ; en revanche, le propofol est l’agent le moins priate for young children? Laryngoscope 1992;102:277–80 (Niveau V).
émétisant [36]. [6] Werle AH, Nicklaus PJ, Kirse DJ, Bruegger DE. A retrospective study of
L’administration peropératoire de dexaméthasone, à visée tonsillectomy in the under 2-year-old child: indications, perioperative
antiémétique, est particulièrement importante dans le contexte management, and complications. Int J Pediatr Otolaryngol 2003;67:453–
60 (Niveau III).
de l’ambulatoire [37]. En raison de la fréquence des NVPO, qui [7] Slovik Y, Tal A, Shapira Y, TarasiukA, Leiberman A. Complications of
peuvent compromettre la sortie, l’adjonction d’un antagoniste adenotonsillectomy in children with OSAS younger than 2 years of age.
des récepteurs 5-HT3 (sétron) est recommandée [38]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67:847–51 (Niveau V).
Dans la même optique, une analgésie postopératoire [8] Biavati MJ, Manning SC, Phillips DL. Predictors factors for respiratory
multimodale et anticipée en peropératoire est souhaitable complications after tonsillectomy and adenoidectomy in children. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:517–21 (Niveau III).
[39,40]. En fonction de l’évaluation de la douleur, une titration [9] Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW, Goding GS, Ullevig C. Post-
en morphine est réalisée jusqu’à obtention d’une analgésie operative respiratory compromise in children with obstructive sleep apnea
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Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) 200–201

Références [4] Randall DA, Hoffer ME. Complications of tonsillectomy and

Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e1–e6

Conférence d’experts - Texte long

Disponible sur Internet le 18 mars 2008

Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e7–e8

Conférence d’experts - Texte long

Disponible sur Internet le 19 mars 2008

Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e9–e10

Conférence d’experts - Texte long

Disponible sur Internet le 17 mars 2008

1. Définition une augmentation de résistance des VAS, due à l’hyper-

Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) e11–e13

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Disponible sur Internet le 4 mars 2008

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Disponible sur Internet le 4 mars 2008

Par définition, l’anesthésie générale d’un patient lors d’une

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1. Quelles sont les principales complications à la prépondérance de l’hémorragie secondaire [14,18,30,32].

De nombreux auteurs ont travaillé sur la détermination d’un Tableau 1

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