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    Le document présente l'échelle ACL-RSI en français pour évaluer la capacité d'un patient à reprendre le sport après une blessure au ligament croisé antérieur. Le questionnaire comporte 12 questions notées de 0 à 10 sur l'état psychologique et la confiance du patient.

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    Titre original

    ACL RSI

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    Echelle ACL-RSI

    - Version française -

    Patient : ………………..……………………….Date
    KYLE KIMA de naissance ___
    01 / ___
    11 /___
    2004

    Côté concerné: Gauche □x Droit □

    Date de l’évaluation___ / ___ /___ Date opératoire ___ / ___ /___

    Instructions:

    Merci de répondre aux questions suivantes concernant le sport principal que


    vous pratiquiez avant l’accident. Pour chaque question, cochez la case entre les
    deux extrêmes selon ce qui vous parait correspondre le mieux à la situation
    actuelle de votre genou.

    1. Pensez-vous pouvoir pratiquer votre sport au même niveau qu’auparavant?

    Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Totalement


    sûr          
    x  sûr

    2. Pensez-vous que vous pourriez vous blesser de nouveau le genou si vous


    repreniez le sport?

    Extrêmement 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pas du tout


    probable          
    x  probable

    3. Êtes-vous inquiet à l’idée de reprendre votre sport?

    Extrêmement 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pas du tout


    inquiet           
    x inquiet

    4. Pensez-vous que votre genou sera stable lors de votre pratique sportive ?

    Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Totalement


    sûr          
    x  sûr

    5. Pensez-vous pouvoir pratiquer votre sport sans vous soucier de votre genou ?

    Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Totalement


    sûr          
    x  sûr

    Y Bohu, S Klouche, N Lefevre, K Webster, S Herman. Translation, cross-cultural adaptation and validation of
    the French version of the Anterior Cruciate Ligament-Return to Sport after Injury (ACL-RSI) scale.
    Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014. DOI 10.1007/s00167-014-2942-4
    Page 1
    6. Etes-vous frustré de devoir tenir compte de votre genou lors de votre pratique
    sportive ?

    Extrêmement 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pas du tout


    frustré        
    x    frustré

    7. Craignez-vous de vous blesser de nouveau le genou lors de votre pratique


    sportive ?

    Crainte 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Aucune
    extrême          
    x  crainte

    8. Pensez-vous que votre genou peut résister aux contraintes ?

    Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Totalement


    sûr         x   sûr

    9. Avez-vous peur de vous reblesser accidentellement le genou lors de votre


    pratique sportive ?
    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pas du tout
    Très peur
              
    x peur

    10. Est-ce que l’idée de devoir éventuellement vous faire réopérer ou rééduquer
    vous empêche de pratiquer votre sport ?

    Tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A aucun
    le temps           
    x moment

    11. Etes-vous confiant en votre capacité à bien pratiquer votre sport ?

    Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Totalement


    confiant           
    x confiant

    12. Vous sentez-vous détendu à l’idée de pratiquer votre sport?

    Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Totalement


    détendu           
    x détendu

    Score ACL-RSI (Total x 100) / 120 = ____%

    Y Bohu, S Klouche, N Lefevre, K Webster, S Herman. Translation, cross-cultural adaptation and validation of
    the French version of the Anterior Cruciate Ligament-Return to Sport after Injury (ACL-RSI) scale.
    Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014. DOI 10.1007/s00167-014-2942-4
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