2016 Hemovigilance Bonne Pratique Dans La Transfusion
2016 Hemovigilance Bonne Pratique Dans La Transfusion
2016 Hemovigilance Bonne Pratique Dans La Transfusion
• Niveau National
– ANSM
– Ministère de la santé
• Niveau Régional
– ARS
– Coordonateur régional d’Hémovigilance
• Niveau local
– Correspondant local d’Hémovigilance EFS
– CHU Mme BERGER
PRINCIPALES MISSIONS DE L’HÉMOVIGILANCE
• Description de l’événement :
La surveillance de la transfusion
L’infirmière :
– arrêter la transfusion et garder la voie veineuse
– conserver poches + tubulures clampées + carte ultime : pour envoi EFS
– appeler le médecin : Il doit être disponible lors de toute transfusion
– Vérifier l’identité du patient et la concordance des documents : identité, groupe, n°
POCHE
– Refaire contrôle ultime si c’est un CGR
– Prendre pouls, TA, Température, Sat 02, conscience et autre signes
Téléphoner à l’EFS
– La poursuite de la transfusion nécessite impérativement un conseil transfusionnel du
médecin de l’EFS
– Pour leur signaler l’effet indésirable, le retour de la poche et le bilan prélevé
Malgré toutes les mesures prises pour améliorer
la sécurité transfusionnelle, le risque résiduel
persiste ....
Type incident Nb EI % EI
OAP 52 32%
TRALI 24 15%
Infections bactériennes 15 9%
Incompatibilités ABO 9 5%
Déclaration des Effets Indésirables
transfusionnels
FIG
ANSM Coordonnateur
EFS CSTH régional (ARS)
Analyse de cas type causes-racines
– Patient confus mais l’IDE aurait pu vérifier son nom sur la feuille
de surveillance au pied du lit
– Stress, fatigue, surcharge de travail de l’IDE
– L’équipe est adaptée à la spécificité du service mais pas à la
prise en charge de 2 patients nécessitant une prise en charge en
soins continus
– Pas d’appel de le cadre de santé de nuit pour signaler leurs
difficultés
– L’IDE a un Ressenti d’une difficulté relationnelle non objectivée
avec une autre IDE de l’équipe de jour
– L’EFS aurait pu alerter le service de la non réception du tube
(RAI) dans un délai plus court après réception de la prescription
médicale
Exemple de FIG au CHU de DIJON
cas en 2010 (suite)