V I L L E D E B R I G N A I S

FICHE D’INSCRIPTION PÉRISCOLAIRE

ANNÉE 2023-2024

> GROUPE SCOLAIRE : J.CARTIER ■ C.FOURNION A.LASSAGNE / J.MOULIN

> ENFANTS À INSCRIRE :

Nom de l’enfant Prénom(s) Date de Classe en PAI - Projet d’accueil Autorise mon enfant de
naissance 2023/2024 individualisé + de 6 ans à rentrer seul
18/11/18 Oui Non Oui Non
MATHIAS Inès GS ■ ■

Oui Non Oui Non

Oui Non Oui Non

Oui Non Oui Non

Personnes majeures autorisées à récupérer mon(es) enfant(s) avec une pièce d’identité :

Nom Prénom Lien avec l’enfant Téléphone

FRALIN Claude Grand-Père 06 77 48 78 26

FRALIN Rachel Tante 06 76 80 77 79
GAULTHIER Estelle Amie 06 27 52 27 94
FRALIN - RYCKEBUSCH
Edwige Tante 06 75 96 39 72
Responsable légal 1 Responsable légal 2
FRALIN
Nom :..................................................................................................................................... MATHIAS
Nom :.....................................................................................................................................
Anne-Cécile
Prénom :............................................................................................................................... Yannick
Prénom :...............................................................................................................................
Mère
Lien avec l’enfant (père, mère, tuteur …) :..................................................... Père
Lien avec l’enfant (père, mère, tuteur …) :.....................................................
7 rue de Ronde
Adresse :.............................................................................................................................. 327 rue de Proulieu
Adresse :..............................................................................................................................
................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

69530 BRIGNAIS
Code Postal / Ville :....................................................................................................... 69730 GENAY
Code Postal / Ville :.......................................................................................................
06 74 86 94 12
Tél. :......................................................................................................................................... 06 62 22 11 64
Tél. :.........................................................................................................................................
06 80 34 13 60 (pro)
Tél. en cas d’urgence :............................................................................................... idem
Tél. en cas d’urgence :...............................................................................................
anne-cecile.fralin@hotmail.fr
Courriel :.............................................................................................................................. yannick.mathias@gmail.com
Courriel :..............................................................................................................................
4441829 X
N° d’allocataire CAF :.................................................................................................. 3373220 J
N° d’allocataire CAF :..................................................................................................
■ J’autorise la Ville à accéder à la CDAP* ■ J’autorise la Ville à accéder à la CDAP*
Je n’autorise pas la Ville à accéder à la CDAP* Je n’autorise pas la Ville à accéder à la CDAP*
=> fournir une attestation de quotient familial CAF de - de 3 mois => fournir une attestation de quotient familial CAF de - de 3 mois
*CDAP : Consultation des dossiers allocataires par les partenaires *CDAP : Consultation des dossiers allocataires par les partenaires
Je n’ai pas de n° allocataire CAF Je n’ai pas de n° allocataire CAF
=> fournir un avis d’imposition des deux resp. légaux => fournir un avis d’imposition des deux resp. légaux

Situation familiale des parents : Célibataire En couple ■ Séparé

Cas de garde alternée avec deux dossiers et factures distinctes ( joindre obligatoirement le jugement)
Périodicité:................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dans le cadre de l’autorité parentale non partagée ( joindre obligatoirement le jugement)

Nom et prénom du responsable légal exerçant la garde :....................................................................................................................................................................

DEJS - 3 place d’Hirschberg 69530 BRIGNAIS - 04 72 31 84 00 - education@mairie-brignais.fr - Portail Famille : https://portail-brignais.ciril.net 1/2
> FACTURATION :
Je choisis le prélèvement automatique (fournir un RIB s’il s’agit d’une première demande ou d’un nouveau RIB)
Je ne souhaite pas recevoir ma facture par mail

> AUTORISATIONS :
- J’autorise les photographies et vidéos prises lors des temps périscolaires, sur lesquelles figure mon enfant jusqu’en juillet
2025 (Le service Communication est susceptible d’utiliser les ressources numériques de l’année scolaire N-1), pour :
■ L’édition de documents de nature pédagogique
■ La publication dans la presse locale
■ La publication dans les supports de la Ville de Brignais (bulletin municipal, site internet et réseaux sociaux)

> ENGAGEMENTS :
Anne-Cécile FRALIN
Je soussigné(e), M./ Mme............................................................................................................................................................................................................................................

■ Certifie l’exactitude des informations mentionnées sur la fiche d’inscription périscolaire

■ Atteste avoir donné sur la fiche sanitaire tous les renseignements médicaux nécessaires à l’accueil de mon/mes
enfant(s)
=> Fiche sanitaire à remplir obligatoirement et disponible sur le PORTAIL FAMILLE : https://portail-brignais.ciril.net
■ Atteste avoir pris connaissance du règlement des accueils périscolaires et m’engage à le respecter
=> Règlement à consulter sur le PORTAIL FAMILLE : https://portail-brignais.ciril.net
■ M’engage à signaler tout changement de situation (familiale, domicile, QF CAF…) et à maintenir à jour mes
coordonnées (postale, téléphone, courriel)

Toute fausse déclaration ou usage de faux est passible des peines prévues à l’article 441-1 et suivants du Code Pénal qui
sanctionne jusqu’à trois ans d’emprisonnement et de 45 000 € d’amende pour le faux et l’usage de faux.

08
30 / _____ / ______,
Le ____ Brignais
2023 à..........................................................................................

Signature du responsable légal

Précédée de la mention « Lu et approuvé »

IMPORTANT

DOSSIER COMPLET À RETOURNER AVANT LE VENDREDI 7 JUILLET 2023

en pdf via le Portail famille : https://portail-brignais.ciril.net

LISTE DES DOCUMENTS DU DOSSIER À RETOURNER :

Fiche d’inscription (dûment complétée et signée)
Fiche sanitaire de liaison (1 fiche par enfant dûment complétée et signée)
Si votre enfant a un Projet d’Accueil Individualisé (PAI) copie du PAI signé par le médecin scolaire et dans le cas d’un
renouvellement (dans l’attente du nouveau PAI copie du PAI de l’année scolaire précédente)
Scan des pages du carnet de santé concernant les vaccinations obligatoires (noter le nom et prénom de l’enfant sur
chaque page)
Attestation de quotient familial CAF de - de 3 mois (uniquement si pas d’accord donné pour accès CDAP)
OU
Avis d’imposition des deux responsables (si pas de CAF)
Jugement de divorce ou de garde en cas de garde alternée ou exclusive

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la Direction Enfance Jeunesse et Sport pour la gestion
des inscriptions périscolaires 2023/2024. Elles sont conservées pendant une durée de cinq ans et sont exploitées par la Direction susnommée.
Conformément à la loi « informatique et libertés » de 1978 modifiée et au Règlement Européen (RGPD 2016/679), vous pouvez exercer votre droit
d’accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : dpd@mairie-brignais.fr

DEJS - 3 place d’Hirschberg 69530 BRIGNAIS - 04 72 31 84 00 - education@mairie-brignais.fr - Portail Famille : https://portail-brignais.ciril.net 2/2