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    Ce résumé décrit une demande d'assurance maladie soumise par une femme nommée Saadia Khamkham née en 1962 pour elle-même sans conjoint ou enfants à charge. Elle déclare ne bénéficier d'aucun autre régime.

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    FATIMA 3

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    Ce résumé décrit une demande d'assurance maladie soumise par une femme nommée Saadia Khamkham née en 1962 pour elle-même sans conjoint ou enfants à charge. Elle déclare ne bénéficier d'aucun autre régime.

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    Ͱ͙௛௪̡͙̗͙͆̓̚͜͵ͱ̻̜̘̓Ͼ̮ͳ̸̺͙̀ͣ̓͡௛௬̡̱̞̗̞̺͙ͧ̓͋̓ͧ̓ͨ௛̻̺͙ͳ̮̠̠͙́̓͋ͷ̗ͣ̓̚΀͙ͳ௬̻̔௪̺͙Ͳ̴̼̓ͪ́ͱ௬̠̚௪̺͙͚Ͼͩ

    N° du formulaire : P72641862 ̻͛ͣ̓௪̠΀͙Ͳ̷ͣ

    Région L'oriental ϕέηϟ΍ ͂̾̚


    Préfecture ou Province DRIOUCH εϭϳέΩϟ΍ Ͳ௬Ͼ̷͗͵͕̺̻̮͂̓
    Pachalik, Annexe administrative ou Caidat ͛̓͡௬̷͵̸͕͙̜͂̀ͣ͗͂͡Ͼ̻
    (Cercle)RIF/(Caidat)TEMSAMANE ͳ̻̠̻̘̓ ͛̓͡௬̷ ͮ̀௛̺͙ ͛௛͙͡ͅ

    Nombre total des membres inscrits dans cette demande 1 ͚Ͼ̴̺͙͙ͩ̽́͢ͳ௬Ͼ̠̻̺͙͙̚͡௛̴̺̺̻͌́̓̚΀͙̯̺͙͡͡

    1- Informations sur le demandeur ͚Ͼ̺͙ͩ ͛ ̢͚̜̓ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻1


    Identifiant Digital Civil et Social 3240437863 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

    Prénom SAADIA ̯̠͂̀͡ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

    Nom KHAMKHAM Ͳ̞̻̞̓ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

    Femme X ̓௫̼͕ Homme ௛̹͢ Date de naissance 1962 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

    2- Informations sur le conjoint ͛ ͞͵௜̺͙ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻2


    Identifiant Digital Civil et Social ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

    Prénom ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

    Nom ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

    Femme ̓௫̼͕ Homme ௛̹͢ Date de naissance ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

    3- Liste des enfants pris en charge Ͳ̗̾ͱ̵̹௪̻̺͙͆͡͵͙̜͋͂͆ͅ3

    ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓ ̷̻́௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙
    ̼̺͙ͥ̚
    Prénom Nom Date de ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆ ̮̻́̓௪͙͆̚͵̼̻̺͙́͡
    Genre
    naissance IDCS
    --/--/

    4- Déclaration sur lʭhonneur ͮ௛̡̺̗̝̓̀௛̢̘4

    Je soussignée, Monsieur/Madame SAADIA KHAMKHAM Ͳ̞̻̞̯̠̓͂̀͡  ͛ ͡௬̠̺͙̈́̿Ͼ̵̷̠͙̰͵̻̺͙̼͕̓

    Je déclare que je ne bénéficie d'aucun autre régime d'assurance de maladie ̴͙́͛ͣ͡͵̺͙̓͜௬̢̯̻̺͙̜̗ͩ͂͵ͨ௛̻̺͙ͳ̮̠̠͙́̓͋ͷ̗ͣ̓̚΀͙ͳ௬̻̔௪Ͼ̺௛̞͕Ͳ̼̓ͪͷ͕ͳ̵̻͛̓͡௪̠΀͙Ͳ̯̗͟͡௛̢͕


    obligatoire de base et atteste de l'exactitude des données figurant dans la ̴̮͙̟̘͚̿̀͗̀ͣ̓́͡Ͼ̺͙͙ͩ̽͢
    présente demande à la date de son dépôt.

    Signature  ̰௬̷͵௪̺͙

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