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    Formulaire - Rempli - 3-23-2023 11-28-38 AM

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    assan dif2022
    Ce document contient une demande d'assurance maladie obligatoire de base pour une famille de 5 personnes composée de Azzouz CHIEKH EL ARABE, son épouse YAMINA IKKEN et leurs 3 enfants KHADIJA, AYMAN et MOHAMED. Le demandeur déclare ne bénéficier d'aucun autre régime.

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    Formulaire_Rempli_3-23-2023 11-28-38 AM

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    Ͱ͙௛௪̡͙̗͙͆̓̚͜͵ͱ̻̜̘̓Ͼ̮ͳ̸̺͙̀ͣ̓͡௛௬̡̱̞̗̞̺͙ͧ̓͋̓ͧ̓ͨ௛̻̺͙ͳ̮̠̠͙́̓͋ͷ̗ͣ̓̚΀͙ͳ௬̻̔௪̺͙Ͳ̴̼̓ͪ́ͱ௬̠̚௪̺͙͚Ͼͩ

    N° du formulaire : 896890 ̻͛ͣ̓௪̠΀͙Ͳ̷ͣ

    Région L'oriental ϕέηϟ΍ ͂̾̚


    Préfecture ou Province GUERCIF ϑϳγέΟ Ͳ௬Ͼ̷͗͵͕̺̻̮͂̓
    Pachalik, Annexe administrative ou Caidat ͛̓͡௬̷͵̸͕͙̜͂̀ͣ͗͂͡Ͼ̻
    (Pachalik)GUERCIF/(Annexes administratives)4 ̯̗͙͂௛̺͙ ̸͙̜͂̀ͣ͗͂͡Ͼ̻ ͮ௬̠௛̚ ͂̀͵̡̗̓̓

    Nombre total des membres inscrits dans cette demande 5 ͚Ͼ̴̺͙͙ͩ̽́͢ͳ௬Ͼ̠̻̺͙͙̚͡௛̴̺̺̻͌́̓̚΀͙̯̺͙͡͡

    1- Informations sur le demandeur ͚Ͼ̺͙ͩ ͛ ̢͚̜̓ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻1


    Identifiant Digital Civil et Social 7681997235 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

    Prénom Azzouz ͤ͵௜̮ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

    Nom CHIEKH EL ARABE ͚௛̯̺͙̟௬̡ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

    Femme ̓௫̼͕ Homme X ௛̹͢ Date de naissance 06 08 1983 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

    2- Informations sur le conjoint ͛ ͞͵௜̺͙ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻2


    Identifiant Digital Civil et Social 3486430945 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

    Prénom YAMINA ̼͂௬̻̀ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

    Nom IKKEN ͳ̹͙̀ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

    Femme X ̓௫̼͕ Homme ௛̹͢ Date de naissance 14 11 1981 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

    3- Liste des enfants pris en charge Ͳ̗̾ͱ̵̹௪̻̺͙͆͡͵͙̜͋͂͆ͅ3

    ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓ ̷̻́௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙
    ̼̺͙ͥ̚
    Prénom Nom Date de ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆ ̮̻́̓௪͙͆̚͵̼̻̺͙́͡
    Genre
    naissance IDCS
    KHADIJA CHIEKH EL ARABE F 27/01/2020 ͚௛̯̺͙̟௬̡ ̞͂̀̚͡ 8910974724
    AYMAN CHIEKH EL ARABE M 23/02/2017 ͚௛̯̺͙̟௬̡ ͳ̻͕̀ 5989070412
    MOHAMED CHIEKH EL ARABE M 26/01/2015 ͚௛̯̺͙̟௬̡ ̻̜̻͡ 9194816622

    4- Déclaration sur lʭhonneur ͮ௛̡̺̗̝̓̀௛̢̘4


    Je soussignée, Monsieur/Madame Azzouz CHIEKH EL ͚௛̯̺͙̟௬̡ͤ͵௜̮  ͛ ͡௬̠̺͙̈́̿Ͼ̵̷̠͙̰͵̻̺͙̼͕̓
    ARABE
    Je déclare que je ne bénéficie d'aucun autre régime d'assurance de maladie ̴͙́͛ͣ͡͵̺͙̓͜௬̢̯̻̺͙̜̗ͩ͂͵ͨ௛̻̺͙ͳ̮̠̠͙́̓͋ͷ̗ͣ̓̚΀͙ͳ௬̻̔௪Ͼ̺௛̞͕Ͳ̼̓ͪͷ͕ͳ̵̻͛̓͡௪̠΀͙Ͳ̯̗͟͡௛̢͕
    obligatoire de base et atteste de l'exactitude des données figurant dans la ̴̮͙̟̘͚̿̀͗̀ͣ̓́͡Ͼ̺͙͙ͩ̽͢
    présente demande à la date de son dépôt.

    Signature  ̰௬̷͵௪̺͙

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