Scribd Logo
Importer

Bienvenue sur Scribd !

  • 7 vues

    Formulaire Inscription 5-13-2024 2-19-19 PM

    Transféré par

    bbba212121

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

    Formulaire Inscription 5-13-2024 2-19-19 PM

    Transféré par

    bbba212121
    7 vues1 page

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Formats disponibles

    PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

    Avez-vous trouvé ce document utile ?

    Ce contenu est-il inapproprié ?

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
    Télécharger au format pdf ou txt
    7 vues1 page

    Formulaire Inscription 5-13-2024 2-19-19 PM

    Transféré par

    bbba212121

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
    Télécharger au format pdf ou txt
    Vous êtes sur la page 1sur 1

    Ͱ͙௛௪̡͙̗͙͆̓̚͜͵ͱ̻̜̘̓Ͼ̮ͳ̸̺͙̀ͣ̓͡௛௬̡̱̞̗̞̺͙ͧ̓͋̓ͧ̓ͨ௛̻̺͙ͳ̮̠̠͙́̓͋ͷ̗ͣ̓̚΀͙ͳ௬̻̔௪̺͙Ͳ̴̼̓ͪ́ͱ௬̠̚௪̺͙͚Ͼͩ

    N° du formulaire : P0007507785 ̻͛ͣ̓௪̠΀͙Ͳ̷ͣ

    Région Fès-Meknès αΎϧϛϣαΎϓ ͂̾̚


    Préfecture ou Province MEKNES αΎϧϛϣ Ͳ௬Ͼ̷͗͵͕̺̻̮͂̓
    Pachalik, Annexe administrative ou Caidat ͛̓͡௬̷͵̸͕͙̜͂̀ͣ͗͂͡Ͼ̻
    (District)Marjane /(Annexes administratives)8 8 ̸͙̜͂̀ͣ͗͂͡Ͼ̻ ͳ̓̚௛̻ ͂̀௛̭̜͛௛͙͡ͅ

    Nombre total des membres inscrits dans cette demande 3 ͚Ͼ̴̺͙͙ͩ̽́͢ͳ௬Ͼ̠̻̺͙͙̚͡௛̴̺̺̻͌́̓̚΀͙̯̺͙͡͡

    1- Informations sur le demandeur ͚Ͼ̺͙ͩ ͛ ̢͚̜̓ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻1


    Identifiant Digital Civil et Social 9394401463 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

    Prénom mohamed ̻̜̻͡ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

    Nom el hadioui ͷ͵̺͙̀̓̾͡ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

    Femme ̓௫̼͕ Homme X ௛̹͢ Date de naissance 03 09 1990 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

    2- Informations sur le conjoint ͛ ͞͵௜̺͙ͱ͵̜̻̓͜͵Ͼ̯̻2


    Identifiant Digital Civil et Social 6434274373 ̮̻́̓௪͙͆̚͵̷̼̻̺͙̻́́͡௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙

    Prénom merieme Ͳ̀௛̻ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆

    Nom bajdouri ͷͣ͵̗̚͡ ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆

    Femme X ̓௫̼͕ Homme ௛̹͢ Date de naissance 16 04 1998 ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓

    3- Liste des enfants pris en charge Ͳ̗̾ͱ̵̹௪̻̺͙͆͡͵͙̜͋͂͆ͅ3

    ̓̀ͤ͡͡΀͙̟̘̀ͣ̓ ̷̻́௛̺͙ͮ௛̯̻̺͙
    ̼̺͙ͥ̚
    Prénom Nom Date de ́Ͼ̯̺͙̓ͅͲ̠͙͆ ̢̡̞̺͙́Ͳ̠͙͆ ̮̻́̓௪͙͆̚͵̼̻̺͙́͡
    Genre
    naissance IDCS
    wadie el hadioui M 06/02/2018 ͷ͵̺͙̀̓̾͡ ̰̀͡͵ 6020986062

    4- Déclaration sur lʭhonneur ͮ௛̡̺̗̝̓̀௛̢̘4

    Je soussignée, Monsieur/Madame mohamed el hadioui ͷ͵̺͙̻̜̻̀̓̾͡͡  ͛ ͡௬̠̺͙̈́̿Ͼ̵̷̠͙̰͵̻̺͙̼͕̓

    Je déclare que je ne bénéficie d'aucun autre régime d'assurance de maladie ̴͙́͛ͣ͡͵̺͙̓͜௬̢̯̻̺͙̜̗ͩ͂͵ͨ௛̻̺͙ͳ̮̠̠͙́̓͋ͷ̗ͣ̓̚΀͙ͳ௬̻̔௪Ͼ̺௛̞͕Ͳ̼̓ͪͷ͕ͳ̵̻͛̓͡௪̠΀͙Ͳ̯̗͟͡௛̢͕


    obligatoire de base et atteste de l'exactitude des données figurant dans la ̴̮͙̟̘͚̿̀͗̀ͣ̓́͡Ͼ̺͙͙ͩ̽͢
    présente demande à la date de son dépôt.

    Signature  ̰௬̷͵௪̺͙

    Vous aimerez peut-être aussi