Éthique et soins

L’éthique dans l’environnement

sanitaire

Les acteurs du domaine sanitaire sont souvent confrontés à des choix éthiques
fondamentaux entre valeurs personnelles, vie de l’institution et exigences
économiques et sociologiques. Voici quelques repères : définitions, principes et
rôle des institutions.

Qu’est-ce qu’un avis en bioéthique ?

Ali Benmakhlouf « Ce que l’on doit faire pour guérir le mal n’est pas clair. Arendt. La personne humaine ne se déduit pas : « Là où
Professeur de Ce que l’on ne doit pas faire est clair cas par cas. » il s’agit d’éthique, je considère qu’aussi longtemps que les
philosophie, membre (L. Wittgenstein, Remarques mêlées, trad. franç., TER, principes fondamentaux sont engagés, il est impossible
du Comité consultatif 1984 , p. 89) de produire des arguments intellectuels décisifs »,, selon
Bertrand Russell.
national d’éthique
Dans l’article 16 du Code civil, la formulation négative
pour les sciences Où situer la dignité humaine ? quant à la dignité se présente via un interdit : « la loi
de la vie et de la Il y a un mot qui s’est imposé dans les débats sur assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte
santé et de l’Espace la bioéthique : celui de dignité humaine, il est tantôt à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l’être
éthique azuréen associé au principe de l’indisponibilité du corps humain, humain dès le commencement de sa vie ». Dans cet
tantôt à l’autonomie et au consentement libre et éclairé, article 16, sont affirmés les principes d’inviolabilité du
c’est-à-dire à des principes reconnus et stabilisés en corps, d’intégrité (16-3) et de non patrimonialité (16-1).
bioéthique, sinon dans les faits : principe de bienfaisance, Cet article mentionne le « commencement de la vie »
principe de non-malfaisance, principe de justice, principe sans le définir. Nous sommes toujours confrontés dans
d’autonomie. Selon que l’on est minimaliste ou maxima- les avis de bioéthique à la question de la définition et
liste, on va s’en tenir au principe de ne pas nuire, ou l’on oublie de mentionner que loin d’être une carence
aller jusqu’au principe de justice. Principe de ne pas dans la législation, l’absence de définition est souvent
nuire : éviter à quelqu’un une situation à comportement intentionnelle, voulue. Elle permet au domaine éthique
catastrophique. Principe de justice : aider quelqu’un à de se déployer dans l’appréciation qui sera faite de
vivre une situation à comportement privilégié. situations concrètes : ainsi, le législateur ne donne pas
On sait plus ce que l’on rejette que ce qu’on accepte une liste définie des « maladies graves et incurables ».
à travers ce terme de dignité, on s’accorde plus sur Et l’éthique prend appui sur cette absence de liste pour
ce que la conscience réprouve que sur ce que la demander dans ses recommandations : 1) de ne pas
conscience approuve, évitant toute définition positive stigmatiser les handicapés ; 2) d’accroître leurs droits
de la dignité de crainte de « durcir en mots l’essence et leur reconnaissance sociale.
vivante de la personne », selon l’expression de Hannah Mireille Delmas Marty appelle « flou du droit » cette

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 L’éthique dans l’environnement sanitaire

zone d’indétermination à partir de laquelle se construit éclaire le législateur, non pas pour légiférer plus, mais
un avis consultatif. Le mot « consultatif » est souvent sur la pertinence à légiférer ou à ne pas le faire. Il y
trompeur. Certains pensent que, dès lors qu’un avis du a de nombreuses situations où l’éthique est là pour
Conseil consultatif national d’éthique (CCNE) est donné, renforcer le flou du droit. Par exemple, sur l’importance
mais pas seulement, il y a de nombreuses instances qui à ne pas définir le commencement de la vie, la fin de
donnent des avis (l’Institut de recherche pour le déve- vie, l’embryon, etc. N’oublions pas que trop de lois, et
loppement, par exemple), il doit s’inscrire à la manière surtout leur changement fréquent, crée chez le citoyen
d’une loi dans les faits. Consultatif ne veut pas dire une opacité dans le rapport aux institutions et finit par
législatif. Il éclaire le législateur sans le contraindre. Il signer un déficit démocratique.

Morale, éthique, bioéthique… quelques définitions

La morale quoi elles obligent en conscience. Cependant, « notre
C’est l’ensemble des normes, des règles de conduite, conscience est au-dessus de la loi, et tout ce qui est
propres à une société donnée, souvent même tenues légal n’est pas forcément moral » (Ph. Barbarin)… et
comme universellement valables. Sur un plan plus phi- c’est là que peut intervenir la réflexion éthique.
losophique, c’est l’ensemble des règles qui définissent
comment faire le bien et comment éviter de faire le mal. La bioéthique
La morale est donc impérative, directive, normative, voire « C’est l’étude systématique de la conduite humaine
justicière, car possiblement à l’origine de récompense dans le cadre des sciences de la vie et de la santé,
ou de sanction. examinée à la lumière des valeurs et des principes
Elle est à usage collectif, et du ressort du politique, moraux » (Encyclopedia of Bioethetics).
du religieux et du sociétal. Elle s’est construite petit à petit après les révéla-
tions du procès de Nuremberg (1947) et de pratiques
La déontologie de recherches médico-scientifiques incontrôlées ne
C’est l’ensemble des règles et des devoirs qui régissent répondant pas à la Déclaration des droits de l’homme,
une profession. Elle s’exprime le plus souvent à travers dans les années 60.
un « code professionnel », qui, en médecine, est l’exposé Ainsi, le développement des sciences et de la recherche
des règles de bonne conduite envers les malades, les médicale, appliquées à l’homme, a rapidement imposé
familles, les confrères, les collaborateurs et la société. d’associer rigueur scientifique et règles éthiques, dès
la fin des années 70. La bioéthique est née et s’est
L’éthique encrée sur quatre principes aujourd’hui bien connus :
C’est une réflexion, une recherche sur les valeurs hu- le respect de l’autonomie du sujet (capacité du sujet à
maines : la vie, la mort, le respect de la personne, la décider, consentement), de la bienfaisance (obtention
liberté, la confidentialité… de conséquences favorables), de la non-malfaisance,
Plus que de permettre de discerner entre le bien et et de l’équité.
le mal, elle amène à choisir entre plusieurs formes de Plus récemment a été introduite la notion d’éthique de
bien, voire le moindre mal. Elle repose sur la réflexion, la vulnérabilité (C. Pelluchon) qui, appliquée à l’homme,
les qualités humaines et l’ouverture. Elle fait aussi pro- reprend les principes de la bioéthique et qui, à l’auto-
gresser l’universalité et la sollicitude envers tout autre nomie, ajoute l’altérité (fragilité du corps, responsabilité
que soi (P. Ricœur). donc identité, obligation et devoir sociétal) et la consi-
Elle est le fruit d’une réflexion collective, d’échanges dération, c’est-à-dire le respect de l’homme et de son
Dominique et de débats. C’est une démarche active, qui peut et environnement.
Grimaud doit évoluer dans le temps. En l’absence de « paix dans le monde des concepts »
Praticien hospitalo- Enfin, elle est rarement directive, elle est suggestive qui fournirait à la fois un code de bonne conduite et
universitaire et surtout amène à formuler les questions de manière une grille hiérarchisée des valeurs, la bioéthique doit se
d’anesthésie- à permettre à chacun de trouver la réponse la mieux référer à la fois à une tradition hippocratique plurimillé-
réanimation, adaptée, dans une situation donnée, au respect et au naire et à un large consensus déontologique.
bien-être de l’autre. Ainsi, on peut identifier schématiquement cinq prin-
université de Nice
On perçoit bien la différence entre la loi et l’éthique, cipes essentiels sur lesquels elle repose :
Sophia-Antipolic, la loi civile (ou religieuse dans certains pays) est un ●● la connaissance approfondie des faits,
président de impératif le plus souvent imposé par la collectivité à ●● le respect de la dignité de l’être humain,
l’Espace éthique elle-même dont le non-respect expose à une puni- ●● le respect à la fois de l ’identité et de la différence,
azuréen, membre tion. Les lois positives, qui constituent le droit positif ●● l’obligation de compétence et d’actualisation des
du Haut Conseil de découlent « normalement » du droit naturel, qui repose connaissances scientifiques et techniques,
la santé publique essentiellement sur des exigences de justice ; c’est en ●● l’attention à l’autre. m

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Si je reviens sur la question de l’indisponibilité du corps au devenir des embryons surnuméraires, ceux qui ne
humain, je me dois de mentionner ce que la loi française font plus partie de leur projet parental.
dit à ce sujet : « Chacun a droit au respect de son corps. Les avis en bioéthique relancent donc le dialogue sur des
Le corps humain est inviolable. Le corps humain, ses élé- questions relatives au commencement de la vie, à la fin
ments et ses produits ne peuvent faire l’objet d’un droit de vie. Il est à souhaiter, compte tenu de la concomitance
patrimonial ». Cela veut dire que le corps humain et ses de plus en plus avérée entre biodiversité et bioéthique,
produits sont hors commerce, non instrumentalisables, qu’une réflexion en profondeur soit menée sur le statut
non commercialisables. Cette loi ouvre cependant la des non-humains (environnement, animaux). À chaque fois
possibilité à l’usage thérapeutique de parties du corps : se pose cette question issue de l’humanisme juridique
greffe de tissus et transplantation d’organes ne seraient du temps de la Renaissance et que Montaigne a formulée
pas possibles si la loi ne prévoyait pas en même temps ainsi : Comment à « l’instinct naturel à l’inhumanité » subs-
un amendement à l’atteinte à l’intégrité corporelle, sous tituer « le devoir d’humanité » qui est tout culturel ou, si
condition de consentement informé dans le cas du don l’on veut, civilisationnel, si tant est qu’une civilisation se
entre vivants ou selon le témoignage requis de la non- reconnaît à l’adoucissement de ses mœurs et à sa capacité
opposition du défunt dans le cas du prélèvement post à transformer des informations en enquêtes objectives ?
mortem. L’avis, dans un tel cas, va consister à creuser
cette notion de consentement et à essayer de voir les Incertitudes scientifiques
conditions pratiques de sa mise en œuvre, en rappelant Notre monde n’est pas immobile. Les découvertes scien-
au législateur les éventuelles distorsions entre un texte tifiques, et les technologies qui en résultent, induisent
et des pratiques, en faisant remonter l’information des des modifications en profondeur. Chaque technique
praticiens (médecins, coordonnateurs de prélèvement nouvelle, chaque science émergente est assortie d’un
et de transplantation, organisation hospitalière, etc.). seuil humain de développement. Doit-on associer à
Les questions éthiques ont aussi la caractéristique chacun de ces seuils une norme ? C’est une question
de ne jamais se clore : c’est en ce sens que beaucoup majeure où se lit le lien entre le possible, le permis
de philosophes ont pu dire qu’il n’y avait pas de savoir et le souhaitable. C’est le champ précis des avis en
éthique, ou encore qu’« en éthique, on essaie toujours de bioéthique que d’explorer la frontière qui sépare un
dire quelque chose qui n’atteint pas l’essentiel de ce qui seuil d’une norme. Prenons l’exemple de l’assistance
est en cause ». Cela peut apparaître comme frustrant, médicale à la procréation (AMP). L’AMP nous lance des
mais c’est aussi le signe d’une ascèse intellectuelle défis éthiques à travers les transgressions continuelles
respectueuse des controverses que le savoir scientifique de la connaissance. Banque du sperme, mais pour quel
ne cesse de susciter, et c’est aussi le signe que, dans usage ? Banque des ovocyte mais pour quel usage ?
ce domaine, « l’on aura tort de croire que ce que l’on vise L’AMP n’est pas seulement une technique réparatrice
véritablement aurait son équivalent dans une expression ». des effets de la stérilité ; il ne s’agit pas seulement de
Prenons encore la question de la dignité humaine. Où faire naître des enfants empêchés par une pathologie
situer la dignité ? Dans l’intégrité corporelle, y compris parentale. Ce sont aussi des enfants qui viennent bou-
post mortem ? Dans les cellules souches qui forment leverser en matière d’engendrement les conceptions
l’embryon humain ? Peut-on réduire la dignité humaine habituelles de la famille et de la parenté. Aussi, à côté
à la réalité des gènes que nous partageons avec de de l’assistance médicale à la procréation, il y a l’assis-
nombreuses espèces ? Et si oui, ne devons-nous pas tance juridique à la filiation. Un enfant peut être issu
faire face au paradoxe de sacraliser la dignité humaine en de 3, 4 ou 5 auteurs différents, les uns situés du côté
la réduisant à sa réalité biologique ? Comment concilier du corporel, les autres du côté de l’accueil. Le débat
la dignité de l’être humain en tant qu’individu et celle aujourd’hui porte en Europe sur la levée de l’anonymat.
de la famille humaine que reconnaît par exemple le 5e La recherche du lien génétique est interdite, mais jusqu’à
considérant de la Déclaration universelle des droits de quand ? Comment protéger le donneur qui n’est pas le
l’homme de 1948, parlant des « membres de la famille parent intentionnel de l’enfant ? Comment tenir compte
humaine » ? de l’effet générationnel de ces enfants arrivés à la tren-
La loi française de 2004 interdits la recherche sur taine aujourd’hui pour les plus vieux et qui expriment
l’embryon mais assortit cette interdiction de plusieurs une demande de levée d’anonymat ? L’enjeu est de
clauses d’exception : on a le droit de faire des recherches taille : ne pas fragiliser la filiation juridique en veillant
sur les embryons surnuméraires qui ne font plus l’objet à maintenir la fiction juridique de la coïncidence entre
d’un projet parental sous réserve que le couple donne parenté symbolique, c’est-à-dire sociale, et biologique.
son accord et que la recherche ait des visées thérapeu- Toutes les cultures sont interpellées par ces incer-
tiques. Il va de soi que l’embryon de la recherche ne titudes scientifiques, et toutes doivent s’approfondir
fera pas l’objet d’une implantation quelconque. Mais pour essayer une réponse compatible ; d’où les comités
le lien entre cette éventuelle recherche et l’abandon du d’éthique. La déclaration sur la biomédecine du Conseil
projet parental ne va pas de soi et ceux qui ont recours de l’Europe est un exemple. La jurisprudence de la Cour
à une fécondation in vitro (FIV) ne s’y trompent pas en internationale fait aussi référence de plus en plus à la
manifestant souvent par une non-réponse leur rapport bioéthique, même s’il n’y a pas encore de compétence

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 L’éthique dans l’environnement sanitaire

directe pour appliquer les recommandations par la Cour Exemple : quand il s’agit de fixer le moment du début
européenne des droits de l’homme. Même s’ils sont dits de vie, la diversité culturelle est source de désaccord.
fondamentaux, ou fondateurs, les droits de l’homme Or la naissance et la mort des êtres humains ne sont
fonctionnent moins comme des concepts stables que pas de simples événements naturels (Arendt), ils sont
comme des processus transformateurs qui déclenchent construits par nos représentations, c’est la différence
une mise en compatibilité des différences, en vue de majeure avec le mouvement cyclique de la nature où
valeurs universalisables. chaque mort est une pièce de vie de l’univers.

(Bio)éthique et religion

L
e terme de bioéthique est utilisé pour la pre- culture) en s’engageant dans un processus d’interpré-
mière fois au début des années 1970 aux tation et d’adaptation qui lui permettra de répondre
États-Unis : l’énorme progrès de la médecine pertinemment aux nouvelles questions tout en restant
et de la technique fait surgir de nouvelles questions fidèle à sa tradition. Même si les réponses données par
dans les domaines comme la procréation, l’inter- les religieux montrent des divergences, cela ne doit pas
vention sur le patrimoine génétique, l’analyse du occulter le fait qu’elles s’accordent souvent sur le fond.
cerveau et la manipulation de la personnalité, les La parole d’un croyant ne se limite pas au seul domaine
greffes d’organes et les interventions en fin de vie. des choix privés, sans portée publique, comme certains
L’éthique veut énoncer des principes généraux sur chercheurs ou politiciens le voudraient « au nom de
l’acte juste et bon, là où les manières de faire tradi- la laïcité ». Le croyant intervient légitimement dans la
tionnelles ne savent plus répondre de façon adéquate. discussion éthique de l’espace public et laïc. L’espace
Elle cherche une synthèse entre les principes moraux public, en effet, désigne le lieu où les membres de la
et les changements de situation. Ainsi la bioéthique société peuvent s’exprimer et discuter. Il constitue en
se donne la tâche de réfléchir sur les enjeux humains quelque sorte une sphère intermédiaire entre le domaine
des nouvelles techniques médicales et les limites que privé et le champ politique. Dans ce lieu, le citoyen
l’homme doit savoir leur poser. croyant s’exprime publiquement et contribue ainsi à la
Les religions abordent – en relation à la transcen- discussion commune concernant les conceptions de
dance – les questions de la vie : son origine, son cadre l’humain et les visions éthiques. Le croyant raisonne
de développement, son sens et son terme. Les religions, bien sûr en fonction de sa religion et de sa tradition,
qui s’occupent de l’essence et de la téléologie (finalité) mais avec des arguments rationnels et logiques. Son
de l’homme, formulent aussi une critique des motiva- regard sur les questions posées et les réponses don-
tions et du fondement des actes humains. La croyance nées, ses propos sur les conséquences attendues ou
représente cette attitude existentielle de l’homme qui appréhendées découlent de sa conscience et de son
domine entièrement sa compréhension et son com- attitude existentielle de croyant. Toutefois, comme l’argu-
portement envers l’humanité, l’histoire et le monde. ment « Dieu a dit » n’est pas communicable dans une
Soulignons que la foi ne détermine pas seulement la société moderne et sécularisée (qui ne légitime plus
position du croyant face aux progrès de la médecine, son existence et ses pratiques en référence à des don-
mais aussi sa manière de comprendre et de vivre la nées religieuses), le croyant se doit alors de traduire sa
santé et la maladie. Les nouvelles techniques médicales pensée en arguments rationnels et « laïques ».
interviennent donc dans les domaines qui intéressent C’est de cette façon qu’il participe, à partir de ses
les religions, c’est-à-dire les aspects fondamentaux de convictions de croyant, à la recherche commune de la
la condition humaine. vérité concernant l’acte juste et bon dans telle ou telle
Dans les religions, l’éthique se fonde soit sur un théisme situation nouvelle. Ainsi, dans une société sécularisée,
(d’où la responsabilité face à un créateur dans les reli- le croyant apporte son regard spécifique, tout comme
gions monothéistes), soit sur une conception cosmo- le fait pour sa part le non-croyant à partir de sa vision
logique (où l’homme est totalement intégré comme un propre de l’homme, pour contribuer à l’élaboration d’une
élément de la nature). Le développement exponentiel visée commune à tous. Le législateur doit donc entendre
Ulrich
des connaissances scientifiques et les possibilités qui les arguments rationnels des croyants qui s’expriment
Rusen‑Weinhold en découlent posent des questions éthiques qui, la dans l’espace public afin que les lois soient acceptées
Pasteur-aumônier plupart du temps, ne trouvent pas de réponses directes par ceux-ci. Ce sont des citoyens qui, à partir de leur foi,
CHU de Nice, et évidentes dans les diverses traditions religieuses. entendent vivre éthiquement leur rapport à la santé et
membre de Le croyant doit donc « élaborer » sa position à partir de à la maladie dans un monde médical marqué par les
l’Espace éthique ses traditions fondatrices (c’est-à-dire l’ensemble des nouvelles technologies et qui, comme tels, ont le droit
azuréen écritures fondamentales et des rites enracinés dans sa d’être respectés. m

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L’éthique à l’épreuve de l’économique La qualité de vie attendue alors renvoie aux objectifs
Les gouvernements des pays européens consacrent une des soins palliatifs : l’accompagnement humain du
partie importante du budget de santé aux personnes patient et de sa famille, le soulagement de la douleur et
« ayant atteint les dernières années de leur vie ». Mais de la souffrance, le soutien psychologique et spirituel et
comme le note le Conseil de l’Europe, ce budget n’est le soutien lors du deuil. Ce type de soulagement et ce
pas toujours adéquat au contexte de son exercice : type de soutien ont été inscrits dans la loi du 9 juin 1999
« alors que dans de nombreux pays la majeure partie du sur les soins palliatifs, dans la loi du 4 mars 2002 sur
budget de la santé est consacrée aux personnes ayant les droits des malades, et dans la loi du 22 avril 2005
atteint les dernières années de leur vie, ces personnes ne sur la fin de vie. Les obstacles à leur mise en œuvre
reçoivent pas toujours les soins les plus adaptés à leurs viennent certainement du peu de moyens alloués à ce
besoins ». L’éthique, compte tenu de cette inadéquation, type de soins et de la faible connaissance au sein de
apparaît alors comme « un étalon raisonnable permettant la société de ces dispositions législatives.
de maintenir dans des limites claires et précises à la fois Le CCNE souligne dans son avis 101 que « la médecine
l’action et les choix ». de la redondance face à une médecine sobre est souvent
Comment ? Plus de 70 % des Français meurent à le masque d’une paresse intellectuelle et d’une peur à
l’hôpital, mais on ignore dans quelles conditions et assumer des choix courageux en se donnant des allures
avec quel accompagnement cela se produit. de précaution ».
Comme le signale l’avis sur les soins palliatifs du Cet exemple des soins palliatifs importe, non seu-
CCNE, en réponse à la saisine de M. Leonetti, il n’est lement parce que le Conseil de l’Europe le considère
pas toujours aisé de distinguer nettement entre le sens comme un modèle ayant un potentiel novateur pour
du soin, son organisation et son financement. Cet avis tous les autres soins, mais aussi parce qu’il souligne
ajoute que modérer les actes coûteux et inutiles per- en creux le domaine de l’éthique et des avis qui sont
mettrait de libérer plus de moyens pour une meilleure émis en bioéthique : c’est-à-dire « cette façon de se jeter
fin de vie. contre la limite du langage ». m

L’éthique biomédicale et ses institutions

en France et en Europe

L
Isabelle Erny e périmètre des institutions œuvrant dans le champ médicale, voire à plusieurs simultanément. En voici le
Présidente du de l’éthique biomédicale dépend de la définition que rapide panorama.
Comité directeur l’on donne de cette dernière. Le terme d’« éthique »
bioéthique du est l’objet de nombreux malentendus concernant aussi En France, le tableau est riche et diversifié,
bien l’extension du concept que sa compréhension. Pour tant au niveau national que local, et correspond
Conseil de l’Europe
les uns, les problèmes éthiques liés aux sciences de la à un mouvement initié dans les années 80
(2007-2009), juriste
vie et de la santé sont très spécifiques, ils recouvrent L’émergence et le développement de la réflexion éthique
à la division Droits, un ensemble de questions bien déterminées recouvrant se situe dans les années 80 avec la création du Comité
Éthique et Appui obligations des professionnels de santé, droits des consultatif national d’éthique (1983). Parallèlement,
juridique, direction malades et bioéthique. Pour d’autres, la réflexion éthique des comités d’éthique se constituent dans les établis-
générale de la Santé doit être beaucoup plus large : elle ne saurait se réduire sements pour accompagner la recherche biomédicale,
à la seule déontologie soignante ou médicale, ni au seul anticipant sur la loi de 1988 relative à la protection
espace institutionnel du soin, ni au seul encadrement des personnes se prêtant à la recherche médicale qui
des nouvelles thérapeutiques et techniques médicales ; allait créer les comités de protection des personnes.
elle devrait adopter une perspective sociétale et avoir
une portée politique. Pour certains encore, l’éthique Au niveau national, la réflexion éthique ne se limite pas
est avant tout une démarche prescriptive (recommanda- au Comité consultatif national d’éthique, même si celui-ci
tions, règles de bonnes pratiques, normes législatives), est emblématique d’une bioéthique « à la française »
alors que, pour d’autres, l’éthique est avant tout une Le plus évident pour notre propos, parce qu’institué
démarche réflexive (se questionner sur nos choix et spécifiquement pour « donner des avis sur les problèmes
nos décisions). éthiques et les questions de société soulevés par les
Tant au niveau national qu’européen, voire international, progrès de la connaissance dans les domaines de la
il existe un certain nombre d’instances répondant tantôt biologie, de la médecine et de la santé », est, bien sûr, le
à l’une, tantôt à l’autre de ces acceptions de l’éthique Comité consultatif national d’éthique pour les sciences

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 L’éthique dans l’environnement sanitaire

la vie et de la santé (CCNE). Ce comité pluridisciplinaire française, Société française de cardiologie, d’anes-
de quarante membres a été créé en 1983 par décret du thésie-réanimation…) tendent à être de plus en plus des
président de la République.. Son rôle et ses missions interlocuteurs privilégiés du corps médical, y compris
ont été consacrés par la première loi de bioéthique du sur les questions éthiques en rapport avec leurs spé-
29 juillet 1994 ; la loi de bioéthique du 6 août 2004 a cialités. Elles apportent une information thématique
ensuite confirmé son statut d’autorité indépendante. La via des publications, travaux, congrès et établissent
récente loi du 7 juillet 2011, en s’appuyant sur l’expé- des recommandations sur les points importants de
rience des états généraux de la bioéthique, préalable la pratique.
à cette seconde révision de la loi de bioéthique, vient Certes, pour certains, il y a incompatibilité concep-
de donner au CCNE un rôle pivot dans l’organisation tuelle entre l’éthique et la norme juridique. Mais on ne
du débat public avant tout projet de réforme « sur les peut négliger le fondement éthique d’un certain nombre
problèmes éthiques et les questions de société soulevés de lois énoncées dans le domaine des sciences, des
par les progrès de la connaissance dans les domaines biotechnologies, de la médecine et de l’organisation
de la biologie, de la médecine et de la santé ». Premier du système de santé. Difficile donc de ne pas évoquer
comité d’éthique national créé en Europe, le CCNE a ici la contribution du Parlement dans la construction
fait école et sert de modèle à bon nombre de comités de l’éthique biomédicale. Dans les années 80, le Par-
d’éthique à l’étranger. lement a pris acte que le développement des sciences
Même s’il ne s’agit pas à proprement parler d’une et des techniques permet certes le progrès, mais suscite
instance « éthique », la Commission nationale consul- de nouveaux problèmes et de nouvelles inquiétudes.
tative des droits de l’homme (CNCDH), placée auprès C’est dans ce contexte qu’a été créé en 1983 l’Office
du Premier ministre, a une mission de promotion et de parlementaire d’évaluation des choix scientifiques
protection des droits de l’homme, et un rôle de conseil et et technologiques (OPECST). L’office a pour mission
de proposition dans le domaine des droits de l’homme, « d’informer le Parlement des conséquences des choix de
du droit et de l’action humanitaire et du respect des caractère scientifique et technologique afin, notamment,
garanties fondamentales accordées aux citoyens pour d’éclairer ses décisions ». Il a ainsi participé activement
l’exercice des libertés publiques. Indépendante et plu- à l’évaluation des choix dans le champ de la bioéthique.
raliste, elle énonce des avis sur toutes les questions de Dans le même ordre d’idées, on peut également men-
portée générale relevant de son champ de compétence. tionner ici le rôle du Conseil d’État et les travaux de sa
À ce titre, la CNCDH est amenée à donner son avis sur section des rapports et des études. Chaque chantier
les questions intéressant les droits des personnes dans d’élaboration de la législation bioéthique depuis 1994
le domaine de la santé. Elle s’est prononcée sur les a ainsi été accompagné par ses avis et rapports. Le
projets de loi de bioéthique successifs. Un sous-groupe titre du rapport de 1988, annonçant la première loi de
de travail du comité est dédié aux questions relatives 1994, est de ce point de vue évocateur : « Sciences de
à l’éthique et à la société. la vie : De l’éthique au droit ».
Les organismes sous tutelle de l’État participent
également à la réflexion éthique compte tenu de leur Le panorama que nous dressons fait apparaître également
champ de compétence. Ainsi, l’Agence de la biomédecine une grande diversité d’initiatives au niveau local,
dispose d’un conseil d’orientation pluridisciplinaire qui qui s’institutionnalisent au fil du temps
associe à ses travaux des membres du Parlement, du Des démarches multiples se sont développées dans
CCNE, de la CNCDH, des professionnels et des représen- les universités autour des thématiques de la bioéthique
tants des associations de malades, et dont la mission et de l’éthique médicale. Parmi celles-ci, des initiatives
est de veiller à la qualité de l’expertise médicale et particulièrement remarquables ont vu le jour au sein
scientifique de l’agence « en prenant en considération de l’organisation hospitalo-universitaire, en région,
les questions éthiques susceptibles d’être soulevées ». voire en inter-région. Il s’agit des « espaces éthiques ».
À noter que les grands organismes de recherche, tel Ces espaces se donnent en général pour mission de
l’Inserm, ont leur comité d’éthique. susciter l’éveil à l’éthique chez les professionnels de
Plus récemment, la réflexion éthique s’est spécia- santé et de leur offrir un lieu d’échanges et d’information.
lisée. Ainsi, un Espace national de réflexion éthique Certains espaces organisent des cycles de formation
sur la maladie d’Alzheimer (EREMA), association de universitaire. Cependant, la similitude d’appellation
l’Espace éthique de l’AP-HP et de l’Espace éthique recouvre des conceptions, des modes d’organisation et
méditerranéen, a désormais pour mission d’animer la de fonctionnement très diversifiés. En 2004, le législateur
réflexion spécifique à cette maladie au niveau national bioéthique a donc souhaité homogénéiser ces structures
et européen. En impulsant une dynamique nouvelle, cet tout en consacrant leur travail. La loi de bioéthique du
espace sert de lieu de ressources – humaines, pédago- 6 août 2004 a ainsi institué des Espaces de réflexion
giques, documentaires –, anime un réseau national, met éthique régionaux (ERER) ou interrégionaux. L’arrêté
en place des enseignements spécifiques, organise des prévu par la loi vient de paraître, tandis que la récente loi
rencontres et participe aux actions européennes. Les sur la bioéthique du 7 juillet 2011 les confirme comme
sociétés savantes (Société de réanimation de langue l’un des rouages de la réflexion éthique.

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 Éthique et soins

Par ailleurs, en 2009, le législateur a posé une obli- conscience des enjeux des progrès de la biologie et
gation pour les établissements de santé d’organiser de la médecine pour la dignité de la personne humaine.
en leur sein une « réflexion éthique liée à l’accueil et à Il s’agissait de s’interroger, dans un contexte de déve-
la prise en charge médicale ». Toutefois, c’est dès les loppement scientifique sans précédent, sur les risques
années 70, essentiellement autour de la problématique de dérive et de rechercher équilibre autant que synergie
de la recherche biomédicale, que se sont développés, au entre promotion du progrès scientifique et protection de
sein des établissements de santé publics, des comités l’être humain et de la dignité humaine. L’Assemblée
d’éthique d’établissement. Certains d’entre eux sont parlementaire du Conseil de l’Europe (APCE) a ainsi
devenus, à partir de 1988 (loi Huriet-Serusclat), des pris, dès cette époque, un certain nombre de résolutions
comités consultatifs de protection des personnes dans et de recommandations dans le champ de la bioéthique.
la recherche biomédicale (CCPPRB). Cette évolution a Le Conseil de l’Europe s’est, par ailleurs, doté d’un organe
parfois entretenu une certaine confusion entre comités spécialisé, le Comité ad hoc composé d’experts pour la
de protection dans la recherche biomédicale, qui ont bioéthique (CAHBI), créé en 1985, qui devient en 1992
une compétence légale et exclusive, et les comités le Comité directeur de bioéthique (CDBI) et deviendra
d’éthique d’établissement. Ces derniers se sont fédérés bientôt, à l’occasion d’une réorganisation du Conseil
en 1995 en une « Conférence permanente des comités de l’Europe, le Comité de bioéthique (DH-BIO), comité
et groupes éthiques » se donnant pour mission de désormais rattaché au Comité des droits de l’homme.
soutenir les activités d’éthique hospitalière, de faciliter Le Comité (directeur) de bioéthique est respon-
les échanges d’information sur les activités et les avis sable des activités intergouvernementales du Conseil
rendus, de favoriser la formation, d’informer les autorités de l’Europe dans le domaine de la bioéthique. À sa
et le public, d’organiser des rencontres entre comités. création, il a reçu mandat d’élaborer une convention
Enfin, il faut évoquer l’éthique clinique en tant que dont l’objet est de « protéger l’être humain dans sa
telle. Des « staffs éthiques » ont été créés au sein des dignité et son identité et garantir à toute personne,
services hospitaliers, en général à l’initiative du chef sans discrimination, le respect de son intégrité et de
de service et souvent dans les disciplines « sensibles » ses autres droits et libertés fondamentales à l’égard
(périnatalité, réanimation), afin de permettre une réflexion des applications de la biologie et de la médecine ». Ses
au plus près du terrain, selon des procédures et des travaux ont abouti à l’élaboration de la Convention sur
modalités formalisées et s’appliquant aux cas concrets et les droits de l’homme et la biomédecine et de quatre
spécifiques observés dans le service. Parmi les initiatives protocoles additionnels. Il s’agit du premier traité inter-
locales, l’une se singularise. Il s’agit du centre d’éthique national en la matière. La convention porte à la fois
clinique de l’hôpital Cochin, créé à titre expérimental. sur les principes applicables dans la médecine clinique
Ce centre présente la spécificité d’accompagner les quotidienne (droits des malades) et sur les grandes
personnes – médecins ou malades – dans leur décision, thématiques de la bioéthique (recherche, génétique,
lors de consultations pluridisciplinaires, sur le modèle transplantation, protection de l’embryon). Le travail nor-
anglo-saxon (« éthique au pied du lit du malade »). Par matif du CDBI s’inscrit dans le cadre de la Convention
ailleurs, le centre élabore des recommandations, assure européenne de sauvegarde des droits de l’homme. Si la
l’échange et la diffusion d’informations sur l’éthique convention d’Oviedo n’est pas placée sous le contrôle
clinique, organise et participe à des rencontres natio- direct de la Cour européenne des droits de l’homme
nales, européennes et internationales, promeut des (CEDH), celle-ci peut être saisie de demandes d’avis
formations à l’éthique clinique et soutient des travaux relatives à l’interprétation de la convention. Par ailleurs,
de recherches pluridisciplinaires. la Cour fait directement référence à des dispositions
de la convention d’Oviedo dans ses arrêts et, à travers
Aux niveaux européen et international, la réflexion l’interprétation qu’elle donne des dispositions de la
éthique s’organise autour de la protection convention des droits de l’homme (article 2 sur le
des droits de l’homme et des droits fondamentaux droit à la vie, article 3 sur l’interdiction de la torture
et d’une résistance au tout économique. et des traitements dégradants, l’article 8 sur le droit
au respect de la vie privée et familiale), elle contribue
Le Conseil de l’Europe est l’institution des droits à renforcer les principes de la bioéthique.
de l’homme par excellence au niveau européen Compte tenu des sujets qui sont les siens, le Comité
Sur le fondement notamment de la Convention euro- directeur de bioéthique a développé une réflexion plu-
péenne des droits de l’homme, l’institution strasbour- raliste et pluridisciplinaire. Sa composition mixte et
geoise se donne pour mission de promouvoir les idéaux et son rôle normatif ne permettent pas véritablement de
les valeurs (démocratie, droits de l’homme, état de droit) considérer le CDBI comme un comité d’éthique. Toutefois,
qui sont le patrimoine commun de l’Europe et organise il joue un rôle moteur essentiel dans la réflexion sur la
les conditions d’une coopération intergouvernementale bioéthique au sein du Conseil de l’Europe. Il entretient
permettant d’apporter des réponses communes aux une collaboration suivie avec les professionnels de santé
grands « problèmes de société ». ou de la recherche, les représentants de patients ainsi
C’est dès les années 70 que le conseil a pris qu’une coopération active avec les autres instances tant

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 L’éthique dans l’environnement sanitaire

La convention du Conseil de l’Europe sur les droits de l’homme et la biomédecine (convention d’Oviedo)

L a convention européenne sur les droits de l’homme

et la biomédecine a été signée par la France le
4 avril 1997 à Oviedo, dès l’ouverture de la procédure de
et de tissus d’origine humaine, recherche biomédicale
et génétique médicale).
À la veille de la deuxième révision de sa législation de
mise à la signature. Elle est entrée en vigueur en 1999. bioéthique intervenue le 7 juillet 2011, la France n’avait
C’est, à ce jour, la seule norme juridique interna- toujours pas ratifiée la convention, alors pourtant qu’un
tionale contraignante couvrant l’ensemble du champ projet de loi de ratification avait été déposé au Sénat dès
de la bioéthique et des droits des malades. Ce texte, juillet 1998. À cette date, ce sont les travaux de révision
qui s’inscrit dans le cadre de la protection des droits de la première loi de bioéthique de 1994 qui avaient
de l’homme, énonce un ensemble de principes fonda- interrompu le processus. La loi de bioéthique du 6 août
mentaux permettant d’assurer « la protection des droits 2004, s’ajoutant à la loi du 4 mars 2002 relative aux
de l’homme et de la dignité de l’être humain à l’égard droits des malades, a cependant permis d’achever le
des applications de la biologie et de la médecine des travail d’harmonisation entre la loi française et le dispositif
personnes ». Il s’agit d’abord des droits relatifs à l’accès du Conseil de l’Europe, faisant tomber l’ensemble des
aux soins, à la qualité et à la sécurité, au consentement griefs du Conseil d’État, consulté en 1997. Malgré cela,
libre et éclairé, à la protection des personnes incapables la ratification a été régulièrement différée pour cause de
de consentir et des personnes vulnérables, à la protec- travaux de révision. Enfin, dans son rapport d’avril 2009
tion de la vie privée, de la confidentialité, à l’interdic- en vue de la dernière révision de la loi de bioéthique,
tion du profit sur les éléments du corps. La convention le Conseil d’État a reconnu l’absence d’obstacle à la
les décline ensuite dans les domaines spécifiques de ratification. Le même constat a été opéré par l’ensemble
la bioéthique : tests génétiques à finalité médicale, des rapports d’évaluation de la loi bioéthique de 2004,
recherche scientifique sur les personnes, recherche sur ouvrant ainsi la voie à l’habilitation à ratifier interve-
l’embryon, transplantation d’organe. La convention est nue, à l’initiative du Sénat, dans la loi du 7 juillet 2011
complété par quatre protocoles additionnels (interdiction relative à la bioéthique. La ratification par la France est
du clonage d’êtres humains, transplantation d’organes intervenue en décembre 2011. m

du Conseil de l’Europe qui le saisissent pour avis dans du droit de l’Union dans ce domaine. Cependant, on
son champ de compétence que des autres organisations note une évolution : d’une part, un certain nombre de
internationales (UE, Unesco, OMS…). Il rédige des « livres directives portent la marque d’une réflexion éthique,
blancs » et des « rapports » sur des questions d’actualité certaines faisant référence à la convention d’Oviedo,
dans le domaine de la bioéthique, et organise le débat d’autre part, la Charte des droits fondamentaux (traité
public sous forme de colloques ou de symposiums. de Nice 2000) consacre un certain nombre de principes
Afin de coordonner et de promouvoir la coopération relatifs à la bioéthique.
entre les comités d’éthique nationaux, une Conférence C’est le Groupe européen d’éthique des sciences
européenne des comités nationaux d’éthique (la et des technologies nouvelles (GEE), placé auprès
COMETH) été mise en place en 1992. Cette conférence de la Commission européenne, qui constitue la véri-
ne se réunit cependant plus actuellement, seuls les table instance d’éthique indépendante, pluraliste et
comités nationaux de l’Union européenne se retrouvant multidisciplinaire de l’Union. La mission du GEE est
désormais au sein du NEC-Forum (voir ci-après). triple : identifier les questions éthiques soulevées par
les recherches en science de la vie et leurs applications
Si les traités ne confèrent pas de compétence explicite et par les nouvelles technologies ; évaluer d’un point de
dans le domaine de la bioéthique à l’Union européenne, vue éthique l’impact des activités de l’Union dans ce
certaines dispositions lui donnent la possibilité d’intervenir domaine ; conseiller la commission quant aux initiatives
dans ce domaine à prendre pour assurer la sauvegarde des principes
Les questions éthiques émergent, en effet, par le biais éthiques. Le GEE fournit à la Commission européenne
des compétences que l’Union possède dans le domaine des conseils éthiques de haute spécialisation. Il peut
de la recherche et de la santé publique. Les questions de être saisi par la commission, le Parlement ou le conseil
bioéthique sont traitées à plusieurs niveaux : en filigrane européen et publie des avis.
dans le droit originaire, mais aussi dans le droit dérivé, Un Forum des comités d’éthique nationaux (NEC-
les arrêts de la Cour de justice européenne (CJCE), les Forum), constitué des présidents et des secrétaires
avis du Groupe européen d’éthique (GEE), les résolutions généraux des comités d’éthique nationaux de l’Union
du Parlement européen… La commission ne s’est pas européenne, permet la coordination des activités menées
hasardée à proposer une législation spécifique sur le au niveau national sur des questions d’intérêt général
sujet, elle élabore plutôt des rapports qui contribuent liées aux domaines de l’éthique et des sciences.
à alimenter la réflexion et à enrichir la construction Depuis peu, et on peut rapprocher cette activité de

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 Éthique et soins

celle de l’Office parlementaire français, le Parlement Pour achever ce panorama, il faut enfin mentionner,
européen prend en compte la dimension éthique dans au niveau international, le département de bioéthique
le travail d’élaboration de ses normes. Il s’appuie soit de l’OMS ainsi que les travaux de l’Unesco et de son
sur les travaux de ses commissions qui rendent des Comité international de bioéthique (CIB), créé en
rapports permettant d’éclairer les débats, soit, plus 1993. Le CIB constitue la seule instance de réflexion en
spécifiquement, sur les travaux du STOA, « Scientific and matière de bioéthique de dimension mondiale. Composé
Technological Options Assessment ». Cet organe fournit d’experts indépendants, il favorise la réflexion sur les
aux parlementaires des avis d’experts scientifiques et enjeux éthiques et juridiques des recherches et de leurs
techniques pour éclairer leurs choix dans la prise de applications dans les sciences de la vie ; il encourage la
décision politique. Avec l’aide de ses différents groupes coopération entre organisations internationales, gouver-
de travail, le Parlement prépare des résolutions dans le nementales et non gouvernementales, appartenant au
champ de la bioéthique. Celles-ci sont des textes non champ bioéthique et entre les comités de bioéthique. Il
contraignants par nature, mais qui ont pour fonction de contribue à la diffusion des principes énoncés dans les
faire évoluer l’état de la réflexion sur les questions de déclarations universelles en matière de bioéthique qui
bioéthique. Ces résolutions ont aussi un rôle d’impulsion prennent leur source dans les conventions universelles
politique et d’incitation à légiférer. onusiennes sur les droits de l’homme. m

Les textes essentiels

FRANCE ●● Protocole additionnel portant interdiction du clonage
●● Loi (Huriet – Sérusclat) n° 88-1138 du 20 décembre d’êtres humains (adopté le 6 novembre 1997 et entré
1988 relative à la protection des personnes dans la en vigueur le 1er mars 2001)
recherche biomédicale, modifiée par la loi n° 2004-806 ●● Protocole additionnel relatif à la transplantation
du 9 août 2004 relative à la santé publique d’organes et de tissus d’origine humaine (adopté par
●● Loi n° 94-548 du 1er juillet 1994 relative au traitement le 8 novembre 2001 et entré en vigueur le 1er mai 2006)
des données nominatives ayant pour fin la recherche ●● Protocole sur la recherche biomédicale (adopté le
dans le domaine de la santé et modifiant la loi n° 78-17 30 juin 2004 et entré en vigueur le 1er septembre 2007)
du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers ●● Protocole relatif aux tests génétiques à des fins médi-
et aux libertés cales (adopté le 7 mai 2008 et ouvert à la signature le
●● Loi n° 94-653 du 29 juillet 1994 relative au respect 27 novembre 2008)
du corps humain Union européenne
●● Loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 relative au don et ●● Directive n° 2006/86/CE du 24 octobre 2006 (tissus
à l’utilisation des éléments et produits du corps humain, et cellules d’origine humaine)
à l’assistance médicale à la procréation et au diagnostic ●● Directive n° 2001/20/CE du 4 avril 2001 (bonnes
prénatal (c’est cette dernière loi qui a fait l’objet d’une pratiques cliniques dans la conduite d’essais cliniques
révision en 2004) de médicaments à usage humain) ;
●● Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits ●● Directive n° 98/44/CE du 6 juillet 1998 « relative
de malades et à la qualité du système de santé à la protection juridique des inventions biotechno­
●● Loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioé- logiques » :
thique ●● Directive n° 95/46/CE du 24 octobre 1995 relative
●● Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits à la protection des personnes physiques à l’égard du
des malades et à la fin de vie traitement des données à caractère personnel et à la
●● Loi n° 2011-814 du 11 juillet 2011 relative à la libre circulation de ces données
bioéthique
Les textes normatifs non contraignants
INTERNATIONAL ONU/Unesco
Les textes normatifs contraignants ●● Déclaration universelle sur le génome humain et les
Conseil de l’Europe droits de l’homme (1997)
●● Convention pour la protection des droits de l’homme ●● Déclaration internationale sur les données génétiques
et de la dignité de l’être humain à l’égard des appli- humaines (2003)
cations de la biologie et de la médecine : convention ●● Déclaration universelle sur la bioéthique et les droits
pour les droits de l’homme et la biomédecine, adoptée de l’homme (2005)
par le Comité des ministres le 19 novembre 1996, ●● La déclaration d’Helsinki, document officiel de l’Asso-
signée à Oviedo le 4 avril 1997 et entrée en vigueur le ciation médicale mondiale, représentante des médecins
1er décembre 1999 dans le monde (1re version adoptée en 1964) m

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