Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

MÉDECINE LÉGALE
PÉDIATRIE
Maltraitance et enfants
en danger
I-3-37

Dr Stéphane AUVIN
Chef de Clinique

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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Maltraitance
et enfants en danger

Objectifs :
– Repérer un risque ou une situation de maltraitance chez le
nourrisson, l’enfant et l’adolescent.
– Argumenter la démarche médicale et administrative nécessaire
à la protection de la mère et de l’enfant.

La notion de sévices à enfants recouvre une dualité de faits :

– violences volontaires et à caractère excessif (article 222 du code pénal) ;
– abstention délibérée de soins ou d’aliments (article 227-15 du code pénal).

A/ Clinique
1. Le diagnostic de sévices à enfant est souvent difficile
● Il doit être évoqué dès que l’on constate des marques traumatiques multiples ou des lésions
très évocatrices à elles seules.
● Le diagnostic sera d’autant plus évoqué s’il existe une discordance entre les constatations cli-
niques (brûlures étendues, plaies profondes, fractures multiples des membres, hématome
sous-dural) et les déclarations des parents, inadéquates parce que tendant à minimiser les
faits traumatiques, contradictoires, voire invraisemblables.

2. Les lésions qui peuvent être rencontrées

a) Sont dues à des instruments contondants, piquants, tranchants, des les ecchymoses superfi-
cielles aux hématomes profonds, jusqu’aux plaies contuses et aux brûlures, en passant par les
fractures du crâne ou des os longs.

b) Sont localisées à des sièges préférentiels, c’est-à-dire regroupées à l’extrémité céphalique

(cuir chevelu, visage), aux membres supérieurs et aux fesses.

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c) Sont souvent d’âges différents, répondant en effet à la succession chronologique des vio-
lences. Les hématomes avec les colorations successives rouge, bleu, violet, vert puis jaune per-
mettent de les dater de quelques heures à plusieurs jours.
L’évolution d’ensemble est marquée par le contraste entre l’amélioration de l’état de l’enfant
lors des séjours à l’hôpital et les rechutes dès le retour dans le milieu familial.

3. Les éléments cliniques

a) Ecchymoses et hématomes ne sont évocateurs que par leur multiplicité et certaines localisa-
tions spécifiques : tronc, lombes, visage (en particulier du pourtour des yeux, souvent bilaté-
raux), cuir chevelu. Dans certains cas, leur forme et leur siège évoquent le type de traumatis-
me.

b) Les plaies sont très polymorphes, mais parfois permettent de suspecter l’instrument en
cause : sillons circulaires secondaires à une contention par liens, plaies curvilignes dessinant
la boucle de la ceinture, griffures par coups d’ongles, plaies linéaires secondaires à des coups
de fouet ou de martinet, plaies par instruments tranchants ; les traces de morsure sont égale-
ment possibles.
L’évolution, rapidement favorable, de ces lésions en quelques jours d’hospitalisation nécessite
que l’on fasse photographier l’enfant à son arrivée pour permettre ultérieurement une éven-
tuelle expertise médico-légale.

c) Les lésions des muqueuses se manifestent volontiers par la plaie du sillon gingival consécu-
tive à la lacération du frein labial. Très caractéristique est la fracture du cartilage nasal com-
plétée par une ulcération de son extrémité avec fonte de la cloison et affaissement de la pyra-
mide nasale. Les lésions des organes génitaux externes (OGE) ne sont pas exceptionnelles.

d) L’alopécie se présente sous forme d’une plaque pseudopéladique ou de zones de raréfaction

de la chevelure secondaires à des arrachements brutaux et répétés des cheveux.

D’autres éléments cliniques d’origine non traumatique peuvent également attirer l’attention :
altération de l’état général, retard staturopondéral et/ou psychomoteur, troubles du comporte-
ment.

4. Le bilan paraclinique

a) Explorations à réaliser
NFS, TP, TCA pour éliminer un trouble de l’hémostase.
Radiographies de squelette complet.
Selon les données de l’anamnèse et de l’examen clinique : une recherche de toxiques, un scan-
ner cérébral, un examen ORL et un FO peuvent être indiqués.

b) Syndrome de Silverman-Tardieu
Il s’agit d’un syndrome radiologique associant des lésions osseuses multiples, d’âges diffé-
rents :
– décollements épiphysaires ;
– arrachements métaphysaires ;
– fractures de diaphyses ;
– appositions périostées.

c) Qu’est le syndrome de l’enfant secoué ?

● Il s’agit d’un état de détresse neurologique après que l’enfant a été secoué. Ce n’est pas
toujours le malaise qui inquiète l’entourage, mais la persistance d’une somnolence, d’un gei-

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gnement, d’un refus de boire ou d’une crise convulsive. Dans d’autres cas, c’est l’état clinique
gravissime qui inquiète : perte de connaissance, coma brutal d’emblée, crise convulsive
d’emblée…
● Il ne s’agit pas systématiquement d’un acte de maltraitance. En effet, les parents d’enfants qui
présentent un malaise ou une perte de connaissance réagissent parfois en secouant l’enfant
afin de le faire revenir à son état antérieur.
● Le scanner montre souvent un œdème cérébral important associé à des lésions hémorra-
giques intraparenchymateuses ou sous-durales. Le fond d’œil montre des hémorragies en
nappes étendues.

d) Qu’est le syndrome de Münchhausen par procuration ?

Il s’agit d’une maladie induite ou alléguée à un enfant par un parent.

B/ Rôle du praticien
● Le code de déontologie médicale indique que le médecin qui discerne qu’un mineur est vic-
time de sévices ou de privation doit mettre en œuvre les moyens pour le protéger en faisant
preuve de prudence et de circonspection, mais en n’hésitant pas, si cela est nécessaire, à aler-
ter les autorités compétentes s’il s’agit d’un mineur de moins de 15 ans.
● Le médecin doit réaliser un examen descriptif minutieux de toutes les marques traumatiques
avec, pour les plaies, le siège, la couleur, la topographie et les dimensions et, pour les frac-
tures, la description radiologique. Il s’agit d’un examen purement descriptif sans interpréta-
tion quant à leurs causes éventuelles.
● En cas de suspicion de violences à enfant, le médecin se doit d’aviser soit l’assistante sociale
du secteur, qui a la possibilité de se livrer à une enquête de voisinage et d’exercer une sur-
veillance attentive, soit le médecin départemental de la Protection maternelle et infantile, qui
a qualité pour diligenter une telle enquête et, le cas échéant, aviser le procureur de la
République.
● Proposer l’hospitalisation de principe est une mesure utile permettant de rassembler le maxi-
mum d’information, d’effectuer un bilan complet de l’enfant et de le soustraire à son milieu
familial.
Lorsqu’il y a des présomptions graves, précises et concordantes de sévices, le médecin doit,
en plus des mesures ci-dessus, faire hospitaliser l’enfant ne serait-ce que pour le soustraire
aux actes de brutalité. Le médecin pourra alors envisager une déclaration aux autorités judi-
ciaires et/ou sociales.
● En cas d’opposition des parents à l’hospitalisation, le médecin a le devoir de faire pression.
Le code de déontologie le lui prescrit : « Le médecin doit être le défenseur de l’enfant mala-
de, lorsqu’il estime que l’intérêt de la santé de celui-ci est mal compris ou mal servi par l’en-
tourage. »
● Devant un refus formel d’hospitalisation de la part des parents, le médecin a la ressource
d’informer le juge des enfants par l’intermédiaire du procureur de la République. Celui-ci
pourra, dans l’urgence, faire une ordonnance de placement provisoire (OPP).
● Le juge des enfants dispose ensuite de toute une série de mesures administratives efficaces :
– soit décider de laisser l’enfant dans la famille avec toutefois une mesure d’assistance éduca-
tive en milieu ouvert (AEMO) et l’aide d’assistantes sociales de prévention dépendant du
tribunal ;
– soit confier l’enfant à un autre parent ou à une autre personne, soit le confier à un centre
d’observation, à un établissement spécialisé ou aux services de l’aide sociale à l’enfance ;
– il peut même nommer auprès de la famille un tuteur aux allocations familiales, si celles-ci
sont détournées et ne sont pas utilisées dans l’intérêt de l’enfant ;
– il peut, à l’extrême, faire prononcer par le tribunal de grande instance, à l’encontre des
parents, la déchéance de la puissance paternelle qui fait de l’enfant un pupille de
l’Assistance publique ;

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● Les mesures décidées par le juge des enfants doivent être révisées tous les ans, et les parents
sont autorisés à faire appel.
● L’article 226-14 du nouveau code pénal confirme l’ancien article 378 relatif au secret profes-
sionnel : « Autorisation est donnée au médecin d’informer les autorités judiciaires, médicales
ou administratives de sévices ou privations dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à
un mineur de moins de 15 ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en
raison de son âge ou de son état physique ou psychique. Il est à noter que le nouveau code
pénal associe ainsi dorénavant aux mineurs de moins de 15 ans, les personnes qui ne sont pas
en mesure de se protéger en raison de leur âge, ou de leur état physique ou psychique. »
● Le médecin n’encourt pas les peines d’emprisonnement ou d’amende sanctionnant la viola-
tion du secret professionnel lorsqu’il informe les autorités médicales ou administratives char-
gées des actions sanitaires et sociales des sévices ou privations sur la personne de mineurs de
moins de 15 ans.

C/ Conduite à tenir en pratique

Dans l’immédiat :
Hospitaliser l’enfant
Doute
En cas de refus
sur une Demander au procureur
de la République
maltraitance une ordonnance
de placement provisoire

Déclaration par le médecin

Circonscription de PMI Procureur

de la République
Autorités sociales
Autorités judiciaires

D/ La loi
L’article 227-15 du code pénal ainsi que les articles 222-7 à 222-14 définissent les catégories
d’infractions punissables en matière de mauvais traitements à enfant, ainsi que les diverses
échelles de sanction applicables : « Quiconque aura volontairement porté des coups à un enfant
âgé de moins de quinze ans, ou aura commis à son encontre des violences ou voies de faits, à
l’exclusion des violences légères, sera puni suivant les distinctions ci-après :

1. 20 ans de réclusion criminelle si les violences ont entraîné la mort sans intention de la
donner.

2. 30 ans de réclusion criminelle si des violences habituelles ont entraîné la mort de la

victime.

3. 15 à 20 ans de réclusion criminelle lorsqu’elles ont entraîné une mutilation ou une

infirmité permanente.
4. 5 à 10 ans d’emprisonnement et 75 000 à 160 000 euros d’amende si les vio-
lences ont entraîné une incapacité totale de travail personnel supérieure à 8 jours

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5. 3 à 5 ans d’emprisonnement et 45 000 à 80 000 euros d’amende si les violences

ont entraîné une incapacité totale de travail personnelle inférieure ou égale à 8 jours.
Si les coupables sont les père et mère légitimes, naturels ou adoptifs, ou toutes autres personnes
ayant autorité sur l’enfant ou chargées de sa garde, ou si les violences sont habituelles, les
peines encourues seront majorées. Les peines correctionnelles pourront être assorties de la pri-
vation des droits pour une durée de cinq ans au moins et de dix ans au plus, compte non tenu
du temps passé en détention. » ■

Cliché 1. Cliché 3.
Syndrome de Silverman Syndrome de Silverman
– solution de continuité transcorticale de la corticale médiale du – fracture complexe de la voûte du crâne.
tibia gauche.

Cliché 2. Cliché 4.
Syndrome de Silverman Syndrome de Silverman
– fracture déplacée du tiers externe de la clavicule droite. – interruption de la corticale postérieure du fémur gauche.

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