Post’U (2010) 55-70

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Les complications de la chirurgie bariatrique

Introduction Nous ne verrons pour chacune d’elles

que les principales complications. O. Emungania
La chirurgie de l’obésité est en train
de modifier le paysage de la chirurgie Mortalité de la chirurgie
viscérale et digestive. D’abord confi-
bariatrique [1, 2]
dentielle, elle s’est répandue à bons
Complications
nombres d’équipes même celles initia- Elle varie en fonction de la procédure.
lement sceptiques. Bénéficiant de son
après chirurgie bariatrique
Dans la méta-analyse de Buchwald, la
succès sur la perte de poids, la qualité mortalité à 30 jours était de 0,1 % Elles peuvent être classées en deux
de vie retrouvée des patients, mais pour les procédures restrictives, 0,5 % groupes :
surtout sur l’amélioration voire la pour le bypass et 1,1 % pour le BPD/ 1) les troubles fonctionnels digestifs
résolution des comorbidités associées DS [1]. liés à une modification du tractus
à cette maladie. digestif et de sa physiologie (reflux
Plus le geste est complexe, plus le
Parallèlement, la chirurgie bariatrique risque est accru. La mortalité liée à gastro-œsophagien, nausées et
invite les différents acteurs impliqués l’anneau gastrique serait inférieure vomissements, dysphagie, dumping
dans cette prise en charge (chirur- à la sleeve, elle-même inférieure au syndrome, diarrhée, constipation) ;
giens, gastroentérologues, radiologues, bypass. 2) les complications mécaniques liées
urgentistes, endocrinologues, anesthé- au geste chirurgical (érosion ou
sistes, réanimateurs) à en connaître les En ce qui concerne les autres facteurs glissement de l’anneau, dilatation
complications, dont la survenue sur de risque, plusieurs études retrouvent du réservoir ou de l’œsophage, sté-
terrain particulièrement fragile peut un taux de mortalité supérieur associé nose anastomotique ou du réservoir,
être d’évolution dramatique. à l’âge avancé, au sexe masculin et à ulcère marginal, hémorragies,
la faible expérience chirurgicale (faible lâchage de la ligne d’agrafe, fistules,
Les complications liées à la chirurgie volume de procédure/chirurgien ou/
bariatrique sont fonction du type de occlusions et hernies internes).
centre) [2, 3, 4].
procédure réalisée.
Les plus pratiquées actuellement en Complications
Taux de réhospitalisation [2]
France, comme dans le monde, sont
l’anneau gastrique (LAGB), le gastric des procédures restrictives
Dans une étude du registre national
bypass (LGBP) et plus récemment la des États-Unis, le taux de réhospitali-
sleeve gastrectomy (LSG). Gastroplastie verticale calibrée
sation inattendue associée à la chirur-
(GVC ou intervention de Masson)
La dérivation biliopancréatique avec gie bariatrique était de 6 à 9 % [5].
duodenal switch (BPD/DS) reste l’apa- Une étude portant sur 24 678 patients Elle réalise un réservoir gastrique par
nage d’équipes rompues à cette pro- retrouve pour le gastric bypass un un agrafage linéaire vertical parallèle
cédure complexe et particulière. La taux de réhospitalisation de 20 % à à la petite courbure gastrique avec
gastroplastie verticale calibrée (GVC 1 an, de 18 % à 2 ans, de 15 % à 3 ans. mise en place au pied de ce réservoir
ou intervention de Masson-McLean) Les principales causes retrouvées liées d’un anneau prothétique inextensible.
est en perte de vitesse depuis l’avè- à la procédure sont les hernies de Elle donne de moins bons résultats que
nement de l’anneau gastrique et parois et la réintervention sur l’esto- le gastric bypass spécialement chez les
aujourd’hui de la sleeve gastrectomy. mac [6]. « sweet eaters » [7].
L’anneau gastrique, puis maintenant
la sleeve gatrectomy, lui sont préférés
malgré de moins bons résultats et des
■ Dr O. Emungania ( )
Service de chirurgie générale, digestive et endocrinienne
complications plus fréquentes pour
CHU-Hôpital Nord, 13915 Marseille Cedex 20 l’anneau gastrique et pour la sleeve
E-mail : olivier.emungania@mail.ap-hm.f son côté irréversible [8].

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Les complications après gastroplastie insuffisante) ou problème fonctionnel un taux de complication élevé et un
verticale calibrée sont : le lâchage de (sténose ou dilatation du réservoir, taux particulièrement élevé de réinter-
la ligne d’agrafe, la sténose du réser- reperméabilisation de la ligne vention de 40 % [15]. En fait, certaines
voir, l’érosion de l’anneau, le reflux d’agrafe) [2]. modifications techniques ont depuis
gastro-œsophagien (RGO), les nausées/ Souvent, ces patients deviennent permis de réduire ces complications
vomissements, la reprise de poids [2]. sweet eaters par nécessité, avec inges- (technique pars flacida) [15, 16], avec
tion d’aliments sous forme liquides ou un taux de réintervention moyen de
Lâchage de la ligne d’agrafe : 27 à
mixés pour ne pas vomir. 13 à 15 % [17].
31 % des cas
Le traitement consiste en un meilleur L’anneau gastrique en échec peut être
Ce taux pourrait atteindre près de 48 %
contrôle diététique (suivi et rééduca- converti en gastric bypass, en sleeve
des cas si on procédait à un contrôle
tion) et la réalisation d’un TOGD et/ou ou en duodenal switch.
fibroscopique systématique [9]. C’est
une des causes de la reprise de poids. d’une fibroscopie afin d’éliminer un Les complications [2] liées à l’anneau
Son traitement peut nécessiter une problème mécanique, avec recours à gastrique sont nombreuses, surtout à
réintervention chirurgicale. une chirurgie en cas de persistance des long terme et nous n’en verrons que
vomissements avec déshydratation et/ les principales.
Sténose de la bouche du réservoir : ou malnutrition.
20 à 33 % des cas Elles peuvent survenir précocement ou
L’endoscopie a donc un rôle diagnos- tardivement :
Peut être responsable d’une intolé- tique en cas de symptomatologie aiguë – les complications précoces : occlusion
rance alimentaire complète, de reflux ou persistante (vomissements, reflux, gastrique aiguë, infection de l’anneau,
et régurgitation, d’une reprise de poids dysphagie) afin d’éliminer un pro- perforation gastrique, hémorragies,
du fait d’une alimentation liquide ou blème mécanique. Mais elle peut éga- broncho-pneumopathie, troubles de
mixée hypercalorique en compen- lement avoir un rôle thérapeutique la vidange gastrique ;
sation [10]. dans la sténose de la bouche du réser- – les complications tardives : érosion
Son traitement est généralement voir en permettant une dilatation gastrique de l’anneau, slippage ou
conservateur par dilatation endosco- lorsque celle-ci est possible. déplacement de l’anneau, problème
pique (taux de succès de 68 % dans la de boîtier ou du cathéter, fuite au
La perte d’efficacité liée à la reperméa-
série de Sataloff) [11]. niveau du cathéter ou de l’anneau,
bilisation ou au lâchage de la ligne
La chirurgie étant réservée aux échecs d’agrafe et l’érosion gastrique sont dilatation de l’œsophage ou du
avec persistance des symptômes généralement de traitement chirur- réservoir, œsophagite et RGO.
du fait notamment de la rigidité de gical.
l’anneau [2]. Complications précoces
Érosion de l’anneau : 1 à 7 % des Anneau gastrique ajustable L’occlusion gastrique aiguë : 6 % des
cas [12] cas [18]
On réalise une restriction en plaçant
Il s’agit d’une complication tardive un anneau gastrique ajustable en Liée le plus souvent au fait de « cap-
assez fréquente. silicone à la partie haute de l’estomac turer » au sein de l’anneau un excès
Les signes : douleurs abdominales et près de la jonction œsogastrique de tissu graisseux périgastrique.
vomissements. pour limiter la quantité d’aliment Les signes : nausées, vomissements
Son traitement : retrait de l’anneau si consommé. La restriction peut être persistants, intolérance alimentaire
celui-ci est visualisé à l’endoscopie. réglée par injection de sérum salé au complète parfois même des sécrétions
travers d’un boîtier sous cutané salivaires.
Reflux gastro-œsophagien connecté à l’anneau. Le diagnostic est réalisé au TOGD
Responsable de pyrosis, toux, et inha- C’est une intervention moins lourde et montrant l’absence de passage du
lation. moins complexe que le gastric bypass. produit de contraste.
Rare dans la GVC, il s’agit classique-
Elle a le taux de mortalité le plus bas Le traitement peut être conservateur
ment d’une complication tardive
de toutes les procédures (Registre aus- même s’il ne faut jamais oublier les
résultant d’une sténose ou d’une dila-
tralien 3 décès/5 827 anneaux = risques d’inhalation ou d’ischémie
tation du réservoir [13].
0,05 %) [14]. gastrique. C’est la mise en place d’une
Vomissements à répétition : 8 à 21 % Malgré sa simplicité de réalisation, décompression par sonde nasogastrique
des cas [13] l’anneau est associé à des complica- jusqu’à disparition de l’œdème.
Plusieurs explications possibles : tions parfois sévères. Une série amé- La réintervention pour retrait de l’anneau
déviance des règles diététiques (ali- ricaine retrouvait à la fois de mauvais doit être envisagée en cas de persis-
mentation trop rapide ou mastication résultats en termes de perte de poids, tance des signes d’occlusion haute.

56 • • • • • •
Une mesure préventive consiste à rares cas (1 %) de migration intra­ des phénomènes de compulsions
enlever la graisse périgastrique en gastrique [21, 22, 23, 24]. alimentaires [31].
excès chez certains patients (notam­ Le traitement consiste à desserrer
Glissement (slippage) ou déplacement
ment chez les hommes) [19]. l’anneau gastrique, ce qui peut parfois
de l’anneau : de l’ordre de 24 % dans
Infection les séries initiales [FDA Trial 2007], elle suffire. La persistance de la dilatation
est passée de 2 à 4 % dans des séries nécessite l’ablation de l’anneau d’au­
L’anneau comme tout corps étranger
plus récentes [25, 26] tant plus s’il est associé à un slippage.
infecté doit être enlevé rapidement,
spécialement s’il est associé à une éro­ La première technique dite « péri­ Dysfonction du boîtier ou du cathéter :
sion gastrique. L’infection (même au gastrique » de dissection au plus 0,4 à 1,7 % des cas [25, 32]
niveau du boîtier) peut être le premier proche de l’estomac était associée à un Elle entraîne la perte de toute possibi­
signe d’une érosion gastrique et doit slippage fréquent de l’anneau. La nou­ lité d’ajustement de l’anneau. Cela
toujours faire l’objet d’une fibroscopie. velle technique dite « pars flacida » peut être le fait du retournement du
Le boîtier infecté (0,3 à 9 %) nécessite diminue clairement ce risque [27, 28]. boîtier, d’une déconnection ou d’une
son retrait. En l’absence d’une infection Bien souvent, il s’agit en fait d’un pro­ fuite du cathéter [25, 30].
de l’anneau, la mise en place d’un nou­ lapsus de l’estomac vers le haut au La malfonction est évidente lorsqu’on
veau boîtier de façon différée peut être travers l’anneau gastrique, faisant ne peut accéder à la valve du boîtier,
envisagée, après stérilisation locale. glisser celui­ci vers le bas et entraî­ ni ajuster l’anneau qui semble poreux
nant progressivement une obstruction ou encore lors d’une reprise de poids.
Complications tardives
gastrique. Dans les cas extrêmes, cette
Le traitement est chirurgical afin de
Érosion de l’anneau gastrique : 7 % complication peut entraîner une
corriger l’impossibilité d’ajustement de
des cas [20] nécrose gastrique [33].
l’anneau. Le retournement peut être
L’anneau peut entraîner une érosion Les signes : intolérance alimentaire, évité en fixant le boîtier sur un plan
de l’estomac par ischémie gastrique du douleur épigastrique, RGO. solide comme l’aponévrose du grand
fait d’un anneau trop serré ou d’un Le diagnostic est fait à l’opacification droit.
traumatisme mécanique par glisse­ qui montre une malposition de l’anneau
ment de l’anneau [20]. Œsophagite et RGO
souvent associée à une dilatation du
C’est une complication tardive, sur­ Peuvent être traités par desserrage de
réservoir d’amont.
venant en moyenne à 22 mois post­ l’anneau et mise sous inhibiteurs de la
Le traitement est chirurgical. Il peut pompe à protons. En l’absence d’amé­
opératoire. Des modifications tech­
rarement se solder par la reposition de lioration ou devant un tableau inva­
niques dans la mise en place de
l’anneau ou la mise en place d’un nou­ lidant, il faut envisager l’ablation de
l’anneau semblent permettre de dimi­
vel anneau. Le plus souvent, il néces­ l’anneau et la réalisation d’une autre
nuer ces érosions gastriques [18].
site une ablation de celui­ci avec réa­ procédure mettant à l’abri du RGO,
D’abord mise en place immédiatement
lisation d’une nouvelle procédure de telle que le gastric bypass.
contre la paroi gastrique (technique
façon différée.
périgastrique), la technique a été Dans l’anneau gastrique ajustable,
modifiée pour passer au travers du Dilatation de l’œsophage et/ou du l’endoscopie a essentiellement un rôle
petit épiploon en avant du pilier droit réservoir : observée dans près de 10 % diagnostique. En effet, la majorité des
du diaphragme (technique parsfla­ des cas [29] complications ou dysfonction de
cida), permettant ainsi de diminuer les La dilatation de l’œsophage est l’une l’anneau se solde par l’ablation de
traumatismes de la paroi gastrique et des complications la plus problé­ celui­ci. Une prise en charge par
les glissements d’anneau. matique, à long terme, de l’anneau l’équipe chirurgicale est toujours néces­
Les signes : infection, défaut de perte de gastrique. Appelée pseudo­achalasie, saire soit pour ajuster l’anneau, soit
poids, nausées, vomissements et surtout elle peut se solder par une atonie surtout pour retirer celui­ci et proposer
douleurs épigastriques. Un cas d’héma­ (stade IV). Sa gravité a été stadifiée une nouvelle procédure à distance.
témèse par érosion de l’artère coronaire par Dargent [30].
stomachique a même été décrit.
Elle est la conséquence d’un anneau Complications
Le diagnostic peut parfois être fait à trop serré ou d’un apport alimentaire
l’endoscopie. anarchique et excessif à répétition.
des procédures mixtes
Le traitement est chirurgical par retrait La dilatation du réservoir est sou­ Gastric bypass (GBP)
de l’anneau et drainage au contact. vent associée à un slippage de l’an­
Quelques ablations d’anneau par neau comme nous l'avons vu précé­ Les complications sont nombreuses.
endoscopie ont été décrites dans de demment. Elle a aussi été associée à Certaines sont classiquement décrites

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dans les séries, d’autres n’ont fait Dans une série autopsique, la mortalité Même en cas d’examen complémen­
l’objet que de case report. est attribuée à l’EP dans 30 % des cas taire négatif, le traitement requiert
Certaines dépendent du type de voie et il existait dans 80 % des cas une EP toujours une chirurgie en urgence et
d’abord (chirurgie ouverte ou laparo­ silencieuse malgré l’anticoagulation sans délais du fait de la dégradation
scopie). Nous n’aborderons pas le côté prophylactique [38]. rapide de l’état général du patient lié
spécifique de l’abord par laparotomie Sapala a identifié des facteurs de au sepsis sur terrain débilité par les
puisque cette intervention est aujour­ risques d’EP : insuffisance sévère comorbidités multiples.
d’hui réalisée, dans la majorité des cas veineuse des membres inférieurs, Les principes de cette chirurgie d’ur­
et sauf contre­indication, par laparo­ BMI > 60, obésité androïde et le syn­ gence : irrigation­drainage péritonéal,
scopie. drome d’hypoventilation/obésité [40]. repérage de la fuite et réparation de la
La mortalité varie de 0 à 1 % quelque Il n’y a pas de consensus sur la pré­ brèche si possible, drainage large loco­
soit la voie d’abord [34, 35]. vention de la TVP/EP. La plupart des régional, antibiothérapie à large spectre.
La mortalité peut clairement être équipes utilise à la fois des bas de Dans des mains exercées, cette reprise
influencée par l’expérience chirurgi­ contention pneumatique et de l’hépa­ chirurgicale peut être menée par
cale. Certaines études suggèrent en rine de bas poids moléculaire [41]. cœlioscopie, mais plus souvent elle est
effet que la fistule survient surtout en Le diagnostic peut être difficile à éta­ réalisée par laparotomie.
début d’expérience [36, 37]. blir du fait de la difficulté de réalisa­ Si le patient est stable, on peut parfois
Dans la littérature, la courbe d’appren­ tion des examens d’imagerie chez les recourir simplement à un drainage
tissage pour le LAGB est élevée, elle patients obèses extrêmes. Il est préfé­ percutané radioguidé d’une collection
est évaluée à 100 cas par Schauer [36]. rable de commencer sans attendre une bien limitée [48] mais il ne faut jamais
anticoagulation efficace dès la suspi­ tarder à réintervenir en cas d’évolution
La morbi­mortalité de cette interven­
cion clinique d’une EP. défavorable.
tion est surtout périopératoire.
En cas de contre­indication aux anti­ La prise en charge chirurgicale d’une
Certaines complications surviennent
coagulants, on peut envisager la mise fistule gastrique persistante reste tech­
précocement et participent à cette
en place d’un filtre cave pour diminuer niquement très difficile et souvent
morbi­mortalité, d’autres se voient
le risque d’embole thrombotique. Chez inefficace. De nouvelles approches
plus tardivement.
les patients jugés à haut risque d’embo­ utilisant un abord mini­invasif endo­
L’endoscopiste interventionnel sera lie pulmonaire (antécédents médicaux scopique commencent à être décrites
surtout sollicité dans la prise en charge de TVP/EP, mobilité réduite ou nécessité et semblent efficaces et sûres, même
de certaines complications tardives de chaise roulante), l’anticoagulation si les séries restent limitées dans la
telles que la sténose de l’anastomose peut être prescrite de façon prolongée littérature.
gastro­jéjunale, l'hémorragie tardive, même après la sortie de l’hôpital. L’endoscopie utilise différents procé­
la fistule gastro­gastrique ou encore L’alternative reste la mise en place pro­ dés : clips, colle biologique ou mise en
la lithiase de la voie biliaire princi­ phylactique d’un filtre cave [42]. place d’une prothèse couverte pour
pale [21] ; tandis que les complications
occlure la fistule [49].
précoces postopératoires telles que les Fistules
fistules, l'hémorragie, la perforation Ces techniques seront abordées dans
C’est la deuxième cause majeure de le chapitre sur la sleeve gastrectomy.
ou occlusion intestinale nécessitent
mortalité postopératoire.
une prise en charge chirurgicale,
Le taux des fistules dans les GBP varie Hémorragie : 0,6 à 4 % des cas
même si quelques séries commencent
de 0 à 5 % pour une moyenne de [37, 39, 43, 44]
à relever le rôle de l’endoscopie inter­
ventionnelle dans des situations diffi­ 2­3 % [37, 39, 43, 44]. Les hémorragies précoces peuvent être
ciles telles que les fistules ou désunion Il a été proposé des techniques de ren­ endo­ ou extraluminales. Le plus sou­
anastomotique postopératoire. forcement des sutures ou des agrafes vent endoluminales, elles peuvent
telles que le Seamguard ou l’utilisation provenir de l’anastomose elle­même
Les complications dans le GBP [2] de colle biologique pour diminuer la ou de la ligne d’agrafe du réservoir.
fréquence de ces fistules [45, 46]. Les signes : tachycardie, déglobulisa­
Embolie pulmonaire
Les signes précoces de fistules sont tion et mœlena [50].
C’est l’une des causes majeures de souvent frustres et nécessitent une Ces saignements sont de résolution
mortalité précoce [38]. surveillance clinique armée : fébricule, spontanée la plupart du temps, mais
La fréquence de l’embolie pulmonaire dyspnée, tachycardie > à 120 [47]. peuvent parfois nécessiter une
(EP) et de la thrombose veineuse pro­ Le diagnostic est radiologique par opa­ transfusion et l’arrêt des anticoagu­
fonde (TVP) est de 0 à 3,3 % [37, 39]. cification digestive ou scanner balisé. lants [37, 51, 52].

58 • • • • • •
L’endoscopie peut, dans de rare cas, L’ASP peut montrer une énorme poche Le diagnostic est réalisé au TOGD ou
être un recours afin de réaliser une à air gastrique. à l’endoscopie. L’orifice retrouvé est
hémostase endoscopique en cas de Le traitement nécessite une décompres­ variable et peut être punctiforme.
persistance du saignement. Mais elle sion gastrique en urgence par sonde L’endoscopie en permet le traitement.
doit être prudente et minutieuse de gastrostomie chirurgicale ou Elle consiste en une dilatation pneu­
du fait du risque de perforation sur percutanée radioguidée [56]. matique endoscopique donnant de
des sutures chirurgicales encore bons résultats [59, 60]. Plusieurs dila­
jeunes [21]. Une réintervention en urgence doit
être réalisée dans les plus brefs délais tations sont parfois nécessaires en
La chirurgie est réservée à l’instabilité si le drainage percutané est impossible utilisant des ballons de diamètres
hémodynamique malgré la restau­ ou si on suspecte une perforation. croissants afin de réduire le risque de
ration correcte d’une crase san­ perforation qui peut survenir dans
guine [50, 53]. Le drainage préventif de cet estomac près de 3 % des cas [21, 61], l’objectif
pourrait prévenir cette complication. étant d’obtenir une dilatation à
Le saignement tardif du réservoir Ce drainage devrait être considéré de
gastrique est typiquement le fait d’un 12­15 mm de diamètre. L’endoscopiste
façon systématique chez les sujets doit œuvrer avec prudence en pous­
ulcère marginal qui peut être traité âgés, super obèses, avec un diabète
par endoscopie (sclerothérapie, ther­ sant le cathéter du ballon au travers
sévère et en cas de deuxième procé­ l’orifice anastomotique étroit,
mocoagulation) [21], voire parfois dure chirurgicale, ainsi que dans toute
nécessiter une gastrectomie par­ puisqu’en aval il existe un moignon
situation où la vidange gastrique peut borgne de l’anse jéjunale anastomosée
tielle [54]. être perturbée du fait d’une gastro­ en latéro­terminale. Il est recommandé
Les saignements tardifs pour ulcère parésie. l’usage d’un cathéter à ballon TTS
marginal sont rares. (trough-the-scope). Mais également
Infection pariétale
l’utilisation d’un fil guide et d’une
Distension du remnant gastrique :
Bien supérieure avec la chirurgie radioscopie si le cathéter a des diffi­
rare
ouverte que la cœlioscopie (10­15 % cultés à progresser [21].
Complication rare mais potentielle­ vs 3­4 %) où elle concerne les sites des La chirurgie est réservée à la persis­
ment létale. trajets de trocarts [51, 52, 57]. tance de la sténose malgré les dilata­
Le remnant gastrique est l’estomac Les signes : fièvre fluctuante, éry­ tions répétées (0,05 %).
exclu, laissé en place. Il peut se dis­ thème, inflammation cutanée voire Le taux de complications des dilata­
tendre, constituant une occlusion sur fistulisation d’une collection sous­ tions est d’environ 3 % [61].
anse borgne du fait soit d’une gastro­ cutanée par la cicatrice.
plégie, soit d’une sténose post opéra­ Le traitement : ouverture de la cica­ Ulcère marginal : 0,6 à 16 % [60, 62]
toire en aval (notamment de l’anasto­ trice, évacuation et drainage des La cause de l’ulcère marginal n’est pas
mose du pied de l’anse). collections ou du pus, débridement très claire et plusieurs hypothèses ont
Des lésions de dissections du nerf des tissus sales et antibiothérapie si été avancées : ischémie tissulaire par
vague au niveau de la petite courbure on suspecte l’installation d’une tension sur l’anastomose, interposition
pourraient être la cause de cette cellulite. de corps étrangers (agrafes ou suture
gastroparésie. non résorbable), fistule gastro­
Sténose de l’anastomose gastro- gastrique avec exposition à l’hyper­
La distension de cet estomac peut pro­
jéjunale : 6 à 20 % [34, 58] acidité gastrique, AINS, infection
gressivement conduire au lâchage de
la ligne d’agrafage répandant son Son étiologie est mal connue. Peut­ à Helicobacter pylori (HP), taba­
contenu et entraînant une péritonite être est­ce lié à l’ischémie tissulaire, à gisme [62, 63, 64].
sévère [55]. la tension sur l’anse montée ou le L’ulcère marginal est fréquemment
Cette fistule donne un sepsis plus réservoir anastomosé. localisé sur le versant jéjunal de
sévère que la fistule gastro­jéjunale du Il a été retrouvé un taux supérieur de l’anastomose. Il peut aussi être cir­
fait du volume de l’inoculum ainsi sténose de l’anastomose gastro­jéju­ conférentiel aboutissant à une sténose
répandu et de son contenu agressif nale dans le GBP réalisé par cœlios­ anastomotique [21].
(suc biliaire et pancréatique, acide copie, probablement du fait du petit Le diagnostic est endoscopique.
gastrique, pullulation microbienne). diamètre de la pince utilisée pour Le traitement, c’est d’abord la suppres­
Les signes : douleurs, hoquet, tachy­ l’agrafage circulaire [57]. sion de l’acidité gastrique avec ou sans
cardie, dyspnée, polypnée, tympanisme Les signes : nausées vomissements, adjonction de sucralfate avec un suc­
de l’hypochondre gauche, douleurs sca­ dysphagie, RGO et parfois intolérance cès dans près de 95 % des cas [60].
pulaire gauches, distension abdominale. alimentaire totale. Certaines études montrent que le taux

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d’incidence d’ulcère marginal est plus Le traitement peut nécessiter une Hernies internes : 0 à 5 %
important chez les patients avec HP. chirurgie pour drainage par abord après chirurgie bariatrique [52, 57]
Il existe une prévalence élevée d’in­ direct du cholédoque ou un drainage
biliaire transhépatique percutané. Après gastric bypass, des espaces
fection à HP chez les obèses et une
mésentériques sont crées par lesquels
proportion importante de ceux­ci pré­ L’endoscopie pour un cathétérisme
les anses grêles peuvent se hernier et
sente des symptômes épigastriques en rétrograde avec sphinctérotomie
s’incarcérer réalisant un syndrome
postopératoire, ce qui nécessite tou­ endoscopique est donc rendue impos­
occlusif aigu par hernie interne.
jours son dépistage et son éradication sible [71]. Bien que difficile et risquée,
avant la chirurgie [63, 65]. elle a été tentée en utilisant différents Trois types de hernies internes poten­
La chirurgie pour ulcère marginal n’est artifices [71]. Le duodénoscope étant tielles peuvent se voir : à travers
indiquée qu’en cas de douleurs per­ trop court, certains ont proposé l’uti­ l’espace mésenterico­mésenterique de
sistantes ou de saignements à répéti­ lisation d’un entéroscope ou d’un l’anastomose grêle­grêle du pied de
tion malgré le traitement médical. La colonoscope pédiatrique afin de l’anse montée ; à travers l’espace entre
nécessité d’une prise en charge chirur­ remonter jusqu’à la papille, ou encore le mésocôlon transverse et l’anse
gicale est rare [60]. En cas de réinter­ l’utilisation d’une entéroscopie double ascensionnée en Y en précolique
vention, une vagotomie tronculaire a ballon. Mais même en cas de succès, (espace de Peterson) ; à travers la
été décrite [66]. il persiste des problèmes liés à l’ab­ brèche créée dans le mésocôlon trans­
sence de matériel d’ERCP compatible verse pour monter l’anse en rétro­
Lithiase biliaire avec un entéroscope, et à l’absence de colique.
vision latérale. Ces espaces ont tendance à s’élargir
Sans aucune prophylaxie, la lithiase
vésiculaire peut se voir dans presque Finalement, la meilleure alternative avec la perte de poids et se voient
38 % des cas dans les 6 mois post­ reste l’abord percutané de l’estomac d’autant plus que la cœlioscopie dimi­
opératoires et sera symptomatique exclu par une gastrostomie chirurgi­ nue les adhérences intra­abdominales.
dans 41 % des cas [67]. cale qui permet un accès rapide à la Lorsqu’on suspecte une hernie interne,
papille avec le matériel d’ERCP appro­ un geste d’exploration chirurgicale
La perte de poids rapide favorise la
prié [21]. doit être réalisé en urgence. Afin de
formation de calcul en augmentant la
lithogénicité de la bile [68]. L’obésité Fobi a proposé lors du gastric bypass réduire le risque de hernie interne, il
étant elle­même un facteur de risque. la fixation de l’estomac exclu à la est recommandé de fermer tous ces
paroi abdominale antérieure avec un espaces au fil non résorbable.
La fréquence élevée de lithiase peut
marqueur radiologique sous­cutané
être diminuée à 2 % par un traitement La hernie au travers de la brèche du
permettant de retrouver un accès à
préventif à base d’acide ursodésoxy­ mésocôlon transverse est la plus fré­
l’estomac pour permettre la réalisation
cholique en postopératoire les 6 pre­ quente, nécessitant un traitement
d’un cathétérisme à distance [72].
miers mois. chirurgical en urgence [73].
La cholécystectomie, dans le même Éventration sur trajet de trocart : Le taux de hernie interne au niveau
temps opératoire, a été proposée par 0 à 1,8 % des cas en cœlioscopie de la brèche mésocolique peut être
certains auteurs en cas de lithiase vési­ réduite de 50 %, si elle est refermée
En comparaison, le taux d’éventration
culaire symptomatique préopératoire. avec des fils non résorbables [73].
par chirurgie ouverte était de 24 %,
En cas de lithiase asymptomatique,
montrant un net avantage pour la
l’attitude est moins précise et les Hypoglycémies postopératoires
coelioscopie [37, 43, 52, 57].
études n’ont pas prouvé le bénéfice
d’une cholécystectomie prophylac­ Les signes : tuméfaction en regard de Un faible nombre de patients peut pré­
tique pour lithiase vésiculaire de l’orifice de trocart, douleurs, syndrome senter des pertes de connaissance et
découverte fortuite dans le bilan pré­ occlusif. des malaises après la perte de poids,
opératoire [69, 70]. L’obésité elle­même par l’hyper­ liés à des épisodes sévères d’hypo­
pression abdominale entraîne un glycémie à répétition par hyper­
Les calculs de la voie biliaire prin­
risque élevé d’éventration. insulinémie [74].
cipale sont eux de diagnostic et de
traitement plus difficiles, du fait de Beaucoup de chirurgiens en proposent La nésidioblastose a été incriminée
l’inaccessibilité au duodénum lié au la réparation une fois la perte de poids pour expliquer l’hypertrophie des îlots
court­circuit par l’anse montée en Y obtenue à 1 an. bêta de Langerhans observés chez ces
qui est particulièrement longue dans La réparation précoce étant indiquée patients, bien que quelques cas d’insu­
le GBP. en cas de douleurs, de syndrome linome aient été décrits [75, 76].
Le diagnostic peut être réalisé par occlusif ou d’augmentation rapide du La perte de poids après GBP peut révé­
échographie ou par cholangioIRM. volume de l’éventration. ler un syndrome frustre de déficit des

60 • • • • • •
cellules bêta ou entraîner une hyper­ Troubles métaboliques d’une fistule gastro­gastrique reper­
plasie pathologique des îlots bêta [75]. et nutritionnels méabilisant le circuit exclu avec aug­
Plusieurs modes de prise en charge mentation du volume alimentaire ;
Des troubles à type de carences nutri­ une dilatation progressive du réservoir
de ces hypoglycémies sévères après tionnelles sont classiques après les
gastric bypass ont été proposés. gastrique ou de l’anastomose gastro­
procédures malabsorptives pour obé­ jéjunale a été également incriminée.
Tout d’abord, le régime pauvre en sité morbide. Cela implique la néces­
hydrate de carbone [77]. Les patients sité d’un suivi et d’une surveillance En cas de fistule gastro­gastrique (à
ne répondant pas au régime pauvre rigoureuse à vie de ces patients en post toujours éliminer), une reprise chirur­
en hydrates de carbone peuvent être opératoire avec supplémentation vita­ gicale peut être nécessaire, spéciale­
traités avec un inhibiteur de l’alpha­ minique systématique. ment chez les patients avec comorbi­
glucosidase (acarbose). dités importantes qui bénéficieraient
La restriction alimentaire associée à la
de la perte de poids, même si ces
D’autre part, selon la thèse que ces malabsorption peut conduire à une
reprises sont associées à un taux élevé
hypoglycémies invalidantes sont le carence en certains micronutriments
de complications [81]. Cette reprise
fait d’une perte de l’effet restrictif avec en particulier en fer, vitamine B12 et
peut dans des mains expertes être réa­
passage large et rapide de la nourri­ folates. L’avitaminose A peut être
lisée par cœlioscopie avec un taux de
ture, il a été proposé de restaurer la responsable de conséquences neuro­
complications de 22 % [56].
restriction gastrique par la mise en logiques graves.
place d’un anneau en silastique ou en Une approche endoscopique utilisant
Une hyperoxaliurie peut se voir, favo­
silicone ajustable autour de la poche un stent couvert a été rapportée [82].
risant la survenue de lithiases rénales
gastrique. Dans une série, 11 patients D’autres ont utilisé des techniques de
rapportée après gastric bypass.
sur 12 ont pu être traités par cette sutures endoscopiques pour fermer
méthode [78]. Troubles du transit cette fistule gastro­gastrique même si
Enfin, à l’extrême, une pancréatecto­ la récidive reste élevée.
Certaines modifications du transit ont
mie subtotale ou totale est recomman­ En cas de dilatation du réservoir,
été observées après chirurgie de l’obé­
dée par certains chirurgiens pour le généralement lorsqu’il est lié à un
sité morbide.
contrôle de ces hypoglycémies [76]. défaut de confection initiale de la
Cela doit rester un traitement de Diarrhée, flatulences fréquentes et poche, certains proposent la mise en
deuxième ligne pour un patient réfrac­ parfois incontinence des matières se place chirurgicale d’un anneau ajus­
taire à des moyens moins invasifs. voient surtout après GBP et BPD/DS. table autour du réservoir.
La constipation est, elle, plus fréquente
Sans aller jusqu’à cet extrême, une Des techniques mini-invasives endo-
après anneau gastrique [79].
simple gastrostomie d’alimentation ou scopiques pour réduire la poche ont
un démontage du gastric bypass pour Dans l’étude de Potoczna, la fréquence été décrites avec d’assez bons résultats
restaurer le tractus digestif normal des diarrhées et flatulences impé­ à court terme [83, 84] (Stomafix®). Les
(reverse surgery) semble être une solu­ rieuses après GBP était de 46 % contre résultats à long terme de ces tech­
tion chirurgicale moins agressive. 8 % en préopératoire, il était de 55 % niques ne sont pas connus et devraient
après BPD/DS contre 8 % en pré­ faire l’objet d’études complémentaires.
Dumping syndrome opératoire. Quant à la constipation
Lorsque la reprise de poids est liée
Le dumping syndrome est semblable après anneau gastrique, elle était de
à un apport alimentaire excessif,
cliniquement à un épisode d’hypogly­ 39 %.
compulsif et déstructuré, les patients
cémie, mais il s’observe précocement Échec de la perte de poids ne bénéficient en général pas d’une
et surtout n’est pas associé à une ou reprise de poids réintervention qui reste toujours à
hypoglycémie objective. Il serait lié à haut risque et une véritable prise en
la libération de neuromédiateurs du L’échec de la perte de poids est rare charge diététique renforcée doit être
fait du passage rapide du bol alimen­ après GBP et est souvent lié à une instaurée.
taire dans l’anse grêle. alimentation déstructurée dans le
Il se voit après ingestion d'un volume postopératoire immédiat.
important de sucres ou de graisses ; il En revanche, la reprise de poids peut Complications
peut s’accompagner de tachycardie, se voir dans près de 20 % des cas et de la sleeve gastrectomy
sueurs, hypotension, voire d’une perte peut être liée à différents facteurs :
de connaissance. Il participe à l’effi­ une dégradation progressive du res­ La sleeve gastrectomy ou gastrectomie
cacité de la procédure en entraînant pect des consignes diététiques avec en manchon transforme l’estomac en
le patient à une modification de ses réapparition des troubles du compor­ un réservoir fait d’un tube étroit d’une
habitudes alimentaires. tement alimentaire [80] ; la survenue capacité de 100 à 150 cc.

• • • • • • 61
C’est donc une procédure restrictive mais Si son taux est de 5 % après une dans les fistules précoces et la fièvre
pas seulement, puisqu’elle consiste en chirurgie de première intention, ce dans les fistules tardives [97].
l’ablation de toute la grande courbure de taux double (10 %) en cas de chirurgie Cette fistule peut se compliquer d’une
l’estomac et du fundus gastrique, prin­ secondaire après échec d’anneau collection ou d’un abcès sous­phrénique,
cipal site de production de la grhéhline gastrique [88, 89]. d’un épanchement pleural réactionnel,
(hormone orexigène), entraînant ainsi d’une fistulisation dans la plèvre et/
Les fistules se voient surtout sur la
une diminution de l’appétit [85, 86]. ou le poumon, d’un faux anévrisme
partie haute de tube gastrique à la
La sleeve est en fait la composante res­ jonction œso­gastrique, dans un délais infectieux de l’artère splénique avec
trictive de la dérivation bilio­pancréatique de 7 jours pour les fistules précoces possibilité d’hémorragie cataclysmique
avec duodenal switch (BPD/DS) décrite (« early gastric fistulas »), après 7 jours (un cas dans la série de Krawczykowski­
en 1953 par Marceau [87]. Elle est pro­ pour les tardives (« delayed gastric BPD/DS après anneau gastrique) [114].
posée comme premier temps chez des fistulas ») [90]. Le diagnostic se fait par opacification
patients à risque opératoire élevé radiologique en cas de fistules pré­
avant BPD/DS ou gastric bypass. Les facteurs prédictifs de complica­
tions postopératoires sont difficiles à coces et le plus souvent au scanner
À la suite de M. Gagner, plusieurs avec balisage dans les fistules tardives.
établir. Dans la série de Evangelos [91]
auteurs ont commencé à le proposer Ces examens peuvent être pris à
ont été retrouvés le BMI élevé, le dia­
comme opération unique et définitive défaut. Ainsi, Carucci, sur 904 patients,
bète qui est un facteur indépendant
de l’obésité morbide. après gastric bypass, retrouve 48 fis­
quand il est associé à un BMI élevé,
La sleeve est associée à une morbidité et l’existence d’une chirurgie anté­ tules dont un quart des TOGD initiaux
périopératoire plus grande que l’anneau rieure [89, 92]. Le petit calibrage du était négatif. Le diagnostic n’étant fait
gastrique mais évite plusieurs inconvé­ tube pourrait également favoriser les que plus tardivement au scanner entre
nients du gastric bypass comme l’ex­ fistules. le 4e et le 28e jours postopératoires [98].
cès de carence nutritionnelle, l’ulcère De même, dans la série de Burgos,
marginal ou le dumping syndrome. Plusieurs mesures préventives sont
5 des 7 fistules (3/4 des patients) n’ont
conseillées. Un test au bleu de
La morbidité : 0 à 24 % [85]. Le chiffre pas été détectées par le TOGD systé­
méthylène en fin de procédure à la
le plus cité dans la littérature est de matique réalisé à j3 et n’ont été mises
recherche d’une fuite de liquide,
9,4 %. en évidence qu’après j5. D’où la néces­
l’enfouissement par un surjet de
La mortalité : 0,3 % [85]. sité de se méfier de la fausse sécurité
la ligne d’agrafe [93, 94], l’utilisation
qu’offre le TOGD réalisé trop préco­
Cette procédure présente plusieurs de matériel de renforcement de la
cement, notamment à j1 ou j2 post­
avantages : pas de corps étranger (donc ligne d’agrafe (biorésorbable Gore
opératoire comme le font certaines
pas d’ajustement, ni de déplacement, Seamguard ®), la réalisation d’une
équipes [97].
ni d’érosion), intégrité du tractus diges­ gastroscopie peropératoire, ou encore,
tif, absence de malabsorption, taux de il est conseillé de déporter un peu le Dans tous les cas, ces explorations ne
complications faible, geste opératoire dernier coup d’agrafage à gauche de doivent jamais retarder une réinter­
relativement simple et reproductible. l’angle de His afin de préserver un vention en urgence, notamment si
centimètre et ne pas être au contact dans le contexte on veut éliminer une
Les complications de l’œsophage [95, 96]. embolie pulmonaire.
après sleeve gastrectomy La présentation clinique de la fistule Non reconnues et prises en charge tar­
gastrique va de la découverte radio­ divement, ces fistules postopératoires
Les deux complications majeures restent une cause potentielle de mor­
logique pauci symptomatique, au
sont : les fistules et les saignements talité en chirurgie bariatrique. D’où
tableau grave de péritonite avec choc
sur la ligne d’agrafe. l’importance d’un diagnostic précoce
septique et défaillance multi viscérale
Les complications mineures sont : la entraînant la mort. et d’une prise en charge urgente.
dysphagie postopératoire, le RGO, une Le traitement : il y a plusieurs façons
reprise de poids, la dilatation du tube Les signes cliniques sont : tachycardie
de prendre en charge la fistule en
gastrique. > 120/min non expliquée, tachypnée
fonction de l’importance de celle­ci et
> 20/min, douleur de l’hypochondre
de son retentissement clinique. Le dia­
Fistules ou lâchage de la ligne gauche voire scapulalgie gauche,
gnostic et l’intervention précoce res­
d’agrafe : 0,7 à 5 % diminution du murmure vésiculaire
tent la clé pour un traitement efficace,
pour une moyenne de 2,3 % basal gauche, hyperthermie, hyper­
qu’il s’agisse d’un traitement conser­
leucocytose, élévation de la CRP.
C’est la complication la plus redou­ vateur ou d’une réintervention chirur­
table après sleeve gastrectomy, elle est Burgos, dans sa série, retrouve la gicale. Dans des mains exercées, cette
parfois mortelle. tachycardie comme premier symptôme reprise chirurgicale peut être menée

62 • • • • • •
par cœlioscopie, mais bien souvent fistules contenues (type I) ou non localement, une propreté du site opé­
elle est nécessite une conversion en contenues (type II). ratoire par un bon drainage local.
laparotomie. Si la fistule n’est pas contenue, cela Ce drainage est souvent un drainage
La traitement chirurgical comprend indique sans délais une intervention mixte ou « combiné », c’est­à­dire, un
une reprise par abord cœlioscopique chirurgicale. La fistule n’étant pas cor­ drainage externe chirurgical (module
ou par laparotomie, l’éventuelle suture rectement drainée, la réintervention de drainage de la reprise chirurgicale)
immédiate de la fistule qui générale­ doit être rapide avant l’apparition d’un et un drainage interne endoscopique,
ment est impossible du fait de sa loca­ sepsis grave et d’une défaillance pour ce qui est des fistules prises en
lisation haute et de l’inflammation multiviscérale. charge précocement (< 15 jours). Mais
locale et souvent inefficace, un débri­ Si la fistule est contenue, elle peut être en cas de fistules tardives persistantes
dement des fausses membranes, une traitée de façon conservatrice, avec (> 28 jours), il s’agit parfois d’un drai­
bonne toilette péritonéale par lavage une surveillance armée. nage interne endoscopique seul (drain
abondant, et un drainage large au naso­kystique, drains en queue de
Le traitement conservateur étant rare­
contact de la fistule pour la diriger en cochon) ou couplé à un drainage
ment possible et le traitement chirur­
fistule gastro­cutanée, enfin une jéju­ radiologique externe des collections
gical toujours difficile, la prise en
nostomie d’alimentation peut être réa­ parce que les drains chirurgicaux ont
charge endoscopique est de plus en
lisée pour une alimentation entérale. généralement déjà été retirés, avec
plus décrite par quelques auteurs.
Dans la littérature, on peut encore lire parfois persistance d’une fistule gastro­
Plusieurs équipes, dont la nôtre,
que si l’évolution est longue au­delà cutanée ou gastro­pleurale nourrie par
essayent d’en préciser la place dans
de 3 semaines on peut recourir à un un sepsis local chronique et cloisonné.
l’arsenal thérapeutique et le manage­
traitement endoscopique par stents cou­ ment de ces fistules. Le traitement de l’abcès au contact de
verts auto­expansibles [82, 99, 100]. Le traitement endoscopique s’inspire la fistule est donc essentiel et doit être
du traitement endoscopique des fis­ réalisé en premier, soit par voie chirur­
Quant aux fistules persistantes, elles
tules œsogastriques après chirurgie gicale, soit par voie endoscopique.
restent difficiles à traiter. Dans ces cas,
thoracique pour œsophagectomie avec Dans ce dernier cas, la procédure
la montée d’une anse en Y à la Roux
laquelle elle partage la même difficulté s’apparente à une NOTES avec issue
pour drainer ou « patcher » la fistule
de prise en charge [105]. prudente de l’endoscope dans la cavité
a été decrite [101] de même que la
péritonéale pour nécrosectomie, toilette
gastrectomie totale [102, 103]. Le traitement endoscopique, par son et drainage.
Le traitement conservateur, lui, va de côté mini­invasif, prend tout son inté­
rêt sur ce terrain fragile d’obésité mor­ La propreté locale une fois obtenue,
la simple surveillance armée avec
bide où une réintervention dans un on peut alors proposer une diversion
fistulisation dirigée par le drainage
contexte sceptique peut s’avérer très de la brèche fistuleuse par une pro­
chirurgical lorsqu’il n’y a aucun reten­
difficile voire mortelle. thèse couverte qui sera laissée en place
tissement clinique, à la prise en charge
4 à 6 semaines.
énergique avec drainage percutané Différents moyens endoscopiques sont
radiologique d’une collection, anti­ employés. Les moyens de réparation Nous pensons donc que la prise en
biothérapie large, alimentation paren­ primaire (colle biologique, clips, charge endoscopique doit s’adapter
térale. Le traitement conservateur suture) présentent encore des limites aux conditions générales (état clinique
est toujours un pari délicat chez ces matérielles et ne sont réservés qu’aux conservé) et aux conditions locales
patients fragiles ayant très peu de petits orifices (pour les clips), ou au (sepsis).
réserves. trajet fistuleux borgne et simple (pour En cas de sepsis local persistant, un
C’est le type de fistule et son retentis­ l’encollage). Le moyen le plus utilisé traitement séquentiel de prise en
sement clinique qui indiquent le mode reste la diversion du défect fistuleux charge endoscopique doit être mis en
de prise en charge. Certains auteurs par une endoprothèse couverte auto­ place, d’où la nécessité d’une collabo­
classent ces fistules en type I ou infra­ expansible généralement métallique, ration étroite interdisciplinaire entre
clinique, qui correspond à la fistule permettant ainsi la cicatrisation de l’équipe chirurgicale et l’équipe
localisée sans trajet ni diffusion vers l’orifice fistuleux souvent large, tout d’endoscopie interventionnelle.
la cavité abdominale, la plèvre ou les en restaurant l’intégrité du circuit Dans la littérature, l’endoscopie est
drains chirurgicaux, et en type II ou digestif et autorisant rapidement une proposée uniquement comme un
clinique qui est la fistule avec diffu­ réalimentation. recours en cas de fistules persistantes
sion généralisée vers la cavité abdo­ Dans notre série [106], il nous est (majorité des cas dans notre série).
minale, la plèvre ou les drains chirur­ apparu essentiel qu’avant de proposer Cela reste vrai, mais dans ces situa­
gicaux [97, 104]. Dans le même esprit, un système d’occlusion ou de diver­ tions cette prise en charge est longue
les auteurs anglo­saxons parlent de sion de la fistule, soit d’abord obtenue et difficile pour le patient comme

• • • • • • 63
pour les praticiens. Elle nécessite la Elle peut nécessiter parfois le recours Reprise de poids
répétition des procédures jusqu’à à une transfusion dans 0,5 % des
Il est difficile d’attribuer la reprise de
cicatrisation complète avec souvent cas [93].
poids à une dilatation de la poche qui
une ou plusieurs hospitalisations pro­
Sténose gastrique : 0,7-4 % [114] reste une complication rare et comme
longées.
le signale Krawczykowski [114], des
À la lumière de notre expérience, il Elle est liée à un agrafage trop proche amaigrissements importants ont été
nous semble, au contraire, qu’au plus de l’angulus de la petite courbure ou obtenus avec des calibrations relati­
tôt est débuté le traitement endosco­ à un surjet doublant l’agrafage sténo­ vement larges (48 Fr) dans l’expé­
pique, dès le diagnostic de fistule posé, sant. rience des BPD/DS [119].
plus simple sera la prise en charge. Parfois, la sténose peut être transi­ La reprise de poids est plutôt mise sur
La chronicisation et les délais longs de toire du fait d’un hématome ou d’un le compte d’une déviance diététique
cicatrisation et de fermeture de cette œdème [115]. avec ingestion de quantité hypercalo­
fistule seraient le fait d’une pression L’endoscopie en fait le diagnostic et le rique d’aliments sous forme liquide ou
intragastrique élevée dans le tube traitement qui consiste en une dilata­ mixée souvent, doublée d’une absence
gastrique (environ 43 ± 8 mmHg) tion endoscopique. Une séromyotomie d’activité physique [113, 120]. Cela
en comparaison à la pression dans d’élargissement a été décrite [100]. met en lumière la nécessité d’un bon
un estomac normal qui est de suivi médico­diététique.
34 ± 6 mmHg [97, 107]. Reflux gastro-œsophagien
Le temps de fermeture de ces fistules La sleeve gastrectomy est réputée favo­
est toujours long, comme le retrouve riser le RGO en supprimant le système
Complications
Burgos [97], en moyenne de 43,7 jours, anti­reflux. Environ 20 % des patients des procédures
soit plus long que pour le GBP où peuvent présenter un RGO dans les malabsorptives
Csendes retrouve une moyenne de suites immédiates d’une sleeve mais
30 jours [108]. celle­ci répond bien aux IPP [114]. Le Jéjuno-iléal bypass
Hémorragie Ce RGO a tendance à diminuer, voire C’est la première procédure bariatrique
disparaître avec la perte de poids du décrite mais elle a depuis été aban­
Les hémorragies concernent surtout la patient [110, 116]. donnée du fait de sa morbidité de
ligne d’agrafe qui est longue et des 50 % et de sa mortalité de 10 %.
En cas de RGO sévère, un GBP peut
saignements peuvent se voir sur toute
être réalisé [117]. Cette indication de Elle entraînait un taux élevé de compli­
la hauteur du tube gastrique.
GBP peut être retenue d’emblée chez cations : diarrhée, arthrite, défaillance
Pour diminuer le risque d’hémorragie, les patients avec un RGO invalidant hépatique, cirrhose, calculs rénaux, mal­
plusieurs options ont été proposées : préexistant. nutrition protéique, déficits vitaminiques.
surjet d’enfouissement ou d’hémostase La hernie hiatale de moins de 5 cm Certaines complications sont en partie
de la ligne d’agrafe, colle biologique, n’est pas une contre­indication à la liées à la création d’une anse borgne
matériel de renforcement biorésor­ sleeve [118]. avec pullulation microbienne. D’autres
bable Gore Seamguard® [109, 110], sont liées à la malabsorption, les
utilisation de renfort en péricarde Dilatation du tube gastrique calculs rénaux étant liés à une hyper­
bovin Peristips ® . Mais ce dernier oxaliurie avec augmentation de
s’est compliqué de migration intra­ Elle est probablement le fait d’une
malfaçon initiale ou d’une calibration l’absorption intestinale d’oxalate.
gastrique [109], points séparés de
Vicryl 2/0. Nous utilisons la simple trop large au départ [110]. En effet, si Elle aggrave également les lésions
coagulation bipolaire. toute la grosse tubérosité a été enlevée hépatiques. Les anomalies hépatiques
et que le tube est étroit, la dilatation peuvent persister voire progresser
D’autres causes d’hémorragie ont été dans le temps est peu probable puisque malgré le rétablissement du circuit
décrites : traumatisme splénique, lacé­ les fibres musculaires de la petite digestif (réversion) et évoluer vers la
ration hépatique ou saignement sur courbure sont peu extensibles. cirrhose ; certains patients ayant évo­
orifice de trocart [111, 112]. lué vers une cirrhose nécessitaient une
En revanche, un tube gastrique trop
L’hémorragie de la ligne d’agrafe est large au niveau proximal laissant un transplantation hépatique.
de 4,8 % des cas dans le rapport de aspect diverticulaire du fundus pour­
l’HAS [113]. La dérivation bilio-pancréatique
rait théoriquement prédisposer à cette
ou duodenal switch
Le traitement est une complication complication. Cet aspect se voit sur­
rarement préoccupante qui a tendance tout dans les réinterventions après C’est la procédure malabsorptive par
à s’arrêter spontanément. échec d’anneau gastrique [92]. excellence.

64 • • • • • •
Il s’agit d’une procédure qui donne des comparing three different techniques. in gastrointestinal endoscopy. Elsevier
bons résultats pour les équipes qui la Obes Surg 2000;10:41. Inc 2006;54.
pratiquent, mais c’est une technique 11. Sataloff DM, Lieber CP, Seinige UL. 22. Mittermair RP, Weiss H, Nehoda H,
qui reste peu répandue, notamment en Strictures following gastric stapling Aigner F. Uncommon intragastric
France, du fait de sa complexité. for morbid obesity: results of endo­ migration of the swedish adjustable
scopic dilatation. Am J Surg 1990; gastric band. Obes Surg 2002;12:372.
Plusieurs complications lui sont asso­
56:167. 23. Weiss H, Nehoda H, Labeck B et al.
ciées, surtout liées au syndrome de Gastroscopic band removal after
12. Moreno P, Alastrue A, Rull M et al.
malabsorption : malnutrition pro­ intragastric migration of adjustable
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68 • • • • • •
 Les 5 points forts
➊ Les complications et la mortalité de la chirurgie bariatrique dépendent du
type de procédure réalisée. Une méta­analyse retrouve une mortalité à
30 jours de 0,1 % pour les procédures restrictives, 0,5 % pour le Bypass
et 1,1 % pour le BPD/DS.
➋ Les complications après chirurgie bariatrique peuvent être classées en
deux groupes : (1) les symptômes fonctionnels digestifs liés à une modi­
fication du tractus digestif et de sa physiologie (RGO, nausées et vomis­
sements, dysphagie, dumping syndrome, diarrhée, constipation) et (2) les
complications mécaniques liées au geste chirurgical (érosion ou glissement
de l’anneau, dilatation du réservoir ou de l’œsophage, sténose anastomo­
tique ou du réservoir, ulcère marginal, hémorragies, lâchage de la ligne
d’agrafe, fistules, occlusions et hernies internes).
➌ Les complications après gastroplastie verticale calibrées comprennent :
lâchage de la ligne d’agrafe, sténose du réservoir, érosion de l’anneau,
RGO, nausées/vomissements, ulcère marginal et reprise de poids.
Les complications liées à l'anneau gastrique (LAGB) sont nombreuses,
surtout à long terme.
Les complications majeures de l'anneau gastrique sont l’obstruction
gastrique aiguë, l’érosion gastrique par l’anneau, le slippage ou glissement
de l’anneau, la dysfonction du boîtier ou du cathéter, la fuite au niveau
du cathéter ou de l’anneau, la dilatation du réservoir ou de l’œsophage,
l’œsophagite sur reflux et l’infection du matériel.
➍ Les complications du gastric bypass sont multiples. Certaines compli­
cations surviennent précocement et peuvent être gravissimes (fistules,
embolie pulmonaire, dilatation de l’estomac exclu), d’autres peuvent
survenir des semaines voire des mois après la chirurgie (dumping syndrome,
occlusions et hernies internes, troubles métaboliques, carences nutrition­
nelles, hypoglycémie).
➎ Les complications après sleeve gastrectomy comprennent surtout deux
complications majeures, les fistules et les saignements sur la ligne d’agrafe.
Les autres complications sont mineures surtout la dysphagie postopératoire
et le RGO.

• • • • • • 69
 Question à choix unique
Question 1
Des troubles à type de RGO parfois invalidant sont classiquement décrits :
❏ A. Après gastric bypass
❏ B. Ne se voit jamais après anneau gastrique
❏ C. Toujours si l’anneau gastrique est placé trop haut à la jonction œsogastrique
❏ D. Après la perte de poids
❏ E. Après sleeve gastrectomy

Question 2
À propos de la reprise de poids, laquelle de ces affirmations est fausse :
❏ A. Elle est souvent liée à une déviance diététique avec ingestion d’aliments hypercalorique sous forme liquide
ou mixé, doublée d’une absence d’activité physique
❏ B. La reprise de poids est attribuée à une dilatation du tube gastrique dans la sleeve gastrectomy
❏ C. Cela peut être due à une dilatation du réservoir ou à une fistule gastro­gastrique dans le gastric bypass
❏ D. En cas de dilatation du réservoir, on peut proposer la mise en place chirurgicale d’un anneau ajustable autour
du réservoir ou des techniques de plicatures endoscopiques (Stomafix®) pour réduire la poche. Ces techniques
sont en cours d’évaluation
❏ E. La reprise de poids peut se voir dans près de 20 % des cas dans le gastric bypass

Question 3
À propos des fistules après sleeve gastrectomy, laquelle de ces propositions est fausse : le risque de faire
une fistule est multiplié par 2 en cas de chirurgie secondaire, tel qu’après échec d’un anneau gastrique.
❏ A. Le risque de faire une fistule est multiplié par 2 en cas de chirurgie secondaire, tel qu'après échec d'un anneau
gastrique.
❏ B. C’est la complication la plus redoutable après sleeve gastrectomy
❏ C. Le TOGD initial postopératoire peut être pris à défaut
❏ D. Le traitement endoscopique est une solution séduisante, simple et rapide
❏ E. Si la fistule n’est pas contenue, cela indique sans délais une intervention chirurgicale

Question 4
Concernant les complications après chirurgie bariatrique, laquelle de ces affirmations est fausse :
❏ A. L’embolie pulmonaire est l’une des causes majeures de mortalité précoce
❏ B. Des carences nutritionnelles sont classiques après procédures malabsorptives et nécessitent un suivi et une
surveillance rigoureuse avec supplémentation vitaminique systématique
❏ C. Le dumping syndrome est lié à des épisodes d’hypoglycémie profonde postopératoire
❏ D. Malgré sa simplicité de réalisation, l’anneau gastrique est associé à des complications tardives fréquentes et
parfois sévères
❏ E. L’anneau gastrique en échec peut être converti en gastric bypass, en sleeve gastrectomy ou en duodenal switch

Question 5
Dans le gastric bypass, laquelle de ces affirmations est fausse :
❏ A. Douleurs, hoquet, tachycardie, polypnée, nausées sans vomissements doivent faire éliminer une dilatation
du remnant gastrique
❏ B. La cholécystectomie dans le même temps opératoire, pour mettre à l’abri de complications d’une lithiase
vésiculaire, est la règle
❏ C. Il existe une prévalence élevée d’infection à HP chez les obèses et un dépistage avec éradication de l’HP est
recommandé avant la chirurgie du court­circuit gastrique
❏ D. Le traitement de l’ulcère marginal est rarement chirurgical
❏ E. Dans le gastric bypass, un cathétérisme rétrograde avec sphinctérotomie endoscopique est rendu difficile,
voire impossible

70 • • • • • •