Chirugie Des Cancers de L'ovaires Avancés

05/11/21
Pr POMEL
UE Clinique
Prise en charge chirurgicale des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire de stades avancés
Alors que pendant des décennies, l’effort chirurgicale avait pour objectifs de diminuer autant que possible
la quantité de maladie résiduelle peu à peu le dogme de la chirurgie complète a pris sa place.
Dés que le résidu est macroscopiquement visible de l’ordre du millimètre, les exérèses sont considérées
incomplètes. Elles n’apportent aucun bénéfice en termes de survie et doivent être proscrites.
Quand il opère, le chirurgien a donc l’obligation de réaliser une exérèse complète, garantie d’une meilleure
survie comme l’ont démontrée d’importantes séries anglo-saxonnes de la littératures.
Pour parvenir à cet objectif dans un environnement de carcinose péritonéale évolué , il est licite de mettre
en œuvre un certain nombre de techniques dont le cumul fait que l’agressivité et la complexité de cette
chirurgie doit rester compatible avec un morbidité et une qualité de vie acceptables.
La chirurgie standard comprends :

- L’hysterectomie extra-faciale avec annexectomie bilatérale
- L’omentectomie totale infra-gastrique
- L’appendicectomie
- La cytologie et biopsie péritonéales multiples
- Lymphadénectomie pelviennes et lombo-aortiques sont envisagés que si les ganglions apparaissent
macroscopiquement envahis
S’agissant de carcinose relativement evoluée, il est souvent nécessaire ce qu’on appel la chirurgie radicale
et/ou supraradicale :
- Une pelvectomie postérieure monobloc
- Une autre résection digestive limitée (coton droit, colon transverse, intestin grêle, grande courbure
gastrique)
- La cholecystectomie
- La splenectomie
- Les peritonéctomies plus ou moins étendues
- La capsulectomie hépatiques de surface
Ce qui est inacceptable :
- Le sacrifice sphinctérien de toute nature
- La gastrectomie totale
- La cystectomie
- Un intestin grêle court
- La stomie digestive « programmée »
La carcinose péritonéale peut-être de plusieurs origines (digestives, pancréas, hépatiques, colon, estomac…)
L’histoire de la maladie peut orienter. Il faut donc s’assurer qu’il s’agisse bien d’un cancer de l’ovaire, il faut se
méfier des carcinoses avec des ovaires peu volumineux, ne rien faire d’irréversible, envisager la chirurgie en 2
temps lorsque que l’analyse anatomopathologique ne peux le déterminer de façon formelle.
Ces biopsies ont un intérêt car des différences de prises en charges apparaissent en fonction de type
histologique selon celui qui est + ou – chimiosensible notamment les mucineux, les séreux de haut grade et
chez les patientes mutée BRCA.
EVALUER LA RESECABILITE : Lorsque le diagnostic par biopsie est formel, la deuxième question est d’évaluer la
résecabilité de la tumeur car seule les chirurgies avec un reliquat post-chirurgicale nul sont acceptable. La
patiente peut-elle supporter la chirurgie programmée ? Si de multiples gestes sont réalisés, la patiente peut-
elle le supporter : score de G8, évaluation nutritionnel, cs anesthésiste. Il faut que la patiente et la famille
acceptent le schema thérapeutique proposée. Il y a nécessité d’une RCP à haute compétence avec radiologue,
oncologue, et chirurgien. Il faut donc une structure adaptée.
Evaluation de la résecabilité par l’imagerie : Le scanner TAP est meilleur que l’IRM pour évaluer l’extension de
la maladie. Le TEP-TDM n’est pas recommandé en routine pourtant il a été démontré qu’il pouvait mettre en
évidence une maladie extra abdominale notamment dans les cancers très avancées avec une atteintes majeurs
de l’espace sus mésocolique. L’évaluation des coupes sus et sous diaphragmatique est importante car la
découverte d’une maladie situé au-dessus du diaphragme pourrait être une CI à la chirurgie mais la présence
de liquide sans nodule associé n’est pas une CI à une chirurgie première. Le scanner TAP est un bon reflet de
l’ensemble des nodules tumoraux disposés à l’intérieur de la cavité abdominale mais il ne permet pas d’évaluer
avec certitude les possibilités de résection ou non, car les infiltrations nodulaires est variables selon le type et la
taille de la carcinose. Il est souvent plus facile de retirer des tumeurs volumineuses que des centimétriques ou
millimétriques.
La laparoscopie s’est imposé pour une resection compléte. Elle permet de définir un score appelé PCI.
La laparoscopie permet de faire des biopsie avec des moyens simples en particulier pour le grêle,
l’omentum, le pelvis, la partie antérieur du diaphragme, la paroi abdominale et les gouttières parito-
coliques. Pour l’ensemble de ces territoires les constatations objectivées sont les même que par
laparotomie.
Cependant l’exploration par laparoscopie n’est pas aisé notamment :
- Dans des situations de gâteau epiploïque fixé ne permettant pas une exploration adéquate de l’intestion
grêle
- L’infiltration du diaphragme à la face posterieur du foie en regard du confluent cavo-sushépatique
- La face postérieure du pédicule porte
- L’arrière cavité des epiploons
- Le tronc caeliaque
La résection systématique d’un curage lombo artique des ganglions dans les stades avancées n’est plus indiqués
à l’exception des patientes présentant de volumeuses adénopathies.
On admet cependant que la chirurgie ne peut pas être toujours complète, l’évaluation préopératoire doit être
méthodique et méticuleuse. Et proposer avec tact et mesure une stratégie de chimiothérapie neoadjuvante.
(CNA)
Les études ne montrent pas qu’il est préférable de faire une chimiothérapie néoadjuvantes avant la
chirurgie première. Dans notre pays, 50 à 70 % des patientes sont traités d’abord par CNA mais l’objectif
reste le même : pas de tumeur résiduelle.
En conclusion, la prise en charge de ces patientes nécessite des ressources hospialières et humaines de hautes
compétences, des structures adaptées (réanimation, soins continus), médecins polyvalents, radiologues,
anatomopathologistes, oncologues médicaux, oncologues chirurgiens de haut niveaux de pratique car la chirurgie des
cancers de l’ovaire de stades avancées n’est pas une chirurgie uniquement gynécologiques sur le plan anatomique. Il est
important d’établir un contrat de confiance avec la patiente et son entourage afin de les informer du schéma
thérapeutique ainsi que des alternatives néoadjuvantes visant à potentiellement diminuer la morbidité. Il faut toujours
évoquer la balance entre Qualité de vie /quantité de vie. Il faut également évaluer en continue les pratiques
professionnelles.

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