BEAD-air Rapport D'Enquête de Sécurité

BEAD-air
Bureau enquêtes accidents défense air
RAPPORT
D’ENQUÊTE DE SÉCURITÉ
BEAD-air M-2017-009-I
Date de l’évènement 30 mai 2017
Lieu Moorea (Polynésie française)
Type d’appareil Dauphin N3+ SA 365
Immatriculation F-XGAL / n°6928
Organisme Marine nationale
Unité Détachement 35 F Tahiti - Faa’a
Rapport d’enquête de sécurité
AVERTISSEMENT
COMPOSITION DU RAPPORT
Les faits, utiles à la compréhension de l’évènement, sont exposés dans le premier chapitre du rapport.
L’analyse des causes possibles de l’évènement fait l’objet du deuxième chapitre. Le troisième chapitre
tire les conclusions de cette analyse et présente les causes retenues. Enfin, des recommandations de
sécurité sont proposées dans le dernier chapitre.
Sauf précision contraire, les heures figurant dans ce document sont exprimées en heure légale de
Polynésie française (UTC – 10).
UTILISATION DU RAPPORT
L’unique objectif de l’enquête de sécurité est la prévention des accidents et incidents sans
détermination des fautes ou des responsabilités. L’établissement des causes n’implique pas la
détermination d’une responsabilité administrative civile ou pénale. Dès lors toute utilisation totale ou
partielle du présent rapport à d’autres fins que son but de sécurité est contraire à l’esprit de la loi et des
règlements et relève de la responsabilité de son utilisateur.
___________________________________________________________________________
CREDITS PHOTOS ET ILLUSTRATIONS
Intradef………...…………………………………… Page de garde

Figure 1 BEAD-air…………………………………………... 10
Figure 2 DIRCAM………………………………………….... 14
Figure 3 BEAD-air…………………………………………... 15
Figure 4 BEAD-air…………………………………………... 16
Figure 5 BEAD-air…………………………………………... 17
Figure 6 BEAD-air…………………………………………... 18
Figure 7 Gendarmerie nationale……………………………... 20
Figure 8 BEAD-air…………………………………………... 23
Figure 9 BEAD-air…………………………………………... 26
Figure 10 BEAD-air…………………………………………... 27
Figure 11 BEAD-air…………………………………………... 28
Figure 12 BEAD-air…………………………………………... 30
Figure 13 BEAD-air…………………………………………... 40
BEAD-air-M-2017-009-I
Date de l’évènement : 30 mai 2017 2
TABLE DES MATIERES
AVERTISSEMENT _____________________________________________________________ 2
CREDITS PHOTOS ET ILLUSTRATIONS __________________________________________ 2
TABLE DES MATIERES ________________________________________________________ 3
GLOSSAIRE __________________________________________________________________4
SYNOPSIS ____________________________________________________________________5
1. Renseignements de base ________________________________________________________ 7
1.1. Déroulement du vol ........................................................................................................................... 7
1.2. Dommages corporels ......................................................................................................................... 9
1.3. Dommages à l’aéronef ....................................................................................................................... 9
1.4. Autres dommages .............................................................................................................................. 10
1.5. Renseignements sur le personnel....................................................................................................... 10
1.6. Renseignements sur l’aéronef............................................................................................................ 12
1.7. Conditions météorologiques .............................................................................................................. 13
1.8. Aides à la navigation ......................................................................................................................... 13
1.9. Télécommunications.......................................................................................................................... 13
1.10. Renseignements sur l’aéroport ........................................................................................................ 14
1.11. Enregistreurs de bord....................................................................................................................... 14
1.12. Renseignements sur l’aéronef et sur l’impact.................................................................................. 15
1.13. Renseignements médicaux et pathologiques ................................................................................... 18
1.14. Incendie ........................................................................................................................................... 19
1.15. Questions relatives à la survie des occupants .................................................................................. 19
1.16. Essais et recherches ......................................................................................................................... 20
1.17. Renseignements sur le détachement 35F de Papeete....................................................................... 20
2. Analyse _____________________________________________________________________23
2.1. Vérification du bon fonctionnement de l’alarme LGEAR ................................................................ 23
2.2. Recherche des causes dans le domaine des FOH .............................................................................. 24
2.3. Enquêtes de sécurité relatives à des poser train rentré ...................................................................... 32
3. Conclusion __________________________________________________________________35
3.1. Eléments établis utiles à la compréhension de l’évènement .............................................................. 35
3.2. Causes de l’évènement ...................................................................................................................... 35
4. Recommandations de sécurité ___________________________________________________ 37
4.1. Mesures de prévention ayant trait directement à l’évènement .......................................................... 37
4.2. Mesures de prévention n’ayant pas trait directement à l’évènement ................................................. 38
ANNEXES ____________________________________________________________________40
ANNEXE 1 DISPOSITIF « KIT ECOLE » DU DAUPHIN N3 + ________________________________ 41
ANNEXE 2 FICHE D’EVENEMENT AERIEN PTR 07-04-1999 ______________________________ 43
Date de l’évènement : 30 mai 2017
3
GLOSSAIRE
AEM action de l’Etat en mer
CA commandant d’aéronef
CA1 commandant d’aéronef instructeur
CA2 commandant d’aéronef en instruction
CHO commandant d’hélicoptère opérationnel
EALAT école de l’aviation légère de l’armée de terre
EPI enquêteur de première information
GTM groupe turbomoteur
JVN jumelles de vision nocturne
kt knots - nœuds (1 kt ≈ 1,852 km/h)
OPV opérateur en vol
PIL pilote à l’instruction
PF pilote en fonction
PNF pilote non en fonction
VSU visite semestrielle à l’unité
4
SYNOPSIS

Lieu de l’évènement : aéroport de Moorea (NTTM) – Polynésie française
Organisme : marine nationale
Unité : détachement 35F Tahiti – Faa’a
Aéronef : Dauphin N3+ F-XGAL
Nature du vol : vol d’entraînement
Nombre de personnes à bord : 3
Résumé de l’évènement selon les premiers éléments recueillis
Le 30 mai 2017 à 10h44, un équipage composé d'un commandant d’aéronef instructeur (CA1), un
deuxième commandant d’aéronef (CA2) en instruction et un opérateur en vol (OPV)1 décolle de Faa’a
(NTAA) pour une mission d’entraînement à bord du Dauphin N3+ n°6928.
L’équipage met le cap vers le terrain de Moorea et débute l’entraînement par une arrivée type
monomoteur avec poser roulé, suivie de trois exercices d’interruption de décollage, sur la piste. Deux
tours de piste en configuration monomoteur sont ensuite réalisés avec poser roulé.
A 11h15, après le troisième tour de piste, l’équipage se pose sur la piste de Moorea avec le train rentré.
L’appareil glisse sur la piste sur une distance d’environ cinq mètres. L’équipage évacue l’aéronef par
ses propres moyens.
L’hélicoptère est endommagé. L’équipage est indemne.
Composition du groupe d’enquête de sécurité
- Un directeur d’enquête de sécurité du bureau enquêtes accidents défense air (BEAD-air).

- Un expert technique du BEAD-air.
- Un enquêteur de première information (EPI).
- Un officier pilote ayant une expertise sur Dauphin.
- Un officier mécanicien.
- Un médecin breveté de médecine aéronautique.
Autre expert consulté
- Airbus Helicopters.
Déclenchement de l’enquête de sécurité
Le BEAD-air est prévenu le 30 mai par le bureau maîtrise des risques aéronautiques de l’état-major du
commandant de la force de l’aéronautique navale.
L’EPI procède aux premières constatations et supervise les opérations de transport de l’appareil
accidenté vers Faa’a le 31 mai.
Le directeur d’enquête, l’expert technique et l’expert pilote arrivent à Faa’a le 2 juin.
1
L’OPV est chargé de treuiller et d'assurer la sécurité du personnel et/ou du matériel transporté.
5
6
1. RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.1. Déroulement du vol
1.1.1. Mission
Indicatif mission : Guépard T2

Type de vol : CAM V2
Type de mission : délivrance de qualification
Dernier point de départ : aéroport de Tahiti Faa’a
Heure de départ : 10h30
Point d’atterrissage prévu : aéroport de Tahiti Faa’a
1.1.2. Déroulement
1.1.2.1. Contexte du vol
Le vol est programmé afin de délivrer la qualification « kit école N3+ » (cf. annexe 1) à un des trois
commandants d’aéronefs du détachement, déjà qualifié moniteur sur la famille Dauphin. Le dispositif
« kit école N3+ », qui permet l’entraînement aux procédures en monomoteur, est une particularité du
Dauphin N3+.
L’acquisition de cette qualification est conforme aux objectifs de formation fixés par le commandant
de la flottille 35F3. En prévision de la relève estivale du détachement, il est nécessaire de disposer d’un
maximum d’instructeurs qualifiés « kit école N3+ ». La marine nationale ne possède pas de Dauphin
N3+ en métropole ; cette qualification est délivrée uniquement à Tahiti.
1.1.2.2. Préparation du vol
A 09h30 l’équipage est briefé par le CA1, qui est également chef de détachement.
Lors du briefing les points suivants sont abordés :

- les particularités du « kit école », notamment les conditions de retour en mode normal ;
- les particularités de l’équipage composé de deux CA instructeurs ;
- les conditions météorologiques, favorables pour le vol ;
- les atterrissages en configuration monomoteur effectués en poser roulé ;
- la visite avant vol méticuleuse (l’hélicoptère étant récemment sorti de maintenance) ;
- l’absence de fatigue particulière (le CA1 mentionne que la période intense des inspections est
passée et qu’il ne reste plus qu’à préparer la relève).
Il s’agit de la seconde séance de formation prévue pour le deuxième commandant d’aéronef (CA2). Il a
réalisé le premier vol le 19 avril 2017 avec le troisième commandant de bord du détachement. Lors de
ce premier vol, le CA2 agissait en qualité de pilote en fonction afin de démontrer ses capacités à
réaliser les exercices de pannes, tout en les commentant.
Pour le vol de l’évènement, il est prévu que le CA2 en place gauche agisse en tant que moniteur, le
CA1 en place droite jouant le rôle d’un pilote à l’instruction.
2
Circulation aérienne militaire à vue.
3
La flottille 35F est stationnée sur la base d’aéronautique navale d’Hyères. Elle fournit deux détachements embarqués,
deux détachements de service public en métropole et le détachement en Polynésie française.
7
L’équipage se rend à l’hélicoptère à 10h30 et réalise la visite avant vol ; la masse est réévaluée en
fonction de la configuration réelle de l’appareil. La masse corrigée est inférieure de 90 kg à la masse
prévue au briefing.
1.1.2.3. Description du vol et des éléments qui ont conduit à l’évènement
A 10h44 l’équipage décolle de Faa’a et met le cap vers l’aéroport de Temae situé sur l’île de Moorea
et distant de 12 Nm4. Au cours du transit l’équipage constate que les performances en monomoteur
sont conformes à l’attendu.
La première approche est effectuée en configuration monomoteur, elle se conclut par un poser roulé en
piste 12. L’hélicoptère s’immobilise en bout de piste 12.
Trois exercices de panne moteur au décollage avant la vitesse de décision sont réalisés.
Un exercice de panne au décollage après la vitesse de décision est ensuite effectué. Il est suivi d’un
tour de piste et d’une approche en configuration monomoteur terminée par un poser roulé.
A l’issue de ce tour de piste, l’équipage libère la piste en empruntant la bretelle B, afin de laisser
passer un avion léger qui réalise un poser décoller.
L’hélicoptère s’aligne pour un deuxième tour de piste, en vue de réaliser un exercice de panne au
décollage après la vitesse de décision. Le CA1 est pilote en fonction (PF) au moment du décollage, la
panne est déclenchée par le CA2. Le CA1 simule une erreur de pilotage qui donne lieu à une reprise
des commandes par le CA2. Celui-ci reste PF jusqu’au poser roulé effectué en configuration
monomoteur.
1.1.2.4. Reconstitution de la partie significative de la trajectoire du vol
Pour le troisième tour de piste, le CA2 est aux commandes lors du décollage. Une panne après la
vitesse de décision est initialisée par le CA1. Les actions vitales sont effectuées en montée initiale par
le pilote non en fonction (PNF). Le train est rentré et le cap est mis vers la branche de vent-arrière à
une hauteur de 500 ft.
En début de vent-arrière, le CA2 transfère les commandes au CA1 afin de lui faire réaliser une
approche monomoteur en piste 12 en privilégiant la précision d’atterrissage.
Il s’agit de réduire au minimum la distance de roulement à l’atterrissage, en simulant une arrivée en
monomoteur sur une zone étroite, comme par exemple une plate-forme de BPC5 mais avec une masse
ne permettant pas la tenue du stationnaire en monomoteur. Dans ce cas un poser ponctuel ne serait pas
possible, il serait donc nécessaire de réaliser un poser roulé avec un minimum de distance de roulage.
Le CA2 vérifie la masse de l’appareil à l’aide du flight management system6 (FMS). Il remarque que
les conditions pour réaliser un poser ponctuel sont réunies. Cependant, compte tenu de ce qui a été
convenu au briefing, les deux pilotes décident de se présenter pour un atterrissage type poser roulé.
Les particularités de cette approche sont évoquées par les pilotes pendant la fin de la branche de vent-
arrière.
4
Nm : mille nautique (1 Nm = 1 852 mètres).
5
BPC : bâtiment de projection et de commandement.
6
FMS : flight management system – système de management du vol, destiné à aider l’équipage pour la gestion du vol.
8
Le dernier virage et la finale sont ensuite entrepris. Les pilotes se concentrent sur la trajectoire et la
précision de pilotage. En début de finale, le CA2 signale au CA1 (PF) que la vitesse est un peu élevée.
Le CA1 réduit alors la vitesse aux alentours de 40 kt. Tout en continuant à réduire la vitesse, il
poursuit la finale en cherchant à maintenir précisément l’axe et le plan de descente.
L’appareil touche la piste au seuil 12, avec une vitesse de l’ordre de 20 kt.
L’équipage ressent des vibrations et pense initialement avoir oublié de desserrer le frein. Après une
vérification rapide, il constate que le train n’est pas sorti. La palette de commande est sur position
« train rentré ».
L’hélicoptère s’immobilise après environ cinq mètres de glissade.

L’OPV signale une odeur de carburant.
Le contrôleur de Temae constate que l’appareil est immobilisé au seuil de piste. Il déclenche
l’intervention des pompiers.
Simultanément l’équipage effectue la procédure d’évacuation d’urgence au sol.
1.1.3. Localisation
- Lieu :
 pays : France, collectivité territoriale de Polynésie française
 commune : Temae – île de Moorea – archipel de la Société.
 coordonnées géographiques :
S 17°29'10.0" O 149°45'55.8"
 hauteur du lieu de l’évènement : au sol
- Moment : jour
1.2. Dommages corporels
Néant.
1.3. Dommages à l’aéronef
Aéronef Disparu Détruit Endommagé Intègre
SA 365N F-XGAL X
9
1.4. Autres dommages
Le revêtement de la piste de Temae a été légèrement endommagé, notamment par le frottement des
ferrures d’attache cargo swing7 avec le sol. La profondeur maximale des traces est de 3 cm.
Figure 1 : Traces de frottement sur la piste de Moorea
1.5. Renseignements sur le personnel
1.5.1. Commandant d’aéronef (CA1)
- Age : 44 ans
- Unité d'affectation : détachement 35F Tahiti
 fonction dans l'unité : chef de détachement
- Formation :
8 9
 qualification : commandant d’hélicoptère opérationnel (CHO) Dauphin N3+ - IPA KE
 école de spécialisation : EALAT
 année de sortie d'école : 1994
7
Ferrures d’attaches pour emports de charges sous élingue.
8
Commandant d’hélicoptère opérationnel, apte à exécuter toutes les missions.
9
Instructeur pannes kit école.
10
- Heures de vol comme pilote :
Dans les 30 derniers

Total Dans le semestre écoulé
jours
dont dont
sur tout dont famille sur tout sur tout
Dauphin Dauphin
type Dauphin type type
N3+ N3+
Tout
type : N3+ :
Total (h) 4 555 83 83 16 16
1 860 570
- Date du précédent vol sur l’aéronef : 29 mai 2017

- Carte de circulation aérienne :
 type : verte
 date d'expiration : 30 octobre 2017
1.5.2. Commandant d’aéronef en instruction (CA2)
- Age : 40 ans
- Unité d'affectation : détachement 35 F Tahiti
 fonction dans l'unité : adjoint au chef de détachement
- Formation :
10
 qualification : CHO Dauphin N3+ ; IP
 école de spécialisation : EALAT
Heures de vol comme pilote :
Dans le semestre Dans les 30 derniers

Total
écoulé jours
dont dont
sur tout dont famille sur tout sur tout
Dauphin Dauphin
type Dauphin type type
N3+ N3+
Tout
type : N3+ :
Total (h) 4 106 110 110 11 11
2 870 196

- Carte de circulation aérienne :
 type : verte
 date d'expiration : novembre 2018
10
Instructeur pannes.
11
1.5.3. Opérateur en vol (OPV)
- Age : 36 ans
- Unité d'affectation : détachement 35F Tahiti
 fonction dans l'unité : adjoint adjudant détachement
- Formation :
11
 qualification : CCI
 école de spécialisation : école du personnel volant
- Heures de vol comme OPV :
Dans les 30 derniers

Total Dans le semestre écoulé
jours
sur tout dont famille sur tout dont sur tout dont
type Dauphin type Dauphin type Dauphin
Tout
type N3+
Total (h) 2 340 101 101 12 12
1 650 550
1.6. Renseignements sur l’aéronef
- Organisme : marine nationale

- Commandement organique d’appartenance : ALAVIA12
- Base aérienne de stationnement : GAM13 de Faa’a – détachement 35F
- Unité d'affectation : flottille 35F
- Type d’aéronef : Dauphin AS 365 N3 +
- caractéristiques :
Heures de vol Heures de vol

Type – série Numéro
totales depuis
Cellule AS 365 – N3 6928 1 779 VP(*) : 1
Moteur 1 (G) ARRIEL 2C 24545 1 652 VP : 1
Moteur 2 (D) ARRIEL 2C 49003 1 779 VP : 1
(*) : VP visite périodique V2N3, qui concerne la cellule et les moteurs. L’aéronef a effectué 9 heures
de vol dans le cadre des vols de sortie de visite.
11
Chef cargo instructeur.
12
Commandement de l’aviation navale.
13
Groupement aéronautique militaire.
12
1.6.1. Maintenance
L’examen de la documentation technique témoigne d’un entretien conforme aux programmes de

maintenance en vigueur.
1.6.2. Performances
L’aéronef ne fait l’objet d’aucune réserve de vol.

Au moment de l’incident la masse de l’aéronef est compatible avec un atterrissage monomoteur en
poser ponctuel.
1.6.3. Masse et centrage
La masse au décollage est de 3 530 kg, le centrage est dans les normes pendant toute la séance.
La masse au moment de l’évènement est de 3 350 kg.
1.6.4. Carburant
- Type de carburant utilisé : F-35

- Quantité de carburant au décollage : 400 kg
- Quantité de carburant restant au moment de l’évènement : 220 kg
1.7. Conditions météorologiques
1.7.1. Prévisions
Les conditions prévues pour le vol sont favorables : vent faible, température 28°C, QNH14 1016 hPa,
pas de nébulosité.
1.7.2. Observations
Le vent à Temae est du 090° pour 5 kt, la visibilité est supérieure à 10 km, la température est de 29°C
et la pression atmosphérique de 1 016 hPa. La nébulosité est faible et l’ensoleillement est élevé. Durant
le vol le soleil est visible, dans un azimut moyen au 009° pour une élévation moyenne de 50°.
1.8. Aides à la navigation
Au cours du vol, l’équipage évolue selon les règles du vol à vue.
1.9. Télécommunications
L’équipage est en contact avec la tour de l’aéroport de Temae (NTMM) en VHF.
14
QNH : code international, qui désigne la pression atmosphérique (en hPa), convertie au niveau de la mer selon les
conditions de l'atmosphère standard.
13
1.10. Renseignements sur l’aéroport
L’aéroport de Temae est situé sur l’île de Moorea à 12 Nm de Tahiti Faa’a.

Cet aéroport est utilisé régulièrement par les équipages du détachement 35F pour les entraînements car
il est proche de l’aéroport de Tahiti et accueille beaucoup moins de trafic que ce dernier.
Figure 2 : extrait de la carte à vue du terrain de Temae
1.11. Enregistreurs de bord
L’aéronef n’est équipé d’aucun enregistreur de bord.
14
1.12. Renseignements sur l’aéronef et sur l’impact
1.12.1. Examen de la zone
L’incident a eu lieu au seuil 12 de la piste de Temae.
Figure 3 : vue de la zone de l’évènement
15
1.12.2. Examen de l’aéronef
L’hélicoptère est posé à plat, sur le ventre, atterrisseurs rentrés.

La palette de commande de train est sur position « train rentré ».
Figure 4 : hélicoptère posé train rentré
Un détachement d’experts de la société Airbus Helicopters, titulaire du contrat de maintenance de

l’appareil a procédé à l’expertise des dommages infligés à la machine lors de l’impact au sol.
L’expertise cellule n’a pas mis en évidence de dommages majeurs, ni de déformation de la barque (au
niveau des points de contact avec le sol) ni des supports des groupes turbomoteurs (GTM). L’examen
des commandes de vol, de la cinématique du rotor principal et du rotor arrière ne révèle aucune
anomalie. Le circuit hydraulique est intègre.
16
La trompe d’éjection du vide-vite15 a frotté sur environ 5 mètres (en perforant un panneau inférieur)
puis les ferrures du cargo-swing ont frotté sur environ 3,60 mètres et se sont enfoncées sur quelques
centimètres dans le revêtement de la piste.
Figure 5 : endommagements des ferrures cargo swing et du dispositif vide-vite
15
Vide-vite : dispositif permettant une vidange rapide d’une partie du carburant afin d’alléger l’hélicoptère.
17
Le nable16 ainsi que des antennes ont également été endommagés par le frottement sur le sol.
Figure 6 : endommagements des antennes et du nable
1.13. Renseignements médicaux et pathologiques
1.13.1. Commandant de bord CA1
- Dernier examen médical17 :

 type : visite semestrielle en unité (VSU) (référence CEMPN du 10 octobre 2012, valide 5 ans)
 date : 23 mai 2017
 résultat : apte 6 mois
- Examens biologiques : effectués
- Blessure : aucune
16
Dispositif implanté au point bas de la barque de l’hélicoptère et permettant d’en évacuer l’eau.
17
Selon instruction n° 0-10304-2017/DEF/DPMM/PRH/NP du 21 mars 2017 relative à l’aptitude médicale du personnel
navigant de l’aéronautique navale, des contrôleurs de circulation aérienne et des contrôleurs d’aéronautique.
18
1.13.2. CA2
- Dernier examen médical :

 type : VSU (référence CEMPN du 25 juin 2015, valide 5 ans)
 date : 23 mai 2017
- Blessure : aucune
1.13.3. OPV
- Dernier examen médical :

 type : VSU (référence CEMPN du 29 juin 2011, valide 10 ans)
 date : 27 avril 2017
- Blessure : aucune
1.14. Incendie
Sans objet.
1.15. Questions relatives à la survie des occupants
1.15.1. Abandon de bord
L’équipage évacue l’appareil par ses propres moyens.
1.15.2. Organisation des secours
Les pompiers de l’aéroport de Temae interviennent dès le déclenchement de l’alerte par le contrôleur
qui constate que l’appareil est immobilisé au seuil de la piste 12.
Deux véhicules d’intervention et un véhicule de commandement se rendent sur place. Un écoulement

de carburant est constaté sur l’arrière de l’appareil. Un film d’AFFF 18 est répandu autour de l’aéronef
afin d’éviter tout départ de feu.
18
Agent formant un film flottant (émulseur fluorosynthétique de type EN 1568-3).
19
Figure 7 : véhicules d’intervention en protection et film AFFF répandu auprès de l’appareil accidenté
1.16. Essais et recherches
Une vérification du bon fonctionnement de l’alarme « LGEAR19 » a été réalisée.

Un vol de reconstitution a été effectué dans les mêmes conditions d’ensoleillement que celles du vol de
l’évènement.
Une analyse des facteurs organisationnels et humains a été réalisée par le BEAD-air.
Les cas précédents d’atterrissage avec le train rentré en raison d’un oubli et ayant fait l’objet d’une
enquête du BEAD-air ont été recensés.
1.17. Renseignements sur le détachement 35F de Papeete
Par financement interministériel, l’Etat français a acquis deux hélicoptères de type Dauphin N3+
destinés à opérer en Polynésie française. Depuis l’été 2011 la marine nationale est chargée de leur mise
en œuvre. Ils sont placés sous le commandement opérationnel du chef d’état-major des armées et sous
le contrôle opérationnel du commandement supérieur des forces armées en Polynésie française.
Les missions du détachement sont les suivantes :

- missions de défense ;
- missions d’action de l’État en mer (AEM) ;
- missions de service public hors AEM ;
- missions au profit d’autres administrations.
19
LGEAR : landing gear : train d’atterrissage.
20
Les équipages sont qualifiés et les appareils équipés pour le treuillage sur bâtiment, le treuillage de
naufragés, de jour comme de nuit. Ils sont aptes aux opérations sous jumelles de vision nocturne
(JVN), formés pour le vol en montagne et la lutte contre les feux de forêts (largage d’eau). Ils sont
habilités à la surveillance des pêches et à la constatation des infractions en mer (pollution maritime et
pêche illégale).
Le détachement assure en permanence deux alertes :

- une alerte dite « première alerte » devant décoller en une heure de 06h00 à 18h00 et en deux heures
de 18h00 à 06h00 ;
- une alerte dite « deuxième alerte » devant décoller en six heures lorsque deux hélicoptères sont
disponibles.
21
22
2. ANALYSE
L’analyse qui suit se décompose en trois parties. La première décrit la vérification technique réalisée.
La deuxième recherche les causes de l’incident dans le domaine des facteurs organisationnels et
humains (FOH). La troisième traite des cas similaires au sein de l’aviation d’Etat ayant fait l’objet
d’une enquête du BEAD-air.
2.1. Vérification du bon fonctionnement de l’alarme LGEAR
Un voyant « LGEAR » de couleur ambre sur la planche de bord droite, clignote à une fréquence de
1.6 Hz20 lorsque le train n'est pas verrouillé en position sortie et que la vitesse est inférieure ou égale à
55 kt. Aucune alarme sonore ne lui est associée.
Les deux autres voyants présents sur la même ligne sont :

- le voyant ALARME de couleur rouge, associé à une alarme sonore « GONG » ;
- le voyant LIMITE de couleur ambre, associé à une alarme sonore « GONG ».
Figure 8 : implantation du voyant LGEAR sur la planche de bord
Aucun des trois membres d’équipage n’a perçu l’allumage du voyant d’alarme au cours de la finale.
Le fonctionnement de la chaîne de détection a été vérifié au sol à l’aide d’un banc anémométrique
permettant de simuler la vitesse.
Le clignotement du voyant est effectif dans la plage de vitesse inférieure à 55 kt.
Le fonctionnement de l’alarme LGEAR est conforme à l’attendu.
20
Le voyant s’allume 0.3 s puis s’éteint pendant 0.3 s avant de se rallumer à nouveau.
23
2.2. Recherche des causes dans le domaine des FOH
Aucune cause relevant du domaine technique ou du domaine environnemental n’est identifiée. Les
causes sont recherchées dans le domaine des facteurs organisationnels et humains.
2.2.1. Nature du vol
La mission est un vol d’instruction au profit d’un pilote expérimenté. L’objectif de la mission est de
valider sa transformation moniteur « kit école », système installé sur les Dauphin N3+. Ce dispositif kit
école a pour fonction de simuler les pannes moteur sans nécessité d’éteindre ou de réduire directement
les moteurs.
Les deux pilotes, qualifiés instructeurs, sont familiers avec ce type d’exercice. Ils sont régulièrement
amenés à exécuter des pannes moteur avec des pilotes à l’instruction. L’objectif est ici seulement
d’acquérir de l’expérience sur l’utilisation des différents modes du « kit école » (flight/idle).
Les deux pilotes sont familiers avec les exercices de poser en panne moteur. Le programme de
la séance n’est pas à l’origine d’une forte sollicitation des ressources cognitives.
2.2.2. Composition de l’équipage
L’équipage est particulier : il est composé de trois personnels navigants très expérimentés.
Le CA1 est qualifié commandant d’hélicoptère opérationnel (CHO). Il est instructeur panne et totalise
4 555 heures de vol dont 1 860 sur Dauphin.
Le pilote à l’instruction est également qualifié CHO et est instructeur panne. Il totalise 4 106 heures de
vol dont 2 870 sur Dauphin.
L’OPV est un instructeur qui totalise 2 340 heures de vol dont 700 sur cet aéronef.
Avec une telle composition de l’équipage, le risque d’installation d’un cockpit de type « laisser-
faire 21» est important. Dans cette situation, la répartition des rôles devient floue, le leadership du
commandant d’aéronef en titre est alors fragilisé. La synergie au sein d’un tel cockpit peut ainsi ne
plus être assurée.
Bien que le risque lié à la présence de deux pilotes expérimentés ait été identifié et briefé lors de la
préparation du vol, les relations interpersonnelles au sein de l’équipage ont été marquées par un reflux
du leadership du CA1 et par une relative indétermination des fonctions.
Il est probable que la forte expérience des membres d’équipage ait entraîné l’installation d’un
cockpit de type « laisser-faire » conduisant à une perte de synergie au sein de l’équipage.
21
Dans ce type de cockpit, le CA joue un rôle passif et laisse une grande liberté aux autres membres d’équipage ; il fait peu
de suggestions, l’atmosphère y est généralement détendue et conviviale (cours Briefings Dédale – 1999).
24
2.2.3. Spécificités du vol
2.2.3.1. Excès de confiance par l’expérience
L’équipage est expérimenté. L’objectif de formation est simple : former le CA2 sur un matériel
spécifique dédié à l’entraînement. De surcroît, les deux pilotes sont déjà qualifiés « instructeur
pannes ». Les exercices réalisés durant le vol (hormis l’utilisation du kit école) sont pleinement
maitrisés par les deux CA dans les différents rôles qu’ils peuvent tenir (aux commandes ou en
supervision).
C’est le 8ème poser de l’équipage, les sept premiers ont été réalisés de manière nominale.
Ces conditions sont propices à l’apparition d’un sentiment d’excès de confiance mutuelle entre les
membres de l’équipage.
L’excès de confiance par l’expérience est un facteur contributif de l’évènement.
2.2.3.2. Permutation des rôles et des actions associées
La procédure normale de vérification avant atterrissage définit le rôle de chaque membre d’équipage
pour chaque étape de la check-list. En équipage normal, la demande de la check-list est du ressort du
CA qu’il soit PF ou PNF. Le CA doit également contrôler et annoncer l’allumage des « trois vertes »22
en finale (dernière action de la check-list). Le CA a donc un rôle essentiel dans la bonne application de
cette barrière de sécurité.
Pour les besoins de l’instruction, lors de ce vol les rôles des pilotes sont inversés. Le CA2 joue le rôle
du CA en place gauche et le CA1 joue le rôle du pilote à l’instruction en place droite.
Le CA1 décide des exercices à réaliser. Lors de l’exécution des exercices, c’est le CA2 qui doit
démontrer ses capacités à prendre les décisions et exécuter les actions attendues par un CA.
Cependant, l’initiation de la check-list est l’une des actions qui reste à la charge du CA en titre. Ces
conditions favorisent la dilution des responsabilités pouvant entraîner des oublis de la part de
l’équipage.
Le manque d’anticipation du risque de confusion des rôles lors de la séance d’instruction est un
facteur contributif de l’évènement.
2.2.4. Dispersion de l’attention de l’équipage
Lors de l’évènement, l’équipage n’a pas appliqué la procédure correspondant aux vérifications avant
atterrissage. Elle se décompose en deux parties : la première est à réaliser en branche vent arrière et la
seconde en finale. En vent arrière, une action est demandée au PNF pour sortir le train. Un contrôle de
l’allumage effectif des « trois vertes » doit être réalisé par ce dernier pour confirmer la réussite de la
manœuvre. En finale, un second contrôle des « trois vertes » doit être réalisé par le CA.
22
Le verrouillage des atterrisseurs en position sortie est signalé en cabine par l’allumage de trois voyants de couleur verte.
25
Figure 9 : extrait du memento de procédures normales et secours sur Dauphin AS 365 N3+
L’exercice consiste à réaliser un poser roulé court en entrée de seuil de piste, pour simuler une piste
occupée ou très courte. En vent arrière, les pilotes discutent alors de la procédure qui consiste à
approcher avec une vitesse en réduction, sans toutefois réaliser un poser ponctuel. Cette procédure est
notamment intéressante pour apponter en monomoteur lorsque les performances de l’hélicoptère ne
permettent pas de réaliser un poser ponctuel.
A cet instant, ils ont également conscience de la présence d’un avion léger évoluant dans le circuit de
piste.
Les ressources attentionnelles mobilisées lors de la discussion et de la surveillance de l’avion léger ont
conduit l’équipage à omettre une check-list en vent arrière. La check-list avant atterrissage n’est pas
appelée par le CA1 et aucun des membres d’équipage ne prend conscience de cet oubli.
Par ailleurs, en finale, la deuxième partie de la check-list prévoit une seconde vérification du train
sorti. Or, au début de la finale, le CA2 remarque que la vitesse est encore un peu forte, il en fait la
remarque au CA1 qui se concentre alors sur la précision de pilotage (tenue de l’axe, du plan et de la
vitesse).
26
La focalisation attentionnelle de l’équipage ne lui permet pas de détecter l’oubli de la check-list avant
atterrissage et favorise la non-détection de l’alarme LGEAR.
Trois distractions successives de l’attention (une discussion en vent arrière, la présence d’un
autre aéronef dans le circuit et une focalisation de l’attention sur les paramètres de vol en
finale) ont conduit l’équipage à omettre la réalisation de la check-list avant atterrissage.
2.2.5. Détection de l’erreur
2.2.5.1. Vol de reconstitution
Le jour de l’évènement, la nébulosité est faible, le soleil est proche de son apogée (élévation 50°) dans
un azimut 009°.
Figure 10 : ensoleillement dans le circuit de piste
L’hypothèse d’un éclairage direct de la planche de bord par le soleil pendant la finale a été évoquée par
l’équipage.
Un vol de reconstitution a été réalisé dans les mêmes conditions d’ensoleillement, aux mêmes horaires,
et selon la même cinématique que le jour de l’évènement afin d’étudier cette hypothèse.
Le vol de reconstitution a permis de constater que :

- l’éclairage par le soleil de la planche de bord lors de la finale n’atteint pas le voyant LGEAR ;
- la luminosité du voyant est particulièrement faible ;
- de surcroît, le port de la visière teintée du casque réduit sensiblement la perception du voyant
LGEAR.
27
Figure 11 : ensoleillement de la planche de bord dans les conditions de l’évènement
Les conditions d’ensoleillement n’ont pas provoqué un éclairage direct du voyant LGEAR lors
de la finale mais sa visibilité reste faible.
28
2.2.5.2. Limite des capacités visuelles
Lorsque la vitesse de l’appareil est inférieure à 55 kt et que le train n’est pas sorti et verrouillé, le
voyant LGEAR s’allume et clignote.
Sur les hélicoptères Dauphin non modifiés JVN ce voyant s’illumine dans son intégralité (écriture
noire sur fond lumineux). Sur les Dauphin N3+ ce voyant est noir, seules les cinq lettres L-G-E-A-R
s’illuminent. La surface lumineuse est donc réduite, et il est plus difficilement détectable par le pilote.
De plus, l’intensité lumineuse est également abaissée afin de limiter le risque d’éblouissement lors du
port de JVN, ce qui rend encore plus difficile la détection de cette alarme en pleine journée.
A l’heure de l’évènement, le ciel est dégagé et le soleil est haut. En raison de l’intensité lumineuse
générée par l’ensoleillement, les pilotes utilisent la visière teintée de leur casque. Le BEAD-air a
constaté lors d’un vol de reconstitution que l’utilisation de la visière teintée diminue la perception par
le pilote de l’intensité lumineuse du voyant. Ce constat a été confirmé par les autres pilotes du
détachement.
Lors des vols de validation menés après l’adaptation de la planche de bord aux JVN, l’attention a
surtout été portée sur la compatibilité avec les JVN (non éblouissement des pilotes par l’allumage du
voyant).
Le changement de la visibilité du voyant LGEAR dans des conditions de fort ensoleillement et à
travers la visière teintée du casque n’a pas été noté.
La faible intensité lumineuse du voyant adaptée pour l’utilisation de JVN est défavorable à la
détection visuelle par un équipage en cas de forte luminosité extérieure.
Le pilote rapporte qu’il a réalisé un balayage visuel entre l’extérieur et l’intérieur du cockpit. Or, il ne
détecte pas le voyant d’alarme LGEAR allumé alors qu’il est présent sur sa trajectoire visuelle.
Le clignotement de l’alarme devrait favoriser sa détection. En effet, l’alarme se trouve dans le champ
visuel périphérique du pilote dans lequel seuls les mouvements sont détectés. Cependant si le
clignotement permet d’attirer l’attention lors des premiers instants, lorsque sa fréquence est constante
il finit par ne plus être remarqué. Lors de l’évènement la finale dure plus d’une minute puisque la
vitesse est rapidement passée sous les 55 kt. Le voyant est resté allumé en clignotant pendant plusieurs
dizaines de secondes sans être détecté par l’équipage. Il s’agit d’un phénomène d’accoutumance
visuelle.
Enfin, le voyant LGEAR n’est associé à aucune alarme sonore. Sa perception est donc basée
uniquement sur la perception oculaire. Ainsi lorsque les capacités visuelles humaines ne permettent
pas d’assurer la détection du voyant, le rattrapage de l’erreur par un autre sens (audition par exemple)
est ici impossible. L’absence de détection de l’allumage du voyant alarme LGEAR a alors privé
l’équipage de l’alerte concernant l’absence de sortie du train.
Les caractéristiques du voyant LGEAR couplées au port de la visière teintée imposé par les
conditions d’ensoleillement n’ont pas permis à l’équipage de détecter cette alarme, le privant
ainsi d’une capacité de récupération de l’erreur.
29
2.2.5.3. Ergonomie du cockpit
Si la position du voyant d’alarme LGEAR n’appelle pas de remarques particulières sur la planche de
bord de droite, en revanche son absence de répétition sur la planche de bord de gauche rend très
difficile sa perception par le pilote en place gauche (généralement le CA).
Le siège de l’OPV est orienté dos aux pilotes et est fixe. Ainsi pour lui la détection de l’allumage du
voyant est très compliquée voire impossible :
- s’il est assis correctement dans son siège (dos au pilote) il est impossible qu’il remarque l’allumage
d’un voyant dans le cockpit ;
- s’il se place de travers sur son siège vers la gauche, il est également impossible qu’il remarque
l’allumage de cette alarme, son champ de vision ne lui permettant pas de voir cette alarme à droite ;
- s’il se place de travers sur son siège vers la droite, alors il est possible de voir cette alarme.
Figure 12 : implantation du siège OPV en cargo
En outre, l’absence d’alarme sonore associée au voyant ne permet pas à l’OPV de compenser la
difficulté de détection visuelle.
La détection de cette alarme ne peut donc principalement être assurée que par le pilote en place droite.
L’ergonomie du cockpit ne facilite pas la détection de l’allumage de l’alarme LGEAR par

l’ensemble de l’équipage. Seul le pilote en place droite est en position favorable pour sa
détection.
30
2.2.5.4. Vérification de la sortie du train par le contrôle aérien
La séance se déroule sur l’aéroport de Temae. Cet aéroport est un aéroport civil. Dans le cadre de la
surveillance des atterrissages sur l’aéroport, le contrôleur n’a pas demandé la confirmation de la sortie
du train avant l’atterrissage. Cette pratique, obligatoire sur un terrain militaire, ne l’est pas sur un
terrain civil.
L’absence de vérification par le contrôleur aérien civil prive l’équipage d’une barrière de sécurité
supplémentaire.
Habitué aux demandes de confirmation de sortie de train sur les terrains militaires, l’équipage
n’a pas bénéficié ici de cette protection et n’a pas cherché à compenser le risque en renforçant
sa vigilance.
2.2.5.5. Effet rebond / baisse de la vigilance après plusieurs mois de forte charge de travail
L’organisation du détachement s’articule autour de la tenue de deux types d’alerte (cf. § 1.17).
Généralement, un équipage assure la deuxième alerte pendant une semaine puis la première alerte la
semaine suivante ; il passe ensuite une semaine sans alerte pendant laquelle il bénéficie de 2 jours de
repos (lundi et mardi). En moyenne, les équipages assurent 240 jours d’alerte et réalisent 220 heures de
vol par an, ce qui représente un rythme soutenu.
Le CA1 est le chef du détachement. Il assume donc en dehors des vols et des alertes une multitude de
tâches annexes. Il est également dans une période de passage de consignes à son adjoint et de
préparation de son retour en métropole, prévu environ un mois après l’évènement.
Par ailleurs, au cours des deux mois précédents l’évènement, le détachement a fait l’objet d’inspections
et d’audits entraînant la venue de nombreuses autorités. De surcroît, le hangar du détachement a été
inondé au cours du mois de février 2017, lors de sévères intempéries, ce qui a perturbé notablement le
fonctionnement du détachement. Les intempéries ont également touché les familles du personnel du
détachement. Ces évènements ont considérablement augmenté la charge de travail habituelle du CA1
ainsi que, dans une moindre mesure, celle du CA2.
Toutefois, les deux pilotes évoquent plutôt une période de calme et de retour à la norme depuis
plusieurs jours avant l’évènement. Le pic d’activité a pu entraîner une hyper vigilance des membres
d’équipage durant les deux précédents mois. La fin de cette période intense, avec des résultats dans
l’ensemble positifs, a pu entraîner un relâchement de l’attention et ce d’autant plus que la mission du
jour était ressentie sans difficulté notable.
Une hypovigilance consécutive à un fort pic d’activité lors des deux mois précédents a contribué
à l’évènement.
31
2.3. Enquêtes de sécurité relatives à des poser train rentré
Depuis la création du BEAD-air, il s’agit de la sixième enquête relative à un atterrissage avec le train
rentré en raison de l’absence d’exécution d’une procédure.
Les cinq cas précédents sont les suivants :

- un Cougar en 2003, enquête T-2003-025-I ;
- un Casa en 2007, enquête C-2007-019-I ;
- un TBM 700 en 2008, enquête T-2008-007-I ;
- un Grob 120 en 2012, enquête A-2012-004-I ;
- un Canadair en 2013, enquête S-2013-001-I.
Enfin, pour mémoire, un évènement similaire avait eu lieu sur Panther en 1999 au Lamentin
(cf. annexe 2).
Le tableau ci-après présente la synthèse des circonstances et les causes des évènements précédents.
Cougar Casa TBM 700 Grob 120 Canadair

Circonstances
Conditions de vol A vue Aux A vue A vue A vue
instruments
Equipage Particulier Particulier Particulier : le Particulier 1 Particulier 1
2 CA anciens 2 pilotes PF est moniteur et CA moniteur
se d’essais moniteur un futur avec un autre
connaissant faisant moniteur CA
bien fonction
d’élève
Type de mission Instruction Essais puis Instruction Instruction Instruction
contexte
d’instruction
Type d’alarme Voyant Voyant et Voyant et Voyant et Voyant et
« train non sorti » alarme sonore alarme sonore alarme alarme
sonore sonore
Type d’aéroport Civil Militaire Civil Civil Civil
Causes
Dysfonctionnement
X
alarme sonore
Excès de confiance
X X
mutuelle
Gestion des priorités X X
Tunellisation
focalisation de X X X X X
l’attention
Ergonomie cockpit X X X
Répartition des rôles X X X
Surcharge de travail X X X
Visière teintée X
Baisse de vigilance X
32
La lecture de ce tableau appelle les remarques et commentaires suivants.
- Le contexte de l’instruction avec un équipage atypique est favorable à la survenue des évènements.
L’évènement faisant l’objet du présent rapport en est une illustration supplémentaire.
- L’absence d’alarme sonore associée à l’alarme « train non sorti » est contributrice dans un cas, ainsi
que dans le cas du présent rapport. Il est à noter que la présence d’une alarme sonore dans les autres
cas n’a pas permis la récupération de l’erreur. En effet dans ces cas, soit l’alarme sonore n’a pas
retenti (dysfonctionnement de l’alarme ou contexte d’exercice spécifique) soit la saillance de
l’alarme n’a pas été suffisante pour alerter l’équipage.
- L’absence de contre-vérification par le contrôle aérien sur les terrains civils prive les équipages
d’une barrière de sécurité présente sur les terrains militaires.
- La répétition de tels évènements au sein de l’aviation étatique pourrait s’expliquer par un taux
d’entraînement en vol important, notamment aux pannes, et par un turnover rapide des moniteurs.
Si ces incidents ont jusqu’à présent eu des conséquences relativement limitées, il convient
cependant de garder présent à l’esprit qu’un poser sans train est un évènement à haut risque pouvant
conduire à un accident aérien.
33
34
3. CONCLUSION
L’évènement est un contact anormal avec la piste suite à un oubli de sortie du train d’atterrissage.
3.1. Eléments établis utiles à la compréhension de l’évènement
A 10h30, le 30 mai 2017, un Dauphin N3+ décolle de Faa’a en direction de Moorea pour une séance
de qualification au profit d’un commandant d’aéronef moniteur. L’équipage est constitué de deux
commandants d’aéronef moniteurs et d’un opérateur en vol confirmé.
Après une arrivée en procédure monomoteur simulée et trois exercices d’interruption de décollage,
l’équipage effectue deux tours de piste en configuration monomoteur simulée.
Le décollage du troisième tour de piste, avec exercice de panne après la vitesse de décision, est réalisé
par le CA2 aux commandes. Le CA1 rentre le train au décollage. Il reprend les commandes en vent
arrière.
Le CA2 propose de réaliser une approche en configuration monomoteur simulée pour une zone de
poser étroite en poser roulé.
Un dialogue s’installe alors entre les deux pilotes sur les particularités de ce type d’approche,
l’exécution de la check-list en vent arrière est oubliée.
Le dernier virage et la finale sont entrepris, l’équipage se concentre sur la précision de pilotage (axe,
plan, vitesse). Aucun membre d’équipage ne détecte l’oubli de l’exécution de la check-list en vent
arrière ni ne perçoit l’alarme visuelle LGEAR.
L’hélicoptère touche la piste au seuil à une vitesse de l’ordre de 20 kt avec le train d’atterrissage en
position rentrée.
L’aéronef glisse sur la piste sur une distance d’environ cinq mètres puis s’immobilise.
L’équipage évacue par ses propres moyens.
3.2. Causes de l’évènement
Les causes de cet incident relèvent du domaine des facteurs organisationnels et humains.
Les éléments suivants ont contribué à l’oubli de la sortie des atterrisseurs :

- un cockpit au profil particulier composé de trois membres d’équipage expérimentés se connaissant
bien, favorable à l’installation d’un excès de confiance mutuelle ;
- la sous-estimation, lors du briefing, du risque de confusion des rôles entre les deux CA ;
- un oubli d’exécution de check-list en vent-arrière et en finale en raison d’une discussion en branche
de vent-arrière, de la présence d’un autre aéronef dans le circuit et d’une focalisation de l’attention
sur les paramètres de vol en finale ;
- un contexte général de baisse de vigilance après une période de travail intense.
Les facteurs suivants ont privé l’équipage d’une capacité de rattrapage de l’erreur :
- l’ergonomie de l’alarme LGEAR n’ayant pas permis sa détection par l’équipage ;
- l’ergonomie du siège de l’OPV ne lui permettant pas de visualiser le voyant LGEAR ;
- l’absence, sur les terrains civils, de demande de vérification de sortie et de verrouillage du train par
le contrôle aérien.
35
36
4. RECOMMANDATIONS DE SECURITE
4.1. Mesures de prévention ayant trait directement à l’évènement
4.1.1. Sensibilisation des moniteurs
La constitution particulière de l’équipage (deux commandants d’aéronef moniteurs et un opérateur en

vol, tous expérimentés) a contribué à l’installation d’un excès de confiance mutuelle. En outre, la
particularité de la mission (qualification d’un instructeur avec permutation des fonctions) a généré une
confusion des rôles au cours de la séance.
En conséquence, le bureau enquêtes accidents défense air recommande :
aux autorités d’emploi de s’appuyer sur ce rapport et sur les rapports précédents relatifs au
même type d’évènement, pour développer des scénarii d’instruction au profit des futurs
moniteurs afin de prendre en compte les risques liés à des séances d’instruction en vol entre
moniteurs ou entre commandants d’aéronef expérimentés.
R1 – [M-2017-009-I]
4.1.2. Charge de travail du détachement 35F
Une baisse de vigilance au cours de ce vol a contribué à la survenue de l’incident. Cette baisse de
vigilance est probablement due à un phénomène de « rebond » suite à une activité intense du
détachement sur la période précédant l’évènement. Les contraintes administratives liées à l’isolement
du détachement par rapport à la métropole ont fait peser une charge de travail importante sur le
détachement, notamment sur son chef.
à la marine nationale de prendre en considération la charge de travail administrative pesant

sur le détachement 35F afin d’étudier l’adaptation de son plan d’armement.
R2 – [M-2017-009-I]
4.1.3. Ergonomie du système d’alarme « train non sorti »
L’ergonomie du système d’alarme « train non sorti » n’a pas permis sa détection par l’équipage, le
privant ainsi d’une capacité essentielle de rattrapage d’erreur.
à la marine nationale en relation avec la DGA de faire modifier l’ergonomie de l’alarme

« LGEAR » (adjonction d’une alarme sonore, répétition du voyant en place gauche) afin de la
rendre plus facilement détectable par l’équipage.
R3 – [M-2017-009-I]
37
4.1.4. Qualification JVN
Le mandat des épreuves de qualification confié à DGA EV portait sur la compatibilité JVN de la
planche de bord modifiée et sur les performances des radios militaires spécifiques. La performance
sous JVN a été évaluée, amenant un certain nombre de remarques, mais aucune observation relative au
voyant LGEAR n’a été formulée.
La fonctionnalité du voyant LGEAR a été testée en conditions diurnes lors des vols de réception des
deux aéronefs. Dans les conditions des essais, la modification de la visibilité de ce voyant n’a pas été
relevée.
à la DGA de porter une attention particulière aux modifications certifiées par un industriel sous
agrément de conception et pouvant néanmoins avoir un impact sur la sécurité de l'aéronef ou la
conscience de la situation en vol.
R4 – [M-2017-009-I]
4.1.5. Absence de vérification du verrouillage du train par le contrôle
L’absence de vérification du verrouillage du train par le contrôle aérien sur un terrain civil a privé
l’équipage d’une barrière de sécurité qui aurait pu lui permettre de rattraper son erreur.
à la marine nationale, l’armée de terre, l’armée de l’air, la direction générale de l’armement, la

direction générale des douanes et des droits indirects, la direction générale de la sécurité civile
et de la gestion des crises de prendre en compte le risque associé à l’absence de vérification du
verrouillage du train dans le secteur civil.
R5 – [M-2017-009-I]
4.2. Mesures de prévention n’ayant pas trait directement à l’évènement
En l’absence d’enregistreur de paramètres et de voix, la reconstitution et l’analyse de cet évènement

n’ont été possibles qu’en exploitant le témoignage de l’équipage. Au cours de cette enquête les trois
membres d’équipage ont fait preuve d’une totale transparence. Cependant en fonction de la gravité de
l’évènement, il n’est pas toujours possible de recueillir le témoignage d’un équipage et de disposer
d’éléments utiles à la compréhension des faits.
à la marine nationale de poursuivre la démarche décrite dans la lettre

n° 524/DEF/EMM/BPROG/AERO/NP du 30 mars 2017 détaillant le processus engagé pour équiper
ses hélicoptères d’enregistreurs de vol.
R6 – [M-2017-009-I]
38
39
ANNEXES
ANNEXE 1 Dispositif « kit école » du Dauphin N3 + ....................................................................41

ANNEXE 2 Fiche d’évènement aérien PTR 07-04-1999.................................................................43
40
ANNEXE 1
Dispositif « kit école » du Dauphin N3 +
Principe :
Un système « ECOLE » dit « kit panne » ou « kit école » permet l'entraînement aux procédures
monomoteur en utilisant des niveaux de puissance non endommageants, avec des masses diminuées en
conséquence.
Dans ce but, le système permet simultanément de :
- simuler la panne d'une turbine avec un régime turbine libre régulé à 320 tr/min en équivalent vitesse
de rotation du rotor principal ;
- détarer les butées monomoteur en régime générateur ou en couple de l'autre moteur à une valeur
école.
Commandes et contrôles :
Le mode « ECOLE » est accessible à l'aide d'un interrupteur

training « TNG » situé au panneau
plafond et possédant 3 positions :
- IDL1 (régime vol et ralenti) ;
- FLT (flight régime vol nominal) ;
- IDL2 (régime vol et ralenti).
Figure 13 : système de commande du mode école
Le passage de l'interrupteur « TNG » sur « IDL » provoque :

- la mise du GTM concerné au ralenti libre ;
- l’armement du régime OEI23 30 s « ECOLE » du GTM opposé ;
- l’allumage des leds OEI 30 s sur les indicateurs ΔNg ;
- l’allumage du pavé au tableau de signalisation et alarmes.
Le retour en mode normal est obtenu en repositionnant l'interrupteur « TNG » sur la position « FLT ».
23
OEI : one engine inoperative un moteur en panne.
41
Lors des simulations de panne GTM, les indications sont semblables à celles d’une panne réelle :
- affichage voyant ENG1 ou ENG2 ;
- avec « Multi-gong » (alarme sonore indiquant la perte de puissance d’un moteur) ;
- les indications des aiguilles couplemètre (couple engendré par les moteurs sur la boîte de
transmission principale – rotor) et Ng (vitesse de rotation des moteurs) sont augmentées
artificiellement pour être représentatives de la panne GTM réelle.
NOTA
- L’indication numérique du Ng correspond au Ng REEL.
- L’indication t4 correspond à la t4 REELLE.
42
ANNEXE 2
Fiche d’évènement aérien PTR 07-04-1999
IAL /99
PANTHER N° 6519 – 36F
07/04/99 – 09H40 Q
Aéroport du Lamentin
RTS : n° 57/99/SMD du 02/06/99
1. Description de l'évènement
Une mission de piste pannes de reprise en main après huit semaines d’inactivité aéronautique est
programmée. Cette interruption de vol a été entrecoupée par les vols techniques de sortie de visite
« 400 h », qui ont eu lieu 16 jours auparavant.
Le vol prévu à 09h00 locales débute avec 10 minutes de retard suite à un différend avec le contrôleur
de la tour sur l’utilisation des indicatifs.
Plusieurs tours de piste sont effectués en utilisant alternativement l’aire de poser de la zone militaire du
Lamentin et la piste lorsque le trafic aérien le permet.
L’OPV, assis sur la chaise TITUS tournée vers l’arrière pour les décollages et les atterrissages, quitte
sa position qu’il trouve inadaptée pour le siège quatre places.
L’équipage perçoit des émissions erratiques d’une balise de détresse UHF. Cette balise lorsqu’elle
émet sature le téléphone de bord (TB).
Un atterrissage roulé à faible vitesse est effectué par le CA en place droite. Le copilote en place gauche
prend les commandes et effectue un décollage avec un exercice de pannes après vitesse de décision : la
procédure est exécutée par l’équipage et le train rentré.
Pour pouvoir se consacrer au suivi et à la surveillance des aéronefs qui évoluent au sol et en vol, le CA
demande à l’OPV d’effectuer les « actions vitales réduites ». Les tours de piste sont de plus en plus
courts par rapport à la longueur de la piste pour répondre aux exigences du contrôle et s’insérer entre
les avions. En vent arrière, la balise de détresse couvre une nouvelle fois les communications internes.
Le CA décide qu’un atterrissage roulé sera exécuté par le copilote et demande à l’OPV de relire la
procédure. En courte finale, après le décollage de l’avion qui précède, le CA demande au contrôle
l’autorisation d’atterrir. Après l’autorisation par la tour du mouvement demandé, l’équipage cesse la
surveillance du trafic pour se consacrer à l’exercice.
Le non dérapage sol et le contrôle de l’assiette à l’aide de l’horizon artificiel sont vérifiés par le CA.
L’aéronef tangente la piste à une vitesse inférieure à 50 kt. Un bruit anormal est perçu par l’équipage
qui pense à un phénomène de « shimmy » ou aux battements des anneaux de saisinage contre les
demi-tores au niveau poste pilotage. Ce problème avait été rencontré lors du vol technique de sortie de
visite.
La vitesse est diminuée dans le but de retrouver la configuration du premier atterrissage roulé. Dès que
le bruit anormal est à nouveau perçu, le pilote aux commandes remet les gaz. Le CA se penche alors en
avant pour rentrer le train, il découvre le voyant LANDING GEAR qui clignote, lampes des trains
éteintes et la palette en position haute. Le voyant LANDING GEAR situé dans la partie supérieure du
panneau des instruments était jusqu’alors masqué à la vue du CA par la casquette couvrant la planche
verticale.
L’atterrissage final et la coupure des moteurs sont effectués sur l’aire de poser de la zone militaire du
Lamentin.
43
2. Conséquences
Quelques impacts sous la cellule.
Les matériels suivants, situés sous l’appareil, ont été endommagés : phare LOCATOR et le phare
escamotable, les antennes homing et radio compas, l’ensemble crochet délesteur et le harpon.
3. Analyse des causes

Cet évènement a pour origine une mauvaise exécution des actions vitales avant l’atterrissage : le CA
n’a pas vérifié si le train était effectivement sorti quand il a répondu à l’OPV lors des vérifications
avant atterrissage et il a par la suite omis d’effectuer les actions vitales en finale, cette dernière
anomalie n’ayant été détectée par aucun des autres membres d’équipage.
4. Observations
Même si la cause la plus visible de cet incident, l’oubli d’actions vitales, est imputable au commandant
d’aéronef, l’analyse précise de cet évènement montre cependant qu’il doit être replacé dans le contexte
particulièrement défavorable dans lequel évoluait le détachement et qui a pu mener à l’erreur cet
équipage pourtant réputé rigoureux et professionnel :
- équipage sous entraîné possédant donc une aisance en vol diminuée ;
- CA nouvellement qualifié « instructeur » ;
- environnement aéronautique très chargé avec en plus l’émission intermittente d’une balise de
détresse.
A l’issue de cet incident les mesures suivantes ont été prises :

- modification de l’IP SECU PANTHER qui est dorénavant plus précise sur les conditions dans
lesquelles s’effectue la reprise des vols après une visite technique d’un aéronef outre-mer ;
- mise en place d’une étude visant à améliorer le système d’alarme « train non sorti » ;
- modification en cours du mémento de procédures afin d’optimiser les actions vitales.
Ce type d’évènement, poser roulé sans train, est un évènement à haut risque qui peut très rapidement
conduire à un accident aérien, et dans ce cas précis seule la qualité du pilotage a permis de limiter les
dégâts occasionnés à la machine.
Pour la plupart des pilotes d’hélicoptère de la marine, il s’agit là d’un risque totalement nouveau dont
ils doivent bien prendre conscience.
44

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Bureau enquêtes accidents défense air

CREDITS PHOTOS ET ILLUSTRATIONS

Intradef………...…………………………………… Page de garde

AEM action de l’Etat en mer

CA1 commandant d’aéronef instructeur

CA2 commandant d’aéronef en instruction

CHO commandant d’hélicoptère opérationnel

EALAT école de l’aviation légère de l’armée de terre

EPI enquêteur de première information

GTM groupe turbomoteur

JVN jumelles de vision nocturne

kt knots - nœuds (1 kt ≈ 1,852 km/h)

OPV opérateur en vol

PIL pilote à l’instruction

PNF pilote non en fonction

VSU visite semestrielle à l’unité

Date de l’évènement : 30 mai 2017

Résumé de l’évènement selon les premiers éléments recueillis

L’hélicoptère est endommagé. L’équipage est indemne.

Composition du groupe d’enquête de sécurité

- Un directeur d’enquête de sécurité du bureau enquêtes accidents défense air (BEAD-air).

Autre expert consulté

Déclenchement de l’enquête de sécurité

1.1. Déroulement du vol

Indicatif mission : Guépard T2

1.1.2.1. Contexte du vol

1.1.2.2. Préparation du vol

Lors du briefing les points suivants sont abordés :

1.1.2.3. Description du vol et des éléments qui ont conduit à l’évènement

1.1.2.4. Reconstitution de la partie significative de la trajectoire du vol

L’hélicoptère s’immobilise après environ cinq mètres de glissade.

1.2. Dommages corporels

1.3. Dommages à l’aéronef

Aéronef Disparu Détruit Endommagé Intègre

Figure 1 : Traces de frottement sur la piste de Moorea

1.5. Renseignements sur le personnel

1.5.1. Commandant d’aéronef (CA1)

Dans les 30 derniers

- Date du précédent vol sur l’aéronef : 29 mai 2017

1.5.2. Commandant d’aéronef en instruction (CA2)

Heures de vol comme pilote :

Dans le semestre Dans les 30 derniers

- Date du précédent vol sur l’aéronef : 22 mai 2017

Dans les 30 derniers

- Date du précédent vol sur l’aéronef : 29 mai 2017

1.6. Renseignements sur l’aéronef

- Organisme : marine nationale

Heures de vol Heures de vol

Cellule AS 365 – N3 6928 1 779 VP(*) : 1

Moteur 1 (G) ARRIEL 2C 24545 1 652 VP : 1

Moteur 2 (D) ARRIEL 2C 49003 1 779 VP : 1

L’examen de la documentation technique témoigne d’un entretien conforme aux programmes de

L’aéronef ne fait l’objet d’aucune réserve de vol.

1.6.3. Masse et centrage

- Type de carburant utilisé : F-35

1.7. Conditions météorologiques

1.8. Aides à la navigation