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    Emploi et Employment and

    Développement social Canada Social Development Canada

    À l'usage du ministère :

    Numéro du SCSC Numéro de CR

    Formulaire de déclaration d’intérêt


    Remplir le formulaire
    Vous devez lire le Guide du demandeur propre à cet Appel de déclaration d’intérêt.
    À moins d’avis contraire indiqué dans le Guide du demandeur ou dans le présent formulaire, vous devez remplir toutes les
    sections de cette déclaration d’intérêt. Emploi et Développement social Canada (EDSC) se réserve le droit de refuser les
    demandes jugées incomplètes ou qui contiennent des erreurs. Nous vous contacterons pour vous demander tout
    renseignement obligatoire si votre formulaire est incomplet.
    Si votre réponse dépasse l'espace disponible dans le formulaire, vous pouvez fournir un document séparé pour ajouter des
    renseignements aux sections de la demande, jusqu'au nombre maximal de pages indiqué dans le guide du demandeur pour la
    réponse totale (avec la partie du formulaire comptant pour une page). Ce document doit préciser le numéro de la question pour
    chaque réponse. Ce document doit inclure tous les tableaux, figures, représentations graphiques, etc. qui ne peuvent pas être
    inclus dans le formulaire de Déclaration d'intérêt. Le texte doit être rédigé avec une police de 12 points et des marges
    normales.
    Si une date de clôture est affichée, vous devez soumettre votre formulaire de déclaration d’intérêt au plus tard à cette date.
    Nous n’accepterons pas les déclarations d’intérêt reçues après la date de clôture.
    Le présent formulaire comprend les sections suivantes :

    Avis aux demandeurs


    Partie 1 – Organisme
    A. Renseignements sur l’organisme
    B. Personne-ressource de l’organisme
    C. Profil de l’organisme

    Partie 2 – Proposition pour le rôle de grossiste en finance sociale


    A. Définition de la proposition
    B. Stratégie d’investissement
    C. Autres activités de développement du marché
    D. Gouvernance
    E. Approche pour la mesure d’impact

    Partie 3 – Expérience précédente


    A. Expérience en gestion des investissements
    B. Expérience avec le secteur à vocation sociale canadien

    Partie 4 – Informations opérationnelles


    A. Ressources humaines
    B. Modèle financier

    Partie 5 – Attestation

    Comment soumettre le formulaire et les documents d’appui


    Consultez le Guide du demandeur pour connaître les instructions pour remplir le formulaire de déclaration d’intérêt.

    Une fois rempli, veuillez soumettre le formulaire de déclaration d’intérêt et vos documents d’appui par courriel à l’adresse
    indiquée dans le Guide du demandeur.

    ESDC EMP5683 (2021-07-001) F Page 1 de 14


    Avis aux demandeurs
    Attestation

    Votre demande sera éligible si vous avez l’autorisation :


    - de soumettre des propositions de projets au nom de l’organisme demandeur
    - de conclure des contrats et des ententes au nom de cet organisme
    - de certifier que les renseignements saisis dans le formulaire sont véridiques, exacts et complets

    Vous devez fournir les renseignements suivants :


    - votre nom
    - votre titre
    - la date

    Votre signature n’est pas requise.

    Renseignements contenus dans le formulaire et documents d’appui

    Le fait de remplir le présent formulaire de déclaration d’intérêt et de fournir les documents d’appui est volontaire. Veuillez
    noter que certains champs du formulaire sont obligatoires et nécessaires pour soumettre une demande complète. Veuillez
    consulter le Guide du demandeur pour les instructions.
    Nous pourrions également utiliser ou divulguer les renseignements contenus dans votre demande :
    - pour communiquer des renseignements à d’autres personnes en dehors du gouvernement dans le cadre du
    processus d’examen
    - pour mener des analyses en support aux politiques et à la recherche

    Veuillez noter que toute utilisation supplémentaire ou divulgation de vos renseignements personnels n’auront aucune
    incidence sur votre relation avec ce ministère ou toute autre organisation gouvernementale.

    Renseignements personnels

    Nous veillons à gérer les renseignements personnels conformément à :


    - la Loi sur le ministère de l’Emploi et du Développement social
    - la Loi sur la protection des renseignements personnels
    - toute autre loi applicable.
    Vous avez le droit :
    - de protéger vos renseignements personnels
    - d’accéder à vos renseignements personnels et de les modifier.

    Si vous avez des préoccupations concernant la protection des renseignements personnels, veuillez communiquer avec le
    Commissariat à la protection de la vie privée du Canada.

    Accès à l’information

    Une fois ce processus terminé, les renseignements sur les demandes acceptées seront accessibles sur le site Web du
    gouvernement ouvert.
    Votre demande est également assujettie à la Loi sur l’accès à l’information (LAI), laquelle rend accessible au public
    l’information relevant du ministère, mais prévoit quelques exemptions.
    Vous trouverez ici les directives vous permettant de consulter cette information. Vous pouvez également vous rendre dans un
    Centre Service Canada.

    ESDC EMP5683 (2021-07-001) F Page 2 de 14


    PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
    * Indique les champs obligatoires

    Partie 1 - Organisme
    A. Information sur l’organisme
    1. Nom légal * 2. Nom commercial (usuel) * (champ obligatoire 3. Numéro d'entreprise ou
    s'il diffère du nom légal) d'enregistrement *

    4. Type d'organisme * 5. Catégorie d'organisme * 6. En affaire depuis * :

    7. Adresse de l'organisme *

    8. Ville ou municipalité * 9. Province ou territoire * 10. Pays * 11. Code postal *

    12. Numéro de téléphone * Poste 13. Numéro de télécopieur 14. Adresse de courriel *

    15. Adresse postale * (champ obligatoire s’il diffère de l’adresse de l’organisme)

    16. Ville ou municipalité * (champ 17. Province ou territoire * (champ 18. Pays * (champ obligatoire s’il diffère 19. Code postal * (champ
    obligatoire s’il diffère de l’adresse de obligatoire s’il diffère de l’adresse de de l’adresse de l’organisme) obligatoire s’il diffère de
    l’organisme) l’organisme) l’adresse de l’organisme)

    20. Numéro de téléphone * Poste (champ obligatoire s’il diffère du numéro de l’organisme) 21. Numéro de télécopieur (si différente du numéro de l’organisme)

    B. Personne-ressource de l’organisme

    Personne-ressource principale - Il s’agit de la principale personne-ressource en ce qui a trait à la présente déclaration d’intérêt.
    22. Prénom * Nom de famille *

    23. Titre du poste 24. Langue de communication préférée *

    Écrite : Français Anglais Parlée : Français Anglais


    25. Numéro de téléphone * Poste (champ 26. Numéro de télécopieur 27. Adresse de courriel
    obligatoire s’il diffère du numéro de
    l’organisme)

    Personne-ressource secondaire - Coordonnées de la personne-ressource secondaire en ce qui a trait à la présente déclaration d’intérêt, au
    cas où nous ne pourrions pas joindre la personne-ressource principale.
    28. Prénom * Nom de famille *

    29. Titre du poste 30. Langue de communication préférée *

    Écrite : Français Anglais Parlée : Français Anglais


    31. Numéro de téléphone * Poste (champ 32. Numéro de télécopieur 33. Adresse de courriel
    obligatoire s’il diffère du numéro de
    l’organisme)

    ESDC EMP5683 (2021-07-001) F Page 3 de 14


    PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
    * Indique les champs obligatoires

    C. Profil de l’organisme
    34. Fournir un profil général de votre organisme *

    ESDC EMP5683 (2021-07-001) F Page 4 de 14


    PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
    * Indique les champs obligatoires

    Partie 2 – Proposition pour le rôle de grossiste en finance sociale


    A. Définition de la proposition
    35. Titre de la proposition *

    36. Résumé de la proposition *

    37. Date de début prévue (aaaa-mm-jj) * 38. Date de fin prévue (aaaa-mm-jj) *

    ESDC EMP5683 (2021-07-001) F Page 5 de 14


    PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
    * Indique les champs obligatoires

    B. Stratégie d’investissement
    39. Veuillez décrire votre vision et votre stratégie d’investissement *

    ESDC EMP5683 (2021-07-001) F Page 6 de 14


    PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
    * Indique les champs obligatoires

    C. Autres activités de développement du marché


    40. Veuillez décrire les activités de développement du marché proposées et les résultats attendus

    ESDC EMP5683 (2021-07-001) F Page 7 de 14


    PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
    * Indique les champs obligatoires

    D. Gouvernance
    41. Veuillez décrire la gouvernance et la structure prévues pour le grossiste de finance sociale proposé *

    ESDC EMP5683 (2021-07-001) F Page 8 de 14


    PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
    * Indique les champs obligatoires

    E. Approche pour la mesure d’impact


    42. Veuillez décrire l’approche que vous prévoyez pour la mesure de l’impact social *

    ESDC EMP5683 (2021-07-001) F Page 9 de 14


    PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
    * Indique les champs obligatoires

    Partie 3 – Expérience précédente


    A. Expérience en gestion des investissements
    43. Veuillez décrire votre expérience en gestion des investissements *

    ESDC EMP5683 (2021-07-001) F Page 10 de 14


    PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
    * Indique les champs obligatoires

    B. Expérience avec le secteur à vocation sociale canadien


    44. Veuillez décrire votre expérience avec le secteur à vocation sociale canadien *

    ESDC EMP5683 (2021-07-001) F Page 11 de 14


    PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
    * Indique les champs obligatoires

    Partie 4 – Informations opérationnelles


    A. Ressources humaines
    45. Veuillez décrire les ressources humaines nécessaires à la réalisation de l’initiative *

    ESDC EMP5683 (2021-07-001) F Page 12 de 14


    PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
    * Indique les champs obligatoires

    B. Modèle financier
    46. Veuillez décrire la structure de financement et le budget global pour le grossiste de finance sociale *

    ESDC EMP5683 (2021-07-001) F Page 13 de 14


    PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
    * Indique les champs obligatoires

    Partie 5 – Attestation *
    Pour que votre demande soit admissible, un représentant officiel qui a la capacité et l’autorité de soumettre des propositions et de conclure des
    contrats et des ententes au nom de votre organisme, doit remplir cette section du formulaire. En complétant cette section, vous attestez les
    trois éléments suivants :

    J’ai la capacité et l’autorité pour soumettre le présent formulaire de déclaration d’intérêt au nom de l’organisme demandeur.

    Je certifie et garantis, au nom de l’organisme et à titre personnel, que les renseignements fournis dans le présent formulaire de
    déclaration d’intérêt ainsi que les documents d’appui sont véridiques, exacts et complets.

    J’ai lu le Guide du demandeur et j’ai compris les exigences du programme.

    Nom du représentant officiel (en caractères d’imprimerie) *

    Titre (en caractères d’imprimerie) * Date (AAAA-MM-JJ) *

    Nom du représentant officiel (en caractères d’imprimerie)

    Titre (en caractères d’imprimerie) Date (AAAA-MM-JJ)

    Nom du représentant officiel (en caractères d’imprimerie)

    Titre (en caractères d’imprimerie) Date (AAAA-MM-JJ)

    ESDC EMP5683 (2021-07-001) F Page 14 de 14

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