La liste des abréviations

 AMP : ampoule
 ATCD : les antécédents
 ASP : radiographie de l’abdomen sans préparation
 PEC : photophorèse
 TDM : tomodensitométrie
 PO : post-opératoire
 CHU : centre hospitalier universitaire
 PPO : péritonite post-opératoire
 NFS : numération formule sanguine
 NA+ : sodium
 K+ : potassium
 TRT : traitement
 TLT : télé thorax
 BG : globule blanc
 T° : température
 TA : tension artérielle
 SD : syndrome
 BMR : bactérie multi résistantes
 VS : vitesses de sédimentation
 AEG : altération de l’état général
 Sc : sécurité sociale
 INS : insuffisance
 VVP : voie vineuse périphérique
 Résumé

La péritonite aigue généralisée se définit comme l’inflammation brutale et

diffuse de la séreuse péritonéale. L’objectif de notre étude est de déterminer la
fréquence, les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des
péritonites aigues généralisées au CHU Mohamed V de TANGER. Nous avons
procédé à une étude rétrospective sur une période de 6 mois, sont inclus dans
l’étude des patients dont l’âge est supérieur à 15 ans et qui se sont présentés
aux urgences pour une péritonite aigue généralisée diagnostiquée sur un
ensemble d’éléments cliniques et paracliniques. Il s’agit de 62% des hommes et
de38% des femmes (9%). L’âge moyen des patients était de 39,2 ans avec des
extrêmes de 15 à 77 ans. Les étiologies suivantes ont été retrouvées :

Les perforations d’ulcères gastroduodénaux (53,8%), les appendicites

compliquée (32,7%), les autres causes de péritonites notamment les péritonites
post-traumatiques, postopératoires, péritonites par perforation tumorale,
biliaires et les pelvipéritonites ne représente que 13,5% des cas. Des
complications ont été notées chez 36 patients (10%) dominées par la suppuration
pariétale chez 31 cas (8,61%). Le taux de mortalité est de 1,38%, due surtout au
choc septique et à la défaillance multiviscérale. En conclusion, les perforations
d’ulcères gastroduodénaux, en premier, suivies des appendicites compliquées sont
les causes les plus fréquentes. La mortalité et la morbidité surtout pariétale ne
sont pas négligeables.

Introduction
La péritonite aigue généralisée est une inflammation et/ou infection aigue du péritoine
qui peut être localisée ou généralisée.

Elle est le plus souvent secondaire à une perforation d’organe digestif et/ou à la
diffusion d’un foyer septique intra-abdominal.

C’est une pathologie fréquente relevant d’une urgence thérapeutique (médico-

chirurgicale).

Elle occupe la 3éme place des urgences en chirurgie digestive en Afrique après les
occlusions et les appendicites aiguës.

Le diagnostic de la péritonite aiguë est essentiellement clinique. En cas de doute les

examens radiologiques peuvent aider au diagnostic.

De nos jours, la coelioscopie occupe une place importante dans la prise en charge
(diagnostic et thérapeutique) des péritonites.

Le pronostic d’une péritonite secondaire généralisée dépend autant de la cause et du

terrain que de la précocité du traitement.

Le pronostic dépend de l’âge, de l’étiologie, du délai de diagnostic. Le traitement précoce

et la durée longue des interventions.

Cependant, il peut être amélioré par une prise en charge urgente et multidisciplinaire,
associant un diagnostic précoce, une laparotomie, exploratrice en urgence et une
réanimation précoce et bien adaptée.

Aux USA : selon une étude effectuée en 2009, 17% des appendicectomies ont été
compliquées de péritonite avec une mortalité de 0.4% et une morbidité de 0.31% à 5.1%

En Allemagne : GIESLING a relevé 58% de décès chez 36 patients atteints de

péritonites sévères.

En ASSIE : RAMACHANDRAN, AGARWAL. En 2004 ont signalé dans leur étude qu’en
cas de défaillance multi viscérale au moment de l’intervention, le pronostic peut
atteindre 70 à 80% de décès.

En AFRIQUE : selon une série d’études réalisées en 2005 et 2006, cette fréquence
variait de 28,1% au Congo à 49% au Niger avec une mortalité de 20.98% et une
morbidité de 49%
En TUNISIE : SAKHRI en 2012 a noté que les patients ayant des facteurs de risque
(âge supérieur à 65 ans : tares associées ; signes de choc) doivent bénéficier d’une
geste chirurgical simple et rapide

En France : cette affection a connu une régression notable avec une faible mortalité en
raison de la maitrise des malades pouvant se compliquer de péritonite. Dans les pays en
voie de développement par contre, la morbidité et la mortalité liées à cette affection
demeurent encore très importantes faisant d’elle un réel problème de santé publique.

Au MAROC : M’BIDA et COLL en 2010 ont remarqué que le pronostic peut être amélioré
par une prise en charge urgente et multidisciplinaire, associant un diagnostic précoce,
une laparotomie exploratrice en urgence et une réanimation précoce bien adaptée.
 La phase conceptuelle

La problématique

La prise en charge des péritonites requiert l’intervention de plusieurs spécialités

médicales. On connait très bien aujourd’hui l’importance primordiale parmi ces
spécialités de la chirurgie. Cependant, il faut souligner que l’amélioration du succès du
traitement des péritonites depuis 30-40 ans est essentiellement due à l’apparition de
deux nouvelles spécialités : la réanimation et les antibiotiques à large spectre.

Parmi les péritonites, les péritonites post-opératoires occupent une place

particulière par leur fréquence importante (95% des péritonites nosocomiales), par le
fait que ce sont des complications trompeuses et souvent mésestimées et surtout par
leur pronostic très sévère (entre 30 et 70%) de mortalité.

Cette complication pose pour les praticiens un double problème : la reconnaissance

de la complication et la mise en place d’un traitement étiologique complet d’emblée.

En effet, les péritonites post-opératoires présentent par rapport aux autres

péritonites, la particularité supplémentaire d’avoir une écologie bactérienne très
difficile. Ceci explique en partie la lourde mortalité observée et pourquoi dans cette
catégorie de péritonites, encore plus que dans les autres, il est donc particulièrement
important de prescrire le traitement le plus adéquat possible dès le diagnostic établi.

Cependant, si la prise en charge des péritonites communautaires est bien codifiée,

il existe en effet plusieurs conférences de consensus sur ce sujet, il n’existe que très
peu d’écrit dans la littérature médicale concernant les péritonites post-opératoire en
particulier. Ainsi les cliniciens confrontés à cette complication sont donc contraints,
pour prendre une décision de traitement, d’extrapoler les résultats obtenus à partir
d’études cliniques incluant des patients hospitalisés pour des péritonites moins sévères.

Le but de cette étude de la littérature est d’apporter un début de réponses aux

questions qui restent en suspens à propos de la prise en charge de ses pathologies au
niveau de l’hôpital de Tanger MOHAMED 5 :

Qu’est-ce que la péritonite ? quel est le rôle de l’infirmier devant la péritonite (pré et
post-opératoire) ? Existe-t-il des mesures préventives ?

Revue littérature

Rappels anatomo-physiologiques du péritoine

Rappel anatomique :

Définition :

En anatomie, le péritoine est une membrane séreuse (c-à-d qu’elle contient une fine
couche de liquide) dont la fonction est de tapisser entièrement l’intérieur de la cavité
abdomino-pelvienne et d’envelopper en totalité ou en partie ou en partie les organes qui
y sont contenus.

« C’est une membrane d’épaisseur variable, très fine à la surface des viscères mais
pouvant devenir plus épaisse, notamment lorsqu’elle est siège d’une inflammation »

Elle est formée de deux couches, deux feuillets, pouvant se superposer : le péritoine
viscéral et le péritoine pariétal.

Description du péritoine :

Le péritoine est composé de deux couches :

Le péritoine pariétal : une couche externe qui adhère aux parois abdominales
antérieur et postérieur
 Le péritoine viscéral : une couche interne qui tapisse les organes abdominaux. Il
se forme lorsque le péritoine pariétal se réfléchit de la paroi abdominale aux
viscères.

La cavité péritonéale : est un espace virtuel situé entre les couches pariétale et
viscérale du péritoine. La cavité est remplie d’une petite quantité de liquide séreux
péritonéal secrété par les cellules mésothéliales.

La cavité péritonéale possède deux divisions : le petit omentum (bourse omental) et le

grand omentum.
 Petit omentum : se trouve postérieur à l’estomac et au foie, et antérieur au
pancréas et au duodénum. La fonction du petit omentum est de fournir l’espace
suffisant pour permettre le mouvement non entravé de l’estomac. Il communique
avec le grand omentum via le (foramen omental) situé postérieurement au bord
libre du petit omentum
 Le grand omentum : il est divisé en compartiments supra- colique et infra-
colique par le mésocolon transverse.
 Le compartiment supra-colique : est situé antérieurement et
supérieurement au mésocolon transverse et contient le foie, l’estomac et
la rate.
 Le compartiment infra-colique : il est divisé par la racine du mésentère de
l’intestin grêle, en espace infra-coliques contient l’intestin grêle, le colon
ascendant et le colon descendant.
 Mésentère : est constitué des plis du péritoine qui suspendent les organes à la
paroi abdominale postérieur.
 Bourse omentale : Diverticule de la cavité péritonéale situé derrière le
petit omentum et l'estomac. Elle communique avec la grande cavité péritonéale
par le foramen épiploïque.
Les ligaments péritonéaux : sont des duplications du péritoine et peuvent constituer des
parties des omentaux. Ils ont deux fonctions principales :

 Attacher les organes à la paroi abdominale.

 Porter des structures neurovasculaires qui alimentent les organes abdominaux.

Les ligaments comprennent aussi :

 Le ligament hépato-duodénal : porte la triade portale : veine porte hépatique,

artère hépatique propre, canal biliaire
 Le ligament gastro-phrénique : le ligament gastrosplénique, le ligament
gastrocolique et le ligament splénorénal font partie du grand omentum.
 Ligament gastro-splénique : Lame péritonéale unissant la grande courbure de
l'estomac au hile de la rate. Elle se continue en bas par le grand omentum et en
haut par le ligament gastro-phrénique. Elle ferme le fond de la bourse omentale
qu'elle sépare de la cavité péritonéale.
 Ligament gastro-colique : Partie supérieure du grand omentum qui relie la
grande courbure gastrique à la face antérieure du côlon transverse à laquelle elle
s'accole. Elle limite en avant la partie inférieure de la bourse omentale.
 Grand épiplon : Le grand épiploon pend à partir de la partie inférieure de
l'estomac, recouvre l'intestin grêle et se fixe au côlon transverse (partie
médiane du gros intestin). Le petit épiploon est fixé à la partie supérieure de
l'estomac et à la partie inférieure du foie.

Physiologie du péritoine :

Le péritoine est une séreuse qui tapisse la cavité péritonéale et se réfléchit au

contact des viscères. Il se comporte comme une membrane semi perméable qui
réalise une surface d’échange très étendue. Il y’a d’importantes capacités de
défense :
Transformation phagocytaire des cellules péritonéales.
Exsudat diluant des germes ayant une action bactérienne.
Capacités adhérentielles obturant les brèches intestinales, cloisonnant le
péritoine.
Réaction fibrinaire source d’adhérences.
La sécrétion

Le filtrat du plasma sanguin sécrété par le péritoine est légèrement visqueux

et sa viscosité moyenne est de 1,4 unité. Cette sécrétion facilite le glissement
des anses intestinales entre elles.

La circulation de ce fluide intra péritonéal se produit à partir du pelvis et du

centre de la cavité abdominale en direction centrifuge et ascendante. Le
péristaltisme intestinal dirige ce liquide à la périphérie, vers les gouttières para
cliniques, tandis que la pression négative intra thoracique et l'aspiration créée
par les mouvements réguliers du diaphragme l'aspire dans les lymphatiques sous
diaphragmatiques.

La résorption :

La superficie du péritoine est estimée à plus ou moins 2 m 2. Cette large surface lui
permet de résorber d'importantes quantités de liquide, allant jusqu'à 8 % du poids du
corps par heure.

Ce pouvoir de sécrétion et résorption, combiné à l'action de la pesanteur, des

mouvements du diaphragme, des muscles de la paroi abdominale, de l'état de réplétion
ou non des organes internes, déterminent la pression de la cavité abdominale. Avec une
respiration calme, la pression intra péritonéale est de 8 centimètres d'eau à
l'inspiration et en décubitus dorsal.

L'expiration crée une pression négative dans les hypochondres surtout à droite, mais
dans le cul-de-sac de Douglas la pression est de 30 à 40 centimètres d'eau. La pression
de 150 centimètres d'eau efficace aux drainages non aspiratifs est atteinte lorsque le
malade tousse ou vomit.

La défense du péritoine

Hormis les facteurs systémiques de défense de l'organisme, le péritoine se protège

localement par la formation des adhérences qui limitent la propagation de l'infection,
par l'agglutination des anses intestinales, du grand épiploon et des appendices
épiploïques autour du foyer infectieux ou d'un corps étranger.
 A ce mécanisme de défense s'ajoute le fluide intra péritonéal qui draine les germes
et les corps étrangers de petite taille dans le canal thoracique. La réponse cellulaire
participe aussi à cette lutte anti-infectieuse par l'afflux des macrophages péritonéaux,
associé à la production locale de substances à action antibactérienne et inflammatoire.

Définition de la péritonite :

Une péritonite est une inflammation ou une infection aigue du péritoine. On parle
de péritonite primitive lorsqu’il n’y a pas de lésion intraabdominale responsable : ex
(péritonite à pneumocoques, péritonite tuberculose : on parle de péritonite secondaire
lorsqu’il existe un foyer intraabdominal responsable de l’infection.

Elle peut être due à la perforation du tube digestif en particulier d’un ulcère
gastro-duodénal ou d’un, diverticule sigmoïdien, à une infection o l’appendice ou de la
vésicule biliaire. Elle peut aussi être consécutive à un acte opératoire abdominale.

Physiopathologie de la péritonite :

La péritonite localisée :

Dans la phase initiale d’une péritonite aigue, le processus inflammatoire est

localisé. La réaction initiale à la dissémination microbienne est une sécrétion d’histamine
qui provoque, dans un délai de 2 à 4, une dilatation locale des vaisseaux et une
augmentation de la perméabilité péritonéale.

Dans la zone inflammatoire se forme alors un épanchement liquidien intra-

péritonéal contenant du plasma riche en anticorps et en fibrine.

La fibrine contribue à la localisation du processus inflammatoire par la formation

d’adhérences.

La division de la cavité péritonéale en espaces anatomiques différents (par ex : le

ligament falciforme sépare les espaces sous-phréniques gauche et droit) facilite cette
réaction de défense. Parallèlement, se traduit entre 12 à 24h une accumulation intra-
péritonéale de granulocytes et de monocytes provoquant une phagocytose bactérienne,
tant que le nombre de bactéries dans la zone péritonéale contaminée est faible (<105
microorganismes (ml), le processus inflammatoire demeure le plus souvent localisé. La
réaction de défense péritonéale peut ainsi induire une guérison complète sans signe
clinique d’une péritonite aigue où favoriser l’évolution vers un abcès souvent observé
dans le cadre d’une péritonite tertiaire.

La péritonite généralisée :
 Plusieurs facteurs peuvent néanmoins conduire à une diffusion rapide du processus
inflammatoire : un type de micro-organisme particulièrement virulent, une concentration
élevée de microorganisme ou une défaillance du système immunitaire. Dans une
péritonite bactérienne, la pathologie est principalement liée aux effets de l’endotoxine
libérée de la paroi de certaines bactéries à Gram négatif.

Classifications
Péritonite primitive :

 Dues à une infection spontanée mono bactérienne du péritoine d’origine

hématogène ou par translocation.
 Les causes les plus fréquentes :

 Péritonites spontanées de l’enfant.

 Infection d’ascite chez le cirrhotique.
 Au cours du dialyse péritonéale par cathéter.
 Péritonite spontanée a pneumocoque
 Péritonite tuberculeuse.

Péritonite secondaire :

 Liées à la diffusion d’une infection abdominale localisée ou à la perforation d’un

organe creux.
 Les plus fréquentes poly microbienne +++
 Les principales étiologies sont :

 Perforation intra péritonéale.

 Perforation gastro-intestinale.
 Nécrose à la paroi intestinale.
 Pelvipéritonite.
 Péritonite post-opératoire :

 Lâchage d’anastomose.
 Lâchage de suture.
 Lâchage de moignon.

 Péritonite post-traumatique :

 Péritonite après traumatisme fermé

 Péritonite après la plaie pénétrante abdominale

Péritonite tertiaire :
  Correspond à une infection intra-abdominale persistante au décours d’une
infection initiale documentée.
 Il s’agit toujours d’une infection secondaire d’évolution compliquée.
 La cavité abdominale est surinfection par des microorganismes peu virulents mais
devenus résistant ou des levures.

Diagnostic clinique :

Quel que soit leur origine, les péritonites aigues généralisées ont le plus souvent le
même aspect clinique. Seule la symptomatologie initiale peut être modifiée par
l’étiologie.

Anamnèse :

1. Les antécédents médicaux+++ et chirurgicaux (abdomen+++).

2. Notion d’ulcère traité, CROHN, RCUH.
3. Notion de prise de médicaments gastro-toxique (corticoïdes, AINS+++).

Signes fonctionnels :

Douleur abdominale : pas de caractère spécifique

 Violente, à début brutal ou progressivement croissant, continue.

 Intense « en coup de poignard ».
 Localisée puis diffuse rapidement à tout l’abdomen.
 Son siège et ses irradiations initiales peuvent avoir une valeur localisatrice.

Vomissements :

 Inconstants, sont alimentaires, bilieux, puis fécaloïdes.

Arrêt du transit :

 Conséquence de l’iléus réactionnel.

Signes généraux :

 AEG
 Facies pâle, crispé, couvert de sueurs.
 Fièvre en règle élevée 39-40°c, frissons.
 Pouls accéléré.
 A un stade plus avancé, apparaissent les signes de choc septique avec :
  Hypo TA, pouls filants, oligurie, frissons, sueurs profuses, déshydratation,
marbrures et froideur des extrémités.

Signes physiques :

Inspection :

 Diminution ou absence de la mobilité abdominale avec les mouvements

respiratoires « ventre immobile » et contractures visibles.

Palpation :

 La douleur provoquée peut orienter le diagnostic étiologique.

 Le maître symptôme est la contracture, visible et palpable « ventre de
bois ».

Elle est : généralisée, douloureuse, permanente, tonique, invincible,

spontanée.

 Parfois, précédée ou remplacer au début par une défense.

Percussion :

 Une disparition de la matité pré-hépatique (pneumopéritoine).

 Une matité des flancs (épanchement intra-péritonéal).
 Un tympanisme global (iléus paralytique).

Auscultation :

 Bruits intestinaux diminués ou abolis.

Toucher pelviens :

 Très douloureux (cri de douglas)

Apport d’investigations complémentaires au diagnostic de péritonite :

 Des examens biologiques : destinés à évaluer la gravité de la péritonite : un

bilan de la fonction rénale.
 o La mise en évidence de troubles hydroélectrolytiques (déshydratation,
déséquilibres ioniques).
o Une NFS.
o Le dosage des marqueurs de l’inflammation (protéine c-réactive,
procalcitonine) et le VS.
o Le bilan guide la réanimation per-opératoire et a un intérêt pronostic et
évolutif.

 Des examens radiologiques : pour évaluer la localisation et l’entendue de

l’inflammation et pour visualiser les infiltrations de liquide dans la cavité
péritonéale :

o ASP de face ; debout et couché

o Pneumopéritoine : croissant gazeux (RX de poumon)
o Elargissement de l’espace internasse
o Une échographie abdominale
o TDM : examen de choix pour détecter les petites quantités d’air : signes
d’inflammation.

Diagnostic de gravité :

Les éléments de gravité d’une péritonite aigue peuvent dépondre du terrain, de l’état
clinique du patient ao moment du diagnostic, du bilan biologique, du diagnostic
étiologique et de la rapidité de mise en œuvre des mesures thérapeutiques. Ainsi on peut
dégager comme éléments de gravité :

 Terrain (diabète, immunodépression…)

 Éléments cliniques :

 Etat de choc.
 Détresse respiratoire.
 Détresse neurologique.

 Biologiques :

 Insuffisance rénale.
 Troubles ioniques.
 Insuffisance respiratoire.

 Étiologique :

 Péritonites stercorales.
 Péritonites dues à une complication néoplasique.
Traitement :

But :

Le traitement médical en réanimation pré, per et post-opératoire, corrige le choc

hypovolémique, les désordres métaboliques, les perturbations respiratoires et lutte
contre la diffusion de l’infection, cela afin d’assurer la suivie du patient.

Les moyens et les méthodes

Les moyens médicaux

La réanimation

La réhydratation hydroélectrolytique est envisagée jusqu’à l’amélioration de

l’hémodynamique qui devra être maintenue en équilibre. Les quantités à perfuser
dépendent donc de l’état hémodynamique du malade.
L’équilibre hydroélectrolytique préopératoire permet de prévoir l’acte
chirurgical dans les meilleures conditions. Elle est poursuivie en per et en post-
opératoire.
La pose de la sonde nasogastrique et urinaire fait partie de cette réanimation

Antibiothérapie

L’antibiothérapie tient compte de la synergie aérobie-anaérobie. Elle est instituée dès

que le diagnostic est fait sans attendre la confirmation bactériologique des différents
prélèvements.

Elle sera prolongée ou modifiée après l’antibiogramme ultérieur.

Généralement une association est faite entre les Beta-lactamines, dirigés contre les
aérobies et les anaérobies. Les imidazoles, dirigés contre les anaérobies et les
aminosides (Gentamycine) contre les aérobies.

Les moyens chirurgicaux

 La voie d’abord : la céliotomie médiane longue permet une exploration complète
de l’abdomen.
L’exploration et les prélèvements sont effectués (bactériologie,
anatomopathologie).

La suppression de la lésion causale, est assurée par la suture, la résection selon

l’organe responsable, et l’extérioration dont le rétablissement de la continuité se
fait ultérieurement.
La toilette péritonéale comprend l’aspiration de l’épanchement péritonéal et le
lavage avec du sérum salé tiède.
Le traitement de l’iléus se fait par vidange intestinale.
Le débridement péritonéal autant que possible est pratiqué.
Le drainage abdominal en zone déclive, permet de diriger vers l’extérieur le
suintement séro-hématique persistant.
L’intervention se termine par la fermeture pariétale.

Les complications post-opératoires

Les complications locales :

 La suppuration pariétale.
 Hémorragie et hématome.

- Les péritonites postopératoires.

- Les occlusions postopératoires.
- Les éviscérations.
- Les fistules digestives.
- Les abcès profonds.
Cadre de référence
 La péritonite

Dénutrition Cancer
Les facteurs liés au terrain

Immunodépression
Age avancé

 Défaillance d’organe
 Antécédents médicaux

Les facteurs au mode de

contamination

 Péritonite stercorale
 Perforation colique
 Présence de lésions étendues ou de
lésions associées.

Agent infectieux
  Anaérobies, facteurs liés à la prise en charge
 Retard à l’intervention
 Antibiothérapie initiale a adaptée

Les Hypothèses
 Des mesures de protection peuvent diminuer les risques de la péritonite ?
 Le rôle de l’infirmier devant la péritonite pré et post-opératoire, et le traitement
vacant à l’hôpital est-il susceptible de soigner la péritonite ?

Le but de l’étude

 Traiter la péritonite et les conséquences générales.

 Décrire les facteurs favorisant la péritonite.
La phase méthodologique
Devis de recherche
Dans le but de trouver des réponses adéquates à la question pose et au but de notre
étude, nous avons mis en place un plan méthodologique qui englobe les éléments suivants :

Type de l’étude :

C’est une étude rétro-prospective transversale descriptive et qualitative qui compter

sur le rôle de l’infirmier devant pré et post-opératoire au niveau de l’hôpital Mohamed 5
de Tanger.

Milieu de l’étude :

Cette étude a été réalisé dans l’unité des urgences de l’hôpital régionale de Tanger et
sur le service chirurgical de la clinique Nakhil – Tétouan.

La population de l’étude :

La population de cette étude a intéressé chez tous les patients qui présente la
péritonite.

L’échantillonnage :

Nous avons inclus dans cette étude tous les patients âgées, adultes et les enfants
inférieures de 15 ans, admis pour une péritonite aigue généralisées diagnostiquée sur un
ensemble d’éléments cliniques et paracliniques et hospitalisés au service de chirurgie de
CHU MOHAMED 5 à Tanger.

Les outils et la méthodologie de collecte des données :

Les outils de collecte des données :

Nous avons exploité les dossiers des malades concernant les patients qui présentent la
péritonite, pour collecter les renseignements, les données, les registres de consultation
et d’hospitalisation ainsi que les cahiers de compte rendu opératoires ont été consulté
pour des compléments des informations nécessaires.

 Un questionnaire se déroule au tour d’une étude de cas de la péritonite

Méthode d’analyse des données :

La saisie et analyse des données ont été saisies et analysées avec le logiciel « Epi info »
version 7, le traitement de texte a été fait sur le Microsoft « Word » version 2019. Le
test utilisé a été celui de KHI² avec comme seuil de valeur signification pour p<0.05.

Questionnaire :

Le questionnaire a été gérer aux cas examinés pour la péritonite pour rassembler les
éléments et les données quant à les antécédents, la prise en charge et leur
caractéristiques sociodémographiques….

Étude de cas :

1- Les données administratives :

o Il s’agit d’un patient BADR-A âgé 32 ans
o Date de consultation : 18-03-24
o Sexe : Masculin
o Mode de recrutement : les urgences
o Motive de consultation : douleur abdominal- arrêt de matière et de gaz

2- L’examen clinique :
Patient avec une altération de l’état générale et abdomen très sensible,
contracture abdominale, fièvre, respiration superficielle.

3- L’examen paraclinique :
Examen biologique :
o NFS : GB 14000mm³
o Hématocrite : 41%
o Urée : 0.65g/L
o Créat : 10mg/L
o Glycémie : 1.63g/L
o Ionogramme : Na+ : 133.8ml/L K+ : 3.67ml/L
o Groupage : B+ positif

4- L’examen radiologique :
 TLT : normale
Le diagnostic du chirurgien : la péritonite appendiculaire généraliste et décidera
de faire une intervention alors l’infirmier doit être préparer le patient :
o L’installation du malade dans une chambre
o Vérifier le dossier du malade et complète le bilan biologique et
radiologique.
o Préparer le patient à l’acte opératoire
o Préparation psychologique pour faciliter les tâches de l’intervention.
o Préparation du champ (rasage, désinfection la région opératoire).

1ère heure
: cette surveillance est établie en fonction de prescription du médecin
anesthésiste et chirurgien :

 L’installation du patient et mise en place les différentes bouches : (urine,

drainage, sonde naso-gastrique, perfusion)
 Surveillance des constantes vitaux : T°, TA, pouls, respiration.
 Surveillance de pansement et le drain

TRT :
o Claforan 1g : 4 fois/j
o Flagyl 500mg : 3 fois/j
o Azantac 1 amp : 3 fois/j
o Perfalgan 1g

1er jour :

o Réfection du lit
o Les constantes : T° 37.3 – TA 12/9 – pouls 104
o TRT

2ème jour :

o Ablation de la sonde vésicale

o Les constantes : T° 37 – TA 13/8 – pouls 80
o Diurèse : 2L (il faut vider la poche)
o Bilan rénal à faire : urée 0.8ml – créat : 14mg/L

3ème jour :
 o Changement de pansement
o Le patient est repris le transit
o Les constantes : T° 37 – TA 10/7 – pouls 80

4ème jour :

o Ablation de la sonde naso-gastrique

o Autoriser pour boire : l’eau + tisane
o Les constantes
o TRT

5ème jour :

o Changement de pansement et l’ablation du drain

o Les constantes
o TRT

6ème jour :

o Changement de pansement

o Les constantes : T° 37 – TA 11/7 – pouls 88

o TRT

Les jours 7 et 8 même soins, la surveillance des constantes et le TRT

Signes Année 2021 Délai d’apparition
2022 2023 Nombre
Total

Hommes 50 61 67 178
- Douleur abdominale 2éme jour 12
Femmes 30 43 40 113
- Vomissement 2éme jour 16
- Total
Hypersécrétion gastrique 291
2éme jour 19
- Diarrhée 4 jour
éme
12
- Météorisme abdominal 3éme jour 11
- Contracture 3éme jour 11
- Défense 3éme jour 5
- Matité des flancs 5éme jour 9
- Tympanisme 3éme jour 7
- Cri du douglas 3éme jour 5

Tableau 1 : chronologie d’apparition des signes cliniques abdominaux.

 La douleur abdominale ainsi que l’hypersécrétion gastrique et les vomissements

ont été les signes digestifs les plus précoces.

Signes extra-abdominaux Délai d’apparition Nombre

- Fièvre 3éme jour 35

- Frissons 5émé jour 15
- Choc septique 5émé jour 27
- Rectorragie 4émé jour 8
- Etat général altéré 5émé jour 14
- Choc hypovolémique 5émé jour 8

Tableau 2 : chronologie d’apparition des signes extra-abdominaux.

 La fièvre ainsi que le choc septique et les frissons ont été les signes extra-

abdominaux les plus précoces.

Tableau 3 : répartition des patients opérés pour la péritonite selon leurs sexes.
 total %

hommes
femmes
38%

63%

Figure 1 : répartition des patients opérés pour la péritonite selon leurs sexes.

On constate que ce graphique représenté que le pourcentage des hommes qui

subissent une intervention chirurgicale est supérieur aux femmes.

Année 2023

Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Sept Oct Nov Dec

9 14 7 10 9 12 9 7 8 8 5 9

Tableau 4 : répartition des patients opérés pour la péritonite selon les mois de
l’année 2023 (hommes et femmes).
 16
14
14
12 fevrier
12
mars
10 avril
10
9 9 mai
88 juin
8
7 7 juillet
aout
6
5 septembre
octobre
4 novembre
decembre
2

0
9

Figure 2 : répartition des patients opérés selon les mois de l’année 2023

Ce graphique présenté dans la figure 2 montre que le pourcentage de

patients souffrant de la péritonite est instable, car il augmente dans
les mois (février et mars) par contre les autres mois.
Affection initiale Effectif %

Péritonite appendiculaire 45 0.45

Perforation typique 28 0.28

Perforation d’UGD 15 0.15

Appendicite aigue 10 0.1

PPO 9 0.09

TOTAL 107 100%

Tableau 5 : répartition des patients selon la nature de l’affection initiale.

AFFECTION INITIALE

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
EFFECTIF

PERITONITE APPENDICULAIRE PERFORATION TYPIQUE PERFORATION D'UGD

APPENDICITE AIGUE PPO

Figure 3 : répartition des patients selon la nature de l’affection initiale.

ce graphique montre que le pourcentage de l’affection initiale de la péritonite

appendiculaire est très élevé même si la perforation typique par rapport les autres
affection son pourcentage et faible.
 Répartition selon l’âge Sexe
Total Pourcentage
el le sexe Masculin Féminin

Inférieur à 11 ans 4 0 4 0.04%

11-20 ans 6 5 11 0.11%

21- 30 ans 10 1 11 0.11%

31 – 40 ans 6 3 9 0.9%

41 – 50 ans 15 6 21 0.21%

51 -60 ans 14 15 29 0.29%

61 -70 ans 12 10 22 0.22%

Total 67 40 107 100%

Tableau 6 : répartition des patients opérés selon l’âge et le sexe de l’année 2023.
 La prise en charge de la péritonite :

Algorithme de prise en charge de la péritonite communautaire

Péritonite communautaire

DC cliniquement évident

Non
Oui

Scanner abdominal

Chirurgie Péritonite généralisée Péritonite localisée

Drainage
Laparoscopie

Chirurgie par voie Radiologique

élective

Laparotomie

Si échec
 La prise en charge anti-infectieux probabiliste en cas de péritonite communautaire

Péritonite communautaire

Oui Allergie aux ß lactamines ?

Lévofloxacine+métronidazole+gentamicine Non
ou tigécycline

Non
Signes de gravité

Pipéracilline – tazobactam+
gentamicine Oui Amoxicilline – AC clavulangique+
gentamicine ou

Ceftriaxon + métronidazode

Traitement antifongique Non

Oui Echinocandine
 la prise en charge anti-infectieux probabiliste en cas de péritonite associées aux soins

Péritonite associée aux soins

Oui Allergie aux ß lactamines ?

Ciprofloxacine+ métronidazode+
Non
amikacibe+ vacomycine où

Tlgécycline + ciprofloxacine

Facteur de risque de BMR

Oui Non

Imipénem ± vancomycine Pipéracilline – tazobactam

± amikacine ± vancomycine

Traitement antifongique Non

Oui Echinocandine
 Le rôle de l’infirmier
Les infirmières et les infirmiers sont aux premières lignes de la prestation de services
et jouent un rôle important dans les soins centrés sur le patient et ce qui concerne
l’accueil et l’orientation des malades :

Le rôle de l’infirmier devant la péritonite préopératoire :

Accueil de la personne et installation :

Présenter le service et les locaux.

Installer le patient dans la chambre
Informer le malade le déroulement de son hospitalisation et répondre à ses
questions.

Bilan :

Sanguin : prescrit par le médecin anesthésiste lors de la consultation en cas de

chirurgie programmée ou par le chirurgien lors d’une entrée en urgence.
Ionogramme sanguin notamment (potassium, sodium, urée et créatinine).
Bilan hépatique et/ ou bilan pancréatique en fonction de la chirurgie.
Bilan de coagulation : avant toute la chirurgie et en fonction des antécédents.
Groupage valides pour pouvoir faire face à une transfusion en urgence en cas
d’hémorragie massive.

Radiologique : souvent une radio pulmonaire.

Cardiaque : un ECG peut être demandé en fonction de l’âge du patient et ses

antécédents.

Clinique : prise des constantes (pouls, TA, température).

Complémentaire : à type de TDM, échographie, radiographie.

Préparation physique :

Dépilation et douche bétadine.

Antibioprophylaxie de moins en moins courante.
A jeun 6heures avant l’intervention.

Le matin de l’intervention :

Seconde douche bétadine+ chemise d’opéré.

Enlever l’appareil dentaire, bijoux.
Faire uriner pour éviter qu’il ne se lève ensuite.
 Récupérer les groupages.
Vérifier le dossier médical.
Départ au bloc.

Durant de l’intervention :

Nettoyage de la chambre, aération.

Préparation du matériel nécessaire lors du retour de bloc.

Le rôle de l’infirmier devant la péritonite post-opératoire :

La surveillance et la prise en charge de la douleur :

Mise en place des antalgiques prescrit et la surveillance de leur action, leur

efficacité et l’absence des effets secondaires.
Mise en place la vessie de glace sur la cicatrice.
Installation confortable dans le lit.
Contention abdominale avec une ceinture lors des mobilisations.
Apprécier la reprise du transit
Le lever précoce.

La surveillance du risque hémorragique :

La surveillance clinique du faciès, des conjonctives, de la tension artérielle, du

pouls.
La surveillance locale du pansement.
La surveillance des drainages : apprécier la quantité du liquide de l’aspect, la
coloration, l’aspiration ou le siphonage.
La surveillance de la fonction respiratoire :

Actions à mettre en place :

La surveillance de la fréquence respiratoire et de la situation d’oxygène.

Apprécier la présence de dyspnée, de polypnée et en avertir le médecin.
Surveillance de l’encombrement respiratoire.
Education de la toux et aux expectoration (se tenir le ventre pour avoir moins
mal et plier les jambes).

La surveillance du risque infectieux :

Actions à mettre en place :

Surveiller la température.
La surveillance et réfection du pansement.
La surveillance de l’aspect des liquides de drainages et de l’écoulement.
La surveillance et changement des redons de manière régulière et avec asepsie.
La surveillance des voies veineuses périphériques (changement toutes les 72h).
Protocole antibiotique sur prescription médicale.
Surveiller l’aspect et odeur des urines.

La surveillance de la reprise du transit :

Surveillance et action :

Apprécier la reprise du transit.

Surveiller l’absence de météorisme abdominal, d’éructation, de douleur.
Proposer des vessies de glaces.
Risque thromboembolique :

Lié à l’alitement, à l’intervention chirurgicale et aux difficultés de mobilisation.

Surveillance et action :

Surveiller l’absence des signes de phlébite.

Lever précoce à premier jour.
Risque de dénutrition :

Lié à l’absence de nutrition entérale le temps de la cicatrice et pouvant entrainer un

retard de cicatrisation.

Surveillances et actions :

Compenser l’absence d’alimentation entérale par une alimentation parentérale

comprenant des acides aminés, des lipides et du glucose.
Reprendre l’alimentation progressivement sur prescription médicale.

Risque de déséquilibre hydroélectrolytique :

Lié à l’absence d’alimentation durant les premiers jours consécutifs à l’intervention

chirurgicale.

La surveillance de la plaie :

Pansement :

Le 1erpansement entre le 3° et 8° jour post-opératoire.

Rechercher (hématome).
Réaliser 1jour/2 et le jour de la sortie.
Ablation fils entre 15ème jour et 21ème jour.

Les drains de redon :

Noter la quantité tous les jours + si le changement (noter la date+ heure/

nouveau redon).
Un redon est posé en général 3 jours le maximum.
 Redon (2 à 3cm à coté cicatrice), fixé/fils.
L’ablation redon : façon + extrémité drain.

Conclusion

La péritonite aigue généralisée est la conséquence de l’évolution défavorable d’une

pathologie médicale, chirurgicale ou traumatique. Elle a représenté 15.7% des urgences
abdominales et ne semble pas régresser malgré les efforts de prévention et de la prise
en charge des malades. Elle constitue de ce fait toujours un problème de santé publique
au MAROC en général.

Sa fréquence élevée dans notre pratique quotidienne nous a amené à initier une
étude sur ses aspects, cliniques et thérapeutiques. En rapportant nos résultats, nous
envisageons les mesures à prendre pour diminuer l’incidence de cette urgence
chirurgicale.
 Les péritonites ont touché essentiellement les sujets jeunes de moins de 302 ans
tranche âge la plus active économiquement, dans environ de 62% le sexe masculin et
38% le sexe féminine.

Sur le plan clinique, la forme asthénique a été la plus décrit dans environ 60% des
cas. La survenue de cette forme est liée au retard à la consultation et à la prise en
charge adéquate des patients.

La laparotomie a' été pratiquée dans tous les cas. Elle a permis de réaliser la
technique chirurgicale appliquée à l'étiologie. C'est ainsi que pour les perforations
iléales typhiques, l'iléostomie a été choisie dans 73% des cas pour minimiser les risques
de fistule intestinale liée à la suture dans un milieu septique. L'évolution post-opératoire
s'est compliquée essentiellement de suppuration intra-abdominale ou pariétale du fait
de la septicité du liquide péritonéal. La mortalité reste élevée malgré les efforts de
réanimation.

 Le contrôle des péritonites aiguës généralisées nécessite :

 L’éducation sanitaire de la population.
 L’élévation du niveau de formation du personnel de première ligne dans les
formations sanitaires pour améliorer le diagnostic précoce
 L’implication d’autres secteurs de la vie économiquement et sociale dans une vie
action pluridisciplinaire.

Recommandations

Aux autorités :

 Systématiser la couverture vaccinale anti-typhique dans les groupes à risque.

 Elaborer un programme d’information ; de sensibilisation et de communication à
l’intention des populations sur l’intérêt de l’hygiène alimentaire et le danger de
l’automédication en matière de douleur abdominale.
 Former en nombre suffisant les spécialistes de chirurgie viscérale ; de
réanimation et de radiologie.
 Créer un système de sécurité sociale.
 Equiper les hôpitaux en moyens matériels diagnostiques et thérapeutiques.
Aux personnels sanitaires :

 Examiner de façon minutieuse les patients présentant une douleur abdominale

aigue.
 Référer à temps aux structures spécialisées toute symptomatologie douloureuse
abdominale.

A la population :

 Eviter l’automédication
 Consulter immédiatement devant tout cas de douleur abdominale.

Bibliographie :

https://www.sante-sur-le-net.com/maladies/hepato gastro/péritonite.

Mémoire online.

https://www.medicalib.fr/blog/peritonite-causes-et-traitements/.

https://www.kenhub.com/fr/library/anatomie/peritoine-et-cavite-peritoneale.

https://revue-mir.srlf.org/index.php/mir/article/view/1147

https://scholar.google.com/scholar?q=p%C3%A9ritonite+post+op
%C3%A9ratoire+traitement&hl=fr&as_sdt=0&as_vis=1&oi=scholart
https://www.scribbr.fr/memoire/tfe-infirmier-exemples/

https://fmt.rnu.tn/wp-content/uploads/2022/08/57-peritonite-aigue.pdf

https://paramedz.com/infirmier-memoire/role-de-li-d-e-dans-les-soins-pre-
postoperatoire-suite-a-une-peritonite/#google_vignette

http://ecn.bordeaux.free.fr/ECN_Bordeaux/Maladies_et_Grands_syndromes_files/
RDP_2005%20peritonite%20aigue%20275.pdf

https://radiopaedia.org/articles/peritoneal-ligaments

https://fmedecine.univ-setif.dz/Cours/2-P%C3%A9ritonites%20aigues.pdf

https://info.medadom.com/symptomes/peritonite

https://www.santemagazine.fr/sante/maladies/maladies-appareil-digestif/peritonite-
tout-savoir-sur-cette-urgence-chirurgicale-1059668

https://www.doctissimo.fr/html/dossiers/mal_au_ventre/15969-peritonite.htm

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6430839/

Les annexes
Annexe 1 : Fiche d’exploitation

Identité :

 Nom : …………………………………………………………
 Prénom : …………………………………………………….
 Sexe : ………………………………………………………….
 Age : …………………………………………………………….
 N° d’entrée : ……………………………………………….
 Date d’entrée : …………………………………………….

Motif de consultation :

Les Antécédents

Médicaux :

 Épigastralgies chroniques □ oui □ non

  Ulcère gastroduodénal □ oui □ non
 Prise médicamenteuse □ oui □ non
 Si oui lequel…………………………….

 Jeune prolongé □ oui □ non

 Troubles de transit □ oui □ non
 Hémorragie digestive □ oui □ non
 ATCDS de diverticulose □ oui □ non
 ATCDS de coliques hépatiques □ oui □ non

Chirurgicaux :

Chirurgie abdominale : □ oui □ non

Si oui laquelle………………………………………………………….

Autres : …………………………………………………………………….

 Toxiques :
 Tabagisme chronique □ oui □ non
 Alcoolisme □ oui □
non
 Autres……………………………………………………………………….

Etude clinique :

1. Signes Fonctionnels :

Début de la symptomatologie : □ Brutal □ Progressif

Localisation initiale de la douleur : □ Epigastre □ Flanc droit □

Flanc gauche □ Hypocondre droit □

Autres :

Vomissements □ oui □ non

Troubles de transit □ oui □ non

Autres……………………………………………………………

Signes Généraux :

 Fièvre □ oui □ non

 Tachycardie □ oui □ non
 Hypotension □ oui □ non
  Ictère □ oui □ non

Détresse respiratoire □ oui □ non

Déshydratation □ oui □ non

- Autres………………………………………………………………

Signes Physiques :

Inspection :

Abdomen immobile □ oui □ non

Distension abdominale □ oui □ non

Palpation :

Sensibilité abdominale □ oui □ non

Défense abdominale □ oui □ non

Contracture abdominale □ oui □ non

Percussion :

Météorisme diffus □ oui □ non

Disparition de matité pré- hépatique □ oui □ non

Douleur du douglas □ oui □ non

Bombement du douglas □ oui □ non

Examens complémentaires :

Examens radiologiques :

 Radiographie du thorax de face centrée sur les coupoles diaphragmatiques :

 Pneumopéritoine □ oui □ non
 Autres…………………………………………………………….
 ASP face debout : □ Normale □ Niveaux hydroaérique □ Grisaille diffuse □
Pneumopéritoine

Echographie abdominale : □ Faite □ Non faite

Si faite : résultats :

 Epanchement :
 Autres : foie, rate, pancréas, rein……………………………………………………….
 Scanner abdominal : □ Fait □ Non fait

Résultats :
  Pneumopéritoine □ oui □ non
 Epanchement liquidien □ oui □ non
 Infiltration péri appendiculaire □ oui □ non
 Diverticulite □ oui □ non
 Autres……………………………………………………………………………….
 Opacification digestive : □ faite □ Non faite

Examens biologiques :

Hémogramme :

 Hyperleucocytose □ oui □ non

 Anémie □ oui □ non
 Hémoconcentration □ oui □ non
 Autres……………………………………………………………….

Bilan rénal : □ Normal □ Ins rénale

Bilan hépatique : □ Normal □ Cytolyse □ cholestase

Prise en charge thérapeutique :

Traitement médical :

 Sonde nasogastrique en aspiration douce □ oui □ non

 VVP+rééquilibration hydroélectrolytique □ oui □ non
 Antibiothérapie en intraveineuse direct □ oui □ non
 Quelle association : ………………………………………………
 Prévention de maladie thromboembolique □ oui □ non

Autres…………………………………………………………………

Traitement chirurgical :

 Voie d’abord : □ Laparotomie □ Coelioscopie

 Prélèvement bactériologique du liquide intra-péritonéal : □ Fait □ Non fait
 Exploration :………………………………………………………………………………………..

Traitement étiologique :

Appendicectomie □

Suture simple de l’ulcère □

Bi vagotomie phlooplastie □

Résection digestive + anastomose □

Résection digestive + stomie □

Autres………………………………………………………………………………….

Toilette péritonéale ………………………………………………………

Drainage : ………………………………………………………………………….

Evolution Post-opératoire :

Durée de séjour : ……………………………………………………………

Bonne évolution □ oui □ non

Complications :

Mortalité : □ oui □ non

Morbidité : □ oui □ non

Complications locales :

 Reprise de transit □ oui □ non

 Disparition des signes péritonéaux □ oui □ non
 Etat de cicatrice : □ Propre □ infectée □ lâchage de sutures

Complications générales :

 Fièvre □ oui □ non

 Accident thromboembolique □ oui □ non
 Décompensation d’une comorbidité □ oui □ non