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    Evaluation Douleur Pédiatrie DESMU 2017

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    Évaluation de la douleur

    DESMU 22 mars 2018


    H Chappuy
    SAUP Trousseau
    Douleur
    provoquée
    par les gestes

    Douleur
    Peur
    spontanée
    Soulager la douleur aiguë

    • Pour diminuer le stress et la souffrance


    • Pour réduire l’effet du souvenir de la douleur provoquée pour
    une expérience ultérieure (Noel et al. Pain. 2012)
    • Pour réduire l'effet potentiellement néfaste à long-terme de
    la douleur sur le développement neurologique (Grunau RE. Rambam
    Maimonides Med J. 2013)
    1. Rassurer l’enfant

    Présence
    Entamer des
    un parents
    dialogue

    Diminuer
    Rôle des IDE le
    stress

    Etablir une
    relation
    2. Évaluer la douleur
    Seuil de traitement 4/10
    EVA
    Seuil de traitement 3/10

    Echelle des visages


    Seuil de traitement 4/10
    Les signes spécifiques de la douleur
    majeure

    • La grimace en dehors des pleurs (visage contracté)


    • Les postures antalgiques
    • Les raideurs, les crispations, l’hypertonie
    • L’immobilité (atonie psychomotrice ou inertie)
    • Le retrait
    Un enfant doit toujours
    bouger et communiquer
    !
    3. Moyens non médicamenteux

    • particulièrement utiles lorsque la coopération est nécessaire


    • plus efficaces que le raisonnement verbal pour les plus jeunes
    • complémentaires des thérapeutiques médicamenteuses
    • guidés par l’âge et/ou la préférence de l’enfant, et par la
    formation du soignant
    Moyens non médicamenteux

    Baruch S Krauss, et al. Lancet 2016; 387: 83–92


    Pour le nouveau-né

    • Emmaillotement (McNair C, Clin Perinatol. 2013; Pillai Riddell R, Pain Res Manag. 2011)
    • Peau à peau (Gray L, Pediatrics. 2000; Johnston C, Cochrane Database Syst Rev. 2014)
    • Allaitement maternel (Gray L, Pediatrics. 2002 ; Shah PS, Cochrane Database Syst Rev.
    2012)
    Allaitement maternel

    score douleur
    durée des pleurs
    FC

    Carbajal R et al. BMJ. 2003


    Solutions sucrées : mécanisme
    d’action?

    • libération d'opioïdes endogènes (ß-endorphines)


    (Harrison D, Pediatrics. 2012)

    • chez l'animal, activation de la substance grise périaqueducale


    et du noyau raphé magnus (TC) : contrôles inhibiteurs
    descendants
    (Anseloni VCZ, Neuroscience. 2005)
    Solutions sucrées
    Succion non nutritive

    • gestes de courte durée et d'intensité légère à modérée


    • jusqu’à l’âge de 4 mois
    • environ 2 minutes avant le geste
    • effet analgésique dure au maximum 5 à 7 minutes

    Solution de Nné >2500g Prématuré Prématuré <1500g


    saccharose (24% 1500<<2500g
    ou 30%) ou de
    G30%

    Quantité 1 à 2 ml 0,5ml 0,3 ml

    Carbajal, Arch Ped, 2005


    Distraction

    • Approche cognitivo-comportementale
    • Dirige l’attention ailleurs que sur les gestes réalisés
    • Revue systématique de la littérature en faveur de son
    utilisation large (Wente et al. J Emerg Nurs 2013;39:140)
    • La distraction est facilement accessible
    • Bulles de savon, chanson, histoires, participation très
    large des parents
    Distraction : efficacité

    • En imagerie fonctionnelle : diminution de l’activation


    des régions cérébrales stimulées par la douleur (Valet M,
    Pain. 2004 ; Hoffman HG, Neuroreport. 2004)

    • Revue de la littérature : améliorations significatives


    du seuil de douleur et de la tolérance à la douleur
    (Dahlquist LM, J Pediatr Psychol. 2010 ; Koller D, J Pediatr Nurs. 2012)
    Dans le service : bras articulé, tête rotative …
    Expérience tablette

    • Fort potentiel de distraction


    • Les soins sont plus faciles et parfois raccourcis
    • Renforcement de la « culture douleur » des équipes
    4. Choisir l’antalgique adapté

    • Niveau 1 : paracetamol, ibuprofène


    • Niveau 2 : codeine, tramadol
    • Niveau 3 : morphine et apparentés
    Indications classiques des antalgiques
    de niveau 2

    • Stomatites
    • Otites très douloureuses
    • Fractures
    • CVO
    • ......
    Plusieurs publications en 2012-2013 sur des EIG en
    relation avec la prescription de codéine

    FEVRIER 2013

    FDA Décembre 2015: EIG en relation avec la


    prescription de codéine
    64 cas de dépression respiratoire sévère 50/64 avaient moins de 12 ans
    24 décès liés à a codéine dont 21 avaient moins de 12 ans; 9/21 post-op ORL
    (1965-2015)
    Limitation de l’utilisation de la codéine depuis
    Avril 2013: Recommandations de l’ANSM

    • n’utiliser la codéine chez l’enfant de plus de 12 ans qu’après


    échec du paracétamol et/ou des AINS
    • ne plus utiliser ce produit chez les enfants de moins de 12 ans
    • ne plus utiliser ce produit après amygdalectomie ou
    adénoïdectomie
    • ne plus utiliser ce produit chez la femme qui allaite
    Quel antalgique faut il utiliser en remplacement de
    la codéine?

    • Tramadol?
    • Nalbuphine?
    • Morphine?
    Le tramadol?
    • AMM > 3 ans depuis 2003 (sol buv)
    • AMM >12 ans (Ixprim®)
    • AMM >15 ans (Topalgic® cp)
    • Agit comme agoniste des récepteurs morphiniques mais aussi
    inhibiteur de la recapture de la sérotonine et noradrénaline

    Métabolisme en O-déméthyl-tramadol actif (M1) par


    CYP450- 2D6

    Métabolite 100 fois plus actif que le tramadol


    donc variabilité interindividuelle (effet accru ou
    diminué) par polymorphisme génétique du CYP2D6
    comme la codéine
    Garçon de 5,5 ans
    SAU:
    • GCS8
    • Myosis
    • Bradypnée/Apnée
    • SaO2=48%
    Effets indésirables du tramadol
    • Nausées
    • Vomissements
    • Dépression respiratoire

    • Effets sérotoninergiques : tachycardie, HTA, diarrhée,


    agitation, insomnie, hallucinations, sueurs, hyperthermie.
    Utilisation du tramadol
    • Forte variabilité pharmacocinétique et pharmacodynamique
    • Effets secondaires probablement soumis a un
    polymporphisme génétique
    • N’est très probablement pas une alternative sûre à la codéine
    Le tramadol

    • Solution buvable 100mg/ml flacon 10ml


    • 1g/flacon!!
    • 1 à 2 mg/kg/6 heures (max 8 mg/kg/j; 400 mg/j)

    1 goutte = 2,5mg

    Posologie
    ½ goutte/kg/prise
    La nalbuphine?
    • Morphinique de type agoniste-antagoniste
    • Possède un effet plafond : à partir d’une dose seuil (0,4
    mg/kg), l’augmentation de la posologie n’augmente pas
    l’analgésie.
    • Dose:
    – IV 0,2 mg /kg à renouveler toutes les 4 à 6 heures
    – IR 0,4 mg/kg
    • L’AMM en France existe uniquement pour la voie
    intraveineuse et est à partir de 18 mois.
    La morphine orale
    • Analgésique majeur de référence
    • Analgésie, sédation anxiolyse
    • Effets indésirables : nausées, prurit, constipation, dépression
    respiratoire
    • Variabilité interindividuelle importante mais pas de notion de
    métaboliseurs ultra rapides ou lents
    • Voie orale AMM 6 mois (usage dès la naissance)
    • Morphine à libération immédiate
    – Posologie 0,2mg/kg/prise 3 à 4 fois/jour
    – En augmentant par palier de 0,1mg/kg
    Oramorph®
    0,2mg/kg/prise

    unidose 10mg/5ml compte goutte 20mg/ml


    boîte 10 flacon 20ml 400mg/flacon!!!
    bouchon sécurité
    vider l’ampoule
    seringue 1 goutte = 1,25mg
    Posologie Posologie
    1ml/10kg/prise 1-2gtte/10kg/prise
    Association au protoxyde d’azote
    • Dès l’arrivée en traumatologie, CVO, migraine etc…
    • Action antalgique et anxiolytique
    • AMM à 1 mois
    • Début d’action 3 min
    • Efficacité 70 à 80%
    • Pas de dépression respiratoire
    • Utilisation très sûre
    • Non adapté aux gestes trop longs (>1heure) ou très
    douloureux
    MEOPA, distraction IPAD, explications empathiques :
    clé pour un climat de confiance

    39
    Suture : MEOPA, anesthésie locale, distraction
    Conclusion

    • La douleur doit être traitée le plus rapidement


    possible
    • Il faut rassurer l’enfant et ses parents
    • Des moyens médicamenteux sont associés à des
    moyens non médicamenteux (distraction, …)
    • L’éventail de morphiniques, MEOPA, anesthésie
    locale, distraction etc… permet presque toujours de
    trouver la bonne réponse

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