Auscultation

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Auscultation en cardiologie

Introduction
1.Rappel physiologique
2. Auscultation
a. Technique d’auscultation
b. Auscultation normale
c. Auscultation pathologique
Conclusion
Introduction
• L’auscultation du cœur = Temps essentiel
de l’examen cardiaque:
– Etablir un diagnostic.
– Malgré les avancées technologiques en
imagerie, l’auscultation garde toute sa place,
plus encore dans nos pays.
RAPPEL PHYSIOLOGIE
mm Hg Hémodynamique cœur gauche
VG

OA FA
100
Ao 1 RA
2 IM
3 RM
50 4 IA
FM OM
v A OG
0
CI éjection RI RR Diastasis Syst. A

systole diastole
1 3
2 4
Hémodynamique intra cardiaque

120

90
70 20
12
8
0 3 4
8 Cavités Droites
6
2

Cavités Gauches
mm Hg
Hémodynamique cœur droit
VD

OP OP
20
AP 1 RP
2 IT
3 RT
10 4 IP
FT OT
v A OD
0
CI éjection RI RR Diastasis Syst. A

systole diastole
1 3
2 4
Technique d’auscultation
• a) Conditions de l'examen
• Pièce silencieuse, le patient bien installé,
torse nu ou le thorax facilement accessible.
• • Le stéthoscope biauriculaire comporte un
pavillon avec une membrane et un cône.
• . Le diaphragme sert surtout à entendre les
sons aigus (hautes fréquences),
• Le cône sert à l’inverse à entendre les sons
sourds, graves (basses fréquences)
Technique d’auscultation
• • Le patient doit d’abord être ausculté en
décubitus dorsal,
• puis latéral gauche, puis en position debout,
thorax penché en avant, voire en position
accroupie ou après un effort
• • Demander de temps en temps au patient de
bloquer sa respiration;
• • Le pavillon du stéthoscope est déplacé sur
toute l’aire précordiale, en faisant varier la
pression du pavillon.
Examen physique
Auscultation cardiaque
• Réchauffer le stéthoscope
• Pièce calme et patient bien installé
• Thorax accessible (pas de vêtements)
• Cycle respiratoire (apnée)
• Varier les positions
1.Généralités
• 1.1 Les foyers → 2 foyers à la base du cœur (près du
sternum)
. F. aortique : 2e EIC droit
. F. pulmonaire : 2e EIC gauche
. F. aortique accessoire : bord gauche du
sternum (3-4e EIC gauche)
→ 2 foyers apexiens
. F. mitral : choc apexien : 5e EIC gauche
sur la ligne médiane
. F. tricuspide : pointe de la xyphoïde
. L ’intensité maximum n ’est pas toujours à ce niveau

• 1.2 Les zones d ’irradiation


– cervicale si Rao
– descendante dans l ’IAo
– Aisselle gauche pour valvulopathie mitrale
Examen physique
Auscultation cardiaque
B1, B2, B3, B4, clics….
• Foyer aortique
• Foyer mitral
SS

• Foyer pulmonaire FA FP

BGS

• Foyer xiphoïdien
Apex

FT

• Autres (BGS, SS…)


Les foyers

FT
2. L ’auscultation normale

• 2.1 Les bruits


• 2.2 Rappel de physiologie
• 2.3 Les variantes
• 2.4 Auscultation normale
2.1 Les bruits
• Le 1er bruit = B1
– perçu à tous les foyers (max au foyer mitral)
– marque le début de la systole - Précède de très peu la pulsation
radiale
– correspond à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires
• Le 2e bruit = B2
– perçu à tous les foyers (max aux foyers aortique et pulmonaire)
– marque le début de la diastole
– correspond à la fermeture des valves aortique et pulmonaire

NB : Systole + courte que diastole.


Prendre le pouls
2.2 Rappel de physiologie

B2

B1
2.3 Les variantes
• Intensité des bruits du cœur (BDC) variable
– chez les pts emphysémateux et obèses : BDC 
– chez les pts maigres ou dysneurotoniques,: BDC 

• Dédoublement physiologique du B2 = perception à l’oreille


des 2 composantes aortique et pulmonaire du 2e bruit
lors de l’inspiration  désynchronisation des 2 ventricules
par l’inspiration en  le retour veineux
2.4 Auscultation normale ?
Deux autres bruits possibles :
• B3
– à la pointe en décubitus latéral
– protodiastole = début de la diastole
– séparé du B2
– tonalité proche de B2. Faible intensité (bruit sourd)
– physiologique chez le sujet jeune
– En dehors de ce contexte, très évocateur d’insuffisance
cardiaque, alors appelé bruit de galop
– (persiste avec l ’arythmie par fibrillation auriculaire)
• B4
– à la pointe en décubitus latéral
– bruit de remplissage perçu en fin de diastole
– contemporain de la systole auriculaire  précède B1
– incompatible avec l ’arythmie par fibrillation auriculaire
– chez l ’adulte B4 est pathologique = galop présystolique
= signe d ’insuffisance cardiaque (galop)
3. Auscultation pathologique
3.1 Les bruits B1 et B2
3.2 Les bruits anormaux surajoutés
- En systole
- En diastole
3.3 Les souffles
-Les souffles systoliques
-Les souffles diastoliques
-Les doubles souffles
-Les souffles continus
3.4 Le frottement péricardique
3.1 Les bruits B1 et B2

•  l ’intensité des BDC : épanchement


péricardique, emphysème, obésité
• B1 est  ds le RM : « éclat du premier
bruit », erethisme cardiovasculaire, PR
court, PR long, inotrope +
• B2  HTA, HTAP, érethisme, clangor
• B2 peut-être  ou aboli en cas de Rao,
atrésie aortique, pulomaire, TGVX
3.1 Les bruits B1 et B2

Dedoublement B1 (physiologique : 20-30ms, pathologique :


>30ms ou inverse)
Dédoublement large :
– Retard électrique du VD : BBDC, RIV, ESV gauches
– Retard mécanique du VD : Maladie d'Ebstein
Dédoublement inverse :
– Retard électrique du VG : ESV droites
– Retard mécanique du VG : Rétrécissement mitral, myxome
de l'OG
3.1 Les bruits B1 et B2
Dedoublement B2 (inspiratoire normal : 20-60ms -100ms)
Dédoublement respiratoire absent ou étroit : indissociation
inspiratoire (30-40ms) :
– B2 inspiratoire unique du à l'inaudibilité de l'une des 2
composantes : Interposition de tissu pulmonaire pendant
l'inspiration profonde,Atrésie aortique ou pulmonaire, RAo
serré,Transposition des grands vaisseaux
– BB2 inspiratoire étroit : Retard de fermeture de la valve
Ao, prolongation de la contraction du VG (canal artériel,
IAo, RAo, HTA), retard de conduction du VG (BBG, WPW)
– Précocité de la fermeture de la valve Pulmonaire
– myxome de l'OD
3.1 Les bruits B1 et B2
Dédoublement large du B2 :
– Large et fixe, indépendant de la phase respiratoire : 50-
100ms: CIA non compliquée
– Large non constant, inspiratoire>expiratoire : 50-100ms
– Retard de fermeture de la valve P, prolongation de la
contraction du VD (RP, HTAP (embolie pulmonaire), IP,
dilatation de l'artère pulmonaire), retard de conduction du
VD (BBD), Précocité de la fermeture de la valve Ao, IM
grave, myxome de l'OG, tamponade cardiaque, CIV de faible
importance
– Retard de conduction du VG (BBG, pace VD, WPW).
3.1 Les bruits B1 et B2
Dédoublement paradoxal = Retard de fermeture de la valve
Ao (P2 puis A2) :
expiratoire>inspiratoire toujours pathologique !
– Prolongation de la contraction du VG (RAo, CMO, canal
artériel, dysfonction VG)
3.2 Bruits anormaux surajoutés

• A. En systole représentés par le click


– rares
– bruit sec et bref

– Rétrécissements Ao et R. pulmonaire congénitaux :


click proto et mésosystolique
(Pas ds les RAo calcifiés du sujet âgé)

– Prolapsus de la valve mitrale


click méso ou télésystolique (ou bruit de triolet) : 3 sons
espacés : B1, click + souffle, B2
correspond à la mise en tension brutale des cordages
• B. En diastole

– Le claquement d ’ouverture mitrale du RM

– Les bruits de galop


- dans l ’insuffisance cardiaque
- bruits de remplissage d ’un ventricule insuffisant
- peu intenses, de tonalité grave

2 types :
- Galop protodiastolique ou B3, contemporain
du remplissage rapide
- Galop présystolique ou B4, contemporain de la
contraction auriculaire (remplissage télédiastolique
- galop de sommation : en tachycardie (B3+B4)
LES GALOPS

B2

B4

B1 B3
Les souffles
Les Souffles
• I Généralités
• II Les souffles systoliques
• 1) Les souffles d’éjection
• 2) Les souffles de régurgitation
• III Les souffles diastoliques
• 1) Les souffles de remplissage ventriculaire
• 2) Les souffles de régurgitation
• IV Les doubles souffles
• V Les souffles continus
I Généralités
• Un souffle s ’explique par des turbulences
entraînées par un écoulement sanguin qui n’est
plus laminaire
• Les souffles sont dûs
– à des anomalies des valves
– à une communication anormale entre les cavités
cardiaques
– à une augmentation du débit cardiaque
• souvent maximum dans la région thoracique qui
est la + proche du lieu de naissance.
• Se propage électivement dans le sens du courant
liquide qui lui a donné naissance
• Analyse minutieuse (5 caractéristiques)
– siège maximal
– irradiations
– intensité : empiriquement évaluée de 1 à 6
– chronologie :
systolique, diastolique ou systolo-diastolique
– timbre
• On distingue
– les souffles organiques
– les souffles fonctionnels → dilatation de l’anneau
mitral ou tricuspidien  fuite
– les souffles anorganiques →  du débit sanguin
souffle exclusivement systolique
1. Généralités
• 1.3 En pratique
 Définir 5 caractéristiques
- le ou les sièges maximum
- L’irradiation éventuelle
- Le temps : systole ou diastole
Préciser si le souffle existe ou prédomine au début , au milieu ou à la
fin du temps
- L’intensité en 6e (de 1/6 à … 6/6 !)
- Le timbre : - râpeux - rugueux
- musical - en jet de vapeur
- piaulant - superficiel
- ...
II Les souffles systoliques
1) Les souffles d’éjection
2) Les souffles de régurgitation
1) Les souffles d’éjection

• Souvent intense
• Timbre râpeux
• Souvent d’intensité croissante pendant la
systole
• Maximum autour de la méso-systole
(maximum d’autant plus tardif que le
rétrécissement est serré)
• Intensité augmente après l’effort ou après
diastole longue
4 types:
a) Le rétrécissement aortique +++
b) Le rétrécissement pulmonaire
c) La communication interauriculaire
d) (La cardiomyopathie obstructive)
a) Rétrécissement Aortique
Le rétrécissement aortique

• Siège : maximal au foyer aortique


• Irradie vers les carotides (et parfois vers la pointe)
• Débute après B1 dont il est séparé par un bref silence
Maximum en méso-systole
Décroit pour disparaître avant B2.
• Souvent intense
• Timbre rude et râpeux, tonalité grave
• Abolition du B2 en faveur d’un rétrécissement aortique
calcifié serré
Rétrécissement aortique
b) Rétrécissement pulmonaire
c) Communication interauriculaire

• Souffle systolique éjectionnel au FP


 débit dans l’orifice pulmonaire
Rétrécissement pulmonaire « fonctionnel »
• Dédoublement espacé et fixe de B2
• Irradiation: dos et aisselles
• Intensité:1 à 2/6.
• Rude et rapeux
• Signes d’accompagnement:
– Click éjectionnel au FP chez l’enfant
– Parfois roulement diastolique au foyer tricuspide
(Hyperdébit)
2) Les souffles de régurgitation

• Reflux systolique de sang d’une cavité à forte


pression vers une cavité à basse pression
• Intensité d’emblée maximal et constante
• Couvre la systole de B1 à B2 inclus :
HOLO-SYSTOLIQUE
• Intensité ne varie pas après une diastole longue +++
SOUFFLES DE REGURGITATION
LES 3 TYPES

a) Insuffisance mitrale +++


b) Insuffisance tricuspide
c) Communication interventriculaire
Insuffisance
mitrale
• a) Insuffisance mitrale
• Reflux anormal du sang du VG vers l ’OG
• (valve mitral normale étanche en systole)

• Rappel anatomique
• - 2 feuillets mitraux; anneau
• - Appareil sous valvulaire
• - 2 piliers + myocarde sous jacent
Le souffle d ’insuffisance mitrale
• Siège : maximal à la pointe
• Irradie vers l’aisselle
• Holosystolique
• Intensité variable
• Timbre « en jet de vapeur »

• NB : parfois télésystolique ou méso-télésystolique


dans certains prolapsus de la valve mitrale
Insuffisance mitrale
b) Insuffisance tricuspide

- idem IM
- Foyer tricuspide
- Augmente à l’inspiration profonde
(signe de Carvallo)
c) Communication interventriculaire
• Souffle systolique: VG - VD
HOLOSYSTOLIQUE
• Souvent intense
• Région mésocardiaque: maximum le long du
bord gauche du sternum: 4 EIC
• Irradiation en « rayon de roue »
Souffles systoliques R
R
P T
P T
q s
q s
FA
Artère Artère
OA

Ventricule v Ventricule
a c v OM FM
Oreillette Oreillette
z diastasis diastasis
x y y

B1 B2 B4 B1 B2 B4
Nl Nl

RA IM
B4 B3
III Les souffles diastoliques

1) Les souffles de rétrécissement valvulaire


(ou souffles de remplissage ventriculaire)
a) roulement du Rétrécissement Mitral
b) roulement du Rétrécissement Tricuspidien

2) Les souffles de régurgitation valvulaire


a) Insuffisance aortique
b) Insuffisance pulmonaire
1) Les souffles de rétrécissement valvulaire
(ou souffle de remplissage ventriculaire)

a) roulement du RM
Souffle du RM ou ROULEMENT MITRAL
rétrécissement mitral = onomatopée de Duroziez
• Siège: perçu à la pointe (foyer mitral) pendant le
remplissage du VG
• Timbre: sourd et grave
• Intensité: augmente en DLG et après un effort
• Irradie peu
• Chronologie: holodiastolique
- débute par claquement d’ouverture mitrale après B2
- d’emblée maximal
- se prolonge pendant toute la diastole en décroissant
- renforcement présystolique bref (systole auriculaire)
- puis éclat de B1 (claquement de fermeture mitrale)
Rétrécissement mitral
b) le rétrécissement tricuspidien,
2) Les souffles de régurgitation :
a) Insuffisance aortique

Ao OG
OD

VD

VG
Insuffisance Aortique
• Chronologie: débute dès le B2, HOLO-DIASTOLIQUE,
d’emblée intensité maximal puis décroît progressivement
(semble parfois s’éteindre avant B1)
• Siège : bord gauche du sternum le plus souvent
• Irradiation : classiquement vers la pointe
• Intensité variable
• Timbre: doux, humé, aspiratif
• Mieux perçu position assise, penché en avant et expiration
forcée

• Si IAo importante
-Souffle systolique d’accompagnement +++
-Roulement de Flint apexien (foyer mitral)
-Pistol shot: claquement mésosystolique bref (sus claviculaire)
Insuffisance aortique
b) Insuffisance pulmonaire
IV Les doubles Souffles

• Succession d’un souffle systolique et d’un


souffle diastolique bien séparés par un
intervalle silencieux
Exemple : maladie mitrale ou maladie aortique
R
Souffles diastoliques R
P T P T
q s q s
FA
Artère
OA Artère

OM FM Ventricule
a c v
Oreillette Oreillette
z diastasis
x y

B1 B2 B4 B1
Nl Nl
B2 B4

RM IA
COM
V Les souffles continus
Souffle unique continu
sans intervalle libre
systolo-diastolique

- Exemple: Le souffle du canal artériel persistant


Persistance du canal artériel
• Chronologie: souffle continu
• Siège: maximal au foyer pulmonaire et sous la
clavicule gauche
• Intensité variable
• Irradiation : fosse sus-épineuse gauche
• Accompagné parfois d’un frémissement
télésystolique
3-4 Le frottement péricardique
Le frottement péricardique
• Bruit surajouté, superficiel, respecte BDC
• Tantôt doux (froissement de la soie)
Tantôt intense, râpeux (bruit de cuir neuf)
• Siège: souvent mésocardiaque ou bord gauche
sternum
• N’irradie pas: il « naît et meurt sur place »
• Systolo-diastolique: bruit de « va et vient »
• Intensité augmente en position assise et en
expiration forcée
• Transitoire, fugace
• Persiste en apnée
R

P T

q s
FA
Artère
OA

Ventricule
aFM c v OM FM
Oreillette
z diastasis
x y
Souffles Souffles D de régurgitation
d’éjection

CI RI
Souffles
de
Souffles S remplissage
de
régurgitation
B4 B3 B4
B2
B1
Systole Diastole
Mécanisme Morphologie Chronologie Timbre Siège Irradiation Type
SYSTOLE
Régurgitation rectangulaire holo (couvre B2) doux en apex axillaire IM, IMF
ou méso-télé jet de
(PVM) vapeur
xiphoïde IT, ITF
méso-card rayon roue CIV
Obstacle à losangique méso râpeux 2e EICD carotide RA
l’éjection 2e EICD RP
DIASTOLE
Régurgitation décroissant proto-méso, aspiratif 2e EICD bord sternum, IA
endapex
accroché à B2 2e EICD bord G
sternum IP
Obstruction renforcement holo roulement apex axillaire RM
proto et télé
apex Flint
xiphoïde RT
CONTINU
Communication renforcement continu tunnellaire sous bord canal
artério-veineuse télé-systolique clavicul. sternum artériel
et proto- gauche endapex
Les bruits de valves prothétiques
• Souffle de fuite aortique sur prothèse aortique
= fuite paravalvulaire par lâchage de sutures.
• Au niveau mitral, dysfonctionnement de
prothèse en position mitrale
– si click d’ouverture devient assourdi,
– qu’un souffle diastolique ( sténose de la
prothèse)
– . En cas de désinsertion de l’anneau de la
prothèse, le click d’ouverture peut
disparaître ou s’atténuer de façon nette.
• Les valves prothétiques , à l’origine de
rétrécissements et fuites
Les bruits liés à la présence d’un
stimulateur cardiaque
• Un stimulateur peut produire un bruit «
iatrogénique » = click qui précède B1 et mime un
dédoublement large de B1.
• Bruit extra-cardiaque perçu à l’apex et parfois à la
partie basse du bord gauche du sternum. Il est
accentué par la respiration. Perforation du
ventricule droit par l’électrode.
• Parfois, le stimulateur est responsable d’un tel
click, associé à une contraction diaphragmatique

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