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(à coller)

NOM ......................................................

PRENOM ...............................................

DOSSIER DE CANDIDATURE A LA FORMATION

PREPARANT AU CERTIFICAT NATIONAL DE
COMPETENCE (CNC)
MANDATAIRE JUDICAIRE DE LA PROTECTION DES MAJEURS
MENTION « MESURE JUDICIAIRE A LA PROTECTION DES MAJEURS » (MJPM)

CNC MJPM

Date de clôture des inscriptions :

le 20 mai 2024
Dossier de candidature à télécharger et compléter sur le site www.praxis.alsace
et à retourner par voie postale, accompagné des pièces jointes, à :
« Conformément aux lois « Informatique & Liberté » et « RGPD, vous disposez de la faculté d’exercer, dans les hypothèses défini es par la réglementation, des
droits d'accès, de rectification, de suppression et de portabilité portant sur les données vous concernant ainsi que du droit de demander la limitation ou de
s’opposer au traitement.
Ces droits peuvent être exercés en écrivant à La Direction de Praxis 4 Rue Schlumberger – 68200 MULHOUSE, ou en adressant un courrier électronique à
direction@praxis.alsace.
Vous disposez enfin du droit d’introduire une réclamation auprès de l’autorité de contrôle, à savoir, la CNIL. »

L’ensemble du dossier est à renvoyer avant le 20 avril 2024 :

Ecole Supérieure de Praxis Sociale
A l’attention de Sabrina TEDJIZA
4 rue Schlumberger
68200 MULHOUSE

 03 89 60 67 85
s.tedjiza@praxis.alsace

N° déclaration d’activité : 42 68 001 77 68

Siret : 778 952 176 00023

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ETAT CIVIL

Nom et prénom : Mme  M.  ……………………………………………………………..................................

Nom de naissance : …………………………………………………………………………………................................
Date et lieu de naissance (pays) : le ……………………… à …………………………………………………………..
Nationalité : ……………………………………………………………………………………………………………….………….
Situation familiale : célibataire  Marié(e)  Autre  précisez…………………………….……...
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………….……….
Code postal : ……………………………… Commune : …………………………………………………………….……….
N° téléphone personnel : ……………………………… Portable : ……………………………………….……..
N° téléphone professionnel : .………………………………………………………………………..……………………..
Courriel : .………………………………………………………………………………………………………………………………
RQTH :  OUI  NON

SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE

Fonction exercée : ………………………………………………………………………………………………………………..

Date d’entrée : …………………………………………………………………………………………………..………………...
Employeur : ………………………………………………………………………………………………………….……………...
Siège social :
Nom du directeur : Mme  M.  …………………………………………………………..……………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….………………
Code postal : ……………………………… Commune : …………………………..………………………………….
N° téléphone : ………………………………… N° fax : …………………………………………………………………….
Courriel : ……………………………………………………………………………………………...………………………..
Lieu d’exercice professionnel (si différent) :
Nom du directeur : Mme  M.  …………………………………………………………………………….…………
Dénomination de l’établissement : ………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………..…
Code postal : ……………………………… Commune : ………………………………………….……………….
N° téléphone : ……………………………… N° fax : …………………………………………………………….………….
Courriel : ………..…………………………………………………………………………………………………….……………..

ACTIVITE DE MANDATAIRE

Activité de mandataire ou de délégué à la tutelle :

 OUI  NON
SI OUI : Date du début d’activité :

Première mesure :

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PRINCIPAUX DIPLOMES SCOLAIRES, PROFESSIONNELS, UNIVERSITAIRES
Date
Intitulé du diplôme Lieu de formation
d’obtention

PRINCIPALES EXPERIENCES PROFESSIONNELLES

Fonction Date de début Durée Employeur

MODE DE FINANCEMENT ENVISAGE

 Organisme employeur ……………………………………………………………………………...

 Congé Individuel de Formation (UNIFAF, AGEFOS, UNIFORMATION, etc)
 A titre personnel
 Autre, précisez……………………………………………………………….……………………….

SIGNATAIRE DE LA CONVENTION DE FORMATION (OPCA OU EMPLOYEUR)

Mme  M. 
Nom et fonction du signataire :
……………………………………………………………………………….…………………………….………

Dénomination de l’établissement :
………………………………………………………………………….……………………………………

N° téléphone : ……………………………… N° fax : ……………………………………………….

Courriel : …………………………………………………………………….………………………………

MODE D’ENTREE EN FORMATION

 formation continue (en situation d’emploi)

 formation initiale (étudiant)
 demandeur d’emploi

Tout dossier expédié après la date de clôture (cachet de la poste faisant foi) ou incomplet
ne pourra pas être pris en compte par l’Ecole Supérieure de Praxis Sociale

Date et signature :

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 FORMULAIRE DE DEMANDE DE DISPENSE ET D’ALLEGEMENT

Les dispenses et les allégements de formation doivent faire l’objet d’une demande. Par ailleurs, il vous appartient de joindre tous les justificatifs permettant d’appuyer votre
demande – pour ce faire, reportez vous au règlement d’allégement et de dispense. N’hésitez pas à contacter le responsable de la formation sur le site de Mulhouse pour
connaître l’ensemble des allégements auxquels vous pouvez prétendre. Nous vous invitons aussi à vous reporter aux modalités de dispense et d’allégement ci-joint.
Veuillez cocher la case correspondante si vous souhaitez que la commission examine votre demande d'allègement
Nom : _____________________________
Prénom : _____________________________
Fonction : _____________________________

DF 1 DF 2 DF 3 DF 4
module
module 1.1 module 1.2 module 2.1 module 2.2 module 3.1 module 3.2 module 4.1 module 4.3
4.2
les
connaissance
les contours relations
des publics et relation, déontologie
Diplôme (Condition de gestion gestion fiscale de avec le
droits et le champ des intervention et analyse
dispense) et/ou Expérience administrative et l'intervention juge et
procédures médico-social pathologies et aide à la des
professionnelle ou bénévole et budgétaire patrimoniale et ses avec
liées à la personne pratiques
(condition d'allègement) limites l'autorité
dépendance
judiciaire
48h 36h 48h 30h 24h 48h 18h 12h 36h

 Oui  Oui  Oui  Oui  Oui  Oui  Oui  Oui

TMP 1988
 Non  Non  Non  Non  Non  Non  Non  Non
 Oui  Oui  Oui  Oui  Oui
TPS 1976
 Non  Non  Non  Non  Non

 Oui  Oui  Oui  Oui  Oui  Oui  Oui

CNC MAJ
 Non  Non  Non  Non  Non  Non  Non
 Oui  Oui  Oui  Oui  Oui  Oui  Oui
CNC DPF
 Non  Non  Non  Non  Non  Non  Non

 Oui  Oui  Oui  Oui  Oui

DE CESF
 Non  Non  Non  Non  Non
 Oui  Oui  Oui  Oui  Oui
DE ES DE ETS DE AS
 Non  Non  Non  Non  Non
 Oui  Oui  Oui  Oui  Oui
DE EJE
 Non  Non  Non  Non  Non

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 Diplôme de niveau III ou  Oui  Oui  Oui  Oui  Oui
supérieur  Non  Non  Non  Non  Non
Trois années d'expérience  Oui  Oui  Oui  Oui  Oui
dans l'exercice de MPJM  Non  Non  Non  Non  Non

Trois années d'expé. prof.

 Oui  Oui  Oui  Oui  Oui
dans une activité en lien avec
 Non  Non  Non  Non  Non
la formation
 Dis.  Dis.  Dis.  Dis.  Dis.  Dis.
 Dis.  Dis.
Décision de la commission  All.  All.  All.  All.  All. 
 Aucune  Aucune
 Aucun  Aucun  Aucun  Aucun  Aucun Aucune

DEMANDE DE DISPENSE DE STAGE PRATIQUE :  OUI  NON

Date et signature du candidat :

Date et signature de la commission :

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