Pr ALLALOU

Université Mouloud Mammeri de Tizi Ouzou

Faculté de médecine

Les infections ostéo-articulaires

de l’enfant

Unité d’enseignement : appareil locomoteur

Rédigé et assuré par

Pr ALLALOU

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Les infections ostéo-articulaires de

l’enfant

Généralités
. Les infections ostéo-articulaires de l’enfant sont peu fréquentes mais
constituent une urgence diagnostique et thérapeutique, car elles peuvent engager
le pronostic fonctionnel en cas de prise en charge retardée.
.C’est une infection osseuse hématogène
.L’ATB a transformé le pc de ces atteintes
.Importance capitale d’1 dgc précoce pour permettre la mise en route d’1
traitement t le plutôt, possible et adapté en milieu hospitalier

Définition
.Ostéomyélite :c’est une infection d’une métaphyse, presque toujours d’un os
long, le plus souvent par un staphylocoque doré ; l’infection se fait par voie
hématogène : bactériémie ou septicémie
.Ostéite : c’est une infection osseuse post-traumatique ou post-opératoire
précoce ou tardive
.Ostéo-arthrite : c’est arthrite septique avec atteinte osseuse sous jacente

Intérêt
.Les infections ostéo-articulaires sont des affections graves par les risques
d’évolution chronique et les séquelles orthopédiques d’où l’intérêt d’un
diagnostic précoce et d’une thérapeutique adéquate et efficace .
C’est une véritable urgence diagnostique et thérapeutique.

Epidémiologie
.Age : les infections ostéo-articulaires surviennent à tout âge, mais la majorité
des enfants a moins de cinq (5) ans.
.Sexe : prédominance masculine
.Germe : staphylocoque doré dans 60 à 70 % des cas

Rappel sur la vascularisation osseuse

.La métaphyse est vascularisée par l’artère métaphysaire et l’artère
périostée
.L’épiphyse est vascularisée par ses propres vaisseaux
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.Chez l’enfant de plus de 18 mois, le cartilage de conjugaison représente une

barrière relativement solide entre la vascularisation métaphysaire et la
vascularisation épiphysaire
. Avant 18 mois, des anastomoses physiologiques entre les réseaux vasculaires
épiphysaires et métaphysaires facilitent la dissémination de l’infection à
travers le cartilage de croissance vers l’articulation, expliquant la fréquence
des ostéoarthrites à cet âge

Ostéomyélite aigue hématogène.

Topographie : Membre inférieur dans 83 % des cas

Extrémité inférieure du fémur dans 58 % des cas
<< Prés du genou, loin du coude >>

Physiopathologie

Chez l’enfant, les vaisseaux métaphysaires réalisent des boucles sinusoïdales ou

le flux sanguin est ralenti. Ce ralentissement favorise la greffe bactérienne.
La situation intra-articulaire de certaines métaphyses (épaule, hanche et coude)
favorise la dissémination intra-articulaire de l’infection.
Le faible attachement du périoste à l’os cortical a comme conséquence un
décollement rapide et expansif lors des collections sous-périostées (abcès sous
périosté)

Phase de localisation :
Pénétration d’1 germe par une porte d’entrée : cutanée, ORL, pulmonaire
Ce germe gagne l’os par voie sanguine, il est capté dans les zones
métaphysaires ou il provoque une thrombose des artères métaphysaires.Il se
constitue une ostéophlébite septique
Persistance de la vascularisation périostée doc efficacité des ATB

Phase d’extension
.L’abcès centromédullaire commence à se former et à s’étendre
a/ vers la superficie de l’os décollant le périoste.Il en résulte 1 abcès sous
périosté qui décolle les artères périostées à destination métaphysaire
Le drainage de cet abcès est impératif et permet le recollement du périoste aux
corticales avec restauration de la vascularisation périostée
b/vers les parties molles : c’est l’abcès extra périosté qui s’accompagne d’une
rupture du périoste et de cpc orthopédiques graves (fracture
pathologique.,pseudarthrose )
c /vers la diaphyse : aboutissant à 1 ostéomyélite bipolaire ou la
pandiaphysite avec retentissement considérable sur la croissance osseuse
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Phase de séquestration
Les foyers osseux dé vascularisés et détruits forment des séquestres qui font
perdurer l’infection en constituant un réservoir à germes inaccessibles aux
ATB.L’infection évolue alors vers la chronicité.

Diagnostic :

 Ostéomyélite aigue

Clinique
Début
Le début est souvent brutal, souvent attaché à un traumatisme.Il est marqué par
2 signes :
-une douleur violente, atroce et intolérable
-une hyperthermie à 39-40 avec parfois retentissement sur l’état général :
céphalée, vomissement, frissons.
Plus rarement, le début est progressif
Le début peut être trompeur : la septicémie domine le tableau et seule la recherche de
la douleur métaphysaire circonférentielle permettra d’évoquer le dgc
Phase d’état
-fièvre à 40, AEG,
-la douleur est à son max c’est la classique douleur de fracture sans fracture.Elle
entraîne insomnie et impotence fonctionnelle.Située à la jonction métaphyso-
épiphysaire, elle est circonférentielle et survient au moindre effleurement cutané
L’examen retrouve une tuméfaction rouge, tendue, chaude et douloureuse.
L’interrogatoire retrouve souvent un épisode inflammatoire habituellement
rhinopharyngé, non spécifique. La notion d’un traumatisme bénin, fréquent chez
l’enfant, est souvent incriminée à tort et retarde parfois la première consultation.
Un fait sémiologique important, est que la mobilisation très douce de l’articulation
adjacente à la zone douloureuse, est possible et peu douloureuse. Il s’agit donc d’une
atteinte « osseuse » et non pas « articulaire (arthrite).

Bilan paraclinique

A-Biologie
-bilan sanguin classique :
.L’hyperleucocytose avec polynucléose est la règle mais elle peut être
modérée
.La vs est nettement accélérée à la 1° heure mais elle peut l’être de façon
faible
.Le dosage de la CRP qui est plus sensible que la vs.Cependant il reste un
simple reflet de l’inflammation
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-étude bactériologique :
.doit être menée de façon systématique
.le germe doit être recherché au niveau
du site infecté
Du sang et des urines
De toutes les portes d’entrée possibles

B-Radiographies
Elles sont normales au début.Une radio normale dans un contexte fébrile
n’élimine pas le dgc d’ostéomyélite.Elle permet d’éliminer une cause tumorale et de
servir de point de départ pour suivre l’évolution.Les lésions radio apparaissent
secondairement (au 10° jour) : géode, ostéoporose métaphysaire et apposition
périostée.
C-Echographie osseuse
examen simple, non invasif, reproductible, d’obtention aisée.
Au tout début il sera lui aussi négatif mais aura le grand avantage de permettre l’étude
de l’articulation adjacente au cartilage de croissance incriminé à la recherche d’un
épanchement articulaire. L’échographie permet également de découvrir précocement
l’existence d’un abcès sous-périosté.

D- L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)

Certainement l’examen le plus performant pour étudier l’atteinte osseuse
et son extension (abcès, atteinte diaphysaire etc…)
L’IRM est parfois difficile à obtenir en urgence et nécessite des conditions de sédation
particulière chez le tout petit enfant.
L’IRM sera très utile pour suivre l’évolution de l’ostéomyélite surtout si celle-ci
évolue vers la chronicité ou la constitution d’abcès intra-osseux.
E-Scintigraphie
Montre un foyer d’hyperfixation métaphysaire intense
Examen non spécifique de l’infection. Il peut être très utile pour découvrir des
localisations quelquefois multiples, ou difficiles à diagnostiquer (rachis).
La scintigraphie est donc utile lorsque la clinique ou l’imagerie ne permet pas de
conclure avec certitude ou parfois pour la surveillance du traitement

 Ostéomyélite subaigüe
Son tableau est moins bruyant et par conséquent plus difficile à
diagnostiquer que celui de l’ostéomyélite aiguë. Il s’agit souvent d’une
boiterie, d’un refus de marche ou d’une raideur rachidienne.
L’évolution de l’infection osseuse est très peu bruyante, il n’y a pas de
signes généraux mais des douleurs, avec parfois des signes locaux
inflammatoires peu importants.
Ce mode d’évolution peut être expliqué par la faible virulence du

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germe, spontanée ou décapitée par une antibiothérapie inadaptée

L’aspect radiologique classique est une géode finement cerclée,
métaphysaire ou épiphysaire (abcés central de BRODIE), tandis qu’au
niveau diaphysaire, c’est un épaississement cortical. Le bilan biologique est
peu perturbé et les hémocultures sont négatives.
Le curetage biopsique de cette géode permet le diagnostic positif en sachant
que l’anatomopathologie est peu spécifique et que la bactériologie n’est
positive que dans 50% des cas.

 Ostéomyélite chronique
Cette forme est le plus souvent la conséquence d’une ostéomyélite aiguë non
ou mal traitée.
Les phénomènes inflammatoires persistent, un abcès intra-médullaire se
forme et tente de s’évacuer par fistulisation.
Les signes radiographiques sont patents. Ils associent des signes de
destruction et des signes de construction osseuses.
Le séquestre osseux est caractéristique de l’infection chronique. Il s’agit d’un
fragment d’os nécrotique condensé et séparé de l’os viable adjacent.
Le traitement repose sur l’ablation éventuelle de tout matériel et corps
étranger, l’ablation de tous les fragments d’os nécrotiques et dévascularisés
(séquestres), le lavage et le débridement de tous les trajets fistuleux et
l’antibiothérapie prolongée.

Arthrite septique de l’enfant

L’arthrite septique est une affection survenant à tout âge, mais plus
fréquemment chez le petit enfant (pic de fréquence à 4 ans). L’infection de la
synoviale survient après une bactériémie (arthrite) ou par extension locale d’un
foyer d’ostéomyélite(ostéoarthrite).
Plus rarement, il s’agit d’une inoculation cutanée.
Les formes mono-articulaires sont les plus fréquentes (80% des cas). Comme
dans l’ostéomyélite, l’infection survient avec prédilection aux membres
inférieurs : genou, hanche, cheville.
Le staphylocoque doré est le germe responsable le plus fréquent.
Des arthrites peuvent également être d’origine virale.
L’arthrite septique est une urgence diagnostique et thérapeutique. En effet,
l’épanchement intra articulaire septique élève la pression intra-capsulaire, ce qui
peut entrainer une ischémie épiphysaire par tamponnade.
Les complications possibles sont donc l’ostéo-nécrose septique, les
déformations ostéo-articulaires et l’arthrose précoce à long terme.
1) La radiographie est le plus souvent normale. Un épanchement abondant peut
cependant entraîner un élargissement de l’interligne articulaire, parfois même
une sub-luxation ou une luxation du noyau épiphysaire.

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La déminéralisation osseuse sous-chondrale est classique. Un foyer

d’ostéomyélite peut s’associer à l’arthrite septique. La radiographie permet
surtout d’éliminer les diagnostics différentiels
2) L’échographie, disponible en urgence, est plus contributive que la
radiographie, surtout pour les articulations profondes (hanche, épaule) ou en cas
d’examen clinique ambigu sur des articulations superficielles. Elle renseigne sur
la présence et l’abondance de l’épanchement.
En revanche, l’aspect de l’épanchement (anéchogène ou échogène) ainsi que la
vascularisation de la synoviale en Doppler ne permettent pas de prédire la nature
septique ou réactionnelle d’un épanchement.
Tout épanchement fébrile est suspect d’arthrite. La prise en charge est bien
codifiée : ponction articulaire en urgence au bloc opératoire sous anesthésie
générale, le plus souvent complétée par une arthrotomie-lavage si le diagnostic
est confirmé et que le liquide est épais (pus).
3) L’IRM et la scintigraphie osseuse ne sont pas systématiques, seulement
indiquées dans les formes ne répondant pas au traitement. Aucun examen
complémentaire ne doit retarder la ponction articulaire.

Diagnostic différentiel
-le RAA
-le rhumatisme inflammatoire
Ces 2 dgc différentiels comportent un danger qui est la prescription d’une
corticothérapie qui assombrie le pc et aggrave l’infection
- les tumeurs
-les entorses et les traumatismes divers
-les abcès des parties molles

Complications des infections ostéo-articulaires de l’enfant

Les troubles de la croissance sont liés à l’atteinte du cartilage de croissance ou

épiphysiodèse.
Ces troubles de la croissance ont la particularité d’être évolutifs, ce qui justifie
une surveillance radio-clinique rapprochée. Les conséquences de
l’épiphysiodèse sont les déformations de l’axe sagittal ou frontal d’un membre
et son raccourcissement.
L’IRM permet une analyse tridimensionnelle de l’épiphysiodèse et sa
quantification.
Une atteinte articulaire peut également se compliquer d’une ostéo-nécrose
épiphysaire et d’une arthrose précoce.

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Traitement

1-Traitement médical : antibiothérapie, après prélèvement bactériologique,

par voie intraveineuse pendant 10 jours minimum puis Relai peros jusqu’à
normalisation de la clinique et du bilan biologique
On propose une double antibiothérapie probabiliste anti-staph, secondairement
adaptée à l’antibiogramme, associant :

-oxacilline IV 100mg/kg/j en 4 prises

-gentamycine IM 3 à 5 mg/kg/J en 2 prises
-Claforon IV 100 mg /kg/j en 3 prises
-Fosfocine IV 100 à 200 mg/kg/j en 3 prises

D’autres associations sont possibles, surtout en cas da résistance :

.vancomycine + amikacine vancomycine : 30- 50 mg/kg/j en 3 injections IVL

Amikacine : 15 -20 mg /kg/j en 2 injections IM
.fosfomycine +amikacine
.fosfomycine + Cefotaxime (Cefotaxime = Claforon)
.fosfomycine + Ceftriaxone Ceftriaxone = Rocephine : 50 mg/kg / j en perf.
.Ceftriaxone + gentamycine

Le relai oral est généralement assuré par une monothérapie : Pristinamycine (pyostacine) :
50 à 100 mg/kg/j en 2 à 3 fois

2-L’immobilisation plâtrée : elle immobilise le segment atteint en prenant les

articulations sus et sous adjacentes

3-La ponction métaphysaire : a 2 indications :

.prélèvement de pus pour mise en culture
.a chaque fois qu’on soupçonne un abcès sous périosté

4-L’intervention chirurgicale :
.drainage de l’abcès sous périosté
.trépanation osseuse en cas d’abcès centromédullaire
.ablation d’un séquestre osseux

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Conduite du traitement

Dés que le dgc d’OMA est posé ; le trt est institué en urgence et comporte : une
antibiothérapie avec immobilisation plâtrée suivie d’une surveillance clinique,
biologique, échographique et radiologique
L’antibiothérapie :
a/on donne en 1° intention l’association OXACILLINE+GENTAMYCINE
b/une fois le germe isolé, et selon sa sensibilité aux ATB, soit on continu le trt initial
soit on adapte l’ATBthérapie selon l’antibiogramme
c/la double antibiothérapie par voie parentérale est maintenue 8 à 10 jours, puis on
passe à la monothérapie orale pendant environ 3 mois (dans la plupart des cas)
L’immobilisation plâtrée est maintenue environ 2 mois en général, l’ablation du plâtre ne
sera autorisée qu’après normalisation clinique, échographique et radiologique
d/la surveillance est clinique, biologique, échographique et radiologique
.examen clinique chaque jour
.une échographie tous les 2 à 3 jours
.une CRP et VS chaque semaine
.radiographie à 10 j, 21 j et ultérieurement si nécessaire

Conclusion
Une infection ostéo-articulaires de l’enfant est une affection toujours
potentiellement grave notamment concernant la croissance osseuse ultérieure et
l’avenir articulaire de l’enfant.
Les arthrites septiques mal traitées peuvent détruire ou endommager gravement
pour toujours les articulations.
Il faut retenir « que toute arthrite aiguë doit être considérée comme septique
jusqu’à preuve du contraire ». Cette preuve est apportée par la ponction
articulaire.
La prise en charge efficace d’une arthrite septique chez l’enfant est une urgence
et représente la seule façon d’essayer d’éviter les séquelles irréversibles
articulaires.

L’ESSENTIEL :

1. Les infections ostéo-articulaires de l’enfant sont le plus souvent hématogènes.

2. L’arthrite et l’ostéomyélite sont fréquentes chez l’enfant car les zones de
croissance (qui sont juxta -articulaires) sont richement vascularisées.
3. Toute douleur osseuse ou articulaire fébrile chez l’enfant est une infection
ostéo-articulaires jusqu’à preuve du contraire.
4. La palpation des métaphyses et la mobilisation des articulations d’un
nourrisson fébrile est obligatoire et doit être répétée quotidiennement.

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5. Les infections ostéo-articulaires de l’enfant en croissance sont des urgences

médicochirurgicales
6. Les prélèvements bactériologiques sont d’autant plus urgents à réaliser qu’ils
doivent précéder l’antibiothérapie.
7. Une double antibiothérapie parentérale est nécessaire au début du traitement.
8. Le pronostic fonctionnel est constamment mis en jeu. Le pronostic vital
rarement.
9. Après guérison le suivi est prolongé à la recherche d’un trouble de croissance
ou de séquelle articulaire.

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