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    Certificat de Situation Bucco Dentaire Modele ONCD

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    Certificat de Situation Bucco Dentaire Modele ONCD (1)

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    MODELE DE CERTIFICAT DE SITUATION BUCCO-DENTAIRE

    (Proposé à titre d’exemple, téléchargeable sur le site de l’ONCD)

    ENTETE PRATICIEN / CACHET DE L’ETABLISSEMENT

    Dr Andrei VOINEA
    Je soussigné(e), docteur ........................................................................................................................................................................... ,
    19/11/2024 14 20
    chirurgien-dentiste, certifie avoir examiné le(date) ................................................................... à ........... heure(s) .................................... ,
    6 Rue Amédée Pierre, 52210 Arc-en-Barrois
    A (lieu de l’examen) ................................................................................................................................................................................... ,
    Kohler Djuliano
    M/Mme/ Mlle/ l’enfant (nom et prénom) ......................................................................................................................................................
    15/07/2006
    Né(e) le (date en toutes lettres) ..................................................................................................................................................................
    Kohler Aurélie
    (Éventuellement) accompagné(e) de ...........................................................................................................................................................

    Faits rapportés par la personne (commémoratifs)


    Lavage de deux caries, suivi de la mise en place de plomb blanc pour les obturer.
    « Cette dernière m’a déclaré que : ..............................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................................................
    ................................................................................................................................................................................................................. »

    Examen clinique :
    - Examen exo buccal :
    //
    /Visage : ........................................................................................................................................................................................
    //
    /Lèvres : ........................................................................................................................................................................................
    //
    /ATM : ...........................................................................................................................................................................................
    //
    /Ouverture buccale : .....................................................................................................................................................................
    //
    /Chaine ganglionnaire : .................................................................................................................................................................
    - Examen endo buccal :
    //
    /Intérieur des lèvres : .....................................................................................................................................................................
    //
    /Intérieur des joues : ......................................................................................................................................................................
    //
    /Langue :.......................................................................................................................................................................................
    /Plancher de la langue : .................................................................................................................................................................
    //
    /Palais : .........................................................................................................................................................................................
    //
    /Vestibule : ....................................................................................................................................................................................
    //
    /Muqueuses : ................................................................................................................................................................................
    /Hygiène bucco-dentaire : / Bonne / Moyenne / Mauvaise
    //
    /Autre : ..........................................................................................................................................................................................
    .....................................................................................................................................................................................................

    CERTIFICATS ATTESTATIONS | MODELE DE CERTIFICAT DE SITUATION BUCCO-DENTAIRE| V.21 JUIN 2019 PAGE : 1 SUR 2
    22, rue Émile Ménier | BP 2016 | 75761 Paris Cedex 16 | Tél : 01 44 34 78 80 | courrier@oncd.org | www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr
    /Schéma dentaire :
    / : dent absente non remplacée
    : dent à extraire
    c : dent cariée
    o : dent obturée
    O : dent couronnée-dent pilier
    -- : inter de bridge
    X : dent remplacée par une prothèse amovible
    I : implant
    Descriptif et observations complémentaires à noter en marge de chaque dent

    /Examen radiographique panoramique (à joindre, avec son commentaire) :


    Arc-en-barrois
    Certificat fait à ....................................... le (date en toutes lettres) ...........................................................................................................
    Kohler Djuliano
    Et remis en mains propres à ......................................................................................................................................................................
    SIGNATURE DU CHIRURGIEN-DENTISTE ET TAMPON PROFESSIONNEL

    CERTIFICATS ATTESTATIONS | MODELE DE CERTIFICAT DE SITUATION BUCCO-DENTAIRE| V.21 JUIN 2019 PAGE : 2 SUR 2
    22, rue Émile Ménier | BP 2016 | 75761 Paris Cedex 16 | Tél : 01 44 34 78 80 | courrier@oncd.org | www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr

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