Cancer du cavum

définition :
Les cancers du cavum sont toutes les tumeurs malignes développées au niveau du tissu de recouvrement des parois du
cavum (arrièrecavité des fosses nasales).
Ce sont des tumeurs d’origine épithéliale = épithéliomas = carcinomes
le carcinome épidermoide indifférencié de type nasopharyngé (UCNT) + fréquent.
C’est un cancer radio et chimiosensible
très mauvais pronostic 30 % de survie a 5 ans.

Épidémiologie :+++

Asie du sud-est +++, Alaska Facteurs viraux : virus Epstein Bar (EBV) constamment
bassin méditerranéen ( Afrique du nord) associé (sérologie EBV interet dgc et pnc)+++
très rare en france et usa
Age : à tout âge surtout :entre 40 et 50ans et Facteurs génétiques : présence des allèles HLA
entre 10 et 20ans ( HLA A2 enchine, B5 en algérie)
Sex-ratio : Homme+++ Facteurs environnementaux :
NON alcoolo-tabagique+++ professions exposante au : plastique, caoutchouc
Produits de combustion (fumée , charbon) Infections
rhinopharyngées à répétition.
Niveau socioéconomique bas.
Facteurs alimentaires :
- les nitrosamines : carcinogènes présents dans les aliments à
base de salaison (viande séchée et salée) dans le soja
- Les mycotoxines : trouvés dans les céréales stockées dans
de mauvaises conditions.
- Les aliments très épicés.

anatomo-pathologie :

➢ Siège:
surtout la région tubaire et la fossette de Rosenmüller
parfois la paroi postéro supérieure (toit)
choanes ou bord postérieur duvomer .

➢ Macroscopie: 3 formes :
-bourgeonnant ou ulcérobourgeonnant
- ulcérant
- infiltrant ( induration)

➢Microscopie: Selon la classification de l’ OMS,3 groupes:

◆ les épithéliomas: les plus fréquents, dans 80%.
carcinomes:
carcinome épidermoïde malpighien kératinisant ( type l )
Carcinome épidermoide non kératinisant ( type ll )
Carcinome épidermoide indifférencié type nasopharyngé = UCNT ( type lll)
les adénocarcinomes: rares les cylindromes: exceptionnels
◆ les lymphomes: 15% ; lymphomes malins non hodgkiniens ( LMNH )
◆ les sarcomes: Rhabdomyosarcome: surtout chez l’enfant sous forme de végétation translucides en de grappe de raisin.
fibrosarcome. chondrosarcome.
 Clinique :
retard de dgc 8 a 10 ans, symptomatologie trompeuse par envahissement de voisinage unilatérales svt.

1. signes révélateurs : à retenir +++

4 syndromes isoles ou associés
Sd ganglionnaire cervical : +fqt 40 %, très lymphophile Syndrome rhinologique: le 3er motif,20% :
- ADP : • Obstruction nasale surtout unilatérale (progressive ,
➢ fermes pouvant devenir dures, mobiles pouvant permanente.
devenir fixes,indolores,de dimensions variables +++ • Épistaxis ( ou secrétions muco-sanguinolantes)
➢ latéro-cervicales hautes postérieures :touchant la unilatérales répétées.
chaine jugulo-carotidienne supérieure (gg sous • Anosmie.
digastrique) • Voix nasonnée(rare).
la chaine spinale(gg retro mandibulaire , gg sous • Sinusite maxillaire unilatérale.
mastoïdienne),
Syndrome otologique: unilatéraux : le 2e dans 25% Syndrome neurologique :4emotif,10 %
• Hypoacousie unilatérale progressive ( de • Céphalées intenses persistantes rebelles aux
transmission a tympan fermé : OSM ) antalgique ( même à la morphine.)
• Sensation de plénitude de l’oreille. • Névralgies faciales V2 ( trijumeau)
• Bourdonnement. • Atteinte des nerfs crâniens dans 5%:
• Obstruction tubaire. occulo moteur++
• Otalgies atteinte du VI (diplopie), V moteur (trismus), III
(ptosis), X (dysphonie)

examen complémentaires :

Nasofibroscopie = endoscopie rhinopharyngée : Sérologie EBV : interet :

aspect macroscopique et limites 1. - pose le diagnostic dans les cas difficile ( ADP unique
biopsie : sous AL ou G cavum nrml)
Diagnostic de certitude + types histologique 2. - pronostic : taux pnc mauvais
si négative : répéter plusieurs fois. taux augmente : avec le stade tm
diminue : en fin de radiothérapie
ré augmente : si rechute
3. - surveillance thérapeutique

Biopsie ganglionnaire : Audiométrie et impédancemétrie:

faite si biopsie du cavum négative+++ 1. Normale
2. ou surdité de transmission (20 à 30 dB)
3. ou otite séro muqueuse (OSM)
4. obstruction tubaire.
Scanner et IRM du cavum:
- précise le point de départ de la tumeur et son extension (osseuse à la base du crane= lyse osseuse) ou aux parties molles
de voisinage.
- guider la radiothérapie ( indications , dose, volume à irradier, suivi post radiothérapie et évaluation des récidives ).

bilan d’extension :
1. Radiographie du thorax (métastases pulmonaires)
2. Echographie abdominale (rate, foie, rein)
3. Scintigraphie osseuse
4. Scanner thoracique
5. Rx des segments osseux douloureux
6. Rx des sinus
7. Bilan ophtalmologique (fond d’œil, motricité oculaire, mesure de l’exophtalmie)
8. Panoramique dentaire (examen stomatologique)
classification TNM : pas de QCM

T N M
◆ T1: tumeur confinée au nasopharynx ◆ N0: pas d ADP palpable ◆ M0: pas de métastase
◆ T2: extension vers les tissus mous de l’oropharynx ◆ N1: gg unilatéral < 6 cm au- dessus ◆ M1: métastase à
et/ou le nez des clavicules distance
T2a: sans extension para pharyngée ◆ N2: gg bilatéraux , < 6 cm au dessus
T2b: avec extension para pharyngée des clavicules
◆ T3: envahissement des structures osseuses et/ou ◆ N3:
sinus para -nasaux * N3a: > 6 cm
◆ T4: envahissement intracrânien et/ou nerfs * N3b: extension dans les creux sus
crâniens et/ou orbite et/ou hypo pharynx et/ou fosse claviculaires
infra temporale

diagnostic différentiel : pas imporatnt

les hypertrophies pseudotumorales :
➢ Tumeur bourgeonnante:
◆ Végétations adénoïdes et reliquats adénoïdiens.
◆ Tumeurs bénignes: lipomes, kystes, papillomes,polype de Killian (antro choanal),
◆ Fibrome nasopharyngien: tumeur nasopharyngée saignante :Epistaxis récidivantes, obstruction nasale précoce, absence
d’ADP chez un adolescent de sexe masculin
➢ Ulcération: TBC, sarcoïdose, syphilis
➢ Tumeurs infiltrantes: tm hypophysaires étendue au cavum

Evolution :
l’extension endocrânienne, exocrânienne, métastases (osseuses, viscérales, extra cervicales).

Traitement :

Radiothérapie +++ chimiothérapie curiethérapie chirurgie

• Traitement principal du cancer du Administrer : • seule ou associée a Curage ggl.
cavum radiosensible à cause de • avant la radiothérapie : l’irradiation externe Pour les reliquats
l’impossibilité de résection diminuer le volume tm • si récidive ggl persistants.
( inaccessible) • après : si métastases superficielle
• Indication: cancer indifférencié. • en association : gain limitées au cavum
• Type de radiothérapie: thérapeutique
Télécobalto thérapie ou
radiothérapie externe: (la plus
utilisée)
transcutanée
accélérateurs linéaires
par les électrons , photons ,
protons de conformation en 3D

pronostic :

Bon Mauvais
• UNCT ( radiosensible) • Ostéolyse de la base du
• absence de récidive et métastase crâne
 Examen clinique : à comprendre

Rhinoscopie antérieure : Examen oropharyngé: recherche Examen général:

normale, ou extension ant de la tm (rare) l’extension tumorale - à la paroi postérieure - A la recherche de métastases :-
du pharynx, ganglionnaires (axillaire, sus
- piliers postérieurs et la paroi latérale de claviculaire, inguinal),
l’oropharynx. hépatique , rate, poumon,
- La rétraction de l’hémi voile à l’ouverture métastase osseuse révélée par
buccale. fractures spontanées.
Rhinoscopie post au miroire : L’otoscopie : Examen de tous les nerfs crâniens
examen clé - soit normale
svt difficile ( reflexe nauséeux) - ou signes de dysfonctionnement tubaire-
précise l’aspect macroscopique de la tumeur, (rétraction du tympan ou épanchement
son siège, signes indirects : (œdème liquidien)
rougeâtre des orifices tubaires avec
- aspect anormal des végétation adénoïdes
chez l’enfant
Toucher rhinopharyngé : Examen des ADP cervicales
induration, contacte saignant
 QCM source

Quels sont les facteurs de risque du carcinome indifférencié du cavum ?

✓ Origine d’Asie du Sud-Est

✓ Origine du bassin méditerranéen
✓ Infection à EBV de sérologie particulière

 Origine d’Amérique du Sud

 Tabagisme
 Antécédent de mononucléose infectieuse
 Exposition professionnelle au bois
 Age élevé
 Ethylisme chronique

Concernant le carcinome indifférencié du cavum, cocher les réponses justes :

✓ Il a un pronostic très sombre

✓ Il peut se présenter par une rhinorrhée chronique mimant une rhinite allergique
✓ Il peut se présenter sous la forme d’une surdité de transmission unilatérales
✓ L’otoscopie met en évidence une otite moyenne aiguë unilatérale
✓ Le diagnostic est posé par la biopsie réalisée sous rhinoscopie
✓ Le traitement curatif de 1ère intention est la radiothérapie

 Il touche surtout une population pédiatrique

 Il est fréquente
 Il peut se présenter par une dysphagie haute
 Le traitement curatif de 1ère intention est la chirurgie
 Les angines
1.Définition et généralités :
• Angines= amygdalite= inflammation aigue des amygdales palatines
• Enfant et adolescent. Rare avant 18 mois et chez l’adulte.
• Origine virale (60 à 90% ). Si origine bactérienne: Streptocoque béta hémolytique du groupe A+++ (SBHA).

2.Etiologies :
virale bactérienne
➢ Adénovirus ➢ Streptocoques: SBHA+++
➢ HSV-1 ( herpes simplex virus de type 1) ➢ Haemophilus influenzae.
➢ EBV ( Epstein-Barr virus, virus de la mononucléose ➢ Staphylocoque.
infec) ➢ Fusobacterium necrophorum.
➢ RSV (virus respiratoire syncitial) ➢ Mycoplasma pneumoniae.
➢ Myxovirus ➢ Corynebacterium diphteriae.
Les germes anaérobies ont souvent une action pathogène
associée

3.Etude clinique : TDD: Angine érythémateuse de l’enfant

• transmission : arérienne
signes fonctionnels :
• Fièvre inconstante.
• Odynophagie.
• Otalgie reflexe .
• Autres signes parfois révélateurs: douleurs abdominales, éruption cutanée, signes respiratoire: toux, enrouement et
gène respiratoire.
Signes physiques :
• amygdales augmentées de volumes, rouge vifs
• L’aspect de l’oropharynx seul n’est pas prédictif de l’atteinte au SBHA +++

Facteurs prédictif des angine à SBHA:

Certains signes cliniques peuvent orienter le diagnostic :
1. Le caractère épidémique (hiver et début de printemps)
2. les enfant et les adolescents 5 à 15 ans
3. La survenue brusque.
4. L’intensité de l’odynophagie.
5. Les douleurs abdominales.

Le score de Mac Isaak: (Sensibilité insuffisante) Score clinique, 4 items:

1. Fièvre > 38°. Oui /Non
2. Présence d’exsudat/hypertrophie amygdalienne: Oui/Non
3. Adénopathie cervicales douloureuses. Oui/Non
4. Toux: Oui/Non Score ≥ 2 forte suspicion d’un SBHA.

Score ≥ 2 forte suspicion d’un SBHA => faire TDR

4.paraclinique :

Test de détection rapide des angines streptococcique La culture

(TDR)
Indications : entre 3 et 15 ans Indications :
> 15 ans si score ≥ 2 • Résistances à l’antibiothérapie à spectre classique.
si positif : ATB • Devant certaines complications.
sensibilité 90 %, spécificité 98 % • Suspicion de germes particuliers
• si FDR de RAA même si TDR négatif (voir QCM source)
5.formes cliniques :

Forme Description
Blanche ou • Succèdent svt à la formes décrite en TDD.
érythémato- • Amygdales rouges recouvertes d’un exsudat pultacé, facilement décollable, ne débordant pas de la
pultacée surface de l’amygdale.
• Signes fonctionnels ++
pseudo- • Fausses membranes nacrées pouvant déborder de la surface de l’amygdale (voile et piliers).
membraneuse • 2 diagnostic a évoquer :
MNI Diphtérie
- primo infection a EBV • Exceptionnelle de nos jours, déclaration
-ADP diffuses -SPMG obligatoire
- asthénie • B corynébactérium diphteriae
-purpura du voile • les fausses membranes sont rapidement
-les fausses membranes se décollent facilement extensives et adhérentes
dgc : NFS (sd mononucléosique) cytolyse hépatique • ADP cervicales
MNI test en 1ère intention, sérologie : confirmation • coryza
• croup : toux bruyante+dyspnée
• dgc : examen directe + culture
• trt : amoxicilline pd 14j

ulcéro- Présence d’une ulcération unilatérale, et recouverte d’un enduit nécrotique

nécrotique Forme typique: angine de Vincent:
-Début insidieux.
-ulcération unique grisâtre souple => Dgc ≠ chancre syphilitique
- point de départ bucco-dentaire (hygiène médiocre)
- Sur le prélèvement de gorge: Fusobacterium nécrophorum. ( QCM source : fuso-spirillaire)
- TRT: Imidazoles
vésiculeuse L’angine herpétique:
-Herpes simplex type 1.
-Début brutal fièvre 39-40°, odynophagie intense.
-Bouquet de vésicules sur des amygdales rouge vif.
- associés des herpes narinaires et labiaux.

6.Complications :
-l’évolution est favorable, possibilité de complication pour les angines bactériennes
locorégionales sont favoriser par automédication AINS

Loco régionales Post- streptococciques

Phlégmon péri- • Collection de l’amygdale, trismus, mauvaise haleine Tardive au mois 15j :
amygdalien • oedème unilatéral du pilier ant et de la luette. 1. RAA
• Dgc clinique, ponction drainage chirr+ ATB 2. GNA post streptococcique
3. Erythème noueux
Cellulite • Infection des espaces cellulo-graisseux du coup 4. Chorée de Sydenham
cervicales • l’extension peut aller jusqu’au médiastin
profonde • trt : ATB double en IV, cervicotomie large en
urgence
Sd de Lemierre • Complication rare des angine nécrotiques
(Fusobacterium necrophorum).
• Association : angine ulcéro-nécrotique+ thrombose
de la VJI (emboles sceptiques) + métastase
septique pulmonaire
• Dc: TDM cervicales.
• TRT: ATB +/- chirurgie et anticoagulants
7.Traitement :

➢ traitement antibiotique des angines bactériennes érythémato pultacées

➢ indication : TDR positif

➢ adulte : amoxicilline 2g/j pd 6 jours

➢ enfant : amoxicilline 50mg/kg/j pd 6 jours
➢ si allergie : azythromycine pd 3 jours

si angine virale : antalgique + antipyrétique

Amygdalectomie

Indications Complications
1. Hypertrophie amygdalienne responsable de : 1. Douleurs
-troubles du sommeil 2. hémorragies dans les 24h ou par chute d’escarre
-retard de croissance staturo- pondérale 3. traumatisme dentaire
-dyspnée 4. incontinence vélaire
-troubles de la voix 5. brulure de la langue
2. angine récidivante : 5 en 2 ans, ou 3 en 3 ans 6. bactériémie à H.influenzae
3. angine chronique 7. récidive des angine
4. pharyngite récidivante 8. subluxation C1 C2
5. Abcès péri-amygdalien après drainage 9. intolérance alimentaire
6. angine aigue dyspneisante
7. Sd post streptococcique

8. autres : suspicion de lymphome amygdalien, kc

amygdalien
 Rhinite aigue
C’est une affection épidémique et contagieuse surtout fréquente en automne et en hiver.
Il s'agit d'une infection virale (rhinovirus, influenzae, coronavirus …)

Rhinite aiguë de l'adulte : rhinite infectieuse saisonnière ou « rhume banal »

❖ Le plus souvent une rhinorrhée claire et parfois purulente + une obstruction nasale.
❖ La purulence n'est pas témoin d'une infection bactérienne.
❖ Guérison spontanée très souvent.

Rhinite du nouveau-né

❖ Le nouveau-né de moins de 6 mois a respiration nasale exclusive.

❖ L'obstruction nasale peut provoquer une gêne respiratoire (parfois sévère imposant H) et des
difficultés à l'alimentation
❖ L’examen des fosses nasales : un œdème de la muqueuse avec des cornets inférieurs tuméfiés
❖ Les diagnostics différentiels : les atrésies de choanes, les hypoplasies des orifices piriformes ou les
autres malformations de la face

Rhinopharyngite de l’enfant

Les signes cliniques : une respiration buccale bruyante à une fièvre rarement supérieure à 38,5 °C.
L’examen clinique permet de retrouver :
❖ Une rhinorrhée antérieure muco-purulente bilatérale
❖ Une rhinorrhée postérieure visible
❖ Une discrète rougeur de la muqueuse pharyngée
❖ Des adénopathies cervicales bilatérales inflammatoires et sensibles.

Rhinite allergique intermittente

❖ Les symptômes sont ceux d'une rhinite virale aiguë.

❖ Le trépied clinique repose sur l’association obstruction nasale, rhinorrhée claire abondante,
éternuements en salves
❖ L'origine allergique de la rhinite est évoquée devant l'existence d'un terrain atopique et de certains
facteurs déclenchants.

➔ A RETENIR :
• Obstruction nasale uni/bilatérale ou à bascule
• Pas ou peu de température
• Rhinorrhée antéro-postérieure pouvant être muco-purulente
• Durée : moyenne 8 à 20 jours
• Diagnostic : clinique, pas d'examens complémentaires
• Traitement : il est symptomatique :
- - Antalgique, antipyrétique
- Décongestionnant nasaux (Rhinofluimucil®)
- Lavage de nez au sérum physiologique
 Sinusite aigue
• Atteinte infectieuse aiguë de la muqueuse d’une ou plusieurs cavités sinusiennes d'origine
Virale : Bactérienne :
-Rhinovirus -S pneumonie et pyogène
-Adénovirus -S. aureus
-Myxovirus -H. influenza
NB : toute douleur à la pression des sinus après ou pd une rhinopharyngite n’est pas une sinusite
Rappel anatomique :
• Sinus ethmoïdal présent dès la naissance
• Sinus maxillaire à 3 ans => le + fréquemment touché
• Sinus frontal à 7 ans
• Sinus sphénoïdal à 10 – 15 ans

Physiopathologie
L’infection des sinus se produit :
• Par voie nasale (rhinogène) +++ : à la suite d’une rhinite aiguë
• Par voie dentaire : propagation d’une infection dentaire avec présence possible de germes anaérobies

Sinusite de l’adulte :
Forme Clinique Scanner : indication
Nature B suspecté s’il existe 2/3 des critères majeurs : En cas de sinusite :
• Persistance / augmentation des douleurs malgré un TRT symptomatique
• Douleur typique : - unilatérale sous orbitaire ✓ Ethmoïdale, frontale et
- Augmentée en procubitus (tête penchée en avant). sphénoïdale
- Vespérale ✓ Suspicion de
Maxillaire ++ - Pulsatile. complication
• L'augmentation de la rhinorrhée et le caractère continu de la purulence ✓ Résurgence des
NB : Ces signes ont d'autant plus de valeur qu'ils sont unilatéraux symptômes
Critères mineurs : s'ils sont associés aux critères précédents, renforcent la ✓ Patients
suspicion DG immunodéprimés,
• La fièvre qui persiste au-delà du 3e jour d'évolution de la sinusite ✓ Sinusites maxillaires
• L'obstruction nasale, les éternuements, la gêne pharyngée, la toux, s'ils bloquées
persistent au-delà de 10 jr ✓ Echec de traitement à 48
heures
• Douleur localisée sus orbitaire parfois hémi crânienne, pulsatile,
augmente en procubitus
Frontale • Rhinorrhée purulente fréquente et une obstruction nasale
• Fièvre
• Risque de CMPL surtout neurologique
Sphénoïdale • Douleur diffuse profonde irradiant au vertex ou l’occiput
DG difficil • Rhinorrhée postérieure, fièvre
• CPML neurologique ++
Ethmoïdale • Douleur latéro-orbitaire interne
Rare • Exophtalmie fréquente
• Cmpl neurologique
Formes • Rebelle au Trt médical
hyperalgiques • Nécessite une ponction sinusienne
• Par ordre de fréquence : frontales +++ puis maxillaire

Immunodéprimé • SIDA, TRT immunodépresseurs…

PC sombre • Atteinte sinusienne infraclinique voire chronique d’emblée :
• Fièvre inexpliquée, rhinorrhée purulente suspecte
 ✓ Sinusite durant plus de 12 semaines Scanner + endoscopie
✓ Souvent d’origine dentaire sinusienne
Chronique ✓ Ou favorisé par : RGO, IMD, mucoviscidose
Clinique : cacosmie
Rhinorrhée ANT + POST purulente
Fièvre chronique

Chez l’enfant :
Fréquente ++, enfant > 3 ans
Maxillaire Même agent pathogène que l’adulte
• Clinique : - Subaigüe : rhinopharyngite > de 10 jr
- Aigue : rhinorrhée purulente, fièvre, œdème palpébral.
Rare mais grave, enfant 2-3 ans
Clinique : 2 formes
Ethmoïdale • Œdémateuse : (pré-septal/ fluxionnaire) : œdème palpébral fébrile
• Collecté (rétro-septal/ suppuré) : signe d’alarme :
- Ophtalmoplégie
- Mydriase paralytique (atteinte de III)
- Anesthésie cornéenne
Paraclinique : scanner seulement en stade de collection.

Complication :
Oculaire Neurologique
Ethmoidite et sinusite frontale +++ Sinusite frontale et sphénoïdale ++
- L’abcès : exophtalmie - La méningite aigue bactérienne
- Cellulite : exophtalmie, chémosis, DLR à la - L’empyème sous dural : aspect en croissant au scanner
mobilisation - Thrombophlébite : cérébrale / sinus caverneux
- Phlegmon : mm que cellulite+ œdème violet des paup - Les abcès intra cérébraux

La ponction de sinus est indiquée en cas de :

- Les sinusites compliquées,
- En cas d'échec de l'antibiothérapie,
- Dans les formes de l'immunodéprimé
- Patient ayant reçu des ATB récemment.

Traitement : ambulatoire sauf complication

TRT symptomatique : Antalgique
Antipyrétiques en cas de fièvre, des décongestionnants nasaux en absence de CI
Des lavages de nez au sérum physiologique en particulier chez le jeune enfant
Antibiothérapie : Augmentin + acide clavulanique

CTC : sinusite bloquée hyperalgique

Chirurgical : indiqué en complément du traitement médical

Évacuer la collection suppurée et assurer le drainage
- Voie endo nasale : éthmoïdectomie ant sous contrôle endoscopique
- Voie transcutanée
 Diagnostic des vertiges
L’équilibre normal : l’oreille interne + la vue : des éléments indispensables
Le vertige :
• Une sensation erronée (anormale et illusion) de déplacement des objets par rapport au corps ou
l’inverse
• C’est un signe subjectif témoignant d’atteinte vestibulaire
NB : rôle du vestibule : adaptation de l’équilibre et la marche face au mouvement
Les vertiges sont tous dus à une faillite du système vestibulaire

Etude clinique
Interrogatoire : caractère de la sensation vertigineuse

➔ Erroné : qlq min a qlq heure

Objectif : déplacement des objets par rapport au malade
Subjectif : déplacement du malade par rapport aux objets

➔ Rotatoire :
-Le malade précise le sens horaire ou anti horaire des objets tournant autour de lui (objectif).
-Le plus typique de ce vertige est la crise giratoire intense imposant l’immobilité, peut durer qlqs minutes à
qlqs heures
■ Le vertige rotatoire → est périphérique par atteinte des canaux semi circulaires.
■ Le vertige linéaire → par atteinte de l'utricule et le saccule

➔ Déséquilibre : atteinte centrale

Il s’agit d’une instabilité à la marche avec latéropulsion ou tendance à la chute, obligeant le malade à
l’immobilité.
Circonstance de survenues :

➔ Le début :

• Brutal : surtout le grand vertige où le malade est surpris n'importe où : travail, repos ou pendant le
sommeil
• Progressif : de petits vertiges fugaces qui augmentent en intensité et en fréquence ou d’une
instabilité à la marche, évoluant en quelques jours ou semaines vers un déséquilibre permanent.
➔ sa durée et la fréquence des vertiges précédents

➔ Facteurs déclenchants : oscillation de la tête, stress, l’effort, le changement de pression.

➔ Évolution :

Paroxystique entrecoupé d'accalmie (origine périphérique)

Continue (origine centrale).

➔ Signes d'accompagnement :
• Les signes cochléaires associés : -Acouphènes (+/-sensation de plénitude d'oreille)
-Surdité de perception / transmission
• Les signes végétatifs associés : Troubles digestifs : nausées, vomissements, sueurs froides, pâleur….
Troubles neurologiques : céphalées svt occipitale
Trouble cardiaque : tachycardie…
➔ Antécédents :
Personnels :
• Traumatisme : fracture du rocher ⇒ origine centrale /Iatrogène (chirurgie l'otospongiose ⇒ vertiges pst op
• Infectieux / médicament ototoxique : aminoside.
• Terrain du malade : vasculaire (HTA) ; allergie, migraine, psychique, psychologique.
• Mode de vie : profession : alpinisme ; plongé sous-marine…
Familiaux : surdité familiale / hérédité vasculaire
Examen clinique : la recherche des 3 signes vestibulaire spontanés
Nystagmus : le regard direct ou sous lunettes de Frenzel (qui supprime la fixation oculaire)
• Un signe objectif confirmant l’atteinte des voies vestibulaire
• Il est du au fait que le vestibule a pour rôle la fixité du regard
• C’est l’apparition au niveau des globes oculaires de secousses synergiques et rythmés, se succédant suivant
une phase lente (d’éloignement) et une phase rapide (de rappel) → détermine le sens du nystagmus

Nystagmus périphérique Nystagmus central

Direction Unique Multiple
Horizonto-rotatoire++ => mixte Horizontale / verticale / rotatoire => pur
Forme Conjugué Non conjugué
Battant du coté atteint cas de SD irritatif Change direction suivant le déplacement du
ou du coté sein cas de SD destructif regard
Fixation oculaire Supprimé Persiste ou augmenté
Intensité par Proportionnel Indépendante
rapport au vertige

Déviation segmentaire :
recherché au membre supérieur yeux fermé
Evalue tous les organes de l’équilibre, Indiqué devant chaque trouble de l’équilibre
1- Epreuve Des index : bras tendu et index horizontaux + pieds joints
2- Epreuve Romberg : bras le long du corps + pieds joints
3- Epreuve de marche aveugle (babinski-bell) : en étoile ou piétinement (le 3eme test)

Si atteinte périphérique ➔ déviation vers secousse lente du nystagmus

Si // centrale ➔ déséquilibre sans direction

Examen complémentaire :

1- Manœuvre déclenchant le vertige : réalisé en fin d’examen vestibulaire (désagréable pour le malade)
DIX et HALLPike ++ : après avoir éliminé une lésion cervicale
Chez patient assis en décubitus rapide + extension de la tête
POSITIVE en cas de VPPB
Signe de la fistule : pression tragienne du coté opposé au nystagmus
Positive en cas de fistule labyrinthique
2- Vestibulaire calorique :
➔ Introduction de l’eau dans le CAE a une T° de 7° sup a celle du corps (44) ou inferieure (30)
En refroidissement : la secousse lente suit les mvt du liquide dans CSC
En réchauffement : provoque l’inverse
➔ Epreuve rotatoire
➔ Electronytstagmographie
➔ EEG : suspicion de SD central
3- Examen de la cochlée : acoumétrie, audiométrie
4- Autre examen : PEA / EEG / Radio du CA / SCANNER / IRM / PL : si SEP / FO / biologie.
Diagnostic différentiel : les faux vertiges
• Epilepsie
• Hypotension orthostatique
• Neurovégétative
• Psychique : hauteurs
• Phénomène oculaire

Diagnostic étiologique :

SD de MENIERE : hydrops labyrinthique = hyperpression endolabirynthique

Clinique : vertige durant qlqs heures, récidivant
Sans facteurs déclenchants
Endo Associé à : SG cochléaire : acouphène, bourdonnement, surdité de perception
labyrinthique Avec recrutement
: Irritatif SG végétatifs : nausée, vomissement
TRT : medc : anti vertigineux : TANGANIL, SERC +
-Vertige Règles hygiéno-diététiques
paroxystique Chirurgical : décompression du sac endolymphatique ; neurectomie
brutal vestibulaire

-SG SD de BARRE LEOU : associe aux Signes de l'arthrose

cochléaires++ Des vertiges aux changements de position de la tête avec bourdonnements
Périphérique d'oreille et impressions de mouches volantes
-SG
Infectieux : labyrinthite compliquant otite cholésteatomateuse
Harmonieux végétatifs++
Médicament : aminoside
Traumatique : FR rocher
Destructif Vasculaire : thrombose de ART auditive interne
Otospongiose
VPPB : dépôt d’otoconie dans CSCP
Clinique : vertige brutal de qlq sec déclenché par HALLPIKE / MVT de tête
Rétro Neurinome de l’acoustique (VIII) : TM bénigne (schwannome)
labyrinthique DG : méato-cisternographie, scanner, IRM, PEA
:
Névrite vestibulaire (zona, oreillon)
Surdité de SG végétatifs ++
perception
sans
recrutement
Vertige rare => un Sclérose en plaque : vertiges fqt rarement révélateurs de la maladie :
déséquilibre - trouble de l'équilibre
Central - nystagmus souvent multiple
SG cochléaires : -- - l'IRM fait le diagnostic.
Disharmonieux - Tumeurs cérébrales : - gliome – médulloblastome - métastase cérébrale
SG Végétatifs : -- - Vertige discret et contexte neurologique marqué,
Dissocié - scanner et l'IRM font le diagnostic
SG neurologique+ - Syndrome de Wallenberg : - dû à l'hypoplasie de l'artère vertébrale
- vertige rotatoire, céphalée et contexte neurologique.
Céphalée++ - les médicaments : AINS, analgésiques, anti-H2, anti HTA, psychotropes
 L’otite moyenne aigue
1.Définition et généralités :
• entité anatomo-clinique
• inflammation aiguë de la muqueuse des cavités de l'oreille moyenne (caisse du tympan, cellules mastoïdiennes en
arrière et la trompe d’Eustache en avant).
• la muqueuse qui les recouvre est de type respiratoire.

2. Épidémiologie:
Facteurs de risque d’oma chez l’enfant :
• jeune enfant, pic vers 9 mois 1. ATCD familiaux d’otites à répétitions
• Hiver++ 2. vie en collectivité
3. conditions socio-économique défavorisées
4. tabagisme parental
5. première OMA précoce

3.Etiopathogénie :

Germes responsables Voies de propagation

Virus Bactérie pathogène 1.Naso-tubaire (trompe d’Eustache): la +fqt chez l’EF,
dysfonctionnement tubaire secondaire à l'obstruction de l'orifice
l'hiver++ -H.Influenza 40 %
⇒ trouble de drainage due à la stase des sécrétions
l'infection virale précède -Pneumocoque 30 %
rhinopharyngées secondaire à :
l'infection bactérienne -B.Catharrhalis 5-10 %
⇒ otite congestive • des rhinopharyngites
• végétations adénoïdes
• malformations congénitales (division palatine)
• déficit immunitaire
• allergie...
2. Voie externe : traumatisme tympanique et fracture du rocher
3.Voie hématogène : maladies infectieuses, viroses..

4.clinique :
En général suspectée devant :
-Otalgie intense + fièvre > 38,5° =
• fièvre + otalgie de l’enfant
Pneumocoque,
• fièvre persistante > 3jours après rhinopharyngites - Syndrome otite + conjonctivite= H. Influenza.

Stade I : otite congestive Stade II : otite suppurée

• Consécutive a une infection virale : rhinopharyngite • 2 à 3 jours après le stade 1 ( origine bactérienne)
• otalgie, fébrile, bourdonnement, • otalgie pulsatile vive, fièvre élevée, bourdonnement,
hypoacousie(sensation d’oreille pleine) hypoacousie
• otoscopie : • otoscopie :
tympan congestif ( mbrne de schrapnell ⇒tt le • tympan rouge vif bombant dans le quadrant postéro-
tympan) supérieur en pie de vache
disparition du triangle lumineux • traitement : paracentèse, ATB si indication
• douleur a la palpation du mastoïde • risque de complications aigue ou chronique (OSM)
• ADP cervicales hautes : sous et rétro mandibulaire
• traitement : antalgique+ décongestionnant nasal
pas d’ATB
Stade III : otite ouverte Stade IV : Régression/Réparation
• Après 24h à qlq jours de la collection • Signes généraux et fonctionnels disparaissent au 5 j
• diminution des signes fonctionnelles et généraux • l’otorrhée disparaît au 10 j
• otorrhée séro-purulente puis purulente et abondante • tympan se cicatrise au 15 j
• otoscopie :
perforation postérieur punctiforme en pie de vache+
issu de pus
 tympan rouge

5.Formes cliniques : ( pas de QCM source)

Selon le terrain résolutive
Chez le NRS : (QCM externat) • Fréquente chez l’adulte, disparition progressive des
• système tubo-mastoidien court ⇒ cause favorisante troubles auriculaires
• sympotomatologie identique+ troubles digestifs :
diarrhées vomissement, déshydratation
Suraiguë récidivante
• Rares, complication grave d’emblé • Prévenu par : trt régional d’une rhinopharyngite ou
sinusite
ou par adénectomie ou massage tubaire
symptomatique Otoscopique (QCM externat)

• Au cours des maladies infectieuse : scarlatine, • Otite cloisonnée : bombement localisé a la « pars
rougeole tensa » en postéro-sup, ou a la membrane de
• perforation accidentelle schrapnell ( atticite)
• otite myringite bulleuse : d’origine grippale,
phlyctène sur le tympan, favorise l’inflammation

6.Complications aiguës :
1. Mastoidite

2. paralysie faciale périphérique

3. labyrinthite

4. méningite aigue bactérienne

5. thrombophlébite veineuse cérébrale

6. abcès cérébral

les séquelles :
1. Perforation tympanique miniscule

2. dysfonctionnement tubaire

3. surdité de transmission par atteinte de la chaine ossiculaire

4. cophose

7.Traitement :
OMA purulente Cas particulier
• Pas d'indication d’antibiotiques locaux. Si résistance de 48h ou otite-conjonctivite ⇒ germe
• AMOXICILLINE en 1 re intention. particulier : H. influenzae
indication : trt : amoxicilline + acide clavulanique
• Enfant < 2 ans Amoxicilline pd 8 à 10 j
• > 2 ans si symptomatologie bruyante : Amoxicilline
pd 5j

indications de la paracentèse :

But thérapeutique But bactériologique

1. OMA hyperalgique 3. Compliquée
2. OMA très fébrile 4. résistante a l’ATB
5. récidivante
6. chez le NRS < 3 mois ou avec déficit immunitaire
 Otites moyennes chroniques
1.Définition :
Inflammation de la muqueuse de l’oreille moyenne ( caisse du tympan, cavités annexes, trompe auditive) au-delà de 3 mois.

Otite séromuqueuse +fqt Otite cholestéatomateuse + grave

Définition Épanchement non infectieux rétro tympanique > 3 mois Présence d’un épithélium malpighien kératinisé doué
d’un potentiel de migration, érosion, récidive
Phyiopath Inflammation chronique des VAS ⇒ altération du 1. Poche de rétraction ⇒ perforation tympanique
fonctionnement + métaplasie mucipare ⇒ omc cholestéatomateuse
dysfonctionnement de la trompe auditive ⇒ 2. congénital : tympan normal ( rare)
hypersécrétion des cellules de l’oreille moyenne.
Epidémio Enfant en age pré scolaire ( < 6 ans) + fqt chez l’adulte , 30 % des OMC de l’EF,
saison : octobre mars prédominance masculine
bilatérale : 40 %
Terrain et Infection ORL répétées ( RP, OMA), végétations, RGO
FDR atopie ( P ou F) , tabagisme passif, fer, prématurité..
Clinique -Hypoacousie ++, sensation de plénitude d’oreille - otorrhée ++ : pus épais, fétide d’abondance variable+
-trouble du langage, du comportement , difficultés débris épidermique
scolaire - hypoacousie d’importance variable
NB : pas de symptômes aiguës ( ni fièvre ni otalgie)+++ ± signes de réchauffement : otorrhée abondante,
otalgies, otorragie, céphalée, signe de fistule ( vertige)
Otoscopie 1. Épanchement citrin, ou bleuté, ou niv liquidien Pose le diagnostic :
rétro tympanique 1. perforation tympanique marginale postéro-
2. tympan intacte NON perforé supérieure
2. débris blanchâtre ( squames)
3. parfois polype dans la région atticale
4. croutelle brunâtre atticale masquant une
destruction de la mbrn de scrapnell
Examens 1. Audiogramme : surdité de transmission 1. Audiogramme : surdité de transmission
compléme 2. impédancemétrie : courbe plate, reflexe 2. scanner du rochers : bilan d’extension,
ntaires stapédiens - complications, startégie pré op.
3. fibroscopie du cavum : EF ⇒ VG adénoides 3. Bilan vestibulaire si vertige
adulte ⇒ tm du cavum
Évolution • Guérison spontannée +++, récidive +++ • Surinfection fqt
et • surinfection : otite réchauffée • complications aigue de l’OMA : PFP,
complicatio • poche de rétraction : risque de cholestéatome neuroméningée ( abcès…)
n • fistule labyrinthique
Traitement 1. Désobstruction rhinopharyngée Chirurgical +++
2. CTC+ ATB pd 5 j ablation de cholestéatome + tympanoplastie
3. drain transtympanique si :
-surdité de transmission > 25 Db
-complication : poche de rétraction , OMA
répétées
-echec du trt mdc
4. adénoidectomie si hypertrophie des VG

Le cholestéatome peut exister

Avec un tympan intacte
 Otite moyenne chronique simple (otite muqueuse a tympan ouvert)
Définition Forme la plus caractéristique d’OMC, ( inflammation chronique + otorrhée a travers une perforation tymp)
clinique • « Oreille humide » : otorrhée minime inodore permanante.
• pas de d’otalgie, ni surdité / surdité négligée
• épisodes de réchauffement
otoscopie • Perforation NON marginale + écoulement muqueux
évolutions • Souvent résolutive avec ou sans fermeture de la perforation
Complicat • aigue celle de l’OMA
traitement • Trt de tout épisode infectieux ORL, soins locaux : micro aspirations répétées
• tympanoplastie : sur oreille asséchée durant qlq mois
• adénoidectomie si hyperthrophie

Otite externe

généralités • Infection du conduit auditif externe

• bactérienne souvent : staphylocoque
• touchant les enfants et adultes surtout en été ( ff :baignade , traumatisme par coton tige..)
clinique • Otalgie apyrétique aggravée par la traction du pavillon ou la pression du tragus
otoscopie • CAE inflammatoire avec parfois croûtes ou pustules
traitement • Antalgique, ATB local ( contre indiqué si perforation tympanique)

Forme particulière : otite externe maligne

➢ patient diabétique
➢ germe : P. aeruginosa
➢ clinique :otalgies + fièvre + AEG + otorrhée verdatre et fétide ( caractéristique du P. Aeruginosa)
➢ TDM/ IRM du rocher et base du crane systématique car risque d’ostéomyélite de la base du crane
➢ traitement : tri ATB parentérale en urgence puis relais per os ofloxacine, durée totale > 8S
 Dyspnée laryngée
Définition
• C'est Urgence médico-chirurgicale qui peut aller de la simple difficulté respiratoire jusqu'aux suffocation
paroxystique lié à la réduction du calibre de la filière laryngée.
• Elle est de causes variables et survient à tout âge

Rappel anatomique : ++
• Organe médian et mobile avec MVT de déglutition, Formé de cartilage, ligament, muscle.
• Composé de : le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde sur lequel repose les cartilages aryténoïdes et le
cartilage épiglottique.
• Se divise en 3 étages :
L’étage sus-glottique : sa principale composante est l’épiglotte.
La glotte : contient les cordes vocales.
La sous-glotte (cricoïde)
• Rôle du larynx :
La phonation
La respiration
La déglutition

Diagnostic positif :
Motif de consultation :+++

1) La dyspnée laryngée : Bradypnée inspiratoire obstructive + Signes de lutte :

➔ Tirage inspiratoire : sus sternal, sus claviculaire voire intercostal ou épigastrique
➔ Stridor : obstacle glottique ou sus glottique
➔ Cornage : obstacle sous glottique
2) Parfois des signes d’asphyxie : formes sévères
Le rejet de la tête en arrière, la cyanose, sueurs, la tachycardie. Pouls rapide et filant, modification de la voix
(enrouement ou dysphonie) et de la toux rauque.

Interrogatoire : Antécédents personnels et familiaux :

Examen clinique : Examen ORL complet
a. Laryngoscopie indirecte
b. Laryngoscopie directe sous AG

Diagnostic différentiel : ++
➔ Dyspnée d'origine nasal : dyspnée inspiratoire qui cesse l'ouverture de la bouche
➔ Dyspnée d'Origine pharyngée : végétation adénoïde (l’enfant), hypertrophie amygdalienne (adulte), abcès.
néoplasie.
➔ Dyspnée trachéo-laryngée : hypertrophie du thymus chez l'enfant
Les cancers et les infections spécifiques (tuberculose, syphilis), kyste chez l'adulte
➔ Dyspnée pleuro-pulmonaire : (pneumothorax, broncho-pneumopathie, tumeur.)
Pas de modification de la voix ou de la toux,
Pas de cornage, ni tirage
Dyspnée expiratoire à type de polypnée avec battement des ailes du nez.
➔ Dyspnées obstructives bronchiques / asthmatiformes : Dyspnée expiratoire + « weezing » + Râles sibilantes
➔ Dyspnée en rapport avec une maladie générale : Dyspnée non obstructive, polypnée ou tachypnée.
(Cardiopathie, maladie nerveuse, métabolique, malformations congénitales).
 Diagnostic étiologique : basé sur : les ATCD, l’examen clinique, Laryngoscopie directe et indirecte.
Chez l’enfant : +++
DG évident devant :
• SD de pénétration (présence d'un témoin) pathognomonique de l’inhalation de CE
Apparait chez l’enfant sain, lors d’un apéritif
Clinique : toux quinteuse brutale parfois jusqu’à l’asphyxie
• Sinon II faudra le rechercher par l'interrogatoire

Evolution variable :
Inhalation ➔ Soit laryngo-trachéale : le + grave (le larynx de l’enfant est plus petit que celui de l’adulte)
de CE : Clinique : dyspnée laryngée intense + tirage + cornage
Soit : une asphyxie aigue
Urgence TRT : Extraction du CE : la Manoeuvre de Mofenson est préférée / Heimlich
vitale
➔ Soit CE Trachéo-bronchique : moins grave, le plus frqt
Age < 2 ans Clinique : dyspnée expiratoire + wheezing/SG de drapeau + cornage + toux
Infection à répétition dans la même localisation
TRT : extraction par endoscopie bronchique (manœuvre de Heimlich CI risque remobiliser le CE)

IMAGERIE : ne doit jamais retarder le traitement d'urgence

Début TTX : en inspiration ET expiration en absence de dyspnée
Brutal Endoscopie bronchique : indispensable pour tout syndrome de pénétration, à réaliser en urgence
Si enfant dyspnéique
Laminée striduleuse = laryngite la plus bénigne : 3 à 6 ans.
Apparition brutale souvent nocturne d'une dyspnée inspiratoire + apyrexie + voie conservée
Laryngite Chez enfant adénoïdien chétif.
aigue
Laryngite sous glottique ou suffocante : 6 mois à 3 ans
Due à une infection virale (grippe)
Clinique : toux + cornage + SD infectieux modéré
TRT : corticoïde p o
Epiglottite Due à H influenza, enfant 3 à 6 ans
Aigue : ++ Clinique :SD infectieux intense
urgence++ Une dyspnée
Signes de gravité avec : cyanose, dysphagie, parfois asphyxie
L'enfant ne supporte que la position assise penché en avant tète en hyperextension
TRT : antibiothérapie contre H. influenza

Le croup ou laryngite diphterique :

• Une dysphonie
• Une toux aboyante rauque
• Une dyspnée progressive vers l'asphyxie.
- La laryngoscopie indirect montre des fausses membranes
- le prélèvement met en évidence le bacille de Klebs Loffler
Progressif
Laryngites des maladies infectieuses :
la rougeole, La rubéole, la scarlatine la Varicelle, typhoïde ...
Peuvent donner un tableau de laryngite sous glottique

La papillomatose laryngées :
La laryngoscopie indirecte > lésion en grappe de raisin.
La laryngoscopie directe pour l'épluchage biopsique à la pince
Le protocole thérapeutique associe une destruction des papillomes au laser et l'injection locale d'antiviraux.
Les risques de récidive sont très fréquents
Chez le nouveau-né (< 1 mois) :
Le stridor laryngé congénital : bruit inspiratoire due à la flaccidité du cartilage laryngé
• La laryngo-malacie (LM) : ++
• Les paralysies (récurent) laryngées congénitales, traumatiques (obstétrical forceps) ou idiopathiques
• Malformation…

Chez l’adulte :
Inhalation de corps étranger

Inflammatoire : œdème laryngé

• Les épiglottites aiguës
Brutal • Les allergies
• Traumatisme
Neurologiques :
• Paralysie des dilatateurs de la glotte : SD de Gerhardt.
• Diplégie laryngée globale : SD de Riegel

Progressif Laryngite chronique, TBC, Syphilis, TM bénigne, KC du larynx, sténose cicatricielle (infectieuse / intubation)

Traitement : aucune qst

Médicale Physique Chirurgie : trachéotomie

• Antispasmodique (éliminer le • Aérosol corticoïde / adrénaline Les indications en fonction de :
reflexe tussigène). • Oxygénation au masque • L’âge
• Antibiotique • Humidification de l’air • Le temps écoulé depuis le
• Anti inflammatoire Intubation début de la dyspnée
• Corticoïdes par quantité progressive • Extraction de corps étranger • Mode d'évolution
• Tranquillisant sous endoscopie • Traitement déjà prescrit
• Sérothérapie (antidiphtérique • Laser (tumeur des cordes • Le degré de conscience
vocales)
• Radiothérapie

Classification : ++