HEMATOME RETROPLACENTAIRE

OBJECTIFS

1 DEFINIR UN HEMATOME RETROPLACENTAIRE

2 CITER CINQ FACTEURS FAVORISANTS UN HRP

3 DECRIRE LES CINQ PRINCIPAUX SIGNES CLINIQUES DE L’HRP

4 ENUMERER SIX EXAMENS PARA CLINIQUES EN CAS D’HRP

5 CITER SIX ELEMENTS DE GRAVITE D’UN HRP

6 ENUMERER SIX ELEMENTS DE SURVEILLANCE DANS LE POST

PARTUM D’UN HRP

7 ENUMERER CINQ ELEMENTS DU DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL D’UN

HRP

8 ENUMERER CINQ GESTES A FAIRE DES L’ARRIVEE A L’ADMISSION

D’UN HRP

9 DECRIRE BRIEVEMENT LES DIFFERENTES ETAPES DE LA CAT EN CAS

D’ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE D’UN HRP
 PLAN

INTRODUCTION

I GENERALITES

1 DEFINITION
2 INTERETS
3 RAPPELS ANATOMOPHYSIOPATHOLOGIQUES
4 ETIOLOGIE
5 CLASSIFICATION

II ETUDE CLINIQUE

1 TYPE DE DESCRIPTION : L’HRP ; FORME CLASSIQUE

1 CIRCONSTANCE DE DEBUT
2 SIGNES CLINIQUES
- SIGNES FONCTIONNELS
- SIGNES GENERAUX
- SIGNES PHYSIQUES

3 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
4 EVOLUTION / COMPLICATIONS

2 FORMES CLINIQUES

III DIAGNOSTIC

1 POSITIF
2 DIFFERENTIEL
3 ETIOLOGIQUE

IV CONDUITE A TENIR

1 BUTS
2 MOYENS
3 INDICATIONS
4 SURVEILLANCE / PRONOSTIC

CONCLUSION
 INTRODUCTION

L’hématome retro placentaire est un syndrome paroxystique du dernier

trimestre de la grossesse. Sa fréquence élevée au cours du travail, la
survenue de complications dramatiques comme la mort fœtale, la mort
maternelle brutale et les hépatonéphrites du post partum imposent un
diagnostic précis et une conduite à tenir en urgence rapide et efficace. La
maîtrise de cette situation améliorera d’avantage le pronostic vital de ces
fœtus voués à la mort par anoxie et de ces mères par des complications
irrémédiables.

I GENERALITES

1 définition

L’hématome retro placentaire est un décollement du prématuré placentaire

normalement inséré (DPPNJ ) avec la formation d’un hématome entre la paroi
utérine et le placenta avec fœtus vivant.

Il existe d’autres appellations :

- Hémorragie retro placentaire

- Apoplexie utérine ou retro placentaire
- Syndrome de couwelaire

2 intérêt

L’intérêt de son étude réside à sa fréquence élevée :

- 11% des naissances selon LANSAC

- Toujours selon LANSAC, L’HRP représentent un tiers (1/3) des
hémorragies du troisième trimestre dont 50% apparaissent au début du
travail et 10 à 15% en fin de grossesse. Ceci explique pourquoi
l’hématome retro placentaire est un syndrome paroxystique courant des
derniers mois de la grossesse et du travail en particulier.

3 rappels anatomo physiologiques

A la 20ème semaine d’aménorrhée, le placenta est totalement constitué avec un bord

et ses deux faces, la plaque choriale et la plaque basale et entre les deux, la
chambres inteuilleuse.

Au niveau de la plaque basale, la caduque est constituée de deux couches : une

profonde spongieuse attachées au myomètre et l’autre superficielle ou lame de
winckler.

Le plan de décollement du placenta au moment de la délivrance se situe entre ces

deux couches.
Un décollement placentaire survenant à ce moment avant la délivrance occasionne
la formation d’un hématome qui va se situer entre le placenta normalement inséré et
la paroi utérine.

Ce caillot dont le poids dépend de l’étendue du décollement peut rester localisé et

creuser une cupule sur la place utérine du placenta différentes hématomes retro
placentaire enclose.

La cupule dont le diamètre est en rapport avec l’étendue du décollement peut

d’étendre sur toute la surface placentaire aplatissant tout le placenta.

Des lésions utérines se constituent essentiellement sous forme d’une infiltration

sanguine du myomètre.

Les annexes (trompes, ovaires, ligaments larges, ligament rond, seront également
intéressés par l’infiltration sanguine.

Des lésions hémorragiques peuvent dans les formes graves intéresser des variétés
non génitaux comme le foie et le rein.

Au niveau du sein, la nécrose article du rein est une complication grave responsable
d’une insuffisance rénale aiguë mortelle.

Le fœtus meurt généralement et est la conséquence de la perturbation de la

perfusion retro placentaire et de l’hypertonie utérine.

4 étiologie

A l’exception du traumatisme direct, la cause de l’hématome retro placentaire est

actuellement inconnue. On pense qu’un défaut de vascularisation placentaire peut
être un facteur important, d’où son alignement ave les accidents paroxystique des
syndromes vasculo rénaux par certains auteurs et son ancienne appellation
d’apoplexie utérine ou retro placentaire.

Il existe cependant plusieurs circonstances au cours des quelles, la fréquence des

hématomes est augmentées.

- Pré éclampsie et hypertension pendant la grossesse

- Antécédents d’HRP
- La grande multiparité
- Age maternel élevé
- Hypotension de décubitus dorsal
- Traumatisme
- Amniocentèse

5 classification

Pour permettre la surveillance des différents types , les hématomes retro

placentaires sont classés en :
 - Discrets
- Modérés
- Sévères

Cette classification tient compte de plusieurs paramètres qui sont :

- Les saignements extériorisés

- Le tonus utérin
- L’existence ou non de signes de choc
- La vitalité du fœtus
- L’existence ou non de coagulopathie

20% des HRP sont intra utérins non extériorisés. Le décollement placentaire est
souvent complet et les complications sévères.

80% des HRP sont extériorisés, le décollement placentaire incomplet et les

complications moins graves.

II ETUDES CLINIQUES

1 type de description : la forme complet

1 circonstances de début

L’hématome retro placentaire est un accident imprévisible. Le début est brutal sans
prodrome parfois même sans aucun signes du syndromes vasculo rénal (protéinurie,
hypertension artérielle, oedèmes des membres inférieurs)

2 signes cliniques

- signes fonctionnels

 un seul signe fonctionnel constant, c’est la douleur abdominale. Elle est à type
de crampe continue. Elle se localise à l’utérus uniquement ou irrachie vers les
lombes.
 Un seul signe fonctionnel inconstant , l’hémorragie. Elle est d’origine utérine .
Elle est extériorisée, d’abondance variable, minimes ou modérée (100 à
500ml), fait de caillots noirs mais parfois de sang rouge si l’hématome s’est
rapidement extériorisé. L’importance du saignement n’est pas forcement en
rapport avec l’atteinte de l’état général.

- Les signes généraux : ce sont les signes de choc :

 La patiente est angoissée les traits tirés, une dyspnée
 Sine matériau (sans cause apparente)
 Le pouls est lent au début mais très vites il va s’accélérer puis se ralentir :
c’est un pouls cache misère .
 Le tension artérielle s’élève toujours ou bien il y a un à coup hypertensif sur
une hypertension préexistante. Les chiffres tensionnels peuvent être
trompeurs car la chute tensionnelle vol très tôt attester de l’état de choc .
 L’oligurie s’installe
  La pâleur conjonctivale s’aggrave progessivement

Les signes physiques

- A l’inspection , l’utérus augmente visiblement de volume

- La palpation retrouve un utérus hypertonique, dur comme du bois (ventre
de bois), partout et tout le temps
- La hauteur utérine varie d’un examen à l’autre. Cette augmentation est
d’autant plus importante, l’utérus d’autant plus dur que l’hémorragie
externe est moins abondante

Au toucher vaginal

 Si le col est ouvert, il est dur, rigide , la poche des eaux non rompue est
tendue
 Le segment inférieur est dur, tendu et participe à l’hypertonie utérine

A l’auscultation

 Les bruits du cœur fœtal (BDCF) sont présents et normaux si le

décollement est minime et le fœtus bine vivant
 Les BDCF sont ralentis, irrégulier ou accélérés s’il existe une souffrance
fœtale
 Les BDCF sont absents si le fœtus est mort

3 examens complémentaires

- La protéinurie, quand elle existe, elle est massive et oriente vers l’étiologie
vasculo rénale de l’HRP.
- La RCF normal ou pathologique . Cet enregistrement du rythme cardiaque
fœtal permet de dire si le fœtus est vivant ou non ou s’il y a une souffrance
fœtale aiguë
- L’échographie qui n’est pas un examen d’urgence, objective ou non de la
vitalité fœtale, le terme de la grossesse et la localisation de l’hématome
- L’hémogramme complet va attester de la spoliation sanguine : nombre de
globules rouges bas, l’hématonite bas, le taux d’hémoglobine inférieur à la
normale
- Le bilan de la orase sanguine : temps de coagulation (TC), temps de
saignement (ST), le taux de prothrombine (TP) est affaissé, le nombre de
plaquette est inférieur à la normale, les facteurs de coagulation V et VIII
sont perturbés, les produits de dégradation (PDF / du fibrinogène, leur
augmentation saigne , l’existence d’une coagulopathie
- La créatininémie apprécie le fonctionnement rénal
- Le bilan hépatique avec le dosage du fibrinogène et des phosphatases
accédés peut montrer une insuffisance hépatique.

4 évolution / complications

Les formes frustes ou moyennes sont fréquentes. Beaucoup d’HRP évoluent d’eux
même vers la guérison après un accouchement rapide aidé par la rupture spontanée
ou artificielle des membranes. La délivrance suit de près l’accouchement avec
émissions de caillots noirs.

Tous les HRP devraient guérir car de nos jours on est moins armé contre toutes les
complications pouvant survenir

A l’absence de traitement, l’aggravation peut être rapide : l’hypertonie utérine

s’accentue bloquant le travail, l’état général s’altère de plus en plus et le choc
s’intensifie la TA chute et le pouls s’accélère. La mort survient dans un tableau de
choc hypervolémique.

les complications

Redoutables peuvent s’ajouter à ce tableau

 L’afibrinogénémie caractérisée par une in coagulabilité du sang occasionnant

alors un saignement incoercible et sans caillots, l’aggravation du choc
entraîne vite la mort.
 La nécrose corticale du rein, rare, survit dans les suites de couches et
entraîne la mort par anurie témoins d’une IRA sévère
 Le syndrome de shetland résulte de la nécrose du lochies antérieur de
l’hypophyse avec pour conséquence la survenue d’une aménorrhée
secondaire

2 les formes cliniques

- Les formes hémorragie externe abondante en cas de décollement

placentaire important les formes anociant HRP +PP
- En cas d’in section basse du placenta, l’hématome décolle les
membranes et le sang pourra s’échapper par le vagin. Dans ce cas
l’hémorragie est importante, la douleur moindre puisqu’il y a moins de
tension et l’utérus reste relativement souple et l’augmentation de
volume moindre.
- Les formes débutants par une hémorragie extra génitale. Le premier
signe est une hématurie soit un hématémèse
- Les formes moyennes ou l’état général est moins altéré et en particulier
le choc candio vasculaire est moins marqué
- Les formes latentes. Certains petits hématomes peuvent passer
inaperçus, les signes cliniques discrets ou absents. La femme
accouche souvent d’un enfant mort et sur le placenta, l ‘hématome et
sa cupule font le diagnostic
- Les formes d’origine traumatique. Leur étiologies relèvent soit de la
version par manœuvre externe, soit d’un accident de la voie publique.
Le pronostic fœtal est facteur de l’étendue du décollement, des lésions
utérines associées et de l’importance du choc.
 en synthèse

L’hématome retro placentaire est un syndrome paroxystique du dernier trimestre de

la grossesse caractérisé par un décollement prématuré du placenta normalement
inséré.
- Cliniquement, le début est brutal, sans prodrome parfois sans aucun signe
vasculo rénal
- Signes fonctionnels :

 Hémorragies d’origine utérine extériorisées ou non d’abondance

variable
 Douleurs abdominales à type de contracture permanente

- signes généraux

 signes de choc : angoisse, pouls accéléré, tension accélérée, oligurie

 paleur conjonctivale progressive

- signes physiques

 augmentation progressive du volume utérin, hauteur utérine variant

d’un examen à l’autre
 un utérin hypertonique dur comme du bois portant et tout le temps
 col rigide

- TV : poche des eaux tendue si non rompue

- Segment inférieur tendu participant à l’hypertonie utérine
- BDCF souvent absents, ralentis ou irrégulier
- Les examens cliniques : RCF, échographie, hémogramme, bilan hépatique
et de la crase sanguine confirme le diagnostic et apprécie la répercussion
à distance.

III DIAGNOSTIC

 le diagnostic positif

Il est clinique et para clinique. Cliniquement, il existe un facteur favorisant. Le débris

est brutal parfois sans hypertension ou protéinurie.

signes fonctionnels

- Hémorragies d’origines utérines extériorisées

- Douleur abdominale à type de crauye continue

les signes généraux

- Signes du choc : pouls accéléré, hypertension, oligurie

- Signes vasculo rénaux : HTA oedèmes pubienne
les signes physiques

- Utérus hypertonique, dur comme du bois partout et tout le temps, hauteur

utérine augmentant d’un examen à l’autre
- RDCF souvent absents
- TV poche des eaux tendu, segment inférieur tendu tout à l’hypertonie
utérine.

les examens complémentaires

- Protéinurie
- RCF Echo hémogramme
- Bilan de la craz sanguine, hypertonie, créatininémie

 le diagnostic différentiel

Peut se poser avec :

- Le placenta praevia (PP). Mais ici l’hémorragie est essentiellement faite de

sang rouge, l’utérus est relativement souple et les urines sont normales.
L’échographie va noter la localisation placentaire
- L’hémorragie de BEU KISER par rupture d’un vaisseau praevia dans le cas
d’insertion vélamenteuse du cordon ombilical. Le diagnostic est suffise à la
rupture de la poche qui laisse s’écouler une liquide amniotique teinté de
sang sinon le diagnostic rétrospectif à la délivrance par l’examen du
placenta et le contact de la rupture vas culouré
- La rupture utérine peut poser un problème diagnostic mais ici il s’agit
souvent de désunions secondaires dans l’utérus cicatriciels.
- L’hydraminios ne pose de problème diagnostique que par l’attention qui
peut être douloureuse raphoné de la PDE fait le diagnostic tout de suite
- La torsion du kyste de l’ovaire ( il y a pas de signes de grossesse)
- L’appendicite aiguë de la grossesse ou il existe des signes digestifs
associés (vomissements) et les signes infectieux (fièvre) et sa localisation
plus précise à la fosse iliaque droite au point du Mac BURNEY montre le
diagnostic est posé avec le signe de Mahon qui est une contracture non
douloureuse de l’utérus.

 le diagnostic étiologique

- Traumatisme direct
- L’association avec un placenta praevia
- La pré éclampsie
- L’hypertension préexistante avec la grossesse
- L’hématonie placentaire récurent
- La grande multiparité
- L’âge maternel élevé
- L’hypertension de décubitus dusal
- L’amniocentèse
- La version par manœuvre externe
IV LA CONDUITE A TENIR

1 buts

- Traiter le choc
- Arrêter l’hémorragie
- Evacuer l’utérus
- Corriger l’anémie
- Corriger les eventuels troubles de la coagulation
- Prévenir les infections dans le post partum en tenant compte :
- De l’état cardio vasculaire de la mère
- De la vitalité du fœtus
- De la maturité fœtale

2 les moyens

 médicaux

- Réanimation : transfusion, oxygénation, lutte contre le choc

- Prévention des infections : par des antibiotiques
- Correction des différentes perturbations liées aux disques biologiques
inérants

 obstétricaux

- Accouchement dirigé en commençant par la rupture large des membranes

et au besoin , l’installation d’une perfusion d’ocytocique.

 chirurgicaux

- C’est l’évacuation utérine par ojaume et hystérectomie pour sauvetage

maternel

3 indications

dès l’arrivée

- Rechercher les signes de gravité pour classer l’HRP en discret modéré ou

sévère
- Evaluer les signes de choc
- Apprécier l’importance de l’hémorragie
- Evaluer les signes infectieux
- Vérifier la vitalité fœtale (présence à des BDCF)

 La présentation
 L’état du travail
 Et le terme de la grossesse

reste a faire
  Hospitalisation
 Voie veineuse
 Sonde mineure à demeuré
 Prendre : pouls TA
 Effectuer les prélèvements pour groupe rhésus ( élut Hb ,
protéinurie, NFS (plaquette , hb, hte), TS, TC, TP , créatininémie,
trophatases acide fibrinogène.
 Demander du sang frais
 Rompre largement la poche des eaux

décision a prendre

 Evacuation ou transfert pour meilleure prise en charge

 Accouchement par voie basse
 Expectative plus surveillance
 Césareinne

en cas d’accouchement par voie basse

Parce que :

- L’hématome est discret sans retentissement sur l’état maternel ni fœtal

- Le travail est suffisamment avancé et les conditions obstétricales
favorables
- L’enfant est mort

CAT :

- Surveiller , TA, saignement, le choc, la diarèse et la hauteur utérine (HU)

toutes les 15 minutes
- S’assurer que les membranes sont rompue dé puis tôt si non le faire tout
de suite
- Prévoir du sang frais ou du plasma frais ongélé
- Faire un anti spasmodique genre DOLOSAL si la tension artérielle le
permet
- Surveiller le travail et laisser évoluer spontanément ou sous perfusion
d’ocytocique au besoin. Si le travail se prolonge envisager le césarienne
- Apprécier la cupule et peser le c après accouchement.

en cas de césarienne

Parce que :

- Les conditions obstétricales sont défavorables

- Pour sauvetage maternel
- Pour travail prolongé

CAT :
 - Prévenir le bloc
- Raser
- Prévoir le matériel de réanimation pour l’enfant
- Prévoir une hémorragie de la délivrance et par conséquent affréter du
sang, des ocytociques et s’assurer d’une bonne rétraction utérine après
l’hysterorraphie.
- Evaluer la cupule et peser le caillot
- Ne pas hésiter à pratiquer une hystérectomie et hémostase en cas de
coagulopathie intraitable.

4 surveillance / pronostic

En cas d’hématome retro placentaire discret sans retentissement fœtal (absence de

souffrance fœtale ni maternel et si le fœtus n’est pas à terme mais au voisinage du
terme environ 36 SA, l’expectative est de rigueur associée à une surveillance
clinique et para clinique de la grossesse et de la gestante. Cette surveillance peut
aboutir à l’accouchement normal par voie basse ou par césarienne prophylactique de
sécurité.

Dans le post partum : la surveillance clinique et biologique s’impose :

- Cliniquement, il faut surveiller :

 La torsion artérielle
 Le pouls
 La température
 La respiration
 Le globe de sécurité
 Les garnitures
 La diarèse

Toutes les 15 minutes pendant deux heures

 Prévenir les infections par des antibiotiques atrophiés

 Corriger l’anémie par des transfusions de sang
 Le contrôle biologique concerne :

La NFS
L’azotomie et la glycémie
La créatininémie
La protéinurie
Les phosphatases acides

le pronostic

Le pronostic fœtal est fonction de l’étendue du décollement des lésions

utérines associées et de l’importance du choc.

Il est mauvais. La mort est fréquente à tel point que la disparition des RDCF
constituent un signe classique du syndrome.
Toute fois le pronostic s’est amélioré car si la patiente est vue tôt avant la mort
fœtale, la césarienne peut encore sauver ce fœtus.

Le pronostic maternel, la mort devrait devenir exceptionnelle car de nos jours

on peut combattre l’afibrinogénémie, traiter correctement une anurie
d’insuffisance rénale aiguë et le pronostic s’améliore d’avantage dans la
prévention des infections.

CONCLUSION

L’hématome retro placentaire est un accident paroxystique classique du

troisième trimestre de la grossesse. Il engage très vite le pronostic vital du
fœtus et de sa mère obligeant à une prise de décision urgente, rapide et
efficace :

Si l’hématome est discret avec un décollement placentaire minime sans

retentissement sur la vitalité fœtale ni l’état général de la mère, on peut
envisager un accouchement dirigé par voie basse si les conditions
obstétricales sont favorables.

Dans tous les autres cas, il ne faut pas hésiter de pratiquer tout de suite la
césarienne dans l’intérêt du fœtus et ou de la mère.

En cas de coagulopathie rebelle, l’hystérectomie pour sauvetage maternel

devra être initiée à temps.

En suite de couche, il faut penser à la prévention des infections chez la mère

épuisée par la spoliation sanguine.
 BIBLIOGRAPHIE

1 HAMBURGER JEAN
PETITE EN CYCLO PEDIE MEDICALE
16E EDITION FLAMMARION MEDECINE SCIENCES 1981

2 LANSAC J ET COLL OBSTETRIQUE

3E ED MASSON 1983

3 MERGER ROBERT ET COLL

PRECIS D’OBSTETRIQUE
5E ED MASSON 1979

4 PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE

ET DE L’ACCOUCHEMENT
OMS FNISAP UNICEF . BANQUE MONDIALE
OMS 2002

5 PROTOCOLES DE SANTE DE LA REPRODUCTION

SANTE DE LA FEMME DE L’HOMME DES JEUNES
OMS . SFPS. PPLS.
 LEGENDE

Tableau 1: circonstances favorisant la survenue d’un HRP

Tableau 2 : classification des différents hématomes retro placentaires

Fig 1 : hématome retro placentaire avec hémorragie externe

Fig 2 : hématome retro placentaire avec hémorragie en dose

Tableau 3 : conduite à tenir devant un hématome retro placentaire.