Les Hémorragies du 3ème

trimestre de la grossesse

Dr MIASSI MC
 Introduction
• L'hémorragie du troisième trimestre correspond
à un saignement extériorisé par voie vaginale au
cours du troisième trimestre de la grossesse.
• Elle survient dans moins de 5 % des grossesses et
constitue une urgence obstétricale avec risque de
morbidité et de mortalité maternelles et fœtales. 
 Quelles sont les causes de l'hémorragie du 3eme trimestre ?

• Les causes de l'hémorragie de troisième trimestre

sont multiples. 50 % ont une origine endo-utérine
et l'autre moitié a une origine non gravidique.
• Les hémorragies endo-utérines sont dominées par :
- le placenta praevia 
- l'hématome rétroplacentaire (HRP).
• Les hémorragies non gravidiques sont dominées par
les saignements d'origine cervicale.
Le placenta praevia
 Definition
• Se définit comme un placenta qui s'insère en
partie ou en totalité sur le segment inférieur
de l'utérus. Il survient dans moins de 1 % des
grossesses.
L'insertion basse du placenta est favorisée par :

• la multiparité 
• l'âge maternel avancé 
• l'antécédent de fausse-couche 
• l'antécédent de curetage, d'interruption volontaire de
grossesse 
• les grossesses multiples 
• l'antécédent de césarienne 
• le tabac
 Physiopathologie
• L'hémorragie liée au placenta praevia est due
au développement du segment inférieur qui,
en augmentant, ouvre des sinus veineux de la
caduque qui vont saigner.
• Les pertes sanguines peuvent comporter une
certaine part, en général assez faible, de sang
foetal si l'espace intervilleux décollé a déchiré
quelques artérioles d'origine foetale.
 Diagnostic clinique
• Le premier saignement survient entre 28 et 32
semaines d'aménorrhée.
• Il s'agit d'une hémorragie de sang rouge, indolore,
survenant en dehors de toute contraction. 
• L'utérus est souple.
• L'examen au spéculum confirme l'origine endo-utérine
du saignement. 
• Le toucher vaginal doit être évité.
 Echographie
• L'échographie doit être réalisée avec une vessie pleine et permet
de déterminer l'insertion exacte du placenta :
- recouvrant (stade IV),
- marginal (stade III = affleure l'orifice interne du col)
- placenta praevia latéral qui reste à distance de l'orifice
interne du col (stade I et II).

• L'échographie permet aussi de mesurer, dans les cas de placenta

marginal, la distance entre l'orifice interne du col et le bord
inférieur du placenta. Le risque hémorragique est assez faible si
cette distance est supérieure à 3 cm.
 vessie

Placenta

Col
  Evolution, traitement et pronostic
• En dehors d'hémorragie cataclysmique qui nécessite une extraction foetale en
urgence pour sauvetage maternel
• Dans les autres cas, et quand le foetus est un prématuré, il faut être conservateur
chaque fois que possible :
- hospitalisation + repos strict au lit 
- surveillance maternelle : pouls, tension artérielle, numération
formule sanguine, bilan d'hémostase, recherche d'agglutinines irrégulières 
- pose d'une voie veineuse 
- tocolytique (bétamimétiques en dehors d'anémie) 
- traitement martial 
- abstention de tout toucher vaginal 
- injection de gamma-globulines anti-D en cas de rhésus négatif 
- surveillance foetale : hauteur utérine, rythme cardiaque foetal 2 ou
3 fois par jour, biométries foetales, score de Manning  ( echographie )
- test de Kleihauer à la recherche d'hémorragie foetale 
- maturation pulmonaire si le terme est inférieur à 34 semaines : 12
mg de Bétaméthasone en intra-musculaire, 2 injections à 24 heures d'intervalle, à
répéter toutes les semaines, 4 cures au maximum.
• Ces mesures permettent le plus souvent d'attendre 37
semaines d'aménorrhée, terme auquel la grossesse
peut être interrompue le plus souvent par césarienne.
• Quelquefois, la césarienne peut être imposée avant
ce terme devant toute hémorragie grave persistante
ou devant une hémorragie foetale (test de Kleihauer
positif) ou devant toute souffrance foetale aiguë.
• Dans les stades I et II, l'accouchement peut se faire
par voie naturelle en dehors de toute hémorragie.
 Pronostic
• Mortalité maternelle quasi nulle; risque
infectieux (endométrite) et thrombo-
embolique.
• Mortalité foetale : 5 à 10 % en rapport avec :
la prématurité 
l'anémie foetale 
l'hypotrophie
Hématome rétro-placentaire
 Définition
• Décollement prématuré d'un placenta
normalement inséré.
 Physiopathologie
• Il résulte d'une désinsertion accidentelle de tout ou d'une partie du
placenta avant l'accouchement avec formation d'un hématome plus ou
moins volumineux.
• Ce décollement va entraîner la constitution d'une hémorragie qui ne vas
pas s'extérioriser le plus souvent s'épanchant entre placenta et utérus.
• Cette zone de décollement empêche les échanges vasculaires entre la
mère et le foetus et est responsable de la souffrance et du décès foetal.
• Ce caillot est responsable du passage dans la circulation maternelle de
thromboplastines déciduales et de facteurs de coagulation activés qui
sont responsables de la CIVD.
• L'hématome rétro-placentaire doit être distingué de l'hématome décidual
marginal qui correspond à la déchirure d'une veine utéro-placentaire
marginale créant un hématome qui décolle le bord latéral du placenta.
 Facteurs étiologiques
• L'hématome rétro-placentaire complique moins de 1 % des
grossesses, 0,25 à 0,5 % selon les séries.
• Dans près de la moitié des cas, il survient chez des patientes
présentant une hypertension artérielle ou une pré-éclampsie qui
est à l'origine d'un infarctus placentaire localisé avec saignement
en regard de celui-ci.
• Un traumatisme ou un choc abdominal peut être aussi à l'origine
d'un hématome rétro-placentaire.
• D'autres facteurs favorisants ont été décrits (tabac, multiparité,
consommation de cocaïne).
• Dans 30 % des cas, aucune cause déclenchante n'est retrouvée.
 La clinique
• Le diagnostic d'un hématome rétro-placentaire est avant tout
clinique.
• Il s'agit d'une douleur abdominale brutale en coup de poignard
siégeant au niveau de l'utérus et irradiant en arrière.  La douleur
est permanente. Elle s'accompagne de sang noir peu abondant. 
• Les autres signes sont inconstants mais évocateurs : nausées,
vomissements, signes de pré-éclampsie. 
• Parfois, un état de choc plus ou moins marqué est noté.
• Quelquefois, l'hématome rétro-placentaire est minime et se
traduit par des signes de souffrance foetale ou une menace
d'accouchement prématuré chez une patiente présentant une pré-
éclampsie.
 Examen obstétrical
• sang noir venant de la cavité utérine
incoagulable
•  hauteur utérine augmentée 
• utérus hyper contractile (contraction utérine :
sans relâchement) : utérus de "bois"
 Echographie
• L'échographie confirme le diagnostic, participe au
bilan, recherche la vitalité foetale.
• Elle permet aussi de faire le diagnostic différentiel
avec le placenta praevia.
• L'image caractéristique d'hématome est une zone
linéaire bien limitée, vide d'écho.
• Ce diagnostic n'est pas toujours facile et l'absence
d'image évocatrice n'exclut pas le diagnostic, d'où
l'importance de la clinique et du contexte.
 Evolution, traitement, pronostic
• L'hématome rétro-placentaire constitue une urgence. Le traitement doit
être rapidement mis en route après évaluation du retentissement foetal et
maternel.

Retentissement foetal :
• évalué par le monitorage du rythme cardiaque foetal 
le plus souvent, la mort foetale s'est déjà produite et on ne retrouve pas de
bruit du coeur foetal 
• Dans certains cas, le rythme cardiaque foetal montre des signes de
souffrance, représenté par un tracé non réactif, aplati avec surtout
apparition de décélération du rythme cardiaque foetal et une hyper
contractilité utérine
• Globalement, la mortalité périnatale dans l'hématome rétro-placentaire est
entre 30 et 50 %
 Retentissement maternel :
• recherche d'un état de choc par la surveillance de la tension artérielle, du pouls,
de la diurèse
• recherche de protéinurie 
• numération, formule sanguine, plaquettes
taux de prothrombine 
• temps de cephaline activé 
• fibrinogène 
• groupe sanguin, rhésus
•  recherche d'agglutinines irrégulières 
• acide urique

Le risque maternel est lié à l'importance de l'hématome d'une part et à

l'apparition des troubles de la coagulation à type de CIVD d'autre part. La
mortalité maternelle est estimée entre 1 et 3 %.
 Traitement
• La prise en charge impose :
une réanimation avec remplissage vasculaire de macro-molécules et de
transfusions 
correction des troubles de la coagulation sanguine 
évacuation de l'utérus :
- si l'enfant est vivant avec signe de souffrance, une césarienne doit être
pratiquée 
- si l'hématome rétro-placentaire a entraîné la mort du foetus, il faut
s'efforcer d'obtenir l'accouchement par les voies naturelles

Après l'accouchement par voie basse ou par césarienne, la réanimation maternelle

doit être poursuivie jusqu'à la normalisation des troubles de la coagulation et de la
fonction rénale (examen du placenta )

• Lors d'une grossesse ultérieure, une surveillance intensive s'impose en raison du

risque de récidive de l'hématome rétro-placentaire. Ce risque est diminué avec
l'utilisation de l'aspirine à la dose de 100 mg par jour à partir de 12 semaines
d'aménorrhée.
Les autres causes d'hémorragie
du troisième trimestre
 La rupture utérine
• La rupture de l'utérus en dehors du travail est un
accident exceptionnel.
•  La clinique est dominée par des douleurs utérines vives, un
état de choc
• Le saignement extériorisé est inconstant en général et
souvent minime.
• La palpation de l'abdomen met en évidence une défense et
l'on peut, dans certains cas, palper le foetus directement sous
la paroi abdominale.
• La rupture utérine survient le plus souvent sur un utérus cicatriciel
(antécédent de myomectomie, de césarienne ou d'hystéroplastie)

• plus exceptionnellement, lors d'un traumatisme soit direct, soit indirect et la

rupture siège alors sur la face postérieure de l'utérus.

• Le foetus meurt habituellement lors de la rupture utérine et le traitement est

la laparotomie afin d'assurer l'hémostase.

• La rupture d'une cicatrice de césarienne lors d'un essai d'accouchement par

voie basse chez une femme antérieurement césarisée est moins
exceptionnelle. Elle se traduit classiquement par une douleur, un saignement
de sang rouge, une modification de la dynamique utérine et une souffrance
foetale. La symptomatologie est rarement complète et c'est souvent sur des
signes incomplets que le diagnostic doit être évoqué.
 Hémorragie de Benkiser
• C'est une hémorragie foetale par rupture d'un ou plusieurs
vaisseaux ombilicaux insérés sur les membranes.
• Elle survient lors de la rupture spontanée ou artificielle de la
poche des eaux. Elle complique une grossesse sur 3 000 à 5
000.
• Le risque foetal est majeur avec une mortalité de 50 à 100 %. 
• Elle se manifeste par un saignement indolore lors de la
rupture des membranes, sans modification de l'état maternel
mais avec une souffrance foetale immédiate.
Hématome décidual marginal (rupture du sinus marginal)

• Le saignement est rarement abondant et rouge, plus

souvent noirâtre, peu abondant signant l'évacuation
secondaire de ce décollement partiel du placenta. 
• Le diagnostic en est échographique, recherchant une
collection sanguine et un décollement très partiel du
placenta, plus souvent au niveau du pôle inférieur. 
• L'hématome est de bon pronostic, sans retentissement
maternel, ni foetal notable.
 Les causes cervicales
• Elles doivent être reconnues à l'examen au spéculum afin d'éviter une
hospitalisation abusive car ces hémorragies sont souvent bénignes et
surviennent souvent après un examen gynécologique ou un rapport sexuel.
• L'hémorragie est souvent très modérée, de sang rouge, d'apparition
spontanée en dehors de toute contraction.

L'examen au spéculum permet de différencier :

les polypes cervicaux qu'il faut respecter pendant la grossesse car
leur ablation peut être hémorragique 
un ectropion qui correspond à une éversion et à l'extériorisation
de la muqueuse endocervicale qui saigne facilement au contact 
un cancer du col exceptionnellement
Merci de votre attention