RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

(R.A.A)
Dr Sirakhé camara, cardiologue,Pr-assistant faculté de Médecine
Objectifs
1- Définir le Rhumatisme Articulaire Aigu.
2. Enumérer et décrire les manifestations cliniques du RAA.
3. Citer et interpréter les examens de laboratoire à pratiquer lors d'une
poussée de rhumatisme articulaire aigu.
4. Citer les critères de T. DUCKETT JONES et établir le score diagnostic.

PLAN
I- INTRODUCTION
1-Définition
2-Intérêt
II- PATHOGÉNIE
III- SIGNES
1- Clinique
1-1- Antécédents
1-2- Signes inflammatoires
1-3- Polyarthrite aigue
1-4- Cardite rhumatismale
4-1- Péricardite aigue
4-2- Myocardite aigue
4-3- Endocardite rhumatismale
1-5- Manifestations cutanées
1-6- Chorée de SYDENHAM
2- Biologie
2-1- Syndrome inflammatoire non spécifique
2-2- Signes d’infection streptococciques
3- Evolution
IV-DIAGNOSTIC
1- Positif
2- Différentiel
V- TRAITEMENT
1- Curatif
2- Préventif
VI- CONCLUSION

1
I- INTRODUCTION
1-Définition
Le Rhumatisme Articulaire Aigu (R.A.A.) est une maladie inflammatoire secondaire à une
infection à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A.

2-Intérêt
PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE: affection endémique dans les pays en voie de
développement touchant les populations défavorisées
AFFECTION GRAVE pouvant être mortelle à la phase aiguë ou entraîner des séquelles
valvulaires nécessitant à long terme une chirurgie pouvant être lourde et coûteuse
PRÉVENTION PRIMAIRE et l’amélioration des conditions de vie constituent la
politique de lutte

II- PATHOGÉNIE
Expression clinique d'un conflit immunologique : le cœur, les articulations, le système
nerveux central et les tissus sous cutanés.
Atteinte sélective de certains tissus (capsules articulaires, valves cardiaques,
sarcolemme du myocarde) semble découler d'une parenté antigénique entre ces
tissus et certain éléments de la paroi streptococcique.
Dérèglement immunitaire (immuno-allergie, réaction auto-immune) est très
probablement à l'origine du RAA si on prend en compte le délai entre l'angine et le
début de la maladie

III- SIGNES

CLINIQUE
1. Antécédents
Streptococcie causale: Scarlatine, otite, angine le plus souvent.
Infection des voies respiratoires: durée quelques jours pendant lesquels l'enfant
aura reçu un traitement antibiotique trop bref ou inadéquat.
Premières manifestations de la maladie rhumatismale n'apparaîtront qu'environ
deux semaines plus tard.

2. Signes inflammatoires
Ces signes manquent rarement
Fièvre élevée à 38-39° ou d'un fébricule associé à des sueurs,
Une asthénie, une anorexie, des douleurs abdominales,
Une pâleur plus importante que ne le voudrait l'anémie qui est modeste.
3. Polyarthrite aiguë
Polyarthrite aiguë, fugace et mobile touchant généralement les grosses articulations:
genou, cheville, coude, poignet, et parfois les petites articulations comme les doigts
et les articulaires profondes comme la hanche.
2
 L'inflammation ne se limite pas à l'articulation; le tendons et les tissus péri-
articulaires sont aussi enflammés, c'est à dire rouges, oedématiés, chauds et
douloureux.
La polyarthrite est fugace, c'est à dire qu'elle ne dure que 2 à 3 jours sur une
articulation.
Elle est migratrice car elle libère une articulation pour en atteindre une autre en
l'absence de traitement. Elle évolue spontanément vers la guérison et au bout de
quelques jours, l'atteinte articulaire disparaît sans laisser de séquelles.
Cette caractéristique est fondamentale et l'on peut dire que toute polyarthrite aiguë
qui a laissé des séquelles n'est pas du rhumatisme articulaire aigu.
4. Cardite rhumatismale
Risque majeur de la maladie et justifie l'auscultation quotidienne voir bi-quotidienne
du malade.
Peut toucher toutes les tuniques cardiaques soit isolément, soit en association.
4-1- Péricardite aiguë rhumatismale
C'est une péricardite bruyante hautement fébrile. Elle est sèche puis avec
épanchement.
L'évolution est favorable en général sous traitement.
La tamponnade est exceptionnelle et elle n'évolue jamais vers la constriction.
4-2- Myocardite aiguë
Elle est très fréquente mais rarement patente. La forme latente a une traduction
purement électrique sous la forme d'un BAV du 1er degré.
La forme patente associe
Dyspnée,
Assourdissement des bruits du cœur,
Tachycardie
Bruit de galop et
Gros cœur radiologique.
4-3- Endocardite rhumatismale
C'est la forme la plus commune et dont le diagnostic est le plus souvent difficile voire
méconnu. Elle devra être recherché systématiquement par l'auscultation quotidienne
du patient.
On doit dépister l'apparition des souffles, analyser leur évolution et affirmer
éventuellement leur organicité. L'organicité des souffles systoliques est le plus
souvent difficile chez ces malades très souvent fébriles et anémiés.
5. Manifestations cutanées
Rares mais quand elles existent, elles sont d'une grande valeur diagnostique.

L'ÉRYTHÈME MARGINÉ : ce sont les plaque brunâtres à liserés rouges, saillantes, qui
siègent au niveau des segments proximaux des membres et du tronc. Elles respectent
la face et les muqueuses.

3
 LES NODOSITÉS SOUS-CUTANÉES : ce sont des nodules de la taille d'un grain de mil
ou d'une noisette qui siègent en général au niveau des insertions tendineuses, des
saillies osseuses des articulations. Elles évoluent en quelques jours sans laisser de
traces mais peuvent être longues à disparaître. Ces nodosités d'apparition tardives
sont généralement considérées comme l'indice d'un rhumatisme articulaire aigü
sévère
6. Chorée de SYDENHAM
Elle est devenue exceptionnelle. C'est une manifestation tardive de la maladie
streptococcique pouvant survenir quelquefois plusieurs mois après l'épisode initial.
Le début est insidieux marqué par une hypotonie et des modifications de l'humeur.

2- BIOLOGIE
2-1- Syndrome inflammatoire non spécifique
Anémie modérée avec une leucocytose à polynucléose.
Accélération de la VS dépasse 50 mm à la 1ere heure.
Elévation de la fibrinémie et une hyper-alpha 2 globulinémie.
La protéine C réactive est positive.
1. Signes d’infection streptococciques

Recherche du streptocoque bêta-hémolytique dans le pharynx par le prélèvement de gorge

est décevante car le streptocoque qui a provoqué l'infection a habituellement disparu lors
de la crise de RAA.

Elévation du taux des anticorps anti streptococciques témoigne de la réaction immunitaire

post-streptococcique

Dosage des anti-streptolysines O (ASLO) montre une élévation significative (taux ≥ à

200 UI).

c'est surtout l'augmentation progressive du taux des ASLO entre deux examens qui
est évocatrice.

Il faut savoir que 20% des streptocoques A ne produisent pas de streptolysine O, ce

qui justifie la recherche d'autres anticorps (anti-streptokinase, anti-D-nase)

2. Evolution

La péricardite et la myocardite rhumatismale

Elles évoluent très souvent sans laisser de séquelles.

Les valvulopathies rhumatismales séquellaires

Ces séquelles valvulaires vont évoluer pour leur propre compte et constituer
des valvulopathies séquellaires chroniques. Il s'agit en général de lésions poly
valvulaires: RM, IM, IA, RA

4
 La récidive évolutive rhumatismale

Survenir à l'occasion d'une nouvelle infection streptococcique.

Risque d'aggravation d'une valvulopathie antérieure ou l'atteinte d'une autre tunique

cardiaque (endocarde, myocarde, péricarde).

IV-DIAGNOSTIC

1. POSITIF

Simple dans les formes typiques.

Difficile dans certaines formes pauci-symptomatiques ou trompeuses

notamment chez les jeunes enfants.

Dans le soucie d'aider au diagnostic T. DUCKETT JONES avait formulé des

critères susceptibles d'aider à l'identification de la maladie rhumatismale en
1944.

Ces critères furent modifiés et révisés à plusieurs reprises.

1. Les critères majeurs

La cardite

La polyarthrite

La chorée

Les érythèmes marginés

Les nodosités sous cutanées

2- Les critères mineurs

Critères cliniques

La fièvre
Les arthralgies
Les antécédents rhumatismaux personnels ou de cardiopathie post-streptococcique
Examens de laboratoire

La VS accélérée
L'hyperleucocytose
La C Réactive protéine positive

Electrocardiogramme
L'allongement du PR
5
2. Les preuves d'une infection Streptococcique récente

Élévation significative des titres des anticorps Streptococciques

( ASLO)
Prélèvement de gorge positif au streptocoque bêta-hémolytique
scarlatine récente (2 a 3 semaines )

Ainsi la présence de deux critères majeurs ou l'association d'un critère majeur et de

deux critères mineurs rend très probable le diagnostic de RAA.
Ce diagnostic devient presque certain si on retrouve en plus les éléments
témoignant d'une infection Streptococcique.

3. DIFFERENTIEL

Maladie de Still (Polyarthrite rhumatoïde chronique de l'enfant)

Arthrite virale (rubéole, hépatite, oreillons…)

Arthrite infectieuse

Ostéomyélite

Hémopathie (leucose, drépanocytose, hémophilie…)

Collagénose (lupus érythémateux disséminé ou LED, périartérite noueuse,

dermatomyosite)

V- TRAITEMENT

1- CURATIF

Aujourd'hui parfaitement codifié.

But de stériliser le foyer Streptococcique et de juguler la maladie inflammatoire.

1. - Stériliser le foyer streptococcique

La pénicilline G:

500 000 UI/kg/jour pendant 10 jours ou bien

une seule injection de Benzathine pénicilline à la dose de

1.200 000 UI chez l'enfant de plus de 30 kg et

600 000 UI chez l'enfant de moins de 30 kg.

En cas d'allergie on pourra utiliser un macrolide (50 mg/kg/jour).

6
 2. - Juguler la maladie inflammatoire

Repos au lit du malade

Corticothérapie reposant sur l'administration de Prednisone (Cortancyl) à la posologie de

2 mg/kg sans dépasser 80 mg / 24 h.

Ce traitement est à poursuivre 6 semaines à la dose de charge avec un arrêt progressive

en 2 à 3 mois afin d'éviter un effet rebond ou une reprise évolutive à l'arrêt du
traitement.

4. - TRAITEMENT PREVENTIF
2.1 - Prévention secondaire

Il s'agit de la prévention des rechutes et des complications :

Amygdalectomie,
Traitement ou avulsion des dents mortifiées
Pénicillinothérapie au long cours : Benzathine pénicilline en injection intra-musculaire
: adulte et enfant de plus de 30kg 1 200 000 UI ; enfant de moins de 30 kg 600 000 UI
Toutes les trois semaines pendant 5 ans en l'absence de cardite et le plus longtemps
possible si une cardite est associée.
2.2 - Prévention primaire
La prévention primaire comporte :

les mesures générales : Il s'agit de l'amélioration du niveau de vie des populations,

de l'éducation pour la santé et la prévention des infections Streptococciques dans les
collectivités.

la chimiothérapie : Il s'agit du traitement systématique des angines par des

antibiotiques pendant 10 jours. A défaut, on fera une seule injection intra-musculaire
de Benzathine pénicilline

VI- CONCLUSION
Le RAA est une affection grave, parfois mortelle, pouvant laisser des séquelles
valvulaires importantes et invalidantes. La mise en cause du streptocoque A dans sa
survenue a conduit à une prophylaxie du RAA qui s’est révélée efficace dans les pays
développés. Cette attitude prophylactique devrait-être reconduit dans les pays où il
existe une forte incidence.