Dystocie osseuse

Dr HABANI
Cours pour externes en médecine, module de gynécologie obstétrique
Plan du cours
Définition
Rappel
Classifications du bassin obstétrical
Classifications des anomalies osseuses du bassin
Diagnostic des anomalies osseuses du bassin
Conduite à tenir
Conséquences obstétricales des anomalies osseuses du bassin
Conclusion
Définition
- L’accouchement dyctocique (dys: difficulté, tokos: accouchement),
signifie difficulté voir impossibilité de l’accouchement par voie basse,
peut avoir une cause dynamique OU mécanique.

- La dystocie osseuse est une dystocie qui a pour origine une anomalie
du bassin osseux maternel, liée à: la forme, les diamètres, les
dimensions, et les inclinaisons du bassin, pouvant siéger au niveau du
DS, DM ou DI, de telle sorte à ce qu’il en résulte des perturbations du
travail et de l’accouchement.
Rappel sur le bassin obstétrical
Classifications du bassin obstétrical (1)
1/ Classification morphologique : C’est la classification dite de Caldwell
Moloy où 4 types de bassins sont définis :
- Bassin gynoïde(rond): le plus fréquent, dit de forme « normale » : DS plus
large transversalement, a la forme d’un cœur de carte de jeu, excavation
spacieuse, les échancrures et arcade pubienne larges, arc antérieur
régulièrement arrondi.

- Bassin androïde (triangulaire): rare, de forme triangulaire : Arc antérieur s’

éffile en avant, TMx reporté en arrière, TM inferieur de 2cm ou plus au TMx,
échancrures sacro-sciatiques étroites, arcade pubienne étroite, arc antérieur
fermé. Le pronostic de la voie basse est réservé.
Classifications des bassins(2)
- Bassin de type anthropoïde (ovale) : PRP > TMx , peu fréquent, de
forme ovalaire allongée en antéro-postérieur : Réduction des
diamètres transverses , cette réduction est compensée par un
agrandissement du diamètre antéro-postérieur, échancrures
sacro-sciatiques larges, arc antérieur modérément fermé. Le
pronostic est souvent favorable.

- Bassin de type platypelloïde (plat) : TMx > PRP , assez fréquent :

Diamètres antéro-postérieur diminués, très inferieur au diamètres
transverses, excavation élargie vers le bas, arcade pubienne large,
échancrures sciatiques réduites.
Classification de CALDWELL MOLOY
Classification de CALDWELL MOLOY
Classification de CALDWELL MOLOY
Classifications du bassin obstétrical (3)
2/ classification anatomique et morphologique: de THOMS
Cette classification tient compte de la forme et de la taille du bassin,
elle est issue du classement des clichés radio-pelvimétriques :
● Bassin dolichopellique : PRP ˃ TMx
● Bassin mésatipellique : PRP=TMx ou PRP <TMx de 1cm
● Bassin brachypellique : PRP<TMx de 1-3 cm
● Bassin platypellique : PRP<TMx de plus de 3 cm
Classifications des anomalies osseuses du
bassin(1):
A/ Classification anatomique:
Elle repose sur les rapports métriques des principaux diamètres du
bassin. On distingue les bassins symétriques des bassins asymétriques.
1/ Bassins asymétriques:
Ils sont caractérisés par une inégalité de longueur des diamètres
sacrocotyloïdiens et des diamètres obliques droit et gauche, dont la
différence est supérieure à 1 cm.
Ils sont rares (3 % des rétrécissements pelviens pour Magnin).
L’origine traumatique est la plus fréquente.
Classifications des anomalies osseuses du
bassin(2)
Classification des anomalies osseuses du
bassin(3)
2/ Les bassins symétriques:
Un bassin rétréci est un bassin dont l’un au moins des diamètres est
inférieur à la normale,
a/ Au niveau du DS:
● Le bassin transversalement rétréci: le diamètre
transverse-médian (TM) est diminué (inférieur à 11,5 ou 12,5 cm selon
les auteurs). Ce sont les plus fréquents (environ 56 % )
● Le bassin généralement rétréci: tous les diamètres sont diminués
de façon proportionnelle. La morphologie générale du bassin est
préservée.
Classifications des anomalies osseuses du
bassin(4)
● Les bassins aplatis :
- Le PRP est diminué (inférieur à 10,5 cm).
- Le promontoire est abaissé et projeté en avant.
- La saillie du promontoire diminue les diamètres sacro-cotyloïdiens.
- L’arc antérieur est régulièrement évasé.

● Les bassins aplatis et généralement rétrécis : associent une

diminution du PRP (inférieur à 10,5 cm) à une diminution des autres
diamètres.
Classifications des anomalies osseuses du
bassin(5)
Classifications des anomalies osseuses du
bassin(5)
b/ au niveau de l’excavation pelvienne:
La face antérieure du sacrum peut-être déformée, redressée sur tout ou une
partie de sa hauteur. On distingue:
● Le bassin étagé: des faux promontoires sacrés forment des rétrécissements
étagés.
● Le bassin canaliculé: le sacrum est droit ou convexe en avant, l’excavation
est exiguë.
● Le bassin annelé: seul le DS est rétréci, excavation elle est normale.
Les rétrécissements transversaux au niveau du DM (diamètre bisciatique
inférieur à 9,5 cm) peuvent être associés à des anomalies du DS, ou à des
anomalies de courbure du sacrum. Ils sont reconnus après un arrêt de la
progression du mobil fœtal dans l’excavation ou à la suite d’une extraction
instrumentale (forceps) difficile.
Classifications des anomalies osseuses du
bassin(6)
Classifications des anomalies osseuses du
bassin(7)
c/ au niveau du DI:
Les rétrécissements du DI sont rares. On retient :
- La diminution du diamètre bi-ischiatique en dessous de 8 cm,
- L’ogive pubienne fermée,
- Le coccyx recourbé en hameçon.
Coccyx en hameçon
Classifications des anomalies du bassin (8)
B/ Classification étiologique
1● Facteurs généraux :
○ Causes nutritionnelles : l’importance des facteurs nutritionnels a
été montrée. Il y’a une relation entre la taille et la classe sociale d’une
part et entre la taille et les dystocies mécaniques
○ Bassin des adolescentes : les bassins des adolescentes avant 16
ans, ont souvent des dimensions insuffisantes et correspondent à des
bassins généralement rétrécis BGR. On peut considérer les dimensions
pelviennes comme définitives après 18 ans. Il passerait d’une forme
androïde à une forme gynoïde.
Classifications des anomalies osseuses du
bassin(9)
2● Anomalies de développement d’un des éléments du bassin :
- Agénésies sacrococcygiennes totales et subtotales,
- Agénésies uni ou bilatérale des ailerons sacrés (bassin de NAEGELE
et ROBERT)
- Agénésie de l’os coxal, du pubis, de l’ischion,
- Anomalies rachidiennes congénitales (anomalie numérique des
vertèbres sacrées résultant d’un trouble du développement
embryonnaire)
 Classifications des anomalies osseuses du bassin(10)
3● Luxation congénitale de hanche uni ou bilatérale (LCH):
- Dans la LCH unilatérale, le bassin est asymétrique (antéversé, oblique
ovalaire, redressé du côté sain).
- Dans la LCH bilatérale, le DS est rétréci, le DI élargi (bassin en éteignoir).
4● Anomalies du bassin liées aux maladies dystrophiantes :
- Les bassins rachitiques (hypovitaminose D dans l’enfance) ;
- Les bassins ostéomalaciques (affection de l’adulte qui ramollie le squelette
en le décalcifiant) ;
- Les bassins de naines:
✔ Nanisme héréditaire avec une harmonie des formes,
✔ Nanisme endocrinien (hypophysaire ou thyroïdiens, BGR),
✔ Nanisme achondroplasique (la bassin est rétréci au niveau du DS et s’évase
vers le DI).
Bassin rachitique Bassin ostéomalacique
Classifications des anomalies osseuses du bassin (11)
5● Les anomalies liées au lésions de voisinages :
- Lésions vertébrales (cyphose, scoliose, tumeurs osseuses..), seule les
lésions dorsolombaires ou lombaires ont des conséquences
- Lésions de l’appareil locomoteur (bassins coxalgiques, bassins de LCH
uni ou bilatérales, paralysie infantile ou poliomyélite, tumeurs
osseuses).
Scoliose
Cyphose lombaire ou lombo sacrée Luxation congénitale de hanche
Classifications des anomalies osseuses du bassin(12)
6● Fractures du bassin :
- Souvent suite à des accidents sportifs ou à des AVP.
- Elles peuvent être contemporaines de la grossesse ou antérieures et
consolidées avec leurs séquelles.
- Les fractures qui vont influencer le bassin obstétrical concernent soit la
ceinture pelvienne, soit la colonne vertébrale, soit les membres inférieurs.
- Si l’accident s’est produit dans le jeune âge, il peut entraîner des troubles
de la croissance.
- Les fractures du bassin telles que les atteintes du sacrum, les fractures du
cotyle et les fractures de l'anneau pelvien peuvent entraver la mécanique
obstétricale.
- Les déformations du DS sont liées principalement aux chocs latéraux.
- Les fractures de la branche descendante du pubis peuvent déformer le DI.
- Les fractures de la symphyse pubienne avec déplacement sont dangereuses
à cause du risque de traumatisme de l'urètre ou de la vessie.
Diagnostic des anomalies osseuses du
bassin(1)
I/ Pendant la grossesse:
A/ Clinique:
1/ Interrogatoire:
- Age de la marche et de la première dentition
- Notion de rachitisme, tuberculose, poliomyélite, ostéomalacie ..
- Antécédents de LCH, chirurgie du bassin, traumatisme du bassin ..
- ATCD d’accouchement dystocique ( extraction instrumentale, césarienne)
2/ examen clinique général:
- Taille et pointure: les femmes ayant une taille inférieure à 1m50 et
chaussant du 35, font partie du groupe à risque,
- Examen de face et de profil à la recherche d’une scoliose, cyphose
- Examen à la marche à la recherche d’une boiterie
Diagnostic (2)
3/ Examen du bassin (voir cours sur le bassin obstétrical)
a- Pelvimétrie externe:
- Diamètre de Trillat
- Losange de Michaelis
- Le diamètre bi-isciatique (bi-tubérositaire)
b- Pelvimétrie interne:
- Perception ou non du promontoire
- Suivi ou non des lignes innominées au-delà des 2/3 antérieurs
- Appréciation du DI: ogive pubienne, sa situation et sa largeur

NB: la pelvimétrie clinique a un intérêt d’orientation, dépend beaucoup de l’expérience

du clinicien
Diagnostic (3)
4/ Examen obstétrical:
- Hauteur utérine
- Type de présentation fœtale
- Degré de l’engagement de la présentation (recherche de débord
sus pubien de la présentation fœtale)
- Recherche de signes de disproportion foeto-pelvienne (pendant le
travail)
 Diagnostic (4)
B/ Examens para-cliniques:
1/ Pelvimétrie par radiographie conventionnelle ou par scannographie ou par IRM:

- Ces examens ont pour but de mesurer la valeur réelle des diamètres les plus caractéristiques du
bassin.

- Le bassin normal ou standard n’existe pas, mais on peut classer les bassins selon une classification
dite pratique qui est basée sur les mesures de la radiopelvimétrie.
- Ainsi 3 catégories de bassins sont définies en pratique :

✔ les bassins « normaux » (critères variables selon les auteurs),

✔ les bassins « chirurgicaux » (rares et nécessitent une césarienne),
✔ et entre les deux, les bassins « limites » (également critères variables selon les auteurs)
Classification pratique des bassins
Diangnostic(5)
2/ l’échographie fœtale:
- Elle permet de réaliser les différentes mesures pour une biométrie
fœtale (BIP, CA, LF) pour permettre de faire l’estimation du poids fœtal.
- Cette estimation est basée sur la mesure de plusieurs diamètres mais
il faut quand même savoir qu’elle subit une marge d’erreur de
100g/Kg.
- Une mesure précise du diamètre BIP fœtal est faite dans l’objectif
d’effectuer une confrontation céphalo-pelvienne.
- Une échographie en fin de grossesse voire en début de travail doit
être effectuée devant tout bassin suspect
 Diagnostic (6)
3/ Confrontation entre la pelvimétrie et les données de l’echographie fœtale:
- Les mesures de la radio-pelvimetrie doivent être confrontés aux mesures échographiques notamment le BIP.
- Pour évaluer le pronostic obstétrical, Magnin a décrit un indice qui additionne 2 diamètres, le PRP et le TM , ainsi selon
l’indice de Magnin (IM ) le pronostic est jugé :
● Normal si > 23
● Favorable si > 22
● Incertain entre 21 et 22
● Médiocre entre 20 et 21
● Mauvais si < 20
- Le calcul de cet indice comparé au diamètre bipariétal du fœtal donne le diagramme de Magnin qui comporte 3 zones:
✔ Zone d’eutocie : concerne la majorité des bassins
✔ Zone d’incertitude : le pronostic de l'accouchement est incertain et l'épreuve du travail justifiée
✔ Zone de dystocie : moins fréquente, on a deux possibilités :
*Si le diamètre bipariétal est > à 90 mm : zone de la césarienne prophylactique
* Si le diamètre bipariétal est < à 90 mm : l'épreuve du travail peut se justifier si l'examen clinique est favorable
Le diagramme de Magnin
Diagnostic(7)
II/ Pendant le travail:
- La dystocie osseuse peut se traduire par des anomalies dans toutes les
phases du travail (dystocie de démarrage, dystocie dynamique, défaut
d’engagement, de descente et plus rarement dystocies des épaules).
- Ces dystocies peuvent se succéder.
- Le bassin de type gynoïde est le plus favorable à toutes les variétés de
position des présentations céphalique.
- Pour le bassin de type androïde, les variétés antérieures ne sont pas
de bon pronostic.
- Pour le bassin de type anthropoïde, ce sont les variétés transverses qui
ne sont pas de bon pronostic.
- Puis dans le bassin de type platypelloïde, les variétés antérieures et
postérieures ne sont pas de bon pronostic.
 Pronostic des variétés de position en fonction de la forme du bassin, au moment
de l’engagement
Forme du bassin Variétés de position favorables Variétés de position défavorables

Gynoide OA, OP, OT ---

Androide OT, OP OA

Anthropoide OP, OA OT

platypelloide OT OA, OP

O: occipital A: antérieur P: postérieur T: transverse

Conséquences obstétricales des anomalies osseuses du bassin(1)

1/ Accommodation de la tête:
La tête fœtale s’accommode comme suit:
● L’orientation : pour de nombreuses anomalies pelviennes,
l’orientation doit se faire dans la diamètre le plus spacieux, cependant,
l’orientation dans un diamètre oblique reste possible dans le cas des
bassins transversalement et généralement rétrécis.
● La flexion : dans les bassins « pathologiques », une flexion plus
importante de la tête fœtale est souvent nécessaire. Par contre, dans
les bassins aplatis, la tête est en attitude intermédiaire et une flexion
modérée est suffisante.
Conséquences obstétricales des anomalies osseuses du bassin(2)

● L’asynclitisme : dans les bassins normaux, l’engagement se fait habituellement synclite,

l’asynclitisme étant nécessaire qu’en cas de disproportion fœto-pelvienne . Cependant, un
asynclitisme postérieur peut être décrit même dans les bassins dits « normaux ».

● Les déformations plastiques : elles sont variables en fonction de la malléabilité des os, de
la partie qui se présente et le degré de nécessité.
- Dans les sommet, la voûte se déforme facilement, et il n’est pas rare d’observer un crane
dit en « pain de sucre » chez le nouveau-né. C’est du à l’augmentation de la longueur de la
voûte crânienne et une réduction du BIP et du diamètre sous-occipito-bregmatique.
- Pour les présentations céphaliques en variétés postérieures, la déformation du crâne est
plus accentuée. La tête se trouve alors allongée verticalement de bas en haut.
- Les déformations plastiques sont surtout importantes dans les bassins aplatis et BGR.
- Les déformations osseuses importantes ne doivent plus se voir et ne doivent pas être
considérées comme un mécanisme normal d'accommodation.
A: occipito-antérieure
B: occipito-postérieure
C: front
D: face
Conséquences obstétricales des anomalies osseuses du bassin(3)

2/ L’engagement, descente et rotation, dégagement:

Toutes ces étapes sont émaillées de phénomènes dystociques, selon le siège ou se
trouve l’anomalie osseuse, amenant le fœtus à s’y adapter de façon à obtenir
l’accouchement par voie basse dans ce qui s’appel « épreuve du travail », sachant
que ces bassins ont leurs limites et que une fois atteintes, et que le fœtus ayant
épuisées tous les moyens, il faudra alors opter pour la voie haute.
Conduite à tenir (1)
Devant tout élément faisant suspecter une dystocie osseuse que
se soit à l’anamnèse, l’examen clinique, la pelvimétrie
(radiopelvimétrie, scanner ou IRM), ou l’échographie fœtale,
une confrontation céphalo-pelvienne doit être effectuer.
Celle-ci permet de s’orienter vers 2 attitudes:
- l’épreuve du travail
- ou une césarienne prophylactique (hors du travail).
CAT(2)
1/Indications de la césarienne prophylactique: selon beaucoup d’auteurs, la
césarienne prophylactique devant un cas de dystocie osseuse se pose dans les cas suivants:
● Les dystocies osseuses majeures, un PRP < à 8,5 cm ou un indice de Magnin < à 20, une
asymétrie importante, bassin en entonnoir, diamètre bisciatique < à 8 cm,
● L’estimation du poids fœtal à l’échographie :si elle est supérieur à 4500g (ou 4250g pour
les femmes enceintes diabétiques),
● Toute confrontation céphalo-pelvienne défavorable : un bassin limite à la
radiopelvimétrie, un diamètre bipariétal fœtal (mesure prise lors d’une échographie après
38 SA) non compatible avec les diamètres du bassin, variétés de présentation défavorable en
fonction de la forme du bassin,
● Les dystocies osseuses majeures avec un autre facteur obstétrical associé tel qu’un bassin
limite et une présentation du siège par exemple.
● Des ATCD obstétricaux d’accouchement par voie basse difficile avec des lésions
maternelles importantes ou un antécédent d’hypoxie néonatale ou de mort fœtale,
● Une histoire « particulière » (stérilité, primipare âgée).
● Un état pathologique intercurrent associée: HTA maligne, Diabète ,,
CAT(3)
2/ L’épreuve de travail:
C’est l’épreuve dynamique de durée limitée, appréciant la
confrontation entre la tête fœtale et un bassin rétréci, pendant le
travail et après rupture de la poche des eaux.

3/ Accouchement prévu normal:

Dans le bassin normal selon l’examen clinique, en dehors des
contraintes liées au fœtus, aux annexes ,, etc
Sous surveillance strict du parthogramme et de l’ERCF.
« Un accouchement n’est normal, qu’une fois terminé »
Conclusion
La dystocie osseuse est une étiologie rare, et de nos jours les
déformations graves (rachitisme, LCH, ostéomalacie ..) sont encore plus
rare grâce à l’avènement de la médecine moderne.
L’accouchement par voie basse n’est pas impossible à condition d’un
bon examen clinique, du respect des indications, et du bon suivi du
travail
Il ne faut pas hésiter à demander une radiopelvimétrie lorsque il y’a un
fort doute de bassin chirurgical
Un bassin chirurgical= césarienne prophylactique
Bon courage …