La simulation en santé : une méthode pédagogique

didactique et innovante pour la prévention du risque

infectieux ?
Hervé Vergnes

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Hervé Vergnes. La simulation en santé : une méthode pédagogique didactique et innovante pour la
prévention du risque infectieux ?. Education. 2016. �dumas-01858428�

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 UNIVERSITE TOULOUSE II-JEAN JAURES
UFR SCIENCES ESPACES ET SOCIETES
Département des Sciences de l’Éducation et de la Formation

La simulation en santé : une méthode pédagogique

didactique et innovante
pour la prévention du risque infectieux ?

Mémoire Professionnel de Recherche en vue de l’obtention du

Master 2 en Sciences de l’Éducation
Formation de Formateur
2015 / 2016

Présenté par Hervé VERGNES

Membres du jury

Président du jury
Gwénaël LEFEUVRE
Maître de conférences Université Toulouse 2 Jean Jaurès,

Directeur de mémoire
Dominique BROUSSAL,
Maître de conférences Université Toulouse 2 Jean Jaurès,

Référent professionnel
Pierre PARNEIX
Responsable CCLIN Sud-Ouest
Président de la Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H)
 REMERCIEMENTS

Il peut paraître conventionnel que d'apporter des remerciements mais cela s'impose à moi
aujourd'hui.

Dans le cadre d'une année « particulière » d'échanges, de transmissions et de constructions de

savoirs et à l'occasion de l'aboutissement de ce travail de longue haleine,

je remercie Dominique Broussal pour sa guidance bienveillante et son écoute, son indulgence
et surtout son humilité,

je remercie mes compagnons de route (Anne, Chantal, Marjorie, Monique, Nawar, François et
Jean-Philippe)

je remercie mes collaborateurs pour leur soutien et leur compréhension,

je remercie mes proches,

je pense à mon père, ancien instituteur et directeur d'école primaire, qui m'a peut-être transmis
quelques gènes pédagogiques...
 SOMMAIRE

INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 1
I. CADRE CONTEXTUEL ............................................................................................................................ 4
1. La prévention du risque infectieux : activités et évolutions réglementaires .................................. 4
2. La simulation en santé..................................................................................................................... 7
a) Origines ....................................................................................................................................... 7
b) Évolutions dans le champ de la santé ......................................................................................... 8
c) Actions nationales ..................................................................................................................... 12
3. Applications dans le champ de la prévention du risque infectieux .............................................. 13
II. CADRE THÉORIQUE............................................................................................................................ 15
1. La didactique professionnelle ....................................................................................................... 16
a) L'analyse du travail .................................................................................................................... 16
b) Approche socio-constructiviste................................................................................................. 17
c) Le concept de schème ............................................................................................................... 17
d) Tâche et activité ........................................................................................................................ 18
e) Les apprentissages .................................................................................................................... 19
2. L’innovation en formation............................................................................................................. 22
III. PROBLÉMATISATION ........................................................................................................................ 25
IV. MÉTHODOLOGIE DE RECHERCHE..................................................................................................... 28
1. Démarche – protocole de recherche ............................................................................................ 28
2. Choix de l'échantillon .................................................................................................................... 28
3. Choix de l'outil de recueil de données .......................................................................................... 30
4. Modalités des entretiens – Règles d'éthique et de confidentialité .............................................. 32
5. Traitement des données ............................................................................................................... 32
6. Posture du praticien-chercheur .................................................................................................... 32
V. RÉSULTATS ET ANALYSE .................................................................................................................... 33
1. Le dispositif pédagogique.............................................................................................................. 33
a) La définition de la simulation .................................................................................................... 34
b) Le type de simulation ................................................................................................................ 35
c) L'organisation ............................................................................................................................ 35
d) La situation et le scénario ......................................................................................................... 36
e) L'environnement ....................................................................................................................... 37
2. Les intentions didactiques ............................................................................................................. 39
a) Le contrat .................................................................................................................................. 39
b) Les objectifs............................................................................................................................... 40
 c) La posture du formateur ........................................................................................................... 41
d) Les pratiques effectives ............................................................................................................ 41
3. Les apprentissages ........................................................................................................................ 43
a) Les contenus didactiques .......................................................................................................... 43
b) Les compétences ....................................................................................................................... 44
c) L'évaluation ............................................................................................................................... 46
d) Le transfert ................................................................................................................................ 47
VI. DISCUSSION ET PISTES POUR L'ACTION ........................................................................................... 48
1. La réponse didactique de la simulation ........................................................................................ 48
2. La simulation et l’innovation ......................................................................................................... 52
3. Les limites de la simulation ........................................................................................................... 53
4. Des pistes pour l'action ................................................................................................................. 54
a) Les programmes de formation .................................................................................................. 54
b) L’évaluation .............................................................................................................................. 56
c) Communiquer et valoriser les expériences ............................................................................... 57
VII. LIMITES DE LA RECHERCHE ............................................................................................................. 57
CONCLUSION ......................................................................................................................................... 59
GLOSSAIRE ............................................................................................................................................. 61
BIBLIOGRAPHIE...................................................................................................................................... 62
ANNEXES ............................................................................................................................................... 65
INTRODUCTION

La lutte contre les infections nosocomiales, et plus largement contre les infections associées
aux soins, est le combat quotidien des structures régionales d’appui et d’accompagnement des
établissements de soins, que sont les centres de coordination inter-régionaux et les antennes
régionales qui leur sont rattachées. Professionnel de santé (cadre de santé paramédical) formé
à l'Hygiène Hospitalière par un Diplôme Universitaire, j’ai intégré l’une de ces structures en
2009 : l’Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales (Arlin) Midi-
Pyrénées du Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales (Cclin) Sud-
Ouest. Cette fonction de coordonnateur régional et d’expert que j’occupe aujourd’hui dans le
domaine de l’infectiovigilance, m’a permis de développer des compétences en particulier dans
l’animation des réseaux des hygiénistes et des correspondants en hygiène (actions
d'information et de sensibilisation) et dans le domaine de la formation, largement investie et
ce, depuis plusieurs années.

Lors de ces différentes activités, force a été de constater un essoufflement croissant de la part
des hygiénistes en poste dans les établissements de santé. Les Équipes Opérationnelles
d’Hygiène (EOH) se sentent, en effet, démunies pour continuer à mobiliser les soignants
autour de thématiques récurrentes mais essentielles, comme par exemple, l’hygiène des
mains. Comment continuer à porter les messages forts de prévention et surtout parvenir à
davantage d’efficacité conduisant à modifier durablement certains comportements et pratiques
de soins attendus ?

ET POURTANT….

1
 Consommation de PHA : %
d’objectif atteint
100

80

60

40

20

0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2014

Car en effet, des écarts sont régulièrement constatés lors des pratiques professionnelles
observées ou décrites. A titre d’exemple, en 2014, un audit national était proposé aux
établissements de santé et médico-sociaux évaluant la prise en charge des patients nécessitant
la mise en place des précautions complémentaires (en cas d’infection à Bactérie Multi-
Résistante (BMR), ou cas groupés de grippe, gastro-entérite aiguë, cas de gale….) en termes
d’organisation, de moyens et de connaissances.

2
Dans ses conclusions, le Cclin Sud-Ouest retient que la connaissance des mesures est à faire
progresser et souligne l’importance pour les hygiénistes d’améliorer le discours avec des
messages plus clairs s’accompagnant d’un changement de méthodes de diffusion des
informations. Cela renvoie alors nécessairement à la problématique de la formation et de
l'accompagnement des équipes dans le changement des pratiques.

Par ailleurs, le Cclin Sud-Ouest propose depuis cinq ans, de nouveaux outils pédagogiques
qui allient à la fois les connaissances et l’aspect ludique du support utilisé. Ainsi, des films,
des clips vidéo et des quiz avec réponses argumentées, ont été élaborés et diffusés (rappel des
précautions standard, respect du non port de bijoux aux mains et poignets des soignants…).
Dans cette même démarche proactive, depuis 2012, des « Serious Game » ou jeux sérieux
permettent sous une forme ludique de travailler sur des thématiques très actuelles comme, par
exemple, la gestion de cas groupés de gale ou bien la prise en charge d’une patiente grippée.
Une ouverture vers des méthodes et des outils pédagogiques plus actuels et novateurs traduit
ainsi une évolution des modes de communication et de transmission des messages, dans le
champ de la prévention des infections associées aux soins. La participation des établissements
et l’engouement renvoyé sont indéniables mais le faible recul dont on dispose et le manque de
visibilité d'une réelle appropriation de ces outils obligent encore à devoir communiquer pour
obtenir des changements observables.

Enfin, le dernier constat qui est fait concerne l’intérêt grandissant de la simulation en santé.
Un rapport de mission rendu par la Haute Autorité en Santé (HAS) en 2012, montre les
enjeux possibles pour la prévention du risque infectieux et l’amélioration de la sécurité des
soins. La formation initiale est aujourd’hui particulièrement investie dans ce domaine. Une
synergie autour de la simulation en santé se dessine aussi dans les établissements de santé,
ouvrant une voie encore balbutiante mais prometteuse dans le champ de l’hygiène
hospitalière.

Ainsi, la question que nous pouvons poser, s'inscrivant dans un mémoire de recherche à
visée professionnalisante, pourrait être la suivante : en quoi l’innovation en formation
peut-elle constituer un levier puissant dans la prévention du risque infectieux ?

Le master des Sciences de l'Education « formation de formateur » est aujourd'hui une

opportunité pour travailler sur cette thématique. Elle se trouve légitimée par un besoin

3
exprimé, notamment par le responsable du Cclin Sud-Ouest, Pierre Parneix, pour soutenir
cette formation et ce travail.

Afin d'explorer cette question de départ, nous nous intéresserons au cadre contextuel qui s'y
rapporte. Les activités menées au sein du réseau des Cclin et des Arlin seront tout d'abord
décrites, en insistant sur l'évolution dont elles ont été l'objet. En second lieu, nous
examinerons la place de la simulation en santé sur le territoire national et les applications sur
la prévention des infections associées aux soins. Nous convoquerons ensuite deux cadres
théoriques à savoir, la didactique professionnelle d’une part, en cohérence avec notre
thématique sur l’apprentissage par l’action et, d’autre part, l’innovation dont peut faire l’objet
ce type d’outil pédagogique. La problématisation permettra d’établir une question de
recherche, que nous irons interroger sur le terrain par une enquête. Le recueil de données
s’effectuera par des entretiens d’explicitation réalisés auprès de formateurs en simulation. Un
traitement par analyse de contenu sera ensuite mené produisant des résultats qui seront
présentés et discutés en lien avec la problématisation. Des pistes pour l’action seront enfin
identifiées, avant de poser les limites de ce travail et de conclure.

I. CADRE CONTEXTUEL

1. La prévention du risque infectieux : activités et évolutions

réglementaires

Le risque infectieux s'inscrit aujourd'hui de façon plus globale dans la gestion des risques d'un
établissement de santé, au même titre que les autres vigilances sanitaires.

La Circulaire DGOS/PF2 n°2011-416 du 18 novembre 2011 prise pour l’application du décret

n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables
associés aux soins dans les établissements de santé, précise les modalités selon lesquelles la
sécurité des soins doit être appréhendée dans les établissements. Le maître d’œuvre est le
coordonnateur de la gestion des risques qui assure un rôle d'interface majeur. Pour cela, il
s'appuie sur l’Équipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH), partenaire expert dans la gestion du
risque infectieux. L'ensemble des actions menées (suivi du tableau de bord des infections
nosocomiales, participation au réseau de surveillance national, à des audits nationaux….)
s'inscrit dans une démarche globale d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des
soins de l’établissement.

4
La formation des professionnels de santé est un des leviers majeur. Dans le domaine de la
prévention des infections nosocomiales, l'expertise des hygiénistes est mise à contribution
pour former les différents personnels et participer à l'élaboration du plan de formation de
l'établissement. Les cadres coordonnateurs des antennes régionales de l’inter-région Sud-
Ouest apportent également leurs compétences et construisent des programmes de formation en
collaboration avec les centres de formation des établissements de santé pour la partie
organisationnelle (tarification, convention avec les établissements…).

Longtemps les activités pédagogiques utilisées pour dispenser ces formations étaient
conventionnelles, à l’instar du cours magistral assisté d'un unique diaporama. L’hétérogénéité
des régions et des intervenants génère par ailleurs des différences selon l’appropriation,
l’expérience et le vécu professionnel de chaque formateur. Les exigences liées au
Développement Professionnel Continu (DPC) ont obligé à revoir les dispositifs de formation
et le niveau pédagogique attendu. Une évaluation en pré et post formation a été rédigée sous
la forme d’un quiz de connaissances sur les pratiques de soins. L’utilisation de nouveaux
outils pédagogiques, est exigée et effective. La recherche d'interactivité et d’outils
pédagogiques différents sur une journée de formation est une priorité comme le précise
l'annexe V rattachée à la circulaire précitée.

Elle fait état des principes suivants: « la transversalité doit être privilégiée, en conformité
avec les évolutions portées par la loi hôpital, patient, santé, territoires (HPST) et avec la
notion de parcours de soins : transversalité des thèmes traités et transversalité de la
composition des groupes de participants (interpôles, intersecteurs d’activité,
pluriprofessionnels, etc.).

Des techniques de formation innovantes, créatives, adaptées aux fonctions soignantes, à

l’organisation des soins et du travail en établissement de santé doivent être recherchées :
recours à des technologies conviviales, à l’e-learning, à la simulation, etc. ».

L'activité des centres de coordinations interrégionaux a donc évolué dans ce sens. Les outils
élaborés ces dernières années ont été nombreux et davantage axés sur la participation des
acteurs et apprenants.

En 2012, l’hygiène des mains, mesure essentielle des précautions de base dans la prévention
de la transmission croisée, a fait l’objet d’un nouvel outil de communication.

5
Le principe était d'adopter la technique de la friction hydroalcoolique des mains et les sept
étapes requises sous forme d’une chorégraphie à reprendre ensuite par les professionnels de
santé, en associant les patients, résidents et usagers, personnel de direction, etc…. Chaque
établissement filmait l’événement intitulé « la danse du SHA (Solution Hydro Alcoolique) ».

Vue sur internet des milliers de fois, elle a été suivie par de nombreux établissements. In fine,
en 2013, une séance vidéo du flash mob a également été réalisée à l’occasion du congrès
national de la Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H) sur le parvis de la Défense à
Paris rencontrant un fort succès.

Autres outils, les serious game, nous l'avons vu, sont d'une approche ludique et moderne. Ils
permettent le plus souvent un jeu en ligne et/ou un téléchargement. Ils sont utilisés par les
hygiénistes des établissements de santé, lors des sessions de formation ou à l'occasion des
réunions de correspondants en hygiène et par les coordonnateurs de réseau lors de l’animation
des journées de réseaux organisées régulièrement. Un fort intérêt pour ces outils est observé,
permettant de porter des messages importants sous une forme différente et attractive.

En 2015, le quatrième jeu sérieux était proposé à l’occasion de la cinquième édition de la

semaine de la sécurité des patients. Un prix a d'ailleurs été remis lors de l’International
Conference of Infection Control (ICPIC) à Genève en juin 2015. Cette conférence
internationale se déroule tous les deux ans et réunit l’ensemble des acteurs mondiaux de la
prévention des infections associées aux soins. L’innovation académy, véritable compétition
sur deux jours des meilleurs projets internationaux, a récompensé trois projets dont le 3ème

6
prix a été décerné au jeu Grippe.0 du Cclin Sud-Ouest, confirmant l’intérêt d’un tel outil pour
les hygiénistes.

La volonté de recourir à des outils pédagogiques interactifs et novateurs, est le leitmotiv des
Cclin et des Arlin. Ce qui était au départ limité à une région ou inter-région s'est étendu à
l'ensemble du territoire, non par effet de mode uniquement mais surtout par l’intérêt de
pouvoir produire et actualiser des connaissances de façon différente, plus inter-active,
moderne et donc plus attractive. Diverses actions ont été menées dans l'hexagone. Certains
ont développé l'acquisition de dispositifs interactifs de vote impliquant davantage l'apprenant
dans sa participation en formation ou en réunion d'informations. D'autres ont fait le choix
d'outils de formation en ligne sur des thématiques ciblées, comme le cathétérisme sous-cutané
par exemple. Une formation de type e-learning sur l'entretien des locaux dans les
établissements médico-sociaux, est également en cours de conception dans l'inter-région du
Sud-Ouest et devrait être opérationnelle dès 2016.

S’agissant plus particulièrement de la simulation en santé, nous nous y sommes intéressés dès
l'année 2013. La thématique a été retenue et mise à l’ordre du jour d'un séminaire de
Promotion de la Recherche en Hygiène Hospitalière, organisée par la SF2H. A cette occasion,
l'un des intervenants, acteur engagé depuis plusieurs années dans ce domaine, était présent et
a permis à l'auditoire de mieux comprendre l'intérêt de la formation par la simulation. Mais il
est clair qu'à ce moment-là, le domaine de l'infectiovigilance n'était que peu, voire pas du tout,
décrit et pris en compte dans les scénarios de simulation et le débriefing n'exploitait aucune
donnée sur l'hygiène. Cependant, l'atelier que j'ai co-animé et intitulé « quel apport de la
simulation pour la maîtrise du risque infectieux ? » fut porteur d'échanges nourris, quelquefois
discordants mais ouverts sur des perspectives prometteuses.

Depuis, le champ de l’hygiène hospitalière a investi le domaine de la simulation en santé, que

nous allons définir maintenant ainsi que les diverses applications possibles.

2. La simulation en santé

a) Origines

Le sens étymologique nous renvoie au mot latin simulare signifiant « faire semblant » et
similis « semblable », « ressemblant », « pareil ».

7
Déjà dans l'Antiquité, l'apprentissage des actions guerrières par le jeu et l'imitation était
relatés dans des écrits de Platon et Aristote. Mais c'est le secteur industriel et en particulier
l'aéronautique, qui ont été considérés comme pionniers dans l'utilisation de simulateurs
d'entraînement à grande échelle. A quelles préoccupations cela répondait-il ?

Le rapport de mission de la HAS apporte des éléments de réponse : l'amélioration de la

sécurité était un objectif important mais l'enjeu était surtout économique, l'entraînement à
terre étant moins onéreux. Des investissements importants ont été réalisés permettant l'achat
de matériels performants dont la fidélité aux conditions de vol est remarquable.
Utilisée d'abord en formation initiale, la simulation analyse les pratiques du professionnel en
vol et valide des compétences. De plus en plus aujourd'hui dans le cadre de la formation
continue, outre l’amélioration des savoir-faire, ce sont les comportements et les facteurs
humains qui sont visés et intégrés progressivement dans les objectifs d'une séance de
simulation.

D'autres secteurs comme les usines nucléaires sont dans la même démarche, équipant chaque
site nucléaire d'un simulateur de pilotage. A chaque fois, La simulation est recherchée comme
pouvant apporter une amélioration de la sécurité.

b) Évolutions dans le champ de la santé

Selon la Haute Autorité en Santé (HAS), la simulation est une « méthode pédagogique active
innovante, basée sur l’apprentissage expérientiel et la pratique réflexive ».

Cette définition a été développée à l’occasion d’un projet de décret américain, en 2009, sur
des demandes d’autorisations de programmes d’amélioration de la simulation médicale car
l’Amérique du Nord utilise en routine la simulation dans la formation initiale des professions
médicales et paramédicales. Ainsi, la simulation se définit comme l’utilisation d’un dispositif
(comme un mannequin ou un simulateur procédural), de la réalité virtuelle ou d’un patient
standardisé pour reproduire des situations ou des environnements de soins, pour enseigner
des procédures diagnostiques et permettre de répéter des processus, des concepts médicaux
ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels ».

Ce texte américain fait l’objet d’un constat par le Congrès d'une utilisation de la simulation
dans les domaines de l’Éducation et de la Formation en médecine et en soins infirmiers

8
notamment, pouvant améliorer les compétences procédurales et renforcer les pratiques dans
un cadre le plus réaliste possible. Des centres de simulation ont été créés avec une
coordination médicale pour les établissements d’enseignement et de soins. L’objectif principal
était la diminution du risque d’erreurs pour une meilleure sécurité des soins.

En France, dans le domaine de la santé, les principales disciplines intégrant dans leur
enseignement de la simulation sont le plus souvent la médecine d’urgence et l’anesthésie-
réanimation, quelquefois l’obstétrique et la néonatologie. Les soins infirmiers, nous le
verrons, sont aujourd’hui investis, notamment dans le cadre de la formation initiale. Quid
dans le champ de la prévention du risque infectieux ?

C’est un rapport remis en janvier 2012 par le Professeur Jean-Claude Granry et le Docteur
Marie-Christine Moll, chargés de mission par la HAS, qui va apporter un éclairage sur la
situation de la simulation en santé sur le territoire français. Un état des lieux a ainsi été réalisé
présentant les initiatives et les expériences en cours, en simulation en santé. Ce document
définit l’état de l’art (national et international) en matière de pratiques de simulation dans le
domaine de la santé, dans le cadre du Développement Professionnel Continu (DPC) et de la
prévention des risques associés aux soins.

Très complet, il décrit la simulation comme encore émergente en France mais avec une forte
expansion sur le territoire avec un nombre important de structures mettant en œuvre des
techniques de simulation (171 établissements de soins et 101 Écoles). Par ailleurs, le manque
d’homogénéité dans les pratiques et les équipements est souligné, ainsi que des difficultés de
financement.

Le caractère appliqué et pertinent de la simulation est néanmoins mis en avant avec la

nécessité d’un référentiel et de règles à définir. La simulation est décrite comme permettant
l’actualisation des connaissances et des compétences techniques (médicales et soignantes) et
non techniques (travail en équipe, communication entre les professionnels). Elle est un enjeu
majeur pour garantir une formation optimale des professionnels pour l’acquisition et le
maintien de leurs compétences, afin d’améliorer la qualité et la sécurité des soins.

La promotion de la simulation en santé s’est faite par l’élaboration d'un guide de bonnes
pratiques en simulation, document proposé par l’HAS en décembre 2012, et faisant suite au
rapport de mission vu précédemment. L’objectif était d’apporter un cadre structurel et de

9
valider la simulation comme méthode de DPC. Ce guide s’adresse aux structures et
organisations professionnelles et institutionnelles souhaitant mettre en œuvre et proposer des
programmes de simulation aux professionnels de santé. Plusieurs techniques de simulation en
santé y sont décrites, soit faisant l’objet d’une intervention humaine, soit de façon
« synthétique » avec l’utilisation de simulateurs patients ou procéduraux :

o Le « patient standardisé », patient réel ou acteur qui, selon un scénario préétabli

joue le rôle attribué. Les compétences recherchées relèvent plus de la communication
entre le professionnel et le patient (la consultation d’annonce par exemple).

o Le jeu de rôles est une technique pédagogique d’apprentissage des habiletés

relationnelles. Il s’agit une situation simulée analysant le comportement des acteurs.

o Les simulateurs patients sont des mannequins réalistes utilisés selon un scénario
préétabli. Ils visent la simulation de situations cliniques se rapprochant au mieux de la
réalité. Les mannequins sont de haute ou basse fidélité selon la possibilité de les
piloter à distance et leur « donner vie » : réflexe de toux, respiration normale ou
accélérée….
o Les simulateurs procéduraux sont utilisés pour un apprentissage de gestes répétés
dans une procédure. Ils sont fréquemment utilisés par les chirurgiens et les instituts de
formation (soins infirmiers, infirmiers de bloc opératoire, infirmiers anesthésistes,
aides-soignants).
Quelle que soit la méthode utilisée, une séance de simulation respecte différentes étapes
parfaitement définies et schématisées comme ci-dessous :

Schéma : les étapes de la simulation

10
Le briefing débute la séance de simulation. C'est un moment important pour le formateur qui
présente la séance et apporte les consignes nécessaires, et pour les apprenants qui prennent
possession de l'environnement et du matériel mis à disposition. Le scénario est décrit, les
règles déontologiques et les principes de confidentialité sont édictés.

Le déroulement du scénario est guidé par le formateur qui peut le faire évoluer selon les
réactions des acteurs. Les ajustements sont permanents et ils guident les apprenants vers des
situations problèmes. Le formateur doit en évaluer les réponses en action pour les exploiter
lors du débriefing.

Le débriefing est la phase essentielle. La simulation n'est qu'un prétexte au débriefing a dit
Marie-Christine Moll lors des Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé
fin 2015. Le débriefing est l'étape de l'apprentissage et de la réflexion.

Il comporte trois phases : descriptive, d'analyse et de synthèse.

La phase descriptive est un premier temps sur la verbalisation du vécu de la séance, le

réalisme de la situation, l'émotion véhiculée et les difficultés rencontrées.

La phase d'analyse est un temps d'explications sur les actions menées, sur les choix effectués
plutôt que d'autres. La compréhension des erreurs le cas échéant est verbalisée par les
apprenants, guidée par l'animateur, dans un climat d'écoute et de non jugement.

La phase d'application ou de synthèse fait le point sur les apprentissages reçus et le fait de
pouvoir se projeter en cas de situation similaire.

Une séance de simulation exige des compétences de la part du formateur notamment dans la
gestion du débriefing. Le stress et le sentiment d'échec peuvent être mal vécus et nécessitent
alors un accompagnement de manière positive et constructive.

En matière d'application dans le champ de la santé, des orientations nationales ont par ailleurs
été fixées.

11
 c) Actions nationales

L’instruction n° DGOS/PF2/2013/383 du 19 novembre 2013 relative au développement de

la simulation en santé, propose aux établissements un soutien et des mesures
d’accompagnement, en particulier d’ordre financier. La simulation en santé y est définie
comme une méthode et un outil pédagogique de première intention, en cohérence avec les
objectifs de la Stratégie nationale de santé qui positionne la formation comme un levier
d’action.

Dans le même sens, le programme national pour la sécurité des patients 2013-2017
s’articule avec les dispositifs existants pour donner du sens et de la cohérence. L’objectif
principal est de développer la culture de sécurité. Si l’on s’intéresse à l’axe 3 de ce
programme intitulé « formation, culture de sécurité, appui » l’objectif opérationnel est
d’intégrer systématiquement la sécurité des soins à la formation initiale de tous les
professionnels de santé. Il est demandé de respecter le principe « jamais sur le patient la
première fois » pour l’apprentissage des actes techniques et gestes invasifs. Plus précisément,
un autre objectif propose de faire de la simulation santé sous ses différentes formes, une
méthode prioritaire, en formation initiale et continue, pour faire progresser la sécurité.

Par ailleurs, une ouverture sur la formation initiale médicale est rendue effective par l’arrêté
du 8 avril 2013 relatif au régime des études médicales qui intègre la simulation comme une
des modalités de validation possibles : « Le certificat de compétence clinique est organisé
sous la forme d'une épreuve de mise en situation clinique auprès d'un patient ou d'une
épreuve de simulation ».

Concernant la formation initiale des études en soins infirmiers, l’évolution est incitative. Le
référentiel de formation des infirmiers est modifié par l’article 5 de l’arrêté du 26 septembre
2014 modifiant l’arrêté du 31 juillet 2009 relatif au Diplôme d’État d’infirmier. « Le but est
de permettre aux étudiants de résoudre des problèmes des plus simples aux plus complexes,
soit individuellement soit en équipe de professionnels ».

Comme nous l'avons vu, « la simulation repose sur un principe éthique : “jamais la première
fois sur un patient”. Elle se décompose en trois phases : la réunion préparatoire, le
déroulement du scénario de simulation, la réunion de bilan.

12
La simulation invite à optimiser le partenariat entre les professionnels des services de soins et
les formateurs. Cette méthode promeut une alternance ou méthode complémentaire à
l'alternance traditionnelle stages/IFSI. L'étudiant peut en bénéficier soit au sein de l'IFSI soit
au sein des services de soins quand elle y est développée. »

L’instruction n° DGOS/RH1/2014/369 du 24 décembre 2014 relative aux stages en formation

infirmière précise ce dispositif :.

« Afin de favoriser l’apprentissage, l’approche par simulation sera renforcée en institut de

formation, grâce à la mutualisation et à l’élaboration de scénarii. La mutualisation peut
s’opérer entre instituts de formation de différentes filières et également entre instituts de
formation et établissements de santé »

Enfin, dans la continuité du guide de 2012, la HAS, a produit un document proposant aux
infrastructures de simulation qui le souhaitent de s'inscrire dans une démarche d'amélioration
continue de la qualité (Guide pour l'évaluation des infrastructures de simulation en santé, mai
2015). La démarche est progressive dans une visée formative. Elle décrit 4 temps : un
engagement de l'établissement, une auto-évaluation à partir des critères du guide des bonnes
pratiques, un suivi des actions d'amélioration identifiées et une évaluation externe à effectuer
au moins tous les 4 ans.

3. Applications dans le champ de la prévention du risque infectieux

Comme nous l’avons évoqué, et en matière de prévention du risque infectieux, plusieurs

actions ont été menées sur le plan national par le réseau Cclin / Arlin et en particulier au
niveau du Cclin Sud-Ouest :

o une volonté de recourir à des outils pédagogiques plus interactifs utilisant les
supports techniques largement diffusés : internet, micro-informatique,
dispositifs interactifs de vote… ;
o l'élaboration de serious games comme une application possible dans le champ
de la prévention des infections associées aux soins ;
o le développement d’une expertise en formant à la simulation des cadres
coordonnateurs hygiénistes.

13
Cependant une avancée majeure est incontestablement l'introduction de la Société Française
d’Hygiène Hospitalière (SF2H) dans la Société Francophone de Simulation, (SoFraSimS),
permettant ainsi de porter haut et fort le message des hygiénistes. Créée en 2013, son but est
de fédérer les activités de simulation dans une dynamique pluri-professionnelle. Le Professeur
Granry, invité lors du dernier congrès de la SF2H à Tours en 2014 a témoigné de l’intérêt de
la place des hygiénistes dans le champ de la simulation et s'est engagé alors à son niveau à
intégrer désormais le risque infectieux dans les séances et les scénarii de simulation.

Cette parole puissante est une réelle opportunité à saisir par les hygiénistes et les
professionnels concernés souhaitant investir le champ de la simulation.

Parmi les expériences de certaines Arlin, il est intéressant d'en présenter un exemple.

Un partenariat entre deux Arlin et un Ifsi de la région particulièrement impliqué, s'est mis en
place, menant à l'élaboration d'un scénario dans le champ de la prévention du risque
infectieux. Les séances de simulation étant intégrées au parcours pédagogique des étudiants
de seconde année, il a été décidé d'utiliser ce scénario dans ce cadre-là. Cet établissement est
équipé de locaux et matériels adaptés à la simulation (chambre virtuelle de patient, mannequin
haute-fidélité, local technique, glace sans tain, pièce réservée à l’observation et au débriefing).

La séance a suivi les préconisations du guide des bonnes pratiques de la HAS et l'expérience
s’est déroulée sur une journée, à raison de deux séances de simulation le matin et deux
l’après-midi, soit quatre groupes d’étudiants de douze à quatorze personnes.

Pour chacune des séances :

 La présentation des participants, du déroulement de la séquence et le briefing étaient

assurés par la formatrice référente (formée) ;
 Le scénario était énoncé (briefing) ;
 Deux étudiants volontaires, membres du groupe, identifiés au préalable, ont joué leur
propre rôle dans le scénario proposé, les autres étudiants du groupe étant observateurs
de la séance ;
 La formatrice référente gérait l’interface technique (système audio) et prêtait sa voix
au mannequin pour interagir avec les apprenants et apporter un maximum de réalisme
à la situation ;

14
  En alternance, un des membres des arlin jouait le rôle d’un facilitateur (prévu au
préalable par le scénario) tandis que l’autre coordonnateur assurait le débriefing et la
conclusion de la séance.

Le débriefing consistait à revoir les points clefs à mémoriser. Une plaquette récapitulative des
bonnes pratiques professionnelles était remise à chaque participant et commentée.

Cet exemple illustre l'appropriation par les étudiants des règles d'hygiène requises en
formation initiale. Le retour montre une appétence sur ce dispositif qui donne du sens pour les
étudiants. Les limites en sont le facteur chronophage et un faible ratio apprenants / formateur.

Pour aller à l'encontre de ces difficultés, la SoFraSimS propose la chambre des erreurs
comme méthode frontière de la simulation, mais avec l'avantage de pouvoir toucher un grand
nombre de participants. Inspirée d'une expérience canadienne, elle a été adaptée en France dès
2011 (région Bretagne). Le principe est d'introduire des erreurs dans une chambre de patient
reconstituée et demander aux participants de les identifier. Dans la continuité, un débriefing
est réalisé dans un but d'apprentissage par l'erreur.

Au total, la simulation en santé s’inscrit comme une des méthodes préconisées dans le
développement de la sécurité des soins et l’amélioration des pratiques. Les textes
réglementaires en font mention et les institutions investissent de plus en plus ce champ en
s'efforçant de mieux intégrer le risque infectieux.

II. CADRE THÉORIQUE

Comme nous l'avons vu précédemment, la simulation en santé est un outil pédagogique qui va
permettre à des étudiants et des professionnels d'apprendre des connaissances et d'acquérir des
compétences à partir d'une analyse réflexive des pratiques. Le comportement des apprenants
est également observé dans le cadre d'une situation donnée. Ces enjeux de la simulation nous
renvoient à l'analyse du travail qui a été étudiée par certains auteurs dans le cadre de la
didactique professionnelle. Il s'agit là du premier cadrage théorique que nous avons choisi de
développer dans ce travail, pour réfléchir à la question de savoir comment un apprentissage
par l'action peut avoir du sens et peut s'inscrire dans une dynamique pédagogique actuelle
intégrant la simulation en santé.

15
 1. La didactique professionnelle

La didactique professionnelle a pour but d’analyser le travail en vue de la formation des

compétences professionnelles. Elle s'inscrit dans un mouvement de recherche, né en France
dans les années 1990, lancé par d'anciens formateurs du Conservatoire National des Arts et
Métiers (CNAM) qui se sont intéressés à l'apprentissage professionnel des adultes. D'abord
ciblée sur le travail en milieu industriel, la didactique professionnelle s’étend aujourd’hui aux
activités d’enseignement. Elle est au confluent de trois disciplines de recherche: la
psychologie du développement, l’ergonomie cognitive et la didactique. Notre regard se
nourrira de différents apports théoriques mobilisés.

a) L'analyse du travail

Selon Pierre Pastré, l'analyse du travail est un préalable à toute formation professionnelle. Il
s'agit de comprendre le travail en observant l'activité sur le terrain pour pouvoir ensuite le
transformer et l'améliorer (par exemple par des dispositifs de formation). La finalité de la
didactique professionnelle est de décrire, comprendre et expliquer l'activité (visée
heuristique), la ligne de mire étant les compétences professionnelles et non les savoirs. C'est
par l'action que des connaissances vont être produites. La didactique professionnelle, pour
Pastré, cherche à articuler de façon très étroite la dimension théorique et la dimension
opératoire. Le lien peut être fait avec les pratiques soignantes qui sont régulièrement
observées et analysées en particulier dans le champ de l'hygiène hospitalière, lors d'audit ou
autre outil d'évaluation dans le cadre de la gestion des risques.

Mobilisés dans l’action et issus d’elle-même, les concepts pragmatiques ou invariants

professionnels, vont servir à orienter et guider l’action. Trois propriétés les caractérisent :

o Quant à son origine dans l’action ;

o Quant au diagnostic porté sur la situation ;
o Quant à la dimension sociale de la situation (transfert des professionnels vers les
débutants).

L’origine de ces concepts pragmatiques ne peut pas toujours se situer dans la pratique quand il
s’agit de situations complexes qui nécessitent alors de puiser dans des concepts scientifiques
et techniques. C’est donc l’ensemble de ces concepts organisateurs qui définissent la structure
conceptuelle d’une situation de travail et qui seront identifiés à partir de l’analyse du travail.
16
 b) Approche socio-constructiviste

Piaget (1974) décrit le processus d'apprentissage comme relevant bien de l'activité cognitive
de l'apprenant en lien avec le contexte dans lequel il s'épanouit. Il souligne l'importance de
l'action et du processus d'équilibration majorante (1970) avec la construction successives de
connaissances. Les déséquilibres internes et externes sont nécessaires comme moteur de
recherche, générant alors un rééquilibre avec obtention d'améliorations. L'élaboration de
structures nouvelles est une constante par les schèmes d'assimilation (Piaget, 1975).

Un des cadres théoriques de référence est la conceptualisation de l'action de Piaget (1974),

revue par Vergnaud (1996). La propriété première de la connaissance est opératoire, à savoir
c'est elle qui va orienter et guider l'action. Dans un second temps, la construction de savoirs
théoriques s'effectue permettant la mise en œuvre de stratégies globales. Cette connaissance
est fondamentalement une adaptation à l'environnement.

L'intelligence, nous dit Piaget, se construit donc dans et par l'action ; elle est une adaptation
organisée et opératoire.

c) Le concept de schème

Piaget définit les schèmes comme des concepts praxiques relevant ce qui est généralisable
dans une action.

Pour Vergnaud (1996), le schème est « une organisation invariante de l'action liée à une classe
de situation donnée ». Il se compose de quatre éléments imbriqués qui sont les buts et sous-
buts identifiés, les invariants opératoires (connaissances en actes construits), les règles
d'action et les inférences possibles. Il s'agit de partir des situations pour aboutir aux
connaissances mobilisées. Les schèmes sont les outils utiles dans la quête des savoir-faire.

Les séances de simulation en santé, telles que définies dans le guide des bonnes pratiques,
intègrent ces éléments conceptuels. La mise en situation initiale offre des éléments invariants
(données du scénario, protocole, référentiel) et d'autres plus aléatoires (les aléas) selon le
déroulement de la séance de simulation. Les pratiques peuvent suivre différentes orientations
plus ou moins volontaires de la part de l'apprenant.

17
Le concept d'invariance opératoire d'une action efficace est décrit comme devant combiner
invariance et adaptations aux situations. Cela va déterminer la nature de la complexité de la
tâche. A titre d'exemple, l'activité d'un hygiéniste nécessite un profil de poste reprenant une
description de tâches définies (invariants). Par ailleurs, ce professionnel devra ajuster son
action selon l'unité de soins et les acteurs qu'il va rencontrer, selon la temporalité de l'action
gérée (période de vacances) ou le climat social de la situation ou si nous sommes dans un
contexte d'épidémie de grippe.

d) Tâche et activité

Leplat (1997) fait la distinction entre la tâche prescrite et l'activité effectivement réalisée. Il
définit une méthodologie de travail : procéder d'abord à une analyse de la tâche et accéder
ensuite à l'analyse de l'activité (but recherché).

Un écart est toujours identifié entre la tâche prescrite et l’activité effective, celle-ci étant plus
riche et plus complexe que chacune des prescriptions. Cette dernière apporte une plus grande
autonomie et une dimension créatrice du travail ; elle déborde toujours de la prescription.
L’écart observé n’est pas dû à de la malveillance ou à de l’absence de compétences, ce qu'il
est important de noter lors des débriefings et analyses de pratiques.

Rapporté à la formation initiale, le cadre formateur doit faire preuve d'autonomie et diversifier
les outils pédagogiques tout en respectant les lignes directrices officielles et réglementaires du
programme. De la même façon, une aide-soignante peut réaliser la toilette d'un résident de
différentes manières (en accompagnement partiel ou total, au lit de la personne ou dans la
salle de bains) tout en respectant sa pudeur et les règles d'hygiène décrites dans le protocole
de soins. L'analyse de cette activité doit tenir compte de ces paramètres.

L’activité répond à une demande prescrite qui s’exerce sur le professionnel et qui va définir la
tâche à réaliser. Comprendre l’activité permet de savoir comment elle est organisée en
fonction des objectifs liés à la tâche, selon les représentations qu’en a l’acteur, pour arriver à
produire des connaissances en acte et interpréter la situation. On ne peut expliquer l’activité
sans prendre en compte l’interdépendance avec l’environnement. Pour s’adapter au mieux au
contexte de la situation, une régulation de l’action s’opère. Il s’agit de favoriser
l’environnement pour développer des compétences professionnelles.

18
Le prélèvement sanguin est un acte souvent prescrit. Réalisé dans un secteur d’urgence dans
une ambiance bruyante et emplie de stress, il ne sera pas effectif de la même façon que s’il
s’effectue dans un service auprès d’un patient coopérant, dans une ambiance plus sereine.

Comme le souligne Pastré, pour une même tâche, un acteur va mettre en œuvre des stratégies
différentes. La prise de conscience de ce qui organise l’activité participe au développement
professionnel.

e) Les apprentissages

Initialement, le champ de pratiques dont la didactique professionnelle s'est inspirée est

l'ingénierie de formation, dans le prolongement de la formation des adultes. Le recensement et
l'analyse des besoins, étapes nécessaires au montage d'un dispositif de formation, ont été les
précurseurs de l'analyse du travail, fondement de la didactique professionnelle. De façon
analogue, les soins infirmiers, selon le modèle de l'américaine Virginia Henderson (1897-
1996) reposent sur les besoins fondamentaux du malade qui peuvent être classés selon une
liste ordonnée utilisée par les professionnels de santé lors des soins. C'est par sa formation et
son expérience de jeune infirmière dans différents terrains de stage qu'elle repositionne la
dimension du soin : c'est la personne qui est traitée et prise en charge, et non plus seulement
une maladie ou un organe. Elle a ainsi, en s'appuyant sur ses pratiques et l'analyse des
besoins, contribué ensuite à développer la conception de la profession infirmière. C'est
l'essence même de la formation initiale qui prépare les futurs infirmiers avec la simulation
intégrée au dispositif de formation.

Puisqu'il s'agit de formation, il est intéressant de faire le lien avec l'apprentissage. Pastré
rapproche de toute activité, la production de ressources permettant de guider et orienter
l'action de l'acteur. Dans le travail, le but de cette action est donc l'activité productive (qui se
termine à la fin de l'action) à laquelle est reliée la notion d'activité constructive. Pastré définit
l'apprentissage selon deux approches différentes :

o l’apprentissage sur le tas, qui met l'accent sur l’activité productive avec une activité
constructive mobilisée par la suite lors de l'analyse de l'activité (apprentissage qualifié
d'incident car non intentionnel) ;
o l’apprentissage dans une école ou un institut de formation, qui est d'ordre intentionnel
et priorise à l'inverse, l'activité constructive qui devient le but de l'activité.

19
La formation initiale des études paramédicales en est un exemple concret, intégrant une
alternance entre enseignements théoriques et mises en situation ou exercices pratiques.
L'articulation entre théorie et pratique est prégnante. En institut de formation, la production de
savoirs va guider l'action et les pratiques. En stage, ce sont les mises en situations vécues qui
favorisent l'acquisition de savoirs et de connaissances qui pourront ensuite être utilisés lors
des enseignements dispensés de retour dans les instituts de formation.

Les premières années professionnelles génèrent également des situations d'apprentissage par
l'activité, d'autant plus que la formation initiale n'offre pas toujours un parcours de stage
diversifié et exhaustif. L'infirmier novice doit alors fournir un travail d'adaptation très
important entre ce qui a lui été inculqué tout au long de sa formation et le métier d'infirmier
dans un environnement donné. C'est par l'action que l'apprentissage se fait alors.

L'apprentissage pratique est-il un réel apprentissage dont l'analyse est possible ? Pastré répond
de façon affirmative précisant que cet apprentissage doit s'accompagner d'une analyse
réflexive et rétrospective d'une situation (dimension épistémique de la situation). Ainsi et pour
que la réussite soit effective, elle doit précéder la compréhension (Piaget, 1974) qui explique
le processus de réussite. Comme nous l'avons vu, les séances de simulation et en particulier le
débriefing, répondent à cet objectif, produisant un apprentissage par l'utilisation de situations
réelles émanant du terrain, transformées en situations didactiques.

Ainsi, nous dit Pastré, apprendre c'est faire et s’approprier un savoir posé comme objet sans
référence, avec distanciation et régulation. C'est le cas d'une institution où il faut apprendre
pour interpréter le milieu, le système auquel on appartient et comprendre les différents acteurs
de cet environnement, à l'instar d'un établissement de santé, une structure médico-sociale ou
un institut de formation.

A titre d'exemple, l'apprentissage lors des études paramédicales met en avant des Pratiques
Sociales de Référence (PSR) pour les savoirs enseignés en institut, qui vont servir d'accroche
et de démarrage au processus de travaux pratiques. Il s'agit de mettre en relation dans les
activités les buts et contenus pédagogiques et didactiques avec les situations, tâches et
qualifications d'une pratique donnée qui devient la PSR (Martinaud, 1975).

L'analyse de l'apprentissage professionnel selon Pastré, distingue le modèle cognitif du

modèle opératif. En formation initiale, par exemple, le modèle cognitif est majeur de par la

20
formation théorique délivrée au préalable et il sera suivi du modèle opératif qui va se
construire par les pratiques de soins réalisées dans un second temps (travaux dirigés). Lors de
l'apprentissage sur le terrain, les deux modèles sont appris de façon concomitante.

Savoyant (2005) va plus loin dans le processus d'apprentissage par l'action. Au-delà de
l'élaboration de ces deux modèles permettant d'identifier la structure conceptuelle d'une
situation, c'est l'assimilation de l'action qui est ensuite recherchée, par répétition du geste
jusqu'à incorporation de l'organisation de l'activité. Cela se traduit par une forme
d'automatisation réduisant l'analyse réflexive de l'action et décrit comme le laconisme des
experts. Pour illustrer ce point, dans les établissements de santé, nous pouvons le transposer à
certains professionnels de santé qui exercent leur métier depuis de nombreuses années avec
des pratiques de soins ancrées dans une certaine routinisation. Une analyse de leur activité
serait alors possible dans le cadre de la formation continue à titre d'exemple, ou bien
d'échanges au sein de l'équipe de soins ou bien lors d'un tutorat d'étudiant. La simulation en
santé est aussi une option déjà utilisée auprès de professionnels ciblés (infirmiers
anesthésistes, médecins urgentistes).

Leplat (1997) distingue les compétences incorporées ou prisonnières de l'action et de son

contexte, que l'on retrouve chez les personnes expérimentées et les compétences explicitées
qui nécessitent alors une analyse réflexive de l'activité dans une classe de situation donnée. La
structure conceptuelle se fait ainsi par l'analyse de la situation, par la désincorporation des
compétences et la décontextualisation des pratiques.

« L'opérateur, au début de son apprentissage, apprend d'abord à maîtriser la situation

prototype qui correspond au noyau dur de son métier ». Chez le professionnel de santé, le
jeune paramédical dans ses premières années d'exercice, constitue ce noyau dur en
reproduisant simplement les procédures acquises en formation initiale et les règles d'hygiène
inculquées. L'expérience va lui octroyer une dimension autre, lui permettant d'être efficace
face à des situations-problèmes non observées habituellement (exemple contextuel d'un fort
absentéisme générant la prise en charge d'un service à deux agents au lieu de trois, dont un
intérimaire, ou pose d'un dispositif intravasculaire chez un patient allergique à un type
d'antiseptique sans alternative évidente proposée par la pharmacie…).

21
Le recul nécessaire et la construction de connaissances par l'action liée à son expertise,
apportent alors une double dimension qualifiée d'épistémique (conceptualisation de la
situation) et pragmatique.

Selon Pastré (1999), le concept pragmatique fait le lien entre la connaissance et l'action. Il
prend en compte les indicateurs ou indices observables pouvant donner une valeur aux
variables (visée épistémique) qu'il fait correspondre à une classe de situations donnée,
l'opérateur pouvant ainsi agir en fonction de la situation singulière rencontrée.

2. L’innovation en formation
En qualité de chercheur, avec un regard distancé et une vigilance critique, nous convoquons
un second cadre théorique sur l'innovation. Il s'agit de décrire ce qu'est l'innovation et
comment elle s'inscrit dans le domaine de l’Éducation et de la Formation, avec un regard plus
acéré sur les nouveaux outils pédagogiques.

Énoncer le terme d’innovation nous renvoie à plusieurs définitions possibles. Pour le

dictionnaire Larousse, innover, c’est introduire dans le processus de production un produit, un
équipement, un procédé nouveau.

Jusqu'au XX° siècle, l'innovation a une connotation négative et dangereuse, perturbant les
coutumes. On considère alors cela comme une révolution, au vrai sens de l'époque, à contre-
courant de la société.

Dans les années 1960, le sens du mot innovation évolue vers celui que l'on connaît
aujourd'hui, à savoir beaucoup plus positif et engageant. Ce changement est à rapprocher des
travaux de Schumpeter (1965), économiste autrichien qui analyse l'innovation comme une
évolution des économies capitalistes, en prônant le plaisir comme le vecteur premier pour agir
et entreprendre.

Il décrit le processus de l'innovation en plusieurs étapes : la routine déstabilisée avec une prise
de risque par un groupe restreint d'individus, l'effet « boule de neige » avec l'apparition
d'imitateurs, développant des innovations secondaires et enfin, un retour à l'ordre qui valide
les nouvelles règles.

Même si les définitions de l'innovation sont nombreuses, un tronc commun peut s'en extraire
comme l'ont décrit West et Altink (1996). Ils identifient quatre points : la nouveauté liée au
caractère innovant, la mise en application, l'intention de vouloir améliorer les choses et la
référence au processus de l'innovation.

22
Les apports de la sociologie des organisations sont à prendre en compte par la dimension
collective qu'elle propose (Crozier, 1977). La théorie systémique est mise en évidence, les
acteurs sociaux étant les innovateurs, dans un champ social cohérent et homogène. C'est du
système interne que le changement peut naître. L'innovation est alors un puissant régulateur,
pouvant modifier les zones de pouvoir du système mais agir également comme un construit
social.

Fançoise Cros, professeur en Sciences de l’Éducation au Centre de Recherche sur la

Formation des adultes au CNAM, valorise l'innovation : « actuellement il faut innover dans
tous les domaines » (Cros, 1996). Elle insiste sur l'usage social de l'innovation en ciblant le
produit nouveau mais en n'occultant pas l'analyse du processus pour lui octroyer toute sa
valeur et favoriser sa diffusion.

Pour adopter la nouveauté, plusieurs hypothèses sont émises (Fennel et Warnecke, 1988) :
a) les bénéficiaires y trouvent une plus-value en terme de gain, de performance ;
b) l’établissement est suffisamment structuré pour accélérer le processus ;
c) la diffusion affecte les réseaux de performance.
Dans le champ de la santé, et en particulier dans les établissements relevant du secteur
sanitaire, l'innovation des thérapeutiques et des techniques est développée. Les professionnels
de santé en mesurent très rapidement la plus-value en termes d'efficacité d'un traitement ou
d'une amélioration dans la prise en charge du patient. La structure très hiérarchisée de ces
établissements aide à la diffusion, soutenue par un réseau de communication performant.

Françoise Cros met l'accent sur l'innovation en éducation et dans la formation. Le lien est fait
avec l'apprentissage et la transformation émergente (transformations de pratiques
pédagogiques par exemple). Le changement doit être volontaire et accompagné. Il le sera
d'autant mieux si le réseau relationnel est fonctionnel et positif. L'innovation ne se transmet
pas, à l'image d'une épidémie (Callon 1986) mais opère par une traduction entre les différents
acteurs, pour que l’intérêt collectif prime.

Innover ne se peut se concevoir sans la totale implication des acteurs. Pour y parvenir, le
développement d'une « culture de l'innovation » est posé (Serieyx, 1994). Les meilleurs
promoteurs de l'innovation sont les nouveaux acteurs engagés dans un réseau permettant la
diffusion sociale, les échanges et le partage de valeurs pour arriver au changement.

23
Le parallèle peut être fait avec les notions de « culture de sécurité » et de gestion des risques
dont s'emparent progressivement les établissements de santé. Pour s'inscrire dans le
développement de cette culture, la simulation occupe une place de choix.

Deux ancrages sont alors possibles :

o se limiter à un apprentissage institué, sans s'approprier l'outil de
simulation ;
o ou bien rechercher un apprentissage expérientiel qui permettra, à partir de
situations problèmes du terrain, que de nouvelles compétences se
construisent.

Dans ce second point, il s'agit d'un réel changement pour concevoir la performance et intégrer
les interactions qui rentrent en jeu.

Norbert Alter, professeur de sociologie et spécialiste de l'innovation, met en confrontation

rationalisation ou organisation du travail et innovation. Il l'aborde dans une dimension
dynamique où évoluent les situations de travail (2000). Pour lui, l'innovation répond à un
processus intégré à un milieu social et mettant en lien l'action collective et la diffusion selon
des réseaux établis : « les innovateurs viennent interroger l'ordre établi…..déstabiliser les
métiers » (Alter, 1990).

L'innovation est qualifiée d'ordinaire, et nécessite des « passeurs » pour aboutir à

l'engagement dans le processus d'innovation. De l'invention à l'innovation, le passage est
complexe, sous-tendu par un système de croyances, des oppositions possibles et un cadre
rationnel économique. Pour Alter, l'innovation est un processus douloureux qui nécessite une
implication et des efforts des acteurs engagés.

Le processus qu’il décrit propose une transformation à partir d'un état premier, la construction
par des acteurs, une prise de risque et un potentiel de gain. Transposé à la formation par la
simulation, on note des éléments du processus, à l’instar de la prise de risque par les instituts
et les établissements de soins et le potentiel de gain sur l’amélioration des pratiques et des
compétences.

L'innovation pose la question du sens dans l'apprentissage. A ce titre, un conseil national de

l'innovation pour la réussite éducative (CNIRE) a été mis en place en 2013 afin d'impulser
l’esprit d’innovation en matière de réussite scolaire et éducative.
24
Selon Françoise Cros, les enseignants les plus novices ne sont pas les plus enclins à innover,
trop centrés sur leurs activités les premières années d'exercice. Par ailleurs, elle pose la
question des méthodes d'évaluation quant à ces nouvelles approches et outils pédagogiques,
qui au final creusent encore plus les écarts de résultats entre les élèves. Évaluer selon les
critères habituels, sans réajustement ou adaptation ne peut convenir. Jusqu'où donc aller dans
l'innovation ? La question se pose aussi dans le domaine de la simulation. Les résultats de
notre enquête et l'analyse des données, s'efforceront d'apporter des éléments de réponses.

III. PROBLÉMATISATION

Comme nous l’avons souligné, la prévention du risque infectieux est un enjeu majeur pour les
établissements de santé. Expert en hygiène hospitalière et positionné dans une structure de
coordination de lutte contre les infections nosocomiales, j'accompagne les équipes dans des
missions d'appui et de conseil. Les hygiénistes font régulièrement le renvoi de pratiques
professionnelles défaillantes malgré des messages récurrents rappelant les bonnes pratiques
attendues. Dans le même sens, les étudiants paramédicaux en stage dans les services de soins
ne se font pas toujours l'écho de ces bonnes pratiques.

Pour aider à mieux porter les messages forts de prévention, le Cclin Sud-Ouest a travaillé sur
l'élaboration de nouveaux outils de communication (films, jeux sérieux….) associant l'aspect
ludique à l'apprentissage des connaissances. Leur promotion auprès des hygiénistes et des
Instituts de formation est forte et procure un nouvel élan chez le public concerné.

La simulation en santé s'inscrit dans cette ouverture, avec l'avantage de reproduire de façon
virtuelle, des situations de soins dans un environnement le plus proche de la réalité.

Ainsi, la question de départ pourrait être : en quoi l’innovation en formation pourrait-

elle constituer un levier puissant dans la prévention du risque infectieux ?

Les éléments contextuels ont apporté un éclairage sur la spécificité du domaine de

l'infectiovigilance et ont montré comment les acteurs des structures de coordination ont
déployé leurs actions. Par le fait de recourir à des outils pédagogiques toujours plus interactifs
et novateurs, l'impact visé est d’interpeller le professionnel de santé et surtout de le faire
réfléchir à ses pratiques pour une remise en question, voire même un changement pérenne,

25
dans son comportement, s'il est souhaitable. L'approche didactique est importante dans une
dimension où l'apprenant est actif, dans l'action simulée ou jouée.

Il convenait alors de définir la simulation en santé, à la fois au regard des textes

réglementaires nationaux visant à intégrer cet outil pédagogique au sein des dispositifs de la
formation initiale et la formation continue, mais aussi par son articulation avec les pratiques
professionnelles issues du champ du risque infectieux.

Pour développer notre réflexion et cheminer dans cette recherche, nous nous sommes
intéressés au premier lieu à la didactique professionnelle, dont l'objet est centré sur les
compétences (et non les savoirs). Pour les professionnels de santé, il s'agit d'identifier quelles
sont leurs pratiques en formation.

Selon Pastré, l'analyse du travail doit s’effectuer à partir de l'activité réelle observée sur le
terrain car c'est par l'action que les connaissances vont être produites (activité constructive).
Des concepts pragmatiques sont mobilisés dans l'action et identifient les variables aidant à
orienter l'action et à porter un diagnostic sur la situation.

Pour Vergnaud, la connaissance prend une forme opératoire (ce que l'apprenant fait) qui
précède une forme prédicative plus réduite (ce que l'apprenant sait ou ce qu'il dit). La
simulation s'inscrit tout à fait dans cette démarche, produisant un apprentissage à partir de
situations problèmes simulées et traduites en apprentissages lors du débriefing.

Le concept de schème, modèle développé par Vergnaud (1991) permet d'identifier les
invariants relatifs à l'organisation de l'activité, associés à des classes de situations, à savoir des
connaissances en actes construites par les professionnels qui permettent de se décentrer des
situations. Le repérage est d'autant plus difficile qu'il n'est pas forcément conscientisé ni
explicité. Pour Vergnaud, le schème est caractérisé par quatre éléments liés : les buts, sous-
buts et anticipations, les règles d'action et de contrôle, les invariants opératoires (concepts-en-
acte et théorèmes-en-acte) et les possibilités d'inférence en situation.

Si former par la simulation peut s’inscrire dans une démarche didactique ancrée dans les
apprentissages par l’action en didactique professionnelle, l’évolution des pratiques et des
comportements est possible.

26
En second lieu, pour approfondir notre recherche et faire preuve de distanciation, le choix a
été fait de travailler les théories de l’innovation.

Norbert Alter l'aborde dans une dimension dynamique où évoluent les situations de travail
(2000). Pour lui, l'innovation répond à un processus intégré à un milieu social, mettant en lien
l'action collective et la diffusion selon des réseaux établis. Il la qualifie d'activité ordinaire,
interrogeant l'ordre établi et nécessitant des « passeurs » pour aboutir à l'engagement dans le
processus d'innovation.

Pour Alter, l'innovation est un processus douloureux qui nécessite l’implication et l’effort des
acteurs engagés ; l’organisation et le réseau de communication des établissements sont des
critères de réussite. Le processus est identifié de la façon suivante : la transformation d'un état
premier, la construction par des acteurs, une prise de risque et un potentiel de gain. Dès lors,
peut-on transposer ce processus à la simulation ?

Françoise Cros (1997), met l'accent sur l'innovation en éducation et dans la formation. Le lien
est fait avec l'apprentissage et la transformation émergente (transformations de pratiques
pédagogiques par exemple). L’innovation est à valoriser car elle a une connotation positive,
porteuse de changement. C’est un changement volontaire et accompagné, pensé sur un
modèle différent pour arriver à être encore plus performant.

La formation par la simulation se situe-t-elle dans cet axe-là ?

La vigilance dans le champ du risque infectieux est l'objet central de ce travail de recherche
dont la visée praxéologique est majeure. La simulation en santé est une pratique novatrice, de
plus en plus utilisée en formation.
Quelle réponse didactique peut-elle apporter, sous quelle forme, avec quelles finalités ?
Dans ce dispositif de formation, le risque infectieux est-il dissocié ou intégré selon un modèle
plus holistique ?
L’ensemble de ces éléments nous amènent à proposer la question de recherche suivante :

Comment la simulation en santé est-elle une réponse didactique innovante

pour la prévention du risque infectieux ?

27
IV. MÉTHODOLOGIE DE RECHERCHE

1. Démarche – protocole de recherche

Notre travail de recherche s'appuie sur la démarche en trois actes selon Quivy et Van
Campenhoudt (2011) :
o une phase de « rupture » dite « épistémologique » où l'on dépasse ses propres
préjugés, faisant abstraction de ce qui existe jusqu'à présent. Le chercheur se
remet en question et doit faire preuve de distanciation suffisante pour arriver
à franchir l'obstacle épistémologique. La question de départ, inscrite dans une
réelle préoccupation de terrain, va permettre ce rapport distancé nécessaire :
o une phase de « construction » présentant l'approche théorique la plus
pertinente, avec élaboration de l'outil de recueil de données ;
o une phase de « constatation » présentant une mise à l'épreuve et une
confrontation avec la réalité afin de vérifier ou pas la proposition, avec
interprétation des résultats.

Notre recherche se situe dans une démarche qualitative à visée explicative et compréhensive.
Il s'agit de donner du sens aux données recueillies avec un impact sur le milieu professionnel.
Des pistes pour l'action seront in fine dégagées.

2. Choix de l'échantillon
Notre échantillon est constitué de professionnels de santé exerçant dans le cadre de la
formation initiale ou continue et pratiquant la simulation en santé comme méthode
pédagogique.
Sa composition a poursuivi un double objectif : qu'il soit à la fois suffisamment représentatif
pour exploiter au mieux les données et qu'il présente des profils diversifiés mais toujours en
lien avec la prévention du risque infectieux.
L'échantillon se compose donc de 10 professionnels, hommes et femmes qui ont tous une
expérience professionnelle d'au moins trois années dans le domaine de la formation. Hormis
un pharmacien praticien hygiéniste, tous sont issus de la filière infirmière, diplômés cadres de
santé pour la majorité (8 sur 9). Ils sont 70% à exercer leur activité en institut de formation
initiale en soins infirmiers (Ifsi) et d'aides-soignants (Ifas).

28
La formation continue représente les 30% restants chez des professionnels dont l'hygiène est
le cœur de métier et dont les formations ciblent des professionnels infirmiers et aides-
soignants.

L'échantillon est présenté dans le tableau1 synthétique ci-dessous :

Numéro Nombre de Profession Environnement professionnel Niveau de Formation

entretien mots

Formation initiale

1 234 Cadre de santé IFSI 2ième année DU Simulation

3 2130 Cadre de santé IFSI 1ère année DU Simulation

4 2101 Cadre de santé IFSI IFAS DU Simulation

5 2360 Cadre de santé IFSI 3ième année Formation interne

6 3730 Cadre de santé IFSI 1ère année Formation interne

IFSI 1ère année Formation continue

8 3097 Cadre de santé ponctuelle DU Simulation

Infirmière
9 1850 Formatrice IFAS Formation interne

Formation continue

Pharmacien Équipe Opérationnelle Hygiène (EOH) Attestation en

10 3063 Hygiéniste Formation continue Simulation

Arlin Attestation de
2 2225 Cadre de santé Formation continue Simulation

Arlin Attestation de
7 2243 Cadre de santé Formation continue Simulation 1

Présentation de l'échantillon

1
Le code couleur est repris dans la catégorisation en annexe 3

29
Tous les professionnels de l'échantillon ont bénéficié d'une formation à la simulation en santé
mais de façon inégale : en interne pour trois d'entre eux mais avec une aide méthodologique
pour un établissement et une formation spécifique sur le débriefing pour un autre site, par un
organisme agréé délivrant une attestation de formateur en simulation pour les hygiénistes et
dans le cadre d'un Diplôme Universitaire pour les quatre autres.

Les six premiers formateurs enseignent auprès d'étudiants en soins infirmiers au sein même de
leur établissement dans des locaux dédiés à la simulation, plus ou moins équipés selon les
structures. L'infirmière formatrice en Ifas travaille essentiellement avec les élèves aides-
soignants, participant quelquefois à des séances de simulation avec les étudiants infirmiers en
qualité d'aide, facilitatrice ou jouant le rôle du patient simulé. Pour ces sept professionnels,
leurs établissements sont situés en région Midi-Pyrénées Languedoc-Roussillon.

Les 3 professionnels présentés en fin de tableau sont issus d'une autre région, relevant soit
d'une antenne régionale de prévention des infections associées aux soins (Arlin) soit d'une
structure opérationnelle d'hygiène en établissement de santé. Ces trois personnes ont intégré
un même groupe de travail et ont bénéficié de la même formation délivrant une attestation
autorisant à la formation en simulation en santé. Elles mènent des actions ponctuelles de
formation pour un public d'infirmiers et d'aides-soignants en secteur médico-social, actions
menées en établissements pourvus d'un centre de simulation, ou pas, de façon délocalisée.

3. Choix de l'outil de recueil de données

Pour les besoins de l'enquête, un outil de recueil de données à visée qualitative nous a paru le
plus adapté à ce travail. Nous avons retenu l'entretien par ce qu'il apporte dans l'interaction
humaine et sur le plan de la communication. Il permet une analyse du sens que les
professionnels donnent à leur pratique ou à un problème bien précis.

Notre choix s'est porté sur l'entretien d'explicitation, technique de questionnement développée
à partir des regards théoriques et des pratiques de Pierre Vermersch, dont le but est
d'accompagner l'apprenant dans la prise de conscience de son action et son apprentissage.
Selon Vermersch, l'action fait appel à des éléments implicites (pré-réfléchis) que l'entretien va
permettre d'expliciter pour apprendre et comprendre la tâche professionnelle réalisée.

30
Les objectifs visés sont les suivants :

 rechercher les activités mentales (la mémorisation, l'attention portée) ;

 rechercher la pédagogie utilisée pour arriver au résultat ;
 permettre à l'interviewé de s'auto-informer, prendre conscience des éléments de
réussite ou d'échec: buts et sous-buts de son action, connaissances qui guident l'action.
Processus de réfléchissement (Vermersch) ;
 apprendre à s'auto-informer : être conscient des stratégies d'apprentissage. Être en
autonomie pour apprendre à apprendre.

Par la description de l'action dans son déroulement temporel, il s'agit de révéler les causes de
ce qui a été obtenu et d'en avoir conscience. Nous rechercherons quels sont les schèmes
d'actions utilisés par les formateurs lors des séances de simulation. L'entretien d'explicitation
est l'outil de recueil de données privilégié pour décrire l'activité (méthode de mise en mots des
pratiques selon Vermersch), accéder au vécu représenté et apporter une cohérence au regard
du cadre théorique étudié (la didactique professionnelle). Les professionnels de santé sont très
engagés dans l'action auprès des patients. Les obliger à prendre de la distance et à
conscientiser ce qui se joue dans l'action semble pertinent pour obtenir des réponses quant à
notre recherche.

Vermersch parle de « la réflexion en action des praticiens experts » qui savent faire sans
savoir tout ce qu'ils mettent en œuvre.
Un guide d'entretien2 a été élaboré reprenant :
 des données générales sur le professionnel interviewé et son niveau de formation à la
simulation en santé ;
 à partir d'une séance de simulation, le descriptif de chacune des étapes incluant la part
relative aux éléments se rapportant à l'hygiène ;
 les éléments recherchés au regard des objectifs visés pour expliciter au mieux le lien
entre la méthode pédagogique et les apprentissages réalisés du point de vue du
formateur (les buts et anticipations, la prise d'information pour mener à des opérations
d'identification, la prise de décision, les règles de contrôle, les concepts-en-acte et
théorèmes-en-acte et les inférences possibles).

2
Voir annexe 1

31
 4. Modalités des entretiens – Règles d'éthique et de confidentialité

Les entretiens se sont déroulés entre le 9 et le 31 mars 2016. Ils ont obéi aux règles de
confidentialité et de respect de l'anonymat. Seuls deux d'entre eux ont été réalisés par
conférence téléphonique pour des raisons d'éloignement géographique, les autres en présentiel
au sein même de l'établissement du professionnel (sauf un en externe). Les entretiens ont duré
de 35 minutes à 1 heure 10 minutes et ont été enregistrés après accord de chacun des
professionnels.

5. Traitement des données

L'analyse de contenu selon Bardin (2013) nous a semblé la plus pertinente pour analyser les
données de ce travail de recherche. Cette technique recours à une méthode rigoureuse de
classement de données. Pour Bardin, l'analyse de contenu est à la fois dans une fonction
heuristique pour une découverte progressive du contenu et une fonction d’administration de la
preuve pour répondre à une question de recherche. A partir d'un corpus constitué par les
entretiens menés, nous réaliserons une analyse par catégorisation. A chaque fois, nous avons
été vigilants quant au respect des qualités requises aux différentes catégories : le caractère
d'objectivité, de pertinence, d'exclusivité mais aussi d'homogénéité et d'exhaustivité.

6. Posture du praticien-chercheur

La double posture du praticien-chercheur est à prendre en considération. Le praticien s'est

construit une identité professionnelle sur laquelle il appuie sa légitimité. En tant que
chercheur, il tend vers une recherche objective avec un respect méthodologique rigoureux et
une vigilance critique. Selon Albarello (2004), mener une recherche est une démarche
particulièrement pertinente pour le praticien souhaitant du recul face à son action, et c'est avec
les ressources dont il dispose qu'il y parviendra.

32
V. RÉSULTATS ET ANALYSE

Comme nous l'avons vu précédemment, l'analyse des discours se compose de différentes

thématiques. Nous en avons retenu trois, à savoir : le dispositif pédagogique, les intentions
didactiques dans ce dispositif de formation, les apprentissages acquis à court et à plus long
terme.

Pour chacune de ces thématiques nous avons identifié des catégories, reprises sous forme de
tableaux récapitulatifs avec, à chaque fois, une partie littérale explicative. Dans la colonne
« fréquence de l’item » sera noté le nombre de fois où le mot apparaît dans le discours et le
pourcentage rapporté à l’ensemble des items. La colonne « entretiens » se réfère au numéro de
l’entretien où l’item est retrouvé.

1. Le dispositif pédagogique

Catégories Propos illustratifs Fréquence de l'item Entretiens

C'est une autre méthode

pédagogique innovante.... 16 sur méthode (6.7%) 8-7-1-6-9-10
La définition de la 22 sur pédagogique (9%) 4-8-6-7-9-1-3
simulation 6 sur les deux mots (2.5%) 8-7-6

Réaliser au moins une séance en

haute-fidélité
La fidélité de la Mais on fait aussi de la basse
simulation fidélité 14 (5.8%) 8-3-9-3-1

pouvoir intégrer la simulation de 6-8

L'organisation façon pertinente 13 (5.4%) 1-2-3-5-9-10

8 (26%) et les
La situation et le On fait des scénarios avec des 71 sur situation (29.8%) autres
scénario situations très précises 72 sur scénario (30.2%) Tous

que ce soit proche de 10 sur l'environnement 2-4-5-8-1-10

l'environnement de travail (4.2%)
L'environnement locaux dédiés à la simulation 14 sur locaux (5.8%) 10-6
Total des items 238

33
 Les différentes personnes interviewées définissent la simulation en santé et ce qu'elle
implique dans les dispositifs de formation initiale et continue. Nous avons fait le choix
d'inclure également dans cette thématique, les éléments relevant des scénarios utilisés lors des
différentes séquences (choix des situations, écriture des scénarios) ainsi que les facteurs liés à
l'environnement et au matériel spécifique.

a) La définition de la simulation

La simulation en santé est qualifiée de méthode pédagogique d'apprentissage par les

personnes interrogées. C'est aussi une technique dite professionnalisante pour un
professionnel en formation initiale. Mais la problématique n'est pas la même pour la
formation continue des professionnels dit un autre enseignant qui intervient sur les deux
niveaux. Elle ne doit pas être la seule méthode à suivre dans le processus de formation,
soulignent deux autres professionnels.

S'approprier la méthode nécessite ainsi un laps de temps important. « On en est au début, on

construit un peu dans tous les sens, et on se recentre aujourd'hui à ce qui est vraiment
pédagogique ».

La méthode est récente et en perpétuel mouvement pour réajuster et faire évoluer des
éléments de forme et de fond : « on en est encore aux balbutiements », mais tous les
formateurs « ne sont pas en capacité d'accepter et d'intégrer la simulation » complète une
formatrice. Le côté novateur est retranscrit dans les entretiens (l’item est retrouvé 20 fois :
nouveau matériel, nouvel axe de travail, nouvelle méthode…). Pour une formatrice
expérimentée, elle assimile la simulation aux travaux pratiques d’hier où l’on utilisait du
matériel pour réaliser une toilette virtuelle ou réaliser un prélèvement sanguin, mais sans
l’analyse réflexive qui est demandée aux formateurs aujourd’hui.

La simulation s'inscrit dans un projet institutionnel pour la moitié des interviewés, relevant
tous d'instituts de formations. Pour ces établissements, la démarche collective a permis de
fédérer et d'accompagner le projet concernant, par exemple, le financement pour les locaux, le
matériel spécifique à la simulation et la formation des formateurs. L'enjeu est souvent
majeur : « les situations de simulation, il faut qu'elles se passent bien ».

34
 b) Le type de simulation

Les professionnels disent faire de la simulation haute-fidélité dans un environnement dédié et

avec du matériel spécifique (mannequin sonore, réagissant aux stimuli, matériel de perfusion,
de drainage...). Dans ce contexte, ils appliquent les différentes étapes de la simulation, en
particulier le débriefing. Cela est retrouvé dans 7 des entretiens. Il est dit « dans le cursus des
3 ans, ils ont obligation de réaliser au moins une séance en haute-fidélité ». On le note
également chez les aides-soignants.

La simulation basse-fidélité est surtout requise pour des activités techniques de type
procédural avec moins d'exigence de la part de certains formateurs (situation de soin non
inscrit dans une prise en charge globale du patient, pas de débriefing) : « En basse fidélité, ils
sont obligatoirement en situation de simulation, puisqu'on a des modalités de validation
d'unités d'enseignements par simulation (par exemple, un bras dans une salle de TP, posé sur
un lit, sans scénario, juste le geste) ».

Au contraire, pour d’autres formateurs : « on propose de les mettre en basse fidélité et le

briefing / débriefing sous les mêmes modalités ».

D'autre part et de façon disparate, selon les ressources humaines dont on dispose, le patient
virtuel remplace le mannequin, permettant une plus grande interaction, comme le renvoie un
formateur.

c) L'organisation

La place de la simulation est un point important. « Comment intégrer la séance de simulation

dans le cursus de formation ? ». Ce point a plusieurs fois été abordé lors des entretiens. Pour
les formateurs en instituts de formation, la simulation est transversale sur les 3 années : « on
décloisonne les années, sinon ce n’est pas faisable ». Elle doit être positionnée à des moments
clé, avant le stage de préférence : « l'idéal est la fin de semestre après la période de cours,
avant qu'ils repartent en stage ce qui permet de faire un point sur les compétences, sur
l'intégration des savoirs », après la partie cognitive et avant l'évaluation de l'unité
d'enseignement comme le dit un formateur qui ne l'a pas fait ainsi mais pense réajuster.

Les hygiénistes en formation continue programment la séance de simulation en seconde partie

de journée, laissant place en matinée à un contenu théorique mais sous forme interactive :
« le matin c'est la théorie. On utilise une photo-séance.... On leur montre des images ....
35
L'intention, là, est d'évaluer les prérequis ... diaporama qui explique ce qu'est la simulation
On leur propose de remplir un questionnaire ».

En formation initiale, pour un établissement, sur une même semaine, deux séances de
simulation sont organisées, la seconde ayant pour objectif de « vérifier le transfert de ce qui a
été vu la première fois ».

d) La situation et le scénario

La construction du scénario est un élément majeur dans le dispositif de formation par la

simulation. Chacun des entretiens en fait état et l'articule avec la situation de soins qui est
présentée aux apprenants. Elle est incontournable : « partir de la situation....remobiliser
l'ensemble de la situation....le vécu de la situation.....la compréhension de la
situation....confrontés à la situation.....».

L'élaboration du scénario doit s'appuyer sur des situations réelles et les plus prévalentes. « Les
scénarios sont réels, les situations jouées sont vraiment rencontrées au quotidien » dit une
hygiéniste. C'est ainsi que l'étudiant pourra le mieux s'immerger dans le scénario et se
l'approprier. Un formateur va plus loin en disant : « il faut travailler les scénarios avec
eux ». Pour un institut de formation, le scénario se travaille de façon collégiale et rigoureuse :
« nous avions travaillé en amont sur les objectifs pédagogiques comme toute construction
drastique d'un scénario en suivant la méthodologie ». Le choix de la situation se fait en
équipe. Elle peut être travaillée avec un professionnel expert précisent deux formatrices pour
donner du sens au message à faire passer : « il nous faut les experts avec nous en hygiène».

Le contenu du scénario décrit le plus souvent des éléments en lien avec les soins d'hygiène, de
confort, les bonnes pratiques, dans le cadre d'une prise en charge globale. Toutes les situations
décrites par les formateurs font état de facteurs de gravité (patient perfusé, prise en charge de
la douleur, hypertension, patient âgé, hospitalisé....). L'item clinique est retrouvé 14 fois lors
des entretiens, insistant sur cette dimension beaucoup plus en accord avec des apprentissages
basés sur l'observation du patient, ses réactions, son comportement. En voici quelques
exemples : « démarche clinique.....approche clinique de la situation......raisonnement
clinique......bilan clinique......évaluation clinique.... ». Deux formateurs soulignent la notion
d'invariants d'une situation, éléments fixes dans les situations écrites. « On a abordé tous les

36
invariants, c'est ce que je fais en général dans les situations, tous les invariants du soin, la
pudeur, l'hygiène etc... ».

Le scénario est à adapter si l'on souhaite davantage travailler la collaboration

interprofessionnelle par exemple, ou la communication adaptée au patient. Il varie également
selon le nombre d'apprenants dans une même situation. Pour deux établissements en
formation initiale, « on préfère un scénario simple car on s'aperçoit qu'il y a des
fondamentaux qui ne sont pas mobilisés », « on fait des choses très simples à l'Ifsi ».

Dans la formation continue, une hygiéniste dit au contraire : « Ce serait beaucoup plus riche
dans ce que l'on pourrait apporter aux soignants car il s'agit d'une situation plus complexe ».
On note ici, une opposition entre les deux niveaux de formation. Le choix de la situation
semble s’adapter en fonction du public visé. Les professionnels suivent des chemins réflexifs
plus rapidement que les apprenants novices. Au-delà des compétences techniques, c’est la
compétence collaborative qui est recherchée. Moins le scénario est porteur d’invariants et plus
l’émergence et l’adaptation à la situation est importante.

Enfin, le scénario traduit aussi l'environnement dont on dispose pour réaliser la simulation.
Ainsi, un établissement récemment équipé d'une salle de soins virtuelle, a pu écrire un
scénario mettant en exergue le risque autour de la préparation anticipée d'une perfusion et la
délivrance de produits stupéfiants avec toute la gestion qui s'impose. « On avait également
travaillé cela en amont en TD. En théorie c'est une chose et en pratique on voit bien la
difficulté. Nous on cherche à ce qu'ils mesurent le risque inhérent à ce genre de pratiques » a
précisé le cadre.

e) L'environnement

Les formateurs insistent sur la visite systématique de l’environnement dans lequel va

s’effectuer la simulation. La présentation des lieux et du matériel s’impose. La fidélité de la
simulation repose sur un environnement et des locaux les mieux adaptés. « Il faut que ce soit
proche de l'environnement de travail et de leur organisation » dit une hygiéniste. « On
recherche à être le plus fidèle et le plus proche de la réalité » dit une enseignante en Ifsi en
évoquant de surcroît le port de la tenue professionnelle.

Pour prendre possession des lieux et se les approprier, un temps suffisant est nécessaire. « Un
temps important aussi est la visite des locaux, par exemple, ils n'avaient jamais vu la salle de

37
soins, ils s'approprient l'environnement, qu'ils soient autonomes pour une maîtrise de
l'environnement suffisante....en leur laissant du temps pour manipuler, à vérifier ce matériel
car il est complètement différent...............on leur laisse du temps, de plus en plus de temps ».

Les formateurs hygiénistes interviennent parfois en secteur délocalisé, n'offrant pas toujours
les meilleures conditions d'organisation et de mise en œuvre. Nous notons à ce niveau des
difficultés renvoyées lors de deux entretiens : « c'était la première fois qu'on intervenait en
délocalisé. La formation dure une journée mais la préparation est longue » ; « c'est
quasiment le double du temps de la formation soit deux jours. En centre de simulation ça n'a
rien à voir, on est comme un coq en pâte, c'est beaucoup plus aisé. En décentralisé, le temps
nécessaire n'est pas le même ». Au regard des difficultés rencontrées, des adaptations sont
nécessaires : « s'adapter en toutes circonstances » ; «là on s'est adapté au bâtiment ».

En synthèse, nous retiendrons les points suivants:

 La simulation est une méthode pédagogique innovante qui s’inscrit dans un projet
institutionnel à partir d’une intentionnalité collective.
 La simulation répond à une organisation précise, rigoureuse et transversale. La place
occupée dans le dispositif de formation est prépondérante.
 Les leviers : un environnement le plus proche de la réalité, un scénario représentatif de
l’analyse de l’activité réelle avec un rapport Invariance / Adaptation cohérent.
 Les freins : des organisations hétérogènes, des actions en délocalisé moins
opérationnelles (du fait de la logistique et du temps passé).

38
 2. Les intentions didactiques

Catégories Propos illustratifs Fréquence de Entretiens

l'item

un contrat de confiance et un
contrat pédagogique 7 (10.9%)
Le contrat 6-1

définir des objectifs de la séance

je déroule le scénario en fonction
de mes objectifs.
Les objectifs fixés 38 (59,3%) Tous

La posture du Créer un climat de confiance,

formateur: une relation de confiance
la bienveillance et la 6 (41%)
mise en confiance 12 (18.7%) 1-2-4-5-7-10

les faire verbaliser éclaire les

Les pratiques choses 7 (10.9%)
effectives 1-2-3-4-7

Total items 64

a) Le contrat

Ce terme est employé à plusieurs reprises par les formateurs. Il est à la fois de l'ordre de la
confiance et de l'ordre de la pédagogie, sans qu'il y ait une contractualisation strictement
formalisée mais plutôt verbalisée. « C’est un contrat qui s'instaure entre eux et nous ». « Le
contrat c'est qu'ils participent au débriefing ».

Les formateurs souhaitent une implication des apprenants la plus importante possible, un
engagement de leur part, dit un enseignant, pour être au maximum dans la simulation « et non
dans le simulacre ». Le contrat est une façon de clarifier les attendus des formateurs.

Même si le terme n’apparaît pas, il est important de parler du « contrat didactique »

(Brousseau) qui formalise les droits et devoirs sur les savoirs dans la relation didactique entre
formateurs et apprenants. Les formateurs ne peuvent exprimer ce qu'ils attendent de leurs

39
élèves et de façon réciproque, les apprenants doivent agir sans savoir ce qui est attendu par le
formateur qui a construit sa séance pédagogique en fonction.

b) Les objectifs

Ce sont les objectifs fixés par les formateurs qui vont les guider tout au long des différentes
séances de simulation. En début de programme, il s'agit de poser le cadre, définir les repères
« on a posé les objectifs…..on annonce les objectifs…...on les décline... ».

Le scénario se déroule ensuite en fonction des buts identifiés au préalable. Quand les objectifs
sont atteints, la séance de simulation est stoppée, précise un formateur.

Ces objectifs s'appuient sur les connaissances, les compétences, les apprentissages des
apprenants ; ils sont adaptés en fonction du niveau des différents savoirs.

Les entretiens font état de deux types d'objectifs :

 ceux d'ordre pédagogique, qui font donc référence comme nous l'avons vu, aux
apports reçus en amont par les étudiants (pour les professionnels en formation
continue, l'objectif est de prendre en compte les apports cognitifs délivrés en
matinée) ;
 ceux d'ordre technique, qui renvoient à un geste de soins pour une prise en charge dans
un environnement nouveau.

Cela renvoie à l’articulation du modèle cognitif et du modèle opératif de Pastré. Passer de la

conceptualisation épistémique de l’objet à la conceptualisation pragmatique. L’action de
l’apprenant est guidée par « que faire » et « comment faire ».

Nous pouvons illustrer ce point par l'exemple narré par un formateur hygiéniste « Mon
objectif était le fait de ne pas maintenir le port de gants dès que l'on n'est plus en contact avec
des liquides biologiques ». Il s'agit là d'une mesure d'hygiène de base qui avait été repérée en
amont par la cadre de santé comme nécessitant de revenir sur ce point. Or, les gants ont été
maintenus alors que ce n’était pas indiqué. L’aide-soignante a reconnu cette non-conformité.
Mais nous ne savons pas si l’action est assimilée et si l’activité constructive qui apporte une
dimension réflexive a bien eu lieu pour cet apprenant.

40
 c) La posture du formateur

Dans l'animation de la séance de simulation, tous les formateurs s'accordent à parler de la

nécessité de créer un climat de bienveillance et de confiance. « Le but recherché est de les
mettre dans un climat de confiance.....créer une relation de confiance..... Mon intention était
de les mettre en confiance..... On vise la confiance du groupe...... ». Ils se revendiquent
comme des guides, des coachs qui rassurent et sont à l'écoute des étudiants. Pour les
professionnels qui souvent découvrent la simulation, la posture du formateur est d’autant plus
affirmée, garantissant le respect mutuel, le non jugement et la sécurité des personnes. Il aide à
une recherche d'équilibre et de cohérence dit une formatrice.

Pour aider à cette posture, un investissement est demandé aux formateurs pour s'approprier au
mieux la méthode pédagogique. Le déroulé de la formation dispensée doit être maîtrisé afin
de positionner pertinemment la séance de simulation et de cibler les scénarios et les situations
de soins les plus cohérents pour que les apprentissages se fassent. Une formatrice d'Ifsi
commente ce point : « On a l'impression de participer à quelque chose de nouveau dans le
sens d'une nouvelle pédagogie, en tous cas différente, d'une autre façon... Il m'a fallu
appréhender la formation sous tous ses angles: organisationnels, contenus, progression pour
pouvoir intégrer la simulation de façon pertinente, avec équilibre et cohérence..... Il faut se
plonger vraiment dans les cours, l'intégration des TD, l'évaluation.... donner du sens dans une
progression qui est bien comprise, il me fallait comprendre cette progression... » .

C'est ainsi que la confiance et la bienveillance s'appliqueront avec une adhésion de tous au
projet institutionnel. « Certains sont pour, d'autres contre ». Les ajustements, nous le verrons,
sont utiles et passent par l'autoévaluation. « C'est donc important aussi de s'autoévaluer, nous,
sur ce que l'on a produit » dit un formateur.

d) Les pratiques effectives

A partir du cadre et des objectifs posés, le formateur observe la séance pour recenser tout ce
qui a pu l'interpeller dans les pratiques simulées. Les entretiens ont fait état de faire verbaliser
les apprenants sur ce qu'ils ont vécu dans la situation, en premier lieu sur les émotions
ressenties et ensuite sur l'analyse de la situation plus précisément.

Cette chronologie est respectée par tous. « C'est important d'abord que le soignant donne son
ressenti. Et ensuite, pouvoir exprimer le positif, réussir à dire ce qu'il a su bien faire....et

41
arriver à trouver où il a été non-conforme......Et que nous, on soit des guides ». Il s'agit de ne
pas être parasité par les émotions, dit une formatrice, pour s’immiscer au plus tôt dans
l'analyse.

Plusieurs personnes utilisent le verbe animer pour qualifier leurs pratiques lors des séances de
simulation et en particulier au moment du débriefing ; cela se traduit par le fait de vérifier ce
qui a été vu, de solliciter, de progresser dans l'animation, de réorienter, de reformuler, de
questionner, d'intervenir ou pas, de faire exprimer....

Ces éléments du discours indiquent une dynamique qui nous ramène à l'entretien
d'explicitation de Vermersch :

 Permettre à l'interviewé de s'auto-informer, prendre conscience des éléments de

réussite ou d’échec (buts et sous-buts de son action, connaissances qui guident
l'action) ;
 Apprendre à s'auto-informer : être conscient des stratégies d'apprentissage. Être en
autonomie pour apprendre à apprendre.

En synthèse, nous retiendrons les points suivants:

 La simulation s’inscrit dans un contrat didactique avec les apprenants.

 Les objectifs définis en amont sont des repères en continu : objectifs pédagogiques
(appui sur les modèles théoriques), objectifs sur les pratiques (modèles d’action).
 Le formateur est dans une posture de bienveillance et de mise en confiance.
 Les freins : l’investissement peut ne pas être homogène.

42
 3. Les apprentissages

Catégories Propos illustratifs Fréquence de Entretiens

l'item
Apprendre de ses erreurs….
Intérêt de partir de l'erreur, se
l'autoriser 21 sur l'erreur (18%) 6-10-4-8-5-7-1-3
Les contenus On recherche la réflexivité 14 sur réflexif (12%) 10 (30%) 4-5-9-1-6
didactiques Arriver à analyser la situation 18 sur analyser 15.5%) 6 (33%) 4-6-8-3-9

L'intention pour moi est faire le lien

avec les compétences 1 (31%) 6 (24%)
Les compétences 29 (25%) 3-4-10-8-7-9
Nous avons eu une évaluation
positive des apprenants
L'évaluation des séances de 6 (25%)
L'évaluation simulation 24 (20.6%) 1-5-4-2-3-8-10
On vérifie si le transfert se fait ou
pas
Le transfert c'est sur le patient au 5 (50%)
Le transfert final 10 (8.6%) 4-1-10

Total items 116

a) Les contenus didactiques

Un formateur parle des paliers de l'apprentissage ; Comprendre, Agir, Transférer. L'Agir est le
cœur du dispositif de la simulation. Pour obtenir les apprentissages générés ensuite et le
transfert plus tard, nous observons dans cette partie, les éléments didactiques recherchés par
les cadres formateurs pour préparer les séances de simulation décrites lors des entretiens.

L'apprentissage par l'erreur peut constituer une intention pédagogique et un levier, même s'il
ne faut sans doute pas réduire la simulation en santé au fait de pouvoir réaliser des erreurs.
Plusieurs formateurs posent le risque d'erreur, insistent sur l'erreur et proposent de s'en servir.
Pour l'un d'eux, « on peut vraiment s'autoriser l'erreur, on va reproduire l'erreur et l'erreur
prend une place dans le processus d'apprentissage » avec le risque suivant : « Mais je leur dis
toujours, ne faites pas des erreurs exprès. ». Le but n'est effectivement pas de banaliser
l'erreur mais au contraire d'en faire matière à progresser dans le processus d'apprentissage,

43
quand elle se produit, à la fois pour les acteurs apprenants et pour les observateurs. « L'intérêt
de la simulation c'est d'apprendre de ses erreurs » déclare une formatrice. Il est à noter que
seul le mot erreur apparaît dans les discours et non celui de faute montrant ainsi que seuls les
pratiques et les comportements sont observés et non le jugement de la personne.

La réflexivité des apprenants est fortement recherchée et les formateurs l'ont exprimé lors des
entretiens. Ils attendent une posture réflexive chez l'étudiant et le professionnel dans une
situation donnée. « On voulait de la pratique réflexive.....L'essence de la simulation, c'est la
pratique réflexive...... On recherche la réflexivité de l'étudiant......ça a été difficile pour moi de
le mettre dans une posture réflexive...... ». Un des formateurs insiste sur le fait de situer cette
posture au cœur de l'action simulée : «il est important aussi de pointer la réflexivité dans
l'action ».

Les intentions didactiques des formateurs passent donc par la recherche des savoirs, savoir-
faire dans la réalisation des gestes techniques et dans le savoir collaborer ou communiquer. La
finalité, à travers tout le raisonnement mis en œuvre par l'apprenant, est de rechercher, pour le
formateur, l'acquisition de la compétence requise. Il faut respecter la construction des savoirs,
souligne une formatrice et vérifier son aboutissement lors du débriefing.
Un formateur emploie le mot schèmes que l'étudiant va construire lui-même et s'approprier
sans forcément en être conscient. Il nous dit « on commence à agir, ils sont dans des schèmes
d'action en faisant la simulation, on essaie ensuite de comprendre ce qui s'est passé dans
l'action, a posteriori de la situation, au travers de connaissances, d'expériences et on
débriefe ».
Le schème, selon Vergnaud, est une totalité dynamique qui organise les conduites du sujet.
Les formateurs, en particulier pendant le débriefing, vont en effet, rechercher à partir des
invariants opératoires qui structurent la pensée pour organiser l'action, les règles d'action
facilement observables mais aussi les actes de pensée (théorèmes en actes) qui ont amené à
des prises de position des apprenants sur le réel.

b) Les compétences

« Ce qui me guide est une recherche de niveau de compétence » dit un formateur d'Ifsi,
corroboré par les autres cadres en formation initiale. Pour cela, ils s'appuient sur les
référentiels d'activités et de compétences du métier d'infirmier diplômé d'État.

44
L'approche par compétence est justifiée comme plus pertinente. Elle fait l'objet d'un processus
progressif précis et méthodique : un enseignement de contenus, la mobilisation autour de
situations cliniques et l'application pratique, parfois à distance, pour donner du sens.

Cette recherche de compétences est décrite notamment par une formatrice en institut de
formation, à partir d'une situation donnée (réalisation d'un prélèvement sanguin veineux).
« L’étudiant devait perfectionner sa compétence à réaliser ce soin….L'intention est de revenir
sur la compétence dans un contexte donné ». C'est lors du débriefing, que la construction des
savoirs de la compétence visée doit opérer. Dans les actions menées par la formatrice, nous
notons son cheminement : « verbaliser la partie émotionnelle…….faire identifier tout ce qui
allait bien malgré le fait de ne pas avoir réussi :le port de gants, les précautions standard, les
règles d'identité du patient aphasique, l'utilisation des produits hydro-alcooliques, le respect
des dates de péremption…faire une analyse de causes de la non-efficience, le manque de
dextérité, le matériel…..Il identifie le fait de ne pas vouloir faire mal, ne pas s'acharner, de
passer la main ». En fin de séance, l'étudiant « avait pris conscience que l'échec est
« possible » mais ne doit pas se reproduire souvent. Il a quand même verbalisé, identifié
certains éléments correctement réalisés ». Pour la formatrice, les objectifs en termes de
bonnes pratiques et d'acquisition de connaissances étaient atteints.

Dans le même établissement, une autre séance est décrite avec un scénario différent intégrant
une toilette corporelle avec en option la toilette intime et le change de la protection si besoin,
pour un binôme d'apprenants IDE /AS.

Le constat de la formatrice est le suivant « eh bien, ils ne l'ont pas vu, ils ne l'ont pas changé,
ils n'ont pas vu que le change était souillé….c'était terrible oui…..j'aurais pu intervenir mais
non….. ». L'assurance de la formatrice est moindre « c'était stressant, on n'était pas bien »
dit-elle pour le débriefing. Mais la démarche reste la même : partir du référentiel, reprendre
chaque point, faire verbaliser les points positifs et les erreurs, réajuster et poser les bonnes
questions, ouvrir enfin sur des axes d'amélioration.
Dans le bilan de cette séance, l'élève aide-soignant, moteur dans la situation, ne se remettait
pas en question, ce qui a mis en difficulté la formatrice : « ça a été difficile pour moi de le
mettre dans une posture réflexive, mais on y est arrivé à la fin ». Pour l'infirmier, la recherche
de compétence s'est axée sur sa posture au sein du binôme avec un positionnement à
rechercher tout en valorisant le côté relationnel auprès du patient. « La réflexivité a eu lieu

45
après la séance, je pense » conclut la formatrice. « Tous les étudiants y compris les AS vont
construire des savoirs à partir de cette nouvelle forme de pédagogie ».

c) L'évaluation

Dans la formation et l’apprentissage, les pratiques d’évaluation sont centrales.

Il s’agit donc de donner du sens et d'apporter le caractère dynamique de l’évaluation qui se

désolidarise ainsi du contrôle. Le contexte de la situation est pris en compte, renforcé quand
l'on parle de simulation. L’interactivité recherchée va tenir compte des variables contextuelles
(l’environnement, les apprenants, les formateurs, le groupe…). Selon Talbot (2009), dans
cette optique, les enseignants peuvent adapter leurs pratiques en fonction des apprentissages
réalisés ou non, en particulier par l’évaluation formative.

L'analyse réflexive telle qu'elle a été décrite s'inscrit dans ce sens, et nous sommes davantage
sur de l'auto-évaluation en simulation : « ce n'est pas une évaluation de la part du formateur,
mais plutôt eux, qui apprennent à s'autoévaluer » renvoie un interviewé. Or, certaines séances
de simulation (procédurales) font l’objet d’une évaluation, mais l’apprentissage se fait-il dans
ces cas-là ?

Les apprenants sont très satisfaits de la simulation en santé qui est une méthode pédagogique
qui les surprend de façon positive car près de la réalité : « les soignants ont besoin de
formation au plus proche de la réalité » souligne une hygiéniste. Ils apprécient et en mesurent
le côté bénéfique : « la situation de travail est le point d'accroche pour eux » dit une
formatrice. C'est aussi très valorisant pour les aides-soignants quand ils sont en binômes avec
un infirmier. Pour une autre personne, la simulation est « étudiant dépendant », ce qui génère
des freins pour les séances de simulation à deux ou trois, dans la communication et la
répartition des tâches.

D'autre part, les formateurs ont également renvoyé des éléments d'évaluation de leurs
pratiques en simulation. Des hétérogénéités sont identifiées quelquefois dans la façon de
procéder, selon la formation reçue et la sensibilité à cette méthode. Un formateur dit « tout le
monde ne procède pas tout à fait pareil chaque année. On essaie de s'harmoniser. On est pas
mal dans l'improvisation. On réajuste régulièrement ». Certains formateurs se sentent moins
légitimes du fait de n'avoir pas reçu la même formation.

46
Des problèmes d'appropriation donc mais aussi d'organisation (place de la simulation dans le
dispositif de formation, élaboration des scénarios, performance du matériel). Le nombre
d’apprenants (acteurs et observateurs) par séance est variable et peut être un critère de réussite
selon une personne interrogée. « Le gros problème de la simulation est la rentabilité » dit une
hygiéniste. Mais « c'est vraiment l'avenir » poursuit-elle, « et cela doit se développer ... je
pense que l'on va monter en intensité ».

d) Le transfert

Inférer ce qui a été acquis lors de la construction des savoirs s'est traduit par le terme de
transfert auprès des personnes interviewées. Le débriefing est une étape importante, nous
l'avons dit dans l'apprentissage. Ce transfert, pour beaucoup, s'effectue sur le terrain
professionnel dans la prise en charge du patient en situation réelle : « le travail de
collaboration se transfère sur le terrain ».

« On peut évaluer les séances de simulation sur le terrain en prenant les mêmes objectifs » dit
une formatrice d'Ifsi, mais cela n'est pas réalisé, surtout dû au fait de pas avoir un suivi
formalisé de l'étudiant, même si le guide des bonnes pratiques de la HAS y fait référence.

Le transfert en seconde séance est souvent couronné de succès car les étudiants tiennent
compte des acquis antérieurs, lors de la première séquence de simulation.

Concernant les professionnels de santé, le transfert est plus difficile à évaluer. En formation
continue, les formateurs hygiénistes envoient un questionnaire aux participants pour mesurer
les améliorations éventuelles des pratiques, mais le taux de réponses reste faible. Le transfert
peut aussi se faire entre les professionnels ayant suivi une formation hygiène par simulation et
les autres.

Un exemple de transfert est apporté par le pharmacien hygiéniste au sujet d'une aide-
soignante n'utilisant pas de tablier pour protéger sa tenue. Le rappel des bonnes pratiques a été
fait le matin et a été mis en application en séance de simulation l'après-midi avec réussite :
« en fait, elle l'a appliqué tout de suite, consciente de son intérêt ».

L'investissement est important sans être tout à fait sûr des changements de comportements et
de pratiques. Pour un acte technique, le transfert a davantage de chances d'aboutir, dit un

47
cadre hygiéniste mais sera plus difficile pour des comportements à risque comme le maintien
des gants.

En synthèse, nous retiendrons les points suivants:

 Pour les formateurs, des intentions pédagogiques sont identifiées : l’apprentissage par
l’erreur, la réflexivité des pratiques, la recherche de compétences.
 L’inférence est difficilement observable.
 Les leviers : un sens commun pour l’action de formation.
 Les freins : les formateurs sont quelquefois mis en difficulté, l’évaluation n’est
formalisé ni pour les apprenants ni pour les formateurs.

VI. DISCUSSION ET PISTES POUR L'ACTION

1. La réponse didactique de la simulation

Au regard des dernières années, une nette évolution des nouvelles techniques de l'information
et de la communication est observée. Sur le plan pédagogique, nous l'avons décrit dans le
cadre contextuel de ce travail, les méthodes et outils les plus utilisés dans le cadre de la
formation réclament davantage d'interactivité et de participation des apprenants, loin du cours
magistral « en perte de vitesse ». Cela est tout à fait visible et a été rapporté lors des
entretiens. La simulation en santé s'inscrit donc dans un contexte qui lui est favorable.

En formation initiale, les étudiants représentent une population, souvent jeune en âge, d'une
génération plus disponible voire en demande de cet enseignement. C'est une opportunité pour
ces apprenants d'acquérir de nouvelles connaissances sans risque, dans le sens éthique du
« jamais la première fois sur le patient ». L'apprentissage par l'erreur y a tout son intérêt. C'est
un changement important vécu positivement dans les instituts de formation interrogés dans
notre enquête même si quelquefois, l'investissement institutionnel et/ou personnel fait défaut.

En formation continue, les professionnels de santé, sont en demande de ces nouveaux outils
pédagogiques; « On les surprend dans ce mode de formation » selon les propos d'une des
formatrices hygiénistes. La forte participation des soignants lors des ateliers des « chambres

48
des erreurs » est un exemple notable de l’attrait de ces méthodes. Être en prise directe avec la
pratique répond à des attentes et peut être facteur d'amélioration des activités professionnelles.

Selon Pastré, nous l'avons vu, l'apprentissage professionnel sera maximal quand le modèle
cognitif et le modèle opératif convergent, à savoir apprendre par l'action mais aussi dans
l'analyse de l'action vécue dans une situation de travail devenue situation didactique. La
simulation en santé s'inscrit dans ce cadre-là, en particulier sur la phase du débriefing et de la
synthèse. Il s'agit pour les formateurs de faire émerger par les apprenants si l'activité
constructive s'est produite et de quelle façon.

A contrario, utilisée dans un cadre béhavioriste en référence à la théorie comportementaliste,

la simulation est possible mais demeure sur l'apprentissage expérientiel sans mobilisation des
savoirs (répétition d'un geste, d'une procédure réflexe).

Faire le choix de la simulation dans son dispositif de formation impose une rigueur
méthodologique qui vise la construction des savoirs et des compétences professionnelles.

Un des intérêts de la simulation est de repérer des faiblesses non visibles avec d'autres outils
pédagogiques. Pour cela, les formateurs travaillent à partir de situations où l'apprenant doit
mobiliser un savoir pour résoudre un problème posé, se traduisant par la construction d'un
scénario. La situation est issue d'une activité réelle, analysée selon le degré de granularité le
plus fin.

Ces situations didactiques, selon Brousseau (1998), sont effectives quand l'intention de
modifier ou de faire naître des connaissances est présente et si cela va s'exprimer en actions.
Si l'étudiant réagit par nécessité et non par posture réflexive, le caractère didactique de la
situation n'est pas.

Pour Brousseau, « Le maître se refuse à intervenir comme possesseur des connaissances qu’il
veut voir apparaître. L’élève sait bien que le problème a été choisi pour lui faire acquérir une
connaissance nouvelle mais il doit savoir aussi que cette connaissance est entièrement
justifiée par la logique interne de la situation».

Nous avons vu dans l'analyse des données que la démarche réflexive est impulsée par les
formateurs. Un d'entre eux le verbalise ainsi : « justifier et comprendre les actes ne suffit pas,
c'est bien de leur faire comprendre ce qui les a amené à faire ça ».

49
Se rendre disponible et s'ouvrir à une posture réflexive est donc un ancrage nécessaire. De
plus, les apprenants, à partir de la tâche prescrite vont produire une situation selon leur
interprétation, leur personnalité et leur dextérité, y compris pour les actes les plus simples.

Les formateurs font référence au niveau de l'étudiant auquel la simulation doit s'adapter. Nous
pensons que ce point est à rapprocher de la zone proximale de développement (ZPD) de
l'apprenant dont parle Vygotsky, pionnier du courant socio-constructiviste. Il s'agit de
programmer l'intervention pédagogique dans cet espace de progrès pour que les
apprentissages soient les plus importants. Or, cela reste difficile au regard du nombre
important d'étudiants à suivre. En formation continue, identifier la ZPD des participants en
amont est concevable si la simulation s'inscrit dans une démarche de projet par pôle ou par
secteur de soin avec des objectifs personnalisés.

Dans le même sens d'une adéquation avec le niveau des apprenants, les scénarios retenus
doivent être diversifiés et multiples avec une valeur pédagogique qui croît
proportionnellement selon la difficulté requise. Brousseau (1998) parle de « sauts
informationnels » pour faire évoluer la situation, qui devient de plus en plus difficile, et oblige
à modifier la stratégie pédagogique. Une des formatrices interrogée lors des entretiens,
explique comment le scénario est travaillé et complexifié au fil des trois années d'études de la
formation infirmière pour vérifier l'évolution des compétences.

L'hygiène a sa place dans chacun des scénarios. « Dans toutes les simulations, pour chaque
situation qui s'y prête bien sûr, on mobilise un principe ou plusieurs principes d'hygiène. Ça
c'est un axe fort. C'est systématiquement déployé. On a des attendus que l'on pointe en termes
d'hygiène », dit une formatrice d'Ifsi responsable de l'unité d'enseignement d'hygiène et
d'infectiologie. Un partenariat avec les équipes opérationnelles d'hygiène est rappelé pour
justifier toujours plus de lien avec le terrain : « je ne peux pas faire sans le professionnel, il
nous faut les experts avec nous en hygiène…...Il faut travailler les scénarios avec eux »
rajoute un cadre.
L'hygiène des mains s'intègre au scénario de la situation ; dès l'entrée dans la chambre
virtuelle par exemple, en sortant, entre deux soins... Comme le précise une formatrice d'un
institut, « c'est hyper visible. Dans la plupart des cas, en rentrant ils n'ont pas le réflexe du
lavage des mains, mais en sortant systématiquement oui car la configuration de la chambre
fait qu'ils l'ont vu. Le matin ça n'a pas été vu…dans l'action ils ne l'ont pas vraiment vu, donc
nous, on revient là-dessus. L'après-midi c'est un truc qui est rentré en plus de la situation
50
particulière de la patiente. On a réussi à remobiliser l'ensemble de la situation. Ça paraît
peut-être pas grand-chose, l'utilisation de la solution hydro-alcoolique, mais ils ont un
module entier autour de l'hygiène et de l'infectiologie, ils ont eu 6 mois pour le digérer, on
arrive en simulation et le matin 90 % ne l'ont pas vu ! Ils sont d'emblée partis sur la
situation ».
Par ce témoignage, le lien est fait avec le constat initial de cette recherche, qui pose le
problème d'une observance des règles d'hygiène par les professionnels de santé qui doit
progresser. La pratique de l'hygiène des mains par exemple, se systématise, devient réflexe
sans forcément se poser la question de son indication.
En formation continue, ce sont les professionnels de santé expérimentés les plus concernés,
immergés dans des activités de routine. Si l'on se réfère à Leplat (1997), réaliser les gestes
d'hygiène des mains à bon escient est un exemple de compétences incorporées, enfermées
dans l'action répétée.
Intégrer ces pratiques en simulation est l'opportunité d'une analyse réflexive et
décontextualisée de la situation (compétences explicitées).

Au total, pour que la simulation soit une réponse didactique pour la prévention du risque
infectieux, il faut que cette méthode pédagogique s’inscrive dans une démarche réflexive que
l’on peut résumer ainsi :

Transmettre les savoirs (cours, travaux dirigés, rappels théoriques)

Avant = Modèle théorique
simulation

Mobiliser les savoirs d’action,

Vérifier, questionner sur les raisons d'agir ainsi,
Simulation
Éliminer l'action réflexe, non réfléchie, instinctive.

Mobiliser les concepts

Débriefing Donner du sens, du lien avec les connaissances
Comprendre et relier à la compétence du métier
Transposer, transférer

51
En formation initiale, cette démarche est en place dans les instituts de formation, même si des
hétérogénéités de fonctionnement sont visibles. Le projet d’établissement accompagne la
simulation pour fédérer et octroyer les moyens nécessaires (ressources humaines, équipements
et formation des formateurs). La disposition à la réflexivité est l’élément de motivation et
d’engagement des professionnels des instituts de formation.

En formation continue, la simulation s'adresse à des praticiens expérimentés. Elle apporte des
réponses sur la mesure de l'engagement individuel dans le cadre du Développement
Professionnel Continu. L'approche est collective comme le travail en binôme décrit lors des
entretiens. L'engagement dans un projet est essentiel pour apporter de la cohérence et de
l'efficacité (exemple du groupe de travail de simulation en secteur médico-social : entretiens
2, 7 et 10).

2. La simulation et l’innovation

Dans le premier livre rédigé en français (en collaboration avec beaucoup d'autres auteurs
étrangers) et consacré à la simulation en santé, la simulation est décrite comme en plein essor
et destinée à l'ensemble des professionnels de santé (Boet, Granry et Savoldelli, 2013). Son
caractère innovant est avéré pour ces auteurs : « Dans le domaine de la formation aux métiers
de la santé, la simulation est incontestablement l'innovation la plus importante depuis ces
quinze dernières années ». La place donnée à la simulation est en constante évolution avec un
engagement des autorités nationales et des établissements.

Si l’on reprend les points identifiés par West et Altink (1996), l’aspect novateur de la
simulation est indéniable dans le domaine de la santé où elle a été transposée. Le champ
médical a particulièrement été investi dans le cadre de la formation médicale continue.
L'analyse des entretiens montre une diffusion de la méthode pédagogique dans les instituts de
formation pourvus d'un laboratoire de simulation, même si les équipements sont inégaux. Les
centres hospitaliers universitaires sont quant à eux équipés de centres avec pour objectif de
mutualiser les ressources avec d'autres établissements.

La mise en application est effective et la méthode, appréhendée par les formateurs, qui tentent
de se l’approprier, avec une intention vraie de vouloir améliorer les choses.

La première étape du processus de l’innovation selon Alter, est la transformation à partir d’un
état premier. Les retours d’expérience des formateurs font l’objet d’un réel changement avec
la simulation au regard des pratiques antérieures : établissements mieux équipés, formateurs

52
formés, projets d’établissement structurés. La prise de risque se traduit par les investissements
financiers au niveau national, régional et local.

De ce point de vue, le processus peut être plus ou moins douloureux selon les établissements
et certains formateurs peuvent être déstabilisés. De plus, tous les acteurs ne sont pas engagés
de la même façon, ont verbalisé les formateurs coordinateurs.

La diffusion de la simulation est effective mais selon un processus abouti en partie seulement.
Même si la plus-value de la simulation est consensuelle, la construction des savoirs pour les
acteurs concernés semble plus difficile à mesurer. L’évaluation de la simulation par les
apprenants d’une part et par les formateurs d’autre part n’est pas encore suffisamment
confortée pour le dire.
Au final, le passage de la simulation à sa dimension innovante, au sens d’Alter, peut se
limiter à la transformation et la prise de risque des établissements avec une volonté de
s’améliorer. Concernant les apprentissages, qu’est-on en droit d’attendre des apprenants ?
Quels sont les critères de réussite du formateur ?
Se poser la question du transfert de la simulation sur le terrain et l’amélioration des pratiques
n’a pas encore toutes ses réponses. Selon Sylvain Boet, Docteur en Sciences de l’Education
d’Ottawa ayant travaillé sur la recherche en simulation, 1800 publications ont été réalisées en
2015 dont 10% seulement concernent les effets de la simulation à moyen terme (contre 90%
sur une vision plus immédiate de la simulation).3

3. Les limites de la simulation

L'analyse des données a mis en avant certaines limites de la simulation :

 Sur un plan organisationnel :

o Le degré d'appropriation de la simulation, méthode pédagogique récente, est
variable selon les établissements, en fonction du degré d'ancienneté du projet
dans l'établissement et quant à son accompagnement. La mise en place de
coordonnateurs référents est un levier visant à fédérer l'ensemble des
formateurs et à homogénéiser les pratiques de simulation.
o La place de la simulation n’est pas toujours adaptée ; elle est à évaluer pour
s’inscrire au mieux dans le programme de formation.

3
5ème Colloque Francophone de Simulation en santé (2016)

53
 o Une séance isolée est à éviter car insuffisante pour potentialiser les
compétences.
o Les inégalités de formation des formateurs.
o Le grand nombre d'étudiants en formation initiale oblige à des organisations
différentes (simulation à un ou deux apprenants, filmée ou pas, débriefing à un
ou deux formateurs, devant les observateurs ou pas….).
o Le défaut de suivi de l'étudiant après la simulation.

 La fidélité de la simulation : l'environnement et les locaux ne répondent pas toujours à

la fidélité requise pour réaliser des séances de simulation.

4. Des pistes pour l'action

Ce travail de recherche vise une démarche praxéologique, dont l'objet est d'optimiser des
connaissances sur les pratiques et les comportements. Cet ancrage est nécessaire pour arriver
à développer des praxis, les pratiques évolutives, porteuses de changement comme l'est la
simulation pour les formateurs. Il s'agit de traduire une production de connaissances sur les
pratiques, de façon consensuelle.

Les pistes pour l'action que je présente ici, s'inscrivent dans le contexte décrit initialement
autour des pratiques d'hygiène routinières, dont l'essoufflement est perceptible. Mon objectif
est de proposer des actions dont le but serait de questionner les professionnels et par une
démarche réflexive les amener à transformer progressivement ces pratiques en praxis, dont le
rapport avec l'explicitation, la théorisation et l'évaluation est plus fort.

a) Les programmes de formation

Les éléments de prévention du risque infectieux se retrouvent dans toutes les situations de
soins, y compris dans les situations d'urgence. Pour autant, les scénarios utilisés en simulation
n'intègrent pas ou peu les précautions standard, mesures d'hygiène applicables pour toute prise
en charge d’un patient, pour prévenir le risque de transmission et protéger patients et
professionnels. Or, ces gestes du quotidien sont les meilleures barrières pour prévenir
l'infection associée au soin, en particulier l'hygiène des mains.

o En formation initiale, les cadres formateurs sont les acteurs en charge d’améliorer les
connaissances des étudiants et de renforcer leurs acquis. La simulation est une

54
 méthode pédagogique de choix pour insuffler un nouvel élan vers les messages de
prévention et d’hygiène.
De ce point de vue, il convient de développer un partenariat encore balbutiant entre les
équipes d'hygiène des établissements de soins et les instituts de formation pour
travailler ensemble à l’écriture des scénarios de simulation, en veillant à respecter le
niveau de connaissance du public visé. Ces scénarios sont à rapprocher des éléments
d’évaluation en interne (Evaluation des Pratiques Professionnelles, infections répétées
sur cathéter, évènements indésirables graves rencontrés…).
Ajoutons à cela que la présence d’un tiers expert lors de la simulation a toute sa place
dans cette réflexion. Selon Ralph Balez4, Docteur en Psychologie Sociale, chercheur et
formateur en simulation en santé, le tiers expert est à distinguer « d’une ressource
didactique » ; il est plutôt missionné pour compléter un apport théorique et être un
élément de régulation. Les hygiénistes, nous l'avons évoqué, sont parfois sollicités en
qualité d'expert pour le débriefing. Cela devrait se développer au profit d’une
actualisation des connaissances des formateurs sur le risque infectieux allant de pair.

Dans cette perspective, un colloque de simulation pour favoriser les échanges entre
hygiénistes et formateurs est d'ores et déjà planifié pour la région Aquitaine-Limousin-Poitou-
Charentes et en cours pour la région Midi-Pyrénées-Languedoc-Roussillon. Investir les
instituts de formation, c'est optimiser les connaissances, s'approprier la simulation et
« construire » les professionnels de demain.

o En formation continue, les professionnels de santé qui se forment par la simulation

souhaitent améliorer leur performance et être à jour de leurs compétences. Dans le but
de rationaliser les moyens, les centres de simulation sont une ressource première.
Déployés en particulier dans les centres hospitaliers universitaires de France, ces
espaces « virtuels » offrent des équipements et des ressources dont il est pertinent de
se rapprocher pour des formations diverses. Outre les gestes d'urgence et les situations
de détresse en réanimation, sont ciblés d’autres processus comme les pratiques
collaboratives avec la clarification des rôles de chacun et le leadership ou bien
l’apprentissage d'une technique invasive.
La place de l'hygiène dans ces centres est à renforcer pour être en cohérence avec les
situations réelles rencontrées dans les services. Là encore, les partenariats avec les

4
5ème Colloque Francophone de Simulation en santé (2016)

55
 équipes opérationnelles d'hygiène des établissements de santé ont toute légitimité. En
tant que représentant d'une Arlin, je pense qu'il faut investir les centres et les
laboratoires de simulation, se faire connaître pour notre expertise et le rayonnement
régional que nous représentons.
Par ailleurs, les perspectives de la simulation in-situ, sur le lieu de travail des
professionnels, sont intéressantes car les équipes sont plus facilement mobilisables et
immergées dans leur propre environnement. Il s’agit de diffuser la formation par
simulation au plus grand nombre, dans le sens de ne pas priver les apprenants de
simulation. Les avantages que l’on peut y voir résident dans le caractère évolutif de
ces séances, a contrario d’un centre de simulation, dans l’intérêt d’un travail en
équipe.

b) L’évaluation

Dans le but d’évaluer les apprentissages des apprenants en formation initiale, un dispositif de
suivi par le portfolio des étudiants infirmiers serait un outil adéquat. Inscrire les savoirs acquis
lors des séances de simulation ou en cours d’acquisition, établit le lien avec le stage et les
séances de simulation suivantes. Même si la simulation recueille une large satisfaction de la
part des étudiants, les séances sont parfois difficilement vécues et peuvent avoir un impact sur
la séance ultérieure. De plus, la simulation prend toute sa place dans le dispositif de formation
et n’apparaît pas comme un outil utilisé de façon isolée. Elle revêt toute sa dimension
didactique pour accompagner l'étudiant sur une prochaine séance et sur le terrain.

En formation continue, l’implication des cadres de santé et des médecins est une orientation à
suivre pour inclure la simulation dans un projet de pôle ou de service et donner du sens à ce
qui est attendu de la simulation. Un audit clinique effectué à distance pourrait apporter des
éléments d’évaluation.

La formation du formateur en simulation est essentielle et doit s’harmoniser pour apporter une
légitimité et une assise au dispositif. Une évaluation des pratiques est en cours dont l’objectif
est de proposer un état des lieux sur les attendus des formateurs en simulation. A cette
occasion, il serait souhaitable de sensibiliser les formateurs au positionnement du risque
infectieux dans la simulation en santé.

56
 c) Communiquer et valoriser les expériences

Les centres de prévention des infections associées aux soins, tels qu'aujourd'hui les Cclin et
Arlin, ont pour mission d'informer les formateurs et professionnels de santé et de valoriser les
retours d’expériences porteurs d'un intérêt collectif. Les actions menées par la simulation
repérées et rapportées à un niveau régional voire national, pourront lui donner la dimension
d’un enjeu commun à tous les acteurs.

Le congrès national de la SF2H et les journées de réseau régionales se font les rapporteurs de
ces communications et retours d'expériences. Le colloque national de simulation en santé est
aussi l’opportunité d’échanges et de réflexion, avec une participation médicale déjà établie et
des cadres formateurs plus nombreux à chaque fois. Poursuivre dans ce sens est de bon augure
pour inciter à former par la simulation.

VII. LIMITES DE LA RECHERCHE

Ce travail de recherche a été le fil conducteur du master en sciences de l'éducation et de la

formation suivi cette année. La simulation en santé était d'emblée une thématique que j'avais
commencé à investir dans le cadre de mon activité professionnelle et que je pouvais ainsi
approfondir à l'occasion de ce mémoire.

Concernant le champ théorique, la didactique professionnelle s'est imposée à ce travail par

l’approche de l'apprentissage par l'action. Les échanges nourris avec mon directeur de
mémoire ont permis d'élargir la réflexion, même s’il a fallu faire des choix.

Sur un plan qualitatif, l'échantillon est représentatif d'une population à la fois homogène dans
le fait de former des apprenants par la simulation, et diversifiée quant aux différents types de
structure, mêlant cadres de santé et hygiénistes, formation initiale et formation continue. Le
contenu des entretiens a été très fourni, générant une matière importante à travailler.

L'analyse de contenu, certes chronophage, a permis de catégoriser selon des thématiques

émergentes. Un traitement par informatique (de type Iramuteq) aurait pu apporter une
confrontation complémentaire des données.

57
Enfin, effectuant le master dans le cadre de la formation continue, en parallèle de mon activité
professionnelle, la plus grande difficulté de ce travail est liée au facteur « temps » qui, de ce
fait, a pu impacter le travail d’analyse.

58
 CONCLUSION

J'occupe depuis sept ans la fonction de cadre de santé hygiéniste et coordonnateur régional.
La prévention du risque infectieux en est la ligne directrice et, parmi les missions qui me sont
attribuées, la formation poursuit cet objectif. Des différentes méthodes pédagogiques qui sont
proposées aujourd'hui, la simulation s'impose de plus en plus.

L'objet de mon étude m'a conduit à m'interroger sur la problématique suivante : En quoi
l’innovation en formation peut-elle constituer un levier puissant dans la prévention du risque
infectieux ? Ce questionnement prend sa place dans un contexte général où l'observance des
pratiques d'hygiène tend à être redynamisée et où les outils pédagogiques évoluent avec
davantage d'interactivité, offrant une dimension nouvelle à l'apprentissage.

Fondée sur l'analyse du travail pour construire la formation des compétences professionnelles,
la didactique professionnelle est le courant de recherche qui a dimensionné notre cadre
théorique, avec les théories de l'innovation, nous menant à la question de recherche suivante :
Comment la simulation en santé est-elle une réponse didactique innovante pour la prévention
du risque infectieux ?

Une enquête par entretiens d'explicitation a été menée auprès de dix formateurs en simulation,
et, de l’analyse de contenu, des résultats ont été produits.

Force est de constater que la simulation est une méthode pédagogique régulièrement utilisée
aujourd’hui dans le domaine de la formation. Intégrée aux dispositifs de formation, sa
spécificité et le développement récent dont elle fait l’objet, constituent pour les formateurs
une complémentarité dans les outils dont ils disposent, pour l’apprentissage des compétences
et l’amélioration des acquis.

Pour les formateurs, le challenge pour s’approprier la simulation est relevé. Notre recherche le
met en évidence par les nouvelles organisations mises en place et la dimension didactique
intégrée selon une démarche pédagogique réflexive. Le développement de la simulation dans
un réseau de diffusion, de plus en plus élargie, confirme son caractère innovant tant du point
de vue des méthodes pédagogiques, que des moyens associés. Pour consolider ce réseau et y
intégrer le risque infectieux, le rôle des hygiénistes apparait primordial dans le cadre d’une
collaboration avec les partenaires privilégiés (instituts de formation initiale, formation
continue, centre de simulation).

59
Néanmoins la simulation exprime ses propres limites quant à la mesure du transfert de l’acte
simulé à l’acte réel. En effet, si la simulation donne du sens par des opportunités de
répétitions de tâches et des corrections d’erreurs sur une période prolongée, il faut admettre
une participation des apprenants aux activités simulées réduite à quelques heures par an
seulement. Ce qui rend le niveau d’inférence difficile à appréhender par les formateurs.

Partant, optimiser la simulation ne s’affranchira pas d’une formation des formateurs, affichée
et partagée, encadrée par les règles de bonnes pratiques, en particulier dans le champ de la
prévention du risque infectieux.

60
 GLOSSAIRE

Arlin : Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales

AS : Aide-Soignant

BMR : Bactérie Multi Résistante

Cclin: Centre de Coordination de Lutte Contre les Infections Nosocomiales

DPC : Développement Professionnel Continu

Ehpad: Établissement Hébergeant des Personnes Âgées Dépendantes

EOH : Équipe Opérationnelle d'Hygiène

HAS : Haute Autorité de Santé

HPST : Hôpital Patient Santé Territoires

ICPIC : International Conférence of Infection Control

IDE : Infirmier Diplômé d’État

Ifas : Institut de Formation d'Aide-Soignant

IFCS : Institut de Formation des Cadres de Santé

Ifsi : Institut de Formation en Soins Infirmier

PSR : Pratiques Sociales de Références

SF2H : Société Française d'Hygiène Hospitalière

SHA : Solution Hydro-Alcoolique

SoFraSimS : Société Francophone de Simulation

TD : Travaux Dirigés

TP : Travaux Pratiques

ZPD : Zone Proximale de Développement

61
BIBLIOGRAPHIE

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pratique sociale. Bruxelles : De Boeck.

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Vermersch, P. (2001). Propos sur le GEASE . La revue "Expliciter", 43, 1-23.

64
 ANNEXES

Annexe 1

Le guide d'entretien d'explicitation

Annexe 2

Exemple d'entretien (formation initiale, n°6)

Exemple d'entretien (formation continue, n°10)

Annexe 3

Support d'aide au traitement des données par catégorisation

65
Annexe 1

Guide d'entretien d'explicitation

 Données générales : genre, âge, fonction, ancienneté dans la fonction

 Simulation en santé : avez-vous bénéficié d'une formation spécifique ? Depuis quand?

Quelle est votre activité principale ? Quelle quotité temps occupe la simulation en
santé ? Comment la simulation est-elle intégrée au dispositif de formation ?

 Les différentes étapes de la simulation : briefing, déroulement de la séance, débriefing

 Le risque infectieux : comment est-il intégré dans la simulation ? De façon isolée ?

Intégré à un scénario ? À une situation de soins ?
 Description d'une action récente (et sous-actions) de formation par la simulation en
santé.

 Buts, anticipations : quel est le but de la séance ? Quelle était votre intention ? Quel
sens donnez-vous à cette action ? Sur quels éléments a porté votre attention avant la
séance ? Quelles attentes par rapports aux buts de l'action ? Des effets escomptés ?

 Prise d'information pour mener à des opérations d'identification : comment savez-vous

qu'il fallait faire cela…. ? Que voyez-vous à ce moment-là…. ? Que faites-vous quand
vous ne faites rien ou que vous décidez de ne pas intervenir ? Qu'entendez-vous ? Que
percevez-vous ?

 Prise de décision : que faites-vous après cette prise d'information ? Quelle décision
est-elle prise ? Comment faites-vous après la prise de décision ? Comment vous y
prenez-vous ? Pourquoi êtes-vous intervenu ? Quelles règles respectez-vous ? Par quoi
avez-vous commencé ? Pouvez-vous me détailler cette action ?

 Règles de contrôle : que contrôlez-vous à ce moment de l'action ? Quand vous

apportez des réajustements, sur quoi vous appuyez-vous ?

 Concepts en acte, Théorèmes en acte : quelles sont les données les plus importantes à
prendre en compte ? En effectuant cette action, qu'est-il important de savoir ? Qu'est-
ce qui vous a guidé ?

 Inférences possibles : Quelle est la spécificité ici ? Quelle inférence avec la prévention
du risque infectieux ? Quelle adaptation possible ?

66
Annexe 2

Entretien : exemple 1 (institut de formation initiale)

Je suis diplômée infirmière depuis 1999, j'ai travaillé en soins intensifs de cardiologie, puis en
Hospitalisation à Domicile pendant 6 ans en région parisienne. Comme j'avais mené
l'encadrement et l'accueil des stagiaires, à mon arrivée sur Albi, on m'a proposé un
remplacement en tant que formatrice à l'école de Castres, auprès des aides-soignants. Cela
pendant 3 ans en tant que faisant fonction de cadre formateur. Suite à quoi on m'a fait la
proposition de rester sur l'école sous la condition de passer le concours cadre pour aller sur la
formation infirmière. Ce que j'ai fait sur Toulouse l'année dernière (2014/2015). J'ai réalisé en
même temps le master 1 en sciences de l'éducation. Je voulais comprendre en quoi la
simulation, que nous allions mettre en place ici en même temps que ma formation cadre,
pouvait être une méthode pédagogique professionnalisante. Parce que ça représente un
investissement institutionnel en termes de coût et d'organisation. Je voulais aussi comprendre
quelle en était la pertinence et comment moi à mon retour je pouvais l'intégrer dans la
réalisation des progressions pédagogiques que l'on mettait en place au regard de chaque unité
d'enseignement, et de mieux cerner ce qu'était vraiment cet outil. Je voulais dépasser le côté
novateur pour comprendre la vraie pertinence. Ce qui était important c'était de respecter
l'apprentissage et la construction des savoirs et non pas uniquement des réactualisations,
l'utilisation de nouveau matériel, le travail de collaboration avec les équipes, le leadership. On
est vraiment sur d'autres objectifs en formation initiale. On a l'impression de participer à
quelque chose de nouveau dans le sens d'une nouvelle pédagogie, en tous cas différente, d'une
autre façon. A mon retour, la difficulté était de revenir sur la formation infirmière et de bien
comprendre quelle était cette formation. Le principe du stage, de l'alternance est quelque
chose que je ne connaissais pas par exemple. Il m'a fallu appréhender la formation sous tous
ses angles: organisationnels, contenus, progression pour pouvoir intégrer la simulation de
façon pertinente, avec équilibre et cohérence. Il m'a fallu un semestre pour bien comprendre
de façon globale comment ça fonctionne. Il faut se plonger vraiment dans les cours,
l'intégration des TD, l'évaluation, que va-t-on vraiment évaluer, on va amener l'étudiant à
repérer et comprendre quelles vont être les exigences de l'évaluation, donner du sens dans une
progression qui est bien comprise, il me fallait comprendre cette progression. Une fois que
l'on a compris sur un semestre on peut transposer sur un autre semestre, mais aussi pour les
années et les Unités d'Enseignement, dont on n'a pas la charge (moi je suis sur les premières
années). On sait que ça s'articule à peu près de la même façon. On a une organisation et des

67
réunions régulièrement qui permettent de nous rencontrer pour avoir une vision commune,
une même logique sur les 3 années. Je peux mieux comprendre aujourd'hui comment la
simulation peut s'articuler, s'intégrer dans le programme. Il m'a été proposé, d'être le
coordonnateur de la simulation dans la formation initiale infirmière mais aussi aide-soignante,
de voir avec mes collègues au regard de ce qui existe dans l'organisation de la simulation, ce
qui pouvait être amélioré, donc beaucoup de choses forcément sur le fond et la forme. On sait
que la simulation est très chronophage pour tout le monde, beaucoup de temps, beaucoup de
rigueur, pour qu'on puisse mettre en place ne serait-ce un scénario. On s'est aperçu que c'était
trop chronophage au regard de ce qui était recommandé. On a donc diminué le nombre de
scénarios, on a fait jouer plus la qualité que la quantité, on privilégie le débriefing, tout le
monde passera au moins une fois mais on est plus souple, on n'oblige pas à ce tout le monde
passe le matin par exemple. Deux fois, on s'est aperçu que ce n'est pas une obligation. On
programmera donc différemment les choses qui seront à nouveaux revues etc....donc on fait
évoluer l'organisation et la pédagogie de la simulation, c'est un outil extrêmement intéressant,
très riche qui rentre dans une progression très précise (on ne commence pas par la simulation,
on commence par des contenus, la mobilisation autour de situations cliniques, des choses très
théoriques et on se met en pratique pour donner plus de sens, mais il peut se passer plusieurs
semaines entre. On fait par approche de compétences aussi pour que ce soit plus pertinent et
ils partent en stage ; c'est aussi un moyen pour eux de se sécuriser.

Nous, sur l'institut, on a cette nouvelle approche de la pédagogie inversée où on commence à

intégrer via la plate-forme par le e-learning les TD à distance pour qu'ils puissent travailler
déjà sur les contenus, avant de les mobiliser en cours, en TD, que ça vienne les stabiliser, et il
y aura toujours la simulation après, jamais entre. Il y a au moins 1 formateur par année qui l'a
mis en place. Tous les étudiants y compris les AS vont commencer à construire des savoirs à
partir de cette nouvelle forme de pédagogie.

Je n'ai pas de formation à la simulation, si ce n'est une formation interne de 2 jours au regard
d'une demande institutionnelle sur le débriefing et mon travail de recherche par l'IFCS. Après
on a un groupe pilote, on part en congrès, chacun va avoir ensuite une formation. A ce jour, 2
de mes collègues ont été formées sur Chambéry, ce qui leur permet d'être instructeur en
simulation. L'une d'entre elle est en charge de la formation continue, l'autre en interface avec
d'autres écoles, et moi en plus sur la formation initiale. Jusqu'en 2015, nous ne faisions que
des jeux de rôles et du procédural, mais pas la simulation avec un pré-briefing, un briefing,

68
une séance simulée et le débriefing. On l'abordait différemment de façon partielle. On n'avait
pas cette approche avec les jeux de rôles que certaine écoles avaient déjà, sans pour autant
être suréquipés. Je n'avais pas du tout, du tout, du tout fait de simulation, je ne savais pas ce
que c'était, même le terme ne me parlait pas. Jusqu’à ce que je comprenne en fait que l'école
allait vraiment s'investir dans une démarche novatrice de simulation haute-fidélité,
équipements, locaux, et là je me suis dit que si je ne réalise pas un travail en parallèle, en
même temps que se monte le projet, j'allais revenir larguée et en plus, je n'arrivais pas à
comprendre la pertinence de la simulation dans la formation initiale. C'était pour moi excessif.
Je ne voulais pas faire de la simulation pour faire de la simulation.

Pour la séance dont je vais vous parler, ce sont des étudiants de 1ère année, ils ont déjà eu un
stage et pour la plupart ils ont passé les épreuves d'évaluation (12 partiels) et juste une
semaine avant de partir en stage, entre les deux, a été casée la simulation. C'est important de
le dire, parce que ce serait mieux AVANT les partiels, car la simulation permet de donner du
sens plutôt que de n'apporter que du« par cœur », et du coup pour l'évaluation ça leur paraît
plus clair, sinon ça reste trop théorique. Donc on a 6 étudiants qui vont réaliser la séance
l'après-midi, le matin ils ont déjà eu 2 scénarios et celui-ci qui a lieu l'après-midi est là pour
stabiliser les concepts mobilisés le matin, pour qu'ils puissent transposer, transférer. Les
objectifs restent ciblés au regard du niveau de connaissance, d'apprentissage des étudiants.
Les scénarios sont très simples, ils vont juste permettre de mobiliser les informations.
L'histoire qu'on leur a donné en briefing est celle de Madame T, 75 ans hospitalisée en
médecine pour une hyperthermie depuis 2 semaines, les examens n'ont pas mis en évidence la
source de l'infection. Et là, ils doivent rentrer voir la patiente pour le tour de l'après-midi. On a
ce binôme de 2 étudiants qui reçoit l'information. Ils sortent dans le couloir, on ne voit pas les
réactions des personnes qui vont être observateurs. La présentation des locaux se fait le matin
au groupe de 12 étudiants ; on est 3 formateurs, le troisième va gérer le matériel, la salle, le
mannequin. Le groupe de 6 on va le garder toute la journée, pour la pertinence de ce qui a été
retenu, mobilisé. On vise la confiance du groupe, on explique les règles et les codes de la
simulation, le non-jugement, la confidentialité, qu'on puisse mettre un cadre, un contrat avec
eux, de ce qui va se dire entre nous, que chacun a le droit de s'exprimer, créer un climat de
confiance dans lequel l'étudiant va sentir qu'il peut être lui-même ; ne pas jouer le super
étudiant qui va tout réussir. Qu'il soit lui-même, parce qu'on est là pour apprendre et qu'on va
même se servir de l'erreur, pour que justement on ne soit pas sur le jugement de personnes
mais de comportements au regard d'un objectif, et non pas de cibler un étudiant sur sa

69
pratique ou son comportement vraiment à lui. Ce pré-briefing va permettre au groupe de
recevoir des informations en lien avec la confidentialité, la mise en confiance du groupe, on
leur passe un diaporama avec un fil conducteur, sur les objectifs de séquence, sur l'intérêt de
partir de l'erreur, sur la confidentialité, sur l'organisation de la journée, sur les principes à
respecter, le déroulement d'une journée et la présentation des locaux pour qu'ils comprennent
très rapidement comment le matériel s'utilise, les limites de la simulation et qu'ils jouent le jeu
au maximum. Nous, on est là pour garantir la sécurité et la confiance des personnes. Donc
c'est un contrat qui s'instaure entre eux et nous. En fait 2 contrats, un contrat de confiance et
un contrat pédagogique. Ils ont un téléphone portable, ils savent qu'ils peuvent appeler en
toute sécurité, nous on est là pour faciliter les choses, ils le savent. On les sécurise. Le matin
ça dure 1h à 1h30, entre l'accueil, et le pré-briefing. On n'a pas de vestiaires donc ils se
changent ici. Là on recherche à être le plus fidèle et le plus proche de la réalité. La tenue aide
à ce qu'ils s'identifient sur le plan professionnel. On contextualise au maximum.

La séance dure 10 minutes, pour laisser le temps de s'immerger et de s'autoriser à gérer

l'improvisation. On a réajusté par rapport à la formation que l'on a eu ; avant c'était 5 minutes
top chrono. C'était délicat de débriefer derrière, on n'y arrivait pas toujours. Il faut leur laisser
le temps de gérer les improvisations. On arrête la séance quand les objectifs sont atteints, ou
quand ils bloquent ; on les oriente en faisant parler le mannequin, on facilite. Si ça dérape on
les ramène de façon plus sereine. Là c'était assez simple par rapport au matin : pas de
chirurgie, pas d'attelle, on s'est aperçu qu'on aurait dû inverser. On s'est remis en question. Là
il n'y avait pas de matériel particulier, c'était plus difficile pour aller chercher les informations,
qu'est-ce qui se passe….ça obligeait à rentrer en dialogue avec la personne. A la limite ça
paraissait trop facile. C'était intéressant de voir comment elles ont progressé dans la séquence.
Elles se sont approchées et ont soulevé les draps, et elles ont vu que la patiente avait transpiré,
et donc elles ont pensé à prendre la température qui évidemment était très élevée. Les draps
étaient extrêmement tirés et bordés, donc une apparence de lit parfait. Et on voulait voir si
elles iraient voir sous les draps. Découvrir la patiente car elle a chaud, et s'apercevoir de
l'humidité des draps, un drap en boule plissé sous la patiente. L'idée c'était qu'elles réinstallent
la patiente, ce qu'elles ont fait, qu'elles retirent les draps, une est allée prendre un gant dans la
salle de bains et mettre de l'eau fraîche sur le front, et proposer à la patiente de boire car elle
risquait de se déshydrater, et de s'apercevoir que sur l'adaptable le verre était plein d'eau. La
dame n'avait pas bu. Cette séquence s'est déroulée de manière très progressive, et nous de
pouvoir s'apercevoir qu'il y a des concepts qui ont été abordés, compris et mobilisés. Mais on

70
ne s'arrête pas à cette situation. Les filles sont dans le couloir, elles attendent avant de rentrer
dans la chambre, elles frappent à la porte, elles mettent la présence, elles se lavent les mains.
Le lavage des mains, c'est systématique, pendant la séquence, quand on rentre, quand il y a
besoin entre deux soins, quand on sort. Il est hyper visible. C'était important de vérifier qu'il y
a aussi ces éléments là et pas seulement ceux liés au mannequin. C'est aussi accompagner
dans le bien-être et le confort de la personne. Et d'un point de vue médical, il y a cette
pertinence à prendre la température, voir quand ça ne va pas, et de recontacter l'infirmier car
ils sont toujours dans un rôle d'étudiant. Dans la plupart des cas, en rentrant ils n'ont pas le
réflexe du lavage des mains, mais en sortant systématiquement oui car la configuration de la
chambre fait qu'ils l'ont vu. Le matin ça na pas été vu. Quand on leur demande de fermer les
yeux et de dire ce qu'ils voient à l'entrée de la chambre, ils répondent la sonnette à droite et à
gauche le SHA. Mais dans l'action ils ne l'ont pas vraiment vu, donc nous, on revient là-
dessus. L'après-midi c'est un truc qui est rentré en plus de la situation particulière de la
patiente. On a réussi à remobiliser l'ensemble de la situation. Ça paraît peut-être pas grand-
chose, l'utilisation de la solution hydro-alcoolique, mais ils ont un module entier autour de
l'hygiène et de l'infectiologie, ils ont eu 6 mois pour le digérer, on arrive en simulation et le
matin 90 % ne l'ont pas vu ! Ils sont d'emblée partis sur la situation. On préfère un scénario
simple car on s'aperçoit qu'il y a des fondamentaux qui ne sont pas mobilisés. Pour un
binôme, il y en a toujours 1 qui pense à quelque chose, mais c'est pas systématique. Là c'était
fluide entre les deux personnes. Si l'un des deux est en retrait, on n'aura pas vu le potentiel de
cette personne. On travaille sur l'identité complète professionnelle des personnes et pas
seulement de connaissances. Des personnes qui apprennent par cœur et qui ont 18 en
évaluation, il y en a plein ! Dans la pratique ensuite ils ne savent plus rien faire. On est là un
peu comme des coachs finalement, qui se rendent compte par eux-mêmes de ce qu'ils sont
capables de faire et de ce qui leur manque. Une fois, quelqu'un a eu un fou rire, c'est
déstabilisant car là, on est train de les perdre… C'est arrivé une seule fois.

Pour le débriefing on les prend à chaud, on ne fait pas de pause, d'emblée on rassemble tout le
monde et on leur demande comment elles se sont senties dans la situation. En principe elles
sont soulagées, là elles étaient contentes et souriantes. Elles ont l'impression que ce n'était pas
si dur que ça, pas si compliqué que ça. Ils sont surtout satisfaits d'avoir tenu et d'être allé
jusqu'au bout. Le ressenti des personnes va nous permettre à nous, formateurs, d'éliminer et ne
pas être parasités par des émotions qui sont de l'échec, de l'angoisse ; c'est important qu'elles
se libèrent, on ne peut pas en parler pendant une heure, certains formateurs le font quand ça

71
s'est vraiment mal passé, mais en amont on prépare suffisamment, on anticipe suffisamment
pour que justement il n'y ait pas cette préoccupation de la crise d'angoisse et de l'échec. Après
le gros du travail va être en tant que formateur, de laisser la parole à ces personnes qui ont
vécu la scène, dans la description pas à pas et dire au reste du groupe si ils ont vu la même
chose, et de faire parler tout le monde et que tout le monde ait quelque chose à dire. En
groupe de 6 c'est facile, moi je n'ai connu que ça. Mais à 9 ou 10 c'est plus compliqué à faire.
Le nombre 6 est idéal, c'est un nombre pair, ils vont passer par binôme. Il y a 2 scénarios le
matin, 2 l'après-midi ça veut dire qu'il y a un binôme qui va repasser s'il le désire. Le contrat
c'est qu'ils participent au débriefing. Ils jouent vraiment le jeu à 6, à 9 c'est pas possible.

Ce qui est important c'est non pas de justifier et comprendre leurs actes mais c'est de
comprendre ce qui les a amenés à faire ça, en fait on repars sur la mobilisation de savoirs vus
en cours, compris pendant les TD et remobilisés dans le cadre de la simulation parce qu'on est
dans la construction de savoirs. Au départ on est dans la transmission de savoirs. La
mobilisation et la construction du savoir ça s'opère au moment du débriefing, la séquence ça
va nous servir d'outils et de support. Là on est obligé d'aller voir et de vérifier, que les raisons
pour lesquelles elles ont été amenées à réaliser cette démarche, ne sont pas liées à un instinct
maternel ou autre chose d'instinctif mais que ça vient bien de connaissances qu'elles
remobilisent de façon pertinente. Et de pouvoir comprendre en terme de compétences dans
leur métier, l'importance d'avoir pu mobiliser à un moment donné leurs connaissances. Et de
pouvoir intégrer leurs capacités, leur attitude, leur comportement, la gestion de leur réflexion,
de poser les choses, de prendre de la distance, si on réfléchit comment on réfléchit, regarder
autour de soi… C'est les amener dans leur attitude à avoir de la distance par rapport à une
scène qui est jouée et pas vécue à l'instant T mais remobilisée au moment du débriefing. Au
moment de la synthèse, on est dans une approche par compétences, donc c'est important de
revenir sur les compétences, celle sur laquelle on travaille depuis 6 mois en plus de toutes les
autres, de pouvoir encore plus donner du sens sur des critères d'évaluation de la compétence.
On peut dire que cette compétence est validée à partir du moment où on a eu tous ces
indicateurs passés en revue. Ce n'est pas une check-list. Cette compétence ils ne vont pas la
construire là, mais ce sera progressif au long des 3 années.

Ils sont tous ravis car on fait, après un débriefing en groupe, qui nous fait remonter des
éléments organisationnels mais c'est surtout pour eux un soulagement, car ils appréhendaient
et avaient peur de pas assurer. Là ils s'aperçoivent que c'est mieux qu'en stage, on peut

72
vraiment s'autoriser l'erreur, on va reproduire l'erreur et l'erreur prend une place dans le
processus d'apprentissage comme étant quelque chose à travailler et non pas à sanctionner.
C'est en ça que ça les rassure. Ils aimeraient bien que ça se passe comme ça dans les services.
Nous on leur a dit, que s'ils ont des situations, ils nous les font remonter. L'analyse des
pratiques est intéressante mais elle n'est pas partagée par tout le monde, il y a une part de
subjectivité de la personne. Alors que là on est sur une situation vécue ensemble. Chacun a
son regard des visions différentes et chacun s'exprime. La richesse vient surtout de là. Le
principe est de les amener à comprendre et d'agir en fonction de ce qu'ils ont compris.

Le texte n'est pas très clair sur la simulation, il ne précise le type de simulation attendue. Ça
laisse une part de liberté aux instituts. Il va y avoir des clans : les pour et les contre. Les pour
vont devoir convaincre les contre qui vont faire de la résistance, jusqu'à ce que les pour aient
trouvé les mots justes pour convaincre les contre.

Les freins pour les formateurs ne sont pas forcément liés à l'âge, plutôt le fait que ça ne serve
à rien, on n'avait pas besoin de ça, jusqu'à présent ce que l'on fait c'est bien (jeux de rôle),
pourquoi aller au-delà, ça va nous prendre un temps fou que l'on n'a pas, c'est comme nous
tirer une balle dans le pied !

Ce qui va basculer, c'est les pour qui vont leur prouver dans leur organisation que c'est tout à
fait réalisable, que l'on doit évoluer, qu'on ne peut pas rester sur des acquis comme ça pendant
20 ans, qu'il y a des choses qui bougent, sur un plan informatique c'est énorme ce qui se fait
donc il va falloir suivre sinon on va mettre les étudiants en difficulté. Arriver à les convaincre
avec l'aspect pédagogique et bénéfique autour du débriefing qui fait peur car on pense qu'il
faut avoir une formation hyper pointue. Je pense qu'il faut être formé oui. Jusqu'à présent on
fait les analyses de pratiques d'une certaine façon, on s'appuie sur des grilles avec une
méthodologie bien précise, avec un déroulé écrit à la minute près, donc forcément ça rassure.
Alors que là, si vous dîtes à quelqu'un, vous commencez par les ressentis, vous faites une
description, une analyse et vous terminez par la synthèse, ça reste très abstrait. C'est pour cela
que nous demandé une formation de 2 jours au débriefing. Sauf que le formateur s'est aperçu
que nous avions besoin d'une formation sur la simulation, qu'entend-on par simulation ? Quels
objectifs pédagogiques? Comment on monte un scénario, bref il fallait tout revoir. Cette
formation a été très bien accueillie ; j'étais contente car j'avais l'impression qu'on construisait
quelque chose ensemble. Et les autres se sont rendus compte que les personnes formées
n'étaient pas là pour imposer la simulation. C'était rassurant. La richesse, elle n'est pas dans le

73
fait de faire systématiquement mais c'est surtout le débriefing. La personne qui passe est un
support pour pouvoir aller chercher d’autres choses. Avant la volonté dans l'organisation,
c'était que tout le monde passe, car quand on pratique ce n’est pas pareil. Mais quand on
arrive en 3ème année on a du recul, c'est à adapter au regard des degrés d'apprentissage, de
leur niveau, leurs besoins, c'est très compliqué….

Pour ma part, j'ai remarqué quelque chose, je ne peux pas faire sans le professionnel, il nous
faut les experts avec nous en hygiène, en gestion des risques. C'est valable pour la simulation
et tous les TD que l'on met en place. Il faut travailler les scénarios avec eux et si possible les
avoir avec nous, pour le débriefing par exemple. Redonner du sens, par rapport aux gants
stériles, à la trachéotomie….

74
Entretien : exemple 2 (formation continue)

Moi je suis pharmacien, praticien hospitalier, depuis 2001, nous sommes une petite équipe
opérationnelle d'hygiène, un cadre paramédical avec moi à 80 %, et 3 infirmières, on travaille
en réseau. En 2013, on avait réalisé un film qui se rapprochait de la simulation. Une première
partie qui présentait des soins hospitaliers, une toilette, un pansement, une ablation de drains,
des soins en série et puis il y avait des erreurs en hygiène que les soignants devaient repérer
(précautions standard) et puis le débriefing au milieu, on arrête le film et en seconde partie,
tout est expliqué, avec beaucoup d'humour et un super héros. Ce n'était pas de la simulation
mais un même principe où le soignant est acteur et participe activement. Il n'y a rien de passif.
C'était la première fois que l'on faisait une formation sans Power Point et avec du photo
langage, de l'interactivité. On voulait de la pratique réflexive même si ce n'est pas de la
simulation. Donc voilà pourquoi, j'ai voulu intégrer un groupe de travail sur la simulation.
Cela m'intéressait beaucoup de travailler sur des formations où plus le soignant est acteur, et
plus il retient.

Je travaille avec une dizaine d'établissements dont beaucoup d'Ehpad, plus une douzaine
d'Ehpad en dehors du réseau historique. On a obtenu de notre direction de commencer la
formation simulation en 2015, avant qu'elle soit rendue obligatoire et l'objectif est de former
tout l'établissement en 4 ans, sauf les médecins. Il faudra peut-être 5 ans car les groupes ne
sont pas toujours pleins. J'ai passé une Attestation pour pouvoir être formateur dans le groupe,
j'ai fait deux fois l'acteur ce qui est toutefois intéressant et j'ai suivi une journée de stage, je
suivais une formation sur la réanimation du nourrisson. J'ai fait une formation en décembre,
délocalisée chez nous et la dernière que j'ai faite la semaine passée.

Pour cette séance délocalisée, elle se passait dans mon établissement. Notre pharmacie a été
transférée il y a quelques temps parce que les locaux étaient trop petits. Ces locaux étant
vacants, une partie a été réutilisée. L'ingénieur qualité a monté une chambre des erreurs. Les
locaux étaient vraiment adaptés, il y avait de quoi faire une chambre, un côté pour le matériel,
une pièce pour préparer l'acteur, et une zone pour la partie cognitive. La formation n'est pas
que simulation, le matin on fait du photo-langage ou du photo-échanges, comme ce que nous
faisions nous au départ avec notre film. On fait un quiz sur les précautions standard, parfois
avec les dispositifs de vote. Ensuite ils remplissent un questionnaire pour évaluer la partie
cognitive. Il y a après la pause, un diaporama sur la simulation. Ça s'appelle « gestion du

75
risque infectieux au cours de la prise en charge d'un résident en Ehpad . Ça explique ce qu'est
la simulation, l'historique, pourquoi on le fait, le déroulement de la séance, l'intérêt, que
l'erreur est source de richesse etc. On explique aussi la confidentialité, on leur fait signer un
droit à l'image même si on n'utilise pas à priori les films, c'est plus pour qu'ils acceptent d'être
filmés. Il y avait 6 personnes dans le groupe (2 infirmières et 4 aides-soignantes). C'est peu,
c'est le gros problème de la simulation, la rentabilité. Le ratio nombre de formateur / nombre
d'agents formés. A chaque fois, par rapport à du matériel qui manque encore, remplir fiches
de synthèse, ranger le soir, arriver forcément plus tôt, la veille préparer des choses, c'est
quasiment le double du temps de la formation soit deux jours. En centre de simulation ça n'a
rien à voir, on est comme un coq en pâte, c'est beaucoup plus aisé. En décentralisé, le temps
nécessaire n'est pas le même. Il faudrait faire plusieurs sessions de formation d'affilée pour
bien faire et rentabiliser. Faire tourner avec des formateurs qui soient à proximité.

En raison des scénarios proposés, il nous faut deux infirmières d'Ehpad, car on n'a pas encore
commencé sur le sanitaire, mais des Ehpad différents. Sur les 6 personnes, il y avait trois
établissements différents. Il y avait 2 binômes qui venaient du même Ehpad, mais on ne veut
pas qu'ils travaillent ensemble pendant le scénario de simu. L'intérêt de la simulation, ce qu'on
veut voir, c'est la qualité des pratiques des gens, comment ils peuvent travailler en binôme,
comment se met en place un leadership, une collaboration et ça montre la capacité de la
personne à s'adapter en toutes circonstances. Un binôme qui se connaît bien, ça pourrait
biaiser. On part du principe que l'on pourrait avoir 6 personnes de 6 Ehpad différents. C'est
rester sur ce pré-requis de base. A la fin de la matinée, on leur fait remplir un questionnaire
d'évaluation pré-séance de simulation. On leur demande s'ils connaissent la simulation, s'ils
ont fait une formation en hygiène, des choses comme ça...Et en post-simu on va leur
demander ce qu'ils en ont pensé, par rapport aux objectifs qu'ils s'étaient fixés. Sur le quiz
début de matinée et fin de journée, là on recherche si les connaissances sur les précautions
standard sont meilleures après simulation. Toutes les situations permettent-elles de respecter
les précautions standard ? On leur demande aussi si l'idée de jouer un scénario les rend mal à
l'aise. On insiste le matin sur cette composante, sur la confidentialité, sur le fait que la fiche de
synthèse leur sera renvoyée personnellement et non à leur hiérarchie, que tout le monde est
bienveillant, qu'on ne va pas juger, pour essayer de les mettre dans un climat de confiance. Si
l'on a des gens timides, c'est difficile parce que ça les stresse d'être filmé. Toute la formation a
été bâtie en 2014, avec le début des séances en 2015. Et on a régulièrement réajusté des
éléments puisqu'on en est à la V4.

76
On avait 4 scénarios prévus ; un sur un patient douloureux en Ehpad qui revient
d'hospitalisation avec une prothèse de hanche infectée et qui a une prescription
d'antibiotiques. Le pansement sera décollé, et le résident aura renversé l'urinal. La perfusion
est déconnectée. Celui-là est avec un acteur, ce qui est un plus pour orienter la situation si ça
ne va pas dans la direction que l'on souhaite. Le mannequin c'est plus facile pour du
procédural.

Le second scénario est avec un mannequin qui a une sonde dont le collecteur est déconnecté.
Le patient a aussi une incontinence fécale, et quand le soignant ouvre le change, il est plein de
selles. L'objectif est de voir comment se passe le change et s'il change tout le dispositif de la
sonde urinaire.

Le troisième, un résident arrive dans l'Ehpad, l'aide-soignante qui travaille l'après-midi vient
se présenter et ne le connaît pas encore. Elle lui explique l'usage de la SHA car il pose des
questions, et parce qu'il y a des gastro-entérites dans l'Ehpad, etc.

Le dernier scénario, il y a le mannequin dans le lit, le parent d'un résident, son fils ou sa fille,
qui est embêté car sa maman ne va pas bien, elle est mutique, il est inquiet, il est dans
l'enseignement donc il pose des questions, et le soignant est censé le briefer sur les SHA (les
indications, l'efficacité, à quoi ça sert, quand est-ce qu'on l'utilise et comment faire la
technique de friction, les familles peuvent-elles l'utiliser, etc...). A mon avis ces deux
scénarios sont très courts, le débriefing n'est pas très long et apporte moins que les deux
premiers. Je serai tout a fait pour, avec le recul, n'en retenir qu'un ou les remplacer par
d'autres scénarios. Ce serait beaucoup plus riche dans ce que l'on pourrait apporter aux
soignants car une situation, plus complexe, fait que l'on parlera de toute façon de l'hygiène des
mains. Sachant que dans la simulation, on ne pourra pas tout soulever, donc il faut réfléchir
aux pratiques les plus intéressantes à souligner. C'est difficile de tout relever, mais ce n'est pas
non plus le but de la simulation. Le principal, c'est que si la sonde et la poche sont
reconnectées pendant la simulation, elles ressortent de là, en se disant « plus jamais ça ». Elles
ne pourront pas tout retenir donc il faut cibler.

Le matin, on présente aussi la petite pièce où il y a du matériel, le chariot à disposition. On

leur laisse un temps pour toucher les dispositifs médicaux, s'approprier les choses et poser des
questions, car il ne faut qu'elles soient perturbées de trop car en Ehpad, le matériel ne change
pas aussi souvent qu'en secteur de court séjour. L'intérêt de la faire en fin de matinée, on fait

77
visiter la chambre, l'environnement. L'objectif est de montrer que ce n'est pas si différent de la
réalité, on personnalise au maximum la chambre avec un chapelet, des photos de famille, du
chocolat…L'idée est qu'ils partent déjeuner ensuite sans être trop inquiet de ce qui va se
passer l'après-midi. Avant de commencer, on rassure encore et puis on donne le scénario
devant tout le monde. Le dossier de soins est sur le chariot. Et elles y vont. Elles sont rentrées
à deux, infirmière et aide-soignante.

La séance s'est plutôt bien passée. L'aide-soignante qui est extrêmement réservée et stressée,
avait une assurance impressionnante, l'infirmière était très à l'aise, au niveau hygiène, dans ses
soins il n'y avait aucune non-conformité. Moi je n'avais jamais vu la personne aller jusqu'au
bout, à savoir la réfection de pansement et la pose de perfusion. La séance a duré le temps
prévu, 30 minutes. Les gens sont très professionnels dans leurs pratiques, très dans le réflexif.
Je n'utilise pas de grille de recueil.

On n'avait pas grand-chose à dire en matière d'hygiène sur les pratiques de l'infirmière. Elle
était aussi à l'aise que si elle était dans l'autre Ehpad de l'autre côté de la rue, avec un résident
qu'elle connaît. L'acteur plaisantait, essayer de la pousser dans ses retranchements, dynamique
dans sa parole, pas virulent mais un peu piquant comme peuvent l’être certains résidents, mais
gentils. Elle a renvoyé qu'elle aimait bien ce type de patient, donc du coup elle était
extrêmement à l'aise, comme elle l'est dans son quotidien. Mais c'est rare. L'idée c'est de poser
les questions mais ne pas dire les réponses. Pour le matériel, elle a renvoyé qu'elle manquait
d'organisation, elle a fait plusieurs allers retours pour aller chercher du matériel, mais dans
mon quotidien j'ai un peu tendance à être comme ça. C'était hyper intéressant car elle l'a dit
par elle-même. On sentait qu'elle était d'un meilleur niveau que d'autres.

Le débriefing se fait à deux, sans pause, juste après la séance. On applaudit et on commence.
Les deux formateurs ne se consultent pas avant le débriefing. Il me semble important d'être 2
à débriefer, un pharmacien et un paramédical, pour les soins techniques. Il faut quelle que soit
la personne avec qui on anime le débriefing, être sur la même logique ; par exemple ne pas
essayer forcément de tout voir et de tout reprendre en débriefing. On va contre le fait de la
bienveillance et de la pratique réflexive. Pour moi ce serait une barrière et dans ces cas-là, je
préfère être toute seule. Sinon à deux, je trouve cela très complémentaire, un regard de
médecin, un regard de paramédical. Par contre il y aura toujours la barrière, je suis
pharmacien, je ne poserai jamais de sonde urinaire de ma vie. Et si les soignants posent des
questions très techniques, je ne sais pas comment les paramédicaux percevraient qu'un

78
praticien fasse de la simu avec eux. En aurais-je la légitimité ? Ce qui est très différent pour le
scénario SHA par exemple. Mon souci, c'est plus les gestes techniques, la pratique de
l'infirmière en dehors de l'hygiène. C'est de l'honnêteté intellectuelle. Je suis perfectionniste.
Et du coup, ça me limite car j'aimerais en faire plus. Ce n'est pas de pas être capable, c'est de
ne pas avoir fait. Après, en étant seul, c'est plus rentable, on peut faire plus de formation. A
terme ce sera forcément nécessaire. On forme plus de monde, il faut que ce soit moins cher. Je
serais intéressée pour développer ma compétence de formateur, par un DU par exemple, mais
pour un petit établissement comme le mien, on ne peut financer cela si on n'a pas derrière des
opportunités.

L'essence de la simulation, c'est la pratique réflexive. C'est important d'abord que le soignant
donne son ressenti. Et ensuite, pouvoir exprimer le positif, réussir à dire ce qu'il a su bien faire
même si il ne dit pas tout et arriver à trouver où il a été non-conforme, pourquoi et comment il
pourrait s'améliorer. Et que nous, on soit des guides. C'est orienter sans dire les choses et sans
juger. Pour moi le bénéfice, il est essentiellement individuel dans l'efficience technique, mais
là où on peut trouver un bénéfice aussi c'est sur le travail en équipe car ils auront une
expérience en binôme. Au retour en Ehpad, même s'ils travaillent de façon plutôt individuelle,
ça peut irradier vers les autres dans des actions ponctuelles. Ils peuvent aussi distiller de
l'information à leurs collègues « attention on ne doit pas reconnecter la sonde avec le
collecteur ». L'intérêt de la simulation c'est d'apprendre de ses erreurs. Ne pas oublier qu'on
peut être hyper compétent, mais si l'équipe ne fonctionne pas, le résultat sera moins bon. C'est
Ma technicité, Ma compétence à travailler à deux. Même dans ma relation à l'autre. Et ensuite
ce que je peux apporter aux autres.

Je pense que la simulation, c'est l'avenir. On est face à une situation économique dans les
établissements avec un management financier difficile. Les soignants ont besoin de formation
au plus proche de la réalité. Il faut arriver à les accrocher d'emblée. S'ils n'avaient pas envie au
départ, ils sont hyper contents ensuite. Parce qu'on les surprend dans ce mode de formation,
on les confronte à leur réalité. Et ça c'est vraiment l'avenir. Quand on fait l'hygiène on
débriefe avec chaque agent que l'on a observé pour lui donner des conseils. Et dans la
simulation, c'est pareil, c'est le vrai avenir. On peut impliquer les cadres aussi, même s'ils sont
pressurisés. On est en prise directe avec la pratique et c'est ça qui peut améliorer. Par
exemple, on va souvent dans un établissement qui est tout petit, c'est des gens qu'on forme
tous les ans, les indications des gants, par exemple, ils les connaissent super bien mais ils

79
mettent des gants tout le temps pourtant. Parfois on a des gens qui connaissent très bien, ils
savent qu'ils ne font pas correctement mais ils ne changent pas. Plus on va vers leurs
pratiques, plus on a une chance d'y arriver. En plus, moi je pense que ça valorise beaucoup le
service rendu par l'hygiéniste, pour moi c'est une certitude et ça doit se développer. Il faudrait
arriver à avoir un rendement meilleur. Il faut aussi arriver à ce que les directeurs
d'établissements soient convaincus. Car il y a des moments ce sont des vœux pieux, on a
quelquefois la réponse pour des demandes de locaux six mois avant, 10 jours seulement avant
la formation. Ce qui me rend « triste » c'est que moi ça m'intéresse beaucoup mais que
malheureusement, les CHU auront plus d'opportunités avec leurs centre de simulation, pour
des petits établissements c'est plus difficile, nos anciens locaux de la pharmacie, je ne sais pas
ce qu'ils vont devenir et pourra-t-on toujours les utiliser pour de la simulation. On peut aussi
faire de la simulation à bas prix, c'est à dire je pense, utiliser la méthode de la simulation
s'exonérant de la vidéo, mais dans la démarche pratique réflexive. Par exemple, on n'appelle
pas ça de la simulation, mais on fait de la formation pour le bionettoyage depuis des années,
on fait du Power-Point et ensuite, on va dans une chambre, on met en pratique, ils font une
auto-critique et on explique pourquoi il faut faire comme-ci ou comme-ça.

Ce qui est ennuyeux, c'est que l'on a eu deux IDE nouvellement diplômées qui ont reconnecté
la sonde urinaire, et elles vont travailler en Ehpad où il y a peu de soins techniques. Il faut
tirer vers le haut leurs compétences techniques. Mais à mon sens dans la simulation, ce qui est
le plus difficile c'est le débriefing, c'est le moment clé où le transfert peut se faire. A la fin de
la formation, on remplit des fiches de synthèse. Elles sont adressées à chaque agent. La
synthèse est une aide à la progression, avec des points forts et des points à améliorer et un
commentaire. Pour les deux personnes dont l'on a parlé, par exemple, ce qui ressort en plus du
respect des précautions standard, des règles d'asepsie, c'est le leadership alterné de chacune en
fonction du geste, cela était très impressionnant, l'aide-soignante a pris le leadership sur sa
partie mais dans le respect, jamais en gênant l'autre, et pour les soins infirmiers ça s'est
inversé. C'est normal remarquez, mais là ça fonctionnait très bien. En point à améliorer on
leur a mis l'usage de check-list pour optimiser l'organisation des soins. Et on l'a valorisée
« bravo pour le respect des règles d'hygiène ». Par contre quand les pratiques ne sont pas
terribles, la fiche de synthèse est très difficile à faire. On y passe parfois un certain temps. On
avait 2 AS qui travaillaient dans un Ehpad proche de chez nous, et où ils ont des porteurs de
Bactéries Hautement Résistantes. On a su qu'ils n'avaient pas de lave-bassins, etc...C'était
intéressant de voir leurs pratiques. Par exemple, ils avaient évoqué le matin qu'ils ne mettaient

80
jamais de tablier de protection. Et là, pour la simulation, elle l'a mis. En fait elle l'a appliqué
tout de suite, consciente de son intérêt. En fait elle s'est révélée par la simulation car au départ
ça semblait difficile par manque de confiance en elle. On lui a dit aussi « bon investissement
dans cette formation simulation, afin de répondre à vos questionnements et progresser dans
vos pratiques, et aider les collègues à améliorer les leurs ». Elle était correspondante en
hygiène et elle était arrivée avec sa liste de questions. On était dans une démarche pour
avancer. J'ai trouvé cela très intéressant. Pour d'autres Ehpad, c'est moins limpide, il y a
beaucoup plus de non-conformités de pratiques, des précautions standard qui n'étaient pas au
top, où le module cognitif n'entraînait pas de modifications de pratiques immédiates.
Globalement, les gens trouvent ce qui pêche et ils ont des idées d'amélioration.

81
Annexe 3

Support de traitement des données

L'analyse des discours fait état de trois grandes thématiques : le dispositif pédagogique, les
intentions didactiques dans ce dispositif de formation et les apprentissages à court et à plus
long terme.

Le dispositif pédagogique : les différents interviewés définissent la simulation en santé et ce

qu'elle implique dans les dispositifs de formation initiale et continue. Nous avons fait le choix
d'inclure également dans cette thématique, les éléments relevant des scénarios utilisés lors des
différentes séquences (choix des situations, écriture des scénarios ainsi que les facteurs
d’ordre environnemental et du matériel relatifs aux séances de simulation).

Comment les formateurs définissent-ils la simulation en santé ?

Pour eux, c'est une méthode d'apprentissage et un nouvel axe pédagogique (3,6, 9), à intégrer
dans le programme de formation selon les progressions pédagogiques (6). Il s'agit d'une
pratique réflexive (10) dont le côté novateur est cité à plusieurs reprises (8, 6), mais ne
faisons-nous pas de la simulation depuis toujours comme le disent certains (9) ? C'est aussi un
outil à la mode (9), un moyen de s'intégrer, une façon de maintenir un IFSI en activité. Mais
la formation n'est pas que simulation (10), et ne pas faire de la simulation pour faire de la
simulation (6). C’est une méthode pédagogique comme une autre à laquelle on passe trop de
temps (8) méthodes pas encore très connues (7) Faut pas en abuser (8). On se retrouve
référent (1). Règles et codes de la simulation (6)

Elle s'inscrit dans un projet institutionnel (8, 4, 3, 9) et donne du sens. Les différentes étapes
sont citées (6, 9), insistant sur le débriefing (8) comme le plus difficile à mettre en œuvre (3).
Elle oblige à se recentrer sur ce qui est d'ordre pédagogique (9), avec des exigences en terme
d'apprentissages. La simulation c'est formaliser une technique pédagogique
professionnalisante (6) avec une approche clinique d'une situation (5), elle a sa pertinence
dans la formation initiale (6). On n’est pas dans une même problématique pour les
professionnels (8) mais on doit créer des séances sur le même modèle en formation continue.
(8) Il faut en comprendre la vraie pertinence. Les textes nous obligent à valider certaines UE
par la simulation (8,3). C’est un choix de l’équipe de procéder ainsi (3). Il faut adapter la
simulation à son domaine de compétence (7)

82
Quelles modalités ?

Être formé est une nécessité. Les formateurs ont ainsi une vision commune, une même
logique. Un guide de préparation est utilisé, une feuille de route (5, 9). On laisse du temps
pour préparer la simulation (8).On décloisonne les années (8,1)
On distingue la simulation Haute-Fidélité (une seule séance sur la formation initiale des aides-
soignants) et la Basse Fidélité (plus fréquemment utilisée, pour le procédural). (8,1, 3, 9, 2)
Un acteur, un plus pour orienter la situation (10)
Les apprenants sont filmés, tout le monde doit passer, en binôme ou pas, même si c'est sous
une forme de volontariat. (3, 5) Droit à l’image (10)
Certaines organisations prévoient deux passages sur un court délai visant à vérifier ainsi le
transfert de connaissances. (5) avec les mêmes invariants (5)
La place de la simulation est importante, à des moments clé (1,6) : en fin ou début de semestre
(1), après la partie cognitive (e-learning, cours, travaux dirigés). Avoir travaillé en amont (9)
L’idéal avant le départ en stage (1) Réfléchir à comment intégrer la séance de simulation dans
le cursus de formation (3) Elle est complémentaire d'autres outils : quiz, questionnaire,
diaporama, photo-langage...(10)

Quelles situations de soin et quels scénarios ?

Les situations sont très précises (3) et réelles (7). Les scénarios sont construits (4) adaptés à
un binôme ou une seule personne (2). Le nombre de scénarios est à diminuer (6) ou plus
complexe, sur l'urgence (1) ou au contraire le scénario est préféré simple (6)
Le choix de la situation se fait en équipe (8), priorité aux situations prévalentes (8) avec du
raisonnement clinique à mobiliser (8) devoir réagir face à un évènement anodin mais fréquent
(1)
Ne pas induire le comportement attendu (9)
L'aide d'un expert est quelquefois sollicitée (8 le lien avec le terrain est fait pour faire passer
un message (8, 9)
L'ensemble des soins est revisité dans le scénario (8), soins de conforts et d'hygiène (4), selon
les règles de bonnes pratiques (3). Les éléments du scénario sont évocateurs d'une situation de
santé difficile avec facteurs de morbidité (8, 2, 4, 1, 3, 7, 9, 10) La prise en charge du patient
est globale (1) Le scénario n'a pas été suffisamment testé en amont (1)

83
Il sert aussi à travailler la collaboration (5,7) et une communication adaptée à la personne (3,
7)

Quel environnement ?
La présentation de l’environnement est systématique avec visite et manipulation du matériel
(8, 2, 4, 3, 1, 5, 6, 7, 9, 10) pour s’approprier les lieux, en prendre possession (2, 5, 7, 10).
Prendre le temps nécessaire (5, 7, 10). Il faut que ce soit proche de l’environnement de travail
et de leur organisation (2) on recherche une maîtrise de l’environnement suffisante (5)
Un différentiel entre la simulation réalisée dans un centre ou laboratoire de simulation et dans
des locaux délocalisés (2, 10). Il faut s’adapter au bâtiment (1, 10) et personnaliser au
maximum (10)

Les intentions didactiques : les formateurs interrogés se sont largement exprimés sur les buts
et sous-buts recherchés dans les actions de simulation menées auprès des professionnels et
étudiants. Plusieurs catégories sont identifiées :

-La posture du formateur : être aidant, bienveillant (8, 2, 7, 10) pas trop bienveillant (3), sans
jugement (2, 4, 1, 3, 5, 6, 10) ne pas être traumatisant (8), ne pas mettre en difficultés (8, 2, 4,
3, 5, 7), mettre en sécurité, en relation de confiance (4, 1, 3,5, 6, 7, 10), rassurer (8, 4,1, 10)
guider (8, 4). Tout exposer (3). Etre humble et professionnel (8) Etre à l’écoute (2). La
confidentialité (6, 9, 10) Se respecter (2, 9) Ne pas se laisser trop aller dans le jeu (4, 1),
S’autoévaluer (1) Appréhender la formation (6) garantir la sécurité des personnes (6) faire se
sentir à l’aise (9, 10)

Les pratiques effectives : animer (9) observer (4, 9), vérifier (3), progresser (6) faire
verbaliser (2, 4) verbaliser l'émotion (3) solliciter (9) les erreurs et points positifs (4), insister
sur l’erreur (4) et le risque d’erreur (5) l’erreur est possible (3) se servir de l’erreur (6) on peut
vraiment s'autoriser l'erreur, on va reproduire l'erreur l'erreur prend une place dans le
processus d'apprentissage (6) poser les objectifs (3, 5,9) je lis à haute voix (7) quelles
connaissances à acquérir (5)

Rapidement partir dans l'analyse (3) décrire le soin, reprendre chaque point (4) regarder ce
qu’ils ont fait en premier (1), mobiliser les informations (6) reprendre la thématique travaillée

84
en amont, reformuler (8, 4), aider à faire les liens (8) avec les compétences (1), aider à trouver
l'aléa (8, 4). Des allers-retours avec la théorie sont effectués (2) On n'intervient pas (8) on
intervient s’il manque des éléments (9) On visualise les séquences on renvoie à la procédure
on pousse (le forcer) au questionnement (8,9) On réoriente vers l’objectif de départ (9) On est
dans l’entretien d’explicitation (8) on veut qu’ils s’expriment tous (8, 6) on reprend en
insistant (2, 1) on prend des notes (grille) (2, 4) on aborde tous les invariants de la situation
(4)

Un expert est intervenu (8) on est revenu sur des éléments, la théorie, c’est mieux avec un
professionnel (8) on travaille ensemble (1), comme le disent les textes (8)

Je donne des axes d’amélioration (4) j’ai réajusté (4,3) je redirige l’étudiant (9) je le stimule
(9) on est là pour faciliter les choses (6, 9) j’interroge (1), pose les bonnes questions (4) je
donne un support final (1)

Je déroule le scénario en fonction des objectifs et des réactions (4)

Ce que le formateur recherche : On pose un cadre (6, 9), principes à respecter (6) des
consignes (7, 9) Etre là pour apprendre (6) On essaie d'être innovant (8). Prendre des repères
(9) C’est l’apprentissage de la méthode, l’intégrer de façon pertinente (6), envie de s'améliorer
c’est très écrit (1) Ne pas jouer pour le formateur, ne pas se tromper d’objectif (1) objectifs
spécifiques à la formation initiale (6) objectifs fixés (9) mettre vraiment en situation de
simulation (5, 9) au plus proche de la réalité (5, 6, 10)) le plus fidèle (6) que ça se passe bien
(9)

On veut voir la qualité des pratiques des professionnels (10)

Être dans la conception et la réflexion (2, 9, 10) équilibre et cohérence (6) éclairer (2). Veiller
à ce qu'ils aient bien compris (3) donner du sens (6) laisser le temps de s’immerger (6, 7)
s’autoriser à gérer l’improvisation (6, 9)

Eliminer, ne pas être parasité par des émotions (6) Amener l’étudiant à repérer et comprendre
(6) Arriver à décontextualiser et recontextualiser (4, 3,6) j’attends des éléments qui viennent
d’eux (4) les questions posées (1), c'est contractualisé (3, 6), contrat verbal (1) contrat de
confiance et pédagogique (6) on recherche un engagement (1) une implication (1, 9)

85
Reprendre les paliers de l’apprentissage (Comprendre, Agir, Transférer) (5)

Les schèmes sont de l’ordre de l’inconscient (5)

Il recherche les savoirs, savoirs faire (la réalisation du geste), savoir collaborer (4, 6, 10) la
communication (4) évaluer le travail, le niveau de performance et non les personnes (4, 1) ce
n’est pas une évaluation de la part du formateur (5) les exigences de l’évaluation (6) guider en
fonction de ce qu’ils font, ce qu’ils sont et de leurs réactions (4) Voir tout le raisonnement mis
en œuvre (1) Rechercher un niveau de compétence (1) revenir sur la compétence (3),
approche par compétences (6) analyse par problèmes (9) mettre en lien des savoirs acquis (1)
ou des manques (1) Respecter l’apprentissage et la construction des savoirs (6) des choses très
théoriques et on se met en pratiques pour donner plus de sens (6)

Qu’ils aillent acquérir les connaissances qui leur manquent (8) et perfectionner la compétence
à réaliser les soins (3). Et l’accès aux connaissances, aux compétences. (8, 1) Connaissances à
mobiliser dans les situations pratiques et cliniques (5, 6, 7) En fonction du niveau de
connaissances (1) Si connaissances meilleures après simulation (10) Registre de la pédagogie
(8, 1)

Etre le plus réaliste possible et s’approprier la situation (8) être confronté à une situation (7)
savoir où ils en sont (1) qu'ils soient autonomes pendant la séance de simulation (3). Le
raisonnement clinique est recherché (8) Il faut que la pratique soit réfléchie (8, 10) posture
réflexive, réflexivité de l’étudiant (4, 1) qu’ils se regardent pédaler (4) On recherche le
comportement (6) professionnel et la pratique professionnelle dans la situation (8) par rapport
à un objectif (6) vérifier la prescription (5) l’organisation (5, 7) qu’ils mesurent le risque lié à
la pratique (5) l'évolution professionnelle (3), qu’ils s’identifient sur le plan professionnel (6)
travail sur l’identité professionnelle (6)

Une analyse de pratiques (1) si la réaction aurait été la même dans son service (2,3) qui va
prendre le leadership (4, 6, 10) se rapprocher de la situation de soins comme dans un service,
du réel (3, 9) Cerner les difficultés (5) Faire prendre conscience de ce qui est fait (5)

Rechercher, vérifier le transfert (1,5) pouvoir transposer, transférer (6)

Quand les invariants sont solidement acquis (4) qu’ils s’autoévaluent (1, 5) Finir sur une note
positive (4) Faire prendre position à l’apprenant (4)

86
Réflexion sur la gestion des risques (5)

La population cible :

Les professionnels maîtrisent eux (8) avec les étudiants on est dans la professionnalisation (8)
ils ont toutes les données pour expliquer (8, 1) ils ne sont pas perdus (1) ont-ils été dans la
simulation ou dans le simulacre ? (1) qu’ils jouent le jeu au maximum (6) Laisser un espace
pour décider, faire ses choix (3) ne pas donner de solutions (3) autonomie (3, 5) ils doivent
réagir (5, 9) qu’ils puissent voir ce qu’ils ont fait (5) ne pas jouer le super étudiant qui réussit
tout (6)

Les observateurs : ce qu’ils auraient fait dans la même situation (8, 9), discrets, le plus
invisible possible (1)

Les apprentissages :

- à court terme :

importance du travail en amont, la première séance de simulation, j'aurais pu intervenir (4) on

a été amené interrompre la séance (1) j'ai arrêté la séance, j'arrête le scénario (3) les mettre à
distance de leur action et propice à l'analyse (4) prendre de la distance (6) a posteriori de la
situation (5) on les prends à chaud (6) on leur laisse le temps de récupérer (7) elles sortent de
la simulation et reviennent dans la vie réelle (7) nous n'avions pas prévu (1) on n'a rien vu (9)
on reprend point par point, je distribue la parole (1, 6) poser les questions mais ne pas dire les
réponses (10) ce qui les a amenés à faire ça (6) je remets un document (1, 7) , on a une grille
(1) pas de grille (10) je lui dis que c'est bien (1) je le fais verbaliser sur ce qui va ou ne va pas
(1, 9, 10), avait il un document de référence ? ou l'avait-il vu faire ? (1) hypothèse de
raisonnement (1) manque de raisonnement (9) intégrer l'ensemble des savoirs (1) On corrige
toujours avec points forts et à améliorer (1) on n'apporte rien de plus que ce qu'ils sont sensés
déjà savoir (1) On part des faits, on a des règles pour débriefer (3) faire de l'analyse de
pratiques (3) on répond à leurs questions (3) j'ai réagi en lui laissant du temps (3) on les fait
réagir (9) ce qu'il aurait fait dans la vie réelle (3) prendre une décision, passer la main (3)
posture professionnelle à avoir (3) on essaie ensuite de comprendre ce qui s'est passé dans
l'action (5) voir comment ils ont progressé dans la séance (6) amener les choses au fur et à
mesure de la discussion (7) s'apercevoir qu'il y a des concepts abordés, compris et mobilisés
(6) on est là comme des coachs (6) comme un arbitre (7) des guides (10) à leur disposition (7)
87
qu'ils se rendent compte de ce qu'ils sont capables de faire, par eux-mêmes (6) qu'elles se
libèrent (6) on repars sur la mobilisation de savoirs remobilisés dans le cadre de la simulation
on est dans la construction de savoirs (au départ transmission) qui s’opèrent au débriefing (6)
la séquence sert d'outils et de support (6) connaissances mobilisées de façon pertinente (6)
pouvoir comprendre en terme de compétences dans leur métier (6) on va retravailler sur ce
qu'ils ont mobilisé (9) ne pas essayer forcément de tout reprendre, tout voir, sinon on va
contre la bienveillance et la pratique réflexive (10) la légitimité du formateur, honnêteté (10)
binôme, regard médical et paramédical (10) pouvoir pouvoir exprimer le positif, réussir à dire
ce qu'il su bien faire, arriver à trouver où il a été non-conforme, pourquoi et comment il
pourrait s'améliorer (10)

Évaluation : ils sont en apprentissage (8) , phase explicative super, on est dans l'objectif les
liens sont difficiles, faire des liens avec compétences (8, 1), on essaie de faire les liens (1)
donner du sens (6) on voyait que c'était acquis, ils sont bloqués sur des aspects pratiques, ils
sont logiques, vite déstabilisés, n'arrive pas à hiérarchiser, assez décousu, pas trop de sens,
n'empruntent pas tous le même chemin, repérer ses limites, étudiant en difficultés, ça
dépassait leurs compétences, sans paniquer (2) ne pas modifier leurs pratiques (2) la
communication ne se fait pas (2) ça s'est pas trop mal passé (4, 9) ça n'a pas fonctionné (5)
parasités par le stress, stressant, le stress et la panique les ont fait réagir ainsi (4) ils sont hyper
stressés (7, 9, 10) ils ne n'ont pas vu (4, 9) des étapes ont été oubliées (4) on n'était pas bien
(4) assurance, très à l'aise (10) pétrifié à l'idée d'être filmé (4) c'était sec, difficile (4) c'était la
panique, c'était démonstratif, c'était la confusion (5) leadership hallucinant, ne se remettait pas
en question (4) un doit prendre la main, c'est lui qui mène (5) leadership alterné (10) ça a fait
résonance avec ses collègues, des pairs (4) collaboration correcte (4) la réflexivité a eu lieu
(4) Une très bonne observation clinique est réalisée (1, 5) Il discute avec le patient (1) souvent
il y a des erreurs (1) se reconstruire à partir de l'erreur (7) l’erreur est source de richesse,
apprendre de ses erreurs (10) Quelle évaluation (1) Celui qui a joué, semble le plus profiter de
l'apprentissage (1) là c'était nouveau (3) analyser la situation de façon objective (3) il devait
identifier tout ce qui allait bien (3) l'échec est possible mais ne doit pas se reproduire souvent
(3) travailler sur l'émotion (3) la plus-value du travail en équipe (3, 10) identifier des pistes
d'amélioration (3) objectifs techniques étaient atteints (3) ils sont autonomes (5) l'erreur est
majorée (5) de mauvaises pratiques, certains en difficulté avec la gestuelle (5) Dans la
pratique ensuite ils ne savent plus rien faire (6) Dans l'action elles oublient (7) Important de
pointer la réflexivité dans l'action, sur le fait de l'action et pour l'action après (5) Ils aimeraient

88
bien que ça se passe comme ça dans les services (6) je remobilise tout ce que j'ai vécu (9)
bénéfice, il est essentiellement individuel dans l'efficience technique (10) ils ne mettaient
jamais de tablier de protection. Et là, pour la simulation, elle l'a mis (10)

ils n'ont pas d'expériences (8, 4), jeune et novice (4), ils en ont besoin (8, 4), ils sont de plus
en plus immatures, on relance mais on n'y arrive pas, certains en réelle difficultés (8, 9, ), Ça
semblait difficile par manque de confiance en elle, progresser dans les pratiques (10)

n'accèdent pas au professionnalisme, on n'a pas ce problème avec les professionnels, on rate
des choses (2) c'est très valorisant (4, 10) c'est courageux de passer en simulation (9) la
communication était indispensable (4) ils devaient être paniqués (4) ils tournaient en rond (4)
il fallait que ça se termine c'était terrible (4) ils sont mis à nu (4) ils étaient horrifiés (4) ils
m'ont dit « on n'a pas vu, on était 2 et on n'a pas vu » (4) Dans l'action ils ne l'ont pas vu (6)
L'infirmier plus âgé avait plus d'expérience (4) là on est sur une situation vécue ensemble, des
visions (6) ils débutent Ils ne se connaissent pas encore énormément (1, 7) c'est difficile pour
eux (1) auraient-ils fait pareil ? (1) il n'avait pas travaillé le geste technique (3) il est en
difficulté (3) le geste au cœur du problème (3) je n'avais pas anticipé (3) le manque de
dextérité (3) il faut travailler le savoir être (3) il a du mal à admettre l'échec (3, 9) il a quand
même verbalisé (3) du mal à se coordonner à s'organiser (5, 10) ils sont toujours dans un rôle
d'étudiant (6) des fondamentaux ne sont pas mobilisés (6) soulagées, contentes et souriantes
(6) pas si dur que que ça, satisfaits d'avoir tenu jusqu'au bout (6) Les amener à comprendre et
d'agir en fonction de ce qu'ils ont compris (6) il y eu une cohésion extraordinaire (7) ce que
l'on n'attendait et qu'on n'a pas eu (7) ce manque de réflexion (9) démarche pratique réflexive
(10) ils sont très professionnels dans leurs pratiques (10) très dans le réflexif (10) ma
compétence à travailler à deux (10) plus on va vers leurs pratiques plus on a de chances d'y
arriver (10)

les étudiants nous amènent des choses, enthousiastes, renvoient du positif, c'était dur (2) je
n'aurais pas aimé être à leur place (2) Elle s'est demandée, si elle devait le faire ou pas, et elle
l'a fait, sans se poser de questions elle serait allée voir le dossier. Mais là elle n'y a pas pensé
Elle était comme court-circuitée par se demander ce que l'on attendait d'elle elle ne savait pas
quoi faire évaluation positive, on a appris plein de choses (2) le leadership a été pris (4, 7) très
en retrait, très inhibé, très mal à l'aise (4) très à l'aise (10) ils sont perdus (7) souvent ils ne le
font pas (7) a géré la situation (4) ils analysent eux-mêmes (4) les observateurs apportent des
éléments (1) il n'était pas satisfait de lui (3) il ne voyait que ce qui n'allait pas (3) ils ont appris

89
différemment selon les services où ils sont passés, il avait vu faire ça dans les services (5)
important qu'ils se voient faire (5) auto-évaluation (5) On a réussi à remobiliser l'ensemble de
la situation (6) ils n'ont pas leurs repères habituels (7) ça nous renvoi des choses les situations
jouées sont vraiment rencontrées au quotidien, elles ont fait comme chez elles quasiment (7)
comme elle l'est dans son quotidien (10) on les confronte à leur réalité (10) personnes qui ne
connaissaient rien à la simulation Ça les change beaucoup (7) je réajuste avec les bonnes
pratiques (7) Ils revenaient sur des choses que les apprenants n’avaient pas fait, mais que eux
avaient vu (7) ce que je peux apporter aux autres (10) ils sont hyper contents ensuite (10)
Parfois on a des gens qui connaissent très bien, ils savent qu'ils ne font pas correctement mais
ils ne changent pas (10) beaucoup de non-conformités de pratiques, Module cognitif
n'entraînait pas de modifications de pratiques immédiates. les gens trouvent ce qui pêche (10)

elle s'est révélée par la simulation (10)

Situations de transfert où ils avaient tenus compte de ce qu'on leur avait dit (5) la séance
« transfert » est mieux appréciée (5) Il faut tirer vers le haut leurs compétences techniques.
dans la simulation, ce qui est le plus difficile c'est le débriefing, c'est le moment clé où le
transfert peut se faire (10)

Evolution : le suivi parfois surtout si difficultés, je l'ai revu, il a progressé posture adaptée (4)
Bilan sur ce qui s'est fait (1, 5) Fiche de synthèse (10) Les étudiants s'y habituent très vite à la
simulation, Ils y trouvent de l’intérêt (1) je vais devoir travailler sur l'émotion (3) Des gestes
auraient pu être améliorés on s'y croirait disent-ils (3) grande difficulté : l'organisation (5) La
simulation, c'est étudiant dépendant (5) Ils n'arrivent pas toujours à s'entendre, c'est difficile
de travailler ensemble (5) ils sont très demandeurs, Ils apprécient, c'est bénéfique pour eux (5)
Revenir sur les compétences, Cette compétence ils ne vont pas la construire là, mais ce sera
progressif au long des 3 années (6) Ils sont tous ravis, un soulagement, car ils appréhendaient
et avaient peur de pas assurer. c'est mieux qu'en stage (6) résumé de la séance de simulation,
les points forts identifiés les points à améliorer (7) on les surprend par ce mode de formation
(10) aider les collègues à améliorer les leurs, démarche pour avancer (10) Ils ont des idées
d'amélioration (10)

90
 TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 1
I. CADRE CONTEXTUEL ............................................................................................................................ 4
1. La prévention du risque infectieux : activités et évolutions réglementaires .................................. 4
2. La simulation en santé..................................................................................................................... 7
a) Origines ....................................................................................................................................... 7
b) Évolutions dans le champ de la santé ......................................................................................... 8
c) Actions nationales ..................................................................................................................... 12
3. Applications dans le champ de la prévention du risque infectieux .............................................. 13
II. CADRE THÉORIQUE............................................................................................................................ 15
1. La didactique professionnelle ....................................................................................................... 16
a) L'analyse du travail .................................................................................................................... 16
b) Approche socio-constructiviste................................................................................................. 17
c) Le concept de schème ............................................................................................................... 17
d) Tâche et activité ........................................................................................................................ 18
e) Les apprentissages .................................................................................................................... 19
2. L’innovation en formation............................................................................................................. 22
III. PROBLÉMATISATION ........................................................................................................................ 25
IV. MÉTHODOLOGIE DE RECHERCHE..................................................................................................... 28
1. Démarche – protocole de recherche ............................................................................................ 28
2. Choix de l'échantillon .................................................................................................................... 28
3. Choix de l'outil de recueil de données .......................................................................................... 30
4. Modalités des entretiens – Règles d'éthique et de confidentialité .............................................. 32
5. Traitement des données ............................................................................................................... 32
6. Posture du praticien-chercheur .................................................................................................... 32
V. RÉSULTATS ET ANALYSE .................................................................................................................... 33
1. Le dispositif pédagogique.............................................................................................................. 33
a) La définition de la simulation .................................................................................................... 34
b) Le type de simulation ................................................................................................................ 35
c) L'organisation ............................................................................................................................ 35
d) La situation et le scénario ......................................................................................................... 36
e) L'environnement ....................................................................................................................... 37
2. Les intentions didactiques ............................................................................................................. 39
a) Le contrat .................................................................................................................................. 39
b) Les objectifs............................................................................................................................... 40

91
 c) La posture du formateur ........................................................................................................... 41
d) Les pratiques effectives ............................................................................................................ 41
3. Les apprentissages ........................................................................................................................ 43
a) Les contenus didactiques .......................................................................................................... 43
b) Les compétences ....................................................................................................................... 44
c) L'évaluation ............................................................................................................................... 46
d) Le transfert ................................................................................................................................ 47
VI. DISCUSSION ET PISTES POUR L'ACTION ........................................................................................... 48
1. La réponse didactique de la simulation ........................................................................................ 48
2. La simulation et l’innovation ......................................................................................................... 52
3. Les limites de la simulation ........................................................................................................... 53
4. Des pistes pour l'action ................................................................................................................. 54
a) Les programmes de formation .................................................................................................. 54
b) L’évaluation .............................................................................................................................. 56
c) Communiquer et valoriser les expériences ............................................................................... 57
VII. LIMITES DE LA RECHERCHE ............................................................................................................. 57
CONCLUSION ......................................................................................................................................... 59
GLOSSAIRE ............................................................................................................................................. 61
BIBLIOGRAPHIE...................................................................................................................................... 62
ANNEXES ............................................................................................................................................... 65

92