¶ 605-A-82

Curiethérapie des cancers

de l’endomètre
D. Peiffert, S. Hoffstetter, C. Charra-Brunaud

Les adénocarcinomes de l’endomètre sont au troisième rang des sites tumoraux chez la femme en France.
Au terme du bilan préthérapeutique, 80 % apparaissent confinés à l’utérus. La curiethérapie a une place
importante dans la stratégie thérapeutique. Le traitement principal reste l’hystérectomie totale
extrafasciale avec annexectomie bilatérale et prélèvement ganglionnaire sous-veineux iliaque bilatéral.
Cependant, après chirurgie seule, le taux de récidive locorégionale est de 4 à 20 %, réduit de 0 à 5 %
après curiethérapie postopératoire du fond vaginal. La curiethérapie postopératoire est réalisée le plus
souvent en ambulatoire par trois ou quatre fractions, à haut débit de dose. La curiethérapie utérovaginale
préopératoire reste adaptée aux tumeurs localisées envahissant le col. Les patientes atteintes de tumeur
localisée mais inopérables pour des raisons générales (< 10 %) peuvent être traitées avec succès par
irradiation exclusive, associant une irradiation pelvienne et une curiethérapie utérovaginale, permettant
un contrôle local pelvien dans 80 à 90 % des cas, taux légèrement inférieur à celui de la chirurgie, et au
prix de complications plus fréquentes. Enfin, les récidives vaginales isolées, dans la cicatrice du fond
vaginal ou périméatiques, peuvent faire l’objet d’une curiethérapie interstitielle de rattrapage, associée si
possible à une irradiation externe. Le contrôle local est obtenu dans plus de la moitié des cas, mais le taux
d’évolution métastatique grève le pronostic. En conclusion, la curiethérapie a une place importante dans
la stratégie thérapeutique des cancers de l’endomètre, en association avec la chirurgie ou en association
avec la radiothérapie externe, chez les patientes inopérables ou souffrant d’une récidive locale. Elle doit
utiliser les avancées technologiques liées aux projecteurs de source informatisés et à l’imagerie
tridimensionnelle.
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Mots clés : Endomètre ; Utérus ; Adénocarcinome ; Curiethérapie

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 Les cancers de l’endomètre sont au troisième rang des sites
tumoraux chez la femme (4,4 % des nouveaux cas). L’incidence
¶ Classifications et pronostic 2
en France en 1995 était estimée à 4 500 cas, responsables de
¶ Méthodes de traitement 2 1 200 décès (2,3 % des décès féminins par cancer). L’incidence
¶ Indications 2 est stable depuis 1975, mais le diagnostic est actuellement établi
Tumeurs de stade I clinique opérables 2 plus fréquemment avant la ménopause. [24]
Tumeurs de stade II clinique opérables 2 La tumeur est découverte huit fois sur dix alors qu’elle reste
Tumeurs de stades I et II cliniques inopérables 2 confinée à l’utérus. La connaissance des facteurs pronostiques
Tumeurs de stade III non fixées à la paroi et de stade IVA 2 guide la stratégie thérapeutique. L’adénocarcinome endomé-
Tumeurs de stade III fixées à la paroi et de stade IVB 2 trioïde est le plus fréquemment observé (80 % des cas). Le
Récidives locorégionales et évolutions métastatiques 2
cancer épidermoïde doit être distingué des extensions endomé-
triales d’un cancer du col ; les autres formes, le cancer muci-
¶ Techniques de curiethérapie 3 neux, le carcinome à cellules claires, le carcinome séropapillaire
Plésiocuriethérapie postopératoire du fond vaginal 3 et le carcinome indifférencié, sont rares.
Curiethérapie préopératoire 4 L’examen clinique général apprécie le terrain (obésité) et les
Irradiation exclusive des malades inopérables 4 insuffisances viscérales associées. Au spéculum, le col est le plus
Curiethérapie de rattrapage des récidives vaginales 5 souvent sain. Une lésion à distance vaginale antérieure basse
¶ Surveillance 7 périméatique est recherchée. Au toucher, l’utérus apparaît
parfois gros et mou.
¶ Conclusion 8
La scanographie ou l’imagerie par résonance magnétique
évalue la pénétration dans le myomètre, vers l’isthme et le col,
et recherche des lésions extra-utérines et des adénopathies

Gynécologie 1
605-A-82 ¶ Curiethérapie des cancers de l’endomètre

iliaques ou lomboaortiques. L’hystéroscopie visualise les lésions vagin. La curiethérapie utérovaginale est préopératoire en cas
endométriales, précise leur topographie, leur extension vers d’envahissement cervical (stade II) ou paramétrial diagnostiqué
l’isthme et l’endocol, et guide les biopsies. Un curetage biopsi- lors du bilan initial. Elle est associée à la radiothérapie externe
que étagé de l’endocol, puis de la cavité utérine, la complète. Le pelvienne chez les patientes inopérables. La curiethérapie
diagnostic positif repose sur l’étude histologique d’une biopsie interstitielle est indiquée dans le traitement de rattrapage des
endométriale ou du produit de curetage étagé. récidives vaginales. La radiothérapie externe pelvienne est
indiquée en cas d’atteinte ganglionnaire ou d’atteinte pariétale,
cervicale ou extra-utérine en l’absence de curage ganglionnaire
■ Classifications et pronostic et chez les patientes inopérables.

Au terme du bilan préthérapeutique, le cancer de l’endomètre

est dans 80 % des cas confiné à l’utérus, classé en stade I ou II ■ Indications
selon l’ancienne classification de la Fédération internationale de
gynécologie obstétrique (FIGO) de 1971 (Tableau 1). Discuté en concertation pluridisciplinaire, le traitement
L’importance des facteurs pronostiques issus de l’analyse proposé à la patiente tient compte de l’âge et de l’état général.
anatomopathologique de la pièce opératoire pour la décision La curiethérapie est délivrée le plus souvent après la chirurgie.
d’un traitement complémentaire a fait évoluer vers la nouvelle Les principales questions en suspens concernant la curiethé-
classification de la FIGO de 1988. Le grade histologique, noté de rapie sont la dose optimale, l’intérêt de la curiethérapie si une
G1 à G3 selon la différenciation et les anomalies nucléaires, doit radiothérapie externe est délivrée, l’utilité ou non d’une
également être ajouté à la classification. Les éléments péjoratifs protection médiane centropelvienne à 40 Gy avant curiethéra-
importants sont le grade histologique élevé, le degré de péné- pie vaginale, avec son impact sur le risque de complications
tration dans le myomètre (supérieur à la moitié) et l’envahisse- vésicales ou rectales.
ment ganglionnaire pelvien, voire lomboaortique. Les autres
éléments péjoratifs sont une cytologie péritonéale positive et Tumeurs de stade I clinique opérables
l’atteinte ovarienne.
La classification anatomoclinique de la FIGO de 1988 condi- Après l’hystérectomie totale extrafasciale par voie abdominale
tionne le pronostic : le taux de survie à 5 ans des patientes avec prélèvement ganglionnaire, le traitement adjuvant est
atteintes de tumeur de stade I est de 80 à 90 %. Il est en cas de adapté aux facteurs pronostiques. Les tumeurs différenciées
tumeur de stade II de 50 à 70 %, et de tumeurs de stades III et (grade 1 ou 2) n’envahissant pas le myomètre ni l’isthme (stade
IV de 10 à 40 %. IA) ne nécessitent aucune irradiation postopératoire. Dans les
autres cas, la curiethérapie de la cicatrice vaginale et du tiers
supérieur du vagin est toujours indiquée. Une irradiation
■ Méthodes de traitement pelvienne peut précéder la curiethérapie en cas de curage
ganglionnaire non représentatif (moins de cinq ganglions par
Le traitement principal initial est l’hystérectomie, permettant côté) ou non réalisé et en présence de facteurs pronostiques
en outre de collecter les principaux facteurs pronostiques. péjoratifs (grade 3 et/ou stade IC).
L’intervention de base est l’hystérectomie totale extrafasciale
avec annexectomie bilatérale par voie abdominale et prélève- Tumeurs de stade II clinique opérables
ment ganglionnaire sous-veineux iliaque bilatéral.
La radiothérapie intervient le plus souvent en complément de Une curiethérapie utérovaginale reste indiquée avant la
la chirurgie mais peut être exclusive, chez les patientes inopé- colpohystérectomie élargie avec prélèvement ganglionnaire. La
rables ou atteintes de tumeur évoluée. Adaptée aux facteurs radiothérapie externe pelvienne est délivrée s’il existe un
pronostiques, elle réduit le taux de récidive tumorale locorégio- envahissement ganglionnaire clinique ou histologique, et en
nale. La plésiocuriethérapie postopératoire du fond vaginal évite l’absence de curage ganglionnaire.
les récidives dans la cicatrice vaginale et le tiers supérieur du
Tumeurs de stades I et II cliniques
Tableau 1.
inopérables
Classifications anatomocliniques des cancers du corps utérin. La guérison peut être obtenue par une radiothérapie externe
TNM-UICC FIGO 1988 FIGO 1971
complétée d’une curiethérapie utérovaginale.

Tis In situ 0
Tumeurs de stade III non fixées à la paroi
T1 Limité au corps utérin I I
T1a Tumeur limitée à l’endomètre IA
et de stade IVA
T1b Ne dépassant pas la moitié du IB Elles relèvent de plus en plus souvent d’une prise en charge
myomètre chirurgicale première, suivie d’une irradiation pelvienne,
T1c Dépassant la moitié du IC éventuellement étendue à la région pelvienne et lomboaortique
myomètre ou à l’abdomen, et éventuellement d’une curiethérapie.
T2 Extension au col II II
T2a Endocol glandulaire seulement IIA Tumeurs de stade III fixées à la paroi
T2b Stroma cervical IIB et de stade IVB
T3 et/ou N1 Extensions locales et/ou III III
régionales comme suivant :
Par nécessité, on envisage une radiothérapie exclusive
associant diversement irradiation externe, et curiethérapie endo-
T3a séreuse/annexes/cytologie IIIA
utérine et vaginale.
péritonéale positive
T3b envahissement vaginal IIIB
N1 Atteinte des ganglions IIIC
Récidives locorégionales et évolutions
lymphatiques régionaux métastatiques
T4 Extension à la muqueuse IVA IV Une récidive vaginale isolée peut être traitée, parfois par
vésicale/intestinale colpectomie, plus souvent par curiethérapie si la dose d’irradia-
M1 Métastase à distance IVB tion initiale le permet. En cas de récidive centropelvienne, il
UICC : Union internationale contre le cancer ; FIGO : Fédération internationale faut discuter une pelvectomie de rattrapage et/ou une
de gynécologie-obstétrique. irradiation.

2 Gynécologie
 Curiethérapie des cancers de l’endomètre ¶ 605-A-82

■ Techniques de curiethérapie
La curiethérapie utilise le césium 137 pour la plésiocuriethé-
rapie à bas débit endocavitaire, et l’iridium 192 pour la
curiethérapie interstitielle et la curiethérapie de haut débit de
dose ou de débit pulsé (PDR). Les projecteurs de source permet-
tent d’assurer une radioprotection optimale (Curietron ® ,
Gynatron®, Microselectron® PDR).

Plésiocuriethérapie postopératoire du fond

vaginal
Elle tient une place importante dans les cancers de
l’endomètre.

Volume cible
Il comprend la muqueuse du tiers supérieur du vagin, siège
des trois quarts des récidives locorégionales en l’absence
d’irradiation. [37] Les métastases du tiers inférieur du vagin sont
classiques mais rares : 0,3 à 0,5 %. [14, 20]
L’irradiation du vagin en totalité est réalisée par certaines
équipes, mais le risque de complications tardives apparaît
augmenté pour un bénéfice hypothétique. Les irradiations
subtotales du vagin débutent 1 cm au-dessus du méat urétral [3,
17] et ne semblent pas pouvoir prévenir les évolutions basses

périméatiques. Kloetzer et al. [17] ont délivré quatre fractions de

10 Gy à 5 mm de la surface, sur toute la longueur du vagin ; ils
ont observé 3 % de récidives et 2 à 6 % de complications
sévères, dans une population de 108 patientes. Figure 1. Applicateur à deux canaux parallèles dont le contour épouse
la forme de l’isodose de référence du système de Paris. Coupes dosimé-
Technique triques transversale (A) et sagittale (B). Longueur traitée : 3,5 cm ; dose
calculée à 5 mm de la surface de l’applicateur. Utilisation d’un projecteur
La plupart des applicateurs sont standardisés, le plus souvent
de source à débit pulsé (PDR).
sous forme d’un cylindre de diamètre variable porteur d’une
seule source axiale ou d’un applicateur ovoïde, porteur de deux
sources parallèles, dont le contour épouse la forme de l’isodose Tableau 2.
de référence du système de Paris et dont l’extrémité renflée Curiethérapie endocavitaire du fond vaginal utilisant un applicateur
couvre mieux les cornes de la cicatrice (Fig. 1). Un applicateur standardisé (lyonnais), à deux canaux, délivrant une fraction de 7 Gy à
moulé du vagin peut être nécessaire dans quelques cas où le 5 mm de profondeur sur une longueur traitée de 3,5 cm.
vagin est sténosé ou non cylindrique.
Le débit de dose prescrit dépend des habitudes et de l’équi- Temps de traitement
pement de chaque service, pour des résultats comparables. Source 10 Ci (projecteur de haut débit de dose) 4 minutes
L’utilisation du bas débit de dose nécessite une hospitalisation Source 5 Ci (projecteur de haut débit de dose) 8 minutes
et un décubitus prolongé. C’est pourquoi la curiethérapie de Source 0,5 Ci (projecteur de haut débit de dose) 80 minutes
haut débit de dose réalisée en ambulatoire tend à le remplacer.
Source 1 Ci (non disponible) (débit pulsé) 40 minutes
Le taux de contrôle local semble comparable, quel que soit le
Débit pulsé, source 1 Ci et fractions de 5 Gy 28,6 minutes
débit utilisé. [30] Le taux de complications tardives est lié, outre
au volume traité, à la dose délivrée. [17] Une méta-analyse [30] Idem et longueur traitée de 2 cm 20 minutes
effectuée sur 13 séries a montré une augmentation significative
du taux de complications de 0,1 % à 13-18,5 % quand la dose
équivalente calculée selon le modèle linéaire-quadratique passait Les schémas les plus utilisés de curiethérapie seule compren-
de moins de 60 Gy à plus de 60 Gy, sans aucune amélioration nent trois séances de 7 Gy ou quatre séances de 5 à 6 Gy à
du taux de contrôle local, compris entre 98 et 99,8 %. La 5 mm de profondeur. Ils permettent d’obtenir un contrôle local
curiethérapie de débit pulsé utilise la technologie du haut débit élevé et peu de complications.
de dose avec une source de 0,5 Ci et permet de prescrire un En cas d’indication de radiothérapie externe, le bénéfice de la
débit de dose horaire de 0,5 à 1 Gy par fraction de quelques curiethérapie est incertain, [13, 36] alors qu’elle semble augmenter
minutes, reproduisant le bas débit de dose continu ou un débit les complications. [16, 36] Les doses élevées de curiethérapie en
plus élevé en irradiation continue, proche du haut débit de sont peut-être responsables. Il semble alors préférable de ne pas
dose, nécessitant cependant un temps de traitement dix à délivrer plus de 40 Gy dans la région centropelvienne par la
20 fois plus long. Envisageable en théorie, elle est limitée en radiothérapie externe.
pratique par la durée de la séance. L’utilisation de sources
d’activité supérieure, de 1 Ci (actuellement non autorisées en Résultats
France), permettrait de raccourcir le temps de traitement de Après chirurgie seule, on observe de 4 à 20 % de récidives
moitié (Tableau 2). locorégionales.
La dose habituellement prescrite dans le cadre d’une Après curiethérapie adjuvante, seule ou associée à une
curiethérapie de bas débit de dose était de 50 Gy sur la surface irradiation externe, le taux de récidive locale est de 0 % à
de la muqueuse, correspondant à 40 Gy à 5 mm de profondeur 5 % [28, 30] (Tableaux 3,4,5). Le taux de complications sévères
(spécification de la dose reçue selon les recommandations du liées à la curiethérapie postopératoire est faible (Tableaux 3,4,5).
rapport 38 de la Commission internationale des unités et des Ce taux augmente avec la dose et/ou le volume irradié. Les
mesures de radiation [ICRU]). L’équivalence avec le haut débit symphyses vaginales apparaissent surtout en cas d’irradiation
est discutée et de nombreux schémas sont utilisés, comprenant vaginale sur une grande hauteur et chez des patientes non
trois à six séances de 4 à 7 Gy, voire plus, adaptés en cas sexuellement actives. Des autodilatations à la bougie ont été
d’association à une irradiation externe. proposées pour prévenir ce risque.

Gynécologie 3
605-A-82 ¶ Curiethérapie des cancers de l’endomètre

Tableau 3.
Curiethérapie du fond vaginal de haut débit de dose.
Auteurs Années Nombre de Dose SSR CL 5 ans Complications sévères
patientes à 5 ans
Onsrud et al. [28] 2001 217 5,5 Gy × 4,5 mm NA 98 % 0
Chadha et al. [5] 1999 38 7 Gy × 3,5 mm 87 % 100 % (30 mois) 0 (30 mois)
Fanning et al. [10] 1996 60 7 Gy × 3,5 mm NA 100 % (36 mois) 0 (36 mois)
MacLeod et al. [21] 1998 141 8,5 Gy × 4 surface 96 % 98,6 % 0
Petereit et al. [33] 1999 191 16,2 Gy × 2 surface 98 % (4 ans) 100 % (38 mois) 0,5 % (38 mois)
Horowitz et al. [15] 2002 164 7 Gy × 3,5 mm 90 % 97,6 % 0
Anderson et al. [2] 2000 102 5 Gy × 3,5 mm 93 % 97 % 0
SSR : survie sans récidive ; CL : contrôle local.

Tableau 4.
Curiethérapie du fond vaginal de bas débit de dose.
Auteurs Années Nombre de patientes Dose SSR CL Complications sévères
Ng et al. [26] 2000 77 60 Gy 86 % 96 % 0
muqueuse (37 mois) (37 mois)
Eltabbakh et al. [9] 1997 332 30 Gy 99 % 100 % 3%
5 mm
SSR : survie sans récidive ; CL : contrôle local.

Tableau 5.
Radiothérapie externe associée à la curiethérapie du fond vaginal.
Auteurs Années Nombre de patientes RTE Curie SSR, 5 ans CL, 5 ans Complications sévères
Greven et 1998 87 46 Gy Dose et débit variables 83 % 93 % 4,1 %
al. [13]
Touboul et 2001 158 45 Gy 15 Gy, bas débit 91 % 98 % 5,3 %
al. [42]
Nori et al. [27] 1994 154 40 Gy 7 Gy × 3, 96 % > 98 % 0
5 mm, surface
Lybeert et 1989 233 40 Gy 5 Gy × 4, – > 95 % 4%
al. [20] 5 mm, surface
RTE : radiothérapie externe ; SSR : survie sans récidive ; CL : contrôle local.

tumeurs de stade II avec atteinte macroscopique du col utérin.

“ Conclusion
Certains auteurs [22] y associent une irradiation externe première
pour réduire l’incidence des récidives pelviennes et éviter la
lymphadénectomie.
Les applicateurs comportent une sonde utérine médiane et
La curiethérapie postopératoire des cancers de
deux sources latérales vaginales, que ce soit un moulage plastique
l’endomètre est indiquée dans la majorité des cas. Utilisée
personnalisé, l’applicateur de Fletcher-Suit-Delclos ou un applica-
pour le traitement d’un volume cible réduit au tiers teur de Delouche à usage unique. La dose prescrite est par
supérieur du vagin, sur une épaisseur de 5 mm, à un définition (ICRU 38) de 60 Gy sur l’isodose de référence. L’iso-
fractionnement adapté, la curiethérapie du fond vaginal à dose de référence en forme de poire est adaptée à la taille du col
haut débit de dose offre aux patientes un traitement et à la hauteur de l’endocol. L’imagerie scanographique, matériel
ambulatoire efficace et sûr, réduisant le risque de récidive en place, permet de mieux apprécier la répartition de la dose au
vaginale à moins de 5 % pour une morbidité faible. volume cible et aux organes sensibles, et de réaliser des histo-
grammes dose-volume. L’utilisation du microSelectron PDR ®
permet d’optimiser le débit et la répartition de la dose.

Résultats
Curiethérapie préopératoire Après curiethérapie préopératoire, le taux de récidive vaginale
est de 0 % à 4,6 %, dans des séries de patientes atteintes de
Volume cible tumeur de stade I ou II (Tableau 6). Le taux de complications de
Le volume cible comprend le tiers supérieur du vagin, le col grade III ou IV est de 1,1 à 12 % dans les séries les plus anciennes.
utérin, les paramètres et la cavité utérine si possible.

Technique Irradiation exclusive des malades

inopérables
La curiethérapie préopératoire est endocavitaire, utérovaginale
et s’apparente en tous points à la curiethérapie préopératoire des
Volume cible
cancers du col utérin. Elle permet une meilleure irradiation
cervicovaginale et des paramètres proximaux en minimisant la Le volume cible ganglionnaire pelvien et le tiers supérieur du
dose aux organes critiques (sigmoïde, anses grêles et vessie) du vagin nécessitent le plus souvent une irradiation à dose pro-
fait de l’interposition de l’utérus. Son intérêt demeure dans les phylactique de 40 à 50 Gy. Le volume cible utérin comprend la

4 Gynécologie
 Curiethérapie des cancers de l’endomètre ¶ 605-A-82

Tableau 6.
Curiethérapie utérovaginale préopératoire des cancers de l’endomètre de stade I et/ou II.
Auteurs Années Nombre de Stade clinique Taux de survie Taux de survie sans Taux d’échec Complications tardives
patientes FIGO 1971 globale à 5 ans (%) récidive à 5 ans (%) local (%) grade ≥ 3 (%)
Graham [12] 1971 82 I / 76 3 vagin
Piver et al. [34] 1979 87 I 95 / 4,6 vagin
Weigensberg [43] 1984 55 I / 80 3,65 pelvis 12
Calais et al. [4] 1990 121 I (88) 91 / 13 pelvien dont 12
II (33) 67 3 vagin
Moyenne I + II 84
Grigsby et al. [14] 1991 685 A 4,5 pelvis dont 2,7
I 82,3-88,7 0,1 vagin
B
Maingon et 1996 221 IA/IB/II 90/80/84 / 3 dont 0,9 vagin 3
al. [22]
Touboul et al. [42] 2001 79 I / 85,8 à 10 ans 5 dont 2,5 vagin 2,7 ± 1,9 (10 ans)
Hoffstetter et al. 2004 780 I (719) 85 86 7,8 pelvis dont 1,1
IA : 87 IA : 89 0,6 vagin
IB : 84 IB : 84
II (61) II : 70 II : 75
FIGO : Fédération internationale de gynécologie-obstétrique.

L’utilisation du microSelectron PDR® permet d’optimiser la

distribution de dose en modulant le temps de passage de la
“ Conclusion source dans les quatre sondes utérines et vaginales (Fig. 2).
Les contraintes de dose au niveau des différents volumes-
cibles (après 30 Gy de radiothérapie externe) peuvent être
La curiethérapie utérovaginale, accusée de fausser les respectées (col : de 30 à 35 Gy ; tiers supérieur du vagin : de 15
facteurs pronostiques en cas de chirurgie retardée, à 20 Gy ; paroi externe de l’utérus : de 30 à 35 Gy) en respec-
nécessite de plus une hospitalisation. Cependant, elle tant les organes de voisinage (vessie : de 15 à 20 Gy ; rectum :
reste adaptée aux tumeurs de stade II avec envahissement de 15 à 25 Gy). Le débit de dose peut être prescrit, des histo-
du stroma cervical. grammes dose-volume réalisés pour chacun de ces organes.

Résultats
Les résultats sont moins satisfaisants que ceux du traitement
totalité de la surface et de l’épaisseur du corps, le col utérin et, radiochirurgical et le nombre de complications est plus élevé.
s’ils sont envahis, les paramètres : la dose délivrée est supérieure Le taux de survie globale est significativement plus bas en
à 60 Gy. L’épaisseur du volume-cible est mesurée sur la scano- raison surtout des maladies synchrones. Le Tableau 7 fait
graphie qui fait suite à l’implantation. apparaître les limites de la technique : le taux d’échec local est
inversement proportionnel au taux de complications. La
Technique curiethérapie de débit pulsé et l’optimisation de la répartition de
Elle associe de préférence irradiation externe et curiethérapie la dose à partir des données de l’imagerie devraient permettre
endocavitaire. Le packing (Heyman) de la cavité utérine par d’améliorer le contrôle local sans morbidité supplémentaire.
radium 226 puis césium 137 a été remplacé par deux sondes Les complications les plus fréquentes sont rectales, sigmoï-
courbes disposées en Y dont les extrémités sont placées dans les diennes et vésicales. Elles dépendent de la dose délivrée
cornes utérines, qui permettent une meilleure distribution de (supérieure à 70 Gy pour le rectum et à 74 Gy pour la vessie).
dose et l’utilisation de projecteurs de source. Le traitement Bien qu’exceptionnel, le grêle radique est la complication
débute par une irradiation externe pelvienne de 30 Gy en majeure, liée à la difficulté de limiter le volume-cible pour les
15 fractions et 2 semaines par quatre faisceaux de photons de tumeurs volumineuses à extension panpariétale. Il représente la
haute énergie (limite supérieure : le promontoire ou le sommet limite de la technique, et seules les améliorations de l’imagerie
de l’utérus) qui réduit le volume tumoral et le bourgeonnement et de la dosimétrie permettront de minimiser ce risque.
endocavitaire, et débute le traitement ganglionnaire.
La curiethérapie, initialement pratiquée en deux temps,
utérovaginal et endo-utérin, n’en comporte actuellement plus
qu’un seul. La technique princeps débutait par un temps
utérovaginal utilisant un moulage vaginal avec une source
utérine et deux sources vaginales délivrant 20 Gy au volume-
“ Conclusion
cible cervicovaginal en complément de l’irradiation externe, ou
50 Gy en cas de curiethérapie seule. Le temps suivant, exclusi- L’irradiation exclusive associant de préférence radiothérapie
vement endo-utérin, utilisait le même moulage, maintenant externe et curiethérapie est une alternative au traitement
deux boucles plastiques endo-utérines reliées à leurs sommets radiochirurgical qui doit être proposée aux patientes
constituant la « technique en parapluie » décrite par Pernot. [32] inopérables, avec un taux élevé de bons résultats.
La longueur moyenne de chacun des quatre fils d’IrF2 était de
4,11 cm. La dose de 30 Gy était délivrée à la paroi externe de
l’utérus en complément d’une irradiation externe du pelvis de
30 Gy. En cas de curiethérapie exclusive, une dose de 60 Gy Curiethérapie de rattrapage des récidives
était délivrée. vaginales
Actuellement, la curiethérapie est effectuée en un seul temps,
la sonde utérine et le « parapluie » endo-utérin ayant été Les récidives locales vaginales des cancers de l’endomètre
remplacés par deux sondes fines courbes disposées en Y. surviennent généralement dans les 2 ans suivant le traitement

Gynécologie 5
605-A-82 ¶ Curiethérapie des cancers de l’endomètre

Figure 2. Curiethérapie utérovaginale, deuxième temps d’une irradiation exclusive pour traitement d’un adénocarcinome endométrial par un
projecteur de source de curiethérapie pulsée : radiographie de face et dosimétrie tridimensionnelle avec reconstruction scanographique dans les
trois plans orthogonaux.

Tableau 7.
Irradiation exclusive des cancers de l’endomètre, chez les patientes inopérables, associant radiothérapie externe et curiethérapie.
Auteurs Années Nombre de Stade Taux de survie globale SSR (%) Taux d’échec Complications
patientes à 5 ans (%) pelvien (%) grade ≥ 3 (%)
Taghian et al. [40] 1988 94 IA 70,8 82,1 8 17,3
IIB 51,6 64,6
III 37,3 56,2
Kupelian et al. [19] 1993 137 I 55 87 20 4,5
II 88
Rouanet et al. [38] 1993 119 IA / 70 24,1 5
IIB 62 7,9
III 63,6 18,1
Chao et al. [6] 1996 101 IA (18) 66 84 0 5
IB (83) 12
Fishman et al. [11] 1996 54 I (39) 30 80 ? 0
II (15) 24 85
Kucera et al. [18] 1998 228 IA 59,7 88,6 17,5 4,6 % à 5 ans
IIB 80,2
SSR : survie sans récidive.

6 Gynécologie
 Curiethérapie des cancers de l’endomètre ¶ 605-A-82

Tableau 8.
Curiethérapie de rattrapage : récidives vaginales de cancers de l’endomètre traités initialement par chirurgie seule.
Auteurs Nombre de Traitement initial Traitement de la récidive CL Taux de survie Complications
patientes sévères
Wylie et al. [44] 49 Chirurgie RTE + curie EC césium 65 % 5 ans SSR 41 % 10 ans /
Pai et al. [29] 20 Chirurgie Curie EC (7) ± RTE (13) 74 % 5 ans SSR 47 % 10 ans 3/20
Ackerman et al. [1] 23 Chirurgie RTE ± curie EC 14/21 ? 0
Morgan et al. [25] 34 Chirurgie ± RTE (9) Curie EC ± RTE (17) 23/34 SS 60 % 5 ans, SG 0
68 % à 5 ans
Mandell et al. [23] 13 Chirurgie seule (?) Curie EC ± RTE (6) 10/13 à 6 ans ? ?
± chirurgie (4)
EC : endocavitaire ; RTE : radiothérapie externe ; SSR : survie sans récidive ; CL : contrôle local.

Tableau 9.
Curiethérapie de rattrapage : récidives vaginales de cancers de l’endomètre traités initialement par chirurgie et irradiation.
Auteurs Nombre de Traitement initial Traitement de la récidive CL Taux de survie Complications
patientes sévères
Tewari et al. [41] 30 Chirurgie ± RTE (13) Curie interstitielle ± RTE 77 % 5 ans 65 % 5 ans 17 %, 5 patientes
dont 2 avec 2e
récidive
Curran et al. [8] 55 Chirurgie ± curie EC RTE (43) + curie (26) Si dose RT SG 12 %
réc < 60 Gy :
CL = 10 %
Si dose RT SG 47 %
> = 60 Gy :
CL = 68 %
Chirurgie seule (29) 56 % SG 48 % ?
Chirurgie + RTE (18) 33 % SG 16 %
Poulsen & Roberts [35] 12 récidives Chirurgie + curie ± RTE Curie interstitielle (7) 3 RC/ ? ?
(7) 7 à 10 ans
Tiers inférieur Chirurgie + RTE RC 7 ans
du vagin + progestatifs
EC : endocavitaire ; RTE : radiothérapie externe ; SG : survie globale ; CL : taux de contrôle local ; RC : rémission complète.

initial, [7, 25, 26] les trois quarts d’entre elles étant situées dans le dose selon les données de la scanographie ou de l’imagerie par
tiers supérieur du vagin. résonance magnétique réalisée après l’implantation.
Elles sont accessibles à un traitement curatif par association
d’une irradiation externe et d’un complément local de curiethé- Résultats
rapie si la récidive survient en territoire non précédemment
Les résultats publiés portent sur de petites séries souvent très
irradié, ou par curiethérapie seule si la récidive survient en
hétérogènes : récidives de tumeurs gynécologiques variées,
territoire irradié.
traitements adaptés selon la maladie initiale et le type de
Volume cible récidive. On distingue le traitement de rattrapage des récidives
vaginales après chirurgie seule (Tableau 8) et celui après
Le traitement de la récidive concerne souvent les ganglions irradiation adjuvante (Tableau 9).
pelviens en l’absence de radiothérapie externe initiale. La Un meilleur taux de contrôle local est obtenu dans les séries
récidive locale elle-même est alors traitée par l’irradiation de récidives survenant après traitement chirurgical exclusif
pelvienne, complétée par la curiethérapie localisée sur le foyer initial car l’irradiation peut se faire à dose complète en associant
de récidive. Si le pelvis a été irradié initialement, la curiethéra- radiothérapie externe et curiethérapie.
pie peut constituer le traitement exclusif de la récidive. À 5 ans, le taux de survie spécifique s’échelonne de 41 à
Une dose prophylactique de 45 Gy est délivrée au volume 65 % et celui de survie globale de 12 à 68 %. [1, 8, 23, 25, 29, 35,
ganglionnaire pelvien (avec un cache centropelvien à 40 Gy) et 41, 44]
un complément de 20 à 25 Gy est délivré au volume tumoral. La curiethérapie de rattrapage expose à un risque élevé de
Une dose de 60 Gy est délivrée en cas de curiethérapie exclu- complications tardives, surtout en curiethérapie interstitielle.
sive, adaptée à la dose reçue lors de l’irradiation préalable et à Après curiethérapie endocavitaire, on retrouve peu de compli-
la dose transmise aux organes à risque. cations sévères. [1, 25, 29] Après curiethérapie interstitielle, Tewari
Les récidives périméatiques dans la partie basse du vagin sont et al. [41] ont retrouvé 17 % de complications sévères : elles
en général situées en zone non irradiée lors du traitement concernaient cinq patientes et il y avait notamment deux
initial. Elles sont accessibles à une curiethérapie exclusive ou fistules rectovaginales qui ont précédé rapidement le diagnostic
associée à une irradiation pelvienne. de deuxième récidive locale. Dans l’étude de Charra et al., [7] les
10 % de complications sévères sont uniquement survenues chez
Technique les patientes ayant eu une radiothérapie externe lors du traite-
Afin d’obtenir la meilleure répartition de la dose en profon- ment initial.
deur, la curiethérapie interstitielle est préférée à la curiethérapie
endocavitaire. La technique des boucles est adaptée aux récidi-
ves superficielles dans le fond vaginal et la technique par ■ Surveillance
aiguilles rigides aux récidives profondes du fond vaginal ou
périméatiques. La surveillance recommandée est clinique, tous les 6 mois
La curiethérapie à débit pulsé trouve sa place de choix dans ces pendant 3 ans, puis annuelle, adaptée à l’état général et à l’âge
situations difficiles. Elles permettent d’optimiser la répartition de de la patiente, sans qu’aucune amélioration de la durée de

Gynécologie 7
605-A-82 ¶ Curiethérapie des cancers de l’endomètre

[8] Curran Jr. WJ, Whittington R, PetersAJ, Fanning J. Vaginal recurrences

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“ Conclusion [9]
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Eltabbakh GH, Piver MS, Hempling RE, Shin KH. Excellent long-term
survival and absence of vaginal recurrences in 332 patients with low-
La curiethérapie de rattrapage, privilégiant les techniques risk stage I endometrial adenocarcinoma treated with hysterectomy and
interstitielles, souvent le seul traitement possible dans ces vaginal brachytherapy without formal staging lymph node sampling:
situations cliniques, permet d’obtenir un taux élevé de report of a prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38:
contrôle local. 373-80.
[10] Fanning J, Nanavati PJ, Hilgers RD. Surgical staging and high-dose
rate brachytherapy for endometrial cancer: limiting external
radiotherapy to node-positive tumors. Obstet Gynecol 1996;87:1041-4.
[11] Fishman DA, Roberts KB, Chambers JT, Kohorn EI, Schwartz PE,
survie n’ait été démontrée. [39] Elle découvre 70 % des récidives
Chambers SK. Radiation therapy as exclusive treatment for medically
pelviennes, la plupart étant déjà symptomatiques. En cas de
inoperable patients with stage I and II endometrioid carcinoma with
faible risque de récidive, la surveillance annuelle peut être faite
endometrium. Gynecol Oncol 1996;61:189-96.
par le médecin traitant ou le gynécologue. Le frottis est inutile
[12] Graham J. The value of preoperative or postoperative treatment by
car négatif dans les séries rétrospectives chez des patientes ne
radium for carcinoma of the uterine body. Surg Gynecol Obstet 1971;
souffrant d’aucun signe clinique, et d’interprétation délicate
132:855-60.
après curiethérapie, avec des cellules dystrophiques difficiles à
[13] Greven KM, D’Agostino RB, Lanciano RM, Corn BW. Is there a role
caractériser, conduisant à la répétition d’examens inutiles et/ou
for a brachytherapy vaginal cuff boost in the adjuvant management of
invasifs. Les examens complémentaires ne sont envisagés qu’en
patients with uterine-confined endometrial cancer? Int J Radiat Oncol
cas de signes cliniques d’appel, avec réalisation d’une biopsie.
Biol Phys 1998;42:101-4.
[14] Grigsby PW, Perez CA, Kuten A, Simpson JR, Garcia DM, Camel HM,
et al. Clinical stage I endometrial cancer: results of adjuvant irradiation
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[15] Horowitz NS, Peters 3rd WA, Smith MR, Drescher CW, Atwood M,
La place de la curiethérapie dans le traitement des cancers de Mate TP.Adjuvant high dose rate vaginal brachytherapy as treatment of
l’endomètre est indéniable, dans la plupart des situations stage I and II endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 2002;99:235-40.
cliniques. La curiethérapie postopératoire de haut débit de dose [16] Irwin C, Levin W, Fyles A, Pintilie M, Manchul L, Kirkbride P. The role
permet actuellement un traitement ambulatoire qui contribue à of adjuvant radiotherapy in carcinoma of the endometrium-results in
sa diffusion (1 205 patientes traitées par une technique de haut 550 patients with pathologic stage I disease. Gynecol Oncol 1998;70:
débit de dose en 2000 sur 2 243 patientes traitées après hysté- 247-54.
rectomie [31]). Les schémas les plus simples délivrant des doses [17] Kloetzer KH, Gunther R, Wendt T. The vaginal stump recurrence rate in
modérées dans un volume réduit et un faible nombre de endometrial carcinoma in relation to the target volume of postoperative
fractions doivent être privilégiés. En situation à visée curative HDR-afterloading brachytherapy. Strahlenther Onkol 1997;173:13-7.
ou de rattrapage, la curiethérapie permet d’obtenir des taux [18] Kucera H, Knocke TH, Kucera E, Potter R. Treatment of endometrial
élevés de contrôle local, mais au prix d’un risque important de carcinoma with high-dose-rate brachytherapy alone in medically
complications sévères. L’utilisation des méthodes optimales de inoperable stage I patients. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:
détermination des volumes-cibles et à risque, et d’une techno- 1008-12.
logie permettant l’optimisation de la répartition de la dose, [19] Kupelian PA, Eifel PJ, Tornos C, Burke TW, Delclos L, Oswald MJ.
s’impose pour améliorer les résultats. Treatment of endometrial carcinoma with radiation therapy alone. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 1993;27:817-24.
[20] Lybeert ML, van Putten WL, Ribot JG, Crommelin MA. Endometrial
>
L’article a été publié dans la revue Elsevier Cancer/Radiothérapie 7(2003) carcinoma: high-dose-rate brachytherapy in combination with external
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