Cardiopathies et grossesse

Pr Kouach J
Objectifs

 Les modifications cardiovasculaires au cours de la

grossesse
 Connaitre le risque maternel et fœtal
 Les éléments de surveillance de la grossesse
 La prise en charge médico-obstétricale
 Avant grossesse
 Au cours grossesse
 Dans le post partum
Introduction
 La grossesse entraîne d’importantes modifications
cardiocirculatoires,
 Ces phénomènes, bien supportés par un coeur normal,
peuvent retentir de façon importante sur une
cardiopathie préexistante.

 Morbidité maternelle et Mortalité maternelle :

 Insuffisance cardiaque congestive,, Troubles du rythme, AVC
 Endocardite infectieuse….
 Morbidité fœtale :
 prématurité, RCIU, MFIU : 20%
Introduction
 La prise en charge de ces patientes repose sur:

 une bonne connaissance des modifications

physiologiques induites par la grossesse,

 Planification la grossesse

 Une approche multidisciplinaire la plus précoce

possible associant le cardiologue, l’anesthésiste, le
réanimateur et le gynécologue-obstétricien.
Epidémiologie

 0.5 à 1% grossesses.
 Ce sont les cardiopathies rhumatismales qui en
constituent les premières étiologies chez nous au
Maroc
 RM : le + fréquemment
Modifications physiologiques
induites par la grossesse
 Modifications hémodynamiques

Demande métabolique ↗ Débit C 30 à 50%

placentaire et fœtale (max 32 SA)

GR + 30% (max 32 SA)

↗FC (+20 bpm)
Volume plasmatique ↗VE
+ 45% S

↗travail
hémodilution et anémie myocardique
 Modifications de la coagulation

 Etat d’hypercoagulabilité
 ↑ fibrinogène, facteurs VII-VIII-X
 ↓ activité fibrinolytique et AT III

 L’état d’hypercoagubilité:
 risque thrombo-embolique
 en fin de grossesse et en suites de couche
 Grossesse : modifications lentes = adaptation cardiaque
progressive

 Travail :
1) tachycardie ++ 2) Variations pré 3) ↗ volémie
et post charge ++ +500cc fermeture
Lors des brutale du shunt
contractions placentaire
↗ Débit C 50% ↗conso O2

 Post partum : ↗ volémie par restauration extra  intra-

vasculaire D’où décompensation brutale,
Fréquences et types des cardiopathies
Le risque depend du type de la cardiopathie
et de son évolutivité

Types et fréquences des cardiopathies associées à la

grossesse au Maroc

Valvulopathies rhumatismales 80%

Cardiopathies congénitales 10%
Cardiomyopathies 5%
Troubles du rythmes 2%
Cardiopathies ischémiques 1%
Cardiomyopathie du péripartum 3%
Retentissement de la grossesse
sur l’état maternel
Les valvulopathies
rhumatismales

 En nette diminution dans les pays occidentaux mais

restent fréquentes dans les pays en voie de
développement.
 La tolérance lors de la grossesse dépend:
 Du type de la valvulopathie
 De son stade évolutif.
Cardiopathies valvulaires acquises

 Le Retrecissement Mitral : degrès de sténose et HTAP

 grand pourvoyeur des accidents graves( OAP, IC…)
 la symptomatologie pulmonaire domine le tableau :
 dyspnée – toux – hémoptysie
 ces accidents surviennent précocement → fin du 3ème mois
 Insufisance Mitrale :
 est en règle bien supportée
 Atteintes aortiques :
 sévères
 Retentissement coronarien
 Valvulopathie mitro-aortique :
 Graves en cas de double sténose
 risque d’EI qui nécessite d’être prévenue et dépistée
Cardiopathies congénitales

 Cardiopathies avec shunt Gauche-Droit : les + fréquents :

 Persistance du canal artériel – CIV – CIA – Canal atrio-ventriculaire
 Bien supportées sauf s’il y a fistule à gros débit
 Risque : trouble du rythme – greffe bactérienne

 Cardiopathies cyanogènes :
 Tétralogie de Fallot
 Risque foetal : en fonction de la cyanose
 Risque matérnel : IVD – Embolie pulmonaire

 Cardiopathies congénitales avec HTAP :

 Risque surtout pour la mère : ICD + collapsus mortel
Les cardiomyopathies :
 Non obstuctives et dilatées :
 risque maternel majeur
 Aggravation constante de l’IVG + trouble du rythme
 Avortement thérapeutique se justifie

 Obstructives :
 Responsables de syncope et troubles du rythme
Cardiopathies Ischémiques
 l’accroissement de l’âge maternel, le tabac, l’HTA, diabète…
 Risque ischémique augmenté pendant la grossesse
 l’incidence augmente avec L’augmentation du travail myocardique,
 la diminution du contenu artériel en oxygène secondaire à l’hémodilution
 l’état d’hypercoagulabilité
 une mortalité de:
 7 %pendant la grossesse et
 50 % en cas d’accouchement
 La prise en charge de l’ischémie myocardique ne présente pas de
spécificité au cours de la grossesse. (une coronarographie, La
thrombolyse, l’angioplastie percutanée)
Troubles du rythme et cardiopathies

 Rares
 BAV :
 nécessite un éléctrostimulateur si BAV 3ème degrès
 Tachycardie paroxystique :
 risque thrombo-embolique
 L’amiodarone est contre-indiquée :
 dysthyroïdies foetales,
 Retards de croissance intra-utérin
Sténoses de l’isthme de l’aorte

 Dissection aortique au moment de l’accouchement

 la chirurgie correctrice avant ou au cours de la

grossesse améliore le pronostic

Cardiopathies opérées :

 Prophylaxie aux accidents gravido-cardiaques

 Correction anomalies sans séquelles:
 Grossesse tolérée
 Pronostic favorable

 Si persistance d'HTAP ou cyanogène et

myocardiopahie dilatée:
 contre indication à la grossesse
Cardiomyopathie du péri-partum: CMPP

 L’apparition dans le dernier mois de grossesse et

jusqu’à cinq mois en postpartum d’une
cardiomyopathie dilatée associée à une IVG,

 Reste un diagnostic d’élimination

 L’incidence est de 1 pour4000 naissances

 Facteurs de risque: L’âge maternel élevé et la

multiparité
Cardiomyopathie du péri-partum:CMPP

 Sa physiopathologie : plusieurs hypothèses ont été

proposées :
 Carence alimentaire, maladie auto-immune avec auto-
anticorps dirigés contre le tissu cardiaque,
 Facteurs génétiques ou facteur Viral
 Clinique:
 Les signes d’insuffisance cardiaque congestive, avec
 Des oedèmes des membres inférieurs,
 Une dyspnée classée NYHA III ou IV dans la plupart des
cas.
Cardiomyopathie du péri-
partum:CMPP
 Les complications :
 L’œdème aigu du poumon,
 La décompensation cardiaque globale
 L ’accident vasculaire embolique à partir d’un thrombus ventriculaire gauche
 Le traitement médical: associe
 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion,
 Diurétiques
 Dérivés nitrés en postpartum
 Un traitement anticoagulant
 La mortalité 25-50%
 Récupération 25% dans les 6 à 12 premiers mois suivant
 Une nouvelle grossesse chez ces patientes est le plus souvent associée à
une dégradation de la fonction ventriculaire gauche
Retentissement de la cardiopathie
sur la grossesse
 Traitement : effet tératogène, risque hémorragique …

 Insuffisance de la circulation placentaire:

 Avortement spontané au 1er trimestre
 RCIU, MFIU
 SF au cours du travail

 Insuffisance d’O2 du myomètre:

 Hyperexitabilité utérine → MAP (majoré par l’infection)

 Risque de malformations cardiaques congénitales :

 dépistage anténatal systématique
Prise en charge
Avant la grossesse
 Planification : Idéal
 Type cardiopathie
 Complications
 Ajuster les traitements
 Autoriser ou interdire une grossesse
 Geste chirurgical: plastie ou remplaceement …
 Contraception
CAT au cours de la grossesse

 Interrogatoire : +++
 Age
 Type de cardiopathies
 Pathologies associées
 Parité
 Evolution des grossesses antérieures
 Notion de chirurgie cardiaque
 Traitement suivi
 Tolérance fonctionnelle +++ NYHA
 La classification fonctionnelle NYHA
(New York Heart Association) :
 classe I : absence de gêne dans la vie courante ;
 classe II : dyspnée pour des efforts importants ;
 classe III : dyspnée pour des efforts minimes ;
 classe IV : dyspnée permanente.
 La mortalité maternelle est en effet évaluée à:

- moins de 1 % pour les patientes en classe I ou II

- de 7 % pour les patientes en classe III-IV.

 Il apparaît également indispensable de prendre en compte le type de la
cardiopathie.
Examen Clinique :

 Examen général : Poids, Taille, Paleur, T°…

 Examen Cardio-vasculaire :
 Pouls
 TA
 Auscultation bruits, souffles, roulements, râles …
 OMI
 Examen obstétrical :
 HU (hauteur utérine)
 BCF
 TV : col – présentation
Bilan paraclinique :
 De la cardiopathie:
 ECG rythme, ondes …
 Echo-cardio bilan lésionnel, gravité, complexité de la
cardiopathie
 De la grossesse:
 Biologie : groupage – NFS – sérologies ...
 Echo-obstetricale: T1 (datation), T2 (Morphologie) et T3

Croissance et bien être fœtal)

 RCF (SFC)
L’accouchement
 L’accouchement par VB
 Toujours souhaitable chez les cardiaques

 Césarienne :
 Si contre indication obstétricale à la voie basse
 Insuffisance cardiaque
 Insuffisance coronaire
 Risque hémorragique, iléus reflexe…
 RA souvent contre indiquée, Anesthésie générale+++
L’accouchement
 Recours à l’analgésie péridurale
 ↓ stress
 Supprime la douleur
 Facilite le travail du coeur
 surveillance :
 RCF (rythme coeur foetal)
 Enregistrement cardiaque maternel par scope
 Ocytocine en perfusion (non contre indiquée)
 Oxygénothérapie
 DLG ou position semi assise
 Expulsion : facilitée par forceps ou ventouse avec épisiotomie
 La période de la délivrance :
 Délivrance dirigée :
 dès l’expulsion → déperdition sanguine minimale
Suites de couche :
 Endocardite infectieuse :
 risque infectieux : ATB systématique à large spectre

 Risque thrombo-embolique :
 Héparine :si arythmie complète ou décompensation cardiaque
 Relais par AVK après 1 semaines

 Allaitement maternel
 Autorisé : si aucun trouble
 CI : stade III et IV
 arrêt de la montée laiteuse par la bromocriptine (PARLODEL)

 les cardiopathies cyanogènes et ischémiques : Contre indiquent toute nouvelles

grossesse
Cardiopathies et risque d’endocardite
infectieuse.

 Groupe A Haut risque  Prothèses valvulaires (mécanique,

bioprothèse ou homogreffe)
 Cardiopathie congénitale, cyanogène
non opérée
 Antécédent d’endocardite infectieuse

 Groupe B Risque moins élevé  Valvulopathies (insuffisance aortique ou

mitrale, rétrécissement aortique)
 Prolapsus de la valve mitrale avec
insuffisance mitrale
 Bicuspidie aortique
 Cardiopathies congénitales non
cyanogènes
 Cardiopathie hypertrophique
Contraception chez les
cardiaques
 stérilisation : (tubaire) si
 cardiopathie mal tolérée ou grave interdisant toute
grossesse
 contraception locale : insuffisante (par produits en
intravaginal)
 Stérilet et
 risque hémorragique (car sous anticoagulant)
 risque infectieux (d’EI)

 EP: risque thrombo-embolique

CONCLUSION :

 Grossesse à haut risque

 Prévention des complications impose la
connaissance du :
- Type de la cardiopathie
- Complications potentiels
- Traitements autorisés
 Collaboration obstétricien-cardiologue-réanimateur
 Contraception +++
 Évaluation du risque de décompensation cardiaque selon la
cardiopathie initiale

Risque faible Shunts gauche/droit à faible débit

Antécédents de chirurgie sans dysfonction
cardiaque séquellaire
Prolapsus mitral sans insuffisance significative
Bicuspidie aortique sans sténose
Régurgitation valvulaire avec fonction ventriculaire
normale

Risque moyen Shunts gauche/droit à large débit

Cardiopathie cyanogène avec persistance de la
cyanose
Coarctation de l’aorte
Sténose mitrale ou aortique
Dysfonction ventriculaire gauche modérée
Antécédent de CMPP a

Risque élevé Dyspnée NYHA classe III et IV

Hypertension artérielle pulmonaire
Maladie de Marfan avec dilatation de l’anneau
aortique
Antécédent de CMPP avec persistance d’une
dysfonction ventriculaire
Mortalité maternelle d’origine
cardiovasculaire