Ischemie Enteromesenteriqe (Audio)

Faculté de médecine Oran 1
département de médecine
ISCHEMIE DIGESTIVE
le 25/01/2022
module de gastro-entérologie
Pr.Ag.Y.iIKKACHE
Dr.Z.GUEZZEN
Clinique Ait Idir Ali Ex PAV 10
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
 Connaitre l’ischémie digestive

 Comprendre sa physio-pathologie
 Faire son diagnostique
 Reconnaitre ses étiologies
 Proposer une attitude thérapeutique
PLAN DE LA QUESTION
1. INTRODUCTION ;DEFINITION
2. RAPPEL ANATOMIQUE
3. PHYSIOPATHOLOGIE
4. ANATOMOPATHOLOGIE
5. CLINIQUE
6. BIOLOGIE
7. IMAGERIE
8. DIAGNOSTIC POSITIF
9. ETIOLOGIES
10.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
11.EVOLUTION
12.TRAITEMENT
13. CONCLUSION
INTRODUCTION ;
DEFENITION
Urgence abdominale (rare)
Interruption ou d’une diminution du flux sanguin splanchnico-mésentérique
peut être artérielle ou veineuse, aiguë ou chronique, occlusive ou non occlusive.
Prise en charge rapide

multidisciplinaire
Mortalité 30%-95%
RAPPEL ANATOMIQUE
Artères digéstives
RAPPEL ANATOMIQUE
Drainage veineux digestif

• L’AMS est le pédicule vasculaire le plus
important du système splanchnique.
• Richesse des anastomoses entre la MS ,MI , et
les systèmes anastomotiques adjacents)
• Le réseau de l’AMS a une structure double :
-Système des arcades vasculaires qui assure de
larges anastomoses.
-Système vasculaire intra pariétal.
• Siège électif de l’embole en aval de 1ere
collatérale .

PHYSIO-PATHOLOGIE
• Occlusion
• Sans occlusion
Bas debit
A/ Modalités :
1/ Obstacles artériels : Les lésions dépendent de la rapidité de
survenue de l’obstruction :
– Sténose progressive de l’AMS : elle peut être
asymptomatique grâce au réseau de suppléance.
– Si la thrombose est brutale, les possibilités de suppléance
sont débordées.
2/ Obstacle veineux : s’installent progressivement et l’infarctus
n’apparaît que lorsque la totalité des veines sont
thrombosées.
3/ Obstacle fonctionnel : Par baisse du débit cardiaque qui à 02

effets :
• L’élasticité de la paroi artérielle réduit le calibre lorsque la
pression sanguine baisse.
• La libération des catécholamines et la stimulation du
sympathique provoquent une vasoconstriction artériolaire.

B/ Conséquences systémiques :
• Troubles cardio- circulatoires avec état de
choc .
• Acidose et hypercalcémie .
• Tendance à la CIVD.

Anatomo-pathologie
• L’intestin est le viscère digestif où le délai

d’irréversibilité des lésions ischémiques est le plus
court.
• La muqueuse est la 1ere lésée.
• La musculeuse réagit à l’ischémie par le spasme qui
explique les vomissements et les diarrhées.
• Après 6-8 Heurs commence le stade irréversible :
– Vasodilatation.
– Infiltration pariétale par les éléments figurés du sang.
– Atonie de la musculeuse et dilatation de l’intestin.
– Epanchement séro- sanglant
– Augmentation de la perméabilité de la muqueuse.
• L’étendue des lésions intestinales est fonction du siège
de l’obstacle et de sa nature.

CLINIQUE
1. Signes liés à l’ischémie
Douleurs abdominales Autres
intenses, periombilicale puis diffuse Nausées et vomissements
d’installation subaiguë (embolie) Diarrhée 50% des cas
ATCDS
Un stade avancé
Des douleurs moins intenses post- -des signes péritonéaux,
prondiales -un état de choc et/ou une
(angor intestinal)
occlusion.
-mélèna
1. Signes liés à la cause
Artérielle Veineuse
Thrombose
Thrombose
Embolies
une thrombophilie,
-athérosclérose
-une arythmie par hypertension
systémique,
fibrillation auriculaire, portale,
-un anévrysme de
-un anévrysme sepsis intra-
l’aorte,
vasculaire, abdominaux, tumeurs
- une hypertension
- une valvulopathie. ...  contraception
artérielle.
orale .
1. Signes liés à la cause
ischémie
Causes non occlusives mésentérique
chronique
 une hypovolémie, un état de choc,

compression locale de l’artère
un état septique ;
mésentérique
une prise de médicaments ou de
toxiques ; - Compression par des ganglions
. mésentériques
BIOLOGIE
Les leucocytes sont supérieurs à 15 000 dans trois quart des cas.
 Les lactates ont une sensibilité de 96 % semble liée à un stade avancé d’ischémie .
IMAGERIE
Rx de L’ASP : NHA ; PNP
L’échographie :
des anomalies du péristaltisme intestinal avec un épaississement pariétal suspect au niveau
d’une ou plusieurs anses digestives
 un épanchement intrapéritonéal.
 L’étude Doppler peut montrer la thrombose de l’un ou l’autre des axes vasculaires
mésentériques
L’ANGIO SCANNER
le diagnostic positif,
le diagnostic différentiel,
la recherche de signes directs d’obstruction des axes vasculaires ,
 la mise en évidence des signes de souffrance intestinale, qui diffèrent selon l’origine,
un iléus réflexe presque constant.

Les signes de l’ angio scanner sont :
1) en cas d’obstruction veineuse :
• une image de thrombus au niveau de la veine mésentérique (signe direct),
• un épaississement pariétal digestif important (supérieur à 3 mm), circonférentiel et

en « cible », traduisant un important œdème sous-muqueux,
• une turgescence des veines de drainage.
• un épanchement intra-péritonéal abondant.

2) en cas d’obstruction arterielle
 d’origine athéromateuse :
• une image de thrombus au niveau de l’artère mésentérique supérieure

(signe direct), souvent calcifiée.
• un réhaussement muqueux digestif important associé à un

épaississement pariétal et à un épanchement intrapéritonéal modérés,
en cas d’ischémie partielle ou transitoire.
•un défaut de réhaussement pariétal digestif complet traduisant un

infarctus transmural.
 en cas d’obstruction d’origine embolique :
• une ou plusieurs images d’emboles artériels,

• des signes de souffrance digestive identiques à ceux décrits en cas
d’obstruction artérielle,
• des images d’infarcissements splénique, hépatique et/ou rénal associées .
3-en cas de bas débit circulatoire :

• l’absence d’image de thrombus ou d’embole artériel mésentérique,
• un net retard dans la cinétique de l’opacification viscérale et notamment
digestive,
• des signes de souffrance digestive identiques à ceux décrits en cas
d’obstruction artérielle,
• des images d’infarcissements splénique, hépatique et/ou rénal associées.
Diagnostic positif
Repose sur les arguments cliniques :

• Sujet âgé.
• Aux ATCD cardiovasculaires.
• Qui présente un tableau abdominal suraigu avec des
signes négatifs d’occlusion ou de péritonite.
• Les arguments étiologiques
• L’angioscanner
• La laparotomie exploratrice parfois nécessaire.
Etiologies
Infarctus avec lésion vasculaire :

• Les lésions artérielles (60%) :

a. Thrombose de l’artère mésentérique supérieure (AMS) :
– Sténose athéromateuse : ++,progressive.
– Média nécrose : rare
– Anévrisme :
– Autres :syphilis
b. Embolie : provenant souvent du cœur gauche :
IDM ,arythmie , valvulopathies.
Lésions veineuses (5 à 20%): Thromboses ou
thrombo-phlébites des veines mésentériques au
cours :
• Syndrome de thrombo- phlébite migratrice à partir
des veines des membres inferieurs.
• Foyers septiques intra abdominaux .
• Hypercoagulabilité
• Prise de contraceptifs.
• Thromboses portales
Infarctus à vaisseaux anatomiquement
perméables.

DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
•Complication d’un anévrisme de l’aorte abdominale.

• Infarctus du myocarde inférieur.
• Appendicite aiguë
• Cholécystite, angiocholite.
• Acidose lactique.
• Occlusion intestinale.
• Pancréatite.
• Lithiase urinaire.
• Perforation digestive.
Evolution
Non traitée, l’évolution se fait vers la mort dans un tableau

de choc hypovolémique et de toxi infection dans un délai
de 48h.
Le pronostic dépend :
• De la précocité du DC.
• De la précocité de la prise en charge.
• Du geste réalisé (revascularisation, ou résection).
• De l’état des vaisseaux mésentériques et du terrain .
• De l’âge de patient.
TRAITEMENT
1. Mesures générales
Un remplissage vasculaire adéquat en évitant le plus possible les vasopresseurs est
indiqué.
L’anticoagulation par héparine non fractionnée doit être instaurée le plus vite
possible.
 Une antibiothérapie à large spectre précoce prévient la translocation bactérienne.
Une mise au repos du tube digestif.
 alors qu’une alimentation entérale est souvent nécessaire dans l’ischémie

chronique, les patients étant dénutris.
2. Revascularisation radiologique
Elle doit être réalisée en première intention chaque fois

qu’elle est techniquement possible notamment en cas
d’ischémie précoce.
La persistance de la douleur après geste de

revascularisation témoigne de son échec.
3. Prise en charge chirurgicale
Elle devra concerner à la fois les vaisseaux et
l’intestin et être assurée par un chirurgien digestif et
un chirurgien vasculaire.
Revascularisation chirurgicale
Chaque fois que possible, le temps vasculaire doit
précéder le temps intestinal, de façon à préserver un
maximum de longueur de grêle
Résection intestinale:
péritonite avec
Dans les formes graves perforation intestinale
- Réséction +stomie,
- Résection intestinale
en canon de fusil
étendue - anastomose est
contre-indiquée
Résection intestinale:
Abscence de necrose/
l’absence de péritonite revascularisation
ou de perforation possible
intestinale
Réséction +anastomose
(possible) Conservation possible
Second look(48h) Second look(48h)
CONCLUSION
Urgence medico-chirurgicale
Aigue ou chronique
Bas débit splanchnique
Causes arterielles /veineuses/occlusives ou non occlusives
La douleur est le maitre symptome
L’ANGIO SCANNER est l’examen clé
La revascularisation radiologique chaque fois que c’est possible
La revascularisation chirurgicale doit précerder le geste sur l’intestin
En prence de péritonite la réséction avec stomie est la régle
En l’absence de péritonite la réséction anastomose est possible /second look
En l’absence de necrose la conservation intestinale est possible/ second look
MERCI

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 Connaitre l’ischémie digestive

Urgence abdominale (rare)

Interruption ou d’une diminution du flux sanguin splanchnico-mésentérique

peut être artérielle ou veineuse, aiguë ou chronique, occlusive ou non occlusive.

Prise en charge rapide

Drainage veineux digestif

3/ Obstacle fonctionnel : Par baisse du débit cardiaque qui à 02

• L’intestin est le viscère digestif où le délai

1. Signes liés à l’ischémie

Douleurs abdominales Autres

intenses, periombilicale puis diffuse Nausées et vomissements

d’installation subaiguë (embolie) Diarrhée 50% des cas

 une hypovolémie, un état de choc,

Rx de L’ASP : NHA ; PNP

le diagnostic positif,

le diagnostic différentiel,

la recherche de signes directs d’obstruction des axes vasculaires ,

un iléus réflexe presque constant.

• un épaississement pariétal digestif important (supérieur à 3 mm), circonférentiel et

• une turgescence des veines de drainage.

• un épanchement intra-péritonéal abondant.

• une image de thrombus au niveau de l’artère mésentérique supérieure

• un réhaussement muqueux digestif important associé à un

•un défaut de réhaussement pariétal digestif complet traduisant un

• une ou plusieurs images d’emboles artériels,

3-en cas de bas débit circulatoire :

Repose sur les arguments cliniques :

Infarctus avec lésion vasculaire :

•Complication d’un anévrisme de l’aorte abdominale.

Non traitée, l’évolution se fait vers la mort dans un tableau

 Une antibiothérapie à large spectre précoce prévient la translocation bactérienne.

Une mise au repos du tube digestif.

 alors qu’une alimentation entérale est souvent nécessaire dans l’ischémie

Elle doit être réalisée en première intention chaque fois

La persistance de la douleur après geste de

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