Anesthésie Du Patient Diabétique (1) - 1

Anesthésie du
patient diabétique
PrAg PA LEYE
DESAR 3
Plan
• Généralités
• Problèmes posés
• Prise en charge préopératoire
• Prise en charge peropératoire
• Prise en charge post-opératoire
• Conclusion
Généralités
• prise en charge peri-opératoire d’un patient en état d’

hyperglycémie chronique liée à une carence absolue ou relative
en insuline.
• Est considéré comme diabétique, un sujet présentant:
– une glycémie à jeun (au moins 8H de jeûne) > 7 mmol l– 1 (1,26

g l– 1) et vérifiée à deux reprises
Généralités
. La présence de symptômes du diabète (polyurie, polydipsie,

amaigrissement) associés à une glycémie (sur plasma veineux)
> 11, 1 mmol l– 1 (2 g l– 1)
. Une glycémie (sur plasma veineux) deux heures après la prise

orale (charge) de 75 g de glucose > 11, 1 mmol l– 1 (2 g l– 1)
. Une HbA1c > 6,5 % American Diabetes Association. Diabetes Care 2013; 36
(Suppl.):S11– S66
Généralités
• Intérêt :
• Le risque opératoire est essentiellement lié aux

complications dégénératives du diabète, en particulier
cardiovasculaires ou affectant le système nerveux autonome.
• HbA1C > à 7 % est associé à un risque accru de comorbidités

et de complications en postopératoire (ISO, retard
de cicatrisation … ).
• L’évaluation préopératoire est fondamentale.

Généralités
• La place de l’anesthésie locorégionale (ALR) est aujourd’hui

réhabilitée et les niveaux du contrôle glycémique en per-
et postopé ratoire sont bien dé finis.
• Le maintien d’une glycémie inférieure à 10 mmol l-1 (1,8 g l-1)

en pé riopé ratoire est un objectif suffisant.
Généralités
Généralités
Problèmes posés
• Risque périopératoire :
- Ischémie myocardique silencieuse,
- Lié à la cardiomyopathie (fonction diastolique +++),
- Intubation difficile (infiltration de collagène),

Problèmes posés
Problèmes posés
• Dysautonomie neurovégétative, Estomac plein (gastroparésie)
• Risque infectieux
• Défaut de cicatrisation
• Risque thromboembolique
• Risque de dénutrition
• Risque de complications métaboliques aiguës

Prise en charge préopératoire
• La consultation d’anesthésie permet d’évaluer la qualité

de
l’équilibre métabolique, d’adapter les traitements, de faire
le bilan des lésions dégénératives associées et de demander
les examens complémentaires nécessaires.
• Il faut systématiquement examiner le carnet de surveillance.
• La consultation permet aussi d’identifier les patients à

risque
d’hypoglycémie (labilité de la glycémie, notion d’hypoglycémies
fréquentes).
• Les patients âgés et/ou présentant une

neuropathie dysautonomique sont particulièrement à risque car
le diagnostic est plus difficile et les mécanismes de contre-
régulation altérés.
• Interrogatoire : l’évolution du diabète, le suivi, le traitement,

les épisodes de décompensation, les complications, les
tares associé es.
• Examen clinique complet des différents appareils.
• Classification ASA (au moins ASA 2) Score de Lee et

réserve fonctionnelle cardiaque (MET)
• Recherche de critères d’intubation difficile : signe de la prière
• Examens complémentaires
• Une glycémie à jeun, un ionogramme et une créatininémie, une

HbA1c récente et un ECG permettent de dépister
les principales comorbidités associées.
• L’HbA1c évalue la glycémie moyenne des trois à quatre mois

précédant son dosage sanguin.
• ECBU doit être prescrite au moindre doute, elle est même

obligatoire en présence d’une vessie dysautonomique.
• L’enregistrement ECG au cours d’une épreuve d’effort possède

une excellente valeur prédictive négative (85 %), à
condition que l’épreuve soit maximale et qu’elle soit réalisée
après l’arrêt des anti- ischémiques, en particulier les β-
bloquants, depuis au moins 48 heures.
• La scintigraphie myocardique, habituellement réservée

aux diabétiques dont l’épreuve d’effort est impossible
ou ininterpré table;
• La coronarographie n’est pas un examen de dépistage de

l’IMS, mais elle permet de préciser le siège, le degré
et l’étendue des sténoses coronaires si épreuve d’effort
ou scintigraphie myocardique contributive. => indications
d’une revascularisation myocardique
• Préparation
• Adaptation des traitements médicamenteux du diabète en

périopératoire.
• Pour les traitements oraux et les traitements injectables

non insuliniques: la dernière prise se fait 24 heures avant la
chirurgie, et 12 heures avant pour ceux de durée de vie
intermédiaire.
• Sont aussi arrêtés les ADO non indispensables en périopératoire

comme les biguanides (24 heures avant), les inhibiteurs des
• Objectifs glycémiques en péri opératoire : 5 à 10 mmol/L

(0,9- 1,8 g/L)
• Indication à une perfusion de soluté glucosé chez un patient

diabétique si : jeûne et insuline lente injectée la veille au soir
ou pompe à insuline en cours : G10% 40 mL/h à partir de 6-7h .
• jeûne prolongé = apports glucosés nécessaires quotidiennement

(100 à 150 g de glucose : G10% 40 mL/h par exemple) .
Insulinothérapie IVSE au bloc opératoire
• En péri opératoire, utilisation de 2 types d’insuline :
- un analogue ultra rapide
- une insuline lente
SFAR/ SFD
• En urgence
• L’obtention d’un contrôle glycémique vraiment satisfaisant est

illusoire tant que l’origine de l’état motivant l’intervention n’a pas
été traitée.
• Eviter une hyperglycémie importante avant l’induction de

l’anesthésie (sans retarder l’heure de la chirurgie) par
l’administration en intraveineuse d’insuline en essayant de
ramener progressivement la glycémie en dessous de 12 mmol l−1
avec un contrôle glycémique initial toutes les 30 minutes
• Consignes pour le jeûne préopératoire
• La veille au soir de la chirurgie, il est souvent conseillé au patient de

prendre un repas léger. Le matin de la chirurgie, le patient est soit
à jeûne, soit a pris per os des liquides clairs sucrés ou une charge
en hydrate de carbone jusqu’à 2H avant l’anesthésie (Sf
gastroparésie).
• Le jeûne préopératoire doit être de courte durée en raison de

l’accélération des processus cataboliques chez le diabétique
• Faire une glycémie capillaire avant le repas du soir, au
coucher
et à 6h et appliquer selon le protocole suivant :
• Prémédication à visée anxiolytique
• En présence d’une anxiété importante, elle fait appel aux

benzodiazépines (diminue les taux sanguins de catécholamines,
responsables de l’initiation de la réaction hyperglycémiante au stress
chirurgical).
• En périopératoire, la clonidine donnée en prémédication à la dose de

4 mg kg−1 a montré son efficacité pour améliorer l’équilibre
glycémique tout en réduisant les besoins insuliniques.
Prise en charge peropératoire
• Début de programme opératoire
• Installation : Attention aux points de compression
• Monitorage : Electrocardioscope à 5 dérivations

(monitorage segment ST +++)
• Monitorage de la glycémie capillaire +++

• Choix du type d’anesthésie
• La plupart des agents anesthésiques généraux

sont
responsables d’hyperglycémie mais ces perturbations restent
très discrètes, largement occultées par celles de
l’acte chirurgical.
• Il n’y a donc aucun agent anesthésique indiqué ou contre-

indiqué chez le diabétique.
• Le choix du type d’anesthésie, locorégionale ou générale,

est
encore débattu. Les données de la littérature et les pratiques
en anesthésie, en particulier dans le cadre de l’ambulatoire sont
en faveur de l’ALR.
• Anesthésie générale
• Elle expose au risque de compressions cutanée et nerveuse

en per- et postopératoire immédiat.
• Le nerf cubital au niveau du coude, le nerf médian au niveau du

canal carpien et le sciatique poplité externe sont les
plus
exposés.
• Quelle que soit l’anesthésie, générale ou locorégionale, un soin

tout particulier est apporté durant la période opératoire à
la protection des points d’appui.
• Anesthésie locorégionale
• Sous ALR, l’équilibre métabolique périopératoire est plus facile à

obtenir.
• Les techniques d’ALR rachidienne ou par bloc nerveux périphérique

peuvent réduire cette réponse hormonale et/ou la sécrétion
résiduelle d’insuline en bloquant la sécrétion de catécholamines,
blocage dont l’intensité est proportionnelle à la hauteur du
niveau pour l’anesthésie rachidienne.
• Précautions en cas de neuropathie sensitivomotrice préexistante

et de dysautonomie diabétique.
• Blocs périphériques
• Pour une chirurgie des extrémités effectuée sous bloc plexique

ou tronculaire, une altération neurologique préexistante doit
être recherchée impérativement (parésies, paresthésies
douloureuses,
fonte musculaire).
• Des études cliniques et expérimentales suggèrent, en

présence d’une neuropathie diabétique, une toxicité et/ou une
sensibilité accrues aux AL, y compris en absence de tout
adjuvant
• Utilisation de doses plus faibles +++
• Intérêt de l’écho guidage +++

• Réalisation d’un bloc médullaire
• Chez le patient diabétique, cela présente quelques spécificités.

Le délai d’installation est plus court et la durée d’action prolongée.
• Bien que les répercussions hémodynamiques aient été

rapportées uniquement lors de l’anesthésie générale,
l’indication d’une anesthésie médullaire chez les patients
dysautonomiques présentant une atteinte cardiovasculaire
importante doit être discutée.
• Une surveillance glycémique peropératoire et lors du réveil

permet d’ajuster le protocole d’insulinothérapie et/ou d’administrer
un bolus d’insuline rapide si besoin.
• Il faut se méfier en périopératoire des apports cachés en glucose

ou en précurseurs du glucose qui alimentent la néoglycogenèse
(NGC) : solutés contenant du lactate, colloïdes, transfusion
sanguine, plasma frais, etc. En particulier chez les diabétiques de
type 2 qui ont une activation importante de la NGG hépatique.
Prise en charge postopératoire
• Guetter les complications aiguës : Acidocétose,

Syndrome
hyperglycémie-hyperosmolaire, Acidose lactique (Metformine)
et hypoglycémie.
Conclusion
• La prise en charge anesthé sique du patient diabé tique

est conditionné e par les comorbidité s associé es.
• La consultation d’anesthésie, outre le bilan de ces lésions

dégénératives, permet d’évaluer la qualité de
l’équilibre métabolique, d’adapter les traitements ( ADO +++)
et de demander les examens complémentaires nécessaires.

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• Prise en charge préopératoire

• Prise en charge peropératoire

• Prise en charge post-opératoire

• prise en charge peri-opératoire d’un patient en état d’

• Est considéré comme diabétique, un sujet présentant:

– une glycémie à jeun (au moins 8H de jeûne) > 7 mmol l– 1 (1,26

. La présence de symptômes du diabète (polyurie, polydipsie,

. Une glycémie (sur plasma veineux) deux heures après la prise

• Le risque opératoire est essentiellement lié aux

• HbA1C > à 7 % est associé à un risque accru de comorbidités

• L’évaluation préopératoire est fondamentale.

• La place de l’anesthésie locorégionale (ALR) est aujourd’hui

• Le maintien d’une glycémie inférieure à 10 mmol l-1 (1,8 g l-1)

- Ischémie myocardique silencieuse,

- Lié à la cardiomyopathie (fonction diastolique +++),

- Intubation difficile (infiltration de collagène),

• Risque de complications métaboliques aiguës

• La consultation d’anesthésie permet d’évaluer la qualité

• Il faut systématiquement examiner le carnet de surveillance.

• La consultation permet aussi d’identifier les patients à

• Les patients âgés et/ou présentant une

• Interrogatoire : l’évolution du diabète, le suivi, le traitement,

• Examen clinique complet des différents appareils.

• Classification ASA (au moins ASA 2) Score de Lee et

• Une glycémie à jeun, un ionogramme et une créatininémie, une

• L’HbA1c évalue la glycémie moyenne des trois à quatre mois

• ECBU doit être prescrite au moindre doute, elle est même

• L’enregistrement ECG au cours d’une épreuve d’effort possède

• La scintigraphie myocardique, habituellement réservée

• La coronarographie n’est pas un examen de dépistage de

• Adaptation des traitements médicamenteux du diabète en

• Pour les traitements oraux et les traitements injectables

• Sont aussi arrêtés les ADO non indispensables en périopératoire

• Objectifs glycémiques en péri opératoire : 5 à 10 mmol/L

• Indication à une perfusion de soluté glucosé chez un patient

• jeûne prolongé = apports glucosés nécessaires quotidiennement

• En péri opératoire, utilisation de 2 types d’insuline :

- un analogue ultra rapide

- une insuline lente

• L’obtention d’un contrôle glycémique vraiment satisfaisant est

• Eviter une hyperglycémie importante avant l’induction de

• La veille au soir de la chirurgie, il est souvent conseillé au patient de

• Le jeûne préopératoire doit être de courte durée en raison de

• En présence d’une anxiété importante, elle fait appel aux

• En périopératoire, la clonidine donnée en prémédication à la dose de

• Début de programme opératoire

• Installation : Attention aux points de compression

• Monitorage : Electrocardioscope à 5 dérivations

• Monitorage de la glycémie capillaire +++

• Choix du type d’anesthésie

• La plupart des agents anesthésiques généraux

• Il n’y a donc aucun agent anesthésique indiqué ou contre-

• Le choix du type d’anesthésie, locorégionale ou générale,

• Elle expose au risque de compressions cutanée et nerveuse

• Le nerf cubital au niveau du coude, le nerf médian au niveau du

• Quelle que soit l’anesthésie, générale ou locorégionale, un soin

• Sous ALR, l’équilibre métabolique périopératoire est plus facile à

• Les techniques d’ALR rachidienne ou par bloc nerveux périphérique