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Cancer de L'estomac

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CANCER DE L’ESTOMAC

Dr DEMBELE BT
Objectifs
• Citer 3 facteurs favorisants
• Décrire classifications TNM, Bormann,
Lauren
• Énumérer 3 signes fonctionnels

• Citer éléments diagnostic positif


• Décrire l’extension lymphatique
• Citer 3 formes cliniques
• Citer principes du traitement
Généralités 1
• Tu - maligne siégeant sur paroi gastrique.
• 35 - 50 ans Mali, 70 ans en Europe
• 2/1=Sex-ratio H/F

• 2ème cancer digestif le +fréquent Mali, 4ème


rang Europe
• Incidence plus élevée Japon, Chine, +
faible USA et Australie.
Généralités 2
• Manifestations cliniques non spécifiques,
confondues à ulcère gastro-duodénal, qui
bénigne  pratique large fibroscopie

• TTT base = chirurgie: techniques


d’exérèses moins en moins importantes;
associées à curages ganglionnaires

• Grave:Chirurgie + découverte précoce 


taux de survie à 5 ans Japon 50%, contre
15% en Europe.
Étiologie 1
• Cause inconnue. Facteurs favorisants :
* helicobacter pylori (ca. estomac = infection
? ). Colonisation jeune âge  gastrite
chronique B,  Cancer (âge adulte)

*classe sociale à bas revenu : Conservation


aliments par salaison,fumaison  cancer;
Par contre conservation par froid, fruits,
légumes frais, Vitamine C  Protection
Étiologie 2
• *Affections prédisposantes :
°polypes gastriques, > 2 cm Ø, villeux
°maladie de Ménétrier, gastrite
hypertrophique,épaississement muqueuse

°ulcère chronique : 1 à 8 % cancérisation


°gastrite chronique, atrophie,anémie
pernicieuse
°gastrectomie partielle : 15 ans, 2-8 fois +
MACROSCOPIE
• Bourgeonnant ou végétant : polypoïde
pédicule large, contours irréguliers.

• Ulcéré : nécrose centrale, bords


irréguliers, mamelonnés.

• Infiltrant (longueur, largeur):


épaississement paroi, induration.
Quand tout estomac rétracté, paroi rigide,
épaisse, couleur blanche = linite plastique.
Microscopie
• Adénocarcinome : plus fréquent : 90% des cas.
• Cancer colloïde (produisant du mucus).
• Lymphomes malins (hodgkiniens ou non)
• Sarcomes : Leiomyo-, Epithéliosarcomes

• Carcinoïdes : tumeurs endocrines


• Tumeurs secondaires, avec cancer primitif sein,
bronches, foie, rein, peau ( mélanome malin ).
• Cancer superficiel ( dépassant pas muqueuse )
• bien, moyennement ou peu différencié
Classifications, Bormann, Lauren
• Bormann:
- Type I : végétant
- Type II : ulcéré sans infiltration
- Type III : ulcéré +infiltration périphérique
- Type IV : infiltrant.

• LAUREN :
- forme intestinale
- forme diffuse
- forme mixte
TNM: T
• T : tumeur
- TX : étendue envahissement non précisée
- TO : pas de tumeur à histologie de la pièce
- Tis : tumeur in situ
- T1 : tu envahissant muqueuse / sous muqueuse
- T2 : tumeur envahissant la musculeuse
- T3 : tumeur envahissant la séreuse
- T4 : tumeur envahissant les organes voisins.
TNM : NL = Nodules
Lymphatiques

• NX : pas conditions suffisantes pour


classer NL régionaux
• N0 : pas d’envahissement NL régionaux
• N1 : envahissement de 1 à 6 NL régionaux.
• N2 : envahissement 7 à 15 NL régionaux
• N3 : envahissement > 15 NL régionaux.
TNM : M = métastases

• MX : pas conditions suffisantes pour


apprécier présence métastases à distance

• M0 : absence de métastases à distance

• M1 : présence de métastases à distance


Signes fonctionnels
• 1ères manifestations cliniques: banales
et : lourdeur épigastrique, intolérance pour
viande, fatigabilité

• Epigastralgie : Motif de consultation le +


fréquent: fixité du siège, irradiation
dorsale, horaire de survenue invariable.

• Vomissements : alimentaires, bilieux


• Dysphagie : pour formes hautes, étendues
Signes généraux, physiques
• Signes généraux :
Amaigrissement, Altération de l’état
général, Pâleur conjonctivale.

• Signes physiques :
le + souvent négatif. Masse rarement
palpable dans épigastre. Il faut rechercher
signes de complications.
BIOLOGIE
• Marqueurs tumoraux non spécifiques. Ils
servent à la surveillance thérapeutique et
doivent être demandés en préopératoire :
- Antigène carcinoembryonnaire ( ACE )
peut avoir un taux augmenté
- CA 19,9 : peu spécifique
- CA 72,4 : présent dans moitié des cas.
FIBROSCOPIE

• Fibroscopie gastroduodénale + biopsies +


Histologie  diagnostic positif.

• Aspect endoscopique formes invasives:


végétantes, ulcéreuses  facile;
infiltrantes  difficile: muqueuse
épaissie, aspect en forme d’escalier, paroi
gastrique rigide.
Transit oesogastroduodénal (TOGD)
• Non réalisé 1ère intention, étude cancers
infiltrants, sténosants:
* forme végétante : image soustraction,
fixe, lacune contours irréguliers.
* forme ulcéreuse: image d’addition, niche
encastrée, ménisque, lobe d’oreille).
* forme infiltrante : rigidité segmentaire,
sténose, microgastrie (linite plastique).
Bilan Extension
• Radiographie Poumons: Métastases

• Échographie abdominale : Apprécier


tumeur, très fiable pour métastases
hépatiques, doit être systématique.

• Scanner abdominal = tomodensitométrie


Examen de référence pour apprécier
rapports avec organes voisins, visualise
adénopathies pathologiques > 1,5 cm Ø
Échoendoscopie
• Sonde ultrasons + endoscope : Apprécier
extension tumorale, rapports,
adénopathies: image hypo échogène pour
tumeur, hyper échogène pour
envahissement couches en profondeur,
+fiable que Scanner
Évolution
• Locale : muqueuse à la séreuse, puis organes
voisins : foie, colon, pancréas, vésicule biliaire,
épiploon, péritoine (carcinose péritonéale),
propagation par contiguïté.

• Locorégional : NL péri gastriques, long des


vaisseaux coronaires stomachiques, spléniques
et hépatiques, tronc cœliaque, chaîne
abdominale, lombo aortique, peri-oesophagien,
ganglion TROISIER (supra claviculaire gauche).

• Générale : métastases : foie, péritoine, poumons,


surrénales, ovaires (tumeur de Krükenberg ),
reins, squelette.
COMPLICATIONS
• Hémorragie, Perforation, Fistulisation,
Surinfection, Syndrome orificiel, Syndrome
paranéoplasique

• Signes : dysphasie, pâleur conjonctivale,


ictère, hématémèse, méléna, fièvre au long
cours, hépatomégalie, ascite, carcinose
péritonéale, ganglion de Troisier,
Clapotage à jeun.
Formes cliniques 1
• Formes topographiques:
- Cardia : 20%
- Corps + Fundus : 20%
- Antre + Pylore : 60% ( Syndrome orificiel :
Cardia et Pylore )

• Cancer superficiel : Bilan douleurs


épigastriques ou dépistage en masse : 5%
Europe, 5 – 50% Japon
Macroscopiquement: forme bombante,
érosive ou ulcéreuse , limitée muqueuse,
évolution lente, bon pronostic (biopsies)
Formes cliniques 2
• Linite plastique ( forme infiltrante diffuse ):
estomac rétracté, parois épaissies ( aspect
en marche d’escalier ), rigide, indilatable,
figé et immobile. (biopsies profondes).

Histologiquement: adénocarcinome à
cellules indépendantes en « bague à
chaton »
Diagnostic
• DIAGNOSTIC POSITIF :
Fibroscopie, Biopsie et Histologie

• DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• - Ulcère gastrique
• - Tumeurs bénignes gastriques
• - Cancers des organes voisins
Bilan d’opérabilité

• Bilan sanguin : NFS, Groupage,


Coagulation, Glycémie, Ionogramme
• Fonctions hépatique, rénale, cardio-
pulmonaire.
Traitement préventif

• Éradication de l’helicobacter pylori,


• Alimentation équilibrée,
• Dépistage en masse ( fibroscopie )
• Traitement affections prédisposantes.
Traitement curatif
• Buts : Exérèse + Curage ganglionnaire
• Moyens : Chirurgicaux, Non chirurgicaux
• Méthodes : Chirurgie à visée curative :
° Voies d’abord : abdominale (incision
médiane sus ombilicale), thoracique
(thoracotomies)
° Techniques : Gastrectomie polaire
supérieure (GPS), Gastrectomie subtotale /
totale.
Méthodes chirurgicales curatives
• Étendue résection gastrique dépend siège, type
histologique. Respecter 4 à 8 cm d’estomac en
amont. Peut être élargie aux organes voisins.

• Rétablissement continuité: anastomose gastro-


duodénale selon Péan ou Billroth I, ou gastro-
jéjunale ( type Finsterer ou Billroth II ), ou par anse
en Y selon Roux.

• Curage ganglionnaire selon siège,drainage


lymphatique: divisé en 3 groupes : péri
gastriques, trifurcation cœliaque, distaux.
Méthodes, Complications
• Palliatives : Gastro-entérostomie (GEA),
Stomies d’alimentation, Endoprothèse.

• Complications postop : 5-10% Mortalité


• Abcès paroi, Hémorragie, Fistule
• Tardives : Sténose anastomotique,
Oesophagite, Anémie, Amaigrissement,
Syndrome de Dumping (diarrhées,
nausées, signes généraux).
Méthodes non chirurgicales
• Médicales : Réanimation

• Radiothérapie : palliatif, expérimental

• Chimiothérapie : chimio sensibles.

• Photothérapie au Laser : endoscope + fibre


laser (Résection locale)
Indications 1
• Opérabilité: stade (TNM), état général,
tares
• Réanimation préopératoire (correction
anémie, déshydratation, troubles hydro
électrolytiques, malnutrition etc.)

• TNM I et II, siège 1/3 distal : gastrectomie


subtotale + curage ganglionnaire; siège
1/3 moyen ou supérieur: gastrectomie
totale + curage ganglionnaire.
Indications 2
• TNM III : GPS ou GPI sans curage
ganglionnaire extensif, chimiothérapie
postopératoire

• Métastases : pas résection gastrique.


• Syndrome orificiel, état général
acceptable, GEA (Gastro-entérostomie)
(amélioration qualité de vie). Radio-,
chimiothérapie, Laser possibles
Pronostic, Surveillance
• Survie globale à 5 ans:
15% Europe, 50% Japon
• Survie à 5 ans après chirurgie curative :
20 à 40% (28% Chirurgie B Mali).

• Surveillance : Examen clinique +


Échographie hépatique + Radiographie
pulmonaire tous les 6 mois, Fibroscopie 1
x fois par an.

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