ITEM 300 : TUMEUR DE L’ESTOMAC

ème
- Incidence globale en diminution, reste fréquent et grave = 2 cause de mortalité mondiale par cancer
- Zone à haut risque = Asie, Amérique du Sud et centrale ; et zone à bas risque = Europe de l’Ouest, Amérique Nord
ème ème
- En France : 5 cancer le plus fréquent (2 cancer digestif), âge moyen = 70 ans, prédominance masculine (1,7)
- & des formes proximales (cardia) et diffuses (linite) et ( des formes distales et ADK (par ( des FdR alimentaires et H. pylori)
- Tumeur épithéliale maligne : adénocarcinome (90%)
- Tumeur épithéliale bénigne : polype hyperplasique, adénome ou polype glandulo-kystique
Histologie

- Autres : tumeur endocrine, lymphome malin non hodgkinien, tumeur sous-muqueuse (dont tumeur stromale = GIST)
- ADK de type intestinal glandulaire (90%) : sujet âgé surtout
Classification
- ADK de type diffus (10%) à prédominance de cellules indépendants muco-sécrétantes (dont les
de Lauren linite) : sujet jeune surtout, prédominance féminine
= Facteur de risque d’adénocarcinome et de lymphome gastrique
Helico- - Gastrite ’ gastrite chronique atrophique (25%) ’ métaplasie (15%) ’ dysplasie ’ adénocarcinome
bacter distal, généralement de type intestinal (chez < 1% des patients infectés)
pylori ’ H. pylori peut ne pas être retrouvé sur les biopsies gastriques d’un cancer et quand même être la
cause (élimination secondaire) : recherche d’une infection par sérologie
’ Consultation oncogénétique si : atcds familiaux de cancer gastrique ou survenue précoce < 40 ans
= Mutation autosomique dominante du gène CDH1 dans 30% des cas (perte de
ADK fonction des E-cadhérines) : à évoquer si 2 cas de cancer gastrique dont 1 < 50 ans sur 2
er nd
gastrique générations successives ou 3 cas indépendamment de l’âge au 1 ou 2 degré
diffus - Porteur sain : - Gastrectomie prophylactique après 20 ans (pénétrance élevée)
Facteurs
héréditaire ou - Suivi par endoscopie gastrique avec chromo-endoscopie et biopsies
génétiques
- Chez les femmes porteuses de mutation : risque accru de cancer du sein
er
- Apparentés au 1 degré d’un cas de cancer gastrique
FdR

Prédisposition - Syndrome de Lynch (HNPCC) ou polypose adénomateuse familiale

génétique ’ Recherche et traitement systématique d’une infection à Helicobacter pylori : par test
respiratoire à l’urée < 45 ans ou par endoscopie digestive haute + biopsie > 45 ans
- Tabac
Facteurs
- Consommation élevée de sel et de nitrites (charcuterie), faible consommation de fruits et légumes
environne-
- Niveau socio-économique bas
mentaux
- Surcharge pondérale (facteur de risque d’ADK de la jonction oeso-gastrique)
- Gastrite chronique atrophique et métaplasie intestinale par infection à Helicobacter pylori
- Maladie de Biermer (gastrite atrophique fundique auto-immune) : ADK et tumeur endocrine
Lésion pré- - Gastrectomie partielle pour affection bénigne : & risque significative de 12 ans à 25 ans après chirurgie
cancéreuse - Ulcère gastrique ’ endoscopie de contrôle avec biopsies systématique 1 mois après traitement
- Maladie de Ménétrier : gastrite inflammatoire auto-immune
- Polype gastrique adénomateux
= Longue phase asymptomatique, signes d’appel peu spécifiques et souvent tardif
- AEG avec amaigrissement et dénutrition, anorexie
- Syndrome ulcéreux ou syndrome dyspeptique
- Syndrome obstructif : dysphagie au niveau du cardia ou vomissements au niveau du pylore
C - Complication : - Hémorragie digestive : anémie ferriprive, méléna, hématémèse
- Péritonite par perforation gastrique
- MT révélatrice : ganglion de Troisier, MT hépatique, pulmonaire, ovarienne (Krukenberg), carcinose péritonéale
- Syndrome paranéoplasique : MTEV, acanthosis nigricans, anémie hémolytique, dermatomyosite,
Diagnostic

glomérulonéphrite extra-membraneuse, neuropathie périphérique

’ 5 à 8 biopsies sur les anomalies de relief muqueux, atteignant si possible la sous-muqueuse :
- Siège de la lésion et étendue : de l’antre (40%), du corps (fundus : 20%), de la grosse
Endoscopie
tubérosité (20%) ou du cardia (< 2 cm de la jonction oeso-gastrique : 20%)
PC oeso-gastro-
- Distance par rapport au cardia et au pylore
duodénale - Aspect macroscopique : ulcéro-végétante, végétante, ulcérante, infiltrante
- Linite gastrique : muqueuse épaissie, hypertrophie des plis gastriques, biopsie (Se = 50%)
- Ulcère gastrique : risque de méconnaître un cancer si biopsies insuffisantes
DD
- Tumeur non adénocarcinomateuse : lymphome, tumeur stromale, tumeur endocrine, MT gastrique
 - TDM thoraco-abdomino-pelvienne = bilan d’extension de référence : résécabilité, MT
- Optionnel : - Echo-endoscopie : extension pariétale et ganglionnaire ’ utile en cas de suspicion de
Extension
linite, de tumeur superficielle (éventuelle mucosectomie) ou avant traitement néo-adjuvant
Bilan d’extension

- Coelioscopie exploratrice si tumeur volumineuse de résécabilité douteuse

T1 = muqueuse (a), sous-muqueuse (b) N1 = 1-2 ADP régionales M1 = métastase à distance
T2 = musculeuse N2 = 3-6 ADP régionales (dont ADP sus-claviculaire,
TNM
T3 = sous-séreuse N3a = 7 à 15 ADP régionales mésentérique, rétro-
T4 = séreuse (a), organe de voisinage (b) N3b = ≥ 15 ADP régionales pancréatique et para-aortique)
IA = T1N0 IIA = T1N2 ou T2N1 ou T3N0 III = T4aN1 ou T2N3 ou T3N2-3
Stade
IB = T1N1 ou T2N0 IIB = T1N3 ou T2N2 ou T3N1 ou T4aN0 IV = T4N+ ou tous M1
= Exérèse complète de la tumeur avec curage ganglionnaire (≥ 15 ganglions)
Traitement
- Gastrectomie totale avec anse grêle montée en Y
chirurgical ème
- Localisation à l’antre : gastrectomie des 4/5 avec anastomose gastro-jéjunale
Traitement = Mucosectomie ou dissection sous-muqueuse
endoscopique - Indication : adénocarcinome intestinal limité à la muqueuse (T1a), non ulcéré
TTT curatif

Chimiothérapie = Chimiothérapie péri-opératoire (pré- et post-opératoire) : épirucibine + 5FU + cisplatine

néo-adjuvant - Indication : proposée à tout malade de stade ≥ II (≥ T1N2, T2N1 ou T3N0)
= Radio-chimiothérapie (5FU) post-opératoire : si aucune chimiothérapie pré-opératoire et
Traitement - Curage insuffisant et tumeur de stade ≥ 2
adjuvant - Envahissement ganglionnaire pN2 ou pN3 quel que soit le curage
- A discuter si envahissement ganglionnaire pN1 avec curage suffisant
- Chirurgie d’exérèse palliative si tumeur symptomatique (hémorragie ou sténose)
Traitement
TTT palliatif

- Radiothérapie hémostatique si hémorragie

symptomatique
- Pose de prothèse métallique expansive par voie endoscopique si occlusion tumorale haute
- Chimiothérapie : épirucibine + cisplatine + 5FU
Chimiothérapie
± Thérapie ciblée : trastuzumab (Herceptin®) si surexpression d’HER2 (< 20% des cas)
- Cancer de mauvais pronostic = 15% de survie à 5 ans (tous stades confondus)
Pronostic
- Facteur pronostique principal = envahissement ganglionnaire : survie = 60% si N0, 35% si N1, 10% si N2
’ Surveillance pendant 5 ans après traitement curatif chez tous patient susceptible de supporter une
réintervention ou une chimiothérapie
- Tous les 6 mois : examen clinique + échographie abdominale
Evolution

- 1/an : NFS (anémie post-gastrectomie : carence martiale ou en vitamine B12) + RP ou TDM

Suivi Après gastrectomie partielle - Endoscopie de surveillance du moignon après 10-15 ans
- Dumping syndrome
- Anémie carentielle : supplémentation IM en vitamine B12
Après gastrectomie totale
- Autre : syndrome du petit estomac, diarrhée chronique (section du n.
vague), oesophagite (reflux biliaire), dénutrition, ulcère anastomotique
 FORMES PARTICULIÈRES
ADK du = Cancer de la jonction oeso-gastrique (< 2 cm de la jonction oeso-gastrique) : en & d’incidence
cardia - Souvent révélé par une dysphagie
= Cancer ne dépassant pas la sous-muqueuse : de bon pronostic (survie à 5 ans > 90%)
ADK - Présentation : forme pseudo-ulcéreuse (fréquente), polypoïde, surélevé, plan ou déprimé
superficiel - TTT : mucosectomie endoscopique en cas de cancer superficiel respectant la muscularis mucosae (T1)
après évaluation écho-endoscopique
Adénocarcinome

= ADK peu différencié, constitué de cellules indépendantes (en « bague à chaton ») envahissant les
différentes couches gastriques sans les détruire, associé à un stroma fibreux
- 10% des cancers gastriques : sujet plus jeune, à prédominance féminine, de mauvais pronostic
- Extension : principalement lymphatique et péritonéale
C - Souvent révélé par un AEG avec amaigrissement ± signes d’occlusion haute
Linite
gastrique - Endoscopie : gros plis rigides sans aspect tumoral, insufflation complète de l’estomac non
obtenue, biopsies souvent négative (50% de sensibilité : respect fréquent de la muqueuse)
PC
- TDM ou TOGD : aspect figé et rétréci de l’estomac
- Echo-endoscopie : épaississement de la paroi gastrique prédominant au niveau sous-muqueux
- Exérèse chirurgicale : rarement curative
TTT
’ Très peu chimiosensible
= Les plus fréquents des lymphomes non hodgkiniens non ganglionnaires : 3% des tumeurs gastriques
= Petites cellules de bas grade de malignité : lié à l’infection chronique à
Helicobacter pylori, d’évolution très lente
Lymphome gastrique
Lymphome - Souvent peu symptomatique
du MALT
gastrique - Endoscopie : lésions pseudo-inflammatoires ou tumorales
primitif - Régression du lymphome dans 70% des cas après éradication de H. pylori
= De haut grade de malignité : rare
Lymphome gastrique
- Tumeur volumineuse et ulcérée
à grandes cellules - TTT : polychimiothérapie
Autres

= Tumeur mésenchymateuse rare : situé dans 2/3 des cas au niveau de la couche musculeuse
- Souvent asymptomatique de découverte fortuite, ou hémorragie, masse palpable, perforation
Tumeur - Endoscopie, TDM, écho-endoscopie : masse ronde sous-muqueuse, parfois ulcérée, avec
stromale développement exo-gastrique fréquent
(GIST) - Expression immuno-histo-chimique d’un récepteur membranaire c-kit
- TTT : - Exérèse chirurgicale monobloc sans curage ganglionnaire extensif
- Non résécable/métastatique ou en adjuvant si risque de rechute : imatinib (Glivec®)
Tumeur - Sur une maladie de Biermer : multiples, de petite taille, d’évolution lente, MT exceptionnelle
endocrine - Sporadique (très rare) : carcinome peu différencié, de mauvais pronostic