Cancers

de l’estomac

Dr Serji Badr
Professeur en chirurgie générale
Hôpital d’oncologie Hassan II
Faculté de Médecine et de Pharmacie Oujda
 ObjecBfs
•  Savoir mener un interrogatoire pour le diagnosBc
d’un cancer de l’estomac
•  Savoir réaliser un examen physique pour le
diagnosBc d’un cancer de l’estomac
•  Savoir hiérarchiser les examens complémentaires
nécessaires pour le diagnosBc et l’évaluaBon d’un
cancer de l’estomac
•  Connaître les principes de prise en charge
thérapeuBque
 Plan
•  IntroducBon
•  Rappel anatomique
•  Epidémiologie
•  Anatomopathologie
•  DiagnosBc posiBf
•  Formes cliniques
•  DiagnosBc différenBel
•  Traitement
•  Conclusion
 IntroducBon
•  Ensemble de tumeurs malignes développées dans la
paroi gastrique
•  2ème cause de mortalité par cancer dans le monde.
•  La survie globale à 5 ans est d’environ 15%
•  Les tumeurs superficielles ont un bon pronosBc : 90% à
5 ans
•  Son pronosBc s’est sensiblement amélioré par
l’adjoncBon d’un traitement médical (radiothérapie et
chimiothérapie) mais reste encore mauvais : la survie
globale à 5 ans est < à 20% d’ou l’intérêt d’un
diagnosBc précoce
Rappel anatomique
Rappel anatomique
Rappel anatomique
 EPIDEMIOLOGIE
•  L’incidence annuelle est en diminuBon
constante depuis vingt ans.
•  Incidence au Maroc de 3,5 à 3,9 par 100.000
habitants.
•  Risque faible avant 40 ans, augmente
rapidement après 50 ans
•  Nebe prédominance masculine H/F=2,5
 FACTEURS DE RISQUE
•  Facteurs environnementaux :
Les disparités régionales sur l’incidence du
cancer de l’estomac sont en parBe expliquées
par l’alimentaBon
•  Facteurs de risque : AlimentaBon riche en Sel,
Nitrites, Protéines, Tabagisme
•  Facteurs protecteurs : AlimentaBon riche en
vitamine C, en fruits frais, légumes crus (par
les anBoxydants qu’ils conBennent)
 FACTEURS DE RISQUE
•  Helicobacter pylori :
•  Il y a un risque relaBf de cancer gastrique (ADK &
Lymphome) compris entre 2 et 6 chez les paBents infectés
par HP
•  Facteurs géné8ques :
•  Il y a un risque relaBf de cancer gastrique en cas d’ATCD au
premier degré qui est de 2 à 3.
•  Les paBents abeints du syndrome de Lynch (HNPCC) ont
un risque x 19
•  Gastrites chroniques atrophiques :
•  1% évolue vers la métaplasie puis dysplasie et puis le
cancer
 FACTEURS DE RISQUE
•  ATCD de gastrectomie :
•  Après gastrectomie parBelle, le risque relaBf de
développer un cancer sur le moignon restant est de 1.5.
•  Le cancer survient après une période longue (en moyenne
15 ans).
•  Les paBents les plus à risque sont ceux opérés pour un
ulcère gastrique et ayant eu une anastomose gastro-
jéjunale
•  Ulcère gastrique : le risque est évalué à 2%
•  Maladie de Menetrier
•  Maladie de Biermer : Gastrite auto-immune, R x 2-3
•  Polypose adénomateuse de l’estomac
 ANATOMOPATHOLOGIE
•  Topographie :
Antre : 50-60%,
Corps : 30%,
Diffuse : 10%
 ANATOMOPATHOLOGIE
•  ADK : 95% ; Ils sont séparés en 2 types selon la classificaBon
de Lauren
Ø Forme intesBnale : bien différencié, c’est la forme la plus
fréquente avec un aspect macroscopique ulcéré. Elle touche
surtout l’estomac distal
Ø Forme Diffuse : ProliféraBon de cellules en amas non organisés,
infiltrant de façon diffuse le mur gastrique. Elle touche avec
prédilecBon l’estomac proximal. La linite gastrique qui est une
forme parBculière et rare de cancer gastrique (5%) apparBent à
ce type.
•  Autres types histologiques : TNE ; GIST ; Lymphomes
•  ClassificaBon de l’OMS :
•  Papillaire, Tubuleux, Mucineux, à cellules indépendants en
bague à chaton
 ANATOMOPATHOLOGIE
•  Extension :
–  Par conBguïté : vers les organes de voisinage
–  LymphaBque : précoce, d’abord vers les Ggs
régionaux puis vers les chaines abdominales :
élément pronosBc
–  Sanguine : Foie, Poumon, surrénales, Ovaires, Os,
Thyroïde
–  Péritonéale : Tumeur de Krukenberg (Ovaires)
–  Plaque de Brumer : Paroi rectale
 TNM
ClassificaBon UICC 2009 (7em EdiBon)
•  Tis : Tumeur intra-épithéliale sans invasion de la lamina propria
•  T1 : Tumeur limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse (cancer
superficiel)
•  T1a : Tumeur envahissant la lamina propria ou la musculaire
muqueuse
•  T1b : Tumeur envahissant la sous muqueuse
•  T2 : Tumeur étendue à la musculeuse
•  T3 : Tumeur envahissant la sous séreuse (y compris ligament
gastro-colique ou gastro-hépaBque ou grand epiplon)
•  T4 : Tumeur perforant la séreuse ou envahissant les organes de
voisinage
•  T4a : Tumeur perforant la séreuse
•  T4b : Tumeur envahissant un organe de voisinage
 TNM
ClassificaBon UICC 2009 (7em EdiBon)
•  N0 : pas d’envahissement ganglionnaire
•  Nx : ganglions non évalués ou moins de 15 ganglions examinés
•  N1 : 1 à 2 ganglions régionaux métastaBques
•  N2 : 3 à 6 ganglions régionaux métastaBques
•  N3 : plus de 6 ganglions régionaux métastaBques
•  N3 a : 7 à 15 ganglions métastaBques
•  N3b : plus de 15 ganglions métastaBque
• 
•  M : M0 : Pas de métastase
•  M1 : Métastase à distance (dont ganglions rétro-pancréaBques,
mésentériques, para-aorBques, sus- claviculaires)

 TNM
•  Stades :
•  Stade 0 : Tis N0 M0
•  Stade IA : T1N0M0
•  Stade IB : T1N1M0 T2N0M0
•  Stade IIA : T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0
•  Stade IIB : T1N3 M0 T2N2M0 T3N1M0 T4a N0M0
•  Stade IIIA : T2N3M0 T3N2M0 T4aN1M0
•  Stade IIIB : T3N3M0 T4a N2M0 T4b N0,N1M0
•  Stade IIIC : T4a N3M0 T4b N2,N3 M0
•  Stade IV : Tous T, tous N, M
 DiagnosBc posiBf
A.  Clinique
1.  Interrogatoire
•  ATCDS:
–  Personnels: d’ulcère gastrique, maladie de
Biermer, maladie de Menetrier, gastrectomie,
infecBon à HP…
–  Familiaux : cancer de l’estomac, syndrome de
Lynch

 DiagnosBc posiBf
•  Signes foncBonnels:
–  Signes généraux : AEG, Amaigrissement
–  Dysphagie (principalement pour les cancers du cardia)
–  SensaBon de saBété précoce
–  Douleurs épigastriques et transfixiante : Envahissement plexus
solaire
–  Vomissements post-prandiaux (surtout pour les cancer du
pylore)
–  Hématémèse
–  Méléna (1/5)
–  Anémie par carence marBale : pâleur, dyspnée d’effort
–  L’appariBon d’une Pseudo-Achalasie : Kc de la JOG
envahissement P.Auerbach
 DiagnosBc posiBf
2.  Examen physique
–  AppréciaBon de l’état général et nutriBonnel
–  PalpaBon : Masse épigastrique, Ganglion Troisier,
Carcinose (TR, Abdomen)
–  Ascite Carcinomateuse
–  Masse vaginale en cas de métas ovariennes
–  Hépatomégalie nodulaire métastaBque

 DiagnosBc posiBf
•  Syndromes paranéoplasiques des cancers de
l’estomac :
–  Hypercoagulabilité : Syndrome de Trousseau
–  ManifestaBons cutanées : Acanthosis nigrans,
Kératose séborrhéique diffuse
–  ManifestaBons auto-immunes : A.hémolyBque,
Microangiopathie, néphropathie
 DiagnosBc posiBf
B.  Para clinique
1.  FOGD+ Biopsies
•  Critères de qualité :
- Aspect macroscopique
- Hauteur / Etendue
- Circonférence
- Siège par rapport au pylore et la JOG
- Franchissable ou non (pour les tumeurs Antropylorique et JOG)
- Si sténose : peut faire une dilataBon endoscopique ; Hémostase
- ColoraBon vitale pour chercher une deuxième localisaBon/limites/dépistage
paBent à jeun, hémostase contrôlée (TP TCK)
- anesthésie générale
- biopsies systémaBques antrales (Hélicobacter Pylori)
- biopsies mulBples de toute lésion suspecte
- tout ulcère gastrique doit être biopsié (berges et fond) et re-biopsié lors d’une
endoscopie contrôlant la guérison à 6-8 semaines
 DiagnosBc posiBf
2.  Bilan d’extension
•  TDM TAP
–  Masse polypoïde, Epaississement de la paroi
–  Indispensable pour le bilan de résécabilité et la recherche de
métastases
–  Envahissement ganglionnaire : gg < 1cm ; Irrégulier ; nécrose au
centre
–  Envahissement des organes de voisinages surtout le pancréas
en cas de perte de liseré graisseux entourant l’estomac ; Rate ;
Foie ; Colon transverse
–  Métastases viscérales : HépaBques ; pulmonaires ; ovariennes
NB : La dilata+on gastrique à l’eau sensibilise l’examen pour
évaluer l’infiltra+on tumorale pariétale et détecter des
adénopathies périgastriques
 DiagnosBc posiBf
•  TDM TAP
 DiagnosBc posiBf
•  L’écho-endoscopie: Extension locorégionale
Envahissement pariétal et extension ganglionnaire

–  En cas de suspicion de linite avec hypertrophie des plis

gastriques sans histologie posiBve.
–  Evalue l’extension des lésions sur l’oesophage, le pylore et
le duodénum en cas de linite.
 DiagnosBc posiBf
•  L’écho-endoscopie
–  Evalue les tumeurs
superficielles : indicaBons de
mucosectomie.
–  pour déterminer l'infiltraBon
pariétale d’une tumeur toutes
les fois que le malade est un
candidat à un bt néoadjuvant et
que les images de la TDM ne
permebent pas de prendre une
décision
 DiagnosBc posiBf
•  Echographie abdominale:
–  non systémaBque, peut aider à caractériser des images hépaBques dépistées
au scanner. Elle peut mebre en évidence des signes directs (nodules) ou
indirects (minimes épanchements péritonéaux) de carcinose.
•  IRM: aider au diagnosBc de lésions non caractérisBques au scanner
•  Tomographie par Emission de Positons (TEP): au cas par cas
•  Marqueurs Tumoraux:
–  ACE : opBonnel lorsqu’ils peuvent être uBles à l’évaluaBon d’une
thérapeuBque
•  Consulta8on oncogéné8que: en cas de survenue d’un
adénocarcinome gastrique avant 40ans et en cas de suspicion de
formes familiales de cancers gastriques
•  Laparoscopie exploratrice :
–  Evite une laparotomie inuBle : 25% ; surtout en cas de linite gastrique : Haut
risque de CP ; Tumeur volumineuse dont la résécabilité est douteuse sur le
scanner ; CP limitée ; PeBtes MH périphériques
 DiagnosBc posiBf
3.  Bilan d’opérabilité
•  AppréciaBon de l’état général (classificaBon OMS)
•  Etat nutriBonnel (%AMG ; ProBdémie ; Albuminémie)
•  EvaluaBon des foncBons organiques et Recherche de co-
mordibités
–  Cardiaque : ECG ; Echo-coeur
–  Respiratoire : EFR ; Gazométrie
–  Rénale : Urée ; CréaBnine
–  HépaBque : Bilan hépaBque +/- recherche de cirrhose
–  Métabolique
•  En cas de TTT néo-adjuvant ou de CT, il faut également faire le
bilan pré-thérapeuBque des toxicités : Cardiaque, Rénale et
neurologique
•  ConsultaBon en Oncogériatrie > 70 ans
•  Bilan de crase sanguine
 Formes cliniques
•  Selon le type histologique:
–  GIST:
•  développement sous muqueux
•  Peu symptomaBque
•  Biopsie souvent négaBve
•  EvoluBon selon le grade
–  Lymphome:
•  DiagnosBc souvent après biopsie et
immunohistochimie
 Formes cliniques
•  Selon le siège:
–  Tumeur du cardia:
•  classificaBon de Siewert
 Formes cliniques
•  Formes compliquées:
–  Tumeur perforée:
•  péritonite
–  Tumeur hémorragique:
•  état de choc hémorragique
–  Tumeur sténosante:
•  occlusion haute
 DiagnosBc différenBel
1.ulcère gastrique
•  Problème de cancer ulcériforme : biopsies
mulBples
2.Tm bénignes
•  Dl atypiques Hémorragie
3.bézoard corps étranger
•  Endoscopie
4.envahissement gastrique par conBguïté
•  Colon pancréas foie
 Traitement
•  But:
–  Guérison définiBve
–  Assurer une survie
–  Assurer une qualité de vie
–  Eviter les récidives
•  Moyens:
–  Chirurgie
–  Endoscopie
–  Chimiothérapie
–  Radiothérapie
•  IndicaBons
•  Résultats
•  Surveillance
 Chirurgie

Chirurgie curaBve vs chirurgie palliaBve

 Chirurgie
•  Chirurgie curaBve
•  Principes :
–  RésecBon en monobloc R0
–  Marges d’exérèse: d’au moins 5cm
–  Curage ganglionnaire
–  Rétablissement de conBnuité
 Chirurgie
•  Gastrectomie 4/5

Chirurgie
•  Gastrectomie totale
 Chirurgie
•  Curage ganglionnaire:
–  D1: ganglions péri gastrique
–  D2: ganglions régionaux
–  D3- D4: ganglions à distance
Chirurgie
 Chirurgie
•  Rétablissement de conBnuité:
•  Anastomose gastro-jéjunale:
 Chirurgie
•  Rétablissement de conBnuité:
•  Anastomose oeso-jéjunale:
 Chirurgie
•  Chirurgie palliaBve:
–  Gastrectomie de propreté
–  DérivaBon : gastro-entéro-anastomose
–  Jéjunostomie d’alimentaBon
 Endoscopie
•  Mucoséctomie : tumeur superficielle
•  Prothèse
•  Forage au laser
•  ElectrocoagulaBon
 Chimiothérapie
•  Péri opératoire : protocole MAGIC
–  3 cures avant et 3 cures après chirurgie
–  Epirubicine + CisplaBne + 5FU
–  AmélioraBon de la survie globale
•  Adjuvante: si non faite en péri opératoire, en cas de
linite plasBque ou formes compliquées
•  PalliaBve: malades non résécables ou métastaBques
 Radiothérapie
•  Radiochimiothérapie adjuvante : Mac Donald
–  Chirurgie iniBale
–  45 Gy + FUFOL ou LV5FU
–  PaBents ayant eu un curage insuffisante
–  T3, T4 N+ avec envahissement ganglionnaire
majeur
 Traitement
•  IndicaBons:
–  ADK non bague à chatons, non compliqué, non
métastaBque
•  T1,T2NO:
–  gastrectomie+ curage D1 ou D2
•  Si >T2 et/ ou >N0:
–  Protocole Magic +++
–  Protocole Mac donalds
 Traitement
•  IndicaBons:
–  ADK à cellules en bague à chatons, non
compliqué, non métastaBque:
•  Gastrectomie totale + curage
•  Chimiothérapie ou radiothérapie discutable au cas par
cas.
 Traitement
•  IndicaBons:
–  Cancer superficiel de l’estomac:
•  mucosectomie endoscopique ou chirurgie
–  Tumeur du cardia:
•  Siewert I: Voir cours œsophage
•  Siewert II ou III: Gastrectomie totale + curage
–  GIST : gastrectomie sans curage + chimiothérapie
–  Tumeurs compliquées: selon terrain
•  Gastrectomie de propreté: hémorragie, perforaBon
•  DérivaBon: tumeurs sténosantes
•  Jéjunostomie
–  Lymphome : chimiothérapie
–  Tumeurs métastaBques: discussion en RCP
 Résultats
•  Mortalité
–  3-8% selon les séries
•  Morbidité
–  20-25%
•  Survie
–  Stade I : 90%
–  II :65-75%
–  III : 50%
–  IV : 10%
•  Récidive
–  Locorégional 20%
–  Péritonéal 34%
–  Métastases : 26%
•  Facteurs pronosBcs
–  Stade T, statut N, type histologique
 Surveillance
•  Vit B12 si gastrectomie totale
•  Si splénectomie : vaccinaBon et anBbioprophylaxie
oracilline 1M UI maBn et soir
•  Examen clinique / 6 mois pdt 5ans
•  Echo abdominale/ 6 mois pdt 3 ans puis 1 par an pdt 2
ans
•  Rx poumon / an pdt 3 ans
•  TDM TAP / 6 mois pdt 3 ans a la place
•  Endoscopie pour moignon restant / 2 ans avec biopsie
systémaBque
 Conclusion
•  95% ADK
•  DiagnosBc souvent tardif
•  Traitement chirurgical
•  PronosBc péjoraBf
•  Progrès thérapeuBque : mulBdisciplinarité