Cancer du sein

et grossesse

Dr Abdoul Aziz MOREAU

 I. Généralités

 Définition
Néoplasie maligne primitive développée aux dépens
des constituants de la glande mammaire associée à la
grossesse.
On parle d’association cancer du sein et grossesse lorsque le
cancer est découvert pendant la grossesse ou dans les 12
mois qui suivent l’accouchement.
 I. Généralités
 Intérêt
 épidémiologique
1er rang des cancers féminins (15 % de l’ensemble des
cancers).
Cancer le plus fréquent de la femme enceinte (1 cas pour
300 grossesses, 25 % des cancers du sein chez les patientes de
moins de 30 ans)

 diagnostique : lié à la difficulté clinique d’identifier le cancer

chez une gestante (retard diagnostique)
 I. Généralités
 Intérêt
 Pronostique:
Cancer hormono-dépendant +++ (sensibles a certaines
hormones sexuelles), Association grave : mortalité maternelle

 thérapeutique
lié au devenir de la grossesse ( ITG, FCS, AP),
au risque fœtal (tératogénicité) conduisant fréquemment à la
proposition d’ITG,
au retard de certaines thérapeutiques ( Radiothérapie,
Chimiothérapie) si la grossesse est maintenue, au risque néonatal
lié à la proscription de l’allaitement

 Prévention +++
I. Généralités

 Rappels (facteurs de risque)

– facteurs de risque endogène hyper-
œstrogènie
 puberté précoce
 ménopause tardive > 55 ans
 primiparité âgée > 35 ans (1er grossesse tardive)
 trouble du cycle, anovulation cumulée de 10 ans

– facteurs hormonaux exogène

 traitement hormonal substitutif au-delà de 5 ans
 contraception orale précoce depuis le jeune âge (durée d’exposition)
I. Généralités
 Rappels (facteurs de risque)
facteurs alimentaires
 l’obésité surtout de la péri-ménopause
 qualité de l’alimentation : riche en graisse animale ;
 habitude toxique (tabacs, alcool)
facteurs environnementaux : pollution, irradiation ionisante
facteurs génétiques
 ATCDS familiaux de cancer du sein, ovaires etc…
 II. DIAGNOSTIC
1. POSITIF

Deux circonstances peuvent se produire :

A- CANCER DU SEIN DIAGNOSTIQUÉ PENDANT

LA GROSSESSE ET LA LACTATION :
GROSSESSE CONNUE
B- LA GROSSESSE DIAGNOSTIQUÉE CHEZ UNE
FEMME PORTEUSE OU TRAITÉE POUR CANCER
DU SEIN : CANCER CONNU
 II. DIAGNOSTIC
1. POSITIF

A- CANCER DU SEIN DIAGNOSTIQUÉ PENDANT

LA GROSSESSE ET LA LACTATION:
GROSSESSE CONNUE
 Circonstances de découvertes
il peut s’agir :
 d’une femme en aménorrhée secondaire connue et suivie pour grossesse
 d’une femme allaitante ou dans le post-partum

Chez qui, lors d’une Consultation prénatale, lors d’une consultation

post-natale ou lors d’une demande de contraception, l’examen
clinique et mammaire (plus sensible au premier trimestre ou après vidange
des seins) découvre difficilement :
 II. DIAGNOSTIC
1. POSITIF

A- CANCER DU SEIN DIAGNOSTIQUÉ PENDANT

LA GROSSESSE ET LA LACTATION :
GROSSESSE CONNUE
 Signes fonctionnels : Fièvre vespérale, mastodynie,
écoulement lacto-sanglant
 Signes physiques :
 une asymétrie des seins,
 une modification mamelonaire, aréolaire ou des contours du sein,
 une fossette, un aspect en peau d’orange,
 une inflammation localisée (mastite récurrente)
 une masse ou un gros nodule dont il faut donner les caractères : taille,
siège, consistance, contour, régularité, mobilité (manœuvre de TILLAUX).
 Signes d’extension locorégionale (adénopathies axillaires mobiles ou
fixées) ou métastatique (poumon, os, cerveau…)
 II. DIAGNOSTIC

1. POSITIF

A- CANCER DU SEIN DIAGNOSTIQUÉ PENDANT

LA GROSSESSE ET LA LACTATION:
 GROSSESSE CONNUE
Examens paracliniques
Mammographie: Non contre indiqué chez la femme enceinte ou
allaitante mais nécessite un blindage abdominal et pelvien
(tablier de plomb), un couplage obligatoire avec l’échographie.
Recherche de microcalicifications, d’opacités denses,
contours spiculés, étoilés, ovales et irréguliers et d’une
rupture architecturale du sein (mammographie négative
ne doit pas faire reporter le diagnostic).
Echographie: très utile dans l’exploration des lésions palpables
Image hypoéchogène, solide plus haute que large avec
cône d’ombre postérieur attire l’attention
 II. DIAGNOSTIC
1. POSITIF

A- CANCER DU SEIN DIAGNOSTIQUÉ PENDANT

LA GROSSESSE ET LA LACTATION:
 GROSSESSE CONNUE
Examens paracliniques
Biopsie du sein pendant la grossesse et l’allaitement sans sevrer
le nourrisson et ne devrait pas être retardée (doit suivre
immédiatement l’échographie).

IRM n’est pas indiquée pendant la grossesse et l’allaitement.

 II. DIAGNOSTIC
1. POSITIF

B- LA GROSSESSE DIAGNOSTIQUÉE CHEZ UNE

FEMME PORTEUSE OU TRAITÉE POUR CANCER
DU SEIN : CANCER CONNU
 Circonstances de découverte
il peut s’agir :
 d’une femme jeune porteuse de cancer du sein localisé
et en cours de bilan ou de traitement en l’absence de toute
forme de contraception;
 d’une femme jeune porteuse d’un cancer à stade
avancé, sans contraception;
 d’une femme de la quarantaine, en surveillance d’un
cancer du sein traité, et qui pose le problème d’un désir de
première grossesse.
 II. DIAGNOSTIC
1. POSITIF
B- LA GROSSESSE DIAGNOSTIQUÉE CHEZ UNE
FEMME PORTEUSE OU TRAITÉE POUR CANCER
DU SEIN : CANCER CONNU

le bilan clinique est marqué par :

 Signes fonctionnels :
 une aménorrhée secondaire non thérapeutique (allure
gravidique)
 des signes sympathiques de grossesse
 une augmentation progressive de volume utérin
 Examen au spéculum : un col cyanosé
 Au toucher vaginal :
un col ramolli, raccourci, des culs de sac comblés (signe de
Noble), un signe de Hégar (toucher vaginal combiné au
palper abdominal)
 II. DIAGNOSTIC
1. POSITIF
B- LA GROSSESSE DIAGNOSTIQUÉE CHEZ UNE
FEMME PORTEUSE OU TRAITÉE POUR CANCER
DU SEIN : CANCER CONNU

 Les dosages hormonaux de bêta HCG (urinaire ou

mieux plasmatiques) montrent des taux élevés

 L’échographie obstétricale confirme la grossesse, son

siège, son évolutivité, sa normalité et précise la
biométrie (évalue le terme et estime la date
d’accouchement)
 II. DIAGNOSTIC
1. POSITIF
B- LA GROSSESSE DIAGNOSTIQUÉE CHEZ UNE
FEMME PORTEUSE OU TRAITÉE POUR CANCER
DU SEIN : CANCER CONNU

Le bilan clinique et paraclinique procédera à

 une évaluation du stade d’évolution de la
maladie cancéreuse (évolution locorégionale ou
métastatique, rémission, récidive), au moment du
diagnostic de la grossesse,

 une évaluation du risque de cette nouvelle

grossesse sur le cancer et discuter avec le couple
des incidences thérapeutiques.
 II. DIAGNOSTIC
1. POSITIF
C- BILAN D’EXTENSION

Examens paracliniques
Les limites : risque tératogène des examens complémentaires. Fœtus
très sensible aux radiations jusqu’à 8 semaines :
 risque de malformations: système nerveux (retard mental),
système génial (stérilité), risque de cancers de l’enfant.
 Bilan d’extension se limitera
 marqueurs CA 15-3 (sein) ; CA 19-9 (tractus gastro intestinal)
 Radiographie du thorax
 Échographie abdomino-pelvienne
 Échographie cardiaque
 Bilan de terrain : NFS, glycémie, HIV
 Éviter la scintigraphie, le scanner et l’IRM.
II. DIAGNOSTIC

2. DIFFERENTIEL

Devant un nodule :
Adénofibrome, kyste, lipome, hématome du sein

Devant un cancer inflammatoire :

Abcès du sein, mastite aiguë localisée du sein,
lymphangite sein, thrombophlébite du sein

Devant la modification cutanée du sein :

Eczéma du mamelon, autres dermatopathies
II. DIAGNOSTIC

3. RETENTISSEMENT ( influences réciproques)

3.1. Cancer du sein sur la grossesse

 Avortement ou accouchement prématuré provoqués pour
débuter rapidement un traitement médical ou une
irradiation.
 FCS, AP, RCIU
 Allaitement, souvent contre indiqué pour des raisons
thérapeutiques (chirurgie, radiothérapie ou chimiothérapie).
 Pas de risque de transmission du cancer à l’enfant.
Néanmoins, allaitement recommandé que chez les patientes
complètement traitées.
 II. DIAGNOSTIC

3. RETENTISSEMENT ( influences réciproques)

3.2. Grossesse sur le cancer du sein

Clinique : diagnostic plus difficile voire retardé, palpation
difficile
 Seins augmentés de volume, fermes œdémateux …
 Rétention lactée
 Fréquence forme inflammatoire (mastite carcinomateuse)

Mammographie : Elle apparaît très dense limitant de façon

considérable sa valeur diagnostique (densités hétérogènes,
nodulaires et confluentes et un tissu adipeux réduit).

Echographie : plus utile (canaux lactifères mieux objectivés)

 II. DIAGNOSTIC

3. RETENTISSEMENT ( influences réciproques)

3.2. Grossesse sur le cancer du sein

Retard au traitement
 La chirurgie est plus difficile
 Le passage transplacentaire et dans le lait maternel
limitent l’utilisation de la chimiothérapie et de
l’hormonothérapie,
 la radiothérapie est contre indiquée.
 III. PRONOSTIC
Chez la mère
 Le cancer du sein lors d’une grossesse souvent associé à un mauvais pronostic :
taux de survie à 5 ans inférieurs 20 %.
 Plus récemment le taux de survie globale a connu une amélioration traduisant
les progrès dans le diagnostic et la prise en charge grâce à une approche
pluridisciplinaire.
 Le mauvais pronostic est en rapport avec :
 un retard au diagnostic et à l’initiation du traitement,
 la présence de métastases
 un grade histologique élevé
 le jeune âge des patientes
 III. PRONOSTIC

Chez le fœtus
 Deux risques sont à craindre :
 la prématurité souvent iatrogène et
 l’hypotrophie par prématurité ou altération de l’état maternel
 III. TRAITEMENT
1. Curatif

1.1. Buts
- Assurer l’accouchement d’un nouveau-né à terme
- Enlever la tumeur et Stopper son évolution
- Prévenir les complications maternelles et fœtales ;
- Eviter les récidives locorégionales
- Améliorer la qualité de survie de la patiente
 III. TRAITEMENT
1. Curatif

1.2. Moyens
 obstétricaux : Interruption thérapeutique de grossesse
(AMIU, déclenchement, accouchement voie basse, césarienne
 chirugicaux : mastectomie totale ou partielle (tumorectomie,
pyramidectomie, quadrantectomie…), curage
 radiothérapie
 chimiothérapie
 hormonothérapie
 traitement adjuvant
 III. TRAITEMENT

1. Curatif

1.3. Conduite du traitement

 Un principe : se rapprocher du protocole proposé

dans le même cas qu’en dehors de la grossesse, sans
nuire au produit de conception par une interruption
de grossesse inutile ou un traitement dangereux pour
le fœtus d’indication non formelle ou non urgente.
 Deux situations peuvent donc se présenter :
 Le protocole n’est pas applicable avec la grossesse
 Le protocole est applicable en respectant la grossesse
 III. TRAITEMENT
1. Curatif

1.3. Conduite du traitement

Si le protocole n’est pas applicable avec la

grossesse:
Indication formelle de radiothérapie, associée à une
éventuelle chimiothérapie en néo-adjuvante sur une
grossesse loin du terme (formes inopérables
d’emblée ou avec des métastases).

 L’interruption de la grossesse doit être conseillée

immédiatement suivie de la mise en route du
traitement.
III. TRAITEMENT
1. Curatif
1.3. Conduite du traitement
Si le protocole est applicable en respectant la
grossesse
a. Grossesse près du terme; à maturité fœtale
(quelque soit l’extension de la tumeur, le traitement est
possible mais différé) :
 La chirurgie en per gravidique
 La radiothérapie complémentaire, chimiothérapie et/ou
hormonothérapie éventuelles, reportées après l’accouchement.
b. Cancer localisé et opérable :
 le traitement chirurgical est possible
 la chimiothérapie adjuvante, si indiquée, peut être
démarrée au-dela du 1er trimestre sous réserve d’un
accord du couple
 la radiothérapie éventuelle et l’hormonothérapie seront
reportées après l’accouchement
 Si le couple préfère l’ITG, elle est acceptée
 III. TRAITEMENT

1. Curatif

1.3. Conduite du traitement

Suites post-partum ou post-abortum
Il faut respecter un délai d’attente et pendant ce délai:
 Contraception non oestrogénique sera appliquée pendant 2 à
3 ans (si cancer de bon pronostic) et de 5 ans (si cancer de
mauvais pronostic)
 Allaitement artificiel est recommandé
 Surveillance du cancer traité sera stricte et classique
 Hormonothérapie si indiquée est poursuivie
 Décision de grossesse doit être concertée et prise dans un
cadre pluridisciplinaire (radiothérapeute, oncologue,
chirurgien, obstétricien, anatomopathologiste…)
 III. TRAITEMENT

2. Préventif
La prévention secondaire de cette association en plus de celle du cancer du
sein en général passe par :
 Le dépistage clinique du cancer du sein chez la femme enceinte par l’auto-
examen des seins et l’examen clinique des seins à chaque CPN.
 Une échographie et une biopsie facile en cas d’anomalie suspectée du sein
 La contraception efficace et non oestrogénique chez toute patiente suivie
pour cancer du sein
CONCLUSION

Problème de santé publique

Pronostic maternel réservé

Prévention secondaire