CANCER DU SEIN

PLAN

I. INTRODUCTION

1. EPIDEMIOLOGIE
2. FACTEURS DE RISQUE

II. DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN

1. MODALITES
2. POPULATION CIBLE
III. PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE
1. INTERROGATOIRE
2. EXAMEN CLINIQUE
3. EXAMENS PARACLINIQUES
IV. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

A. MOYENS THERAPEUTIQUES
B. INDICATIONS

1. CHIRURGIE
2. RADIOTHERAPIE
3. CHIMIOTHERAPIE
4. HORMONOTHERAPIE
5. THERAPIE CIBLEE

V. SUIVI
VI. PREVENTION
VII. ANNEXE
VIII. REFERENCES
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I. INTRODUCTION

1. EPIDEMIOLOGIE
er
 1 rang des cancers chez la femme
 Âge médian du diagnostic : 64 ans
 Âge médian au moment du décès : 74 ans
 14 % des décès féminins par cancer en 2018 et 8 % de l’ensemble des décès par cancer, tous sexes
confondus

2. FACTEURS DE RISQUE

 Âge
 Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein
 Mastopathie à risque histologique
 Prédisposition génétique au cancer du sein (gène BRC1 ET BRC2)
 Causes d’hyperoestrogenie :

› Menaches précoce / Ménopause tardive

› Nulliparité ou grossesses tardives
› Absence d’allaitement ou allaitement de courte durée
› Contraceptifs oraux /THS
› Obésité/ alcool

II. DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN

 Mammographie tous les 2 ans (clichés face et oblique) et un examen clinique des seins.
 IRM mammaire annuelle : mutation BRCA1 et/ou BRCA2), associée à une surveillance des ovaires.
 Femmes de 50 à 74 ans si pas de facteurs de risque (En Algérie à partir de 40 ans) sans symptôme
apparent ni facteur de risque particulier.
 A partir de 40 ans si FDR

III. PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE

1. INTERROGATOIRE

 Evolution rapide et présence de signes inflammatoires locaux

 Traitement oestroprogestatif ou progestatif, devant être interrompue.
 Antécédents familiaux.
 Comorbidités et traitements en cours.

2. L’EXAMEN CLINIQUE

 Examen détaillé des seins et des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires :

 Femme dévêtue jusqu’à la ceinture, couchée, puis debout, bras le long du corps puis levés.
 Bilatéral et comparatif.
 Examen des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires.
 Les signes en faveur de la malignité d’un nodule mammaire sont:

- L’absence de limites nettes.

- La dureté.
- L’adhérence au plan superficiel (signe du capiton, rétraction du mamelon, infiltration
cutanée).
- L’adhérence au plan profond a l’adduction contrariée du bras (manoeuvre de Thillaux)
- La présence d’adénopathies suspectes (dures, fixées).

 Recherche de signes d’appel pouvant évoquer une évolution métastatique.

3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

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A. BILAN INITIAL

i. MAMMOGRAPHIE

 bilatérale et comparative
 Incidences : face + oblique externe (explore la région axillaire).
 Résultats : classification ACR (American College of Radiology)

ii. ECHOGRAPHIE MAMMAIRE

 Femme jeune++ (densité mammaire rendant difficile l’interprétation de la mammographie)

 Précise le caractère liquidien, solide ou mixte de la tumeur
 Bilatérale comprenant l’examen des aires axillaires.

iii. IRM MAMMAIRE

 Indications restreintes :

 Caractérisation d’une image écho-mammographique difficile à interpréter (acr0, ..)

 Recherche d’une lésion mammaire en présence d’une adénopathie axillaire sans anomalie
échomammographique
 carcinome lobulaire invasif (multifocalité et multicentricité et bilatéralité)
 Risque génétique
 Suspicion de récidive.
 Traitement néo-adjuvant programmé : recommandé
 Suspicion de cancers multiples en imagerie standard, et si une chirurgie conservatrice est
envisagée
 Discordance de l’évaluation tumorale (> 10 mm) entre clinique et imagerie ou entre
mammographie et écho et impactant sur l’acte chirurgical
 Chirurgie avec oncoplastie programmée

B. BILAN A DISTANCE

 Recommandé dans les cas suivants:

Cancer du sein infiltrant :

T3 ou T4 quel que soit le N (Inca 2012)
Tout cN+ ( InCA 2012)
Triple négatif /HER2+ et ≥ cT2 ou pT2 (accord d‘experts)

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Scanner thoraco-abdomino pelvien + Scintigraphie osseuse

iv. HISTOLOGIE

 Obtenue par :

 Microbiopsie percutanée: pour les lésions palpables, écho-guidée pour les lésions infracliniques.
 Macrobiopsie au mammotome pour les lésions infra-cliniques.:

 Evaluation de l’agressivité histologique sur trois critères (Chacun coté de 1 à 3): grade histo-
pronostique de (SBR)

 Grade I (score total de 3, 4 ou 5) : bon pronostic.

 Grade II (score total de 6 ou 7) : pronostic intermédiaire.
 Grade III (score total de 8 ou plus) : mauvais pronostic.

› Surexpression de HER2/neu :
› Les récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone
› Ki 67

 Indications :

 ACR4 ou 5
 ACR 3, si :

› THS ou grossesse envisagés

› Haut risque de cancer du sein
› Impossibilité de suivi rapproché
› Présence d’une lésion homo ou controlatérale classée au minimum ACR 4b et ACR
4c
› Présence d’un cancer avéré homolatéral (ACR6) avec prévision d’un traitement
conservateur du sein.
› Association à une pathologie générale

v. BILAN MEDICAL

 bilan biologique préthérapeutique : hémogramme, bilan fonctionnel hépatique, fonction

rénale, calcémie
 Marqueurs tumoraux de référence proposés à tous les cancers infiltrants (ACE, CA15-3).
 tests HCG si doute grossesse
 sérologies des hépatites B et C avant chimiothérapie
 prélèvements spécifiques selon les co-morbidités.

IV. PRONOSTIC

 évalué par un bilan clinique et paraclinique (bilan d’extension)

1. Sur le plan clinique :

L’âge : le jeune âge < 35 ans : mauvais pronostic.

Le terrain: grossesse, immunodépression
La taille tumorale
L’extension locale (peau, paroi thoracique)
Les signes inflammatoires Classification TNM
L’atteinte ganglionnaire
Les métastases à distance

2. Sur le plan radiologique :Les éléments de mauvais pronostic sont

› Au niveau du sein : peau et muscle

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› En dehors du sein : métastase à distance.

3. Sur le plan anatomopathologique: Les facteurs histologiques de mauvais pronostic :

 L’envahissement ganglionnaire axillaire et la rupture capsulaire.

 taille tumorale >20 mm.
 composante canalaire in situ.
 SBR II ou III.
 emboles lymphatiques, vasculaires péri-tumoraux ou de nécrose.
 absence de récepteurs hormonaux.
 Surexpression Her2/neu.
 Ki67 >20%.

4. Sur le plan moléculaire : 05 sous-types moléculaires

 luminal A ER+ et/ou PR+, Her2-, Ki-67 < 20%

 luminal B : ER+ et/ou PR+, Her2+ ou Her 2 - et Ki-67 > 20%
 surexpression Her2+ ER- Her2+
 basal-like =Triple negatif ER-, PR-, Her2-
 non-classés : ER, PR-, Her2-

V. STRATEGIE THERAPEUTIQUE EN FONCTION DU STADE TNM ET DES FACTEURS HISTO-

PRONOSTIQUES

A. MOYENS THERAPEUTIQUES

1. CHIRURGIE

 Chirurgie mammaire :

 RADICALE : mastectomie avec curage axillaire homolatéral.

 CONSERVATRICE : suivie d’une radiothérapie

Tumorectomie large ± recherche de ganglion sentinelle ± curage ganglionnaire

axillaire homolatéral.
Zonectomie : cancer de sein infraclinique / ou de microcalcifications isolées
suspecte.
 CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE : lors de la chirurgie initiale ou à distance.

 Chirurgie régionale ganglionnaire :

 CURAGE AXILLAIRE : Critère de qualité ≥ 10 ganglions

 EXERESE DU GANGLION SENTINELLE :

* Petites tumeurs ≤ 30mm de diamètre

* Non inflammatoires
* Sans ganglions cliniquement envahis
* en dehors d’une grossesse.

2. RADIOTHERAPIE

 CURATIVE : locale (mammaire ou pariétale) +/-régionale (ganglionnaire).

 PALLIATIVE : métastases : osseuse++, ou une récidive pariéto-thoracique.

3. CHIMIOTHERAPIE

 En adjuvant :

 INDICATIONS :

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 Envahissement ganglionnaire.
 Facteurs de risque métastatique :
* N (+)
* Tumeur > 20mm
* Sbr II/III
* Rh (-)
* Her2neu (+)
* Emboles lymphatiques(+)
* Age< 40 ans
* Récidive

 En néo-adjuvant :

 INDICATIONS :

 Formes évoluées (T4)

 En vue de conservation mammaire si (T2/T3)

 EVALUATION DE LA REPONSE A LA CHIMIOTHERAPIE :

 Clinique et radiologique (par écho-mammographie, au mieux par IRM mammaire).

 Chimiothérapie palliative : formes métastatiques ++

4. HORMONOTHERAPIE = Tumeurs hormono-sensible (RH +)

 Anti-oestrogènes (TAMOXIFENE®20 mg 1cp/j) si femme non ménopausée

 Inhibiteurs de l’aromatase stéroïdiens et non stéroïdiens ( Anastrozole : ARIMIDEX®1mg
ou Létrozole FEMARA®2,5 mg 1cp/j) si femme ménopausée
 Suppression de la synthèse ovarienne des oestrogènes :

 Réversible : chimique par analogues LHRH

 Irréversible : Chirurgicale par coelioscopie, ou radiotherapique.

 Durée du traitement : 5 ans au minimum (jusqu’à 10 ans).

5. THERAPIE CIBLEE

 Trastuzumab (HERCEPTINE®) ciblant le récepteur Her2neu, en association avec une

chimiothérapie, sans anthracycline, en cas de surexpression du Her2

B. INDICATIONS

 03 catégories thérapeutiques devant relever d’une RCP :

1. FORMES OPERABLES D’EMBLEE : T1-T2-T3, N0-N1, M0

 Traitement chirurgical initial :

 Tumeurs unifocales et ≤ 30 mm : traitement conservateur

 Tumeurs > 30 mm :

intervention de Patey
Possibilité de traitement néoadjuvant par chimiotherapie afin de réduire le volume
tumoral et proposition d’un traitement conservateur.

 Traitement adjuvants :

Irradiation locorégionale si le curage axillaire est positif (N+).

Chimiothérapie adjuvante si facteurs de mauvais pronostic
Hormonothérapie si RH positifs.
Herceptine® si surexpression de Her2neu.

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2. FORMES EVOLUEES NON OPERABLES : T4, ET/OU N2-N3, M0

 Traitement général suivi d’un traitement local :

› Tumeurs inflammatoires (T4d) :

Chimiothérapie première suivie d’une chirurgie radicale et une radiothérapie,

ensuite par chimiothérapie ou hormonothérapie (si RH+), ainsi que le Trastuzumab
si Her2neu amplifié.

3. FORMES METASTATIQUES D’EMBLEE

 Traitement général (chimiothérapie et hormonothérapie).

 Traitement local : chirurgie de propreté, radiothérapie palliative.

4. FORMES PARTICULIERES

i. Cancer in Situ :

Carcinome canalaire in situ

 Foyer de microcalcifications < 3 cm : Tumorectomie sans curage axillaire+

Radiothérapie adjuvante

 Foyer de microcalcifications > 3 cm : Mammectomie simple + recherche du ganglion

sentinelle (pas de curage axillaire) + Reconstruction mammaire immédiate (RMI)

Carcinome lobulaire in situ : Simple surveillance si patiente coopérante.

ii. Tumeur phyllode : Exérèse large (pas de curage axillaire)

iii. Maladie de Paget :

 Carcinome in situ : Mammectomie simple ± ganglion sentinelle

 Carcinome infiltrant : Mammectomie + curage axillaire (GG sentinelle si
indication)

VI. SUIVI

 Examen clinique :

 1 x/6 mois pendant 2 ans puis 1x/an à vie

 Recherche :
* récidives : examen des seins et aires ganglionnaires axillaires et sus
claviculaires
* métastases : céphalées, toux, dyspnée, douleurs osseuses, douleurs
thoraciques ou abdominales, hépatomégalie.
* Complications des traitements : lymphoedème, métrorragies, arthralgies…

 Examens paracliniques :

 Mammographie bilatérale (après chirurgie partielle) ou unilatérale (après

mastectomie totale) : 6 mois après la fin du traitement puis 1x/an.
 TAMOXIFENE® : échographie pelvienne annuelle
 Autres examens d’imagerie sont pas systematiques (hépatique ou thoracique) et
sont discutés en présence de signes d’appel.

VII. PREVENTION

 Avoir des enfants avant 30 ans.

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 Contrôler le gain pondéral et lutter contre le surpoids.

 Limiter l'ingestion des graisses animales.
 Allaitement le plus longtemps possible.
 Limiter l'alcool et le tabac.
 Garder une activité sportive régulière.
 Utiliser avec précaution la pilule contraceptive et traitements substitutifs de la
ménopause.

VIII. REFERENCES

1. Cancers et pathologies du sein , attitudes

diagnostiques et therapeutiques, protocoles
de traitement , referentiel senorif 2021-2022 3. Cours de résidanat, faculte de medecine sfax,
sujet : 14, cancer du sein, 2019

2. Tumeur maligne, affection maligne du tissu

lymphatique ou hématopoïétique cancer du
sein, HAS, jan 2010